Dictamen de Consejo Juridico de la Region de Murcia 273/15 del 2015

Cuestión

Responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.

Resumen

Dictamen

Dictamen nº 273/2015

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 28 de septiembre de 2015, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 10 de junio de 2014, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 181/14), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- El 7 de julio de 2010, x, en representación de x, presentó un escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial dirigida al Servicio Murciano de Salud (SMS), en el que, en síntesis, expresa lo siguiente.

El 20 de noviembre de 2009, la señora x firmó en el hospital universitario "Virgen de la Arrixaca" (HUVA) una solicitud (en realidad, prestó su autorización, vid. f. 20 exp.) para ser intervenida de hernia supraumbilical ("herniorragia") con prótesis, para lo que fue derivada al centro concertado "Clínica San José", de Alcantarilla, donde el 11 de enero de 2010 fue intervenida, siendo dada de alta, sin incidencias, el día 13, sin informarle de que no se le había colocado la prótesis o malla prevista.

El 4 de mayo de 2010 acudió al citado hospital por dolor abdominal mesogástrico, sensación de bultoma y náuseas, donde se le realizó examen médico y, finalmente, se le informó que sufría una recidiva de la hernia, por lo que debería ser reintervenida, siendo entonces informada de que en la primera intervención no se le colocó prótesis.

La reclamante considera que se infringió la "lex artis ad hoc" porque no se le puso malla en dicha intervención, indicada para prevenir recidivas según los protocolos y literatura médica (que no concreta). Además, señala que pudo haber una posible estafa al SMS al facturarle la clínica concertada por un material que no se colocó a la paciente, por lo que solicita que se inicie la investigación correspondiente.

Respecto a la cuantificación del daño, manifiesta no poder valorarlo en este momento porque ha de volver a operarse, aunque debe tenerse en cuenta el constante dolor en la zona, el perjuicio estético, el daño moral y los días de baja.

Adjunta diversos documentos de su historia clínica y propone como prueba la integridad de la misma en los referidos centros sanitarios y la remisión de los protocolos médicos aplicables a la citada intervención.

SEGUNDO.- Con fecha 13 de julio de 2010, el Director Gerente del SMS dicta resolución de admisión a trámite de la reclamación, lo que se notifica a los interesados.

En la misma fecha la instrucción solicita de los referidos centros sanitarios las correspondientes historias clínicas y el informe de los facultativos actuantes.

TERCERO.- Mediante oficio de 30 de julio de 2010 la citada clínica remite copia de la historia clínica de la paciente.  

CUARTO.- Mediante oficio de 23 de agosto de 2010 el HUVA remitió copia de la historia clínica de la paciente e informe del 19 anterior de la Dra. x, que expresa lo siguiente:

"1- El 20 de Noviembre de 2009 acude por primera vez la paciente a la consulta de Cirugía General.

Realizada historia clínica, exploración y solicitud de pruebas complementarias, se le hace entrega e informa del CI (Consentimiento Informado), que consiste en la explicación del proceso quirúrgico al que va a ser sometida. CI que, tras ser leído en su domicilio, debe firmar previo a la intervención quirúrgica.

2-   En ningún momento se le ha ocultado a dicha paciente la no colocación de malla.

En el postoperatorio inmediato, concluida la intervención, se acude a la habitación y se le explica el acto quirúrgico realizado y se le dice que no ha sido necesaria la utilización de prótesis, ya que ello también lleva implícito sus propios riesgos (rechazo, infección, dolor, rigidez, etc.).

Se suele incluir en la Solicitud de Intervención o Ingreso Programado la utilización de una prótesis (al SMS) para su utilización en caso necesario.

En la solicitud de Intervención o IP figura en el procedimiento (I) Herniorrafia con prótesis, ello no quiere decir que esté obligada a su implante, ya que el propio CI dice que queda a criterio del facultativo su utilización o no: "cabe la posibilidad que durante la cirugía haya que realizar modificación del procedimiento por los hallazgos intraoperatorios", "la operación consiste en recolocar el contenido de la hernia y reparar el defecto", "aunque a veces se puede colocar un material protésico".

Recidivas herniarias pueden suceder aunque se hayan implantado prótesis en el acto quirúrgico, sobre todo si la paciente en el postoperatorio realiza un esfuerzo grande, al aumentar la presión intraabdominal, por ejemplo: si está estreñida, ante un golpe de tos brusco, al aumentar de peso o al no utilizar la faja de contención que se le recomendó.

X acude a la consulta de nuevo el 21 de Enero de 2010. Se le retiran los puntos de sutura, apreciándose una buena evolución. Se le aconseja evitar esfuerzos, más la utilización de una faja de contención abdominal.

Se le cita a los treinta días para su revisión y seguimiento.

6-   No soy responsable de la facturación realizada por el Hospital San José, pues tras la intervención, queda claro que no se ha utilizado prótesis. Esto puede deberse a una equivocación por sobrecarga de trabajo por parte del personal administrativo y soy ajena totalmente a ello. Aunque este error se podía haber solucionado si hubiera acudido a revisión y lo hubiera manifestado la paciente".

QUINTO.- El 3 de septiembre de 2010 comparece el representante de la reclamante y toma vista del expediente.

SEXTO.- Mediante oficio de 16 de septiembre se requiere al citado hospital para que remita los protocolos de intervenciones de hernias supraumbilicales, lo que es contestado mediante informe del 28 del Dr. x, Jefe de Servicio de Cirugía General, en el que expresa:

"En respuesta a la nota sobre la existencia de Protocolos para intervenciones de hernias supraumbilicales, le informo que estas intervenciones se realizan según práctica habitual, siguiendo directrices  descritas en la literatura médica. También depende de los hallazgos y criterios del propio cirujano".

SÉPTIMO.- El 27 de septiembre de 2010 la reclamante presenta escrito en el que propone como prueba que la Dra. x informe sobre qué motivo médico justificó que no se le colocase la malla; también solicita que el Director de la Clínica "San José" informe por qué facturó al SMS una prótesis que no se puso y si se ha reintegrado la cantidad indebidamente cobrada por ese concepto.

OCTAVO.- Mediante oficio de 9 de noviembre de 2010 la instrucción contesta a la reclamante indicándole que no procede la ampliación del informe de la Dra. x, por ser innecesario, al haber expresado la misma en su informe que es criterio del facultativo actuante colocar o no prótesis en este tipo de intervenciones, tal y como consta en el documento de consentimiento informado suscrito por la paciente; en lo relativo a la facturación de la prótesis al SMS, le comunica que es una cuestión ajena a este procedimiento, no obstante lo cual le informa que consta en el expediente un escrito de la Dirección General de Régimen Económico y Prestaciones del SMS en el que se requiere a la Clínica "San José" el reintegro de la cantidad indebidamente percibida por tal concepto.

NOVENO.- Obra en el expediente un informe de 20 de diciembre de 2010, aportado por la compañía aseguradora del SMS, realizado por tres especialistas en Cirugía General y del Aparato Digestivo y un especialista en Cirugía General y Pediátrica, en el que, tras analizar los hechos y formular diversas consideraciones médicas, concluye lo siguiente:

"1. X (...), de 39 años de edad, acude a Consulta de Cirugía General del Hospital "Virgen de la Arrixaca", de Murcia, el 20-11-09. Es diagnosticada de "Hernia supraumbilical".

2. Presenta antecedentes de: Obesidad, Cesárea en 2 ocasiones, Rinoplastia en el 98, Colecistectomía por laparoscopia en 2006.

3. El 11-1-10 es intervenida quirúrgicamente en la Clínica S. José efectuándose "Herniorrafia según técnica de Mayo". El postoperatorio transcurre sin incidencias y es dada de alta el 13-1-10.

4. El 4-5-10 acude al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario "Virgen de la Arrixaca", de Murcia, por presentar dolor abdominal intermitente, distensión abdominal con náuseas. No vómitos ni fiebre. Ritmo intestinal normal. Se remite a Consulta de Cirugía.

5. Es vista en Consulta, donde se confirma la existencia de una hernia reproducida hace 1 mes, con anillo herniario de 2 cms.

6. El tratamiento quirúrgico de la hernia supraumbilical depende del tamaño del orificio herniario y, así, el protocolo establecido es de Herniorrafia, basada en el cierre del orificio por aproximación de los bordes del anillo (Técnicas de Mayo, Quenú), en Hernias con anillo de 1 cm. Tal como se hizo en esta paciente.

7. Después de la intervención, la paciente fue informada de la operación realizada, según consta en la documentación examinada (folio 31).

8. En el CI que firma la paciente, en los puntos 3 y 4 (folio 23), se hace referencia a la modificación del procedimiento y, así mismo, al especificar las complicaciones, se considera la reproducción de la hernia.

9. Todos los profesionales han actuado de acuerdo a los conocimientos actuales de la Medicina".

DÉCIMO.- Solicitado en su día un informe a la Inspección Médica de la Consejería consultante, fue emitido el 24 de enero de 2014, en el que, tras analizar los hechos y formular diversas consideraciones médicas, concluye lo siguiente:

"La asistencia prestada a x es acorde a la Lex Artis ad Hoc. La colocación de malla en las hernias umbilicales depende de los hallazgos y criterios del propio cirujano. En el Servicio de Cirugía General del HUVA, el tratamiento de las hernias supraumbilicales se realizan siguiendo directrices descritas en la literatura médica. En caso de recidivas, sí parece indicado, casi en el 100% de los casos, el uso de material ortoprotésico, si no existe contraindicación".

UNDÉCIMO.- Mediante oficio de 4 de abril de 2014 se acuerda un trámite de audiencia y vista del expediente para los interesados, no constando su comparecencia ni la presentación de alegaciones.

DUODÉCIMO.- El 2 de junio de 2014 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación; en síntesis, por no acreditarse infracción a "lex artis ad hoc" en la asistencia sanitaria pública, por lo que no existe la necesaria y adecuada relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que se reclama.

DECIMOTERCERO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente, se solicitó el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente y su extracto e índice reglamentarios.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), y el 12 del RD 429/93, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP).

SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.

I. La reclamante está legitimada para reclamar indemnización por los daños, sufridos en su persona, que imputa a los servicios sanitarios del SMS.

La Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse los daños al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios de su competencia.

II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 LPAC, no hay reparo que oponer, vistas las fechas de los hechos y de la presentación de la reclamación.

III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.

No obstante, debe hacerse una consideración en lo relativo a la ampliación del informe emitido por la facultativa que intervino a la reclamante; ampliación de informe solicitada por ésta y denegada por la instrucción por considerar suficiente, en definitiva, lo informado por dicha facultativa.

Como hemos señalado en reiterados Dictámenes, entre ellos el nº 190/05, de 26 de diciembre, "el instructor sólo podrá rechazar las pruebas propuestas por los interesados cuando sean manifiestamente improcedentes o innecesarias (artículo 80, apartados 1 y 3, LPAC y 9 RRP). La potestad que asiste al reclamante para interesar que se practiquen cuantas pruebas considere necesarias para acreditar los hechos en los que se funde la existencia de su derecho, debe ser enjuiciada por el órgano instructor a la hora de su ejercicio, pero siempre teniendo en cuenta que la actividad instructora debe estar presidida por la nota de neutralidad e imparcialidad, como reflejo de la objetividad a que viene obligada la Administración por mandato del artículo 103 de la Constitución, ya que, como indicamos en nuestro Dictamen núm. 63/2004, "la labor del instructor consiste, pues, en traer al expediente toda la información que, en hipótesis, pueda ser necesaria para decidir el contenido de la resolución, sin perjuicio de que, con posterioridad, fundamente su propuesta en los hechos y razonamientos jurídicos que juzgue convenientes. Y se trata de una potestad fiduciaria, que no ejerce para sí en función de la propuesta de resolución que decida elevar a la autoridad competente para resolver, sino que la desarrolla, precisamente, para que dicha autoridad pueda adoptar la resolución final, siguiendo la propuesta o separándose de ella, pero contemplando la totalidad de hechos, elementos, circunstancias y alegaciones que influyan o puedan influir en la bondad de su acuerdo".

Además, al margen de que existan casos en que una determinada actuación instructora sea procedente realizarla de oficio a la vista del expresado sentido, posición y finalidad que debe presidir la actuación del órgano instructor, debe recordarse que el artículo 427.2 de la vigente Ley de Enjuiciamiento Civil, de aplicación supletoria en el procedimiento administrativo, permite que las partes puedan solicitar la ampliación de los extremos del informe pericial presentado por las demás partes (y el posterior artículo 429.2 se refiere a la admisión de las pruebas "pertinentes y útiles"). En la aplicación supletoria de dichos preceptos respecto de procedimientos administrativos como el presente, se entiende que la facultad prevista en el primero de ellos debe ejercerse de forma razonable y no abusiva (y sin perjuicio, claro está, de la carga del reclamante de acreditar, mediante la aportación de sus propios informes periciales, la infracción a la "lex artis ad hoc" sanitaria en que funde su pretensión resarcitoria), y sólo puede ser rechazada, con carácter restrictivo, mediante una motivación adecuada.

En el caso que nos ocupa, la Dra. x, que intervino a la paciente, informó en su momento que la colocación o no de malla en intervenciones quirúrgicas como la de referencia "queda a criterio del facultativo" en atención "a los hallazgos intraoperatorios", según se le informaba a aquélla en el documento de consentimiento que firmó (Antecedente Cuarto); y el Jefe de Servicio de Cirugía General informó que la colocación o no de malla se realiza "según práctica habitual, siguiendo directrices descritas en la literatura médica. También depende de los hallazgos y criterios del propio cirujano" (Antecedente Sexto). Teniendo en cuenta que ni la primera facultativa concreta cuáles fueron los hallazgos intraoperatorios que determinaron su proceder, ni el segundo informante concreta cuáles son las directrices de la literatura médica que se siguen al respecto, resulta clara la procedencia de la ampliación de tales pareceres en el sentido propuesto por la reclamante, pues con ello se persigue saber, de forma concreta y no de forma apriorística e indiscutible, cuáles fueron los concretos motivos de la decisión terapéutica adoptada, para así poder valorar luego si se adecuaron o no a la "lex artis ad hoc".

Ahora bien, sin perjuicio de lo anterior, deben tenerse en cuenta varias circunstancias que justifican que no sea imprescindible proceder ahora a una retroacción de actuaciones para realizar la indicada diligencia probatoria: a) en primer lugar, que la reclamante no ha formulado objeción ni protesta a la denegación de tal prueba en el momento apto para ello, es decir, mediante una alegación específica al efecto tras conocer tal denegación, o bien en el trámite de audiencia finalmente concedido; b) que, como luego se desarrollará, los informes emitidos tras los antes reseñados aportan consideraciones que permiten fundar el proceder médico de la cirujana en orden a no colocar la malla en cuestión; y c) el notable lapso de tiempo transcurrido desde la presentación de la reclamación, que justifica proceder a la resolución del fondo del asunto cuando existan suficientes fundamentos al efecto, evitando unas mayores dilaciones en este punto.

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.

I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.

-   Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.

-   Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.

-   Ausencia de fuerza mayor.

-   Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis ad hoc" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".

Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".

El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.

CUARTA.- Relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que reclama indemnización. Inexistencia.

I. La reclamante alega que los servicios médicos del HUVA (utilizando de forma concertada las instalaciones de una clínica privada) incurrieron en una infracción a la "lex artis ad hoc" porque en la intervención que le realizaron el 11 de enero de 2010 para eliminar una hernia supraumbilical que padecía no se le colocó una malla de contención, como era lo procedente, fundando esta alegación en una invocada literatura médica y protocolos que no concreta y en que en la solicitud de realización de la intervención que fue cursada por el correspondiente Servicio se expresaba que la intervención era una "herniorrafia con prótesis", según consta en el documento que adjunta. De ello extrae que la falta de colocación de dicha malla contribuyó, al menos, a incrementar las posibilidades de recidiva de la hernia (lo que se intenta evitar con dicha prótesis), algo que finalmente aconteció, con los consiguientes daños y perjuicios en forma de la aparición de nuevos dolores, la necesidad de otra intervención, nuevos días de baja, etc.

II. Sin embargo, las referidas alegaciones no acreditan por sí solas que la actuación sanitaria cuestionada, es decir, la no colocación de la malla, sea constitutiva de una mala praxis, pues, como hemos expresado en la precedente Consideración y en numerosos Dictámenes, ello sólo puede fundarse de un informe médico en el que se analice de forma concreta e individualizada las circunstancias del caso y concluya en el citado sentido.

III. Sin perjuicio de lo anterior, que ya fundaría por sí sólo la desestimación de la reclamación, en el presente caso los informes de la Inspección Médica y de la aseguradora del SMS ofrecen argumentos suficientes para concluir asimismo que no puede aceptarse la imputación realizada.

En efecto, en primer lugar, es claro que el mero hecho de que en un documento meramente administrativo, como es la solicitud de autorización para la realización de una determinada intervención, se consigne el objeto de ésta no determina, sin más, que si posteriormente no se ha realizado lo expresado en tal documento, exista una actuación contraria a la praxis sanitaria, pues lo relevante serán las circunstancias de índole propiamente sanitario que influyan y motiven el proceder médico finalmente adoptado. En este sentido, es lógico lo informado por la Inspección Médica en el sentido de que, a efectos administrativos, en las solicitudes de autorización de esta clase de intervenciones se haga referencia a la colocación de prótesis, máxime si se va a realizar en un centro concertado con el material e instalaciones de éste, pues ello tiene una indudable repercusión económica que debe preverse desde el principio, por evidentes motivos de planificación de recursos.

Descartada, pues, la relevancia del citado documento autorizatorio a los efectos pretendidos por la reclamante, y ateniéndonos a las circunstancias estrictamente médicas del caso, se advierte que en la historia clínica no hay anotación o indicación alguna acerca de la colocación de prótesis a la paciente, salvo en el documento de consentimiento informado de reparación quirúrgica de hernia que se le presentó para su consideración, y que fue suscrito por aquélla, en donde se le indicaba que "a veces, para una reparación segura hay que colocar un material protésico", a lo que seguía la advertencia de que "cabe la posibilidad de que durante la cirugía haya que realizar modificaciones del procedimiento por los hallazgos intraoperatorios para proporcionarme el tratamiento más adecuado", consignando finalmente, como riesgos o complicaciones (aunque sería más propio decir que son unos eventos que la medicina no puede impedir), los de "el rechazo de malla" y "la reproducción de la hernia".

De lo anteriormente consignado en dicho documento se desprende, en primer lugar, que a la interesada se le transmitía que la colocación de la prótesis no era algo necesario, sino posible, a decidir fundamentalmente a la vista de los hallazgos intraoperatorios; en segundo lugar, que la colocación de la malla no estaba exenta de riesgos, como el de su rechazo por el organismo del paciente; y, en tercer lugar, en ningún momento la posible reproducción de la hernia se asocia a la colocación o no de la prótesis, de lo que se infiere que es una eventualidad que la medicina no puede evitar en todo caso.

Como se desprende de lo expresado en la Consideración Segunda, III, no cabe duda de que la mejor manera de explicar la decisión adoptada por la cirujana en orden a no colocar la malla en cuestión, pasaba por requerirle que indicara cuáles habían sido los criterios médicos de los que partía sobre esta materia y que concretara los hallazgos intraoperatorios (o la ausencia de los relevantes al efecto) que determinaron tal decisión.

Ahora bien, y como también entonces se indicó, aun a falta de tal información y ante la ausencia de un informe pericial de la reclamante en el que se pusiera de manifiesto otra cosa, ha de estarse a lo informado por los especialistas de la compañía aseguradora del SMS, que expresan, con carácter general (es decir, sin perjuicio de que existan concretas circunstancias del caso que aconsejaren otra cosa), que "el tratamiento quirúrgico (de la hernia supraumbilical postlaparoscópica) dependerá del tamaño del orificio herniario", de forma que, en hernias con "anillo (u orificio) de 1 cm.", se debe proceder a la "herniorrafia", entendida en su sentido propio, que consiste en la reparación de la hernia (con las técnicas de Mayo o Quenú) sin colocación de prótesis, y ello frente a la "hernioplastia", que es la reparación de la hernia "basada en el uso de biomateriales para el cierre o refuerzo del anillo herniario", lo que está indicado para hernias "de 3 cms. o mayores". (De ello parece deducirse que el tratamiento quirúrgico de las hernias de entre 1 a 3 cms. se resiste a ser encuadrado en criterios generales, señalando no obstante el informe de la Inspección Médica que "en las hernias pequeñas con un anillo menor de 2 cm., el cierre simple lo utiliza el 69% (de los cirujanos) y la malla el 15%").

A partir de lo anterior, el informe de los citados especialistas expresa que la colecistectomía por laparoscopia realizada a la paciente en 2006 es la causa más probable de la hernia supraumbilical sufrida, de ahí que la califique de "postlaparoscópica..., debida al fallo en el cierre del orificio producido por la introducción del trócar de 10 mm. en el curso de la colecistectomía", a partir de lo cual considera que "el trócar supraumbilical usado en la colecistectomía es de 10 mms.= 1 cm., por lo que el anillo herniario tendría ese tamaño. La intervención efectuada a esta paciente, por tanto, la podemos considerar correcta".

IV. A la vista de lo anteriormente expuesto, cabe concluir que no puede considerarse acreditada la existencia de una mala praxis en la asistencia sanitaria pública cuestionada, por lo que, conforme con lo señalado en la Consideración precedente, no existe una relación de causalidad jurídicamente adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que se reclama indemnización, que no cuantifica por lo que procede desestimar la reclamación.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes

CONCLUSIONES

PRIMERA.- No se acredita una relación de causalidad jurídicamente adecuada, a los efectos de determinar la responsabilidad patrimonial de la Administración regional, entre el funcionamiento de sus servicios sanitarios y los daños por los que se reclama indemnización, por las razones expresadas en las Consideraciones Tercera y Cuarta del presente Dictamen.

SEGUNDA.- En consecuencia, la propuesta de resolución, en cuanto es desestimatoria de la reclamación, se dictamina favorablemente, sin perjuicio de la conveniencia de ampliar su fundamentación con lo expresado, siquiera en síntesis, en la Consideración Cuarta, III, del presente Dictamen.

No obstante, V.E. resolverá.

Contestacion

Tipo:

Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional

Consultante:

Consejería de Sanidad y Política Social