Dictamen de Consejo Juridico de la Region de Murcia 267/15 del 2015

Cuestión

Responsabilidad patrimonial instada por x y otros, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.

Resumen

Dictamen

Dictamen nº 267/2015

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 21 de septiembre de 2015, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 19 de mayo de 2014, sobre responsabilidad patrimonial instada por x y otros, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 165/14), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- El 10 de diciembre de 2009 se presentó escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial, dirigido al Servicio Murciano de Salud (SMS), formulado por x, en su propio nombre "y en representación de los herederos legales" del que fue su marido, x, en el que expone, en síntesis, lo que sigue.

x, que padecía de cirrosis hepática y estaba en lista de espera para un trasplante hepático, el 8 de diciembre de 2008, a pesar de encontrarse bien de salud, fue ingresado en el hospital universitario "Virgen de la Arrixaca" (HUVA) para realizarle una desviación porto-sistémica transyugular intrahepática (TIPS) prescrita por el Dr. x, debido a una toracoascitis recidivante y refractaria a tratamiento diurético, firmando la solicitud de ingreso e intervención el previo 26 de noviembre sin que se le informara en ningún momento si la realización de tal prueba comportaba algún riesgo para la vida de su esposo.

Dicha prueba se programó para el 18 de diciembre de 2008, resultando fallida, porque el radiólogo no consiguió cateterizar la vena hepática derecha ni un trayecto venoportal intrahepático. El siguiente 19, a las 10 horas, se detecta en el paciente un hemiperitoneo con ascitis a tensión, realizándosele una arteriografía urgente, que informa de fístula arteriovenosa de bajo flujo sin sangrado. A las 15 horas, tras sufrir una parada cardiorrespiratoria, se le realizó una laparotomía exploradora, encontrando una hemorragia interna con pérdida de 4 litros de sangre, falleciendo a la 1 hora del siguiente día 20, por parada cardiorrespiratoria.

El 26 de diciembre de 2008 recibió una llamada de la coordinadora de trasplantes del hospital informándole que ya había un hígado disponible para su marido, lo que le causó un shock emocional.

Afirma la reclamante que la TIPS no era necesaria para el trasplante de hígado, porque era inminente y su marido se encontraba bien, por lo que hubo negligencia médica al realizarle tal prueba, que le provocó una hemorragia interna que le supuso la muerte.

Con base en el baremo aplicable en 2008 utilizado en materia de accidentes de circulación, solicita una indemnización que desglosa así:

- Para ella, como esposa del fallecido, 103.390,06 euros.

- Para sus dos hijos menores de edad (de 10 y 13 años), 86.158,38 euros.

- Para su hija mayor de edad, pero menor de 25 años (de 22 años), 17.231,67 euros.

Al total de esas cantidades le añade un 10% como factor de corrección económica, lo que arroja un total de 227.458,12 euros.

Adjunta a su escrito copia del Libro de Familia acreditativo del referido parentesco, de la declaración del fallecido relativa al impuesto sobre la renta de las personas físicas del año 2008 y de diversos documentos de su historia clínica.

SEGUNDO.- El 26 de enero de 2006 el Director Gerente del SMS dictó resolución de admisión a trámite de la reclamación, lo que fue notificado a las partes interesadas.

Asimismo, en tal fecha se solicitó al HUVA copia de la Historia Clínica del paciente e informes de los facultativos que lo atendieron.

TERCERO.- Mediante oficio de 18 de febrero de 2010 desde el HUVA se remitió la documentación solicitada, de la que se destacan los siguientes informes:

- Informe de 16 de febrero de 2010, del Jefe de Sección de Aparato Digestivo, Dr. x, del que se destaca lo siguiente:

"Tal como se reflejan en los datos de Historia clínica de Consulta en las fechas 4-6-2007, 11-7-2007, 17-7-2007, 22-10-2007, 18-2-2008, 14-4-2008, 23-6-2008 y 26-11-2008, asistí a x por cirrosis hepática de origen etanólica diagnosticada desde Diciembre de 2006 y remitido desde el Hospital de Caravaca para valorar un Trasplante Hepático. En la primera visita, realizo historia clínica, donde ya se observa que el paciente había presentado complicaciones serias derivadas de su cirrosis hepática (Varices esofágicas y ascitis, precisando paracentesis-extracción de líquido del abdomen mediante aguja de paracentesis) y que el paciente había mantenido consumo de alcohol hasta abril de 2007. En la misma visita ya se observa ictericia y mantengo la prescripción de diuréticos para intentar eliminar la ascitis. Solicito en la misma visita estudio pre-trasplante (Pido PreTOH). En la segunda visita de 11-7-2007 se confirma que el paciente sufre Cirrosis hepática estadio B de Child (9 puntos), 1o que indica una enfermedad avanzada y le explico que precisa un trasplante hepático como única solución definitiva a su enfermedad.

Con fecha 17-7-2007, en reunión del equipo de trasplante hepático, formado por cirujanos, anestesistas, coordinadores de trasplante hepático y hepatólogos, entre los que me encuentro yo mismo, presento el caso clínico del paciente y se acepta, en equipo, como candidato para trasplante hepático, incluyéndose el mismo día en lista de espera. Siendo del grupo sanguíneo 0- es previsible un tiempo de espera largo, siempre indeterminado y en función del número de donantes. Por este motivo, a pesar de ser un enfermo de Caravaca, mantengo controles clínicos frecuentes en consulta externa de nuestro Hospital Virgen de la Arrixaca, para seguimiento de la evolución de un paciente grave. Este hecho queda demostrado por la frecuente necesidad de paracentesis evacuadoras por ascitis refractaria (que no puede controlarse con fármacos diuréticos) y el desarrollo de insuficiencia renal, como se refleja por las cifras de creatinina altas (1,8 mg/dl) y urea (68 mg/dl), que se describen en mi visita del día 18-2-2008. Ya en dicha visita escribo "A plantear TIPS si tarda mucho el TOH -Trasplante Ortotópico de Hígado- en un mes y medio". Este método es un tratamiento absolutamente aceptado para el tratamiento de la ascitis refractaria en todas las guías de práctica clínica a nivel mundial y nacional.

Desde esta última visita el paciente evoluciona desfavorablemente, con múltiples ingresos:

- 22-2-08 a 18-3-08 (comentado en visita de 14-4-08): ascitis refractaría, síndrome hepatorrenal y encefalopatía, precisando dos paracentesis.

- 26-5-2008 por PBE (Peritonitis bacteriana espontánea): comentado en visita de 23-6-2008.

- 8-10-2008: Cirrosis hepática estadio C de Child, Síndrome hepatorrenal, ascitis refractaria y derrame pleural (Toracoascitis).

- 4-11-2008: Cirrosis hepática estadio C de Child, HDA (Hemorragia digestiva alta) y toracoascitis, precisando toracocentesis de 3 litros (extracción del líquido de la pleura pulmonar).

- 6-11-2008: Cirrosis hepática estadio C de Child, Toracoascitis, Insuficiencia renal moderada, paracentesis frecuentes y encefalopatía hepática.

-  8-10-2008: Síndrome hepatorrenal, ascitis y derrame pleural.

Ante la gravedad del paciente, con complicaciones con una alta mortalidad y estando el paciente en el estadio evolutivo más grave se su enfermedad (estadio C de Child), con fecha 26-11-2008 remito para ingreso para colocación de TIPS, cuando sea programado por el servicio de Radiología.

El ingreso se produce el día 8-12-2008 por la tarde y el 9-12-08 dejo preparado 3 unidades de plasma y trasfundo 2 unidades de hematíes, hablando con radiología para reprogramar en 4-5 días, a fin de mejorar lo más posible el estado de coagulación del paciente. Finalmente se intenta colocar el TIPS el día 18-12-2008, no siendo posible técnicamente. Posteriormente, el paciente pasa a Reanimación y el 19-12-2008 yo mismo diagnostico al paciente de presentar un hemoperitoneo con ascitis a tensión, realizándose una arteriografía, tras comentar personalmente la situación con el Dr. x. Se detecta una fístula A-V (arterio-venosa) de bajo flujo intrahepática sin sangrado. Posteriormente, el mismo día 19-2-2008 el paciente es intervenido quirúrgicamente, encontrando hemoperitoneo de 4 litros y abundante circulación colateral (esta última indica gran cantidad de vasos venosos en abdomen como consecuencia de la hipertensión portal secundaria a la cirrosis hepática). El paciente fallece a la 1:00 del 20-12-2008 en parada cardíaca secundaria a shock hipovolémico por hemoperitoneo.

CONCLUSIONES:

De la secuencia de hechos pueden extraerse las siguientes conclusiones:

X sufría una enfermedad grave y no es cierto que se "encontrase bien de salud". De otro modo no hubiera sido incluido en lista de espera de trasplante hepático por todo el equipo de trasplantes. Asimismo no hubiera presentado todas las complicaciones graves y no hubiera necesitado todos los ingresos hospitalarios y visitas médicas mencionadas.

La indicación del TIPS entra de forma rigurosa en la buena praxis, por la gravedad de la evolución del paciente, en términos de ascitis y toracoascitis que precisaba extracciones frecuentes de líquido y por el desarrollo de síndrome hepatorrenal (Insuficiencia renal muy grave en los pacientes con cirrosis hepática). Dicha praxis queda avalada por las recomendaciones de las guías internacionales más importantes de práctica clínica referidas a dicho problema. De otro modo, no hubiera indicado el TIPS. Además, dicha indicación se realizó por la incertidumbre respecto a la llegada de un hígado de un donante fallecido. Es incierto que fuera inminente el trasplante, dado que esta inminencia no puede evaluarse "a priori", puesto que depende de la lista de espera y del número de donantes. De hecho, el paciente estaba en lista de espera desde el día 17-7-2007, es decir, un año y cinco meses desde su inclusión en lista de espera para un trasplante hepático. Lamento que le llamaran para un trasplante a posteriori del fallecimiento. Este hecho solamente pudo deberse al desconocimiento por parte de la coordinación de trasplantes del fallecimiento de su esposo, y no tenía más que una buena intención, a pesar de lo desagradable de tal llamada.

Dos son los hechos fundamentales: 1, Toda la actuación médica, de sus médicos de Caravaca, la mía, la del equipo de trasplante, la del equipo de radiología y, por último, del equipo de Reanimación estuvo basada en una buena praxis y en la única motivación que nos mueve, que es la de curar a los pacientes y en casos extremos como el de su esposo, intentar salvarle la vida. 2, A pesar de ello su marido falleció como consecuencia de la gravedad de su enfermedad y de la complicación de una técnica sobre un paciente grave".

- Informe de 15 de febrero de 2010, del Jefe de Sección de Radiología Intervencionista, Dr. x, que realizó la TIPS al paciente, que expresó lo siguiente:

"Ante la solicitud de realización de comunicación intrahepática portosistémica (en lo sucesivo TIPS) para el citado paciente manifestada por el Dr. x, mantuve con éste conversaciones destinadas a valorar la conveniencia del procedimiento y, tras estar de acuerdo en la indicación, se firmó la correspondiente hoja de solicitud. En base a esta se puso en marcha el procedimiento habitual: solicitud de anestesista, preparación del paciente y programación del procedimiento.

Tanto la hemorragia digestiva por varices, como la ascitis o el hidrotórax refractarios son indicaciones de TIPS, reconocidas en las guías clínicas.

El 18 de diciembre de 2008, tras la preceptiva obtención del consentimiento informado para la práctica de TIPS, se realizó el procedimiento según la técnica habitual. Esta intervención consiste en la creación de un trayecto en el interior del hígado, que comunique la vena porta con la vena hepática derecha del paciente. La intervención se realiza desde la vena yugular derecha, con un sistema de acceso vascular que, introducido en la vena hepática derecha, permite sondar el parénquima hepático con trocar-catéter, hasta alcanzar la vena porta.

El procedimiento realizado a x resultó infructuoso al no poder alcanzar la comunicación entre las venas Porta y Hepática.

La hemorragia intraperitoneal que presentó el paciente el 19 de diciembre es una complicación conocida de la técnica realizada, descrita en numerosas series publicadas, y más frecuente en pacientes de alto riesgo.

La arteriografía es la prueba diagnóstica de elección ante la sospecha de hemorragia de origen intrahepático, y por ello fue realizada el mismo día 19 de diciembre".

CUARTO.- Mediante oficio de 15 de marzo de 2010, la instrucción solicita al HUVA que remita los documentos de consentimiento informado relativos a las intervenciones realizadas al paciente, siendo ello cumplimentado mediante oficio del 29 siguiente.

QUINTO.- Obra en el expediente un dictamen, de 8 de noviembre de 2010, aportado por la compañía aseguradora del SMS, elaborado por dos especialistas en Aparato Digestivo, en el que, tras analizar los hechos y realizar diversas consideraciones médicas, formula las siguientes conclusiones:

"1. El paciente, x, falleció a causa de un shock hipovolémico por hemoperitoneo secundario a la manipulación producida en el intento de implantarle un TIPS, indicado ante la existencia de una toracoascitis recurrente y refractaria al tratamiento médico, asociada a un síndrome hepatorrenal que impedía aumentar las dosis de los diuréticos. Existía, por tanto, una indicación adecuada para realizar dicho tratamiento, aunque el paciente estuviera en lista de trasplante.

2. La hemorragia al realizar un TIPS es una complicación relativamente frecuente en estos pacientes, dado que presentan debido a su cirrosis una afectación importante del sistema de coagulación y plaquetas, además de la hipertensión portal, que distorsiona la vasculatura abdominal. El procedimiento se realizó preparando al paciente del modo adecuado, transfundiéndole los hemoderivados necesarios para mejorar sus tiempos de coagulación y aumentar el nivel de plaquetas.

3. Aunque en la demanda se diga en el punto SEGUNDO que "...mi esposo, a pesar de encontrarse bien de salud, es ingresado en el hospital para realizarle un TIPS", lo cierto es que estaba en la fase terminal de su enfermedad hepática (cirrosis con estadio funcional Child C), cuya supervivencia es menor del 35% a los 12 meses, y había padecido en los últimos meses todo el espectro de complicaciones de la enfermedad hepática terminal (como son: encefalopatía, hemorragia digestiva, pancitopenia, ascitis refractaria, hidrotórax y síndrome hepatorrenal), ingresando con recurrencia. Por tanto, el paciente se encontraba en una situación terminal de su hepatopatía, con alta tasa de mortalidad con y sin intervenciones terapéuticas. Se produjo una complicación infrecuente pero posible en el intervencionismo vascular en pacientes con hepatopatía evolucionada.

4. Se hace referencia en los puntos SEGUNDO, SEXTO y SÉPTIMO a que el TIPS se realizó "indebidamente, puesto que el trasplante era inminente y mi esposo se encontraba bien", indicando que 6 días tras fallecer su esposo recibió una llamada de la coordinadora de trasplantes para decirles que habían encontrado un hígado para su marido. Efectivamente, debió haberse avisado a la Coordinadora de que el paciente había fallecido. En cuanto a que el trasplante fuera inminente, no es tan fácil de saber, ya que el hecho de que se realice o no depende de múltiples variables; no obstante, el especialista debe tratar de solucionar los problemas a medida que se vayan sucediendo, basándose en la evidencia científica, como se hizo en este caso.

5. El manejo del paciente tras el episodio hemorrágico fue el adecuado, estabilizando al paciente, iniciando tratamiento con los fármacos adecuados e intentando solucionar la hemorragia hepática por vía angiográfica que, en ocasiones, puede localizar el punto de sangrado y actuar sobre el mismo mediante la interrupción del flujo en la zona embolizando la arteria responsable. Posteriormente, ante la ausencia de sangrado activo en la arteriografía y que el paciente sufre una parada, es intervenido de inmediato de urgencias, sin conseguir controlar la hemorragia. El manejo de las complicaciones post-procedimiento también fue el adecuado.

6. A la vista de la documentación analizada, la actuación de los sanitarios del Servicio Murciano de Salud fue realizada de acuerdo a los estándares y protocolos actuales y, por tanto, de acuerdo a Lex artis, poniendo a disposición del paciente todos los medios al alcance para manejar el cuadro del paciente".

SEXTO.- Solicitado informe a la Inspección Médica de la Consejería consultante, fue emitido el 8 de agosto de 2013, en el que, tras analizar los hechos y realizar diversas consideraciones médicas, formula las siguientes conclusiones:

"1. En el momento de indicarse la derivación porto-sistémica, el estado de salud del paciente distaba mucho de ser bueno. Nos encontramos ante un paciente afecto de cirrosis descompensada grado C que presenta un florido cuadro de complicaciones que revisten extrema gravedad y que requirió atención continua, incluyendo múltiples ingresos hospitalarios. El paciente tenía elevado riesgo de mortalidad por su patología.

El TIPS se solicita para indicaciones admitidas por la bibliografía y tras una evaluación prolongada y adecuada del paciente, sentándose la indicación en el momento en que, a juicio de los profesionales actuantes, el deterioro de su situación clínica hace aconsejable asumir los riegos que este tipo de intervenciones siempre aparejan.

Se autorizó la solicitud de intervención, y con posterioridad se firmó el consentimiento informado. En este, junto con los riesgos típicos, se incluye una estimación de mortalidad por la intervención acorde a la bibliografía.

El éxitus se produce por una complicación, hemorragia, descrita en la bibliografía para este tipo de intervenciones.

5. No es factible para el profesional responsable del paciente conocer con antelación el momento en que va a haber un órgano disponible, esto dependerá de las donaciones y de la compatibilidad donante/receptor. No puede, por tanto, indicar u omitir tratamientos teniendo como horizonte una fecha para trasplante que desconoce.

6. La comunicación a la reclamante de la existencia de un órgano compatible después del fallecimiento de su marido sólo cabe atribuirla a un desafortunado error por parte de la persona que realizó dicha llamada, pero este error no invalida lo adecuado de las decisiones terapéuticas adoptadas anteriormente.

CONCLUSIONES. En el proceso de atención a x, la actuación de los profesionales sanitarios intervinientes fue, en todo momento, adecuada a la Lex Artis".

SÉPTIMO.- Mediante oficios de 23 de septiembre de 2013 se otorgó a los interesados un trámite de audiencia y vista del expediente, compareciendo a este efecto un representante de la reclamante, que el siguiente 14 de noviembre presentó un escrito en el que, en síntesis, alega que la realización de la TIPS era desaconsejable en el caso de este paciente, debido a varias circunstancias personales del mismo, que señala, y a que se sabía que el trasplante era inminente, así como que no se le informó de la gravedad de los riesgos de dicha prueba y sus alternativas a la vista de dichas circunstancias, existiendo otras alternativas terapéuticas más recomendables, todo ello con apoyo en consideraciones extraídas de diversos artículos médicos que cita.

OCTAVO.- Trasladado dicho escrito a la Inspección Médica para su informe, fue emitido el 9 de enero de 2014, del que se destaca lo siguiente:

Por lo que se refiere a la indicación de la TIPS para el paciente, se ratifica en lo expresado en su anterior informe, destacando a tal efecto lo siguiente:

"Evidentemente esta inspección se ratifica en lo anterior, sin que ello modifique en absoluto el criterio ya expuesto de que la indicación de TIPS fue acorde a la correcta práctica médica, ya que, como en su momento indicó y consta en el informe anterior:

Según lo reflejado en las consideraciones clínicas, entre las indicciones aceptadas del TIPS se encuentran tanto la ascitis refractaria como el hidrotórax hepático.

Entre las indicaciones con menor grado de evidencia se encuentra el síndrome hepatorrenal que también padecía el paciente.

La decisión de proponer la práctica del TIPS no fue en modo alguno precipitada sino que, como se ha puesto ya de manifiesto:

1.  Ya en febrero de 2008 y ante la presencia de ascitis refractaria se plantea la posibilidad de indicar TIPS si el trasplante se demora.

2.  En el alta del HGU Virgen de la Arrixaca de 11 de noviembre se indica que no se ha planteado en ese momento el TIPS por estadio avanzado de su ¿edad? (¿enfermedad?) y episodios frecuentes de encefalopatía hepática previos.

3. Nueve días después el paciente vuelve a ingresar en el Hospital de Caravaca con, entre otros diagnósticos, derrame pleural derecho masivo, que requiere dos nuevas toracocentesis.

4. Son estas toracocentesis de repetición, que se añaden a las paracentesis que desde tiempo atrás requería el paciente, añadido al síndrome hepatorrenal, las que motivan finalmente la indicación de TIPS, indicación en la que consta la autorización de familiar (firma P.O.). Este familiar es la reclamante, según escrito de reclamación.

Parece evidente por tanto que la TIPS se solicita para indicaciones admitidas por la bibliografía y tras una evaluación prolongada y adecuada del paciente, sentándose la indicación en el momento en que, a juicio de los profesionales actuantes, el deterioro de su situación clínica hace aconsejable asumir los riegos que este tipo de intervenciones siempre aparejan.

En lo relativo a la inadecuación del documento de consentimiento informado:

"En este documento, además de describir la intervención y mencionar las indicaciones (evitar las parecentesis de repetición aparece como objetivo del procedimiento), se describen los riesgos.

Entre los riesgos se citan los riesgos típicos más frecuentes según la bibliografía y se indica con claridad que la estimación de mortalidad es de una a dos muertes por cada 100 intervenciones realizadas, afirmación que coincide con lo expuesto por la bibliografía.

No podemos concluir, pues, sino que los riesgos de la intervención fueron adecuadamente expuestos y fueron asumidos por el paciente".

NOVENO.- Mediante oficio de 28 de enero de 2014 se trasladó dicho informe a la reclamante y se le otorgó un nuevo trámite de audiencia, sin que conste la presentación de alegaciones.

DÉCIMO.- El 10 de mayo de 2014 se formula propuesta de resolución desestimatoria; en síntesis, por no acreditarse infracción a "lex artis ad hoc" en la asistencia sanitaria pública, por lo que no existe la necesaria y adecuada relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que se reclama.

UNDÉCIMO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente, se solicitó el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente y su extracto e índice reglamentarios.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), y el 12 del RD 429/93, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP).

SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.

I. La promotora del presente procedimiento comparece afirmando inicialmente que lo hace como reclamante en nombre propio "y en representación de los herederos legales" de su fallecido esposo. Sin embargo, al margen de que no acredita la existencia de tal comunidad hereditaria (no se aporta declaración de herederos, testamento o título análogo al efecto, entre el que no es apto, como es bien sabido, el mero Libro de Familia) y, por tanto, tampoco consta que la interesada pueda actuar en representación de aquélla, no es necesario que se le requiera la subsanación de tales circunstancias porque, en realidad, cuando la interesada formula finalmente su pretensión indemnizatoria en el mismo escrito de reclamación, se advierte que lo hace realmente como perjudicada como esposa del fallecido y en representación de sus hijos, es decir, con base en la respectiva relación familiar con el difunto, y no a título de eventuales miembros de la comunidad hereditaria resultante del fallecimiento de aquél.

Ello es así porque reclama unas cantidades, para sí y para dichos hijos, en aplicación del baremo utilizado en materia de accidentes de circulación (en el Anexo allí previsto para las reclamaciones por fallecimiento); baremo que prevé ciertas cantidades a determinados familiares del fallecido precisamente por su relación familiar y no a título de eventuales herederos legales del mismo (por más que en la mayoría de los casos pudieran coincidir ambas cualidades en las personas en cuestión, visto nuestro ordenamiento civil). Por tanto, debe considerarse que se reclama "de iure propio" y no "de iure hereditatis", por los daños, morales y económicos, sufridos por la esposa e hijos del finado con fundamento en su respectiva relación familiar con éste y al margen de que puedan ser o no efectivos herederos del patrimonio del mismo. Sobre la distinción entre las diferentes posiciones jurídicas que pueden plantearse por los familiares de un fallecido en esta clase de reclamaciones de responsabilidad patrimonial, nos remitimos, en fin, a nuestro Dictamen nº 309/14, de 10 de noviembre.

A partir de lo anterior, es claro que tanto la esposa como los hijos del fallecido se encuentran legitimados para reclamar indemnización por el daño moral y, en su caso, económico, producido por el fallecimiento de su respectivo esposo y padre (sin prejuzgar ahora, obviamente, el fondo del asunto). Pero, como es sabido, los interesados han de comparecer por sí mismos o con la debida representación, y ello se cumple en el caso de la esposa, x, al comparecer y reclamar en nombre propio, así como en el de sus dos hijos menores de edad, según se desprende del Libro de Familia aportado, pues sobre ellos ostenta la representación legal, como es bien sabido. Ahora bien, ello no es aplicable a la hija mayor de edad, x, para la que también se reclama indemnización, por lo que previamente a la resolución sobre el fondo del asunto la instrucción debe requerir a la compareciente para que acredite tener otorgada la válida representación de dicha hija (o, alternativamente, para que ésta comparezca por sí misma ratificando las actuaciones realizadas en su nombre, se entiende), ya que no es suficiente a dichos efectos de representación la acreditación de la mera relación filial, según se ha dicho.

Ello deberá realizarse de conformidad con lo establecido en el artículo 32.4 LPAC, debiendo obrar posteriormente, en este concreto punto relativo a la reclamación en nombre de la indicada hija, conforme con lo que resulte tras dicho requerimiento, y resolver en su momento no tener por formulada reclamación en nombre de dicha persona en el caso de no acreditarse su válida representación o no comparecer ésta para ratificar lo actuado en su nombre por parte de su madre.

Por su parte, la Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse los daños al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios de su competencia.

II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 LPAC, no hay reparo que oponer, vista la fecha de los hechos y la de la presentación de la reclamación.

III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.

I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.

- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.

- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.

- Ausencia de fuerza mayor.

- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis ad hoc" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".

Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".

El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.

CUARTA.- Relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que reclama indemnización. Falta de acreditación.

I. Los reclamantes, esposa e hijos de x, fallecido en el HUVA el 20 de diciembre de 2008 por las complicaciones derivadas de la TIPS fallida que se realizó en dicho centro el 18 de diciembre anterior, imputan a sus servicios médicos dos actuaciones que consideran contrarias a la praxis médica, y que pueden sintetizarse así: a) la TIPS fallida, intentada el 18 de diciembre de 2008, que desencadenó las complicaciones (hemiperitoneo con ascitis a tensión) que desembocaron en el fallecimiento del paciente, estaba desaconsejada -o no estaba indicada- para  aquél; b) no se le informaron de los riesgos que para dicho paciente representaba la TIPS, ni de que había otras alternativas terapéuticas menos arriesgadas.

Reconocido por la Inspección Médica que en el intento de realizar al paciente una TIPS (fallido, pues no se pudo cateterizar la vena hepática derecha o conseguir un trayecto venoportal intrahepático desde la rama media, objetivos de dicha prueba), se le ocasionó una hemorragia que derivó en un hemiperitoneo masivo que desembocó finalmente en el fallecimiento del paciente por shock hipovolémico, dicha Inspección se pronuncia sobre las referidas dos imputaciones, concluyendo que no puede afirmarse que existiera una mala praxis en la actuación sanitaria cuestionada.

II. Así, la Inspección razona sobre la procedencia de realizar una TIPS, señalando que está indicada en los casos en que el paciente hubiera sido sometido previamente, como sucedió en el concreto caso que nos ocupa, a reiteradas paracentesis y toracocentesis (con ascitis refractaria que no puede controlarse con diuréticos), tratamientos éstos que, hasta ese momento, habían sido la alternativa terapéutica elegida, bien conocida, por tanto, por el paciente.

En cuanto a la alegada inminencia del trasplante, en modo alguno puede aceptarse que el hecho (por cierto, no acreditado) de encontrarse en un puesto avanzado en la lista de espera o, en general, la convicción del paciente o de sus familiares de la proximidad de un trasplante (tampoco se ha acreditado nada sobre eventuales informaciones provenientes del personal sanitario en este aspecto) pueda justificar sin más que no debiera realizarse la citada prueba, porque nadie puede garantizar que se vaya a disponer en el futuro, y en un determinado espacio de tiempo, de un órgano trasplantable y, además, compatible con el paciente de que se trate (el informe del Dr. x señala que, con el grupo sanguíneo del paciente, 0-, era previsible un tiempo de espera largo, siempre indeterminado y en función del número de donantes); cuestión distinta es que, en el caso, se llegó a disponer de un órgano adecuado a los ocho días de realizarse la TIPS, algo que, lógicamente, no podían adivinar los facultativos intervinientes. Es claro que hubo una falta de coordinación informativa en el HUVA que motivó que se comunicara a la familia la disponibilidad del órgano cuando el paciente ya había fallecido, pero la contrariedad y sorpresa que tal situación pudo causarles no justifica la existencia, por tal sola causa, de un daño moral susceptible de indemnización.

Por otra parte, no puede dejar de señalarse que resulta manifiestamente infundada, e injusta para la actuación de los profesionales de la medicina, la conjetura temerariamente efectuada por los reclamantes en su escrito final de alegaciones en el sentido de que se indicó la TIPS para evitar el mayor coste económico que podía suponer la realización de nuevas paracentesis o toracocentesis al paciente cuando, además, se sabía que el trasplante estaba próximo. Como se ha dicho, los informes médicos emitidos razonan con suficiencia la indicación de la TIPS en el paciente a la vista de sus concretas circunstancias; además, sin necesidad de tener especiales conocimientos médicos, de lo informado en el expediente se desprende claramente que si los facultativos hubieran sabido realmente que el trasplante era "inminente", como afirman los reclamantes sin acreditarlo en modo alguno, es claro que no se hubiera procedido a realizar la TIPS, manteniendo un tratamiento más conservador.

En definitiva, los reclamantes incurren en sus alegaciones en lo que la jurisprudencia denomina como "prohibición de regreso" en el juicio médico, de la que se hace eco la STSJ de la Región de Murcia, Sala de lo Contencioso-Administrativo, nº 540/14, de 20 de junio (ya citada en nuestros Dictámenes nº 277 y 375/14, de 6 de octubre y 29 de diciembre, y respectivamente, y 202/15, de 15 de julio):

"Interesa destacar lo que la doctrina jurisprudencial denomina "prohibición de regreso", a la que alude la Sentencia de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 20 de mayo del dos mil once o la de 7 de mayo del dos mil siete, cuando dice que "no puede cuestionarse el diagnóstico inicial del paciente si el reproche se realiza exclusivamente en la evolución posterior y, por ende, infringiendo la prohibición de regreso que imponen los topoi (leyes) del razonamiento práctico". Por tanto, como dice la Sentencia del 26 de abril del dos mil trece de la Sala de lo Contencioso del Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León, en su sede de Valladolid, "no es posible sostener la insuficiencia de pruebas diagnósticas, el error o retraso diagnóstico o la inadecuación del tratamiento, sólo mediante una regresión a partir del desgraciado curso posterior seguido por el paciente, ya que dicha valoración ha de efectuarse según las circunstancias en el momento en que tuvieron lugar".

III. En cuanto a los riesgos informados de la TIPS, a partir, por tanto, del presupuesto de la adecuada indicación de su práctica, debe recordarse lo expresado por el Dr. x, sin contradicción adecuada de los reclamantes, sobre "la gravedad del paciente, con complicaciones con una alta mortalidad y estando el paciente en el estadio evolutivo más grave de su enfermedad (estadio C de Childs)", lo que no puede haber duda de que era conocido por el paciente. Además, el informe de la aseguradora del SMS destaca que al paciente se le ingresó el 8 de diciembre de 2008 para realizar la TIPS, pero que el siguiente 9 se suspende la prueba "ante la escasa cifra de plaquetas y el mal estado de los tiempos de coagulación" (f. 82), realizándole ese día una transfusión de hematíes, siendo objeto de sucesivos análisis clínicos de control de estos parámetros desde ese día hasta el 17 de diciembre, el anterior a la TIPS, en que los anteriores parámetros se encuentran dentro de la normalidad, pero de la "normalidad" en el marco de su grave estado de salud. Todas las anteriores circunstancias, conocidas obviamente por el paciente, ya revelaban que la prueba no estaba exenta de riesgos, especialmente, por lo expuesto, el hemorrágico, que figura en primer lugar de entre los riesgos de la técnica expresados en el documento de consentimiento firmado, así como el de mortalidad, como destaca la Inspección Médica.

Por ello, no puede aceptarse que el paciente o su familia desconocieran los riesgos de la TIPS, pues se había tenido en cuenta su problema de falta de hematíes y coagulación, se había suspendido por ello la prueba y se había realizado y dispuesto lo necesario para hacer frente a las complicaciones que podía presentar tal problema. Pero es que, además, resulta que este problema no era específico o personalizado del concreto paciente, pues el citado informe señala que "la hemorragia al realizar un TIPS es una complicación relativamente frecuente en estos pacientes, dado que presentan, debido a su cirrosis, una afectación importante del sistema de coagulación y plaquetas, además de la hipertensión portal, que distorsiona la vasculatura abdominal", de forma que se trata de un riesgo general, del que debe entenderse suficientemente informado el paciente mediante su consignación como tal en el documento de consentimiento elaborado y suscrito para realizar la derivación intrahepática portosistémica de que se trata.

IV. En definitiva, conforme con lo razonado aquí y en la precedente Consideración, la naturaleza estrictamente técnica de las cuestiones planteadas impone acoger el parecer de los informes médicos emitidos, en especial, el de la Inspección Médica y, en consecuencia, procede la desestimación de la reclamación, basada en meras alegaciones de los reclamantes, con cita a conveniencia de algunos artículos médicos, pero no sustentadas en informe médico alguno que analice de forma concreta y particularizada la asistencia prestada al paciente y su adecuación o no a una correcta praxis médica.

A la vista de todo lo anterior, debe concluirse que no puede considerarse acreditada la existencia de una mala praxis en la asistencia sanitaria pública cuestionada, por lo que no existe una relación de causalidad jurídicamente adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que se reclama indemnización, por lo que procede desestimar la reclamación.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes

CONCLUSIONES

PRIMERA.- Debe requerirse a x para que acredite la válida representación de su hija mayor de edad, x, por no ser suficiente a estos efectos su mera relación filial, por las razones y con las consecuencias jurídicas expresadas en la Consideración Segunda, I, del presente Dictamen, en orden a tener por formulada o no reclamación por parte de la segunda de las citadas.

SEGUNDA.- Sin perjuicio de lo que proceda resolver en lo relativo a la válida formulación o no de reclamación en nombre de x, en cuanto al fondo del asunto no existe relación de causalidad jurídicamente adecuada, a los efectos de determinar la responsabilidad patrimonial de la Administración regional, entre el funcionamiento de sus servicios sanitarios y los daños por los que se reclama indemnización, por las razones expresadas en las Consideraciones Tercera y Cuarta del presente Dictamen.

TERCERA.- En consecuencia, y sin perjuicio de lo expresado en la Conclusión Primera, la propuesta de resolución, en cuanto es desestimatoria de la reclamación, se dictamina favorablemente.

No obstante, V.E. resolverá.

Contestacion

Tipo:

Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional

Consultante:

Consejería de Sanidad y Política Social