Dictamen de Consejo Juridico de la Region de Murcia 234/15 del 2015

Cuestión

Responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.

Resumen

Dictamen

Dictamen nº 234/2015

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 26 de agosto de 2015, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 23 de abril de 2014, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 116/14), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- El 15 de octubre de 2009, x presentó un escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial, dirigida al Servicio Murciano de Salud (SMS), en el que, en síntesis, expuso lo siguiente.

Tras ser diagnosticada de colelitiasis y dispepsia biliar, el 22 de agosto de 2007 fue intervenida en el hospital "Reina Sofía" de colecistectomía laparoscópica, siendo alta el siguiente 24. En enero de 2008 ingresó nuevamente en dicho hospital por padecer fuertes dolores abdominales, siendo diagnosticada de estenosis, de probable etiología no maligna, de conducto hepático común en colangio. El 24 de abril de 2008 volvió a ingresar por empeoramiento de dichos dolores y coloración amarillenta de la piel, practicándosele el siguiente 25 una colangiografía transparietohepática percutánea dejando drenaje interno-externo para posterior dilatación, siendo alta el siguiente 11 de junio con diagnóstico de ictericia obstructiva secundaria a estenosis de vía biliar principal. Tras nueva colangiografía en la que se apreció una reducción significativa del calibre de la vía biliar, se le recomendó tratamiento quirúrgico, realizándosele el siguiente 30 de junio de 2008 una hepático-yeyunostomía en Y de Roux.

El 26 de agosto de 2009 acudió de nuevo al hospital por fuerte dolor abdominal, siendo diagnosticada de hernia incisional, de la que fue intervenida el siguiente 27, realizándosele una corrección del defecto con refuerzo de malla.

Añade que antes de la primera intervención quirúrgica llevaba una vida bastante normal y podía realizar su trabajo como empleada de hogar, pero después de las intervenciones tiene dolores intensos y secuelas que le producen incapacidad para cualquier actividad que requiera un leve esfuerzo, lo que además le ocasiona graves daños morales porque le hacen sentirse una persona minusválida. Considera que dicha situación es "consecuencia exclusiva del mal funcionamiento del SMS, no siéndome posible en este momento realizar una valoración económica" (del daño, se deduce), sin más especificación. Solicita la realización de determinadas pruebas y acompaña diversa documentación de su historia clínica relacionada con los hechos.

SEGUNDO.- Por Resolución del Director Gerente del SMS de 27 de octubre de 2009 se admitió a trámite la reclamación de responsabilidad patrimonial, lo que fue notificado a los interesados.

En esta misma fecha se solicitó al citado hospital copia de la historia clínica de la paciente e informes de los facultativos que la atendieron.

TERCERO.- Mediante oficio de 18 de diciembre de 2009, desde el citado hospital se remitió la historia clínica de la paciente y un extenso y detallado informe de x, Médico Adjunto del Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo, del que se destaca lo siguiente:

"Primero. En ningún momento ha existido ningún mal funcionamiento, error médico o mala praxis y en todo momento la actuación médica ha sido correcta, ajustándose a la Lex Artis, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida de la paciente. En todo instante el cirujano que le realizó la colecistectomía laparoscópica (Dr. x) así como el que la reintervino posteriormente (Dr. x) siguieron una conducta diligente, poniendo de su parte en la intervención los medios razonablemente conducentes para llegar al resultado que se tuvo siempre en mira, esto es, la salud de la paciente, pero sin garantizar o asegurar el resultado, pues como es bien sabido en los resultados influyen muchos otros factores además de la buena praxis.

Segundo. A la paciente, entre otras cosas, se le informó verbalmente y mediante documento escrito acerca del motivo, la urgencia, el alcance, la gravedad, los riesgos, la modalidad, las consecuencias y los posibles efectos secundarios de la intervención quirúrgica proyectada (Colecistectomía Laparoscópica). La paciente libremente aceptó dicha intervención quirúrgica y firmó el documento de Consentimiento Informado para Colecistectomía Laparoscópica elaborado en nuestra institución y que era copia del que recomendaba la Asociación Española de Cirujanos.

Entre los riesgos y complicaciones típicos, poco frecuentes pero graves, de la colecistomía laparoscópica se encuentra la "estrechez de la vía biliar, es decir, la estenosis benigna de la misma. Dicho riesgo se explicó a la paciente y figura, como ya se ha mencionado, en el Consentimiento informado que la paciente firmó (...).

La mayoría de las estenosis, cuando la técnica ha sido adecuada, lo son por isquemia. (...) Cuando se realiza hemostasia con el electrobisturí de pequeños vasos sanguíneos próximos a la vía biliar, aun observando escrupulosamente las reglas y procedimientos pertinentes, es inevitable la transmisión de calor a estructuras vecinas, e impredecible hasta qué punto este calor, generado por la electrocoagulación, se va a transmitir a la vía biliar a través de los tejidos vecinos...

Cuarto. La paciente desde su primera intervención ha tenido, en todo momento, un seguimiento permanente y una atención continuada, como se puede comprobar por las revisiones realizadas en Consultas Externas, los controles periódicos por diversos especialistas, los ingresos programados, las pruebas complementarias realizadas, etc. Y en cada actuación concreta no sólo se valoró la técnica empleada y el resultado previsible, sino también las circunstancias personales y profesionales de la paciente, la dificultad de la actuación médica requerida, la gravedad del paciente, los riesgos de la intervención y la disponibilidad de los medios personales y materiales que requería el caso.

Así mismo, el tratamiento se ha ajustado en todo momento a la "lex artis" y a las guías y protocolos de actuación médica elaborados por las sociedades científicas y especialmente a las guías que publica la Asociación Española de Cirujanos que, además de por su alto nivel y frecuentes actualizaciones, son las que mejor contemplan nuestro entorno socio sanitario".

Continúa el informe explicando el tratamiento seguido y la imposibilidad de valorar las secuelas al no haber examinado a la paciente tras la última intervención quirúrgica.

CUARTO.- Mediante oficio de 28 de diciembre de 2010 se otorga a la reclamante un trámite para la proposición y práctica de prueba, compareciendo el 15 de enero de 2011 un representante de la misma, que toma vista del expediente, presentando un escrito el 22 siguiente en el que alega que en el expediente no figura el documento de consentimiento informado a que se refiere el anterior informe, por lo que solicita que se aporte "en caso de que exista" y se le remita, en su caso; asimismo, adjunta resolución del INSS de 5 de noviembre de 2009 en donde se recoge la existencia de hernia incisional intervenida, con corrección del defecto y cicatriz, laparatomía de 15 cm. sin cicatrizar en tratamiento con curas locales, la colecistectomía, derivación biliar hepático y la yeyunostomía, concluyendo: "limitada para la realización de grandes esfuerzos físicos". Se solicita también que la paciente sea revisada por el citado Dr. x para valoración de sus secuelas y la realización de una pericial por facultativo especialista en valoración del daño personal, para evaluar el alcance de las secuelas.

QUINTO.- Mediante oficio de 12 de febrero de 2010 la instrucción comunica a la reclamante que la prueba pericial sobre valoración del daño debe ser aportada por la misma y a su costa, y que el examen médico de aquélla se realizará si lo considera necesario la Inspección Médica.

SEXTO.- El 24 de marzo de 2010 la reclamante presenta nuevo escrito, en el que manifiesta que la referida prueba pericial la aportará en su momento, y solicita, además, la prueba testifical de una persona que, identifica, de la que dice que ha convivido con ella durante su proceso sanitario, por ser conocedora de todos los perjuicios sufridos.

SÉPTIMO.- Mediante oficio de 8 de abril de 2010 la instrucción comunica a la reclamante que la prueba testifical propuesta se considera improcedente, pues la valoración de los perjuicios se hará, en su caso, a través de los informes médicos que se aporten.

OCTAVO.- Obra en el expediente un dictamen médico, de fecha 11 de noviembre de 2010, aportado por la compañía aseguradora del SMS, elaborado por cinco especialistas en cirugía general y del aparato digestivo, en el que, tras analizar los hechos y formular las oportunas consideraciones médicas, concluye lo siguiente:

"CONCLUSIONES

La paciente presentaba una colelitiasis sintomática, motivo por el cual había indicación de cirugía.

Los preoperatorios eran correctos y no contraindicaban la intervención.

La cirugía se lleva a cabo en tiempo y forma correctos, mediante la utilización de una vía de abordaje laparoscópica.

Durante la cirugía no se describe que hubiera sucedido complicación alguna.

Tras el alta acude al mes aproximadamente por un cuadro de dolor abdominal.

6. Tras la realización de pruebas de imagen es diagnosticada de estenosis de la VBP (vía biliar principal) e intrahepática. Se procede de manera correcta a la realización de una CTPH (colangiografía transparietohepática) y dilataciones de la VBP.

Esta lesión no está en relación con la colocación de un clip o ligadura que estenose la VBP, sino que se desarrolla de manera lenta, lo que podría estar en relación con isquemia de una parte de la VBP.

Es una lesión descrita en toda la literatura, puesta de manifiesto en los documentos de CI (consentimiento informado), siendo su aparición imprevisible y, por lo tanto, difícilmente evitable.

Posteriormente se envía a CG (Cirugía) para la realización de derivación biliodigestiva.

Se realiza una hepático yeyunostomía en Y de Roux, que es la técnica de elección ante este tipo de complicaciones.

La morbilidad de la CL (colecistectomía laparoscópica) es del 1.5 al 4.7%, y la mortalidad del 0.0 al 0.03%.

Las complicaciones mayores, entre las que se encuentra la que sufrió la paciente, como es la lesión de la VBP, tiene una incidencia de aproximadamente el 0.3 a 0.4%.

Posteriormente queda una hernia incisional que es reparada en tiempo y forma correcta, mediante la colocación de una malla de polipropileno, tal como se realiza en la actualidad ante este tipo de patología.

La incidencia de hernia incisional, tras una cirugía abdominal, está por encima del 16% de acuerdo con las publicaciones de la AEC (Asociación Española de Cirugía).

De acuerdo con el análisis de la documentación examinada se puede concluir en que todos los profesionales que trataron a la paciente lo hicieron de manera correcta y de acuerdo con la "lex artis".

NOVENO.- Solicitado en su día informe a la Inspección Médica de la Consejería consultante, fue emitido el 5 de junio de 2013, junto con dos documentos de la historia clínica no obrantes en la copia remitida en su día al Servicio Jurídico del SMS: una hoja de evolución de la paciente que refleja la consulta del 18 de mayo de 2007 en el Servicio de Cirugía General y Digestiva y un documento de consentimiento informado para colecistectomía laparoscópica firmado por la paciente.

El informe, tras analizar los hechos y realizar diversas consideraciones médicas, realiza las siguientes conclusiones:

"1. A la paciente, de 41 años, diagnosticada de colelitiasis se le realizó una colecistectomía laparoscópica, previa firma del documento de consentimiento informado para la técnica y para anestesia.

La intervención se desarrolló sin incidencias, siguiendo los pasos de la técnica quirúrgica laparoscópica.

Al mes de la intervención inició una sintomatología de colestasis que fue seguida en consultas externas e ingresos programados por diversos especialistas, realizando las pruebas que requería el caso (Analíticas, Ecografías y TAC abdominales, Ecoendoscopia y Colangio RMN), evidenciando una estenosis benigna tardía de la vía biliar.

La estenosis biliar benigna postcolecistectomía ocurre en un 0.5% - 0.9%. La mayoría de las estenosis de la vía biliar, cuando la técnica ha sido adecuada, lo son por isquemia.

5. Siguió controles clínicos, realizando primero un tratamiento con dilatación de la vía y posteriormente tratamiento quirúrgico, siguiendo las recomendaciones de la bibliografía y las guías de la Asociación Española de Cirujanos.

Nueve meses después de la laparotomía se diagnosticó una hernia incisional, riesgo típico de esta cirugía, que se reparó quirúrgicamente.

Todos los profesionales que atendieron a la paciente lo hicieron de manera correcta".

DÉCIMO.- Obra en el expediente, aportado por la compañía aseguradora del SMS, un informe ampliatorio del emitido el 11 de noviembre de 2010, en el que, a las conclusiones realizadas en éste, y a la vista de la documentación adjunta al informe de la Inspección Médica, añade la siguiente:

"3. Antes de la cirugía la paciente firmó el documento específico de C.I. para colecistectomía laparoscópica en donde se exponen las posibles complicaciones del procedimiento".

UNDÉCIMO.- Mediante oficio de 4 de julio de 2013 se acordó un trámite de audiencia y vista del expediente para los interesados, compareciendo al efecto el 23 de julio siguiente un representante de la reclamante, obteniendo copia de diversos documentos, presentando un escrito el siguiente 30  en el que expresa, en síntesis, que el documento de consentimiento informado incorporado al expediente por la Inspección Médica no se encontraba en la historia clínica remitida por el hospital porque entonces tal documento "no se había realizado y que ha sido elaborado con posterioridad, tras comprobar los propios médicos intervinientes en la operación que no se había seguido el protocolo correspondiente", añadiendo que "dicho consentimiento informado carece de validez, puesto que, y a diferencia de los otros que sí presté, no reconozco mi firma en el mismo, la cual está plasmada solo en una segunda hoja, sin que conste firma alguna de médico o profesional, interviniente. Asimismo no consta fecha alguna, ni indicación, marca o manuscrito de ningún tipo, resultando un formulario cuya fecha se desconoce y que se ha aportado al expediente tres años después de su requerimiento".

Asimismo, alega que "tampoco consta en el expediente consentimiento informado alguno para la eventroplastia que me fue practicada el pasado 27/08/2009 para corregir la hernia incisional que sufría y que derivaba de las intervenciones anteriores" y finaliza manifestando "que de haber sido informada debidamente y en su momento de los riesgos de la colecistectomía laparoscópica que me practicaron, no me habría sometido a la misma, ya que a consecuencia de ésta sufro graves dolores abdominales crónicos y padezco un horrible perjuicio estético que me está ocasionando graves problemas personales y psicológicos", sin concretar las secuelas ni la cantidad por la que solicita indemnización.

DUODÉCIMO.- El 21 de febrero de 2014 se formula propuesta propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación; en síntesis, por no acreditarse infracción a "lex artis ad hoc" en la asistencia sanitaria pública, por lo que no existe la necesaria y adecuada relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que se reclama.

DECIMOTERCERO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente, se solicitó el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente y su extracto e índice reglamentarios.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), y el 12 del RD 429/93, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP).

SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.

I. La reclamante está legitimada para reclamar indemnización por los daños, sufridos en su persona, que imputa a los servicios sanitarios del SMS.

La Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse los daños al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios de su competencia.

II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 LPAC, no hay reparo que oponer, vista la fecha de los hechos y la de la presentación de la reclamación.

III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.

No obstante, se advierte que cuando la reclamante, en el escrito presentado el 22 de enero de 2011 (Antecedente Cuarto), solicitó como prueba -documental- que se incorporase al expediente el documento de consentimiento informado sobre colecistectomía laparoscópica a que se refería el previo informe del Dr. x, no consta que la instrucción comunicara al interesado la pertinencia -obvia- de tal prueba y requiriera del hospital dicha documentación, sino que su incorporación al expediente la realiza más tarde la Inspección Médica, por su propio criterio. Sin perjuicio de la validez de tal incorporación, pues se realiza previamente al final trámite de audiencia y la reclamante ha conocido tales documentos, ello debió realizarse previamente por el órgano instructor, en el trámite probatorio indicado.

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.

I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.

- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.

- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.

- Ausencia de fuerza mayor.

- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis ad hoc" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".

Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".

El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso- Administrativo de 1 de marzo de 1999).

En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.

CUARTA.- Relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que reclama indemnización. Inexistencia.

I. Como se expuso en los Antecedentes, la reclamante formula una pretensión indemnizatoria que no cuantifica; si a ello se añade que no realiza una determinación precisa de las secuelas por las que reclama (alude en su escrito final a los "graves dolores abdominales crónicos y padezco un horrible perjuicio estético que me está ocasionando graves problemas personales y psicológicos"), resulta difícil concretar los daños que habrían de ser objeto de análisis y, en su caso, valoración económica, máxime cuando la reclamante, frente a lo manifestado en algunos de sus escritos, no llega a aportar el informe de valoración del daño personal que había anunciado.

Ello ya justificaría un pronunciamiento desestimatorio de la reclamación, no obstante lo cual se analizarán otras cuestiones, planteadas en el procedimiento, tras lo que se concluirá igualmente en la improcedencia de reconocer la pretendida responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria regional.

II. Así, en primer lugar, destaca poderosamente que en su escrito de reclamación la interesada aluda exclusivamente a una supuesta mala praxis en la realización de la colecistectomía laparoscópica practicada en el hospital "Reina Sofía" el 22 de agosto de 2007, primera de las intervenciones quirúrgicas efectuadas y a raíz de la cual surge la complicación (estenosis o estrechez benigna de la vía biliar principal) que motiva las siguientes intervenciones, tendentes a reparar o paliar tal complicación. A pesar de lo escueto de su argumentación, ese era, entonces, su único reproche al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios, al solicitar como prueba que se requiriera informe al citado hospital "donde se concrete detalladamente la metodología seguida en la práctica de la primera intervención quirúrgica y el estado en que me encontraba antes de que se llevara a cabo, así como si esa operación fue realizada correctamente".

Se trata, pues, de una imputación de una mala praxis médica en un sentido material, es decir, acerca de la corrección técnica de la citada intervención, deduciéndose de ello que la reclamante cree que las posteriores complicaciones acaecidas sólo pueden ser debidas a una incorrecta realización de tal intervención. Ninguna referencia hay allí a lo relativo a la información suministrada y al consentimiento para someterse a tal intervención, cuando es del todo lógico que, de haber existido los graves defectos que, sólo en el trámite final de alegaciones, y al comprobar la corrección de la praxis empleada en todo el tratamiento médico realizado (nada ha aportado en contra a este respecto la reclamante), procede a  imputar graves deficiencias a estos otros aspectos de la atención sanitaria. En efecto, de ser ciertas sus imputaciones en estos otros aspectos, alguna referencia debería haber hecho en su escrito inicial, pero es sólo en su escrito final, al advertir que en la historia clínica inicialmente remitida no obraban los documentos relativos al consentimiento informado sobre dicha intervención, cuando manifiesta "que de haber sido informada debidamente y en su momento de los riesgos de la colecistectomía laparoscópica que me practicaron, no me habría sometido a la misma, ya que a consecuencia de ésta sufro graves dolores abdominales crónicos y padezco un horrible perjuicio estético que me está ocasionando graves problemas personales y psicológicos". De ello se deduce, además, que ha sido la posterior aparición de las complicaciones lo que le hace afirmar, en retrospectiva, que no se le informó debidamente y, lo que es más grave, que los referidos documentos se han elaborado después de presentar la reclamación, incluyendo una tácita acusación de la falsificación de su firma en el documento de consentimiento obtenido por la Inspección Médica del Servicio de Documentación clínica del hospital.

Sobre estos aspectos, debe destacarse lo expresado en el informe de la Inspección Médica:

"El día 18.05.07, x fue atendida por el Dr. x en C. externas de Cirugía del HGRS (Hospital General "Reina Sofía"), donde había sido diagnosticada de colelitiasis, y se solicitaba valorar cirugía. Constan en la hoja de evolución de ese día los antecedentes clínicos y que aportaba una ecografía abdominal que informaba de colelitiasis, así como un análisis clínico y bioquímica hematológica sin alteraciones relevantes. Termina anotando (el citado facultativo) que explica y firma el consentimiento informado.

El documento de consentimiento informado para colecistectomía laparoscópica, que no se encontraba entre la documentación recibida (en la historia clínica remitida en su día por el hospital) y que aportamos ahora, tiene una pegatina identificativa de la paciente en CEX (idéntica a la de la hoja de evolución del día 18.05.07) y en el reverso está firmado por ella misma. Hemos consultado con el Dr. x, documentalista clínico del HGRS y nos comprueba que ambos documentos entraron en el archivo el día 18.05.07 y que se digitalizaron el 21.05.07".

Frente a todo lo anterior, las reseñadas alegaciones de la reclamante en el sentido de que los referidos documentos no son de la fecha indicada por el citado facultativo, sino de elaboración posterior, y que en el documento de consentimiento informado se ha falsificado su firma ("...no reconozco mi firma...") carecen de toda virtualidad, pues, por un lado, la alegación de un hecho positivo como es la falsificación de una firma implica que quien lo asevera tiene la carga de demostrarlo a través de la oportuna prueba pericial caligráfica, que la reclamante no propone realizar, como tampoco propone ninguna diligencia probatoria tendente a demostrar que es falso lo afirmado por el Dr. x respecto a la digitalización el 21 de mayo de 2007 de los referidos documentos, fecha muy anterior (más de tres meses) a la realización de la intervención quirúrgica cuestionada.

En rigor, las afirmaciones de la reclamante, de tener algún fundamento sólido, deberían haber motivado, no ya la realización de tales pruebas y diligencias en el seno del presente procedimiento, sino la presentación de una denuncia o querella penal por los correspondientes presuntos delitos (falsedad en documento público, falsificación de firma u otro pertinente), que pudiera haber posibilitado que, en el seno de las subsiguientes diligencias penales (que hubieran motivado la suspensión del presente procedimiento) se realizaran las diligencias necesarias para intentar sustentar sus afirmaciones.

En consecuencia, debe partirse de la realidad de lo reflejado en los referidos documentos, sin que el hecho de que en el documento de consentimiento falte la firma del Dr. x lo invalide en modo alguno, pues, como señala la propuesta de resolución, la jurisprudencia relativiza determinados defectos en la confección de esta clase de documentos, como la sentencia de 31 de marzo de 2010 de Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Murcia, que expresa: "En nuestro caso es cierto que el consentimiento aportado aparece firmado sin rellenar todos los apartados, pero (...) Los defectos formales en la redacción del consentimiento informado no pueden determinar su ineficacia, aunque sería deseable que se cuide este extremo formal por la Administración, pero que en el caso la Sala llega a la conclusión de que el firmado por escrito, junto con las explicaciones dadas por los facultativos, es suficiente a los efectos pretendidos".

Y específicamente, respecto a la ausencia de la firma del médico, el Juzgado de lo Contencioso Administrativo n° 6 de Murcia, en su Sentencia de 18 de marzo de 2010, ha expresado:

"En el supuesto de autos está acreditado que el paciente procedió a la firma del consentimiento informado para que se le realizase una circuncisión, lo que se desprende del f. 41 del expediente administrativo, conteniendo el mismo los datos precisos para que pueda reputarse válido. La ausencia del dato material de la firma del facultativo no puede elevarse a la categoría de infracción de la lex artis como elemento determinante de la generación de responsabilidad patrimonial, por cuanto el paciente era consciente de la naturaleza de la operación quirúrgica a realizar, sabía cuál era su contenido y, en todo caso, de los efectos secundarios o complicaciones posibles".

Conforme con ello, y siendo indubitado que la complicación acaecida, la estenosis o estrechez de la vía biliar, se reflejaba en el documento de consentimiento suscrito como riesgo poco frecuente y grave, no hay deficiencia informativa que imputar a los servicios sanitarios respecto de la colecistectomía laparoscópica.

Por otra parte, respecto a la ausencia de documento de consentimiento para la realización de la última intervención realizada, la eventroplastia, debe decirse que tal intervención se realizó, exitosamente, para reparar la hernia surgida de las intervenciones previas, según el informe de la Inspección Médica, de forma que ningún daño cabe afirmar que se hubiera derivado de tal intervención, antes al contrario, debiendo recordarse en este punto la jurisprudencia al respecto, como la SAN, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 2 de marzo de 2011, que expresa que "el consentimiento ofrece escaso valor cuando, como en el caso examinado, no se ha producido un daño antijurídico (Tribunal Supremo, Sala Tercera, de lo Contencioso-administrativo, Sección 4ª, Sentencia de 22 Oct. 2009, rec. 710/2008). Los defectos en la prestación del consentimiento no pueden por sí solos dar lugar a la responsabilidad patrimonial, porque se requiere que se haya ocasionado un resultado lesivo como consecuencia de las actuaciones médicas realizadas sin tal consentimiento informado (Tribunal Supremo, Sala Tercera, de lo Contencioso-administrativo, Sección 6ª, Sentencia de 13 Jul. 2007, rec. 6354/2002), cosa que no sucede en este caso".

En el presente caso, en fin, puede afirmarse que la asistencia médica pública fue ajustada a la "lex artis ad hoc", por lo que, conforme con lo expresado en la anterior y la presente Consideración, no existe una relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que se reclama indemnización, por lo que procede desestimar la reclamación.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes

CONCLUSIONES

PRIMERA.- No existe relación de causalidad jurídicamente adecuada, a los efectos de determinar la responsabilidad patrimonial de la Administración regional, entre el funcionamiento de sus servicios sanitarios y los daños por los que se reclama indemnización, por las razones expresadas en las Consideraciones Tercera y Cuarta del presente Dictamen.

SEGUNDA.- En consecuencia, la propuesta de resolución, en cuanto es desestimatoria de la reclamación, se dictamina favorablemente.

No obstante, V.E. resolverá.

Contestacion

Tipo:

Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional

Consultante:

Consejería de Sanidad y Política Social