Dictamen del Consejo Consultivo de Illes Balears núm 136/2015 del 02 de diciembre del 2015

Resumen

Dictamen núm. 136/2015, relativo a la reclamación por responsabilidad patrimonial de la Administración Sanitaria formulada por doña Y. S. G., en nombre propio y en el de su hija menor N. M. S., como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada en el Hospital Universitario de Son Espases*

Ponente/s:

Pedro A. Aguiló Monjo

Contestacion

Dictamen núm. 136/2015, relativo a la reclamación por responsabilidad

patrimonial de la Administración Sanitaria formulada por doña Y. S. G., en

nombre propio y en el de su hija menor N. M. S., como consecuencia de la

asistencia sanitaria prestada en el Hospital Universitario de Son Espases*

I. ANTECEDENTES

1. El día 28 de enero de 2014, se registra de entrada en el Servicio de Salud una

reclamación de responsabilidad patrimonial interpuesta por doña Y. S. G., actuando en

nombre propio y en representación de su hija menor N. M. S., como consecuencia de la

asistencia sanitaria que le fue prestada durante el seguimiento de su segundo embarazo

y posterior parto en el Hospital Universitario de Son Espases. Según refiere en su

escrito la reclamante, de 31 años de edad y con antecedentes de un embarazo previo

inducido (el 22/3/2010), acudía a los controles de su segundo embarazo al centro de

salud de Valldargent hasta que el 22 de febrero de 2013 ingresó en el Hospital de Son

Espases a los efectos de dar a luz. Al día siguiente, 23 de febrero, alumbró a una niña

que pesó, al nacer, 4.120 gramos. Sin embargo durante el parto sostiene que se presentó

una distocia de hombros lo que hacía aconsejable la práctica de una cesárea en lugar de

la técnica de expulsión practicada por el personal del paritorio (parto vaginal) que fue

inapropiada. La reclamante denuncia que, a pesar de la concurrencia en el presente caso

de factores de riesgo de distocia (tales como: obesidad y sospecha de macrosomía fetal

unida a antecedente de parto prolongado con complicaciones), «[?] en ningún

momento se le informó sobre la posibilidad de practicarle una cesárea ni sobre los

riesgos y complicaciones que pudieran derivarse de seguirse con el alumbramiento por

vía vaginal». De hecho alega que, para poder lograr el alumbramiento vaginal y debido

a que la reclamante tenía una pelvis muy estrecha, con el fin de evitar que se

reprodujeran los mismos problemas que tuvo en el anterior parto, se le solicitó, para el

caso en que el alumbramiento fuera por cesárea, su consentimiento para practicarle

una ligadura de trompas, a lo que dio su conformidad. Sostiene fundamentalmente que,

a consecuencia de la distocia de hombros acaecida durante el parto, su hija sufrió una

«parálisis braquial del miembro superior izquierdo» y una «fractura de clavícula»,

secuelas que requirieron tratamiento rehabilitador. Añade que, si bien en la actualidad

ha logrado cierta mejoría, su hija no ha logrado recuperarse del todo y, a consecuencia

de dichas secuelas, se le ha reconocido por el IBAS un grado de discapacidad del 37%.

Por lo expuesto la reclamante concluye que hubo una negligencia de los servicios

sanitarios públicos que la atendieron que incumplieron la «lex artis ad hoc» dado que,

por un lado, existe un nexo de causalidad entre la parálisis braquial sufrida por la menor

?lesión típica y frecuente en los casos de distocia de hombros? y las maniobras

obstétricas realizadas por los facultativos intervinientes para la desimpactación del

hombro y, por otro lado, afirma que el ente público incumplió el deber de información

al no informarle sobre la existencia de alternativa al parto vaginal (cesárea electiva)

atendido el riesgo de distocia existente. En consecuencia solicita que se declare la

responsabilidad de la Administración sanitaria y que ésta le indemnice, en principio,

* Ponencia del Hble. Sr. D. Pedro A. Aguiló Monjo, consejero.

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con 25.000 euros por daños morales, a la espera de determinar la cuantía de

indemnización correspondiente a su hija menor por las secuelas sufridas, días de baja, y

demás perjuicios (minusvalía).

Adjunta a su escrito, como documental probatoria: parte del historial clínico de la

paciente obrante en Son Espases, copia del libro de familia y copia de la resolución del

director general de la Consejería de Familia y Servicios Sociales de 14 de octubre de

2013 de reconocimiento a la menor de un grado de discapacidad del 37% por la lesión

de plexo braquial. Finalmente solicita que, como medios de prueba, se aporte al

expediente: el historial completo de la compareciente y el informe de la inspección

médica, así como solicita que se tome declaración a la denunciante, al personal que

intervino en el parto y a la matrona y ginecóloga que efectuaron el seguimiento de su

embarazo.

2. El 6 de febrero de 2014, el secretario general del Servicio de Salud resuelve admitir a

trámite la reclamación y designar instructora del procedimiento de responsabilidad

patrimonial. La resolución anterior se notifica debidamente al abogado de la reclamante

a quien se requiere, a su vez, para que acredite sus facultades de representación. Consta

a su vez que, el 11 de febrero siguiente, la instructora dirige oficio al Hospital

universitario de Son Espases y a la Gerencia de Atención Primaria para recabar el

historial clínico completo de la paciente así como el informe de los profesionales

sanitarios intervinientes.

3. El 13 de febrero de 2014 la reclamante se persona en la Unidad de Responsabilidad

Patrimonial del ente público donde otorga apud acta la plena representación a su

abogado al mismo tiempo que le autoriza expresamente a acceder a sus datos sanitarios

obrantes en el expediente.

4. En respuesta al requerimiento de la instructora, se remite, tanto por el director gerente

de Atención Primaria de Mallorca como por el director gerente del Hospital de Son

Espases, los informes médicos de los servicios intervinientes así como el historial

clínico de la paciente que se incorporan seguidamente al expediente a modo de prueba.

De la documental aportada resulta de especial interés para esta consulta resaltar:

?De los facultativos intervinientes en el proceso asistencial:

a) Informe del Jefe del Servicio de Obstetricia y Ginecología de Son Espases, de fecha

11 de marzo de 2014 donde expone:

He revisado la historia clínica de doña Y. S. G. que dio a luz en este hospital el 23

de febrero de 2013. De acuerdo con el libro registro de la sala de partos, los

ginecólogos de guardia eran las doctoras C. y G., además de la médico residente

doctora G. C. [?].

El 22 de febrero de 2013 acudió a urgencias del Hospital de Son Espases por una

sospecha de rotura prematura de membranas (RPM) el 21 de febrero. La duración

del embarazo era de 41 semanas y 2 días. Se indicó ingreso en la planta de gestantes

(anexos 1 a 3).En la planta de gestantes se comprobó que tenía contracciones

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(dinámica uterina DU) y se decidió el traslado a la sala de partos. Se obtuvo el

consentimiento informado (CI) para la inducción al parto. La paciente refería tener

firmado el CI para ligadura de trompas en el caso de que se hiciese una cesárea [?]

al no poder aportar ese CI se le entregó otro que también firmó (anexos 4 a 7).

l formulario de finalización del parto indica que fue asistido por doña M. M. M., sin

que se señale dificultad en la extracción de los hombros (anexos 8 y 9). Tampoco

consta nada parecido en las anotaciones de las comadronas antes y después del parto

(anexos 10 a 12).

b) Informe la doctora M. N. R., supervisora de paritorio del hospital de Son Espases,

emitido el 10 de marzo de 2014 donde expone:

La gestante doña Y. S. G. ingresa el día 22 de febrero sobre las 12,30 h en el

servicio de partos para estimulación del parto. Remitida desde consulta prenatal por

sospecha de bolsa rota el día 21-2 a las 23 h, oligoamnios y embarazo

cronológicamente prolongado (41+2 semanas de gestación). Durante su estancia en

la dilatación se le realizan los cuidados de enfermería pertinentes durante todo el

proceso de dilatación, control del bienestar fetal continua así como analgesia

epidural.

Es a las 23.50 h cuando el registro fetal comienza a realizar desaceleraciones de la

frecuencia cardíaca de tipo variables, se realiza exploración por una de las matronas

de guardia, encontrando a la gestante en dilatación completa y presentación fetal en

III-IV plano. Se procede a preparar lo necesario para la atención al parto. Durante la

asistencia al mismo se practica episotomía por sospecha de pérdida de bienestar

fetal. A las 00.30 del 23 de febrero nace mujer de 4.120 gr. PH de sangre de cordón

7,21, Test de Apgar al minuto 8. Alumbramiento espontáneo. [?] El día 22 de

febrero de 2013 estaban de guardia en turno diurno las matronas [?] y en turno de

noche: M. M. M., M. T., [?] que intervienen en distintos momentos de la atención a

la gestante durante el proceso [?].

c) Informe de la doctora A. C. S., ginecóloga de Son Espases, quien se hallaba de

guardia el día del alumbramiento (23 de febrero de 2013), y en el que expone:

[?] Dicho parto fue atendido por una matrona y en ningún momento me avisaron

de que se hubiera producido algún contratiempo o que precisara la intervención o

supervisión de un ginecólogo, por lo que no asistí a dicho parto.

d) Informe de la doctora M. G. C., ginecóloga del Hospital de Son Espases, quien

también se hallaba de guardia el mismo día:

No recuerdo haber atendido a esta paciente y tras revisar historias clínicas de nuestro

centro he podido averiguar que fue un parto eutócico, atendido por la matrona

doña M. M. M. No me consta que se requiriera mi presencia durante el mencionado

acto médico, ni que yo estuviera presente por iniciativa propia durante el mismo.

?De las anotaciones obrantes en el historial clínico del paciente:

a) La madre de la menor, de 31 años de edad, natural de Cuba, tenía como antecedentes

obstétricos: dos abortos y/o IVE (interrupción voluntaria del embarazo). Había tenido

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un embarazo previo en el que se le indujo el parto, el 22/3/2010, en la semana 41+5 de

gestación, sin incidencias.

b) Con motivo de la gestación de su segunda hija, objeto de la presente reclamación,

acudió a la consulta de la matrona el 25/6/2012 (en la semana 6+5 de gestación),

solicitando la Interrupción Voluntaria del Embarazo (IVE). La matrona la derivó a su

médico de cabecera y éste al Servicio de Ginecología a tal fin.

c) El 29/6/2012, en visita con la matrona en su centro de salud, manifiesta embarazo de

7 semanas y se inicia el protocolo de seguimiento del embarazo normal tal como consta

en el historial clínico.

d) El embarazo fue considerado de bajo riesgo y siguió un curso normal. Las ecografías

del primer y segundo trimestre fueron normales. Las serologías fueron negativas.

Presentaba como factor de riesgo durante el embarazo el consumo de tabaco.

e) El 27/1/2013, en la semana 37+5 días de gestación, acudió al Servicio de Urgencias

de Obstetricia del Hospital U. Son Espases, por sospecha de Rotura Prematura de

Membranas (RPM) desde cinco días antes, cada vez que se agacha y hace esfuerzo

(folio 202). Se realizó exploración ginecológica y ecografía transvaginal que fueron

normales; Test No Estresante fetal (NST) que mostró un patrón normal: feto reactivo y

variable, sin dinámica uterina (sin contracciones). Con el diagnóstico de «gestación de

37 o más semanas sin alteraciones», se indicó continuar los controles del embarazo y

volver a Urgencias si presentaba contracciones dolorosas y frecuentes; sangrado vaginal

y/o rotura de membranas.

f) Acude de nuevo al servicio de Urgencias de Obstetricia del Hospital U. Son Espases

el 17/2/2013, en la semana 40 + 4 días de gestación, por sensación de pérdida de líquido

por vagina desde 3-4 días antes y sensación de dinámica uterina (DU) irregular (folio

204). Se realiza exploración ginecológica: exploración vaginal (EV); tacto vaginal

(TV); test no stresante fetal (NST) y ecografía abdominal, con los siguientes resultados

(folio 205): «EV: cx macroscópicamente normal, no restos hemáticos, no salida de

líquido. Flujo abundante de aspecto normal.TV: cx posterior, borrado 1/3, dilatado 1

cm. NST: reactivo, variable, MF+, muy escasa dinámica uterina. ECO ABD:

longitudinal cefálica, LF+, MF+, ILA normal (10cm), Placenta normoinserta.» El

diagnóstico es de «gestación evolutiva de 40 + 4 semanas». Se indica acudir el

20/2/2013 a Urgencias para un nuevo control y en cualquier momento en que se

presente salida de líquido por vagina, aumento de contracciones o sangrado vaginal.

g) La paciente acude al control programado el 20/2/2013. El resultado de la

exploración, según consta anotado, es normal (el feto presenta movimientos fetales y no

existe dinámica uterina). Se indica control en consultas externas de Prenatal por

embarazo cronológicamente prolongado.

h) Acude a dicho control el 22/2/2013, en la semana 41 + 2 días de gestación. La fecha

estimada de parto era el 15/2/2013. Refiere sospecha de RPM (rotura prematura de

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membrana) a las 23:00 horas del día anterior. Según se anota en la exploración vaginal

(EV) presenta: «cérvix normal, no fluye líquido amniótico con la maniobra de valsalva.

Test de nitrazina negativo». En el tacto vaginal (TV) presenta: «cérvix posterior

dilatado 1 cm, consistencia blanda, borrado 50%; test. Bishop 4.» El test NST fetal

pone de manifiesto: «feto reactivo y variable, movimientos fetales (MF) positivos,

dinámica uterina (DU) 1 contracción.» En la ecografía se observa: «posición

longitudinal cefálica; latido cardiaco fetal (LCF) +; movimientos fetales (MF) + y

oligoamnios.» Se indica el ingreso en la planta de gestantes para valorar la pre

inducción/inducción del parto.

i) En Obstetricia se decide la estimulación del parto. La paciente firma el 22/2/2013 el

Documento de Consentimiento Informado (DCI) para la inducción al parto. La paciente

solicita que se le realice ligadura tubárica en caso de cesárea y firma el mismo día

22/2/2013 el documento de consentimiento informado.

j) Se inicia la inducción del parto con oxitocina endovenosa, según protocolo, y con

monitorización continua. La dilatación transcurre sin incidencias. A las 23 horas se

coloca anestesia epidural, según solicitud de la paciente, quien firmó el DCI para la

misma. El nacimiento se produce el día 23/2/2013, a las 00:30, mediante parto eutócico,

según consta registrado en la historia clínica, es decir, sin distocias.

k) Según el informe de la supervisora de paritorio, a las 23:50 horas el registro

cardiotocográfico presenta deceleraciones variables; al estar la paciente en dilatación

completa y la presentación fetal en III?IV plano de Hodge, se indica realizar extracción

practicando episiotomía. La salida del feto tiene lugar a las 00:30 horas.Nace una

hembra de 4.120 gr; PH de arteria umbilical: 7?21; test de Apgar 8/8/10. En la

exploración en planta de maternidad esa misma noche (23/2/2013) se anota en el

informe de ingreso de Neonatología: «Buen estado general. Aspecto normo

configurado, buena coloración. Piel y faneras normales. Cráneo, cara y cuello

normales.Tonos cardiacos rítmicos. Pulsos palpables [?] Brazo izquierdo en aducción

con pronación del brazo y antebrazo. Reflejo de moro incompleto. RNT (41+2) PAEG

(4.120 g). Parálisis de ERB.» Por consiguiente se registra que se comenta con el

traumatólogo infantil de guardia quien valorará y en función de la exploración solicitará

pruebas complementarias y/o tratamiento.

l) Según la valoración realizada por el Servicio de Traumatología Infantil (TRI) el día

23/2/2013 anotada en el informe de la Unidad Perinatal de Pediatría consta: «Nota de

Evolución: avisan por defecto de movilidad de miembro superior izquierdo en neonato.

Presenta defecto de antepulsión y flexión de codo. Movilidad dedos conservada.

Palpación clavicular izq dolorosa» y como diagnóstico se anota: «Parálisis obstetrícia

alta con fractura clavicular izquierda asociada (confirmada con Rx).Control evolutivo

por trauma infantil.»

m) Según valoración del mismo Servicio de Traumatología Infantil efectuada el

25/2/2013 se informa de que la lactante: «Presenta fractura diafisaria de tercio medio

de clavícula izq. Así como parálisis braquial alta de MSI.EF: pupilas isocóricas y

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normorreactivas. Dolor a la palpación de clavícula.Realiza flexoextensión de muñeca y

extensión de codo.Imposibilidad por el momento de flexión codo y de pronosupinación

de antebrazo, además de abducción de brazo.OD: Parálisis Erb-Duchenne.Plan:

reposo del MSI con clip en pijama durante dos semanas. Tras ello revaloraremos en

CCEE de TRI (tiene cita para el 12 de marzo)». El 25/2/2013 se decide alta hospitalaria

por el Servicio de Pediatría con diversas recomendaciones.

n) En control de Traumatología infantil de 12/3/2012, presenta la siguiente exploración:

«clavícula aparentemente no dolorosa.Motor hay tríceps y flexo ext dedos, no

movilidad hombro, no flexión codo, no supinación.Plan: iniciar movimientos de RE abd

hombro y supinación codo.Remito a fisio. Control 2 semanas.»

ñ) En control de 26/3/2013, se registra: «Exploració sense canvis Braç en pronació Mou

espatlla i dits No flexiona colze. Control en 4s. Sol·licitem EMG.»

o) Valorada en consultas externas de Rehabilitación Infantil (REH) el 9/4/2013, según

se registra :«Lactante de 6 semanas con los antecedentes neonatales arriba descritos.

Parálisis Braquial superior. Se realiza el EMG el día 24/4/2013.Actualmente ya no

lleva inmovilización por la fractura de clavícula. No aprecian flexión activa de codo. Sí

movimientos de pronación. Según la madre siempre tiene tendencia a dormir rotando la

cabeza mirando a la derecha. Exploración: empática, fija la mirada. Tendencia a la

rotación cefálica con mirada a la derecha.» El facultativo anota: «consigo llegue a

línea media y la sobrepase hacia lado izquierdo pero faltan últimos grado para

rotación I completa. No aprecio asimetrías en ECM. Plagiocefalia con aplanamiento

occipital derecho. Mantiene la ESD en extensión de codo. No consigo bíceps ni

deltoides. Extensión activa. Todavía no puede dormir sobre el lado I». Solicita, por ello,

ECO de ECM y programa para Kine y medidas posturales.

p) Los resultados del electromiograma (EMG) informan de «plexopatía braquial

superior izquierda preganglionar, en continuidad». Presenta en exploración efectuada

por traumatólogo el 30/4/2013: «tortícolis por acortamiento del Esternocleido-

Mastoideo izquierdo (ECM).» Se anota que la paciente se halla pendiente de ecografía

muscular y que parece haber iniciado flexión del codo, dudosa. Se indica valorar en un

mes.

q) La ecografía de partes blandas, realizada el 30/4/2013, fue normal; sin alteraciones a

nivel de los músculos esternocleidomastoideo (ECM).

r) Valorada por Traumatología Infantil (TRI) el 28/5/2013, a los tres meses de edad, en

la exploración la menor presenta: «flexión clara con contracción del biceps, sigue con

actitud en pronación y adducción». Se indica control en 2 meses.

s) El 13 de junio de 2013 el Jefe del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Infantil de Son Espases suscribe un informe para el Institut Balear d?Afers Socials

(IBAS) donde resume la situación en que se halla la menor:

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Lactante de 3 meses de edad, controlada en Consultas Externas de Traumatología

Infantil por Parálisis Braquial Alta Izquierda, Fractura Obstétrica de Clavícula y

Tortícolis Muscular Congénita.Se practicó EMG que muestra plexopatía braquial

superior (C5,C6) izquierda., probablemente preganglionar, sin pérdida de la

continuidad neural. Se practicó ECO de musculatura cervical que resultó normal. La

fractura de clavícula consolidó sin incidencia. Se encuentra en tratamiento

rehabilitador para recuperación del balance articular cervical y mantenimiento del

balance articular de extremidad superior izquierda. La paciente sigue una evolución

satisfactoria, habiendo recuperado la función del bíceps braquial antes del tercer

mes de vida. La recuperación de la función bicipital en esa fecha indica un buen

pronóstico en cuanto a recuperación funcional. Debe seguir en tratamiento

rehabilitador y controles periódicos en consultas externas.

t) Valorada en el servicio de Rehabilitación (REH) el 4/6/2014, presentaba la siguiente

exploración: «Faltan últimos grados de rotación a la izquierda No plagiocefalia,

movilidad pasiva completa lleva ambas manos a línea media actitud de pronación BAP

completo. Realiza flexión activa de bíceps en DS elevación y ABD.» Por lo que se indica

continuar con el tratamiento.

u) Según Resolución del IBAS de 14/10/2013, se le consideraba un grado de

discapacidad del 37% válido hasta 11/10/2014.

v) Según el registro de asistencia de 23/7/2013 del Servicio de Rehabilitación,

prácticamente no han acudido al tratamiento alegando problemas económicos. Así

consta anotado en el historial : «[?] la madre encuentra que vuelve a dormir mirando

hacia lado derecho. En sedestación no aprecio tendencia a la inclinación cefálica y las

rotaciones son completas hay mayor rigidez en hombro que en anteriores ocasiones con

limitación para la Rotación externa y mantiene antebrazo en pronación con supinación

pasiva completa. Consigo elevación activa hasta 70º.Insisto en necesidad de acudir a

TTO. Comentar con COT (consultas de Traumatología).»

x) En control de 3/9/2013, se registra en el historial que: «Parece que ahora están

cumpliendo más con el tratamiento pendiente de Rx de hombro solicitada por

Traumatología. Buena función mano y hay flexión activa codo. Mantiene actitud de ESI

en el prono y add. Supinación pasiva completa. Rigidez para la Abducción de hombro y

RE limitada. Continuar tratamiento igual y añado TO para favorecer integración.»

y) Según valoración del Servicio de Rehabilitación, de 28/11/2013 se anota que: «En la

última revisión no acudieron por imposibilidad ya que coincidió con tormenta.

Múltiples fallos de asistencia a TTO (16 sesiones, según refiere la madre siempre

justificadas por enfermedad de la niña).Pendiente de RNM para enero y revalorización

en COT. Brazo en add y RI. Bíceps 3/5. Antebrazo en pronación con supinación pasiva

completa. Insisto en necesidad de acudir a tratamiento de FST y TO. Revisión en

febrero.»

z) Según la última valoración del Servicio de Rehabilitación registrada en la historia el

11/12/2014: «Se volvió a programar para Fisioterapia pero según la madre no se le

avisó (en la ficha de FST veo que en diciembre no acudió).Llega hasta elevación 100º.

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Pronación del antebrazo. Función mano correcta. Flexión codo activa. Limitación para

la RE. Actitud en pronación sin supinación activa pero supinación pasiva completa. Ya

se ha realizado la RNM y está pendiente de valoración por Traumatología nuevamente.

Vuelvo a programar para FISIOTERAPIA.»

6. El 10 de junio de 2014 la instructora comunica al abogado de la reclamante el

acuerdo sobre los medios de prueba propuestos y procede a incorporar al expediente la

documental presentada así como deniega, de forma motivada, la práctica de las

declaraciones propuestas que considera innecesarias a la vista de los informes del

personal médico obrantes en el expediente y del historial clínico.

7. A continuación se incorpora al expediente el informe de los doctores especialistas en

Ginecología y Obstetricia, emitido el 20 de mayo de 2014 a instancia de Zúrich,

compañía aseguradora del Ib-Salut, donde formulan las siguientes consideraciones

médicas relativas a la parálisis braquial y la distocia de hombros:

[?] La parálisis del plexo braquial es una de las patologías más importantes entre

las lesiones del parto y también está considerada como la más frecuente de las

lesiones de los nervios periféricos [?]. Se produce con mayor frecuencia en los

partos dificultosos o que requieren maniobras o la utilización instrumental, pero de

acuerdo con avanzadas investigaciones, esto último no siempre es así, ya que

también aparece en partos totalmente espontáneos y sin dificultad alguna.

La mayoría de las parálisis braquiales se asocian a una distocia de hombros, pero se

han descrito casos de parálisis braquial severa sin distocia de hombros y sin otros

factores de riesgo identificables.[?]

Y en relación al caso concreto sobre la supuesta distocia de hombros que se produjo tras

analizar el historial sostienen lo siguiente:

[?] En el escrito de reclamación consta que hubo una distocia de hombros que fue

lo que provocó la parálisis braquial. Sin embargo en la historia clínica no consta en

ningún documento que hubiera tal complicación obstétrica, ni en el partograma, ni

en la hoja resumen de parto, ni en el informe de Neonatología ni en el informe

realizado por el Jefe del Servicio. Existen ciertos datos en la historia clínica que nos

permiten afirmar sin dudas que NO HUBO TAL DISTOCIA. En primer lugar, el

hecho de que el parto fuese atendido por una matrona da idea de que no hubo

dificultad alguna. La distocia de hombros es una verdadera emergencia obstétrica

que requiere unas maniobras específicas para solventarla que deben ser realizadas

por un ginecólogo.[?]

Por último sobre la supuesta concurrencia de factores de riesgo para la parálisis braquial

y sobre la asistencia prestada a la reclamante concluyen lo siguiente:

[?]

2. Los factores de riesgo de parálisis braquial que tienen mayor valor son, sobre

todo, la macrosomía y la distocia de hombros. En el caso que nos ocupa sólo existió

macrosomía y no consta que existiera distocia de hombros.

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3. El control de la gestación fue correcto. No había indicación de realizar ningún

control posterior para la estimación de peso fetal. No había sospecha de macrosomía

fetal ni patologías que hicieran sospecharla como diabetes gestacional.

4. No estaba indicado realizar una pelvimetría dado que es una técnica en desuso en

la práctica obstétrica actual.

5. A la vista de los datos aportados NO estaba indicada una cesárea. Dejar

evolucionar el parto por vía vaginal consideramos que fue una actitud correcta.

6. En cuanto a la evolución de la niña, no se puede afirmar que existan lesiones

permanentes irreversibles con los datos disponibles.

7. Los profesionales actuaron de acuerdo a la Lex Artis ad Hoc sin que exista acción

negligente alguna en las actuaciones realizadas.

8. Al expediente se incorpora, seguidamente, el informe de la inspectora del Servicio de

Salud de les Illes Balears, emitido el 6 de junio de 2014, sobre los hechos objeto de la

reclamación y donde efectúa las siguientes consideraciones médicas, tras analizar el

expediente, en relación con la asistencia prestada al paciente y la reclamación efectuada:

[?]

Tercera. no existe relación de causalidad entre dicha asistencia y la presencia de una

parálisis braquial obstétrica (PBO) en la recién nacida. La PBO se presenta en los

países desarrollados en el 1/1000 de los nacidos vivos. En la mitad de los casos

ocurre en partos normales, no distócicos, incluso con fetos de bajo peso o extraídos

por cesárea. Dicha patología no puede ser prevista ni evitada ni supone mala praxis

según los expertos.

Cuarta. La paciente no presentó criterios para la realización de una cesárea en

ningún momento del embarazo ni del parto. Muchas de las percepciones que

sostiene en su reclamación carecen de fundamento desde el punto de vista médico.

Quinta. La PBO que presenta la niña tiene un buen pronóstico. [?]

Por todo ello concluye que la asistencia prestada por el Ib-Salut a la paciente fue

«correcta en todo momento», que «se ajusta a la lex artis ad hoc» y que, a pesar de la

correcta asistencia y no como consecuencia de la misma, la recién nacida presentó una

parálisis braquial obstétrica.

9. Finalizada la instrucción del expediente, el 9 de julio de 2014 la instructora abre el

trámite de audiencia, que es notificado al abogado de la reclamante con expresa

indicación de los documentos del expediente y con la concesión de un plazo de quince

días para formular alegaciones, obtener copias o aportar documentos. El 16 de julio

siguiente se facilita al abogado anterior copia del expediente (que incluye un CD con

radiografías practicadas).

10. Dentro del plazo conferido el abogado de la reclamante presenta escrito de

alegaciones donde insiste en alegar negligencia en la actuación médica e infracción de

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la lex artis ad hoc por cuanto «[?] siendo el feto macrosómico, existiendo obesidad en

la madre, antecedentes de complicaciones en un anterior parto distócico y diabetes

gestacional concurrían 4 de los indicadores que estadísticamente van asociados a la

posibilidad de distocia durante un parto, pese a lo cuál no se optó por realizar el parto

por cesárea, lo cuál hubiera evitado la distocia de hombros y la parálisis braquial.».

Añade que la Administración sanitaria incurrió en un incumplimiento del deber de

informar a su representada de los factores de riesgos existentes para la aparición de

distocia de hombros lo que aconsejaba informarle también de la alternativa al parto

vaginal (parto por cesárea). Por todo ello reclama al ente público, en concepto de

indemnización por todos los daños morales sufridos por la madre, una compensación

económica que cifra, a tanto alzado, en 25.000 euros, y la suma de 250.000 euros por las

graves secuelas padecidas por la hija menor de la reclamante.

11. Las alegaciones anteriores de la reclamante se trasladan por la instructora a la

inspectora médica quien las valora mediante un nuevo informe, de 4 de agosto de 2013,

donde las desestima en base a las siguientes conclusiones:

1. La distocia de hombros no es un evento opinable sino una situación dramática

que ocurre de improviso durante un parto cuando, tras la salida de la cabeza, el feto

queda retenido por los hombros sin poder salir. Esta situación pone en riesgo a la

madre y compromete seriamente el pronóstico y la vida del feto.

2. Para su correcta resolución, requiere la implementación de maniobras

obstétricas especiales por parte de un médico obstetra experimentado; no son partos

que atiendan las matronas.

3. En este caso, la paciente no presentó una distocia de hombros ya que no queda

constancia de la misma en la historia clínica ni lo señala el personal sanitario que

estuvo presente en el parto, que fue atendido hasta el final por las matronas.

4. No es cierto que la distocia de hombros sea la causa más probable de parálisis

braquial obstétrica (PBO), sino que un factor de riesgo importante para la misma.

5. En el 50% de los casos, la PBO ocurre en partos que no presentan distocia de

hombros. También ocurre en partos de fetos de bajo peso e incluso en fetos extraídos

mediante cesárea.

6. Se considera en estos casos que se debe a malposiciones durante el desarrollo

intrauterino o por hiperextensión del cuello mantenida sobre el promontorio del

sacro durante el parto, como ya expuse.

7. La PBO es un evento súbito, imprevisible e inevitable, con los conocimientos

actuales, que no indica mala praxis.

8. Tal como acredita la historia clínica electrónica, la paciente no presentó un

parto distócico sino eutócico, es decir normal, sin incidencias en el periodo

expulsivo.

9. Tal como consta acreditado en su historia clínica, la paciente no tenía ningún

factor de riesgo para presentar una distocia en el parto. El embarazo fue de bajo

riesgo en todo momento. De hecho no presentó ninguna distocia durante el parto,

11

sino que presentó un parto eutócico. En nuestro país las cesáreas se realizan por

estricta indicación médica, tal como recomienda la Sociedad Española de

Ginecología y Obstetricia (SEGO).

10. La paciente no presentó en ningún momento criterios para la indicación de

realizar una cesárea. Por otro lado, realizar una cesárea no garantiza que un feto

nazca sin PBO porques estas se han descrito también en fetos nacidos por cesárea.

12. El informe anterior de la inspectora médica se notifica al abogado de la reclamante a

quien se le otorga nuevo trámite de audiencia si bien no consta que dentro del plazo

conferido formulase nuevas alegaciones.

13. El 25 de septiembre de 2014 la instructora emite propuesta de resolución con

carácter desestimatorio al considerar que no hubo infracción de la lex artis por cuanto

no hubo defecto en el consentimiento informado ni existe relación de causalidad entre

la asistencia prestada durante el parto por los facultativos del ente público y los daños

reclamados por la parálisis braquial que padece la menor, tal como se desprende del

expediente administrativo y de los informes médicos, tanto de la Inspección médica

como de Zúrich, por lo que concluye que la ausencia de relación causal no produce

responsabilidad de la Administración, en cuanto no cabe apreciar un perjuicio atribuible

a los servicios públicos sanitarios.

14. El 21 de octubre de 2015, el director general del Servicio de Salud de las Illes

Balears formula consulta al Consejo Consultivo al que solicita su preceptivo dictamen

sobre el expediente anterior. Su solicitud tuvo entrada en nuestra sede el pasado día 5 de

noviembre.

II. CONSIDERACIONES JURÍDICAS

Primera

De acuerdo con lo que establece el artículo 21 ?apartado c? de la Ley 5/2010, de 16

de junio, reguladora del Consejo Consultivo de las Illes Balears, el director general del

Ib-Salut está legitimado para formular la consulta, al ostentar la representación legal del

ente público, y el Consejo Consultivo es competente para evacuarla.

Por lo demás, la intervención de este órgano asesor es preceptiva, de acuerdo con el

artículo 18 ?apartado 12.a? de la Ley 5/2010, dada la cuantía de la cantidad

reclamada (275.000 euros) que supera, con creces, el límite legalmente previsto.

Segunda

Respecto al procedimiento y a su tramitación, pueden formularse las siguientes

observaciones:

1. En orden a la legitimación activa, señalar que doña Y. S. G. y su hija menor N. M. S.,

reclamantes, tienen la condición de titulares de un derecho subjetivo y están incluidas,

por tanto, en el apartado a del artículo 31.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de

12

Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo

Común (LRJPAC).

2. En orden a la legitimación pasiva, no cabe duda de que ésta concurre en el Servicio

de Salud de las Illes Balears, organismo público regulado conforme a la Ley 5/2003, de

4 de abril, por cuanto la atención sanitaria objeto de reclamación fue prestada en el

Hospital Universitario de Son Espases integrado en la red sanitaria pública del citado

Servicio de Salud.

3. En cuanto a la competencia para resolver el procedimiento corresponde a la consejera

de Salud, de conformidad con el artículo 70.4 de la Ley 5/2003, de 4 de abril, de salud

de las Illes Balears, en la redacción dada por el reciente Decreto-ley 10/2012, de 31 de

agosto, por el que se modifica el Decreto-ley 5/2012, de 1 de junio, de medidas urgentes

en materia de personal y administrativas para la reducción del déficit público del sector

público de la Comunidad Autónoma de las Illes Balears y de otras instituciones

autonómicas, y se establecen medidas adicionales para garantizar la estabilidad

presupuestaria y fomentar la competitividad («els procediments de responsabilitat

patrimonial tramitats per la Secretaria General del Servei de Salut de les Illes Balears,

els ha de resoldre la persona titular de la conselleria competent en matèria de salut»).

Como es obvio, esta última reforma deja sin aplicación la reforma anterior, operada por

el Decreto-ley 9/2012, de 20 de julio, de medidas para la reorganización del Servicio de

Salud de las Illes Balears, en cuanto al órgano competente ?que es lo que ahora

analizamos? para resolver este tipo de procedimientos.

4. En lo referente a la temporaneidad de la reclamación, en este punto debemos recordar

conformidad con el artículo 142.5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen

Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común

el derecho a reclamar prescribe al año de haberse producido el hecho o acto que motiva

la indemnización o de haberse manifestado su efecto lesivo y, más concretamente,

añade: «en caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, el plazo se ha de

comenzar a computar desde la curación o la determinación del alcance de las

secuelas». Pues bien, entiende este órgano de consulta que, en el presente caso, la

reclamación se ha formulado por las secuelas sufridas por la hija de la reclamante (que

le han determinado el reconocimiento de una incapacidad) y que presuntamente

derivarían de la asistencia prestada a la madre durante el parto ?producido el 23 de

febrero de 2013?, por lo que el cómputo del plazo de prescripción de la acción se

iniciaría a partir de la fecha en que dichas secuelas se han estabilizado o determinado.

Pues bien del historial clínico obrante en el expediente se desprende que la «parálisis

braquial obstétrica» sufrida por la hija de la reclamante se diagnosticó mediante

valoración realizada por el Servicio de Traumatología Infantil (TRI) recogida en el

informe de la Unidad Perinatal de Pediatría de 25 de febrero de 2013, fecha a partir de

la cual se iniciaría el cómputo del plazo de prescripción de un año fijado en el art.142.5

de la LRJPAC anterior. En consecuencia, siendo que la reclamación administrativa se

registró de entrada en el ente público el 28 de enero de 2014 debemos concluir que la

acción no ha prescrito y que ninguna duda cabe para este órgano de consulta sobre la

13

temporaneidad de la reclamación al haberse presentado ante la Administración en

tiempo inferior al año.

5. En relación con el procedimiento, entiende este órgano de consulta que ha sido

tramitado por el Ib-Salut conforme a derecho, cumpliéndose con todos los requisitos

legalmente y reglamentariamente previstos. Efectivamente la instrucción del

procedimiento, iniciado a instancia de parte, ha seguido la tramitación prevista en el RD

429/1993, de 26 de marzo, de manera que la reclamante ha tenido oportunidad de

aportar y alegar lo que a su derecho convenía, tanto en la fase probatoria como en el

trámite de audiencia, como así resulta que ha aprovechado mediante la presentación de

las alegaciones pertinentes. Se le ha comunicado también el acuerdo sobre los medios

de prueba propuestos, y se ha dado traslado, a su vez, a la reclamante de copia de todo

el historial clínico de la paciente, con copia de todas las pruebas practicadas, de los

consentimientos informados y de todos los informes médicos obrantes en el mismo

(tanto de los servicios intervinientes como de la inspección médica y de los especialistas

de Zúrich, compañía aseguradora del ente público). Finalmente, consta en el expediente

emitida la propuesta de resolución de la instructora con carácter desestimatorio de la

reclamación y de acuerdo con el contenido regulado en el artículo 13.2 del RD anterior,

todo ello con carácter previo a la solicitud del dictamen preceptivo de este órgano de

consulta.

Tercera

La doctrina de la responsabilidad objetiva de las administraciones públicas está recogida

en el artículo 106.2 de la Constitución española, traducido positivamente en los

artículos 139 y siguientes de la LRJPAC. Así, para que nazca la obligación de que las

administraciones públicas respondan y reparen los daños, de acuerdo con reiterada

doctrina de la Jurisprudencia, deben concurrir los siguientes requisitos:

a) La realidad efectiva del daño o perjuicio causado, evaluable económicamente e

individualizado respecto de una persona o de un grupo de personas.

b) Que el daño o la lesión sufridos por la reclamante sea consecuencia del

funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación de

causalidad adecuada, sin intervención de elementos alteradores del nexo causal.

c) Ausencia de fuerza mayor.

d) Que la reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

En las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria, este órgano

consultivo, en consonancia con la línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal

Supremo, viene estimando que no resulta suficiente para la estimación de una

responsabilidad la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la

lex artis como referente para determinar si la actuación médica es, o no, correcta;

independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que

14

no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad

o la salud del paciente. Así, pues, sólo en el caso de que se produzca una infracción de

dicha lex artis responderá la Administración de los daños causados. En caso contrario,

dichos perjuicios no son imputables a la Administración y no tendrán la consideración

de antijurídicos, por lo que deberán ser soportados por el perjudicado. La existencia de

este criterio de la lex artis se basa en el criterio jurisprudencial de que la obligación del

profesional de la medicina es de medios y no de resultados. En palabras de nuestro

Tribunal Supremo, tomando como ejemplos recientes las sentencias de la Sala de lo

Contencioso-Administrativo de 18 de julio de 2007 y 26 de junio de 2008, podemos

recordar que:

Es doctrina jurisprudencial reiterada, por todas citaremos las Sentencias de 20 de

Marzo de 2.007 (Rec.7915/2003), 7 de Marzo de 2007 (Rec.5286/03) y de 16 de

Marzo de 2.005 (Rec.3149/2001) que «a la Administración no es exigible nada más

que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la

práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple

producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de

responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del

resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para

el paciente».

Cuarta

De acuerdo con lo expuesto, en cuanto al fondo del asunto debemos analizar si

concurren, en el caso que nos ocupa, todos los requisitos anteriores que determinarían la

responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.

El motivo de la reclamación interpuesta por la reclamante en nombre propio y en el de

su hija menor se basa en una supuesta «mala praxis» o funcionamiento anormal de la

Administración Sanitaria por el seguimiento de su segundo embarazo y la asistencia

prestada durante el parto en el Hospital Universitario de Son Espases. En concreto la

reclamante sostiene que se produjo, por un lado, una negligencia en la actuación médica

por cuanto concurriendo factores de riesgo que hacían previsible la aparición de una

distocia de hombros (complicación obstétrica) tales como: feto macrosómico, obesidad

de la madre, antecedentes de complicaciones en el parto anterior y diabetes gestacional,

los facultativos intervinientes no optaron por realizar un parto por cesárea, técnica más

segura que el parto vaginal que se le practicó y que hubiera evitado la parálisis braquial

que sufre la menor. Por otro lado, alega también que se produjo por la Administración

sanitaria un incumplimiento del deber de informar a la paciente, antes del parto. de la

existencia de dichos factores de riesgo para la distocia y de la probabilidad de que

surgiese esta complicación, así como de la alternativa existente a la técnica del parto

vaginal (la cesárea), puesto que nada se recoge al respecto en el documento de

consentimiento informado que firmó. Por todo ello reclama, en concepto de

indemnización por todos los daños morales sufridos por la madre, una compensación

económica que cifra, a tanto alzado, en 25.000 euros y, por otro lado, la suma de

250.000 euros por las graves secuelas padecidas por la hija menor de la reclamante.

15

Nos hallamos, por tanto, ante una reclamación de responsabilidad patrimonial por una

supuesta infracción, por la Administración sanitaria, de la «lex artis» material ?por

incumplimiento, por los facultativos intervinientes, de los protocolos médicos? y

formal ?por un defecto en el consentimiento informado? Pues bien, una vez analizado

el expediente de reclamación debemos concluir que, en el presente caso, muy al

contrario de lo sostenido por la reclamante, no existe relación de causalidad entre la

actuación del personal que atendió a la paciente y los daños por los que se reclama

(una parálisis braquial obstétrica). Efectivamente, obra suficiente documentación en el

expediente (historial clínico del paciente, informes de todos los servicios intervinientes

del Hospital de Son Espases, informe de la Inspección médica y de los especialistas de

Ginecología y Obstetrícia de Zúrich) para concluir que no hubo mala praxis sino todo lo

contrario, la actuación de los servicios médicos intervinientes (en un primer momento

del PAC de Vall de Urgent, donde se le efectuó el seguimiento del embarazo y,

posteriormente, del Servicio de Ginecología y Obstetricia de Son Espases donde se le

asistió durante el parto) se adecuó, en todo momento, a los protocolos médicos y no

existe, por tanto, responsabilidad patrimonial sanitaria por cuanto no hubo infracción

de la «lex artis». El daño invocado por la «parálisis braquial» que sufre actualmente la

hija de la reclamante no es imputable a los profesionales sanitarios del ente público,

como se verá, y tampoco se produjo ningún defecto en relación con el consentimiento

informado como se alega por incumplir la obligación de informar a la paciente sobre la

existencia de factores de riesgo para la aparición de una distocia de hombros y sobre la

técnica de cesárea como alternativa. Nuestra conclusión se fundamenta en los

siguientes hechos resultantes de los datos obrantes en el expediente administrativo

relacionado en los antecedentes del presente dictamen:

1. Durante el parto no se produjo una distocia de hombros que pudiera provocar la

parálisis braquial, por lo que no existe una relación causal entre la asistencia prestada

durante el alumbramiento y los daños reclamados.

En efecto, tanto del historial clínico como de los informes de los facultativos

intervinientes se desprende que el parto de la paciente fue eutócico ?normal?, sin que

conste registrado en la documentación clínica (concretamente en la hoja de asistencia al

parto) que en algún momento se produjera una distocia de hombros como complicación

obstétrica.Sobre esta cuestión así se manifiesta la inspectora médica en su informe

cuando señala:

Según los registros de la historia clínica, el parto fue eutócico, es decir, normal.

Durante el mismo no se presentó una distocia de hombros como pretende la

reclamante. Dada su normalidad el parto fue atendido en todo momento por la

matrona al no requerir la presencia de un ginecólogo. [?]

Lo que sí queda reflejado en la historia clínica es que el feto era macrosómico y que fue

necesaria la realización de episiotomía por sospecha de pérdida del bienestar fetal, pero

en ningún momento consta que el expulsivo presentara problemas ni que se realizaran

las maniobras propias de la distocia de hombros. En este sentido informa el jefe del

Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Son Espases, cuando afirma que:

16

[?] El formulario de finalización del parto indica que fue asistido por

doña M. M. M. sin que se señale dificultad en la extracción de los hombros (anexos

8 y 9). Tampoco consta nada parecido en las anotaciones de las comadronas antes y

después del parto (anexos 10 a 12).

Asimismo, tanto el informe de la inspectora médica, como el informe realizado por los

especialistas en Ginecología y Obstetrícia a petición de la compañía de seguros Zurich,

ponen de manifiesto que es evidente que no existió dificultad en la extracción de los

hombros como para ser calificada de «distocia».

[?] El parto fue atendido por matronas, lo que significa que no presentó

complicaciones, porque si las hubiese habido, o si el tiempo de expulsión entre la

cabeza y el cuerpo hubiera excedido los 60 segundos, se hubiera avisado a un

ginecólogo y se hubieran realizado maniobras que no consta que tuvieran lugar.

Además, la menor nació con un pH arterial de 7,21, apgar 8/10 y sin disfunción

multiorgánica o alteración neurológica, por lo que, si hubo alguna dificultad en la

extracción, tuvo que ser muy leve y se solucionó muy rápidamente.

Por tanto, al no quedar acreditado que las lesiones se produjeran como consecuencia

de la actuación de los facultativos, lo más lógico es que la recién nacida ya

presentara la lesión desde antes de nacer, dado que la parálisis del plexo braquial

aparece en partos normales y sin dificultad, sin que tenga necesariamente que ver

con las actuaciones del expulsivo.

Esta opinión es compartida, tanto por la inspección médica como por los especialistas

en la materia. En efecto, la inspectora médica concluye en su informe que:

[?]

Tercera.- No existe relación de causalidad entre dicha asistencia y la presencia de

una parálisis braquial obstétrica (PBO) en la recién nacida. La PBO se presenta, en

los países desarrollados, en el 1/1000 de los nacidos vivos. En la mitad de los casos

ocurre en partos normales, no distócicos, incluso con fetos de bajo peso o extraídos

por cesárea. Dicha patología no puede ser prevista ni evitada, ni supone mala praxis,

según los expertos.

Por su parte, los especialistas en Ginecología y Obstetrícia de la compañía aseguradora

Zúrich manifiestan, en sentido similar, en su informe que:

[?] La mayoría de las parálisis braquiales se asocian a una distocia de hombros,

pero se han descrito casos de parálisis braquial severa sin distocia de hombros y sin

otros factores de riesgo identificables.

Hoy se piensa que las propias fuerzas del parto (no manejables), la posición fetal (no

manejable) y los pujos maternos pueden ser suficientes como para causar una lesión

del plexo braquial, en casos en los que, como este, no hay asociada una distocia de

hombros ni dificultad alguna para la extracción de la cabeza fetal.

2. No concurrieron tampoco, en el presente caso, los factores de riesgo para la

aparición de distocia alegados por el reclamante que hacían aconsejable practicar una

cesárea en lugar de un parto vaginal.

17

En este caso, la reclamante centra su pretensión en las secuelas sufridas por su hija

como consecuencia de una negligente actuación durante el parto. Alega en su

reclamación que no se pautó cesárea ni se tuvieron en cuenta los factores de riesgo de

sobrepeso de la madre, macrosomía fetal y complicaciones que tuvo en el parto anterior

por el tamaño de las caderas de la madre. Asimismo, considera que no se le informó

adecuadamente sobre la posibilidad de practicar una cesárea, ni sobre los riesgos y

complicaciones que pudieran seguirse del parto vaginal. Sin embargo, tal y como pone

de manifiesto la inspectora médica en su informe:

Primero. La asistencia prestada fue correcta en todo momento. Se ajusta a la lex artis

ad hoc. A pesar de la correcta asistencia, y no como consecuencia de la misma, la

recién nacida presentó una parálisis braquial obstétrica.

La paciente fue correctamente atendida durante el embarazo y el parto, el cual se

desarrolló con normalidad. Por parte de enfermería se realizaron los cuidados

pertinentes, controlando el bienestar fetal con monitorización continua y colocando

analgesia epidural, dado que la paciente así lo consintió. Cuando se sospechó la

pérdida de bienestar fetal, se realizó la episiotomía que se suturó después,

produciéndose el expulsivo sin incidencias. [?]

En contra de la opinión de la reclamante en su escrito, tanto la inspección médica como

los especialistas de Zúrich coinciden también al sostener que no estaba indicada la

realización de una cesárea en este caso, porque no se daban ninguno de los requisitos

exigidos en la literatura médica ni concurrían los factores de riesgo alegados por la

reclamante. Según exponen debe tenerse en cuenta que la realización de la cesárea no es

una decisión que pueda tomar la paciente según sus propios deseos, sino que responde a

un criterio médico que debe primar en su beneficio.

La inspectora médica explica en su informe que aunque el peso fetal estimado se hallaba

por encima del percentil 90 no es cierto que la menor presentara macrosomía fetal que

aconsejara la realización de una cesárea programada puesto que pesaba 4.120 gr.,

menos de los 5 kg que se exigen para esta circunstancia en el caso de gestantes no

diabéticas como era su caso. Así lo reitera también en su segundo informe donde valora

las alegaciones de la reclamante donde sostiene que:

[?] Tampoco presentó un feto con sospecha de macrosomía suficiente para indicar

una cesárea profiláctica. Para indicar una cesárea profilàctica por un supuesto de

macrosomía fetal el peso fetal estimado debe ser superior a 5.000 grs, en gestantes

no diabéticas, y, superior a 4.500 grs, en gestantes diabéticas. La niña pesó al nacer

4.120 grs., lejos de los 5.000 grs que hubieran indicado la conveniencia de una

cesárea profiláctica.

En el informe realizado a instancias de la compañía de seguros Zurich, los especialistas

en esta materia también afirman que, en este caso, en los controles ecográficos

realizados no existía sospecha de macrosomía, ni había factores de riesgo como la

diabetes gestacional, y además apuntan a que dada la dificultad para estimar el peso

fetal y la baja incidencia de distocia de hombros incluso en neonatos macrosómicos, la

18

cesárea profiláctica para todos los casos de sospecha de macrosomía no está

justificada. En su informe exponen también que:

De todas formas, la mayoría de guías científicas consideran razonable el uso de la

cesárea usada de forma preventiva, como vía del parto en los casos siguientes:

? peso fetal estimado superior a 5000 gr en gestante no diabética.

? peso fetal estimado por encima de 4500 gr en gestantes diabéticas.

Por tanto, aún en el caso de haber sospechado la macrosomía, con un peso estimado

de 4120 gr no había estado indicado realizar una cesárea profiláctica.

Asimismo, la madre no presentó una desproporción pelvi-fetal en ninguno de los dos

partos que aconsejara la cesárea, es más, se completaron los expulsivos en ambos, lo

que demuestra que los diámetros pélvicos internos eran adecuados.

En este sentido se pronuncia el informe de la inspectora médica:

[?] 3. La percepción de la reclamante sobre que el tamaño de las caderas de la

madre no era el adecuado para el parto vaginal carece de fundamento, desde el punto

de vista médico. Es irrefutable que la paciente no presentó desproporción pélvico

fetal ni en el primer parto ni en el segundo. Cuando en un parto existe una

desproporción pelvi-fetal, la cabeza del feto no puede descender a través de los

diámetros internos de la pelvis, que forman el canal del parto, quedando retenida; el

feto debe ser extraído mediante cesárea, ya que de lo contrario no sobrevive. En este

caso, los expulsivos se completaron en ambos partos, lo que demuestra que los

diámetros pélvicos internos de la madre, que son los que tienen interés médico, eran

adecuados.

Además, los especialistas en esta materia aclaran en su informe que no estaba indicado

realizar una pelvimetría dado que es una técnica que está en desuso en la práctica

obstétrica actual.

3. No hubo defecto en el consentimiento informado ni la Administración sanitaria

incumplió el deber de informar a la paciente de los factores de riesgo existentes y de la

técnica alternativa de la cesárea. La actuación de los facultativos del ente público se

ajustó a la lex artis ad hoc.

La reclamante considera también que dadas las circunstancias de riesgo de distocia

concurrentes (obesidad y sospecha de macrosomía fetal, unida a un antecedente de parto

con complicaciones por el tamaño de la pelvis de la parturienta) debió haberse

informado a la paciente de los riesgos de sufrir una posible distocia del hombro y de las

consecuencias que de una complicación pudieran derivarse, como una posible parálisis

braquial, ofreciéndose a la paciente la posibilidad de practicar una cesárea (técnica mas

segura para evitar la distocia) e informándola debidamente de los riesgos de ésta,

dándole a la paciente la posibilidad de optar por una u otra vía para el nacimiento de su

hijo.Sin embargo al respecto los especialistas en la materia niegan la concurrencia de

dichos factores de riesgo en base a las siguientes consideraciones de su informe:

19

En concreto, el índice de masa corporal (IMC) de la madre al inicio del embarazo

era de 23 (peso 63 kg) y al final de 29 (peso 81 kg), con una ganancia ponderal de

18 kg.

Son factores de riesgo para una distocia de hombros un IMC superior a 30, y una

ganancia ponderal por encima de 20 kg. Por tanto, no se consideran factores de

riesgo.

Tampoco el antecedente del parto previo debería considerarse de riesgo por 2

motivos:

? Fue un parto que se desarrolló en unas fases de duración dentro de la normalidad

considerando que se trataba de un parto inducido.

? Aunque hubiese existido un parto ?largo? no hubiese estado indicado una cesárea

preventiva.

Y en el mismo sentido se pronuncia el informe de la inspectora médica:

4. La afirmación de que se le debería de haber realizado una cesárea porque presentaba obesidad como

factor de riesgo carece de fundamento. La paciente al inicio del embarazo pesaba 63,4 kg y al final del

mismo 81,6 kg (folios 211 y 261) lo que supone un incremento ponderal de 18 kg. Se considera que el

peso materno es un factor de riesgo para presentar una distocia de hombros cuando el índice de masa

corporal materno es superior a 30 (en este caso era de 29) o cuando la ganancia ponderal durante el

embarazo es mayor de 20 kg (lo que no era el caso).

Más adelante, en su escrito de valoración de las alegaciones la misma inspectora médica

insiste en negar la concurrencia de este factor de riesgo al explicar que:

No existió obesidad materna sino sobrepeso. Para indicar una cesárea profiláctica

por un supuesto de obesidad, el índice de masa corporal de la madre debe ser mayor

de 30 y la ganancia ponderal durante el embarazo mayor de 20 kg. En este caso,

presentaba un índice de masa corporal de 23, al inicio del embarazo, con una

estatura de 165 cm y un peso de 63?4 kg y un índice de masa corporal de 29, al final

del embarazo, con un peso de 81?6 kg con una ganancia ponderal de 18 kg, lo que

descarta la indicación de cesárea profiláctica.

Por otro lado, con respecto a las alegaciones de la reclamante relativas a una infracción

de la lex artis formal por cuanto en los consentimientos informados firmados por la

reclamante no consta en ninguno de ellos la complicación de parálisis braquial por lo

que no puede acudirse a la teoría de los riesgos asumidos [?] y a que [?]En el

supuesto de autos, independientemente de si se dio o no la distocia, lo que sí que es

manifiesto es que no se informó a doña Y. S. G. sobre los riesgos y ventajas de que el

parto de llevara a cabo de una u otra forma [?] debemos responder que, al no estar

indicado ofrecer a la paciente la alternativa de extracción quirúrgica (por cesárea) del

feto, no se le informó de dicha posibilidad, sin que ello suponga la infracción del deber

de información. En efecto, en el presente caso consta que la reclamante firmó el

documento de consentimiento informado para la inducción al parto, además de otorgar

su consentimiento para la anestesia y para la ligadura de trompas en caso de cesárea. En

ninguno de ellos se preveía dicha alternativa, sin embargo, como señala la literatura

médica y tal como han recogido todos los informes médicos obrantes en el expediente,

20

la parálisis braquial es una complicación imprevisible que no puede conocerse con

certeza cuándo se va a producir, por lo que no tiene sentido recogerla en los documentos

de consentimiento informado, y menos aún en el presente caso donde consideramos

acreditado, por todos los informes médicos incorporados al expediente, que no

concurrían los factores de riesgo alegados por la reclamante.

Del historial clínico y de los informes médicos obrantes en el expediente resulta

acreditado también que, una vez diagnosticada la parálisis braquial, se actuó

correctamente, derivándola de manera precoz a los controles del Servicio de

Traumatología Infantil y al Servicio de Rehabilitación, realizando un seguimiento

continuo y minucioso, por lo que consideramos que tampoco ha existido en el presente

caso una infracción de la lex artis material. Tal como informa el Jefe del Servicio de

Cirugía Ortopédica y Traumatología Infantil de Son Espases tras valoración efectuada

en junio de 2013 se consiguió que la evolución de la paciente fuera muy positiva, a

pesar de la escasa colaboración de la familia, con buen pronóstico para la recuperación

funcional, por lo que no puede afirmarse que existan lesiones permanentes

irreversibles. La inspectora médica en este mismo sentido se pronuncia en su informe al

señalar que «[?] la Parálisis Braquial Obstétrica que presenta la niña tiene un buen

pronóstico funcional. El curso evolutivo ha sido favorable, con recuperación de la

función bicipital antes de los tres meses de edad, a pesar de la deficiente colaboración

de la familia en el tratamiento rehabilitador», poniendo de manifiesto que no siempre

la familia ha cumplido con el tratamiento rehabilitador prescrito (extremo que se

acredita también por los registros del historial clínico).

Por todo lo expuesto debemos concluir que no existe relación de causalidad entre la

actuación del personal sanitario dependiente del Ib-Salut que atendió a la reclamante y a

su hija y los daños alegados, dado que de dicha actuación no se desprende ningún daño

puesto que el personal actuó, en todo momento, conforme a la lex artis (los informes de

Zúrich y de la Inspección Médica así lo acreditan). Efectivamente, del expediente se

desprende que los daños alegados no derivan de ninguna negligencia en la actuación

médica del ente público, ni durante el seguimiento del embarazo (en el que se le

practicaron todas las ecografías y controles correspondientes) ni durante la asistencia al

parto ni se ha producido por parte de la Administración sanitaria ningún incumplimiento

de la obligación de información al paciente.

Este órgano de consulta debe recordar de nuevo aquí que, tal como hemos sostenido

reiteradamente en nuestra doctrina (dictámenes 23/2013 y 25/2012, entre otros)

corresponde al reclamante la carga de la prueba en este tipo de reclamaciones de

responsabilidad patrimonial y que, en el presente caso las anotaciones obrantes en el

historial clínico y los informes médicos de los servicios intervinientes contradicen sus

manifestaciones relativas a que durante el parto apareció una distocia de hombros y que

ésta fue la complicación causante de la parálisis braquial sufrida por su hija menor. En

efecto, tal como sostienen en sus informes tanto la inspección médica como los

especialistas de Zúrich, no consta en el historial clínico (ni en el partograma, ni en la

hoja resumen de parto, ni en el informe de Neonatología ni en el informe del Jefe del

Servicio) registrada la aparición de esta complicación durante el parto. En particular la

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doctora A. C. S., ginecóloga de Son Espases, que se hallaba de guardia el día del

alumbramiento, informa de que en ningún momento la avisaron de que en el parto se

hubiese producido algún contratiempo que requiriese su presencia. A su vez la

reclamante tampoco consta que haya acreditado la concurrencia de los factores de

riesgo para la distocia de hombros que hacían aconsejable practicar la técnica de la

cesárea para el expulsivo, en lugar de la técnica del parto vaginal que fue la que se

empleó por los facultativos del ente público (las matronas intervinientes de Son

Espases). Debe advertirse aquí que las alegaciones del abogado de la reclamante versan

esencialmente sobre cuestiones médicas, de carácter técnico, que no vienen amparadas

en ningún informe pericial que contradiga todos los informes médicos obrantes en el

expediente, por lo que se trata de meras manifestaciones subjetivas que carecen de rigor

científico.

Llegados a este punto debemos referirnos aquí a la Sentencia del Tribunal Superior de

Justicia de las Islas Baleares núm. 764/2006, de 29 de septiembre, donde resuelve un

supuesto similar al presente, relativo a un recurso contencioso administrativo

interpuesto contra la desestimación por silencio de una reclamación por parálisis

braquial obstétrica en la que el Tribunal no apreció la concurrencia de los factores de

riesgo que hacían predecible la distocia de hombros y resolvió la desestimación del

recurso por considerar inexistente la negligencia médica en base a las siguientes

consideraciones de interés para el caso que nos ocupa:

[?] V. Los informes reseñados en el fundamento jurídico anterior bajo los números

2, 3 y 4 coinciden en afirmar que la actuación médica en el caso que nos ocupa ha

sido correcta, ateniéndose totalmente a la lex artis ad hoc, basándose particularmente

en el carácter imprevisible de la distocia de hombros y en la inexistencia en el caso

de factores de riesgo que podrían ser indicativos de la conveniencia de realizar una

cesárea. Hay que recordar en este punto que la madre no era diabética y que el peso

de la niña (4.225 gramos) estaba muy lejos de los 5.000 gramos que aconsejan la

práctica de cesárea en mujeres no diabéticas. Y por otra parte, se considera por todos

los médicos que han emitido dictámenes en los presentes autos que la práctica

generalizada de cesáreas para prevenir la distocia de hombros ?que, en la inmensa

mayoría de casos no se habría producido? no constituye una política sanitaria

adecuada. [?]

En consecuencia debemos concluir que, en el presente caso, al no existir relación de

causalidad entre los daños alegados por la reclamante y la actuación sanitaria no hubo

pérdida de oportunidad para la paciente ni los daños alegados tienen carácter

antijurídico. Tal como se ha expuesto, no concurren aquí los requisitos necesarios para

apreciar una pérdida de oportunidad terapéutica en los términos que contempla la

abundante Jurisprudencia del Tribunal Supremo, como es de ver en su Sentencia de 7 de

julio de 2008 (recurso de casación núm. 4476/2004), donde la define como:

[?] la privación de expectativas [?] y constituye, como decimos, un daño

antijurídico, puesto que, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a

la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a

la curación), los ciudadanos deben contar frente a sus servicios públicos de salud,

con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia, aplicando los

medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las

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administraciones sanitarias; tienen derecho a que, como dice la doctrina francesa, no

se produzca una falta de servicio

Por todo ello debemos concluir que procede la desestimación de la reclamación

interpuesta por cuanto no concurre, en el presente caso, responsabilidad patrimonial del

ente público por los daños reclamados por doña Y. S. G., en nombre propio y en el de

su hija menor, por la asistencia sanitaria prestada sin que, consecuentemente, quepa

entrar a examinar la cuantía de la indemnización pretendida.

III. CONCLUSIONES

1ª. Se halla legitimado el director general del Servicio de Salud de las Illes Balears para

formular la consulta, y es competente el Consejo Consultivo para evacuarla. El

dictamen tiene carácter preceptivo.

2ª. El procedimiento ha sido tramitado conforme a Derecho, teniendo competencia para

su resolución la consejera de Salud.

3ª. Procede desestimar la reclamación por responsabilidad patrimonial formulada por la

doña Y. S. G. en nombre propio y en el de su hija menor N. M. S. como consecuencia

de la asistencia sanitaria prestada en el Hospital Universitario de Son Espases.

4ª. Las anteriores conclusiones son sustanciales a los efectos de utilización de la

fórmula solemne prevista en la Ley 5/2010, de 16 de junio, reguladora del Consejo

Consultivo de les Illes Balears.

Palma, 2 de diciembre de 2015