Dictamen del Consejo Consultivo de Illes Balears núm 191/2008 del 24 de octubre del 2008

Resumen

DICTAMEN núm. 191/2008, relatiu a la reclamació per responsabilitat patrimonial de l'Administració sanitària presentada per la senyora M. R. Z.*

Contestacion

1

DICTAMEN núm. 191/2008, relatiu a la reclamació per responsabilitat

patrimonial de l'Administració sanitària presentada per la senyora M. R. Z.*

I. ANTECEDENTS

1. El 25 d?abril de 2007, l?advocada senyora R. H. M., que actua en nom i representació

de la senyora C. R. Z., va formular davant el Servei de Salut de les Illes Balears una

reclamació per responsabilitat patrimonial de l?Administració sanitària com a

conseqüència de l?assistència prestada a l?Hospital Can Misses, d?Eivissa, i sol·licitava

una indemnització que es quantificaria en un moment processal posterior. Al·legava,

substancialment, que la seva representada, el 15 d?abril de 2006, fou intervinguda

mitjançant una laparoscòpia urgent perquè se sospitava de la presència d?un quist

d?ovari dret torçat; durant la intervenció es va confirmar un quist d?ovari de tres

centímetres, torsió anexial (ovari girat sobre el seu pedicle) i necrosi ovàrica, es practicà

una anexectomia dreta laparoscòpica (extirpació de l?ovari i la trompa); a les 36 hores

de la intervenció presentà dolor, distensió abdominal i anèmia; li feren una ecografia

que mostrà líquid lliure en la cavitat, i li practicaren una laparotomia transversa urgent,

li trobaren una lesió per cremada (escara) a l?ili terminal. El Servei de Cirurgia va fer

una resecció intestinal al voltant de l?escara i observà un hematoma a la zona umbilical

a l?orifici del trocar (punció) de la laparoscòpia prèvia, per la qual cosa dugué a terme

una laparotomia mitjana (obertura en sentit longitudinal, cap amunt); en el postoperatori

presentà un seroma de paret parcialment infectat; un mes després hagué d?ingressar de

bell nou a l?hospital per revisar la ferida a causa d?una secreció serohemorràgica i

cel·lulitis pericicatricial, li feren cures locals i fou donada d'alta. La reclamant

finalitzava l?escrit afirmant que la lesió ocasionada pel trocar i el bisturí elèctric és

atribuïble a la desatenció de les regles de la lex artis.

Amb l?escrit de reclamació es va sol·licitar la recepció a prova, i es proposà l?aportació

de la història clínica de l?Hospital Can Misses, i s?hi adjuntaren una còpia del poder per

a plets atorgat a la lletrada actuant, diversos informes clínics dels doctors J. M.,

ginecòleg, i F. M. A., cirurgià, de l?Hospital Can Misses, i un informe del tocoginecòleg

doctor C. G. G., emès a Lleó el 29 de gener de 2007, en què consten les conclusions

següents:

Entre las complicaciones de la laparoscopia aplicada al caso de doña M. R. Z., como

complicación frecuente, existe la del sangrado en el lugar de uno de los orificios del

trocar (punción), en este caso en la zona de punción umbilical.

Y como complicación excepcional se encuentra la lesión de quemadura del intestino

delgado, como ocurrió en este caso.

2. Figura en l?expedient la història clínica de la reclamant, en la qual, a més de registrars

?hi les actuacions mèdiques constitutives del procés assistencial prestat per l?Hospital

*Ponència de l?Hble. Sr. Enrique Vicent Marí, conseller.

2

Can Misses a la pacient, figuren els documents de consentiment informat subscrits per

aquesta en relació amb les intervencions quirúrgiques que li practicaren.

3. La Unitat de Responsabilitat Patrimonial (URP) del Servei de Salut de les Illes

Balears, el 10 de maig de 2007, va comunicar a l?advocada de la interessada la iniciació

del procediment, la designació dels òrgans competents per a la instrucció i la resolució

del procediment, el nomenament de la instructora, el termini per resoldre, el sentit del

silenci administratiu, les possibles causes de suspensió del termini per dictar resolució, i

l?oferiment de posar a disposició seva les actuacions futures. També l?advertí de la

necessitat d?aportar un poder especial, o que la interessada l?hi atorgàs en

compareixença personal davant l?URP, per accedir a dades reservades de caràcter

personal.

4. Seguidament, la instructora va traslladar la reclamació a la companyia asseguradora

Z., sol·licità de l?Àrea de Salut d?Eivissa i Formentera la tramesa de l?informe de

reclamació i els informes dels professionals que hi intervingueren i del cap del servei

corresponent, i obrí el període de prova atorgant un termini de 30 dies per a la

proposició i la pràctica de les proves admeses.

5. Mitjançant la compareixença personal davant el servei administratiu, el 24 de maig de

2007 la interessada va atorgar a l?advocada un poder específic per accedir a la seva

documentació clínica, considerada com a dades personals protegides.

6. Per ofici del 13 de juny de 2007, la gerència de l?Àrea de Salut d?Eivissa i

Formentera va trametre l?informe de reclamació i un informe subscrit pels doctors M.,

especialista d?àrea, i J. M., cap del Servei de Tocoginecologia.

7. Una vegada traslladat l?expedient a la Inspecció Mèdica, aquesta en va emetre

l?informe preceptiu el 10 de juliol de 2007, en què, després d?altres consideracions,

refereix:

La paciente acudió al hospital con sintomatología de abdomen agudo. De forma

correcta, se sospechó la torsión ovárica y se inició el procedimiento diagnóstico

recomendado: analítica, ecografía y laparoscopia diagnóstico-terapéutica, que se

realizó a continuación. La asistencia fue por tanto correcta y diligente.

A pesar de tratarse de una urgencia vital, a la paciente se le explicaron las

características de la intervención de laparoscopia, sus riesgos y complicaciones que

la paciente aceptó mediante la firma del DCI. Firmó también el DCI para la

anestesia. Los riesgos típicos que se registran en el documento son: lesión de

órganos vecinos y laparotomía.

La laparoscopia se practicó según procedimiento habitual por personal experto, sin

complicaciones intraoperatorias. La intervención fue resolutiva porque durante la

misma se confirmó el diagnóstico y se resolvió el problema (anexectomía).

A las 36 horas presentó sintomatología de abdomen agudo. Se sospechó, de forma

correcta, y se completó el diagnóstico (hemoperitoneo). Se indicó intervención

quirúrgica urgente, que se realizó esa misma madrugada. De nuevo fue informada de

los riesgos y complicaciones de la intervención, que aceptó firmando el DCI.

3

Durante la intervención se comprobó una solución de continuidad por lesión

térmica. De forma correcta y diligente se solicitó el concurso del Servicio de

Cirugía, que aplicó el tratamiento quirúrgico indicado en estas situaciones.

La reclamación considera que la lesión se debe a una praxis incorrecta. Dicha

apreciación es contraria a las evidencias. El propio informe a instancia de parte

reconoce que es una de las complicaciones del procedimiento que figura también

registrado en el DCI que la paciente firmó (es decir conocía el riesgo).

La complicación fue adecuadamente diagnosticada y tratada. La necesidad de

convertir la laparotomía transversa en laparotomía media viene determinada por la

necesidad de la paciente.

La reclamación considera que el hematoma se debe a mala praxis. El hematoma se

produce por el sangrado al introducir el trocar. El sangrado durante el procedimiento

es una de las complicaciones típicas, que figura en el DCI que firmó, y como señala

el propio informe a instancia de parte.

La infección de la herida quirúrgica es otra de las complicaciones típicas de la

laparotomía, de la que la paciente fue informada y que figura en el DCI que firmó.

CONCLUSIONES:

1. Presentó unas complicaciones típicas de los procedimientos quirúrgicos

necesarios para su tratamiento.

2. La paciente había sido informada de las mismas, que figuran registradas en el

Documento de Consentimiento Informado que firmó.

3. Dichas complicaciones fueron adecuadamente diagnosticadas y tratadas.

4. La asistencia prestada fue correcta y diligente en todo momento. Se ajusta a las

exigencias de la Lex Artis.

8. El 12 de setembre de 2007 es va incorporar a l?expedient un dictamen pericial mèdic

formulat a sol·licitud de la companyia asseguradora pels doctors R. V., B. C. i R. J., de

l?assessoria mèdica Z, en què, després de les oportunes consideracions d?ordre científic,

afirmen que els professionals intervinents actuaren conforme a la lex artis ad hoc i que

no hi ha indicis de mala praxi.

9. La instructora va obrir el tràmit d?audiència, per un termini de quinze dies, per

formular al·legacions i presentar proves. Fent ús d?aquest tràmit, la lletrada presentà, el

5 d?octubre de 2007, un escrit en què adduïa, en síntesi: a) sobre el consentiment

informat, que ?amb citació de la Sentència de 21 de març de 2007, de la Sala 3a,

Secció 6a, del Tribunal Suprem? la informació subministrada a la pacient fou

inespecífica, insuficient i mancada del rigor exigible, per la qual cosa el document de

consentiment subscrit, pel fet de ser un formulari estàndard o genèric, no compleix amb

la funció d?opció entre alternatives que la Llei li assigna i, per això, no té valor; b) sobre

la mala praxi per falta de perícia del facultatiu, que la senyora M. R. Z. va sofrir una

perforació de l?ili, secció final de l?intestí prim, ocasionada com a conseqüència d?un

mal ús de l?electrobisturí per part del facultatiu que la va intervenir, el qual no tenia els

coneixements o la pràctica necessària per dur a terme l?operació; i c) sobre la falta del

personal necessari per a la intervenció, que per a la pràctica de cirurgia laparoscòpica es

requereix la presència en el quiròfan d?«1 cirujano, 1 ó 2 ayudantes, 1 anestesista, 1

enfermera instrumentista, 1 enfermera circulante, 1 auxiliar de clínica», cosa que no es

va donar en la intervenció de la senyora M. R. Z. i això pogué ser determinant en les

lesions ocasionades. En l?escrit d?al·legacions, hi va adjuntar un model de document de

consentiment informat, que s?ajustava a les exigències establertes pel Consell

Interterritorial del Sistema Nacional de Salut, editat per la Societat Espanyola de

4

Ginecologia i Obstetrícia; i un protocol d?infermeria al quiròfan de la Unitat de Gestió

Clínica Ginecologia-Obstetrícia, editat per l?Hospital Universitari Virgen de las Nieves,

de la Junta d?Andalusia.

10. L?escrit esmentat i la documentació adjunta es van traslladar, per avaluar-los, a la

Inspecció Mèdica que, en una nota de règim intern de 18 d?octubre de 2007, va informar

que les al·legacions esmentades «no aportan nuevos datos distintos de los que fueron

tenidos en cuenta al emitir mi informe previo», aclarint que «la torsión de quiste ovárico

es una urgencia vital, la falta de actuación quirúrgica inmediata puede determinar la

muerte de la paciente», i que «la torsión de quiste ovárico no tiene alternativa de

tratamiento, el único tratamiento existente en la actualidad para salvar la vida de la

paciente es el tratamiento quirúrgico».

11. L?1 de setembre de 2008, la instructora va formular la proposta de resolució

desestimatòria de la reclamació perquè considerà que l?assistència prestada a la pacient

fou correcta, adequada i ajustada a la més estricta lex artis, i que la reclamant fou

informada en tot moment de les complicacions inherents a la tècnica quirúrgica, la

possible concurrència de les quals acceptà mitjançant la signatura del DCI, que

constitueix un títol jurídic que obliga la reclamant a suportar el dany.

11. El president de les Illes Balears, mitjançant un escrit presentat al nostre Registre

d?entrada de documents el 25 de setembre de 2008, va sol·licitar l?emissió del preceptiu

dictamen del Consell Consultiu.

II. CONSIDERACIONS JURÍDIQUES

Primera

El president de les Illes Balears està legitimat per sol·licitar el dictamen, segons

preceptua l?article 15 de la Llei 5/1993, de 15 de juny, del Consell Consultiu. L?article

10.10.a de la mateixa Llei preveu que el dictamen del Consell Consultiu és preceptiu en

aquells procediments tramitats per les administracions públiques de les Illes Balears en

què se sol·liciti una indemnització superior a 3.000 euros per responsabilitat

patrimonial. En el cas present no s?ha arribat a determinar, al llarg del procediment, la

quantia indemnitzatòria pretesa per la reclamant, si bé, atesa la naturalesa i la

transcendència dels danys físics al·legats i posats aquests en funció dels barems

indemnitzatoris usuals en aquests casos, és presumible que la indemnització que li pugui

correspondre hauria de superar fàcilment aquella suma, per la qual cosa el dictamen del

Consell Consultiu ha de reputar-se com a preceptiu.

Segona

La reclamant senyora M. R. Z. té la condició d?interessada en aquest procediment com a

titular d?un dret individual legítim, de conformitat amb el que disposa l?article 31 de la

5

Llei 30/1992, de 26 de novembre, de règim jurídic de les administracions públiques i

del procediment administratiu comú.

L'acció de reclamació no ha estat exercida extemporàniament, ja que ha estat plantejada

(25 d?abril de 2007) dins el termini d?un any des que la reclamant va ser donada d?alta

mèdica (27 de maig de 2006), segons el que preveu l?article 142.5 de la Llei esmentada

i l?article 4.2 del Reglament de procediment aprovat pel Reial decret 429/1993.

La competència per resoldre aquest procediment correspon al director general del Servei

de Salut de les Illes Balears, de conformitat amb l?article 12.1, lletra l, dels Estatuts de

l'ens públic Servei de Salut de les Illes Balears, aprovats pel Decret 39/2006, de 21

d?abril (BOIB núm. 62, de 29 d?abril de 2006), que preveu que és una funció del

director general esmentat «la resolució dels procediments de responsabilitat

patrimonial».

La instrucció del procediment s?ha desenvolupat d?acord amb la Llei de règim jurídic de

les administracions públiques i del procediment administratiu comú i el Reial decret

429/1993, de 26 de març, amb escrupolós compliment dels tràmits de prova i

d?audiència de la interessada i la formulació de la proposta de resolució motivada.

Tercera

El règim jurídic substantiu de la responsabilitat patrimonial de l'Administració pública

està constituït, fonamentalment, per l?article 106.2 de la Constitució espanyola, i els

articles 139 i següents de la Llei 30/1992, de 26 de novembre, de règim jurídic de les

administracions públiques i del procediment administratiu comú. Els requisits perquè

neixi l?obligació de l?Administració d?indemnitzar els particulars resumidament

exposats són: que hi hagi relació de causalitat entre el funcionament dels serveis públics

i el dany sofert per aquells; que el dany esmentat sigui efectiu, avaluable i

individualitzat; que no hi hagi l?obligació jurídica de suportar-lo; que no hi concorri

força major; i que el dret de reclamar no hagi prescrit.

Tanmateix, en matèria d?imputació de responsabilitat patrimonial pel funcionament dels

serveis sanitaris, no basta, almenys en el camp de la medicina curativa, només amb

l?ocurrència de la relació de causalitat, sinó que, per a l?antijuridicitat del dany, a més és

necessària la concurrència d?una actuació mèdica contrària a la lex artis, entesa aquesta

com a paràmetre de valoració de la correcció o l?adequació de l?actuació mèdica al

deure del professional sanitari d?actuar d?acord amb la diligència deguda, tenint en

compte, per modular aquesta, que l?obligació del professional de la medicina és de

mitjans i no de resultats; és a dir, que l?obligació es concreta no a garantir, en tot cas, la

curació del malalt, sinó a prestar la deguda assistència mèdica mitjançant la correcta

aportació de tots els mitjans i les tècniques que la ciència mèdica posa al seu abast en

cada moment. D?aquesta manera, només en el cas que es produeixi una infracció de la

dita lex artis l?Administració respondrà dels danys causats; en cas contrari, els

esmentats perjudicis no són imputables a l?Administració i no tenen la consideració

d'antijurídics, per la qual cosa han de ser suportats pel perjudicat. Així ho sosté el

6

Tribunal Suprem en jurisprudència consolidada, de la qual és una mostra exemplar la

Sentència de la Sala 3a, Secció 6a, de 24 de setembre de 2004 (Aranzadi 2005/416), en

què s'exposa:

[?] responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca

para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además,

que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria [?]

Quarta

Abans d?entrar en l?estudi del fons de l'assumpte, convé recordar que aquest Consell

Consultiu, de conformitat amb reiterada jurisprudència (sentències, entre altres, de la

Sala Tercera del Tribunal Suprem de 12 de maig de 1999 i d?1 i de 8 de febrer de 2000)

dictada en aplicació dels principis sobre la distribució de la càrrega de la prova, té

establerta la regla general que el reclamant, llevat d?algunes excepcions, ha d?acreditar

la realitat dels fets, i també els danys efectius produïts, siguin físics, psíquics, o morals,

i la relació de causalitat existent entre aquests i aquells, perquè prosperin les pretensions

de rescabalament al·legades per responsabilitat patrimonial de les administracions

públiques, de manera que quan, en el moment de dictar resolució, siguin incerts o

dubtosos els fets rellevants per a la decisió, es desestimaran les pretensions de l?actor. A

més, quan es tracta d?analitzar la responsabilitat patrimonial derivada del funcionament

del servei sanitari, la relació de causalitat ha d?analitzar-se d?acord amb la lex artis ad

hoc; per això, atès el seu indubtable vessant tècnic, l?apreciació de la possible infracció

requereix acudir al criteri facultatiu exposat pels perits mèdics en els informes, els

coneixements tècnics o especialitzats dels quals ?si bé són merament il·lustratius, no

vinculants i subjectes a valoració de conformitat amb les regles de la sana crítica?

resulten, per regla general, molt rellevants.

Fetes aquestes observacions, en vista de la documentació clínica i dels informes mèdics

que s?han aportat a l?expedient, el Consell Consultiu té per provat, en resum, que la

senyora M. R. Z., el 15 d?abril de 2006, va acudir amb forts dolors abdominals al servei

hospitalari d?Urgències, on li feren les proves oportunes. Aquestes proves determinaren

que ingressàs per a una laparoscòpia urgent, que es realitzà aproximadament dues hores

després, li practicaren una anexectomia dreta laparoscòpica (extirpació de l?ovari i la

trompa). A les 36 hores d?aquesta intervenció, presentà un dolor i una distensió

abdominal i anèmia, i, després de les proves pertinents, li feren una segona laparotomia

urgent, trobaren una lesió per cremada (escara) de l?electrobisturí a l'ili terminal, la qual

requerí la pràctica d?una resecció intestinal al voltant de l?escara; en el mateix acte

quirúrgic s?observà un hematoma a la zona umbilical, a l?orifici del trocar (punció) de la

laparoscòpia prèvia, per la qual cosa simultàniament es realitzà una laparotomia mitjana

(obertura en sentit longitudinal, cap amunt); en el postoperatori presentà un seroma de

paret parcialment infectat; un mes després va haver d?ingressar a l?hospital de bell nou

per a una revisió de la ferida a causa d?una secreció serohemorràgica i cel·lulitis

pericicatricial, li feren cures locals i fou donada d?alta hospitalària sense seqüeles el 27

de maig de 2006. Consta especialment acreditat que la reclamant signà els documents

7

de consentiment informat en relació amb les dues intervencions practicades, cosa que

ella mateixa admet.

Amb relació a aquest procés assistencial, la lletrada de la reclamant, en l?últim escrit

d?al·legacions, centra l?atenció en la laparoscòpia i l?anexectomia de 15 d?abril de 2006,

imputa responsabilitat a l?Administració i argumenta mala praxi i omissió de mitjans, i

també la falta o la insuficiència d?informació a l?efecte de la prestació del consentiment;

són qüestions que, encara que en aquest cas són inseparables perquè estan estretament

interrelacionades o connectades, exigeixen un estudi diferenciat.

A) Sobre el consentiment informat.

La lletrada accionant afirma que la senyora M. R. Z. no va ser convenientment

informada de la laparoscòpia (transformada en anexectomia) a què havia de ser sotmesa,

i diu que «en ningún momento mi representada recibió información específica sobre la

operación que se le iba a practicar, no se le informó de posibles alternativas ni de los

riesgos que podrían derivarse de la misma. En definitiva, la señora M. R. Z. no contó

con datos suficientes a partir de los cuales tomar una decisión». Hi afegeix que

efectivament la senyora M. R. Z. va firmar un document de consentiment, però que es

tracta d?un document genèric, insuficient, mancat de rigor, i que li fou presentat a la

firma «en el mismo quirófano, instantes antes de ser intervenida y tumbada en la mesa

de operaciones», en un moment en què sofria forts dolors de manera que «cualquier

persona que se encontrase en la situación de la señora M. R. Z. habría otorgado su

consentimiento, lo que no significa que lo hiciese con el conocimiento necesario».

Contràriament al que afirma la lletrada, en l?informe subscrit pels doctors M. C.,

especialista que va practicar la intervenció, i J. M., cap del Servei de Tocoginecologia

(referit en l?antecedent 5) es llegeix:

En lo relativo a la cirugía realizada el día 15 de abril de 2006, la actuación médica y

quirúrgica fue en todo momento ajustada a los protocolos clínicos y quirúrgicos y

ceñida rigurosamente a la lex artis.

Efectivamente, la paciente fue recibida en el Servicio de Urgencias con un proceso

de abdomen agudo quirúrgico. Tras un rápido y correcto diagnóstico, se indicó una

intervención quirúrgica laparoscópica, explicándosele tanto a la paciente como a sus

familiares de forma clara y comprensible el diagnóstico de sospecha, el

procedimiento quirúrgico a realizar y los posibles riesgos de éste.

Aún a pesar de que se diera una exhaustiva información verbal, se realizó un

documento de consentimiento informado, el cual, por el impreso estándar que se

emplea en el Hospital Can Misses, fue completado por el cirujano adecuadamente,

incluyéndose en dicho documento de forma específica las complicaciones más

frecuentes y las más graves en estos casos, como son las lesiones de órganos vecinos

y la laparotomía.

Por tanto la paciente y su marido estuvieron en todo momento adecuadamente

informados, y aceptaron el procedimiento quirúrgico.

D'altra banda, ha de significar-se que la intervenció laparoscòpica es va dur a terme

dues hores i mitja després de l?ingrés de la pacient, cosa que evidencia que es tractava

8

d?una operació extremadament urgent. Referent a això, i en relació amb la patologia

(torsió ovàrica) que presentava la pacient, la Inspecció Mèdica manifesta que «es una

emergencia y su tratamiento es quirúrgico» i que «un correcto procedimiento

diagnóstico comprende: en primer lugar su sospecha, seguida de analítica sanguínea y

ecografía transvaginal. Su confirmación diagnóstica, a la vez que su tratamiento, se

realiza mediante laparoscopia o laparotomía urgente»; que «a pesar de tratarse de una

urgencia vital, a la paciente se le explicaron las características de la intervención de

laparoscopia, sus riesgos y complicaciones que la paciente aceptó mediante la firma del

DCI»; i hi afegeix més tard que «la torsión de quiste ovárico es una urgencia vital, la

falta de actuación quirúrgica inmediata puede determinar la muerte de la paciente», i

que «la torsión de quiste ovárico no tiene alternativa de tratamiento, el único

tratamiento existente en la actualidad para salvar la vida de la paciente es el tratamiento

quirúrgico [les cursives són nostres]». D?això es dedueix que es tractava d?una situació

d?emergència per a la qual no és necessària l?exigència del consentiment, d?acord amb

l?article 12 de la Llei 5/2003, de 4 d'abril, de salut de les Illes Balears, que disposa la

innecessarietat esmentada «quan el cas impliqui una urgència que no permeti demores

per la possibilitat d?ocasionar lesions irreversibles o existir risc de mort».

D?altra banda, en relació amb la informació genèrica i insuficient, que s?al·lega sobre la

base de la Sentència de 21 de març de 2007 del Tribunal Suprem (recurs núm.

7394/2002), és cert que en aquesta Sentència ?s'ha de destacar que es tractava d?un cas

en què es van produir seqüeles irreversibles? s?ha assenyalat que si l?exigència del

consentiment informat no vol convertir-se en una mera rutina formularia, sinó que

respongui a la realitat d?oferir al pacient la possibilitat d?una informació plena que li

permeti adoptar una decisió en relació amb la prestació sanitària que ha de rebre, és

necessari que el document amb què el pacient presta el consentiment no sigui un simple

document de consentiment informat genèric, sinó que s?adeqüi a les necessàries

exigències de concreció quant a l'específica operació quirúrgica a què aquell pacient

serà sotmès. Tanmateix, no és menys cert que el mateix Tribunal Suprem també reitera

(Sentència de 20 de setembre de 2005, de la Sala 3a, Secció 6a, del Tribunal Suprem)

que «esta Sala tiene declarado así en Sentencia de catorce de octubre de dos mil dos, en

la que se hace referencia a las de 2 de octubre de 1997 (recurso de casación 1109/93,

fundamento jurídico primero) y 3 de octubre de 2000 (recurso 3905/96, fundamento

jurídico undécimo) que el defecto de consentimiento informado se considera como

incumplimiento de la lex artis ad hoc y revela una manifestación de funcionamiento

anormal del servicio sanitario que da lugar a la indemnización correspondiente cuando

de la actuación del servicio público sanitario derivan secuelas de cuya posibilidad no

fue informada [la cursiva és nostra]»; i cal advertir que en el cas present consta que la

reclamant, la senyora M. R. Z., fou donada d?alta mèdica sense seqüeles. Ultra això, la

Sentència de 23 d?octubre de 2007 del Tribunal Suprem significa que: «Esta Sala

igualmente ha señalado con absoluta nitidez que el defecto del consentimiento

informado se considera como incumplimiento de la lex artis y revela una manifestación

de funcionamiento anormal del servicio sanitario, pero obviamente se requiere que se

haya ocasionado un resultado lesivo como consecuencia de las actuaciones médicas

realizadas sin tal consentimiento informado».

9

L?alt tribunal també afirma, sobre la interpretació i l?abast de l?exigència d?informació

establerta en l?article 10 de la Llei general de sanitat, en la Sentència de 4 d?abril de

2000, que «es menester interpretar en términos razonables un precepto legal que,

aplicado con rigidez, dificultaría el ejercicio de la función médica [?]. Por ello la

regulación legal debe interpretarse en el sentido de que no excluye de modo radical la

validez del consentimiento en la información no realizada por escrito».

De tot el que s?ha exposat fins aquí, resulta que la pacient i el seu marit van rebre

«exhaustiva información verbal» sobre la intervenció i els riscs i les possibles

complicacions d?aquesta, que els van acceptar mitjançant la signatura del document de

consentiment informat, en què es va especificar com a complicació més freqüent la que

efectivament va sofrir, una «lesión de órganos vecinos», per la qual cosa no es pot

qualificar el document esmentat com a genèric. En definitiva, no s?aprecia infracció de

la lex artis per falta o insuficiència de consentiment informat que, a més, atesa la

urgència vital del cas, resultava legalment innecessari, i, d?altra banda, la informació

verbal era suficient de conformitat amb el criteri jurisprudencial exposat.

B) Sobre la mala praxi i l?omissió de mitjans.

Certament, en l'anexectomia laparoscópica d?urgència practicada a la pacient es va

produir inadvertidament una petita cremada (escara) a l'intestí, que va haver de ser

reparada mitjançant la pràctica d?una segona intervenció de resecció intestinal al voltant

d?aquesta; i és igualment cert que en aquest segon acte quirúrgic es va observar un

hematoma a la zona umbilical a l?orifici del trocar (punció) de la laparoscòpia prèvia,

per la qual cosa es va practicar una laparotomia mitjana (obertura en sentit longitudinal,

cap amunt). Segons la interessada, la necessitat de la segona intervenció és

conseqüència de la falta de perícia o de mala praxi del facultatiu que realitzà

l?anexectomia laparoscòpica, que va ser mal executada pel maneig incorrecte de

l?electrobisturí; i hi afegeix que a la mala pràctica del cirurgià hi coadjuvà la manca del

personal auxiliar necessari al quiròfan.

Sobre aquesta tècnica quirúrgica, la Inspecció Mèdica assenyala que la laparoscòpia es

duu a terme mitjançant una petita incisió, per sobre o per sota del llombrígol, a través de

la qual s'introdueix un trocar dins la cavitat peritoneal; a través del trocar s?introdueix

un laparoscopi (una càmera de vídeo dotada de llum freda) i es practiquen altres

incisions per introduir els instruments quirúrgics per moure els òrgans abdominals,

tallar teixits, suturar i engrapar les estructures. Entre les complicacions específiques

d?aquest procediment hi ha la lesió d?òrgans veïns que pot produir-se amb la inserció

del trocar, ja que requereix fer pressió per travessar la capa muscular de l?abdomen; un

altre tipus de lesions, menys freqüents, són les tèrmiques a causa de l?ús del laparoscopi,

ja que el contacte prolongat de la punta amb una víscera pot produir una cremada.

Aquestes lesions tèrmiques es caracteritzen perquè no solen manifestar-se durant la

intervenció i passen desapercebudes fins que, durant el postoperatori, la necrosi amb la

subsegüent caiguda de la crosta formada produeixen una ulceració a l?intestí amb la

consegüent sèpsia. I afirma que, en aquest cas, sorgiren unes complicacions típiques

dels procediments quirúrgics necessaris, que les complicacions esmentades foren

1

tractades adequadament i que l?assistència prestada s?ajusta a les exigències de la lex

artis.

En el mateix sentit, els perits mèdics de l?entitat Z informen que el lloc més habitual de

lesió intestinal és l?ili terminal, i que la lesió més comuna, quan s?utilitza

l?electrocoagulació, és la producció de petites cremades a la paret de l'intestí que, si no

es detecten en l?acte operatori, durant els dies següents poden necrosar-se en el lloc de

la cremada i arribar a perforar-se, i produir un quadre de peritonitis. Hi afegeixen que la

lesió intestinal esdevinguda en el transcurs d?una laparoscòpia ha de ser considerada

com una complicació infreqüent encara que típica, i conclouen que els professionals

intervinents van actuar conforme a la lex artis ad hoc i que no hi ha indicis de mala

praxi.

Sobre aquesta mateixa qüestió ha de significar-se que l?informe del tocoginecòleg

doctor C. G. G., emès a Lleó el 29 de gener de 2007 a sol·licitud de la reclamant, no

efectua qualificacions, ni bones ni dolentes, sobre el procés assistencial i les actuacions

mèdiques dispensades a la senyora M. R. Z., i conclou que «entre las complicaciones de

la laparosocopia aplicada al caso de doña M. R. Z., como complicación frecuente, existe

la del sangrado en el lugar de uno de los orificios del trocar (punción), en este caso en la

zona de punción umbilical. Y como complicación excepcional se encuentra la lesión de

quemadura del intestino delgado, como ocurrió en este caso». És a dir, que el mateix

informe sol·licitat a instància de part reconeix que es tracta de complicacions o riscs

inherents a la tècnica laparoscòpica emprada, sense entrar a qualificar si es va executar

correctament o no.

Quant a l?omissió de mitjans al·legada, perquè no hi havia el personal auxiliar de

quiròfan quan es va fer l?anexectomia, afirmació que la lletrada accionant fa a partir

d?un protocol d?infermeria en quiròfan de la Unitat de Gestió Clínica Ginecologia-

Obstetricia, editat per l?Hospital Universitari Virgen de las Nieves, de la Junta

d?Andalusia, s'ha d?assenyalar que la Inspecció Mèdica, en la nota de règim intern de 18

d?octubre de 2007, afirma que «los protocolos de actuación de enfermería no se

incluyen en las historias clínicas de los pacientes» i que «el protocolo de actuación de

enfermería en caso de histeroscopia, que se adjunta a las alegaciones, además, no

guarda relación con el caso, ya que la paciente no fue sometida a dicho procedimiento».

El fet que en la història clínica no figuri una relació de tot el personal sanitari, facultatiu

i auxiliar que va intervenir en aquella laparoscòpia no autoritza a pensar que aquest

personal fos insuficient i que, d?això, se?n poguessin haver derivat incorreccions en la

intervenció.

De tot el que s?acaba d?exposar, juntament amb el fet d?haver signat el document de

consentiment informat en què consten ?i són acceptats per la pacient? com a riscs

específics de la laparoscòpia la «lesión de órganos vecinos y la laparotomía», s?ha de

concloure la inexistència de la mala praxi i de l?omissió de mitjans a què es refereix la

reclamant i, per això, la de títol d?imputació suficient.

1

Com a conseqüència, el Consell Consultiu estima que l?assistència sanitària prestada a

la reclamant es va ajustar a les exigències de la lex artis ad hoc, i que fou informada

degudament de les complicacions inherents a la tècnica quirúrgica, la concurrència de

les quals va acceptar mitjançant la signatura del document de consentiment informat,

que constitueix un títol jurídic que obliga, en principi, a suportar el dany. Per això,

conclou que és procedent desestimar la reclamació per responsabilitat patrimonial

presentada per la senyora M. R. Z. en relació amb l?assistència rebuda a l?Hospital Can

Misses, d?Eivissa.

III. CONCLUSIONS

1a. El president de les Illes Balears està legitimat per formular la consulta i el Consell

Consultiu és competent per emetre el dictamen, amb caràcter preceptiu.

2a. És procedent desestimar la reclamació per responsabilitat patrimonial formulada per

la senyora M. R. Z. en relació amb l?assistència rebuda a l?Hospital Can Misses,

d?Eivissa.

3a. La resolució que dicti el director general del Servei de Salut de les Illes Balears en

aquest procediment ha d'incloure la fórmula ritual que hi correspongui, de conformitat

amb l?article 3.3 de la Llei 5/1993, de 5 de juny.

Palma, 24 d?octubre de 2008