Dictamen de Consejo Consultivo de La Rioja D.065/11 de 2011

Contestacion

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En Logroño, a 26 de septiembre de 2011, el Consejo Consultivo de La Rioja,

reunido en su sede, con asistencia de su Presidente, D. Joaquín Espert Pérez-Caballero, y

de los Consejeros D. Antonio Fanlo Loras, D. Pedro de Pablo Contreras, Dª Mª del

Carmen Ortiz Lallana y D. José María Cid Monreal, así como del Letrado-Secretario

General, D. Ignacio Granado Hijelmo, y siendo ponente D. Pedro de Pablo Contreras,

emite, por unanimidad, el siguiente

DICTAMEN

65/11

Correspondiente a la consulta trasladada por el Excmo. Sr. Consejero de Salud y

Servicios Sociales en relación con el procedimiento administrativo de responsabilidad

patrimonial tramitado a instancia de D. V.B.Z., en el que solicita ser indemnizado por los

daños y perjuicios que entiende se le han causado como consecuencia de la asistencia

sanitaria que le fue prestada en el Hospital San Pedro de Logroño.

ANTECEDENTES DE HECHO

Antecedentes del asunto

Primero

Según consta en el informe de asistencia en Punto de Atención Continuada (PAC)

emitido por la Dra. Mª B.M. el día 27 de marzo de 2010 (folio n° 9), D. V.B.Z. fue

derivado desde el PAC al Servicio de Urgencias del Hospital San Pedro en dicha fecha

por presentar, desde hacía una semana, diarrea y dolor abdominal, así como sensación de

hipoestesia en ambas manos.

D. V.B.Z., como consta en el Informe de Asistencia en el Servicio de Urgencias

(folio10), acudió seguidamente al Servicio de Urgencias del Hospital San Pedro

refiriendo «sensación de hormigueos a nivel de pulpejos de los dedos desde el día de

ayer, dolor abdominal en hemiabdomen izquierdo y de predominio en hipogastrio, con

cambios deposicionales en la frecuencia».

Al paciente se le realiza la siguiente exploración: «General: Consciente y orientado

eupneico en reposo, normocoloreado, norhidratado. Cabeza y cuello: No palpo masas ni

ganglios. Auscultación cardiaca: Rítmico, no soplo ni roces. Auscultación pulmonar:

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Ventilados, murmullo vesicular presente, no ruidos agregados. Extremidades: EESS.

pulsos presentes, sensibilidad, y fuerza motriz conservados».

Se llevan acabo también exploraciones complementarias consistentes en una

analítica y radiografías simples de tórax y abdomen.

La impresión clínica fue la de un dolor abdominal inespecífico, aconsejándole al

paciente el consiguiente tratamiento y recomendaciones.

Segundo

El paciente acudió de nuevo al Servicio de Urgencias del Hospital San Pedro el día

28 de marzo de 2010, como se comprueba en el Informe de Asistencia en el citado

Servicio de dicha fecha (folio 11). El motivo de consulta fue el siguiente:

«Sensación de cosquilleo en todos los dedos de ambas manos y en los dedos de los pies y de la

planta de ambos pies, desde hace das días. Dolor intenso dorsal y en cara lateral de cuello.

Problemas cervicales previos tras accidente de tráfico hace años. El dolor de cuello aumenta con

los movimientos del cuello y el de la columna con los movimientos del tronco. Continencia de

esfínteres. No traumatismo ni sobreesfuerzo previos. Valorado ayer en este Servicio con analítica y

Rx».

Se realizó la siguiente exploración general:

«Buen estado general, consciente y orientado. Piel y mucosas de color normal, bien períundidas.

Eupneico/a en reposo. Auscultación pulmonar: Murmullo vesicular conservado, con buena

ventilación en ambos campos pulmonares. Extremidades: ROT braquial, tricipital, radial y

rotulianos ++ simétricos. Tono muscular conservado, más débil en la mano izquierda. Pinza normal.

Atrofia leve de musculatura tenar. Phalen y Tinell (-). Palpación dolorosa de apófisis espinosas

dorsales 08-010. No apofisalgias cervicales. Movimientos de cuello limitados con dolor en cara

lateral interna de cuello. Palpo contractura dolorosa de ambos trapecios. EEII: vasculonervioso

normal, sin edemas ni signos de TVP».

Se llevó a cabo, además, una exploración neurológica con los siguientes hallazgos:

«Consciente y orientado/a, No hay rigidez de nuca. Barré y Mingazzini sin descenso ni

desviación. Fuerza y sensibilidad normal y simétrica. Marcha estable. Romberg negativo».

Se solicitaron pruebas complementarias consistentes en radiografías simples,

anteroposterior y lateral dorsal y cervical, con los siguientes resultados:

«Otras pruebas c omplementarias: Rx dorsal AP y L: leve escoliosis dorsal con rotación

vertebral, sin olistesis ni aplastamientos vertebrales, si de espondioartrosis. Rx cervical AP, L Y

oblicuas: signos de artrosis moderados (osteofitosis, uncoartrosis, esclerosis), compromiso de

agujero de conjunción C3-C4, con rectificación de lordosis cervical, no listesis ni lesiones óseas

agudas».

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La impresión clínica fue la de una cervicoartrosis y dorsalgia mecánica, además de

una contractura muscular a nivel de esternocleidomastoideo derecho y de trapecios,

aconsejándole al paciente el consiguiente tratamiento y recomendaciones.

Tercero

Según consta en el folio n° 13, el paciente acudió nuevamente al

Servicio de Urgencias del Hospital San Pedro en la madrugada del día 29 de marzo de

2010. En el Informe de Asistencia en dicho Servicio, el motivo de consulta es el siguiente:

«Acude de nuevo por dolor muy intenso localizado de forma puntiforme en vértebra D8,

sin irradiaciones».

Según el referido informe, la exploración física fue la misma que en la asistencia

anterior, no se realizaron nuevas pruebas complementarias y se administró tratamiento

consistente en analgesia, relajante muscular y protector gástrico por vía endovenosa.

Con el tratamiento, el paciente experimentó una leve mejoría y fue dado de alta con

una cita para el Servicio de Traumatología, con el diagnóstico de «dorsalgia, a descartar

prolapso discal».

Cuarto

El paciente fue de nuevo al Servicio de Urgencias en la mañana del día 29 de marzo

de 2010, como se refleja en el informe de asistencia en el citado Servicio de dicha fecha

(folio n° 12). El motivo de consulta fue, al igual que en la visita anterior, el siguiente:

«Varón 77 años que acude a Urgencias por cuadro de dolor en la espalda desde hace 3 días, ha

acudido dos veces ayer y le han recetado gelotradol, que aún no ha tomado, y metamizol. Acude por

persistencia del dolor. Le han citado el próximo día 30 de marzo en consulta de Traumatología».

Tras la correspondiente exploración y pruebas complementarias, se diagnostica una

dorsalgia, aconsejando de nuevo tratamiento con analgésicos y relajantes musculares.

Quinto

Según aparece en el folio n° 14 (Informe de Asistencia en el Servicio de Urgencias),

el paciente acudió de nuevo al reiterado Servicio el día 31 de marzo de 2010. En esta

ocasión, el motivo de consulta no era una dorsalgia, sino, como queda reflejado en el

informe:

«Dolor continuo intenso en mesogastrio, un vómito, sudoración profusa, lleva 4 días sin hacer

deposición y nota hinchazón abdominal. No fiebre, no otra clínica acompañante. Está en

tratamiento con zaldiar 1 cp/6-8h, metanilzol 575mg/6horas y myolastan 1/2-1/2-1, por dorsalgia».

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Se realizaron una exploración general y pruebas complementarias. El paciente fue,

además, valorado por el Cirujano de guardia, que indicó: «TAC abdominal con contraste.

Reevaluado por Cirujano 8,00, indica ingreso para estudio».

Como resultado de éste se indica:

«Paciente de 77 años que comienza, hace 4 días, con dorsalgia, en actual tratamiento

analgésico. Hace 48 horas, inicia dolor abdominal difuso, con disminución en la emisión de heces,

sin fiebre, nauseas ni vómitos ni otra sintomatología digestiva. Afebril, normotenso. Abdomen sin

distensión, blando, depresible, doloroso de forma difusa a la palpación profunda, sin defensa ni

peritonismo. No hernias palpables, Peristaltismo presente, Analítica sin alteraciones; Rx tórax:

aumento de trama hi sin imagen de condensación; Rx abdomen: gas y abundantes heces en marco

cólico, con imagen de algún asa de delgado en región centroabdominal, sin imagen de dilatación;

TAC abdominal: asas intestinales presentan un calibre dentro de límites normales. Abundantes

restos fecales en marco cólico. Divertículos en sigma, sin evidencia de complicación. No hay

imágenes de neumoperitoneo, colecciones intraabdominales ni líquido libre; Sin otros hallazgos

destacables; En este momento no presenta abdomen agudo quirúrgico; Se recomienda ingreso en D

para completar estudio mediante colonoscopia».

Sexto

Siguiendo las indicaciones del Especialista en Cirugía, el paciente ingresó en el

Servicio de Aparato Digestivo. Una vez ingresado, como consta en las hojas de evolución

clínica, el paciente fue visto por personal médico diariamente. En dichas hojas, destaca, al

principio, la presencia de dolor abdominal difuso, dolor para el que se realizaron nuevas

pruebas y se pautó tratamiento.

El día 3 de abril, se refleja en la historia la presencia de sintomatología neurológica

por primera vez desde el ingreso, pues: «se queja de los pies y de las manos, dice que no

tiene fuerza y que no los siente».

El mismo día 3 de abril de 2010, es valorado por la Dra. E.P.P. quien

decide suspender el tratamiento con Valium, al tiempo que informa a la familia que se

valorará el problema de las extremidades.

El día 4 de abril, el paciente es valorado de nuevo en planta. Se aprecia la aparición

de nuevos síntomas neurológicos, además de la pérdida de fuerza en extremidades, como

son desviación de la comisura bucal y pérdida de fuerza en la musculatura de ambos ojos.

Ese mismo día, el paciente es valorado por el Servicio de Neurología y, tras la

correspondiente exploración, se solicitan nuevas pruebas, en concreto, niveles de

vitaminas y hormonas tiroideas y TAC craneal, que se realizan inmediatamente. El objeto

es descartar polineuropatía, déficit de Vit. B12, lesión medular.

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El día 5 de abril de 2010, el paciente es valorado de nuevo por el Servicio de

Neurología, en concreto por la Dra. S., explicándose en el informe de ésta (folio 47) que:

«Ante la sospecha de polirradiculitis aguda (Sme. de Guillain Barre), se realiza punción lumbar

y estudio de LCR, que resulta normal (hallazgo que no descarta el diagnóstico), pasa a planta de

Neurología y se inicia tratamiento con inmunoglobulinas iv».

Séptimo

La evolución posterior del paciente está descrita en los folios n° 18 y 19 del

expediente, así como en el informe de la Dra. S. (folio 47), según el cual:

«El día 6 de abril, debe ser trasladado a UMI por disautonomía e insuficiencia respiratoria,

ambas en relación con su polineuropatía y precisando intubación orotraqueal. Se inicia igualmente

tratamiento con plasmaféresis, precisando 9 sesiones e iniciando mejoría progresiva.

El día 29 de abril, ingresa en planta de Neurología, pero, a las 72 h, presenta de nuevo fallo

respiratorio, en relación con acumulo de secreciones respiratorias, motivo por lo que reingresa en

UMI, no precisando esta vez ventilación mecánica. Durante este ingreso en UMI, presentó una

neumonía basal izquierda e infección urinaria por enterococcus faecalis.

Desde el día 13 de mayo, en planta de Neurología, con evolución favorable aunque lenta desde

el punto de vista general y neurológico, pudiendo cerrarse la traqueotomía y alimentarse por vía

oral.

Al alta de neurología el día 2 de julio, es trasladado a la Unidad de Hospitalización a Domicilio.

La exploración entonces mostraba nivel de conciencia normal. Sensibilidad superficial y profunda

normales. Pares craneales normales. Balance muscular segmetario a 4+/5proximal y distal en

extremidades derechas y 4/5 proximal y distal en extremidades izquierdas. RMP a 1 extremidades

superiores, rotuliano izquierdo y aquileo derecho y 0 en el resto, caminando con andador.

Las pruebas neurofisiológicas realizadas durante su ingreso confirmaron el diagnóstico de una

polirradiculoneuritis, y la evolución, que se ha tratado de una forma aguda (Sme. de Guillain

Barré).

Tal y como he seguido en Consultas Externas de Neurología, la evolución al alta hospitalaria

sigue siendo favorable, con ayuda inicialmente de rehabilitación. La última valoración neurológica

se realizó el día 8 de noviembre, donde se apreciaban, como secuelas, leve disfonía, debilidad 4+/5

en psoas /zda. (debilidad leve) y debilidad para marcha de puntillas y talones, con sensibilidad

normal y arreflexia aquilea bilateral. El resto de la fuerza segmentaria era normal. El último

control realizado (informe del día 11-10-2010) muestra mejoría muy evidente».

Octavo

Con fecha 9 de noviembre de 2010, tuvo entrada en el registro de la Consejería de

Salud del Gobierno de La Rioja la reclamación de fecha 6 de septiembre de 2010,

presentada por el referido paciente, en la que solicita una indemnización por los daños y

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perjuicios que entiende se le han causado como consecuencia de la asistencia sanitaria

prestada en el Hospital San Pedro de Logroño.

Noveno

Seguido el expediente en todos sus trámites, con fecha 4 de julio de 2011, la

Instructora formula la Propuesta de resolución en el sentido de desestimar la reclamación.

La Dirección General de los Servicios Jurídicos se muestra conforme con dicha Propuesta

de resolución en su informe, emitido el 20 de julio de 2011.

Antecedentes de la consulta

Primero

Por escrito de 21 de julio de 2011, registrado de entrada en este Consejo el 3 de

agosto de 2011, el Excmo. Sr. Consejero de Salud y Servicios Sociales del Gobierno de

La Rioja remite al Consejo Consultivo de La Rioja, a través de su Presidente y para

dictamen, el expediente tramitado sobre el asunto referido.

Segundo

Mediante escrito de fecha 4 de agosto de 2011, registrado de salida el 5 de agosto de

2011, el Sr. Presidente del Consejo Consultivo procedió, en nombre del mismo, a acusar

recibo de la consulta, a declarar, provisionalmente, la misma bien efectuada, así como la

competencia del Consejo para evacuarla en forma de dictamen.

Tercero

Asignada la ponencia al Consejero señalado en el encabezamiento, la

correspondiente ponencia quedó incluida, para debate y votación, en el orden del día de la

sesión del Consejo Consultivo convocada para la fecha allí mismo indicada.

FUNDAMENTOS DE DERECHO

Primero

Necesidad del dictamen del Consejo Consultivo

El artículo 12.1 del Reglamento de los procedimientos en materia de

responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, aprobado por el Real

Decreto 429/1993, de 26 de marzo, dispone que, concluido el trámite de audiencia, se

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recabará el dictamen del Consejo de Estado o del órgano consultivo de la Comunidad

Autónoma, cuando dicho dictamen sea preceptivo, para lo que se remitirá todo lo actuado

en el procedimiento y una propuesta de resolución.

Es preceptiva la emisión del presente dictamen conforme a lo dispuesto en el

artículo 11 G) de la Ley 3/2001, de 31 de mayo, del Consejo Consultivo de La Rioja, en la

redacción del mismo por la D.A. 2ª de la Ley 4/2005, de 1 de junio, de Funcionamiento y

Régimen Jurídico de la Administración de la Comunidad Autónoma de La Rioja, por ser

la cuantía de la reclamación superior a 6000 euros, en concordancia con el cual ha de ser

interpretado el artículo 12 G) del Decreto 8/2002, de 24 de enero, por el que se aprueba el

Reglamento de este Consejo Consultivo.

En cuanto al contenido del dictamen, éste, a tenor del art. 12.2 del citado Real

Decreto 429/1993, ha de pronunciarse sobre la existencia o no de relación de causalidad

entre el funcionamiento del servicio público y la lesión producida y, en su caso, sobre la

valoración del daño causado y la cuantía y modo de la indemnización, considerando los

criterios previstos en la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del

procedimiento Administrativo Común (LPAC).

Segundo

Análisis de la eventual responsabilidad del Servicio Riojano de Salud

En el caso sometido a nuestro dictamen, el paciente estima, atendiendo a los

términos de su reclamación, que existe responsabilidad de la Administración sanitaria

riojana por serle a ésta imputables lo que considera deficiencias asistenciales que, a su

juicio, produjeron un retraso en el diagnóstico de su Síndrome de Guillain Barré, que se

tradujo en una menor eficacia de su tratamiento y en una prolongación de los días de

hospitalización, siendo éstos los daños y perjuicios personales y morales que estima

indemnizables.

Es en el marco en que se ha formulado la pretensión en el que resulta necesario

abordar y resolver, en su orden lógico, si concurren o no los requisitos o presupuestos en

todo caso exigibles para que nazca la responsabilidad sanitaria por daños personales

imputables al funcionamiento de ese particular servicio público, que son los siguientes:

a) Que exista relación de causalidad en sentido estricto entre el daño cuya

indemnización se reclama y la conducta seguida por los Facultativos como prestación que

forma parte del contenido del derecho a ser atendido por el Servicio Riojano de Salud de

que goza el paciente.

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A este respecto y como reiterada y constantemente viene señalando este Consejo

Consultivo al dictaminar sobre responsabilidad patrimonial de la Administración,

cualquiera que sea el ámbito de su actividad en que se manifieste ésta, constatada la

existencia del daño (lo cual en este caso, y como es obvio, no ofrece ninguna duda), lo

primero que inexcusablemente debe analizarse en estos expedientes es lo que hemos

llamado la relación de causalidad en sentido estricto, esto es, la determinación, libre de

conceptos jurídicos, de cuáles son las causas que objetivamente ?conforme a la lógica y

la experiencia? explican que un concreto resultado dañoso haya tenido lugar. Hemos

explicado también, y volvemos a insistir en ello, que para detectar tales causas el criterio

por el que hay que guiarse no puede ser otro que el de la condicio sine qua non, conforme

al cual un determinado hecho o conducta ha de ser considerado causa de un resultado

dañoso cuando, suprimido mentalmente tal hecho o conducta, se alcance la conclusión de

que dicho resultado, en su configuración concreta, no habría tenido lugar.

Ahora bien, en el ámbito sanitario la relación de causalidad en sentido estricto presenta

inevitablemente una característica peculiar, que es la de que casi siempre concurrirá al

menos una ?causa? del resultado dañoso: el estado del paciente. Por eso, en este campo, el

problema es siempre determinar, por lo pronto, si la concreta actuación médica merece o

no la condición de causa (concausa, habrá que decir) del daño padecido, esto es ?

conforme a la doctrina de la condicio sine qua non?, si la misma constituye o no una

condición empírica antecedente sin cuya concurrencia el resultado dañoso, en su

configuración totalmente concreta, no habría tenido lugar; o si, por el contrario, ese

resultado se explica de modo exclusivo o suficiente por la patología que sufriera el

paciente.

Pues bien, en el presente caso, el inevitable y necesario análisis de la relación de

causalidad en sentido estricto conduce, a nuestro juicio, a afirmar el nítido enlace entre los

daños cuya indemnización se pretende y la atención sanitaria prestada al interesado por el

Servicio Riojano de Salud. Así se infiere de todos los informes médicos obrantes en el

expediente, que coinciden en defender la inexistencia del imprescindible criterio de

imputación de la responsabilidad partiendo de que existe relación de causa-efecto entre el

retraso diagnóstico y los daños por los que se reclama, siendo de esto último

especialmente expresiva la afirmación contenida en el emitido por los Especialistas en

Neurología, para los cuales «es comprensible la inquietud, disconfort (sic) y angustia que

pasaron el paciente y su familia en los días previos a poder alcanzar el diagnóstico y que

trasmite en su reclamación». Ese diagnóstico no es otro que el definitivo del Síndrome de

Guillain Barré, atendiendo al cual se actuó correctamente a partir del 6 de abril de 2010, y

los días previos son los diez que transcurren hasta esa fecha desde la primera visita a

urgencias, que tuvo lugar el 27 de marzo anterior y fue seguida de otras cinco más,

prácticamente consecutivas.

En definitiva, hay razones objetivas suficientes como para valorar ese retraso en el

diagnóstico como condicio sine qua non que conforma aquél como concausa del resultado

dañoso ?la inquietud, disconfort y angustia del que habla el informe de los Especialistas

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en Neurología? por cuanto, suprimido mentalmente tal retraso, se alcanza la conclusión de

que dicho resultado, en su configuración concreta, habría tenido menor entidad.

b) Pero además, supuesto lo anterior, hace falta que concurra el imprescindible y

legalmente necesario criterio de imputación de la responsabilidad a la Administración.

Como hemos explicado ya reiteradamente en otros dictámenes, en el ámbito sanitario la

conducta de los Facultativos a la que debe estar ligado el daño no participa del criterio

objetivo que, con carácter general, establece para la responsabilidad patrimonial de la

Administración la LPAC, sino que tiene un carácter específico, por tener la

responsabilidad su origen, no en un daño que deriva del funcionamiento normal o anormal

de la Administración, o sea, de un deber abstracto de ésta con destinatarios genéricos, sino

en un daño efectivo, que nace del incumplimiento por ésta de una específica obligación de

hacer de la que es acreedor el paciente, que tiene derecho, no sólo a una genérica y

abstracta atención sanitaria, sino a las prestaciones concretas que en su caso requiera ésta.

De hecho, esto es lo que explica que coincidan la doctrina y la jurisprudencia en afirmar

que tal obligación es de medios y no de resultado, por lo que, en los casos de urgencia,

sólo se incumple aquélla, con la responsabilidad consiguiente, cuando la conducta de

prestación del servicio por los Facultativos no resulte conforme con la lex artis ad hoc.

Pues bien, en el caso que nos ocupa, es este segundo presupuesto o requisito, de que

concurra el necesario criterio de imputación para que nazca la responsabilidad de la

Administración sanitaria, el que entendemos que no puede afirmarse. En efecto, en este

caso, el retraso de diez días en el diagnóstico del Síndrome de Guillain Barré no puede

considerarse, en modo alguno, ligado a una actuación médica disconforme con la lex artis

ad hoc exigible a los Facultativos, pues aquél ?como continúa diciendo el fundamental

informe del Servicio de Neurología antes citado? «no puede ser achacado a una situación

de disfunción asistencial, sino, como se ha expuesto, a que este proceso, en sus fases

iniciales, ofrece grandes dificultades diagnósticas, a pesar de las cuales, en este caso, se

realizó un diagnóstico precoz (en las dos primeras semanas de evolución de la clínica y,

en las primeras 48 horas de que el paciente reuniera los criterios diagnósticos de la

enfermedad), se instauró el tratamiento adecuado y el paciente recuperó su

independencia funcional, a pesar del mal pronóstico de la forma clínica que le afectó, la

variante axonal de esta enfermedad».

Lo que ocurrió en el caso que nos ocupa, en definitiva, es que la atención y

asistencia sanitaria fue en cada momento ?y en el reducido plazo de diez días? la

adecuada a la sintomatología que paulatinamente fue presentando el paciente, que

comenzó quejándose de un dolor cérvico-dorsal, pasó después a presentar dolores

abdominales que motivaron su ingreso en el Servicio de Digestivo y, finalmente, dio

muestras de sufrir el citado Síndrome de Guillain Barré, del que no había dado síntomas

con anterioridad y que resulta estadísticamente excepcional, haciéndose cargo de su

atención el Servicio de Neurología con resultados satisfactorios.

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Pues bien, a nuestro juicio, todo ello revela que la actuación del Servicio Riojano de

Salud atendió en cada momento a los síntomas que presentaba el paciente y fue conforme

con la lex artis, lo que obliga a concluir que la inevitable ansiedad y dolor que acompaña

a toda dolencia no es imputable ni a los Facultativos que le atendieron ni, por tanto, a la

Administración sanitaria, lo que obliga a no acoger la pretensión indemnizatoria

ejercitada.

Por todo ello, a juicio de este Consejo Consultivo y con los medios de prueba

disponibles, debe desestimarse la reclamación.

CONCLUSIONES

Única

La pretensión de indemnización ejercitada por el reclamante debe ser desestimada,

puesto que no resulta del expediente que los daños por los que reclama sean imputables al

funcionamiento de los servicios públicos sanitarios.

Este es el Dictamen emitido por el Consejo Consultivo de La Rioja que, para su

remisión conforme a lo establecido en el artículo 53.1 de su Reglamento, aprobado por

Decreto 8/2002, de 24 de enero, expido en el lugar y fecha señalados en el

encabezamiento.

EL PRESIDENTE DEL CONSEJO CONSULTIVO

Joaquín Espert y Pérez-Caballero

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