Dictamen de Consejo Juridico de la Region de Murcia 04/24 del 2024

Cuestión

Responsabilidad patrimonial instada por D.ª X, anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.

Resumen

Dictamen

Dictamen nº 4/2024

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 9 de enero de 2024, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Ilmo. Sr. Secretario General de la Consejería de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero), mediante oficio registrado el día 22 de agosto de 2023 (COMINTER 203431) y CD recibido en la sede de este Consejo Jurídico el día 29 de agosto de 2023, sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X, anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2023_285), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO. - Con fecha 7 de marzo de 2017, D.ª X presenta escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por la asistencia prestada por el Servicio Murciano de Salud (SMS), en el diagnóstico, tratamiento e intervención del cistocele que padecía.

Fundamenta la reclamación en los siguientes hechos:

Que el pasado día 7 de marzo de 2016 fue ingresada para cirugía programada de cistocele e I.U. Durante la intervención se produjo una lesión uretral con perforación a nivel de cuello vesical. Se decide reparar y se realiza refuerzo intrauretral, siendo alta con sonda vesical permanente que le fue retirada a los 14 días.

Como consecuencia de la lesión sufrida durante la intervención, la incontinencia urinaria que venía padeciendo se vio agravada.

Que tras el tratamiento quirúrgico reparador siguió presentando prurito e incontinencia urinaria que ha hecho preciso que sea reintervenida el día 19 de enero de 2017, estando en fase de recuperación de dicha intervención.

La reclamante no realiza la valoración del daño, remitiéndola a un momento posterior.

SEGUNDO. - Por Resolución del Director Gerente del SMS de 27 de marzo de 2017 se admitió a trámite la reclamación de responsabilidad patrimonial.

Al mismo tiempo la reclamación se notificó a la Gerencia de Área de Salud VI Hospital Morales Meseguer (HMM)-, al Área de Salud I -Hospital Clínico Universitario ?Virgen de la Arrixaca (HUVA)- y a la correduría de seguros del SMS, a efectos de su traslado a la aseguradora.

TERCERO. - Fueron recabados y remitidos la historia clínica del paciente y el informe de los profesionales implicados.

De estos profesionales han emitido informe:

Del HUVA, la Dra. Y, facultativa del Servicio de Ginecología, que indica:

?La paciente X, se remite desde las consultas de la Unidad Ginecológica de Área a nuestras consultas externas de Ginecología en HCU Virgen de la Arrixaca por incontinencia urinaria. Tras ser estudiada en la consulta de Suelo Pélvico del Servicio de Ginecología y realizar diferentes exploraciones complementarias, y tras finalizar Rehabilitación sin resultados, se decide conjuntamente con la paciente intervención quirúrgica para la Incontinencia Urinaria de Esfuerzo mediante técnica de TOT. Previa información de la Dra. Z y firma del consentimiento informado el 27 de mayo de 2015, del cual siempre se le da una copia a cada paciente, se incluye en lista de espera quirúrgica. El 07-03-2016 se interviene de forma programada objetivándose durante la disección previa a inserción de la malla TOT lesión de cuello vesical accidental como complicación. Se avisa a urología que la repara en el mismo acto quirúrgico y se postpone la inserción de la malla según está protocolizado. Posteriormente es seguida en la consultas de Suelo pélvico y se decide intento de inserción nuevamente el 17-01-2017, esta vez sin complicaciones intraoperatorias. Actualmente la paciente está en seguimiento en nuestras consultas y no presenta Incontinencia urinaria de esfuerzo en la exploración. Aunque aún es pronto para saber el resultado definitivo. La técnica quirúrgica con banda libre de tensión (TOT), se ha convertido en el patrón de oro actual para el tratamiento quirúrgico de la incontinencia severa de esfuerzo. Como está descrito en el Consentimiento Informado, y según refleja la bibliografía Internacional, toda intervención quirúrgica, tanto por la propia técnica como por el estado de salud de cada paciente, lleva implícito una serie de posibles complicaciones comunes y otras potencialmente más importantes que podrían requerir tratamientos complementarios, tanto médicos como quirúrgicos, así como, excepcionalmente, un porcentaje mínimo de mortalidad. Como aparece reflejado en el consentimiento informado recogido previo a la intervención quirúrgica, las complicaciones específicas que puede originar la intervención propuesta en este caso son: 1. Infección de orina. 2. Retención temporal de orina. 3. Necesidad de sondaje vesical permanente de larga duración. 4. Infección en la zona de la herida quirúrgica. 5. Hematoma en la zona de la herida quirúrgica. 6. Rechazo a las suturas empleadas en la intervención. 7. Lesiones de vejiga, uretra y uréter. 8. Flebitis y tromboflebitis. 9. Embolia pulmonar. 10. Fístulas y quemaduras. En el caso concreto de la lesión vesical, está descrita según distintos estudios como posible hasta en un 21 % de los casos. Además, la intervención quirúrgica en los procesos de incontinencia de orina no garantiza la corrección completa de la misma, de modo permanente. Hay un porcentaje de fracasos entre el 20 y el 30%. Por lo tanto la paciente recibió el seguimiento y actuación protocolizados en cada paso de su proceso?.

2º. Del HMM, el Dr. P. Facultativo Especialista de Área de Urología, que indica:

?l. Esta Unidad de Urodinámica (H. Morales Meseguer) recibe solicitud por parte del Servicio de Ginecología Área 1 (Arrixaca) para realizar una exploración complementaria a Dña. X denominada Estudio Urodinámico. Esta exploración Urodinámica se realiza en este centro H. Morales Meseguer dado que la paciente pertenece al Área VI dependiente de este centro, aunque su proceso asistencial en ese momento lo realicen el Servicio de Ginecología del Área 1 (H. Arrixaca) 2. El Estudio Urodinámico se realizó el día 23 de abril de 2015, siendo remitido el informe del mismo al servicio solicitante de dicha exploración el Servicio de Ginecología Área 1- H. Arrixaca quien realiza su proceso asistencial. 3. No consta en nuestro historial urológico ningún otro evento asistencial salvo el ya descrito de la Exploración Urodinámica que se realizó a solicitud del S. de Ginecología Areal?.

CUARTO. - Solicitado informe, con fecha 8 de febrero de 2018, de la Inspección Médica, se emite con fecha 8 de junio de 2023, con las siguientes conclusiones:

?? En la intervención quirúrgica que se realizó a Doña X el 07/03/2016 parar tratar su incontinencia urinaria mediante implante de cinta transobturadora, se produjo una lesión iatrógena de la uretra. ? Dicha lesión fue suturada en el mismo acto quirúrgico, suspendiéndose la intervención sin implantar la cinta transobturadora. ? Las lesiones de la uretra son una de las posibles complicaciones de la intervención a la que se sometió la paciente y su posibilidad de ocurrencia se recogía en el consentimiento informado que firmó previamente a la intervención. La ocurrencia de esta lesión no implica, por tanto, mala praxis. ? Una vez reparada la lesión uretral no produjo ningún tipo de secuelas. ? Con posterioridad se volvió a intervenir a la paciente para tratar su insuficiencia urinaria con buenos resultados?.

QUINTO. - Con fecha 13 de junio de 2023 se otorgó trámite de audiencia a los interesados, no constando que hayan formulado observaciones.

SEXTO. - En fecha 17 de agosto de 2023 se dicta propuesta de resolución, desestimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial, por no haberse acreditado la concurrencia de los requisitos necesarios para la existencia de responsabilidad patrimonial del SMS.

En la fecha y por el órgano indicado, se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA. - Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 81.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPAC).

SEGUNDA. - Legitimación, plazo y procedimiento.

I. La reclamante ostenta legitimación activa para reclamar, de conformidad con lo previsto en el artículo 32.1 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del sector Público (LRJSP), por haber sufrido en su persona los daños que imputa al anormal funcionamiento de los servicios sanitarios del SMS.

En cuanto a la legitimación pasiva, corresponde a la Administración regional, en tanto que es titular del servicio público sanitario, a cuyo defectuoso funcionamiento se pretende imputar el daño.

II. La acción resarcitoria ha de considerarse temporánea, toda vez que se ejercitó mediante escrito registrado con fecha 7 de marzo de 2017, antes del trascurso del año que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 67.1 LPACP. Dicho artículo, en el caso de daños de carácter físico o psíquico, dispone que ?el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas?. En el presente caso, sin entrar en otras consideraciones, la intervención quirúrgica en la que la reclamante imputa el daño se practicó el 7 de marzo de 2016, por lo que la reclamación estaría dentro del plazo para reclamar.

III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver que excede del previsto en el artículo 91.3 LPAC, en contra de los principios de racionalización y agilidad de los procedimientos administrativos y de las actividades materiales de gestión, debido a la tardanza (5 años) de la Inspección Médica en emitir su informe.

TERCERA. - Elementos de la responsabilidad patrimonial.

I. El artículo 106.2 de la Constitución Española (CE) reconoce el derecho de los particulares a ser indemnizados por cualquier lesión que sufran en sus bienes y derechos cuando dicha lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos. En similares términos se expresa el artículo 32 y siguientes LRJSP, que configura una responsabilidad patrimonial de naturaleza objetiva, de modo que cualquier consecuencia dañosa derivada del funcionamiento de los servicios públicos debe ser en principio indemnizada.

No obstante, el Tribunal Supremo viene declarando de forma constante (por todas, en su Sentencia de 5 de junio de 1998) que no es acorde con el citado principio de responsabilidad patrimonial objetiva su generalización más allá del principio de causalidad, de manera que para que exista tal responsabilidad es imprescindible la existencia de nexo causal entre la actuación de la Administración y el resultado lesivo o dañoso sufrido, sin que la responsabilidad objetiva de la Administración pueda extenderse a cubrir cualquier evento. Ello, en definitiva, supone que la prestación por la Administración de un determinado servicio público no implica que aquélla se convierta en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse, con independencia del actuar administrativo, ya que, de lo contrario, el actual sistema de responsabilidad objetiva se transformaría en un sistema pr ovidencialista no contemplado en nuestro ordenamiento.

En suma, de acuerdo con lo establecido por los artículos 32 y ss. LRJSP, son requisitos para que se reconozca la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración los siguientes:

a) Que exista un daño real y efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas.

b) Que el daño tenga su causa en el funcionamiento de los servicios públicos. c) Ausencia de fuerza mayor.

d) Que el perjudicado no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación de éste ha de regirse por la denominada ?lex artis ad hoc?, o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la ?lex artis? como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La ?lex artis?, por tanto, actúa como elem ento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

Como señala la STS, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 9 de octubre de 2012, ?debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todas las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año). Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además éste debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis?.

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencio so-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

CUARTA. - Concurrencia de los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial en el presente caso. Falta de acreditación.

Considera la reclamante que ha habido una negligencia, ya que no fue informada de los riesgos que podía tener en la intervención que le fue practicada, y entre ellos estaba la posible complicación que efectivamente se produjo por perforación uretral a nivel de cuello vesical.

En el presente caso, no aporta la reclamante al expediente ningún elemento de prueba en el que se sostenga su reclamación, obligándole a ello el principio sobre distribución de la carga de la prueba que se contiene en el artículo 217.2 LEC, que resulta de aplicación en materia administrativa. Así, en dicho precepto se establece que ?Corresponde al actor... la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda...?.

Es por ello que para poder determinar si ha existido o no vulneración de la lex artis será preciso acudir a los informes de los profesionales que obran en el expediente.

Así, en el informe médico de la Dra. Y, del Servicio de Ginecología del HUVA, se indica con claridad que en el consentimiento informado que firmó la paciente se recoge como complicación específica de la intervención, entre otras, ?lesiones de vejiga, uretra y uréter?, con un porcentaje de posibilidad de hasta en un 21% de los casos.

Por último, es necesario destacar el informe médico de la Inspección Médica, por el carácter objetivo en imparcial que se le presume, y en el que manifiesta sobre esta cuestión lo siguiente:

?El análisis de la documentación evidencia que en la intervención a la que se sometió a la paciente el día 07 /03/2016 para tratar la insuficiencia urinaria que padecía mediante técnica TOT (implante de cinta transobturadora) hubo un incidente quirúrgico, se produjo una lesión en la uretra con apertura de la misma cerca del cuello vesical. Ante este incidente los ginecólogos avisaron a los urólogos que, en el quirófano, comprobaron la existencia de dicha lesión y procedieron a su sutura. La intervención se suspendió sin implantar el TOT. Se registró adecuadamente el incidente quirúrgico en la historia clínica. No hubo complicaciones posteriores por la lesión uretral una vez suturada. Queda por tanto plenamente acreditado que en el curso de la intervención quirúrgica para implantar cinta transobturadora se produjo una lesión iatrógena que fue adecuadamente tratada y registrada en la historia. La paciente había firmado previamente a la intervención un consentimiento informado para "Corrección quirúrgica de incontinencia urinaria en la mujer", en dicho consentimiento se recogía expresamente entre las complicaciones específicas que aunque de forma excepcional puede originar la intervención están las Lesiones de vejiga. uretra v uréter. El que se produzca una lesión de la uretra en una intervención como la relatada no implica mala praxis, la posibilidad de alguna lesión en los órganos del campo operatorio siempre está presente en la cirugía y, además, en nuestro caso la paciente había firmado un consentimiento informado en el que se recogía expresamente la posibilidad de la lesión que se produjo. Tras la intervención la paciente fue valorada en consultas de ginecología y ante la persistencia de la incontinencia urinaria, la intervención para corregirla no llegó a realizarse por la lesión de la uretra, se programó nuevamente para TOT, la intervención se realizó el 17/01/2017 sin incidencias. Tras esta segunda intervención la paciente fue seguida en consultas de ginecología, el último informe evidencia evolución favorable?.

No ha aportado la reclamante prueba alguna que fundamente una mala praxis por parte de los profesionales que la atendieron, y, por el contrario, si ha quedado acreditado que la lesión iatrógena que se le produjo durante la intervención que le fue practicada, no es más que la materialización de uno de los riesgos típicos de esta.

En definitiva, frente a la mera opinión particular y subjetiva de la reclamante, debe prevalecer el contenido de los informes médicos referidos, que concluyen sin fisuras que la actuación de los servicios médicos ha sido plenamente conforme a la lex artis, y no existe el defectuoso proceso asistencial que se alega en la reclamación, lo que obliga a desestimar esta, al no apreciarse nexo de causalidad entre el daño alegado y el funcionamiento del servicio público sanitario.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA. - Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, por no haberse acreditado relación de causalidad alguna entre los daños alegados y el funcionamiento del servicio público sanitario.

No obstante, V.E. resolverá.

Contestacion

Tipo:

Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional

Consultante:

Consejería de Salud