Dictamen de Consejo Juridico de la Region de Murcia 249/15 del 2015

Cuestión

Responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.

Resumen

Dictamen

Dictamen nº 249/2015

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 9 de septiembre de 2015, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 2 de mayo de 2014, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 124/14), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- El 30 de octubre de 2009, x, en representación de x, presentó un escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial dirigida al Servicio Murciano de Salud (SMS), en la que, en síntesis, expresa lo siguiente.

El 30 de septiembre de 2008 ingresó, proveniente del hospital "Los Arcos", en el hospital "Virgen de La Arrixaca", de Murcia, donde se le realizaron una TAC craneal y una RMN craneal que confirmaron el diagnóstico de meningioma. El siguiente 16 de octubre fue intervenido para la exéresis del tumor, confirmando el análisis anatomopatológico la existencia de meningioma frontoparietal derecho. A las 24 horas de la intervención refiere pérdida de visión en el ojo derecho, ausente antes de la cirugía, siendo examinado por el Servicio de Oftalmología, que aprecia en dicho ojo potenciales evocados visuales anormales, con pérdida de aproximadamente el 64%, y diagnóstico de papiledema en ojo derecho, siendo alta hospitalaria el siguiente 30 de octubre. Añade el reclamante que el 9 de marzo de 2009 el INSS le reconoció una pensión de incapacidad laboral permanente para su profesión habitual, y en la actualidad sigue con la pérdida de visión y una gran inflamación o bultoma craneal en la zona intervenida, estando pendiente de algún posible tratamiento.

A partir de lo anterior, el reclamante realiza las siguientes imputaciones al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios:

"1. Es necesario antes de la cirugía intracraneal realizar un examen de fondo de ojo con el fin de adoptar la profilaxis adecuada para evitar el edema de la pupila. En este caso no se hizo examen de fondo de ojo previo a la intervención.

2.  Tampoco se monitorizó la presión intracraneal en el postoperatorio inmediato, lo que habría permitido advertir el incremento de la PIC, y su tratamiento inmediato.

Ni siquiera consta que se tomase la tensión arterial.

Pese a que el paciente perdió la visión en el ojo derecho pocas horas después de la intervención, no se indagó sobre el origen del problema hasta cuatro días después.

Tampoco se administró tratamiento para disminuir el edema y evitar lesiones crónicas de la papila. Lo que tuvo como consecuencia que la pérdida de visión haya sido irreversible.

No se informó a mi mandante del riesgo de la pérdida de visión, lo que implica o que no se trata de una lesión inherente a la técnica operatoria, o que no se le informó correctamente.

No hay justificación para el bultoma que ha quedado en la zona intervenida".

Solicita una indemnización de 155.000 euros, más los intereses legales, "por la pérdida de visión, el tiempo de estabilización lesional y el perjuicio estético".

SEGUNDO.- Por Resolución del Director Gerente del SMS de 27 de noviembre de 2009 se admitió a trámite la reclamación, lo que fue notificado a los interesados.

En esta misma fecha se solicitó a los citados hospitales copia de la historia clínica del paciente e informes de los facultativos que lo atendieron.

TERCERO.- Mediante oficio de 16 de diciembre de 2009 el hospital "Los Arcos" remite la documentación solicitada, incluyendo un informe, sin fecha, de la Dra x, que, en síntesis, expresa que el paciente ingresó en el Servicio de Urgencias el 30 de septiembre de 2008, donde, vistos sus síntomas, le realizó un TAC craneal sugestivo de probable meningioma, por lo que es trasladado ese día al hospital de referencia, el "Virgen de La Arrixaca".

CUARTO.- Mediante oficio de 8 de febrero de 2010 el hospital "Virgen de La Arrixaca" remite la documentación solicitada, destacando el  detallado informe emitido el 5 de febrero anterior por el facultativo del Servicio de Neurocirugía x, que contesta a las correlativas imputaciones del reclamante en los siguientes términos:

"En el apartado 1.- refiere que es necesario antes de la cirugía intracraneal realizar un examen de fondo de ojo con el fin de aportar la profilaxis adecuada para evitar el edema de papila, que en este caso no se hizo el examen de fondo de ojo previo a la intervención.

Respecto a este punto estamos en total desacuerdo con las afirmaciones, debido a que solamente se practican pruebas sofisticadas de fondo de ojo, agudeza visual o campo visual a los pacientes que en la anamnesis refieren síntomas de pérdida de visión y en la exploración neurológica simple confirmamos la presencia de alguna alteración visual. Ninguno de estos extremos se apreció en el paciente, no refirió alteración visual y en la historia la exploración neurológica, excepto la alteración de la vía motora y del lenguaje, no presentaba ninguna alteración reseñable. Por lo tanto, no estaba en absoluto indicado en el caso actual realizar pruebas sofisticadas de fondo de ojo o de exploración específica de la vía visual.

En el apartado 2.- refiere que no se monitorizó la presión intracraneal en el postoperatorio inmediato, lo que habría permitido advertir el incremento de la presión intracraneal y su tratamiento inmediato.

Respecto a este punto estamos en total desacuerdo con dicha afirmación. En la mayor parte de los postoperatorios neuroquirúrgicos nunca se controla la presión intracraneal porque el paciente se despierta inmediatamente tras la cirugía y en un paciente despierto no tiene ninguna utilidad la monitorización de la presión intracraneal, aparte de tener complicaciones, por ser un catéter dentro del cerebro que puede infectarse y dar hemorragias, aparte de eso, la mejor monitorización de la presión intracraneal es la evolución clínica del paciente despierto y colaborador.

En el apartado 3.- en la reclamación se asevera que ni siquiera consta que se tomase la tensión arterial.

Estamos en total desacuerdo con dicha afirmación. El paciente permaneció 24 horas en la UCI postoperatorios, donde se monitoriza de forma constante, segundo a segundo, la tensión arterial, la frecuencia cardíaca, la oxigenación de la sangre y otra serie de constantes. Por protocolo, el paciente es sometido a medida de la tensión arterial y otras constantes cada 4 horas en la planta y así está reflejado en las gráficas de enfermería. En ningún momento se ha apreciado en dichas gráficas un descenso grave de la presión arterial o un aumento significativo de la misma.

En el apartado 4.- el paciente refiere que pese a haber perdido la visión del ojo derecho pocas horas después de la intervención, no se indagó sobre el origen del problema hasta 4 días después.

Respecto a este punto hay que señalar que el paciente se intervino el día 16/10/08, durante las primeras 24 horas el paciente permanece en Reanimación con monitorización continua de las constantes vitales y vigilancia, tanto clínica como neurológica, por parte del personal de enfermería de Reanimación, del Servicio de Anestesia y con visitas del Neurocirujano que lo intervino y de su equipo. Durante la estancia en Reanimación es muy difícil que los pacientes puedan darse cuenta de un déficit visual inmediato debido a que por el efecto de las drogas instauradas previamente, durante y después de la anestesia, el paciente suele tener un nivel de consciencia alterado y en el momento actual no tenemos ninguna nota de que el paciente se quejase de dicha alteración visual. El día posterior, cuando el paciente vuelve a nuestra Unidad de Neurocirugía, existe una nota del neurocirujano que lo exploró donde refiere agitación psicomotriz y alucinaciones, ambas manifestaciones neurológicas son frecuentes tras la cirugía craneal de un tumor tan grande como el del paciente. Es muy difícil justificar que el paciente en aquellos momentos estaba lo suficientemente lúcido como para quejarse de un déficit visual. Días siguientes sí que existe una anotación de la queja del paciente y en el mismo día se instauran todos los medios adecuados para diagnosticar la causa de la lesión. El primer día que existe una anotación de la queja del paciente se realiza una exploración completa ocular y se pide una analítica urgente para descartar alteraciones metabólicas que puedan causar daño ocular con pérdida de visión.

En el apartado 5.- el paciente refiere que no se le administró ningún tipo de tratamiento para disminuir el edema y evitar lesiones crónicas de la papila, lo cual tuvo como consecuencia que la pérdida de visión haya sido irreversible.

Este extremo es absolutamente falso. Todo paciente sometido a cirugía craneal de tumores, en particular el meningioma, se trata durante el postoperatorio mediante corticoides, que es el único tratamiento antiinflamatorio que existe hoy en día con efectos significativos en la inflamación cerebral y de forma colateral en cualquier edema de papila que pudiera existir.

En el apartado 6.- afirma que no se informó al demandante del riesgo de pérdida de visión, lo que implica que no se trata de una lesión inherente a la técnica operatoria o que no se le informó correctamente.

Según la Ley General de Sanidad, a nuestro juicio, el médico está obligado a informar de las lesiones que pudiera acarrear la cirugía que son frecuentes o las que siendo infrecuentes son muy dañinas para la salud del paciente. La ceguera uni o bilateral tras la cirugía no relacionada con la vía óptica ni el globo ocular está descrita como una complicación excepcional en múltiples artículos de Revistas de Anestesiología o de Cirugía. Su origen es desconocido y multifactorial, en el que interviene sobre todo la peculiar vascularización que tiene el paciente en el nervio óptico y la sensibilidad de dicho nervio a mínimos cambios de la tensión arterial que pueden ocurrir en cualquier cirugía. Es una complicación tan excepcional que cada caso que aparece se publica. Si el neurocirujano tiene que informar absolutamente de cualquier complicación que puede aparecer, estaríamos hablando de una lista de aproximadamente mil o mil doscientas posibles complicaciones serias. Es una complicación tan excepcional que por regla general nunca se informa como riesgo en una patología intracraneal hemisférica (sí en las lesiones intracraneales que afectan a la vía óptica).

En el apartado 7.- refiere que no hay justificación para el bultoma que ha quedado en la zona intervenida.

El paciente ha sido revisado en policlínica de Neurocirugía por parte del neurocirujano que practicó la intervención. Hay que tener en cuenta que el tumor afectaba no solamente al cerebro, sino también a la cubierta del cerebro (duramadre), y al hueso. Hubo que extirpar tumor, cubierta y hueso, y también infiltraba en parte a la tegmentos del cráneo. Tras dicha cirugía es muy frecuente y "así se le informa al paciente" que el líquido cefalorraquídeo salga al exterior debido a que la cubierta del cerebro hay que sustituirla por un material sintético, con el tiempo dicho acumulo suele mejorar hasta desaparecer, incluso años después. No existen anotaciones en la historia de consulta que confirmen que el acumulo que existe en la porción derecha del cráneo del paciente sea significativo, tanto estética como funcionalmente.

En resumen, hay pruebas objetivas de que el paciente padece una alteración visual en el ojo derecho (sobre todo el examen con potenciales evocados practicado en nuestro Servicio de Neurofisiología). No encontramos en la actuación del Servicio de Neurocirugía, previo a la cirugía, durante o después de la cirugía, causas probadas de dicho daño. No existía un daño físico en el globo ocular (no se refiere ninguna alteración en las cubiertas del ojo ni en la córnea ni en la retina por parte del Servicio de Oftalmología, cuando observó el fondo de ojo), lo cual prueba que no existió un daño por apoyo indebido del paciente en la mesa (estaba en decúbito supino) o del cirujano o ayudantes en el ojo del paciente. Tampoco se justifica la lesión de pérdida de visión de un ojo por la zona cerebral que sufrió la manipulación quirúrgica para despegar el tumor de dicha zona cerebral. En el caso de que se hubiera lesionado de forma grave dicha zona (hemisferio cerebral derecho), hubiera aparecido una pérdida de visión en el campo visual izquierdo, pero el paciente hubiera tenido visión en ambos ojos, aunque limitada solo a los campos derechos de ambos ojos, este detalle anatómico descarta la alteración visual que presenta el paciente como secundaria al daño cerebral por el despegamiento del tumor del cerebro. Tampoco se observaron en el examen de fondo de ojo de los Oftalmólogos embolias o trombosis en los vasos de la retina. En el examen oftalmológico postoperatorio no informan de un edema papilar exagerado, solo informan de un borramiento de los bordes papilares y de una palidez en la papila (la palidez en la papila ya es un proceso crónico de lesión del nervio óptico), con lo cual tampoco se puede achacar la lesión del nervio óptico postoperatorio al edema importante de dicho nervio.

En definitiva, no existe en el momento actual una hipótesis con pruebas fundadas de la causa de la lesión del nervio óptico de dicho paciente. Este es el hecho más común en todos los casos publicados de ceguera post-quirúrgica en Neurocirugía, la hipótesis más usada en la Literatura es de ser un fenómeno multifactorial en el cual juegan un papel muy importante las características particulares de la vascularización del nervio óptico del paciente, dichas características son imposibles de predecir o de estudiar en alguna prueba prequirúrgica de las habituales".

QUINTO.- El 23 de junio de 2010 comparece ante el Servicio Jurídico del SMS un representante del reclamante, que toma vista y obtiene copia de diversos documentos del expediente.

SEXTO.- Obra en el expediente, aportado por la compañía aseguradora del SMS, un dictamen médico, de 13 de noviembre de 2010, elaborado por dos especialistas en Neurocirugía, en el que, tras analizar los hechos y formular las oportunas consideraciones médicas, concluye lo siguiente:

"1. Todas las actuaciones médicas diagnósticas y terapéuticas llevadas a cabo en este paciente nos parecen totalmente correctas.

El paciente fue diagnosticado de un voluminoso tumor cerebral que afectaba a gran parte del cerebro.

Está descrito un gran número de complicaciones tras la cirugía en este tipo de tumores.

Fue intervenido correctamente sin incidencias operatorias.

5. Tras la cirugía el paciente recuperó su nivel de consciencia normal, mejorando de la sintomatología que presentaba antes de la intervención.

6. El paciente fue vigilado y tratado médicamente en una Unidad de Reanimación durante las primeras 24 horas tras la cirugía.

Una vez que el paciente comunicó su pérdida de visión en el ojo derecho fue estudiado por parte del servicio de oftalmología.

Este tipo de complicaciones, a pesar de un estudio y tratamiento correcto y precoz, en la mayoría de los casos solo se consigue una mejoría parcial.

Por todo lo anterior no consideramos justificada la reclamación".

SÉPTIMO.- Solicitado en su día un informe a la Inspección Médica de la Consejería consultante, fue emitido el 14 de octubre de 2013, al que se adjunta documentación complementaria de la historia clínica. Dicho informe, tras analizar los hechos y realizar diversas consideraciones médicas, concluye lo siguiente:

"1.- Varón de 57 años, hábitos tabáquico y alcohol moderado, con múltiples factores de riesgo cardiovascular: diabetes tipo II, dislipemia mixta, HTA, Hiperuricemia, EPOC y obesidad. Infarto de miocardio anteroseptal (45 años) con FEVI de 57%. Accidente de tráfico el 19/01/05 con fractura parietal derecha y hematoma epidural que no requirió tratamiento quirúrgico. Trastorno adaptativo ansioso, en tratamiento con ansiolíticos e hipnóticos.

El 30/09/08 consulta por aparición progresiva, desde Agosto, de hemiparesia izquierda, desviación de la comisura bucal a la izquierda y disartria de aparición brusca. Se realiza TAC y RMN craneal y se diagnostica Meningioma frontoparietotemporal voluminoso (6.2 cm x 5 cm) atípico grado II OMS con masiva infiltración ósea.

2.- El paciente firma consentimiento informado para craneotomía y exéresis del tumor el día 15/10/08. Entre los riesgos y complicaciones de la cirugía craneal supratentorial se hallan descritas alteraciones del campo visual (0.2-1.4%) y fístula del LCR.

3.- Los protocolos preoperatorio y postoperatorios son correctos. Debido a la presencia de múltiples factores de riesgo cardiovascular y mal control metabólico de la glucosa, en el preoperatorio, además, se realiza valoración por Cardiología (ecocardiograma, control tensión arterial), Endocrinología, Neumología (espirometría) y Psiquiatría. La valoración del riesgo anestésico es ASA III (enfermedad sistémica grave).

4.- La cirugía transcurre sin incidencias operatorias. En el postoperatorio inmediato el paciente recupera rápidamente la movilidad del hemicuerpo afecto y desaparece la disartria.

5.- El paciente fue vigilado y monitorizado adecuadamente durante su estancia en la Unidad de Reanimación y posteriormente en planta de Neurocirugía.

6.- Una vez en planta de Neurocirugía se recoge en hoja de evolución que el paciente presenta agitación puntual y alucinaciones (manifestaciones frecuentes en ventanas anestésicas), no se refleja en historia clínica pérdida de la visión del ojo derecho hasta el día 20/10/08, en que se solicita interconsulta urgente a Oftalmología.

7.- Según hojas de evolución clínica, el paciente refiere amaurosis o pérdida de visión en ojo derecho al 4o día del postoperatorio, 20/10/008. Se descarta lesión ocular por posicionamiento en mesa quirúrgica. No se ve una clara relación entre la cirugía de exéresis y la lesión del nervio óptico (papiledema unilateral).

9.- Se han relacionado con la aparición de déficit de visión en el postoperatorio en casos de cirugía espinal o cirugía no oftalmológica, la existencia de anemia perioperatoria, hipotensión arterial, posición de prono en la mesa quirúrgica, arterioesclerosis, diabetes, enfermedad cardiovascular, hipertensión arterial, dislipemias y tratamiento para cáncer de próstata. El paciente presenta arteriosclerosis y múltiples FRC.

10.- Son pacientes de riesgo de sufrir una pérdida o disminución de la visión de forma unilateral o bilateral los pacientes con enfermedades cardiovasculares y metabólicas preexistentes, donde exista una duración prolongada de la posición de pronación en la cirugía (> 2 h) o se espere un incremento en la pérdida de sangre (Zimmerer S. et al). La craneotomía y exéresis del tumor requirió una duración de 9 horas.

11.- En estos casos, no hay ningún tratamiento comprobado para la pérdida de visión. Se han ensayado varios tratamientos, sin embargo, el beneficio de éstos nunca se ha comprobado y rara vez se utilizan.

12.- Se concluye que las actuaciones diagnósticas, terapéuticas y de vigilancia del paciente por los facultativos y personal sanitario fue correcto. El paciente presenta como complicación postquirúrgica pérdida parcial de visión del OD del 64%, complicación contemplada en el consentimiento informado. La etiología de esta complicación no está clara según la literatura científica, y en este caso podría estar relacionada con los factores de riesgo cardiovascular del paciente".

OCTAVO.- Mediante oficios de 5 de noviembre de 2013 se acuerda un trámite de audiencia y vista del expediente a los interesados, compareciendo el 21 de enero de 2014 un representante del reclamante, que obtiene copia de todo el expediente, sin que conste la presentación de alegaciones.

NOVENO.- El 11 de abril de 2014 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación; en síntesis, por no acreditarse infracción a "lex artis ad hoc" en la asistencia sanitaria pública, por lo que no existe la necesaria y adecuada relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que se reclama.

DÉCIMO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente, se solicitó el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente y su extracto e índice reglamentarios.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), y el 12 del RD 429/93, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP).

SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.

I. El reclamante está legitimado para reclamar indemnización por los daños, sufridos en su persona, que imputa a los servicios sanitarios del SMS.

La Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse los daños al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios de su competencia.

II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 LPAC, no hay reparo que oponer, vista la fecha de los hechos y la de la presentación de la reclamación.

III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.

I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.

- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.

- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.

- Ausencia de fuerza mayor.

- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis ad hoc" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".

Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".

El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso- Administrativo de 1 de marzo de 1999).

En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.

CUARTA.- Relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que reclama indemnización. Inexistencia.

I. Como se expuso en los Antecedentes, el reclamante solicita la reparación de determinados daños (pérdida de visión en ojo derecho del 64% y bultoma o protuberancia en la cabeza, si bien la antigüedad de la última fecha que consta en el expediente en la que se recogen tales daños -año 2009- requeriría, de proceder su indemnización, un previo examen actualizado del paciente), que alega que le fueron causados por la mala praxis de los servicios médicos del hospital "Virgen de La Arrixaca" con ocasión de la craneotomía más exéresis del meningioma (tumoración fronto-parietal) derecho realizada en dicho centro el 16 de octubre de 2008.

A tal efecto, en su escrito relaciona una serie de imputaciones sobre la alegada mala praxis, reseñadas asimismo en el Antecedente Primero, que no sólo carecen de soporte médico alguno por su parte, sino que son rebatidas por todos los informes médicos emitidos en el procedimiento. En síntesis, aportan razones que descartan que la referida complicación se debiera a una mala praxis y, aun con las dudas inherentes en estos casos, apuntan como causa más probable a las previas circunstancias personales del paciente, además, obviamente, de las limitaciones de la ciencia y técnica médicas.

Ello, conforme con lo expuesto en la Consideración precedente, ya determinaría sin más la desestimación de la reclamación.

II. No obstante lo anterior, resulta conveniente incidir en el rechazo de la alegación relativa a la falta de información, previa a la citada intervención, de los riesgos de pérdida de visión y de aparición de un bultoma o protuberancia en la cabeza, derivados de tal intervención.

Del informe de la Inspección Médica se desprende que la pérdida de visión en la cirugía craneal supratentorial puede ser considerada como un riesgo posible aunque muy excepcional de esta clase de intervenciones, y señala que tal riesgo se refleja en el documento de consentimiento informado suscrito por el paciente. Sin embargo, ello no se advierte una vez examinado tal documento (f. 105 exp.), lo que, sin embargo, no implica la responsabilidad patrimonial administrativa pretendida.

En este sentido debe comenzarse por recordar cuál es, según la jurisprudencia, la finalidad de la obligación de obtener el consentimiento del paciente y la razón de que lo preste con la debida información previa.

Así, la STS, Sala 3ª, de 2 de octubre de 2012, recuerda lo expresado en una de las primeras sentencias de referencia de dicha Sala en esta materia, al afirmar lo siguiente: "Como establece la STS de 4 de abril de 2000, "Esta situación (se refiere la citada STS a la omisión del consentimiento informado) no puede ser irrelevante desde el punto de vista del principio de autonomía personal, esencial en nuestro Derecho, que exige que la persona tenga conciencia, en lo posible y mientras lo desee, de la situación en que se halla, que no se la sustituya sin justificación en el acto de tomar las decisiones que le corresponden y que se le permita adoptar medidas de prevención de todo orden con que la persona suele afrontar los riesgos graves para su salud. Esta situación de inconsciencia provocada por la falta de información imputable a la Administración sanitaria del riesgo existente, con absoluta independencia de la desgraciada cristalización en el resultado de la operación que no es imputable causalmente a dicha falta de información o de que esta hubiera tenido buen éxito, supone por sí misma un daño moral grave, distinto y ajeno al daño corporal derivado de la intervención".

En la misma línea, la STS, Sala 3ª, de 20 de noviembre de 2012, expresa lo siguiente: "Decíamos en la sentencia de esta Sala y Sección de 9 de Marzo de 2005 que: (...) Está pues, por lo tanto, el consentimiento informado, como decíamos en aquella sentencia, estrechamente relacionado, según la doctrina, con el derecho de autodeterminación del paciente, característico de una etapa avanzada de la configuración de sus relaciones con el médico sobre nuevos paradigmas y que en la fecha en que se produce la intervención quirúrgica que da lugar a este proceso constituye una institución recientísima en el plano de nuestra legislación".

Por su parte, la SAN, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 2 de marzo de 2011, también se hace eco de que la finalidad del consentimiento informado es permitir al paciente el ejercicio de su facultad de decisión, por lo que dicho consentimiento no es exigible en casos de urgencia, o que su omisión no genera un daño moral grave determinante de responsabilidad cuando la situación no permitiera -razonablemente, se entiende- elección alguna: "En todo caso se ha de destacar, que en las particulares circunstancias del caso, una vez que la paciente debe ser reintervenida de forma urgente, no cabe entender que existieran otras alternativas distintas de las que se ofrecieron a la misma, en orden a obtener el restablecimiento de su salud. Es decir, difícilmente puede entenderse que la prestación del consentimiento hubiera podido variar el curso de los acontecimientos. La finalidad del consentimiento informado es potenciar la autonomía del paciente, mostrándole las alternativas y los riesgos que la actuación médica comporta. Sin embargo, en el caso que examinamos, el estado de la paciente no ofrecía otras posibilidades distintas de las que se llevaron a cabo".

En nuestro caso, el documento de consentimiento suscrito por el paciente para la evidentemente delicada intervención (ello lo corroboran de forma más que sobrada todos los informes emitidos) le informa, de forma manuscrita, entre otros importantes riesgos, del "riesgo vital". El informe de la aseguradora del SMS expresa, sin contradicción por el reclamante, que "los hematomas cerebrales postquirúrgicos a distancia de la región intervenida constituyen un tipo de complicación extremadamente infrecuente" (el informe del Dr. x señala que "es una complicación tan excepcional que cada caso que aparece se publica") y, sobre todo, "que el paciente no tenía otra opción terapéutica que la intervención quirúrgica, ya que de no haberla aceptado hubiera fallecido en poco tiempo, y el paciente tenía que aceptar, como así hizo, los riesgos de mortalidad y morbilidad que la intervención suponía, cuando firmó el documento de consentimiento informado".

A partir de ello, no habiéndose cuestionado lo anterior, resultaría inaceptable sostener que se habría causado al paciente un daño moral grave porque se lesionó su derecho de autodeterminación al no reflejarse específicamente en el documento de consentimiento el riesgo de daño visual o de protuberancia craneal y, con ello, se le privó de la posibilidad de ponderar tal circunstancia a efectos de elegir entre someterse o no a la intervención. Es obvio que existen casos, como el presente, en que tal derecho no existe más que en un sentido puramente teórico y formal, salvo que el paciente decida optar por esperar sin más a la muerte, lo que desde luego no resulta ser en el caso que nos ocupa. Por ello, en todo caso no cabría entender que se hubiera lesionado el derecho de autodeterminación del paciente en relación con su tratamiento quirúrgico y que ello le hubiera generado un daño moral grave susceptible de indemnización.

III. Por todo lo anterior, puede afirmarse que, en el presente caso, a los efectos de determinar la responsabilidad patrimonial de la Administración, no existe una relación de causalidad jurídicamente adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que se reclama indemnización, por lo que procede desestimar la reclamación.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes

CONCLUSIONES

PRIMERA.- No existe relación de causalidad jurídicamente adecuada, a los efectos de determinar la responsabilidad patrimonial de la Administración regional, entre el funcionamiento de sus servicios sanitarios y los daños por los que se reclama indemnización, por las razones expresadas en las Consideraciones Tercera y Cuarta del presente Dictamen.

SEGUNDA.- En consecuencia, la propuesta de resolución, en cuanto es desestimatoria de la reclamación, se dictamina favorablemente.

No obstante, V.E. resolverá.

Contestacion

Tipo:

Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional

Consultante:

Consejería de Sanidad y Política Social