Dictamen de Consejo Juridico de la Region de Murcia 110/24 del 2024

Cuestión

Responsabilidad patrimonial instada por D. X y otros, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.

Resumen

Dictamen

Dictamen nº 110/2024

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 29 de abril de 2024, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por la Ilma. Sra. Directora Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 12 de diciembre de 2023 (COMINTER 298954) y disco compacto (CD) recibido en la sede de este Consejo Jurídico el día 18 de diciembre de 2023, sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X y otros, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2023_389), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- Con fecha 12 de julio de 2016, un abogado, actuando en nombre y representación de D. X y de D.ª Y, D. Z, D.ª P y D.ª Q, formula una reclamación de responsabilidad patrimonial frente a la Administración sanitaria regional.

En ella expone que sus mandantes son el viudo y los cuatro hijos, respectivamente, de D.ª R, de 66 años, que falleció el 7 de marzo de 2016 en la Unidad de Medicina Intensiva del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA) de Murcia. Añade que el óbito se produjo como consecuencia de un shock hipovolémico hemorrágico, secundario a un sangrado arterial continuado de la arteria femoral común derecha, tras un cateterismo neurológico, en el contexto de un ictus cerebral isquémico agudo.

En este sentido, expone que la paciente quedó ingresada a cargo del Servicio de Neurología del HUVA, a las 13:54 h del 6 de marzo de aquel año, porque había sufrido un ictus. La tomografía axial computarizada (TAC) que se realizó a las 14:39 h permitió objetivar un infarto isquémico en el territorio superficial y profundo de la DACM derecha, con signos de infarto establecido en el TAC simple y Mismatch del 30% secundario a trombosis del segmento M1 de la DACM derecha.

El abogado relata, seguidamente, que a las 15:35 h se inició tratamiento trombolítico intravenoso (90 mgs, dosis máxima de r-TPA [Activador tisular del plasminógeno recombinante] para un peso de 105 kg) pero que la sintomatología persistía a los 30 minutos de iniciada la trombolisis por lo que, tras repetir una TAC a las 16:18 h que descartó una hemorragia, se realizó a las 17:07 h una trombectomía mecánica intracraneal a través de la arteria femoral derecha.

La paciente fue trasladada, entonces, a la Unidad de Reanimación hemodinámicamente estable y allí fue extubada a las 21:03 h, sin que sufriera complicaciones respiratorias posteriores.

Añade que a las 13:22 h del 7 de marzo se le retiró, por parte del personal de Enfermería y por indicación del anestesista, el introductor de la arteria femoral derecha, y se le colocó un Femo-Stop y un vendaje compresivo. A continuación, se pasó a la enferma a planta, en la Unidad de Ictus.

A las 14:05 h se recoge en la historia clínica que la paciente estaba hipotensa por lo que se indicó sobrecarga de líquidos y se pidió un hemograma urgente. Sin embargo, debido al mal estado general que presentaba, los neurólogos decidieron trasladarla a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), donde quedó ingresada a las 17:12 h.

En esa Unidad se le administró fluidoterapia intensiva, perfusión de noradrenalina y se le trasfundieron urgentemente dos concentrados de hematíes. También se efectuó un Angio-TAC que informó de la existencia de un punto sangrante activo en el extremo distal de la arteria femoral común derecha, que asociaba un extenso hematoma intermuscular en la pared abdominal. Ante esos hallazgos, se contactó con los facultativos del Servicio de Cirugía Cardiovascular que decidieron realizar una cirugía emergente, debido a la mala situación clínica en que se encontraba la paciente, que llegó al quirófano en shock hipovolémico.

Asimismo, explica al letrado que se le intubó y se inició la infusión de volumen, pero que la enferma sufrió una parada cardiaca que no remontó pese a las maniobras de reanimación cardiopulmonar que se llevaron a cabo y falleció a las 23:15 h.

El juicio clínico fue de shock hemorrágico secundario a sangrado de la arteria femoral derecha en punto de punción para arteriografía.

El abogado argumenta que el shock hipovolémico masivo, producido y mantenido durante una evolución de más de 24 horas sin que ninguno de los facultativos hubiera reparado en él, hasta que la situación hemodinámica se hizo irreversible, resulta intolerable y totalmente ajeno a las exigencias de la lex artis.

Por esa razón, considera que el fallecimiento de la paciente pudo y debió ser evitado con un adecuado manejo médico-quirúrgico que hubiese permitido detectar la lesión vascular y controlar la hemorragia, bien mediante un tratamiento conservador, con una adecuada compresión de la zona, o de manera quirúrgica, mediante corrección de la lesión arterial.

Acerca de la valoración de los daños morales por los que reclaman, advierte que resulta de aplicación el establecido por la Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de reforma del sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación. Además, manifiesta que el montante total de la indemnización que solicitan asciende -equivocadamente- a 306.784,25 ?, cantidad que desglosan del siguiente modo:

A) Para D. X, cónyuge viudo, una reparación económica total de 135.184,25 ?, por la concurrencia de los conceptos indemnizatorios siguientes:

a) Hasta 15 años de convivencia con la fallecida (hasta 67 años), 90.000 ?. b) Por cada año adicional de convivencia, 34.000 ?. c) Perjuicio patrimonial básico, 400 ?. d) Lucro cesante (puesto que la fallecida se dedicaba a las tareas del hogar), 10.784,25 ?.

B) Para cada uno de los hijos, de 47, 46, 44 y 42 años, respectivamente, la suma de 20.400 ?, por perjuicio patrimonial básico (20.000 ?) y por el daño emergente sufrido (400 ?).

La suma de las cantidades correspondientes a los hijos (20.400 x 4) asciende a 81.600. Si a ella se agrega la demandada por el cónyuge viudo reclamante (135.184,25), el total se eleva a 216.784,25 ?, que es la cantidad que es la que debe entenderse que reclaman, y no la de 306.784,25 ? que señala el abogado en el escrito.

Con él adjunta, asimismo, copias de la escritura del apoderamiento conferido a su favor de manera conjunta por los interesados, y de numerosos documentos de carácter clínico.

SEGUNDO.- La solicitud de indemnización se admite a trámite el 25 de julio de 2016, y al día siguiente se informa de ese hecho a la Directora General de Asistencia Sanitaria y a la correduría de seguros del Servicio Murciano de Salud (SMS) para que, en este caso, informe a la compañía aseguradora correspondiente.

De igual modo, se solicita a la Dirección Gerencia del Área de Salud I-HUVA que aporte una copia de la historia clínica de la paciente fallecida y los informes de los facultativos que la asistieron.

TERCERO.- El 12 de septiembre de 2016 se recibe el historial clínico requerido, un disco compacto (CD) que contiene los resultados de las pruebas de imagen que se realizaron, y dos informes médicos.

El primero de ellos es el realizado el día 2 de ese mes por el Dr. D. S, facultativo del Servicio de Cirugía Cardiovascular del HUVA.

En él explica que se remite ?al informe quirúrgico realizado con fecha 7 de marzo de 2016, en el que ya se hizo constar que nos avisan por una paciente en situación de shock por posible sangrado por punción femoral.

Ante esta situación la paciente es trasladada de forma emergente al quirófano. Durante la inducción anestésica la paciente sufrió una parada cardiaca y pese a las maniobras de resucitación la enferma fallece en quirófano. Junto a las maniobras de resucitación realizadas por el equipo anestésico procedimos a disecar la arteria femoral, que no presentaba sangrado activo, y seguidamente también se punciona la vena femoral para colocar una vía de alto flujo en vena femoral para infundir hemoderivados y drogas vasoactivas.

Pese a todas esas maniobras la paciente fue exitus en el quirófano?.

El segundo es el elaborado por la Dra. D.ª T, neuróloga y Coordinadora de la Unidad de Ictus del HUVA, en el que explica que la paciente fue trasladada al Servicio de Urgencias de dicho hospital porque presentaba un cuadro de caída al suelo con debilidad en las extremidades inferiores. Añade que el neurólogo de guardia activó el Código Ictus.

Asimismo, que tras la exploración y la realización de las pruebas pertinentes (exploración neurológica, analítica y TAC), se determinó que se trataba de ?una mujer de 66 años con HTA y DM que presenta un ictus agudo en el territorio de la Arteria cerebral derecha con una oclusión a nivel de M1 en dicha arteria y una TC de perfusión que muestra un Mismatch en torno al 30-40%. Con estos datos clínicos y dado que cumple criterios para terapia aguda de reperfusión, siguiendo el protocolo actual de tratamiento de la Unidad de Ictus del HUCVA se inicia tratamiento agudo con RTPA más trombectomia. Se inicia el tratamiento iv [intravenoso] a los 165 min intrarterial a los 255 min con recanalización completa de la arteria. El procedimiento intrarterial se realiza tal y como es habitual en estos pacientes en nuestro hospital con anestesia e intubación orotraqueal y tras el procedimiento se procede ingreso de la paciente en Reanimación, ante la ausencia de camas en la UCI siguiendo los protocolos establecidos.

Al día siguiente (7/03/2016) acudimos a reanimación valorar a la paciente. En la exploración neurológica estaba consciente, disartria intensa. Desviación cabeza y mirada hacia la derecha. Hemianopsia derecha. Hemiplejia izqda, con 4/5 en la ESI 2/5 en la EII, hipoestesia en EEII, RCP extensor izqdo. Con una puntuación en la escala de NIHS: 0-0-0-2-2-2-4-0-4-0-0-1-0-2-1: 18.

Presenta un hematoma llamativo en la EII que impresiona de estar concentrado en el tobillo izqdo. Nos informan en reanimación que será valorada por traumatólogo y que tras realizar el TC craneal de control subirá a la Unidad de Ictus. A las 14:05 nos avisan de la Unidad porque la paciente ya ha subido de reanimación y tras la llegada a la Unidad de Ictus, comienza con hipotensión por lo que por lo que ajustamos tratamiento y solicitamos hemograma de control urgente. Comentamos con el neurólogo de guardia la situación. A las 15:45 el neurólogo de guardia ante la persistencia de la hipotensión que no remonta con el tratamiento de sueroterapia y la anemización que presenta en el hemograma (Hb 9,5, previamente esa mañana de 11) comenta la paciente con UCI y es trasladada allí para tratamiento más intensivo dada la situación de gravedad?.

CUARTO.- Con fecha 23 de noviembre de 2016 se remiten sendas copias del expediente administrativo a la Inspección Médica y a la compañía aseguradora del SMS para que se puedan realizar, en su caso, los informes valorativo y pericial correspondientes.

QUINTO.- El abogado de los interesados presenta un escrito el 21 de diciembre de 2016 en el que solicita que se requiera a la Inspección Médica para que emita el informe preceptivo correspondiente.

SEXTO.- El 5 de octubre de 2017 el letrado de los reclamantes presenta un escrito con el que adjunta el informe pericial elaborado el 5 de julio de ese año por D. V, doctor en Medicina y especialista en Angiología y Cirugía Vascular. En ese documento, después de ofrecer una cronología de los hechos y de presentar varias consideraciones médico-forenses, expone las siguientes conclusiones:

1.- ?La ley 4/12002, de 14 de noviembre, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica regula el deber y derecho de información.

En el documento de consentimiento informado que se le entregó a la familia de la paciente no consta ni nombre, ni firma de ningún médico responsable de dicha información. Esto no es conforme a la lex artis ad hoc?.

2.- ?Una vez realizada la trombectomía mecánica cerebral, ya que la trombólisis previa con rTpa no había sido eficaz, la paciente es enviada la Unidad de Reanimación ya que en la UCI no había camas.

Es decir, la paciente es ingresada en un Unidad que no tiene experiencia en el cuidado de estos pacientes y no se adecua a los protocolos de cuidados de estos pacientes?.

3.- ?En esta Unidad se procedió a retirar el introductor de la ingle derecha de la paciente por una enfermera y después de retirar dicho introductor se le colocó un dispositivo sobre la ingle llamado FEMO-STOP que es un sistema de compresión neumático, sin haber realizado previamente una compresión manual de la zona puncionada. Esta actuación por parte de la enfermería de una unidad de Reanimación no se sigue los protocolos de la lex artis?.

4.- ?La retirada de un introductor de la ingle en una paciente de estas características la debe hacer el equipo de neurorradiología que realizó el procedimiento ya que se trataba de una paciente con obesidad mórbida cuya hemostasia de la ingle es más difícil de realizar y necesita personal entrenado para tal actuación con el agravante además de que esta paciente había recibido tratamiento fibrinolítico previo. Esto es lo que se hace en la mayoría de Hospitales desde hace años, siguiendo los protocolos de seguridad en estos pacientes?.

5.- ?En estos pacientes con obesidad grado III y que han recibido tratamiento fibrinolítico previo no está indicada la compresión con estos sistemas sino que se debe realizar una compresión manual (?) y asegurarse después de 15 minutos de compresión que no se produce un hematoma y si no es así se debe realizar otra tanda compresión manual de otros 15 minutos y repetir hasta que se consiga la adecuada hemostasia (?)?.

6.- ?En estos pacientes con un grave deterioro neurológico y bajo nivel de conciencia que no tiene percepción del dolor la actitud correcta es además realizar un cierre percutáneo mecánico del orificio femoral que produjo el introductor con alguno de los múltiples sistemas que existen en el mercado, como el Angio-Seal (?). Así en esta paciente no se siguieron las recomendaciones de seguridad para evitar un hematoma importante que prevé la lex artis?.

7.- ?La paciente fue trasladada a la Unidad de Ictus dependiente de servicio de neurología a las 15:05 horas.

A los 20 minutos se registra inestabilidad hemodinámica e hipotensión arterial severa de 74/30 mm de Hg. La analítica en este momento indicaba una anemia aguda con un descenso de la Hb a 9,5g/l siendo la previa de 11 g/l en una determinación de la mañana.

Es aquí cuando se debió realizar una exploración de la zona de punción femoral y además una ecografía para verificar que no se trataba de una complicación hemorrágica desde la arteria femoral derecha.

La conducta seguida en este momento no se adapta a la lex artis ad hoc?.

8.- ?Ante la importante inestabilidad hemodinámica que presenta la paciente con hipotensión, taquicardia, desaturación de oxígeno en su sangre se decide su traslado a la UCI. Las cifras de tensión arterial son de 51/11 mm de Hg. La paciente, es obvio que sigue sangrando de forma profusa?.

9.- ?A las 18:30 horas se decide transfundir 2 concentrados de hematíes ante la ausencia de recuperación de la paciente, aunque a pesar de ello la situación de la paciente sigue empeorando, registrándose 7 gr/l de Hb (normal entre 12 y 14 gr/l) y 22% de hematocrito (normal por encima de 45%).

No consta ninguna nota de exploración de la zona inguinal para buscar evidencia de hematoma en todo este tiempo transcurrido.

Es inexplicable que ante la hipotensión mantenida y la anemia aguda que presentaba la paciente no se hiciese el diagnóstico de hematoma inguinal que es la complicación que se produce en el 8% de los procedimientos endovasculares y a la que hay estar siempre muy atento. Existen numerosas descripciones de estas técnicas en las que se recalca esta temida complicación hasta la saciedad (?)?.

10.- ?A las 20:10 h. Se sigue manteniendo la grave situación de anemia aguda y de inestabilidad hemodinámica de la paciente apareciendo también alteraciones de los factores de coagulación por consumo de éstos?.

11.- ?A las 21:21 se solicitó una angiotac que demuestra sangrado activo desde la punción femoral derecha la cual presentaba un orificio de 10x8 mm de diámetro por el cual sangraba la paciente.

Se decide la reparación quirúrgica siendo necesario transfundir en quirófano 10 unidades de hematíes, 4 unidades de plasma y un pool de plaquetas peo todo ello no consigue remontar a la paciente que fallece en quirófano a las 22:30 horas.

Habían pasado muchas horas desde que la paciente empezó con la hipotensión desde las 13:37 horas hasta las 22:30 horas en que fue intervenida in extremis, ni más ni menos que nueve horas para diagnosticar el problema en una paciente que estaba en una Unidad de Cuidados Intensivos?.

En el informe se contienen, asimismo, dos anexos en los que se reproducen varias páginas de manuales de Medicina.

SÉPTIMO.- El 18 de octubre de 2017 se envían copias del informe pericial aportado por los interesados a la Inspección Médica y a la correduría de seguros del SMS.

OCTAVO.- El 9 de febrero de 2022 se recibe el informe realizado por la Inspección Médica con esa misma fecha. En este documento se exponen las siguientes conclusiones:

?1. [La paciente] sufrió un ictus isquémico el 6 de marzo de 2016 por oclusión de la rama M1 de la Arteria Cerebral derecha. Para su tratamiento se realizó trombólisis intravenosa con rtPA a dosis correctas, seguido de trombectomía mecánica por no mejoría. El proceso de atención al ictus isquémico sufrido por la paciente, es totalmente correcto.

2. La ubicación de la paciente tras el procedimiento en la unidad de REA, por no disponibilidad de camas en UCI, así como que la retirada del introductor arterial, utilizado en el acceso vascular femoral, lo realizara la enfermería, es adecuado y lo usual en estos procedimientos.

3. Hubo un sangrado de la A. Femoral que condujo a un shock hipovolémico y al fallecimiento de la paciente.

4. El diagnóstico del sangrado se hizo al realizar un Angiotac pasadas las 21 horas del día 7 de marzo de 2016. La paciente estaba ingresada en la UCI desde las 17:12 horas de ese día. Hubo un retraso en el diagnóstico y por tanto en el tratamiento a la paciente?.

NOVENO.- El 14 de febrero de 2022 se solicita a los reclamantes que acrediten sus respectivas legitimaciones mediante la presentación de una copia del Libro de Familia.

De igual forma, se les concede audiencia para que puedan formular alegaciones y presentar los documentos y justificantes que estime pertinentes.

DÉCIMO.- El abogado de los interesados presenta el 2 de marzo de 2022 un escrito con el que acompaña copias del certificado médico de defunción de su esposa y madre y del Libro de Familia.

UNDÉCIMO.- Con fecha 28 de marzo de 2022, el letrado de los reclamantes formula alegaciones en las que ratifica, en primer lugar, el contenido de la reclamación y del informe pericial presentado, cuyas conclusiones hace íntegramente suyas.

En segundo lugar, argumenta -con fundamento en el informe elaborado por la Inspección Médica, que el retraso diagnóstico era totalmente previsible y evitable. Agrega que durante más de 4 horas se le estuvieron tratando los síntomas los efectos de la hemorragia, en lugar de localizar y de tratar la causa la originaba, esto es, la extravasación de sangre a través del orificio femoral, como admite la Inspectora Médica cuando expone que ?Esto sucede sobre las 14 horas, por tanto y sabiendo lo que sucedió después, la paciente estaba sangrando?.

Añade que, a la vista de la evolución clínica, en una paciente a la que se le acaba de retirar el introductor de la arteria femoral, resulta imposible -antes de adoptar cualquier otra actitud- confirmar o descartar la existencia de una hemorragia a dicho nivel. El TAC, pudo y debió haberse efectuado en ese momento.

E insiste en que el fallecimiento de esta paciente era previsible y evitable, con una probabilidad muy próxima al 100%. La hemorragia femoral, pudo y debió haber sido evitada con una adecuada compresión del punto de inserción en la arteria femoral, tal y como se explica en el informe pericial. En este caso, la hemorragia pudo y debió haber sido detectada a las 14.00 h, momento en que un tratamiento compresivo eficaz o la reparación arterial quirúrgica hubieran resuelto fácilmente el problema vascular de la paciente.

Por último, manifiesta que, desde un punto de vista neurológico, el pronóstico era halagüeño, pues la enferma presentaba un TICI 3 tras la trombectomía mecánica.

DUODÉCIMO.- El 4 de abril de 2022 se remite a la correduría de seguros del SMS una copia del expediente administrativo y se solicita que emita un informe valorativo del daño.

DECIMOTERCERO.- El 30 de mayo de 2023 se recibe el informe de valoración del daño corporal realizado el día 20 de ese mes por una Asesora Médica de la División Sanitaria de AON y especialista en Medicina Interna y Hepatología.

En este informe se le reconoce al cónyuge viudo una indemnización total por el fallecimiento de su esposa de 112.900 ?, desglosada del siguiente modo:

a) Perjuicio básico, 90.000 ?. b) Perjuicio particular, 22.500 ?. c) Daño emergente, 400 ?.

Además, le reconoce a cada uno de los hijos mayores de dad una indemnización de 20.400 ? de la que 20.000 ? corresponderían a la indemnización por el perjuicio personal básico sufrido y 400 ? guardarían relación con el daño emergente experimentado como perjuicio patrimonial.

En consecuencia, la suma de dichas cantidades (112.900 + 20.400 + 20.400 + 20.400 + 20.400) asciende a 194.500 ?.

Sin embargo, en el apartado Consideraciones médico-legales de este informe se advierte, en primer lugar, que no se reconoce indemnización alguna por lucro cesante ya que no ha quedado acreditada algún tipo de dependencia económica de la unidad familiar respecto de la fallecida y porque su cónyuge recibía una pensión por jubilación antes de los hechos.

En segundo lugar, se recuerda que la paciente ingresó en el HUVA como consecuencia de un ictus isquémico cerebral extenso (escala NIHSS 17 puntos) en el territorio superficial y profundo de la arteria cerebral media derecha, con signos de infarto establecido, lo que se asocia a una elevada mortalidad (16-23%). Dado que el inicio de la clínica había sido inferior a 4.5 horas, se realizó trombectomía mecánica a través de la arteria femoral derecha, pero al no obtener resultados, se asoció trombolisis que también resultó ineficaz, presentando la paciente una puntuación en la escala de NIHSS exactamente igual a la que presentaba previamente al procedimiento (17 puntos), lo que conlleva un mal pronóstico.

Se añade que, en las horas posteriores a la intervención, la paciente sufrió un shock hemodinámico por un sangrado arterial agudo (a nivel de la arteria femoral). La paciente fue ingresada en la UCI por inestabilidad hemodinámica y anemización, pero existió un retraso de aproximadamente 8 h hasta que se detectó el punto de sangrado y se tomaron las medidas terapéuticas adecuadas orientadas a abordar el punto de sangrado, un tiempo excesivo para este tipo de situaciones y que contribuyó al fallecimiento de la paciente.

En el informe se sostiene que se debe tener en cuenta que el propio proceso por el que ingresó la paciente, un ictus isquémico extenso en el territorio de la arteria cerebral media derecha, condiciona una mortalidad del 16-23% según las series, en el mes posterior al evento isquémico. La paciente presentaba un ictus isquémico con un NIHSS inicial de 17, lo que supone que presentaba un infarto moderado-severo. Además, se destaca que, tras la trombolisis y trombectomía, no experimentó ninguna mejoría neurológica, y presentaba un NIHSS igual que al ingreso (17) a las 24 horas del evento.

Por tanto, se argumenta que la paciente tenía una probabilidad de supervivencia ya condicionada por el proceso isquémico inicial, es decir, del 77%. Asimismo, se advierte que a esta supervivencia habría que restarle la probabilidad de que hubiese fallecido igualmente en el año posterior, debido a su importante patología de base (26%). Por tanto, se concluye que debe asumirse que la paciente presentaba una probabilidad de supervivencia del 51% (100-26-23%) antes de que sucedieran los hechos objeto de la mala praxis.

En consecuencia, a la cantidad estimada previamente como indemnización se le aplica el porcentaje de supervivencia ya se ha mencionado (194.500 x 51%), lo que justifica que se proponga finalmente como cantidad con la que se debiera resarcir a los interesados la de 99.195 ?.

DECIMOCUARTO.- El órgano instructor remite a la Inspección Médica, el 8 de junio de 2023, una copia del informe pericial de valoración elaborado por la División Médica de AON, para que se pronuncie sobre su corrección.

No obstante, la Inspección Médica concluye en un informe complementario, fechado el día 26 de dicho mes, que no le corresponde valorar la posible idoneidad del informe pericial presentado.

DECIMOQUINTO.- De nuevo, en una fecha que no consta acreditada, el órgano instructor solicita a la Inspección Médica que se pronuncie, en primer lugar, sobre si la indemnización por fallecimiento fijada en el informe pericial es conforme con las determinaciones establecidas en la Ley 35/2015, de 22 de septiembre, ya mencionada.

En segundo lugar, sobre si el coeficiente reductor aplicado (51%) es correcto desde el punto de vista técnico sanitario.

DECIMOSEXTO.- El 18 de octubre de 2023 se recibe un segundo informe complementario elaborado por la Inspección Médica.

En este documento se explica, que en los informes de responsabilidad patrimonial de la Administración en el ámbito sanitario que se elaboran por ese Servicio, lo que se valora es la adecuación de la praxis médica en un caso concreto y, en el supuesto de que se hubiese seguido una praxis inadecuada, si se produjo un daño como consecuencia de ello. Sin embargo, se enfatiza que no es competencia de la Inspección la valoración económica del posible daño.

No obstante, a las preguntas concretas formuladas por el órgano instructor, se concluye que el marco de valoración del daño es el recogido en la Ley 35/2015, de 22 de septiembre.

De igual modo, que ?puede considerarse idónea la metodología seguida y en consecuencia la conclusión derivada alcanzada sobre coeficiente reductor, como un marco objetivo de la ponderación del valor del daño con independencia de la imposibilidad absoluta, en este o cualquier otro caso, de establecer el pronóstico infalible y de supervivencia de cualquier persona?.

DECIMOSÉPTIMO.- El 20 de octubre de 2023 se concede audiencia a los reclamantes para que puedan formular alegaciones y presentar los documentos y justificantes que estimen pertinentes.

DECIMOCTAVO.- El abogado de los reclamantes presenta un escrito el 14 de noviembre de 2023 en el que expone que en el informe pericial que ha traído al procedimiento se aplican las cuantías previstas en el baremo de la Ley 35/2015, de 22 de septiembre, respecto de las lesiones producidas en el año 2016.

No obstante, alega que desconoce la perita que el artículo 40 de dicha Ley establece que ?La cuantía de las partidas resarcitorias será la correspondiente a los importes del sistema de valoración vigente a la fecha del accidente, con la actualización correspondiente al año en que se determine el importe por acuerdo extrajudicial o por resolución judicial?.

Por ello, dado que el fallecimiento de la esposa y madre de los reclamantes se produjo en 2016, el sistema de valoración será, efectivamente, el previsto por la Ley 35/2015, de 22 de septiembre, pero la valoración económica se habrá de realizar con arreglo a los importes del baremo correspondiente al año 2023. En consecuencia, considera que la indemnización total que procede reconocer a los interesados es de 264.813, 13 ?.

Además, sostiene que procede reconocer el lucro cesante que se determina en la Ley citada para las amas de casa y que se calcula según las tablas actuariales que la propia norma recoge en el artículo 84. Sin embargo, no explica cómo realiza esa valoración en este caso, pues se limita a reproducir una captura de pantalla de una tabla en la que se recoge el resultado obtenido por vía informática (de UNESPA). Así, expone que el lucro cesante asciende a 14.744 ? y que el lucro cesante corregido, que es el que aplica, se eleva a 18.430 ?.

Finalmente, argumenta que la paciente sufrió una iatrogenia pura, esto es, un daño provocado, como efecto secundario inevitable, de un acto médico. En este caso, la hemorragia que se produjo a través de la punción de la arteria femoral, no adecuadamente evitada mediante una compresión eficaz sobre la zona de la punción. Así pues, considera que el fallecimiento era totalmente previsible y evitable que la demora diagnostica condujo, de forma única, exclusiva y directa, a la defunción de la paciente. Por estas razones, dado que se incurrió en un supuesto de mala praxis, no cabe efectuar minoración alguna del montante indemnizatorio.

DECIMONOVENO.- Con fecha 11 de diciembre de 2023 se formula propuesta de resolución estimatoria parcial por concurrir los elementos generadores de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria regional.

Por lo que se refiere a la indemnización que procede reconocer a los interesados, se concreta en 99.195 ?, de conformidad con lo que se determina en el informe de valoración realizado por la correduría de seguros del SMS.

Una vez incorporados el preceptivo índice de documentos y el extracto de secretaría, se remite el expediente en solicitud de Dictamen mediante un escrito recibido en este Consejo Jurídico el 12 de diciembre de 2023, que se completa con la presentación de un disco compacto (CD) el día 18 de dicho mes.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, ya que versa sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en los artículos 81.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPAC), y 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia.

SEGUNDA.- Legitimación, plazo de ejercicio de la acción de resarcimiento y procedimiento seguido.

I. La reclamación por daño moral se ha formulado por varias personas interesadas que son el cónyuge viudo y los cuatro hijos mayores de edad de la paciente fallecida, según se deduce del contenido del expediente administrativo y han acreditado mediante la presentación del Libro de Familia.

La Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.

II. En relación con el requisito del plazo, el artículo 67.1 LPAC establece que el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo.

En este caso, el fallecimiento de la esposa y madre de los reclamantes se produjo el 7 de marzo de 2016, y la solicitud de indemnización se presentó el 12 de julio siguiente, de forma temporánea, por tanto, ya que se ejercitó dentro del plazo legalmente establecido.

III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, si bien se advierte que se ha sobrepasado con exceso el plazo previsto en el artículo 91.3 LPAC. Ello ha obedecido a la necesidad de tener que esperar más de cinco años a que la Inspección Médica elaborara su informe y a que se efectuase la valoración de los daños por los que se reclama.

De otra parte, se señala en la propuesta de resolución que el riesgo que se materializó carecía de cobertura porque en la fecha en que se produjeron los hechos el SMS no tenía contratado un seguro de responsabilidad patrimonial. Esto es lo que explica que no se le hubiese concedido audiencia a la compañía aseguradora correspondiente.

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.

La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los criterios que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 de la Constitución Española, según el cual ?los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos?. Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce ?el derecho a la protección de la salud?, desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP) y desarrollados por abundante jurisprudencia, pudiendo sintetizarse en los siguientes extremos:

1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupos de personas.

2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.

3. Ausencia de fuerza mayor.

4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de oct ubre de 2002). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Adm inistrativo de 1 de marzo de 1999).

CUARTA.- Sobre el fondo del asunto.

Como se ha expuesto, los interesados solicitan que se les reconozca el derecho a percibir una indemnización, que inicialmente cuantificaron de forma conjunta en 216.784,25 ? y después en 264.813,13 ?, como consecuencia de los daños morales que les produjo el fallecimiento en el HUVA de su esposa y madre, respectivamente, en marzo de 2016.

Consideran que ese fatal desenlace se produjo como consecuencia de un shock hipovolémico motivado por una hemorragia continuada en la arteria femoral común derecha, después de que se le hubiese realizado una trombectomía porque había sufrido previamente un ictus.

En apoyo de su imputación de mala praxis han aportado un informe pericial (Antecedente sexto) elaborado por un especialista en Angiología y Cirugía Vascular en el que alude a tres infracciones de la normopraxis exigible en este caso:

a) En primer lugar, la motivada porque la retirada del introductor de la ingle derecha de la paciente la realizó una enfermera y no algún miembro del equipo de Neurorradiología, que es lo que hubiera sido procedente. Máxime cuando, en este supuesto, se trataba de una enferma con obesidad mórbida que había recibido también, con anterioridad, un tratamiento fibrinolítico.

b) En segundo, la causada porque, cuando en la Unidad de Ictus se registró la inestabilidad hemodinámica y la hipotensión arterial severa de la enferma, se debió realizar una exploración de la zona en la que se había hecho la punción femoral y una ecografía, para comprobar que no hubiese hemorragia, y eso no se llevó a cabo.

c) En último lugar, la provocada por la circunstancia de que en la Unidad de Cuidados Intensivos se incurriera en un retraso de 9 horas en detectar el problema que afectaba a la paciente, que fue la razón de que falleciese.

Por su parte, la Inspección Médica coincide con esta última apreciación y destaca en la Conclusión 4ª de su Dictamen que se produjo ?un retraso en el diagnóstico y por tanto en el tratamiento a la paciente?. Y en la Conclusión 3ª determina la Inspectora con claridad que ?Hubo un sangrado de la A. Femoral que condujo a un shock hipovolémico y al fallecimiento de la paciente?. De igual modo, al final del apartado sobre Juicio crítico de dicho informe explica con rotundidad que ?La causa del fallecimiento fue el shock hipovolémico provocado por el sangrado de la A Femoral común derecha, vía de acceso utilizada para realizar la trombectomía cerebral?.

Así pues, no cabe duda alguna de que en este caso e incurrió en una clara vulneración de la lex artis ad hoc.

Por esta razón, causa cierta extrañeza que en la propuesta de resolución se sostenga que no se produjo esa infracción de lo que se consideraría una adecuada asistencia sanitaria en un caso concreto sino un (simple) retraso diagnóstico que provocó, eso sí, un daño antijurídico.

Así pues, se trata de argumentar en la propuesta que la asistencia sanitaria dispensada fue conforme con la lex artis pero que la falta de realización de una TAC para detectar la hemorragia supuso una pérdida de oportunidad, pues impidió que se le administrara a la enferma el tratamiento que resultaba correcto.

En estos supuestos, se añade, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido (el fallecimiento de la paciente), sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación; en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera.

Pues bien, olvida el órgano instructor que él mismo expone en la propuesta que ?La doctrina de la pérdida de oportunidad como se explica en la Sentencia del TS de 21 de diciembre de 2012 RC 4229/2011 "existe en aquellos supuestos en los que es dudosa la existencia de nexo causal o concurre una evidente incertidumbre sobre la misma". En este sentido hay que señalar que se trata de una regla de imputación causal alternativa a la tradicional resultante de las cláusulas generales de responsabilidad "un régimen especial de imputación probabilística", atendiendo a lo establecido por la Sala Primera del TS en su Sentencia de 16 de enero de 2012?.

Es decir, la doctrina de la pérdida de oportunidad no puede aplicarse cuando, como sucede en esta ocasión, no haya duda de que se incurrió en una infracción manifiesta de la lex artis. En este sentido, ya señaló la Sala Tercera del Tribunal Supremo en su Sentencia de 2 de enero de 2012 que esa doctrina supone un mecanismo alternativo a la quiebra de la lex artis, que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se haya producido y, no obstante, concurra un daño antijurídico como consecuencia del funcionamiento del servicio.

Lo expuesto motiva que deba tenerse por acreditada una relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento anormal del servicio público sanitario y los daños morales alegados por los interesados, cuyos caracteres antijurídicos también resultan evidentes. Esta consideración debe suponer la estimación de la reclamación formulada.

QUINTA.- Acerca del quantum indemnizatorio.

I. Admitida la efectividad de la lesión y establecida su conexión causal con el funcionamiento del servicio público sanitario, procede analizar la valoración del daño producido y la cuantía y el modo de la indemnización. Y se deben apuntar, para ello, las dos consideraciones iniciales siguientes:

La primera es que resulta de aplicación el sistema de valoración que se contempla en el articulado y en el Anexo del Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor. Por lo que se refiere concretamente al Anexo, hay que indicar que fue sustituido por el que se contiene en la Ley 35/2015, de 22 de septiembre, tantas veces citada, que la modificó.

La segunda es que, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 40.1 del texto refundido de la Ley señalada, ?La cuantía de las partidas resarcitorias será la correspondiente a los importes del sistema de valoración vigente a la fecha del accidente, con la actualización correspondiente al año en que se determine el importe por acuerdo extrajudicial o por resolución judicial?.

En este caso, dado que la Ley 35/2015, de 22 de septiembre, entró en vigor el 1 de enero de 2016, y el baremo que se incluye en su Anexo y que se incorporó al Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, ya se aplicó durante ese año, no se necesitó realizar actualización alguna (al amparo de lo establecido en el artículo 49.1 del texto refundido aprobado por dicho Real Decreto Legislativo) de las cuantías indemnizatorias que se recogen en el sistema. En consecuencia, procede su aplicación directa, ya que la paciente falleció en 2016.

II. En su virtud, al cónyuge viudo, después de transcurridos más de 49 años de matrimonio y dado que su esposa murió con 66 años, se le debe reconocer un perjuicio personal básico inicial (Tabla 1.A, Categoría 1, del Anexo del Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre) de 90.000 ? por 15 años de convivencia con ella. Y por los otros 34 años de unión matrimonial y la fracción de tiempo adicional (en total, pues, 35 años, puesto que el matrimonio duró algo más de 49 años) otros 35.000 ?, lo que hace un total por este concepto de 125.000 ?.

De igual modo, se le debe resarcir un perjuicio patrimonial fijo por daño emergente (perjuicio patrimonial básico), sin necesidad de justificación [(artículo 78 y Tabla 1.C)], de 400 ?.

La suma de las dos partidas anteriores asciende, pues, a 125.400 ?.

Hasta aquí, el cálculo del resarcimiento que solicita el cónyuge viudo interesado es prácticamente coincidente con el que efectúa en la reclamación inicial, aunque no con el que realiza con posterioridad, tras el trámite de audiencia (Antecedente decimoctavo de este Dictamen), pues lo lleva cabo con referencia al año 2023. La única diferencia se encuentra en que él valora sólo los 34 años de convivencia posterior y aquí, de acuerdo con la Ley, se suma la fracción adicional, por lo que se multiplica por 35.

Pero, por otro lado, se reclama una indemnización de 10.784,25 por el lucro cesante dejado de percibir por la dedicación de la fallecida a las tareas del hogar de la unidad familiar. Sin embargo, ya se ha advertido que no se especifica cómo se ha obtenido ese cálculo. Y en este caso, la demostración del procedimiento que se haya empleado para ello resulta determinante, pues se debiera ajustar a las sugerencias que se contienen en la Guía de Buenas Prácticas para la aplicación del Baremo de autos, elaborada por la Comisión de Seguimiento del Sistema de Valoración a la que se refiere la disposición adicional primera de la Ley 35/2015, de 22 de septiembre. En este documento, la Comisión formula sugerencias de buenas prácticas aprobadas por el Pleno.

En lo que se refiere a este supuesto, conviene recordar que la Comisión citada adoptó el 20 de febrero de 2019 un acuerdo relevante en relación con la determinación de este tipo de lucro cesante, que se detallan en el apartado 2:4 de dicho documento.

Pero es que, en todo caso, no se ha demostrado convenientemente la dedicación exclusiva de la fallecida a las tareas domésticas por medio de la presentación de los documentos que se precisan en el apartado 2:4:1-5 de guía referida, es decir:

?a) No estar trabajando en el momento de producción del accidente, mediante Informe de vida laboral de la Tesorería General de la Seguridad Social.

b) No estar inscrito como demandante de empleo en la fecha del accidente o estar inscrito como desempleado de larga duración (más de 12 meses), mediante certificado del SEPE.

c) No estar percibiendo prestación contributiva por jubilación o incapacidad permanente, mediante certificado de la Seguridad Social.

d) La convivencia en una unidad familiar que reúna los requisitos del art. 60 LRCSCVM (Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre) en la que pueda desempeñar tales tareas, mediante certificado de empadronamiento?.

Conviene destacar que la guía de buenas prácticas mencionada ha sido objeto de aplicación judicial. Sirva de ejemplo la realizada por la Audiencia Provincial de Málaga, Sección 5ª, en su reciente Sentencia núm. 580, de 29 de septiembre de 2023 (rec. 49/2021).

Como nada de eso se ha acreditado, no procede reconocer indemnización por este motivo.

III. En segundo lugar, a cada uno de los cuatro descendientes mayores de 30 años de la fallecida (Tabla 1.A, Categoría 3, del anexo) se les debe reconocer, asimismo, un perjuicio personal básico de 20.000 ?. Y un perjuicio patrimonial fijo por daño emergente (perjuicio patrimonial básico), sin necesidad de justificación [(artículo 78 y Tabla 1.C)], de 400 ?.

Este cálculo coincide, pues, con el realizado por los propios interesados.

IV. Pese a lo señalado, aún procede formular una observación adicional, dado que en la propuesta de resolución de la que aquí se trata, con fundamento en el referido informe de la perita médica de la correduría de seguros y en la doctrina de la pérdida de oportunidad ya mencionada, se considera que las posibilidades reales de supervivencia de la paciente se situaban en torno al 51%.

Por esta razón, se minoran las indemnizaciones que procedería reconocer al cónyuge viudo y a sus hijos reclamantes en un 49%, puesto que ese es el porcentaje en el que se estima que se hubiera producido, de todos modos, el fallecimiento de la paciente por causas ajenas a la asistencia médica.

No obstante, como se expone, por ejemplo, en nuestro Dictamen núm. 228/2023 (con cita de los núms. 114/2023 y 326/2022), en los casos en los que se produzca un mal funcionamiento del servicio sanitario regional por infracción de la lex artis ad hoc, no resulta de aplicación la doctrina de la pérdida de oportunidad.

En el ámbito sanitario, esta doctrina -según se ha adelantado ya- supone una falta de asistencia sanitaria (diagnóstica o terapéutica) que, aunque no es contraria a la lex artis, minora de forma antijurídica la probabilidad de haber alcanzado un resultado distinto y mejor. En estos supuestos, la responsabilidad ha de ser proporcional a la probabilidad que se perdió, y sobre esa base se debe calcular la indemnización.

En este supuesto, no obstante, si que se produjo ese mal funcionamiento del servicio sanitario y no procede, por tanto, ajustar el cálculo de la indemnización a las expectativas que se pudieron perder en este caso, sino que se debe reconocer el derecho de los reclamantes a percibir las indemnizaciones correspondientes en toda su extensión, si efectuar minoración alguna.

En consecuencia, procede resarcir a los interesados (125.400 + 20.400 + 20.400 + 20.400 + 20.400) con una indemnización conjunta de 207.000 ?, aunque hay que recordar que esa cuantía debe actualizarse según lo previsto en el artículo 34.3 LRJSP.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes

CONCLUSIONES

PRIMERA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución estimatoria, en parte, de la reclamación formulada, por existir una relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento anormal del servicio sanitario regional y los daños personales por los que se reclama, cuyo carácter antijurídico se ha demostrado, asimismo, de forma conveniente.

SEGUNDA.- No obstante, la cuantía de las indemnizaciones que procede abonar a los interesados debería ajustarse a lo que se indica en la Consideración quinta.

No obstante, V.E. resolverá.

Contestacion

Tipo:

Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional

Consultante:

Consejería de Salud