Dictamen de Consejo Consultivo de La Rioja D.033/09 de 2009

Contestacion

1

En Logroño, a 24 de abril de 2009, el Consejo Consultivo de La Rioja, reunido en

su sede, con asistencia de su Presidente, D. Joaquín Espert Pérez-Caballero, y de los

Consejeros D. Antonio Fanlo Loras, D. Pedro de Pablo Contreras, y Dª Mª del Carmen

Ortiz Lallana, habiendo excusado su asistencia el Consejero, D. José María Cid

Monreal, así como del Letrado-Secretario General D. Ignacio Granado Hijelmo, siendo

ponente D. Joaquín Espert y Pérez-Caballero, emite, por unanimidad, el siguiente

DICTAMEN

33/09

Correspondiente a la consulta formulada por el Excmo. Sr. Consejero de Salud, en

relación con el procedimiento administrativo de responsabilidad patrimonial promovido

por Dª M. P. B. M., alegando que el fallecimiento de su madre, Dª C. M. L., ha sido

consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por el Servicio Riojano de Salud.

ANTECEDENTES DE HECHO

Antecedentes del asunto

Primero

Mediante escrito de 6 de mayo de 2008, registrado de entrada el día inmediato

siguiente, Dª M. P. B. M. interpone reclamación de responsabilidad patrimonial

exponiendo, en síntesis, lo siguiente:

-Que su madre, Dª C. M. L., falleció, el 14 de julio de 2007, en el Hospital San Pedro, a

consecuencia de ?fracaso multiorgánico?;

-Que el 18 de junio de 2007 fue atendida en la Consulta de Cirugía Vascular, apreciándosele

una úlcera cerca del tobillo derecho y le indican curas diarias por parte de la Enfermera, debiendo

volver a revisión el siguiente 9 de julio;

-Tras asistencias ambulatorias y curas por el Médico de Cabecera y la ATS adscrita al mismo,

así como por personal del Servicio de Urgencias (112), es atendida en consulta privada por el Dr.

L. el 3 de julio, quien indica el ingreso por Urgencias en el Hospital San Pedro por presentar

gangrena húmeda en la pierna y precisar tratamiento antibiótico, desbridar las heridas en quirófano

y, probablemente, amputar esa pierna desde el muslo, entregando un informe manuscrito que

queda en la historia clínica del Servicio de Urgencias del Hospital;

2

-El día 6 de julio, le intervienen en quirófano para desbridar las heridas, informando los

Facultativos que prácticamente no hay posibilidad de salvar la pierna, por lo que, el siguiente lunes

o miércoles, procederían a la amputación;

-El martes día 10, el Cirujano Vascular, informa a los familiares que el día 12 amputarán la

pierna; el mismo día 10, se produce una sepsis generalizada y fallo renal, falleciendo la paciente el

día 14.

Cuantifica los daños que se reclaman en 180.000 euros y acompaña los

siguientes documentos:

-Fotocopia del DNI de la reclamante.

-Libro de familia.

-Certificado de defunción.

-Informe del Dr. P. G.

-Informe de Asistencia en el Servicio de Urgencias de 3 de julio de 2007.

-Informe de alta de hospitalización de 14 de julio, por exitus.

-Notas evolutivas durante el ingreso de 3 de julio.

-Informe del Dr. L.

-Partes de intervención del 112.

-Notas evolutivas de atención primaria.

Segundo

Mediante Resolución del Secretario General Técnico, de 9 de mayo de 2008, se

tiene por iniciado el procedimiento general de responsabilidad patrimonial, con efectos

del día 7 anterior, y se nombra instructora a Dª C. Z. M.

Por carta de fecha 12 de mayo, la Instructora comunica a la interesada la

iniciación del expediente y le informa de los extremos exigidos por el artículo 42-4º de

la Ley 30/1992. Y, el día inmediato siguiente, remite a la Correduría de Seguros A., G.

y C. copia de la reclamación presentada por la interesada, acusando recibo la Correduría

el 22 de mayo.

Tercero

Mediante comunicación interna del mismo 13 de mayo, la Instructora se dirige a

la Gerencia del Área de Salud de La Rioja-Hospital San Pedro solicitando cuantos

antecedentes, datos e informes estime de interés relacionados con la asistencia sanitaria

prestada a Dª C. M. L., copia de la historia clínica de la asistencia reclamada

exclusivamente y, en particular, informe emitido por los Facultativos intervinientes en

la asistencia por la que se reclama.

3

La solicitud es reiterada el día 15 de julio, siendo cumplimentada por la Gerencia de

Área Única mediante escrito del día 18, con remisión de los siguientes documentos:

-Historia Clínica de Atención Primaria.

-Informe del Dr. B. O. (C.S. Espartero)

-Informe de Dª R. Mª O. M. (Enfermera C.S. Espartero)

-Informe de Dª E. M. V. y Dª Mª Á. P. L. (Enfermeras)

-Informe del Dr. R. C. (Cirujano Vascular)

-Informe y notas del Dr. G. A. (Cirujano Vascular)

Cuarto

Con fecha 22 de julio, la Instructora da traslado de copia del expediente a la

Dirección General de Aseguramiento, Acreditación y Prestaciones para que, por el

Médico Inspector que corresponda, se elabore informe sobre todos los aspectos

esenciales de la reclamación, con el fin de facilitar la elaboración de la propuesta de

resolución sobre la reclamación planteada.

Quinto

El 23 de julio, la Gerencia de Área Única remite a la Secretaría General Técnica

nuevos documentos, en concreto, historia clínica de Atención Especializada e Informe

de la Dra. M. de M. M. (Médico SUAP).

Sexto

El Informe de Inspección, de fecha 30 de septiembre, remitido a la Instructora el

día inmediato siguiente, en base a los hechos reflejados y a la bibliografía consultada,

llega a las siguientes conclusiones:

?1.- El personal del Centro de Salud Espartero se encargó de la atención médica a la paciente

con posterioridad a ser valorada en el Servicio de Cirugía Vascular. Dicha atención consistió en la

realización de curas diarias de las lesiones en el pie derecho.

2.- La evolución de las lesiones no es buena; sin embargo, a la luz de la documentación

aportada, y teniendo en cuenta los antecedentes personales de la paciente (según su Informe de Alta de

Hospitalización, la paciente presentaba, entre otras patotogías, vasculopatía por macroangiopatía

diabética y microangiopatía de troncos distales asociadas por obstrucción femoro poplítea bilateral), no

queda probado en el expediente que dicha evolución desfavorable se pueda atribuir a una mala praxis

por parte del personal del Centro de Salud Espartero.

Es discutible si la decisión de derivar al Servicio de Urgencias se debería haber tomado antes.

Las anotaciones en la historia clínica de Atención Primaria de la paciente indican que esa es una

valoración que correspondía realizar a su D.U.E. habitual y que ésta, según su criterio, y ante la

evolución de las lesiones, no lo vio necesario, como tampoco fue considerado necesario por ningún otro

4

profesional sanitario involucrado en la atención ambulatoria a la paciente.

3.- En lo referente a la atención prestada por parte del Servicio de Cirugía Vascular en el

Hospital San Pedro, la documentación presente en el expediente muestra que no se cometieron errores ni

en el diagnóstico ni en el tratamiento que se ofreció a Dª C. M. L.

Se puede poner en cuestión la decisión de no amputar la extremidad afecta de inmediato,

intentando primero un tratamiento más conservador; sin embargo, esa decisión se toma tras conocer la

posición de la familia al respecto y tras valorar el caso en sesión clínica. Por otra parte, teniendo en

cuenta la situación basal de la paciente y sus antecedentes personales, se puede afirmar con un

razonable grado de certeza que el pronóstico tras una amputación mayor tampoco era bueno y la

probabilidad de un desenlace fatal era alta.

No hay ninguna evidencia en el expediente que sugiera que la posterior mala evolución y el

fatal desenlace se debieran a una mala praxis por parte del personal del Servicio de Cirugía Vascular

del Hospital San Pedro.

En consecuencia, no se puede determinar que haya existido una mala praxis médica, estimando

que se he dado a la paciente la prestación médica adecuada con los medios disponibles del sistema

sanitario.?

Séptimo

Obra a continuación, en el expediente, dictamen médico a instancias de la

Aseguradora, con las siguientes conclusiones:

?1. La paciente padecía una diabetes de muy larga evolución con afectación grave de los

nervios y de los vasos sanguíneos.

2.- La aparición de ulceras en las extremidades de estos pacientes es muy frecuente.

3.- La infección de las mismas es también muy frecuente.

4.- El tratamiento de estas lesiones consiste en su limpieza, aplicación de antibióticos y limpieza

quirúrgica cuando se sospecha una infección y, en muchos casos, la amputación del miembro.

5.- En el caso de esta paciente, se siguieron estos pasos, excepto la amputación del miembro,

que fue demorada por la familia.

6.- Cuando se dio el consentimiento, la paciente ya había entrado en shock séptico, sin

responder a las medidas terapéuticas aplicadas correctamente.

7.- La actuación de los Médicos y Enfermeras fue correcta según la lex artis ad hoc.?

5

Octavo

Mediante carta de fecha 14 de noviembre, la Instructora comunica a la reclamante

la finalización de la instrucción, dándole vista del expediente, en trámite de audiencia,

por un plazo de 15 días hábiles para que formule alegaciones y presente los documentos

que estime pertinentes.

La interesada, en comparecencia de 26 de noviembre, solicita, y se le facilita,

copia de todos los documentos obrantes en el procedimiento. El siguiente 5 de

diciembre, presenta un escrito de alegaciones en el que hace especial hincapié en la

doctrina de ?la pérdida de oportunidad? por no haber hospitalizado a la paciente tan

pronto surgieron complicaciones en el tratamiento ambulatorio de curación de las

heridas, siendo el Dr. L., en la visita del 3 de julio, quien indica la necesidad de

hospitalización por la gangrena húmeda que presentaba en la pierna.

En este escrito de alegaciones, refiriéndose al presentado el 7 de mayo de 2008

interponiendo la reclamación, dice que lo hacía en su nombre propio y en representación

de su padre y hermanos y, mediante otrosí, propone al órgano instructor la terminación

convencional del procedimiento, fijando un acuerdo indemnizatorio por los hechos

denunciados en la cuantía de 180.000 euros.

Noveno

Con fecha 10 de febrero de 2009, la Instructora emite Propuesta de resolución del

siguiente tenor: ?Que se desestime la reclamación que, por responsabilidad

patrimonial de esta Administración, formula Dª P. B. M., por no ser imputable el daño

alegado, cuya reparación solicita, al funcionamiento de los Servicios Públicos

Sanitarios.?

Décimo

El Secretario General Técnico, el día 23 de febrero, remite a la Letrada de los

Servicios Jurídicos en la Consejería de Salud el expediente íntegro para su preceptivo

informe, que es emitido en sentido favorable el día 9 de marzo.

6

Antecedentes de la consulta

Primero

Por escrito fechado el día 16 de marzo de 2009, registrado de entrada en este

Consejo el día 25 de marzo de 2009, el Excmo. Sr. Consejero de Salud del Gobierno de

La Rioja, remite al Consejo Consultivo de La Rioja para dictamen el expediente

tramitado sobre el asunto referido.

Segundo

Mediante escrito de 25 de marzo de 2009, registrado de salida el día 26 de marzo

de 2009, el Sr. Presidente del Consejo Consultivo de La Rioja procedió, en nombre del

mismo, a acusar recibo de la consulta, a declarar provisionalmente la misma bien

efectuada, así como a apreciar la competencia del Consejo para evacuarla en forma de

dictamen.

Tercero

Asumida la ponencia por el Consejero señalado en el encabezamiento, la misma

quedó incluida, para debate y votación, en el orden del día de la sesión del Consejo

Consultivo convocada para la fecha allí mismo señalada.

FUNDAMENTOS DE DERECHO

Primero

Necesidad y ámbito del dictamen del Consejo Consultivo

El art. 12 del Reglamento de los Procedimientos en materia de Responsabilidad

Patrimonial de las Administraciones Públicas, aprobado por Real Decreto 429/1993, de

26 de marzo, dispone que, concluido el trámite de audiencia, se recabará el dictamen del

Consejo de Estado o del órgano consultivo de la Comunidad Autónoma cuando dicho

dictamen sea preceptivo, para lo que se remitirá todo lo actuado en el procedimiento y

una propuesta de resolución.

En el caso de la Comunidad Autónoma de La Rioja, el artículo 11 -g) de la Ley

3/2001, de 31 de mayo, del Consejo Consultivo de La Rioja, en la redacción dada por la

7

D.A. 2ª de la Ley 4/2005, de 1 de junio, de Funcionamiento y Régimen Jurídico de la

Administración de la Comunidad Autónoma de La Rioja, limitaba la preceptividad de

nuestro dictamen a las reclamaciones de cuantía indeterminada o superiores a 600 euros.

La cuantía ha sido elevada a 6.000 euros por Ley 5/2008, que ha dado nueva redacción

al citado precepto, pero no resulta aplicable al supuesto dictaminado por tener que

atender, según la doctrina mantenida por este Consejo a raíz de la modificación operada

por la citada Ley 4/2005, de 1 de junio, a la norma vigente al tiempo de concluir el

trámite de audiencia

En cualquier caso, al ser la cuantía de la reclamación superior a 6.000 euros, es

evidente que nuestro dictamen resulta preceptivo.

En cuanto al contenido del dictamen, éste, a tenor del art. 12.2 del citado Real

Decreto 429/1993, ha de pronunciarse sobre la existencia o no de relación de causalidad

entre el funcionamiento del servicio público y la lesión producida y, en su caso, sobre la

valoración del daño causado y la cuantía y modo de la indemnización, considerando los

criterios previstos en la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del

Procedimiento Administrativo Común.

Segundo

Sobre los requisitos exigidos para que surja la responsabilidad patrimonial

de las Administraciones públicas.

Nuestro ordenamiento jurídico (art. 106.2 de la Constitución y 139.1 y 2 141.1

LRJ-PAC) reconoce a los particulares el derecho a ser indemnizados de toda lesión que

sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor,

siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los

servicios públicos, entendido como cualquier hecho o actuación enmarcada dentro de la

gestión pública, sea lícito o ilícito, siendo necesario para declarar tal responsabilidad

que la parte reclamante acredite la efectividad de un daño material, individualizado y

evaluable económicamente, que no esté jurídicamente obligado a soportar el

administrado, y debiendo existir una relación de causa a efecto directa e inmediata,

además de suficiente, entre la actuación (acción u omisión) administrativa y el

resultado dañoso para que la responsabilidad de éste resulte imputable a la

Administración, así como, finalmente, que ejercite su derecho a reclamar en el plazo

legal de un año, contado desde la producción del hecho o acto que motive la

indemnización o desde la manifestación de su efecto lesivo.

8

Se trata de un sistema de responsabilidad objetiva y no culpabilístico que, sin

embargo no constituye una suerte de ?seguro a todo riesgo? para los particulares que de

cualquier modo se vean afectados por la actuación administrativa. En efecto, el vigente

sistema de responsabilidad patrimonial objetiva no convierte a las Administraciones

Públicas en aseguradoras universales de todos los riesgos con el fin de prevenir

cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados, derivada de la

actividad tan heterogénea de las Administraciones Públicas.

Lo anterior es también predicable, en principio, para la responsabilidad

patrimonial de la Administración sanitaria, si bien, como ya dijimos entre otros en

nuestro Dictamen 3/07, ?la responsabilidad no surge sin más por la existencia de un

daño, sino del incumplimiento de una obligación o deber jurídico preexistente, a cargo

de la Administración, que es el de prestar la concreta asistencia sanitaria que el caso

demande: es esta premisa la que permite decir que la obligación a cargo de los

servicios públicos de salud es de medios y no de resultado, de modo que, si los medios

se han puesto, ajustandose la actuación facultativa a los criterios de la lex artis ad hoc,

la Administración ha cumplido con ese deber y, en consecuencia, no cabe hacerla

responder del posible daño causado, pues no cabe reconocer un título de imputación

del mismo?.

Y, en nuestro Dictamen 29/07, en la misma linea, mantuvimos que los

parámetros bajo los que se han de enjuiciar los criterios de imputación del daño a la

Administración sanitaria son el de la lex artis ad hoc y el de la existencia del

consentimiento informado , distinguiendo ?si el daño es imputable a la actuación de los

servicios sanitarios, por existir un funcionamiento anormal que contraviene los

postulados de la lex artis ad hoc o por privar al paciente de su derecho de información

o si, por el contrario, el resultado dañoso ha de ser soportado por éste quien,

conocedor de los posibles riesgos, ha prestado voluntariamente su consentimiento?.

Tercero

Sobre la existencia de responsabilidad patrimonial en el

presente supuesto

En el caso ahora sometido a dictamen, hemos de atenernos al primero de los

parámetros enunciados, el de la ?lex artis ad hoc?, al no haberse llegado a realizar la

intervención quirúrgica, amputación de la pierna derecha, para la que habían prestado el

consentimiento informado los familiares de la paciente, por empeoramiento y posterior

muerte de ésta.

9

Previamente, hagamos notar que la paciente, de 75 años de edad, presentaba una

pluripatología de larga evolución y significativa gravedad. En efecto, estaba

diagnosticada de diabetes melitus tipo 2, insulino dependendiente de más de 30 años de

evolución, con neuropatía y nefropatía diabética; portadora de prótesis de válvula mitral

desde 1994; arritmia cardiaca por fibrilación auricular; hipertrofia ventricular izquierda;

insuficiencia aórtica moderada; anticoagulada con Sintrom; antecedente de infarto

agudo de miocardio inferior posterior y lateral en 1999; y colecistectomizada. Y, por lo

que se refiere al Servicio de Cirugía Vascular, era paciente conocida de dicho Servicio

por enfermedad arterial periférica, con obstrucción femoropoplítea bilateral y malas

posibilidades de revascularización.

Tal cúmulo de patologías funda la argumentación de la Propuesta de resolución

de que la ?tórpida evolución de las lesiones padecidas por la paciente traen causa

exclusiva, inmediata y directa en la pluripatología que presentaba?, no pudiendo

achacarse el fallecimiento a la actuación de los Facultativos de la sanidad pública, frente

a la manifestación de la reclamante de que el fallecimiento de su madre es consecuencia

del retraso en el tratamiento de curas correcto de las úlceras que aquélla padecía y del

retraso en la amputación de la pierna, ya que se trataba de una intervención de urgencia

vital que hubiera evitado el fallecimiento.

En cuanto a esto último, debemos rechazar el argumento ya que el retraso en la

amputación fue motivado, en primer término, por la voluntad de los familiares de pedir

una segunda opinión y, cuando prestaron el consentimiento a la amputación, ya fue

tarde y no pudo practicarse por el empeoramiento de la paciente que, el día programado

para la intervención, 11 de julio, presenta un cuadro de shock de posible etiología

séptica que obliga a suspenderla. Independientemente de que sea más que dudoso que la

amputación hubiera evitado el luctuoso final.

Por contra, entendemos que, en el tratamiento dispensado en Atención Primaria

o domiciliariamente, la cura de las úlceras, sí que puede apreciarse una cierta infracción

de la lex artis ad hoc , no porque las curas en sí no se ajustaran a una correcta praxis

médica o de enfermería, sino porque, ante la mala evolución de las úlceras, los Servicios

de Atención Primaria o de Enfermería debieron advertir la gravedad y pautar el ingreso

hospitalario.

Hay que destacar que, desde el 19 de junio, la paciente es curada en el Centro de

Salud o en su domicilio diariamente, apreciándose un empeoramiento gradual, que

obliga incluso a acudir a los Servicios de Urgencias-SAUP (el día 27 por la tarde), por

un ?aumento importante de la supuración y un empeoramiento del color de la pierna? .

En la nota correspondiente a la cura realizada el 25 de junio, se hace contar que ?ha

empeorado un poco la úlcera del tobillo, se ha necrosado? , sin apreciarse mejora

10

alguna en las curas de los días siguientes; en la domiciliaria del día 2 de julio, se

menciona: ?Abundante exudado, mal aspecto? . El día 3, revisada en la Consulta

privada del Dr. L. G., éste diagnostica: ?Pié diabético. Isquema grado IV. Necrosis

húmeda de MID? , y aconseja el inmediato ingreso mediante el Servicio de Urgencias,

advirtiendo de la posible necesidad de amputar.

El diagnóstico es confirmado en el Servicio de Urgencias el mismo día 3 de

julio, decidiendose el ingreso en el Servicio de Cirugía Vascular, en el que se propone,

inicialmente, una amputación mayor.

Entendemos, por tanto, que ha existido un retraso en la adopción de la medida

de ingresar a la paciente ante la nula eficacia de las curas y el empeoramiento de las

úlceras, ingreso que se produce sólo por consejo del Dr. L. en consulta privada.

No está tan claro, sin embargo, que el fallecimiento de Dª C. M. L. sea

consecuencia de dicho retraso ni que la muerte hubiera podido evitarse hospitalizando

antes a la paciente. Dicho de otra forma, no es claro si existe una relación de causalidad

entre la atención prestada, ambulatoria o domiciliariamente, a la madre de la reclamante

y su posterior fallecimiento.

No obstante, a la vista de todos los informes y pericias obrantes en el expediente,

este Consejo estima que el fallecimiento es consecuencia de las múltiples patologías que

padecía la difunta y, fundamentalmente, de su enfermedad vascular, con malas

posibilidades de revascularización, que determina un deficiente riego sanguíneo, lo cual,

unido a su condición de diabética insulino dependiente, impedía la normal cicatrización

de heridas y úlceras y obligaba a la amputación de la pierna. Es más, ni siquiera la

amputación, que no llegó a realizarse, hubiera evitado, probablemente, el fatal

desenlace.

Por consiguiente, en opinión de este Consejo, no hay elementos suficientes para

considerar que la mala praxis que implica el no haber adoptado antes la medida de

ingresar a la paciente en el Servicio de Cirugía Vascular sea causa determinantes del

fallecimiento.

Sin embargo, este Consejo entiende que dicha mala práctica ha podido suponer

la pérdida de oportunidad que alega la reclamante, no para salvar su vida, pero sí para

hacer más soportables los dolores y molestias que obligaban, además de a las curas

diarias, a llamar al Servicio de Urgencias domiciliarias, con el consiguiente daño moral

para los directos familiares de la enferma. Y este daño moral es el único que

entendemos indemnizable por la Administración sanitaria.

11

Cuarto

Beneficiarios y cuantía de la indemnización

La reclamante, Dª M. P. B. M., no dice en el escrito de la reclamación

patrimonial actuar, además de en su propio nombre, en nombre y representación de su

padre y hermanos, planteándolo así en el escrito de alegaciones, en trámite de audiencia

(Antecedente Octavo del Asunto).

La Administración no requiere a subsanar la falta de acreditación de la

representación alegada, pero deberá tenerlo en cuenta a la hora del pago, caso de

declarar indemnizable el daño moral al que antes nos referíamos, pues los beneficiarios

serían el esposo e hijos de la fallecida, no por título de herencia, sino por el vínculo

familiar que hace suponer el cariño hacia ella y el dolor y angustia por sus sufrimientos

y molestias.

En cuanto a la cuantía de la indemnización, teniendo en cuenta lo manifestado en

estos dos últimos Fundamentos Jurídicos, que, aun en el supuesto improbable de que el

ingreso hospitalario hubiera permitido practicar la amputación y prolongar la vida, la

calidad de ésta habría sido muy deficiente; y que las múltiples patologías graves que

aquejaban a la paciente no presagiaban una clara longevidad, creemos prudente fijarla

en la cantidad de 5.000 euros.

CONCLUSIONES

Primera

Existe responsabilidad patrimonial de la Administración Pública Sanitaria de la

Comunidad Autónoma de La Rioja por el retraso en acordar la hospitalización de Dª C.

M. L., causando un daño moral a los familiares directos de ésta, esposo e hijos, que se

valora en 5.000 euros.

Segunda

El pago se hará conjuntamente a los interesados o a cualquiera de ellos que

acredite la representación de los demás, con cargo a la partida que corresponda de los

Presupuestos de la Comunidad Autónoma de La Rioja.

12

Este es el dictamen que pronunciamos, emitimos y firmamos en el lugar y fecha

señalados en el encabezamiento.

Joaquín Espert y Pérez-Caballero

Presidente

Antonio Fanlo Loras Pedro de Pablo Contreras

Consejero Consejero

Mª del Carmen Ortiz Lallana

Consejera

Ignacio Granado Hijelmo

Letrado-Secretario General