Dictamen de Consejo Juridico de la Region de Murcia 281/15 del 2015

Cuestión

Responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.

Resumen

Dictamen

Dictamen nº 281/2015

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 5 de octubre de 2015, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 10 de diciembre de 2014, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 346/14), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- Con fecha 19 de septiembre de 2013 la interesada presenta escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial dirigido al Servicio Murciano de Salud (SMS) en el que, en síntesis, expone lo siguiente:

- Que el día 30 de septiembre de 2012, sobre las 17:00 horas, acudió al Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA), donde ingresa por rotura prematura de membranas, siendo atendida de forma inadecuada por los facultativos que, finalmente, decidieron su ingreso y la realización de una exploración ginecológica.

- Sobre las 8 horas del día siguiente se trasladó a la paciente a la sala de dilatación donde no se la pudo monitorizar para captar la frecuencia cardíaca del feto, siendo insultada por la matrona cuando le informó que el motivo de dicha imposibilidad es que "estaba muy gorda". En la descripción de dicho episodio, así como de la totalidad de la atención sanitaria recibida, la reclamante expone que fue objeto continuamente de un trato despectivo e irrespetuoso.

- Después de realizar monitorización fetal interna y  de ser sometida a diversas pruebas, se decide por el Servicio de Ginecología la práctica de cesárea urgente, lo que la reclamante considera que fue innecesaria a la vista de los niveles de Ph del feto y de los centímetros de dilatación reflejados en el partograma, según se expone en el escrito de alegaciones, de fecha 17 de octubre de 2013, que completa y precisa el presentado inicialmente.

Alega que la cesárea no fue consentida, y que "fue manifiestamente mal realizada por cuanto tras dicha cesárea tuve una severa infección que conllevó una nueva intervención días más tarde y hospitalización, en concreto fue intervenida el 08/10/2012, permaneciendo en el hospital hasta el 26/10/2012".

Según la interesada, no fue informada de la existencia de restos placentarios tras la cesárea, circunstancia que determinó la necesidad de practicar la segunda intervención, limitándose los informes médicos emitidos con ocasión de la misma a señalar la presencia de infección de la herida quirúrgica, sin referir así el primer motivo, con "el fin de ocultar una más que posible negligencia profesional cometida durante la cesárea".

Se reitera en el escrito de alegaciones (folio 17 bis) la inexistencia de consentimiento informado, tanto en la práctica de la cesárea, como en la intervención quirúrgica posterior, aduciendo que la firma plasmada en los documentos que constan en la historia clínica no es auténtica, o bien, que no consta la firma del facultativo, o que éste suscribe el documento por dos veces, sin firma de la paciente; así, textualmente, se afirma lo siguiente:

"En primer lugar, el documento de consentimiento informado emitido por la Dra. x, con fecha 30/09/2012 para inducción al parto, no fue firmado por mí ni por nadie de mi entorno desconociendo la firma que aparece en el mismo.

Así, en segundo lugar, un segundo consentimiento informado, de fecha indeterminada para la analgesia epidural, sin la firma de ningún facultativo, y sin lo que es más grave sin mi firma, y en la que aparece una firma que no se corresponde con la mía.

Y en tercer lugar, el documento de consentimiento informado de fecha 08/10/2012 elaborado por la Dra. x (Ginecología) que igualmente no aparece firmado por mí, sino como puede comprobarse por el propio facultativo por dos veces, lo que infringe la legislación vigente administrativa y podría ser incluso constitutivo de un presunto delito de falsedad documental.

Sorprende sobremanera que ni siquiera conste en mi historial consentimiento informado alguno respecto a la cesárea de urgencia que se me practicó el día 1 de octubre de 2012, documento absolutamente preceptivo y del que no he obtenido copia alguna".

Finalmente, la reclamante alega la "presunta extirpación del ovario derecho", señalando que "la no visualización actual en ninguna de las ecografías que se me han practicado en las últimas semanas, hacen presumir o sospechar que el mismo me ha sido extirpado en la segunda de las intervenciones que se me realizó el 08/10/2012, por cuanto nunca antes de dichas intervenciones quirúrgicas había dejado de visualizarse dicho ovario, e incluso como ya he dicho, en el propio informe de la ginecóloga que me intervino el 01/10/2012 en el apdo. HALLAZGOS se dice literalmente lo siguiente: ÚTERO Y OVARIOS SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA".

En la reclamación inicial, la solicitante determina de forma definitiva el importe de la indemnización, proponiendo acuerdo amistoso en la cuantía total de 16.756,85 euros, según baremo establecido en la Orden 66/2013, de 28 de enero, del Ministerio de Empleo y Seguridad Social, por la que se actualizan las cantidades a tanto alzado de las indemnizaciones por lesiones, mutilaciones y deformidades de carácter definitivo y no invalidantes (BOE n.º 26, de 30 de enero).

Esta cantidad se amplía posteriormente a la de 89.384,65 euros, en el escrito de alegaciones presentado en el correspondiente trámite de audiencia.

SEGUNDO.- Con fecha 1 de octubre de 2013, el Director Gerente del SMS dicta resolución de admisión a trámite de la reclamación de responsabilidad patrimonial, que es notificada a la interesada y a la aseguradora del ente público, a través de la correduría de seguros, así como a la Gerencia del Área de Salud I - HUVA, solicitando la historia clínica de la paciente y los informes de los facultativos que la atendieron.

TERCERO.- En cumplimiento de lo requerido se incorporan al expediente la historia clínica de la paciente e informe elaborado de forma conjunta por cuatro facultativos pertenecientes al Servicio de Obstetricia y Ginecología del citado Hospital, en el que se indica lo siguiente:

"La paciente x ingresa en el Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca el día 30/09/2012, a las 16:36, con diagnóstico de rotura prematura de membranas (RPM) para inducción de parto con prostaglandinas (en menos de 24 horas), tal y como figura el protocolo de bolsa rota en nuestro hospital.

El control del embarazo fue seguido en la consulta prenatal de alto riesgo de este hospital por malos antecedentes obstétricos (parto pretérmino). La paciente presentaba al inicio de la gestación un peso de 126 Kg., es decir, un índice de masa corporal (IMC) de 49, lo cual corresponde a la categoría antropométrica de Obesidad Mórbida. Se refleja en los informes ecográficos de la semana 12a y 20a este hecho, como causa para el diagnóstico correcto de ecografía morfológica fetal.

Al ingreso se comprueba por ecografía presentación fetal en cefálica.

El 1/10/2012 la paciente pasa desde la planta a la sala de dilatación a las 7 horas, con 4 cm. de dilatación. Tras 30 minutos de monitorización externa, donde no es posible obtener un buen registro fetal y estar la paciente en período activo de parto, se emplea un electrodo para monitorización interna fetal.

A las 11:00 horas se realiza una determinación analítica sanguínea capilar de pH de calota fetal por presentar el monitor deceleraciones variables, obteniendo un resultado de 7:33 y 7:36. Es decir, dentro de los parámetros de normalidad.

A las 12:30 se intenta colocar un catéter raquídeo para administrar anestesia epidural. Esto resulta imposible, por la poca colaboración de la paciente (ver informe de evolución del partograma).

Ante la no progresión del parto, continuar el registro fetal con deceleraciones frecuentes variables y las condiciones obstétricas de dilatación todavía desfavorables (se preveía que podrían quedar 4-5 horas hasta el nacimiento del niño) se decide realizar una cesárea, urgente a las 12:50 horas.

Nace un feto varón de 2850 gramos a las 13:30 horas con Apgar 6/9/10, que precisa reanimación por parte de pediatría.

La cesárea es practicada por Dra. x y como ayudantes la Dra. x y la Dra. x. Se precisó la ayuda del 2o ayudante dada la dificultad técnica de extracción fetal, debido a la obesidad de la paciente.

No se administró terapia antibiótica profiláctica durante la cesárea porque la paciente ya llevaba tratamiento antibiótico durante la dilatación. El postoperatorio cursó sin complicaciones, dándole el alta al 4o día de la cesárea.

Al 7o día postoperatorio reingresa por infección de la herida quirúrgica que precisó la realización de cura con limpieza y desbridamiento tipo Friedich en quirófano, e ingresó hasta el 26/10/2012 con tratamiento antibiótico endovenoso y curas de la herida quirúrgica. Durante su ingreso fue valorada por el servicio de Medicina Interna a cargo de Infecciosas y Alergia de este hospital.

Ante los puntos expuestos por la paciente en esta reclamación respondemos lo siguiente:

1.2 y 3. En todo momento, desde el inicio de su embarazo hasta el alta, la paciente ha sido atendida por profesionales especialistas en Ginecología y Obstetricia (como así lo avala el título que tienen en su poder expedido por el Ministerio de Sanidad) con una larga experiencia clínico-quirúrgica.

En cuanto al trato recibido por los facultativos que firman este escrito, consideramos que se ha ofrecido un trato correcto a la paciente en todo momento. Si la paciente considera que el informarle de los problemas derivados de su obesidad es un insulto, nosotros pensamos que es una información real e imprescindible que hay que dar cuando este estado dificulte o sea impedimento de los actos médicos realizados.

El parto no se adelanta, sino que se induce por rotura prematura de membranas según protocolo de nuestro hospital, antes de las 24 horas, para evitar riesgo de corioamnionitis y de infección del recién nacido.

Se practica cesárea por riesgo de pérdida de bienestar fetal con resultado de recién nacido con Apgar 6/8/9, que presenta cianosis y requiere reanimación por pediatría. Aunque dada la claridad de la cesárea el recién nacido no mostró signos de hipoxia neonatal.

7.  Toda la medicación que se administró a la paciente durante su ingreso hospitalario estaba dentro de lo permitido. Ninguno figura en el listado de fármacos prohibidos por su alergia. De todas formas la enferma fue valorada por el Servicio de Alergia de este Hospital, quien prescribió los fármacos que podían ser utilizados.

8.  La cesárea se practica como un acto urgente. La paciente llevaba previamente tratamiento antibiótico. El riesgo de complicaciones tanto maternas como fetales en la paciente obesa es elevado. Las infecciones de las heridas quirúrgicas son más frecuentes en los pacientes con dicho sobrepeso.

9.  En este Hospital ante situaciones de urgencia no se firma el consentimiento informado para cesárea.

10.  Cuando la paciente acude de nuevo al servicio de urgencias con infección de la herida quirúrgica, se inicia una primera limpieza y desinfección de la herida en una sala de reconocimiento. Se aprecia salida de material purulento en abundante cantidad, con signos de necrosis del tejido subyacente y olor característico de colonización por gérmenes anaerobios.

Esta sala de reconocimiento debió ser clausurada posteriormente con desinfección apropiada para anaerobios durante al menos 12-18 horas. Desde ese momento, se inicia tratamiento antibiótico intravenoso de amplio espectro y queda de nuevo ingresada para una limpieza con desbridamiento de la herida en quirófano (tipo Friedich) dado el riesgo de que pudiera producirse una fascitis necrotizante, con el subsiguiente peligro para la vida de la enferma.

Hay que hacer recalcar en este punto que la Sociedad Española de Ginecología no contempla un documento de Consentimiento Informado específico para este acto quirúrgico. El ginecólogo de la puerta de urgencias (en este momento fui yo, x) elaboré un consentimiento general de intervención adaptado a esta intervención especial para la limpieza quirúrgica de la herida. Cabe destacar que, en el sitio de la firma de la paciente firmé por error inicialmente, ya que es el sitio habitual de la firma para el médico en el resto de los consentimientos (se puede ver en cualquier consentimiento de la SEGO que el médico firma a la izquierda). Al darme cuenta del fallo, firmé con el número de colegiado en el centro. Es obvio que no se trató de falsear el documento, habría sido así si yo hubiera hecho una firma diferente. El posible error estaría en que una vez que la paciente fue informada, verbalmente de lo que se le iba a hacer en quirófano no firmara el documento, quizá porque la premura en ser ingresada hizo que no se estuviera pendiente de este hecho y sí de otros aspectos más vitales para ella como son la toma de una muestra de sangre para preoperatorio, colocación de una vía endovenosa para la administración de fármacos, elaboración del informe del parte de quirófano e informe de ingreso de la paciente. He de decir a modo personal, que me parece, cuando menos sorprendente, que el letrado que ha elaborado la reclamación vea indicios de falsificación de documento público en este consentimiento informado 'incompleto'.

Por otra parte, otra lectura en este punto sería el hecho de que pensamos que este acto quirúrgico es ineludiblemente urgente y no requiere autorización escrita por parte de la paciente, ya que la no realización del lavado y desbridamiento de la herida en quirófano conllevaría una infección generalizada con sepsis y muerte para la enferma.

Por último en cuanto a la cuestión de la presunta ooforectomía y retención de restos placentarios, referida por paciente ('que se realizó en esta intervención quirúrgica') nos remitimos al informe de protocolo quirúrgico. En donde se especifica que se realizó una limpieza de cavidad abdominal muy cuidadosa con abundante lavado con suero fisiológico, se retiraron los esfacelos y tejidos necróticos de la fascia y parte de músculos afectados. Se dejaron dos drenajes, uno subaponeurótico y otro supraaponeurótico. Todo ello de un modo adecuado y correcto, ya que fue definitivo para su curación y no requirió de ninguna otra intervención quirúrgica posterior. Obviamente no se realizó ooforectomía ''gratuita" ni legrado (por la inexistencia de restos placentario ni clínica que indujera a pensar en ello) es decir, no había ninguna causa que los indicara.

CONCLUSIÓN: La paciente x con antecedentes personales, entre otros, de obesidad mórbida y alergia a látex, nolotil y clamoxil, es atendida en nuestro Servicio de Ginecología y Obstetricia desde el inicio de la gestación por embarazo de riesgo por malos antecedentes obstétricos.

La atención finaliza en cesárea por riesgo de pérdida de bienestar fetal con resultado de recién nacido sano que pasa con la madre. La paciente presentó infección de herida quirúrgica, complicación frecuente en cesáreas urgentes, y más en casos de obesidad mórbida. Podrían haberse producido otras potenciales y graves complicaciones. La paciente fue dada de alta tras la limpieza quirúrgica, estando actualmente en su domicilio sin secuelas orgánicas importantes.

La actitud seguida por todos los profesionales sanitarios de este hospital fue la correcta desde el punto de vista médico y personal. El resultado definitivo es el de la madre sana en casa con hijo sano".

CUARTO.- El 27 de diciembre de 2013 se recaba el informe del Servicio de Inspección de Prestaciones Sanitarias (Inspección Médica), y ante la ausencia de respuesta por parte de dicha unidad administrativa, el órgano instructor acuerda continuar con la tramitación del expediente administrativo, sobre la base del artículo 42.5 letra c) de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Pública y del Procedimiento Administrativo Común, en lo sucesivo LPAC, en concordancia con el artículo 83.3 de la misma, y con los Dictámenes 137/2004 y 176/2003 del Consejo Jurídico, así como con el Protocolo de Agilización del Procedimiento de Responsabilidad Patrimonial (aprobado por Acuerdo del Consejo de Administración del Servicio Murciano de Salud, en su sesión de 27 de mayo de 2011), que determina en su apartado 4 que "el plazo máximo para emitir este informe será de 3 meses, pasado este periodo sin haberlo emitido, se continuarán las actuaciones".

QUINTO.-  La compañía aseguradora aporta dictamen facultativo en el que, tras recoger las consideraciones médicas que se estimaron oportunas, se alcanzan las siguientes conclusiones:

"Primera: La indicación de la cesárea fue absolutamente correcta ante las graves alteraciones presentes en el registro fetal. El recién nacido no presentó posteriormente ningún problema, gracias a la actuación diligente de los profesionales que atendieron a la paciente.

Segunda: La cesárea se realizó de urgencia, siguiendo la técnica habitual como está descrito en el protocolo quirúrgico. La extracción de la placenta fue manual con repaso posterior de la cavidad uterina con compresa, por lo que no quedaron restos placentarios. La retención de restos placentarios se manifiesta por metrorragia (sangrado) por atonía uterina y por signos de endometritis. Ninguno de estos signos presentó la paciente.

Tercera: La paciente reingresa el día 8 de septiembre por infección de la herida quirúrgica y celulitis subcutánea. El tratamiento instaurado con antibioticoterapia intravenosa y desbridamiento quirúrgico de la herida fue el adecuado. La evolución clínica posterior fue satisfactoria.

Cuarta: La aparición de una infección de la herida quirúrgica de la cesárea es una complicación postparto descrita. En esta paciente la causa desencadenante fue la obesidad mórbida que sufría.

Quinta: Gracias a la instauración del tratamiento adecuado y de la forma más precoz posible, se evitó la evolución del cuadro clínico a una entidad, gravísima para la paciente denominada fascitis necrotizante.

Sexta: En el protocolo quirúrgico se describe el procedimiento realizado a la paciente. En ningún documento se recoge la realización de un legrado u otro abordaje de la cavidad uterina para retirar restos placentarios, tampoco se recoge la realización de una anexectomía, como indica la paciente en la reclamación. Es más, en la revisión efectuada a la paciente un mes después del alta hospitalaria, el 26-11-12 se realizó una ecografía ginecológica en la que se describen 'útero y ovarios normales'.

Séptima: En dos ecografías posteriores no se visualizó el ovario derecho, esto puede ocurrir en la práctica clínica. La no visualización del ovario en la ecografía no indica que no exista y que se haya extirpado, indica una limitación de la técnica en las pacientes obesas.

Octava: La actuación de los profesionales que atendieron a esta paciente durante el trabajo de parto y posterior reingreso fue acorde a la lex artis".

SEXTO.- Conferido trámite de audiencia a las partes (reclamante y aseguradora), ninguna de ellas hace uso del mismo al no comparecer ni formular alegación alguna.

SÉPTIMO.- Seguidamente fue formulada propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar que no concurren los requisitos necesarios para la declaración de la responsabilidad patrimonial.

En la fecha y por el órgano indicados en el encabezamiento del presente se solicitó de este Consejo Jurídico la emisión de su preceptivo Dictamen, acompañando el expediente e índice de documentos del mismo.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).

SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.

I. La paciente se encuentra legitimada activamente para interponer la presente reclamación, por ser ella quien sufrió el daño que se imputa al funcionamiento del servicio público, en virtud de lo que establece el artículo 139.1 LPAC.

En cuanto a la legitimación pasiva tampoco suscita duda que la actuación a la que la reclamante imputa el daño que dice haber sufrido, acontece en el marco del servicio público prestado por la Administración sanitaria regional. La competencia orgánica para resolver el procedimiento corresponde al titular de la Consejería consultante, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 16.2,o) de la Ley 7/2004, de 28 de diciembre, de Organización y Régimen Jurídico de la Administración Pública de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia.

II. Desde el punto de vista temporal, la reclamación fue interpuesta dentro del plazo de un año que la Ley concede para que el perjudicado deduzca su pretensión ante la Administración.

III. El procedimiento seguido por la Administración instructora se ha acomodado, en términos generales, a las normas aplicables a las reclamaciones por responsabilidad patrimonial de la LPAC y del RRP.

En relación con la decisión de continuar el procedimiento sin que se haya evacuado el informe la Inspección Médica en el plazo de los tres meses, conforme al Protocolo de Agilización de los procedimientos de responsabilidad patrimonial aprobado por el Consejo de Administración del Servicio Murciano de Salud en fecha 27 de mayo de 2011, este Órgano Consultivo muestra su conformidad con tal decisión en el presente caso, puesto que concurre el supuesto considerado en nuestro Dictamen núm. 193/2012: "sólo cabrá continuar los trámites del procedimiento de responsabilidad patrimonial una vez transcurrido el plazo máximo de tres meses previsto en el artículo 42.5,c) LPAC sin que se haya evacuado el informe preceptivo y determinante, cuando en el expediente existan suficientes elementos de juicio para adoptar la decisión que resuelva el procedimiento, pues de lo contrario la Administración no podría resolver expresamente sobre el fondo hasta tanto no fueran emitidos aquellos informes y cumplidos los demás trámites preceptivos". Efectivamente, la decisión contenida en la propuesta de resolución elevada se sostiene en suficientes elementos de juicio, dado que el informe del Servicio de Obstetricia y Ginecología del HUVA refiere la praxis seguida con la paciente, que el informe pericial de la aseguradora confirma la adecuación a la lex artis de las concretas imputaciones de la reclamante y que ésta no ha presentado prueba pericial que sostenga sus imputaciones.

TERCERA.- Análisis sobre la concurrencia de los requisitos que determinan la responsabilidad patrimonial.

La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, que particulariza en su artículo 10 los derechos de los usuarios respecto a las distintas Administraciones Públicas, previsiones que se ven completadas por la regulación que, sobre la autonomía del paciente y los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, se contiene en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre.

Los presupuestos de la responsabilidad patrimonial de la Administración Pública son, como reiteradamente ha expuesto la jurisprudencia (por todas, la STS, Sala 3ª, de 21 de abril de 1998):

que el particular sufra una lesión en sus bienes o derechos real, concreta y susceptible de evaluación económica;

que la lesión sea antijurídica, en el sentido de que el perjudicado no tenga obligación de soportarla;

que la lesión sea imputable a la administración y consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos;

que, por tanto, exista una relación de causa a efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, y no sea ésta consecuencia de un caso de fuerza mayor.

Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano debe esperar de los poderes públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, atribuyéndole, por tanto, y cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico, que puede condensarse en los siguientes deberes (STS, Sala 1ª, de 25 de abril de 1994): 1) Utilizar cuantos remedios conozca la ciencia médica y estén a disposición del médico en el lugar en que se produce el tratamiento, de manera que la actuación de aquél se desarrolle por la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle; 2) informar al paciente o, en su caso, a los familiares del mismo, siempre que ello resulte posible, del diagnóstico de la enfermedad o lesión que padece, del pronóstico que de su tratamiento pueda esperarse y de los riesgos potenciales del mismo; 3) continuar con el tratamiento del enfermo hasta el momento en que éste puede ser dado de alta, advirtiendo al mismo de los riesgos que el abandono de aquél le puede comportar.

Ciertamente el criterio utilizado por la jurisprudencia contencioso-administrativa para hacer girar sobre él la existencia de responsabilidad patrimonial es el de la lex artis (por todas, STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001), entendiendo por tal el criterio valorativo de la corrección del concreto acto médico ejecutado, que tiene en cuenta las técnicas contrastadas y la complejidad y trascendencia vital del paciente, todo ello encaminado a calificar el acto conforme o no al estado de la ciencia (SAN, Sección 4ª, de 27 de junio de 2001). La existencia de este criterio se basa en que la obligación del profesional de la medicina es de medios y no de resultados, es decir, la obligación es de prestar la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo (Dictámenes del Consejo de Estado núm. 1349/2000, de 11 de mayo, y 78/2002, de 14 de febrero). Por lo tanto, como recoge la SAN, Sección 4ª, de 19 de septiembre de 2001 "el criterio de la Lex Artis es un criterio de normalidad de los profesionales sanitarios que permite valorar la corrección de los actos médicos y que impone al profesional el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida".

CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento de los servicios sanitarios públicos. Falta de acreditación.

Sentado lo anterior, procede examinar ahora si ha quedado acreditada la existencia de la necesaria relación de causalidad entre la actividad sanitaria y el daño, en virtud del cual se inicia el procedimiento. Se reclama por mala praxis en las dos intervenciones quirúrgicas (cesárea y limpieza de herida quirúrgica), lo que, a juicio de la interesada, se habría acompañado de un trato vejatorio; así como por la falta de información sobre las intervenciones efectuadas, aduciendo que los consentimientos informados que aparecen en la historia o bien no están firmados o bien la firma que aparece no se corresponde con la de la paciente.

I. Sobre la mala praxis médica en su sentido material.

Según los informes médicos que obran incorporados al procedimiento, la atención prestada a la paciente fue conforme a lex artis. Cuando se produjo el ingreso en el HUVA, el día 30 de septiembre de 2012, ya se había producido la rotura de membranas, y aunque, tal como ha quedado documentado en el procedimiento, se intentó la progresión del parto vaginal, éste no prosperaba, por lo que a la vista del empeoramiento del registro de la monitorización, unido a que las condiciones obstétricas de dilatación resultaban desfavorables, se optó por la realización de una cesárea urgente. Esta decisión, según el perito de la aseguradora, fue absolutamente correcta dado el riesgo grave de hipoxia fetal; y aunque el menor, al nacer, precisó reanimación por parte del pediatra, lo cierto es que, en palabras del citado perito, no presentó problemas más graves gracias a la actuación diligente de los profesionales que atendieron a la madre.

Sobre las imputaciones que realiza la reclamante en relación con la intervención a la que fue sometida el día 8 de octubre de 2012, al afirmar que se le dijo que era para llevar a cabo una limpieza quirúrgica de la herida mediante el método Friedich, cuando en realidad en dicha intervención lo que se produjo fue una retirada de restos placentarios que no habían sido extraídos cuando se le hizo la cesárea, así como, presumiblemente, la extirpación del ovario derecho, lo cierto es que dichas afirmaciones, huérfanas de todo respaldo  técnico que las avale, vienen absolutamente desmentidas por la documentación obrante en la historia clínica y por el informe emitido por los facultativos que la intervinieron. Por otro lado, también el perito de la aseguradora enerva tan gratuita afirmación al indicar que "en el protocolo quirúrgico se describe el procedimiento realizado a la paciente. En ningún documento se recoge la realización de un legrado u otro abordaje de la cavidad uterina para retirar restos placentarios, tampoco se recoge la realización de una anexectomía, como indica la paciente en la reclamación. Es más, en la revisión efectuada a la paciente un mes después del alta hospitalaria, el 26-11-12, se realizó una ecografía ginecológica en la que se describen 'útero y ovarios normales'. En dos ecografías posteriores no se visualizó el ovario derecho, esto puede ocurrir en la práctica clínica. La no visualización del ovario en la ecografía no indica que no exista y que se haya extirpado, indica una limitación de la técnica en pacientes obesas".

En relación con el trato vejatorio al que también se refiere la interesada, lo cierto es que ninguna prueba ha aportado al respecto, en tanto que los facultativos actuantes indican que siempre se atendió correctamente a la paciente, y que las referencias que pudieron efectuársele sobre su sobrepeso, 126 kg, no tenían otro fin que el de proporcionarle información sobre las posibles complicaciones a las que podría dar lugar su obesidad.

En cualquier caso este Consejo Jurídico viene manteniendo (por todos, Dictamen 348/2012), que las denuncias sobre actuaciones vejatorias, en el supuesto de que se verificasen, serían reprobables desde el punto de vista de los derechos de los pacientes, susceptibles de ser investigadas para su corrección y aplicación de las responsabilidades disciplinarias a que hubiere lugar, pero para que se transformen en supuestos indemnizables bajo la cobertura del instituto de la responsabilidad patrimonial tales actuaciones han de tener incidencia en el daño final reclamado, sin que en el presente caso se haya acreditado tal circunstancia.

Ante los informes a los que se ha hecho referencia anteriormente, evacuados por quienes tienen los conocimientos técnicos y científicos adecuados para ello, las manifestaciones vertidas por la interesada en su reclamación tendentes a establecer una relación directa entre una mala praxis en la asistencia sanitaria que se le prestó y los daños por los que reclama, carecen de eficacia enervante por constituir meras afirmaciones de parte no avaladas por dictamen médico alguno.

II. Sobre la mala praxis médica en sentido formal, o relativa a las deficiencias en el consentimiento informado.

Como quiera que la doctrina de este Consejo Jurídico acerca del derecho y correspondiente deber de información en el ámbito asistencial sanitario es conocida por la Consejería consultante, habiendo sido expuesta en multitud de dictámenes emitidos a petición suya, se omite su reproducción. Baste ahora con recordar que, de conformidad con el régimen jurídico de la autonomía del paciente y el elenco de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, recogido en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, el paciente tiene derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma, comprendiendo, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias (art. 4). Este derecho de información se particulariza en el artículo 8 de la Ley, como consentimiento informado, libre y voluntario del afectado, que habrá de recabarse para toda actuación en el ámbito de su salud. El consentimiento habrá de serlo por escrito cuando se refiere a un procedimiento terapéutico invasor o que supone riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente, y para obtenerlo habrá de ofrecerse información suficiente al paciente sobre el procedimiento de aplicación y sus riesgos.

En el supuesto sometido a consulta, lo que se imputa a la Administración es una infracción de este deber pues se afirma que para algunas intervenciones quirúrgicas, como la cesárea, no se firmó consentimiento informado; para otras, en concreto para la inducción al parto, la firma que aparece no es la de la reclamante ni la de ninguna persona de su entorno; y, finalmente, para la intervención de limpieza de la herida quirúrgica en el documento no aparece su firma sino, como puede apreciarse, sólo la de la facultativa interviniente que lo hace bajo su antefirma y también bajo la correspondiente a la paciente.

Ante todo, en relación con la imputación de la reclamante sobre una posible falsificación de su firma en alguno de estos documentos, cabe indicar que no ha sido probada en el presente expediente, cuyo objeto es determinar la reclamación de responsabilidad patrimonial, sin perjuicio de que la interesada pueda ejercer las acciones legales que estime oportunas.

Analizaremos ahora los otros dos supuestos, es decir, la falta de consentimiento informado en las intervenciones quirúrgicas de cesárea y de limpieza de la herida mediante la maniobra de Friedich.

En lo que se refiere a la primera de ella, o sea, a la cesárea, revisado el expediente, en efecto, no consta que la Administración recabara por escrito su consentimiento a la paciente para proceder a dicha intervención quirúrgica. Al respecto, el informe del Servicio de Obstetricia y Ginecología del HUVA, indica que "la cesárea se practicó como un acto urgente...en este hospital ante situaciones de urgencia no se firma el consentimiento informado".

Según lo anterior la actuación para la que no se prestó consentimiento por escrito se encuadraría en los supuestos contemplados en el artículo 9.2,b) de la Ley 41/2002, y es que de los informes médicos obrantes en el expediente a los que antes se ha hecho referencia, se desprende el riesgo grave que para la integridad del menor suponía el hecho de no intervenir urgentemente a la madre, sin que, tal como indica la instructora en su propuesta, la cesárea produjese daño alguno al bebé, sino al contrario, todos los facultativos informantes coinciden en señalar que dicha actuación evitó graves complicaciones que podían haber concluido en el padecimiento por el menor de serias secuelas o incluso acarrearle la muerte. En lo que se refiere al daño que la paciente sufrió, infección de la herida quirúrgica, si bien es cierto que no firmó el documento de consentimiento informado en el que se contenía tal riesgo, resulta bastante inverosímil que incluso con dicha información la paciente hubiese optado por rechazar la intervención de cesárea que resultaba necesaria para preservar la integridad física de su hijo. Al respecto, cabe señalar que en los supuestos en los que la condena de la Administración sanitaria viene dada por la omisión o deficiencia del consentimiento informado lo que en realidad se indemniza es la pérdida de oportunidad del paciente de haberse sustraído a la actuación médica si hubiere conocido los riesgos, lo que implica que la relación de causalidad en estos supuestos debe buscarse entre la omisión de la información y esa posibilidad de haber rechazado la intervención médica cuyos riesgos han cristalizado (en este sentido se pronuncia la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León, en su Sentencia de 1 de marzo de 2013).

Respecto de la segunda operación, limpieza quirúrgica mediante la maniobra de Friedrich, la doctora que informó a la reclamante explica en su informe el error que cometió al firmar bajo la antefirma de la paciente, por lo que a continuación lo hizo bajo la suya, consignando en este último caso su número de colegiada. Por otro lado, también señala que la premura en intervenir ante la seria infección que presentaba la reclamante, ocasionó que no se le recogiera su firma, pero sí afirma categóricamente  que facilitó verbalmente cumplida información sobre las características de la intervención. En este sentido, el que la actora base su reclamación en el hecho de que en la intervención no se llevaran a cabo las actuaciones que se le dijeron (limpieza de la herida), sino que lo que se hizo fue retirar restos placentarios y extirparle el ovario, permiten concluir con la convicción de que la reclamante se encontraba cumplidamente informada sobre la naturaleza de la intervención. A lo anterior cabe adicionar que la actuación sanitaria no produjo ningún daño a la reclamante que, según se desprende del documento obrante al folio 29 del expediente, de fecha 25 de septiembre de 2013, no presentaba secuela alguna, lo que tiene como consecuencia que la falta de consentimiento informado resulte, en este caso, irrelevante (en este sentido se pronuncia el Tribunal Superior de Justicia en la Región de Murcia, en su Sentencia núm. 690/2013, de 18 de septiembre, citada por la instructora en su propuesta). En igual sentido se viene pronunciado el Tribunal Supremo en distintas Sentencias, entre las que cabe citar la de 22 de junio de 2005, en la que se declara con claridad que "por sí sola la falta de consentimiento informado, con carácter general, si bien supone una mala praxis médica en cuanto que infringe las disposiciones de la Ley General de Sanidad, no constituye en sí misma motivo determinante de la concesión de indemnización consiguiente a la declaración de responsabilidad de la Administración pues, en todo caso resulta necesario la producción de un resultado dañoso".

En consecuencia, a juicio del Consejo Jurídico no ha sido acreditado por la reclamante, sobre quien recae la carga de la prueba, ni resulta del expediente, que se haya producido una violación de la lex artis médica en la prestación sanitaria desplegada por el sistema de salud regional en la atención que se le prestó.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al no concurrir los requisitos necesarios para el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración.

No obstante, V.E. resolverá.

Contestacion

Tipo:

Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional

Consultante:

Consejería de Sanidad y Política Social