Dictamen de Consejo Consultivo de La Rioja D.042/11 de 2011

Contestacion

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En Logroño, a 21 de junio de 2011, el Consejo Consultivo de La Rioja, reunido en su

sede, con asistencia de su Presidente, D. Joaquín Espert Pérez-Caballero, y de los

Consejeros D. Antonio Fanlo Loras, D. Pedro de Pablo Contreras, Dª Mª del Carmen

Ortiz Lallana y D. José María Cid Monreal, así como del Letrado-Secretario General, D.

Ignacio Granado Hijelmo, y siendo ponente D. Pedro de Pablo Contreras, emite, por

unanimidad, el siguiente

DICTAMEN

42/11

Correspondiente a la consulta trasladada por el Excmo. Sr. Consejero de Salud en

relación con la Reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria formulada por Dª J. G. P. por los daños, a su juicio, derivados de una

tiroidectomía.

ANTECEDENTES DE HECHO

Antecedentes del asunto

Primero

Dª J. G. P., diagnosticada de bocio multinodular, fue programada por el Servicio de

Cirugía General del Hospital San Pedro para ser intervenida mediante la realización de

una tiroidectomía total el 4 de mayo de 2009. Consta que previamente

había firmado los correspondientes consentimientos informados, tanto para la

intervención, como para la anestesia general empleada.

Al iniciarse la intervención quirúrgica y habiendo trascurrido 50 minutos con

normalidad desde la inducción anestésica, la paciente presenta un deterioro en la

saturación sanguínea de oxígeno decidiéndose realizar una traqueotomía de urgencia para

garantizar la oxigenación. Se procede a realizar la exéresis de nódulo tiroideo en el istmo

para la adecuada colocación del traqueostoma. Tras corregir la desaturación y

normalizarse los parámetros ventilatorios, se procede, por parte del Servicio de

Otorrinolaringología, a la colocación definitiva de la cánula cerrando el orificio traqueal

realizado en el primer momento, sin realizar la tiroidectomia.

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Según indica la Anestesista presente en dicha intervención en el informe de fecha 16

de julio de 2010, como posibles causas de dicha desaturación sanguínea de oxigeno se

establecieron la extubación inadvertida o la obstrucción del tubo endotraqueal. Ante la

gravedad del caso se siguió el protocolo habitual; solicitar ayuda y el carro de intubación

difícil, comprobar nuevamente la colocación del tubo endotraqueal, realizar aspiración a

través de este e iniciar ventilación manual. Ante la persistencia de la mala situación

clínica de la paciente, saturación de oxígeno del 60% y tendencia a la bradicardia que

precisó soporte inotrópico, datos que pueden comprobarse en la hoja de anestesia

realizada durante la intervención, se intentó el intercambio del tubo endotraqueal

posiblemente obstruido. Dicha maniobra se vio dificultada por la propia cirugía del cuello

y por las condiciones anatómicas de la paciente (consta en la hoja de anestesia que la

clasificación de Cormack-Lehane de visión a la larigoscopia había pasado de un grado 2 a

3), por lo que se solicitó la realización de una traqueotomía de emergencia consiguiendo

con ella una ventilación eficaz y recuperación de la saturación de oxígeno.

Constan, como antecedentes quirúrgicos de la paciente, tres intervenciones previas

realizadas bajo anestesia general con fechas 31 de mayo de 2004, 7 de noviembre de 2007

y 4 de abril de 2008, en las que presentaba visión laringoscópíca según clasificación

Cormack-Lehane grados 2-3.

En el postoperatorio inmediato, la paciente es trasladada a la Unidad de Medicina

Intensiva, con evolución favorable, siendo trasladada a planta de hospitalización

quirúrgica al día siguiente.

Dos días después de la operación, es valorada por un Especialista en ORL que

objetiva una parálisis flácida de la cuerda vocal izquierda, buen paso de aire por vías

superiores y buena voz. Revisada la traqueotomía, se aprecia que se ha realizado muy

lateral hacia el lado izquierdo.

Segundo

Al presentar la paciente buena evolución y tras realizarle un TAC cervico-torácico, es

intervenida el 19 de mayo de 2009, practicándose la tiroidectomía total, que no se llegó a

realizar en la primera intervención, sin presentar incidencias y con postoperatorio

favorable. El estudio histopatológico del tiroides informó de hiperplasia multinodular de

tiroides.

Durante todo el periodo de ingreso, se le realiza seguimiento, tanto por el Servicio de

Cirugía como por el de Otorrinolaringología. Este último se encarga de realizar a diario el

cambio de la cánula de plata, hasta su retirada el 21 de mayo de 2009, tras la que se

procede al cierre progresivo de su traqueostoma por aproximación de bordes, con curas

diarias por dicho Servicio. Es dada de alta el 26 de mayo de 2009.

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Tercero

El 4 de junio de 2009, acude a revisión por ORL donde se aprecia un buen cierre del

traqueostoma y se le realiza nasofibroendoscopia, con diagnóstico de parálisis

recurrencial yatrógena de CVI.

El 26 de junio de 2009, acude a control en Consulta de Cirugía, presentando ligera

disfonía, no disfagia y buena consolidación de la herida quirúrgica.

En la siguiente revisión, realizada el 4 de septiembre de 2009, consta que presentaba

disfonía y discreta disnea, pero buena tolerancia oral y sin disfagia. La herida presentaba

buena consolidación y la auscultación pulmonar era normal. Se solicitó interconsulta a

GAL y Neumología.

El 24 de septiembre de 2009, es valorada por el Servicio de Neumología para estudio

de disnea que refería como sensación de falta de aire y disnea de esfuerzo. En la

exploración, presentaba saturación de oxígeno del 97% y auscultación cardiopulmonar

normal. Se le realiza Rx de tórax, sin hallazgos; y espirometría, que fue normal, no

encontrándole patología respiratoria en ese momento que justificara sus molestias.

En las siguientes revisiones, se le remite a realizar tratamiento por logopedia, con el

que mejora su disfonía, además de tratamiento rehabilitador por presentar línfedema de

cuello.

Posteriormente, la paciente refiere presentar un empeoramiento de su cuadro

respiratorio, con disnea a mínimos esfuerzos y disfonía importante. Se le realiza estudio

mediante TAC cervicotorácico, en el que se aprecia una mínima estrechez en el tercio

superior de la traquea (10 mm. de diámetro en la zona más estenótica con resto de la luz

traqueal de 1 5mm.). Se plantea la posibilidad de realizarle aritenoidectomía, por lo que es

derivada al Servicio de Cirugía Torácica que, tras valorar la discreta estenosis traqueal y

presentando la paciente voz de buena calidad, sin disnea de reposo y sin estridor,

desestima cualquier acción quirúrgica.

Cuarto

Con fecha 4-05-2010, tuvo entrada en el registro de la Consejería de Salud del

Gobierno de La Rioja, reclamación del 3 de mayo de 2010, presentada por Da J. G. P., en

el que solicita una indemnización de 225.151,00 euros por los daños y perjuicios que

entiende se le han causado como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada en el

Hospital San Pedro de Logroño.

Quinto

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El 29 de junio de 2010, es valorada la reclamante en Consultas de ORL. En las notas

de evolución médica de dicha consulta, consta que la paciente se quejaba de disnea,

disfonía con falta de volumen de la voz y sequedad de boca. Indicaba no poder estar en la

cocina del bar en el que trabajaba por la irritación que le producían los gases en la

garganta. Además, refería que, desde que le operaron, en ocasiones, cuando comía, le

daba la tos, debiendo comer agachada ya que, si extendía la cabeza, le daba la tos. En la

exploración realizada, la voz sonaba bien, sin disfonía y buen volumen, aunque insistía en

cuchichear, como si le faltase intensidad. A nivel de la tráquea, se observaba mínimo

estrechamiento, que no impedía una buena respiración. En la fibroscopia, se observaba el

cierre completo de la glotis, a pesar de la parálisis de la CVI en línea media, por

compensación de la CVD. El Médico que realizó dicha consulta consideró que su parálisis

de CVI no le impedía tener una buena fonación, una respiración normal y una tos

productiva. Se remitió a valoración de su capacidad respiratoria.

En julio de 2010, es vuelta a valorar por el Servicio de Neumología por aparente disnea

para la que indicaba estar en tratamiento con broncodilatadores, además de un

antihistamínico, sin saber porqué (la paciente, hasta ese momento, no había sido

diagnosticada de asma). La auscultación pulmonar era limpia, con algún runcus

espiratorio aislado y sin estridor inspiratorio. Se le realizó Rx de tórax, sin presentar

hallazgos; gasometría arterial y espirometría, con test broncodilatador negativo, sin

apreciarse insuficiencia respiratoria ni afectación funcional de vías altas ni componente

obstructivo de vías bajas.

Sexto

Seguido el expediente en todos sus trámites, con fecha 11 de mayo de 2011 se formula,

por la Instructora, Propuesta de resolución en el sentido de desestimar la reclamación. La

Dirección General de los Servicios Jurídicos se muestra conforme con la Propuesta de

resolución en su informe, emitido el 24 de mayo de 2011.

Antecedentes de la consulta

Primero

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Por escrito de 24 de mayo de 2011, registrado de entrada en este Consejo el día 31

de mayo de 2011, el Excmo. Sr. Consejero de Salud del Gobierno de La Rioja remite al

Consejo Consultivo de La Rioja, a través de su Presidente y para dictamen, el expediente

tramitado sobre el asunto referido.

Segundo

Mediante escrito de fecha 1 de junio de 2011, registrado de salida el mismo día,

el Sr. Presidente del Consejo Consultivo procedió, en nombre del mismo, a acusar recibo

de la consulta, a declarar, provisionalmente, la misma bien efectuada, así como la

competencia del Consejo para evacuarla en forma de dictamen.

Tercero

Asignada la ponencia al Consejero señalado en el encabezamiento, la

correspondiente ponencia quedó incluida, para debate y votación, en el orden del día de la

sesión del Consejo Consultivo convocada para la fecha allí mismo indicada.

FUNDAMENTOS DE DERECHO

Primero

Necesidad del Dictamen del Consejo Consultivo

El artículo 12.1 del Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad

patrimonial de las Administraciones Públicas, aprobado por el Real Decreto 429/1993, de

26 de marzo, dispone que, concluido el trámite de audiencia, se recabará el dictamen del

Consejo de Estado o del órgano consultivo de la Comunidad Autónoma, cuando dicho

dictamen sea preceptivo, para lo que se remitirá todo lo actuado en el procedimiento y una

propuesta de resolución.

Es preceptiva la emisión del presente dictamen conforme a lo dispuesto en el artículo

11 G) de la Ley 3/2001, de 31 de mayo, del Consejo Consultivo de La Rioja, en la

redacción del mismo por la D.A. 2.ª de la Ley 4/2005, de 1 de junio, de Funcionamiento y

Régimen Jurídico de la Administración de la Comunidad Autónoma de La Rioja, por ser

la cuantía de la reclamación superior a 600 euros, en concordancia con el cual ha de ser

interpretado el artículo 12 G) del Decreto 8/2002, de 24 de enero, por el que se aprueba el

Reglamento de este Consejo Consultivo.

En cuanto al contenido del dictamen, éste, a tenor del art. 12.2 del citado Real Decreto

429/1993, ha de pronunciarse sobre la existencia o no de relación de causalidad entre el

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funcionamiento del servicio público y la lesión producida y, en su caso, sobre la

valoración del caño causado y la cuantía y modo de la indemnización, considerando los

criterios previstos en la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del

procedimiento Administrativo Común (LPAC).

Segundo

Análisis de la eventual responsabilidad del Servicio Riojano de Salud

El caso sometido a nuestro dictamen, que obliga a pronunciarnos sobre la posible

responsabilidad de la Administración sanitaria riojana, reúne características específicas de

gran relevancia, como son la notable entidad del daño por el que se reclama la

indemnización ?lo que explica la importante cuantía de la misma en la pretensión de la

reclamante? y la complejidad del supuesto de hecho que la genera. Por tal razón, resulta

necesario abordar y resolver, en su orden lógico, si concurren o no los requisitos o

presupuestos en todo caso exigibles para que nazca la responsabilidad sanitaria por daños

personales imputables al funcionamiento de ese particular servicio público, que son los

siguientes:

A) Que exista relación de causalidad en sentido estricto entre el daño cuya

indemnización se reclama y la conducta seguida por los Facultativos como prestación que

forma parte del contenido del derecho a ser atendido por el Servicio Riojano de Salud de

que goza la paciente.

Pues bien, en el presente caso, el inevitable y necesario análisis de la relación de

causalidad en sentido estricto ?esto es, la determinación, libre de conceptos jurídicos, de

cuáles son las causas que objetivamente, conforme a la lógica y la experiencia, explican

que un concreto resultado dañoso haya tenido lugar? conduce de forma palmaria a

afirmar el nítido enlace entre los daños cuya indemnización se pretende y la atención

sanitaria prestada a la interesada por el Servicio Riojano de Salud.

En efecto, como hemos explicado reiteradamente, el criterio por el que hay que guiarse

no puede ser otro que el de la condicio sine qua non, conforme al cual un determinado

hecho o conducta ha de ser considerado causa de un resultado dañoso cuando, suprimido

mentalmente tal hecho o conducta, se alcance la conclusión de que dicho resultado, en su

configuración concreta, no habría tenido lugar; y tal análisis determina claramente, en la

hipótesis que nos ocupa, que los daños sufridos por la reclamante tienen su origen en las

complicaciones sufridas en su primera operación y, en particular, en la necesidad de

realizar en ella una traqueotomía de urgencia que es la que, en definitiva, explica los

daños o secuelas que hoy padece.

Esta afirmación, contenida en el escrito de reclamación, resulta plenamente confirmada

por el informe aportado por la interesada del Dr. M., Especialista en la materia, y ?lo que

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acaso es más importante? no resulta contradicha por ninguno de los demás informes de

Facultativos que obran en el expediente.

B) Que, supuesto lo anterior, concurra el imprescindible y legalmente necesario

criterio de imputación de la responsabilidad a la Administración.

Como hemos explicado ya reiteradamente en otros dictámenes, en el ámbito sanitario,

la conducta de los Facultativos a la que debe estar ligado el daño no participa del criterio

objetivo que con carácter general establece para la responsabilidad patrimonial de la

Administración la LPAC, sino que tiene un carácter específico por tener la

responsabilidad su origen, no en un daño que deriva del funcionamiento normal o anormal

de la Administración, o sea, de un deber abstracto de ésta con destinatarios genéricos, sino

en un daño efectivo que nace del incumplimiento por ésta de una específica obligación de

hacer de la que es acreedor el paciente que tiene derecho, no sólo a una genérica y

abstracta atención sanitaria, sino a las prestaciones concretas que en su caso requiera ésta.

Esto es justamente lo que explica que, de acuerdo con el ordenamiento vigente, la

obligación concreta cuyo incumplimiento puede dar lugar a responsabilidad de la

Administración sanitaria tenga dos fuentes: en la primera u ordinaria, que cabe calificar

como convenida, participan los Facultativos que actúan por aquélla proponiendo al

paciente la intervención que estiman requerida por su estado de salud (deber y derecho de

información) y, además, el propio paciente añadiendo a esa propuesta u oferta su

aceptación (consentimiento informado); en la segunda o extraordinaria, en cambio, la

fuente de la obligación no es convenida sino legal, pues es la ley la que impone a los

Facultativos y demás personal del Servicio público de salud atender directamente a los

pacientes, sin necesidad de su consentimiento informado, en los casos en que la atención

sanitaria que requieran sea urgente.

Por lo demás, la existencia en ambos casos de una obligación previa a cargo de los

Facultativos y, en último término, de la Administración por la que actúan, explica que

coincidan la doctrina y de la jurisprudencia en afirmar que tal obligación es de medios y

no de resultado, por lo que sólo se incumple aquélla, con la responsabilidad consiguiente,

cuando la conducta de prestación del servicio por los Facultativos no resulta conforme con

la lex artis ad hoc o cuando, aun siéndolo ?y habiendo daño?, exceda lo actuado de la

legitimación conferida por el propio paciente (consentimiento informado) o por la ley

(falta objetiva de la situación de urgencia requerida).

Pues bien, en el caso que nos ocupa, es este segundo presupuesto o requisito de que

concurra el necesario criterio de imputación para que nazca la responsabilidad de la

Administración sanitaria el que entendemos no puede afirmarse.

En este sentido, el informe pericial del Dr. M., aportado por la interesada, valora el

daño y deja clara, como ya se ha indicado, la relación de causalidad en sentido estricto;

pero, en el mismo, no se afirma en momento alguno el incumplimiento por los

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Facultativos del Servicio Riojano de Salud de sus obligaciones previas de medios, en cuyo

cumplimiento, centrado en la actuación de aquéllos conforme a la lex artis ad hoc,

insisten los demás informes periciales que obran en el expediente. Y a lo que consta o

resulta de éste como elemento probatorio debe atenerse inevitablemente este Consejo

Consultivo, que, sea cual sea la incidencia que en su ánimo pueda causar el grave

resultado dañoso sufrido por la paciente, no puede sino pronunciarse conforme a Derecho.

Pues bien, atendiendo a esos criterios objetivos, lo relevante es: i) que en la

información que precedió a la primera operación, constaba, como posible complicación, la

eventualidad de que hubiera que realizar una traqueotomía, habiendo prestado la

interesada, con ese contenido, el consentimiento informado; ii) que, al surgir tal

complicación, hubo de realizarse tal traqueotomía en condiciones cubiertas, en parte, por

dicho consentimiento y, además, por requerirla una situación de urgencia ?un deterioro

en la saturación sanguínea de oxígeno que la hizo necesaria?, resultando, en todo caso,

de los informes periciales que se ocupan de ello y que constan en el expediente, que la

actuación fue conforme con la lex artis; y, iii) finalmente, que, en las incidencias y

evolución posterior, nada tienen que ver las intervenciones y decisiones sanitarias

adoptadas, sino el propio estado de salud de la paciente.

Por todo ello, a juicio de este Consejo Consultivo y con los medios de prueba

disponibles, debe desestimarse la reclamación.

CONCLUSIONES

Única

La pretensión de indemnización ejercitada por la reclamante debe ser desestimada,

puesto que no resulta del expediente que los daños por los que reclama sean imputables al

funcionamiento de los servicios públicos sanitarios.

Este es el Dictamen emitido por el Consejo Consultivo de La Rioja que, para su

remisión conforme a lo establecido en el artículo 53.1 de su Reglamento, aprobado por

Decreto 8/2002, de 24 de enero, expido en el lugar y fecha señalados en el

encabezamiento.

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EL PRESIDENTE DEL CONSEJO CONSULTIVO

Joaquín Espert y Pérez-Caballero