Dictamen del Consejo Consultivo de Illes Balears núm 110/2016 del 20 de julio del 2016

Resumen

Dictamen núm. 110/2016, relatiu al procediment de responsabilitat patrimonial sanitària iniciat per la reclamació del senyor A. A. A. per l?assistència rebuda al Centre de Salut A (Eivissa)(

Ponente/s:

Joan Oliver Araujo

Contestacion

Dictamen núm. 110/2016, relatiu al procediment de responsabilitat patrimonial

sanitària iniciat per la reclamació del senyor A. A. A. per l?assistència rebuda al

Centre de Salut A (Eivissa)?

I. ANTECEDENTS

1. El 30 de maig de 2014, el senyor A. A. A. va presentar, davant el Servei de Salut de

les Illes Balears, un escrit en què demanava la suspensió del termini de prescripció de la

reclamació per responsabilitat patrimonial per la negligent actuació mèdica que va tenir

lloc, el 3 de juny de 2013, al Centre de Salut A, d?Eivissa en el Servei d?Urgències,

«donde no fue atendido mi requerimiento de terapia post exposición al virus VIH, lo

que provocó que se desencadenara posteriormente un diagnóstico de VIH positivo».

2. El 19 de juny de 2014, el secretari general del Servei de Salut de les Illes Balears

informà el reclamant sobre diversos aspectes del procediment administratiu de

responsabilitat patrimonial (instructor, termini per resoldre, efectes del silenci, etc.) i, el

7 de juliol següent, l?instructor va requerir l?interessat perquè esmenàs els defectes

detectats en la seva instància; l?indicava el contingut que han de tenir les sol·licituds

d?aquest tipus.

3. Mitjançant un burofax, de 16 de juliol de 2014, l?interessat va sol·licitar l?arxivament

de les actuacions realitzades pel Servei de Salut, perquè considerava que ell no havia

demanat encara que es començàs el procediment administratiu, ja que l?únic que

pretenia era interrompre l?acció de responsabilitat patrimonial, però no que s?iniciàs el

procediment administratiu. Tanmateix, la instructora li va comunicar que, des de la

presentació del seu escrit, s?ha d?entendre interposada la reclamació per responsabilitat

patrimonial, ja que aquesta compleix amb els requisits de contingut per poder-la

entendre com una petició d?indemnització per una actuació administrativa a l?àmbit

sanitari.

4. El 19 d?agost de 2014, el lletrat N. M. B., en representació del senyor A. A. A. va

presentar un escrit de reclamació formal en què fonamentava la petició d?indemnització

de 300.000 euros per reclamació de responsabilitat patrimonial de l?Administració

sanitària.

Segons es posa de manifest en l?escrit, el senyor A. A. A. va acudir al Servei

d?Urgències del Centre de Salut A, d?Eivissa, el 3 de juny de 2013 amb la finalitat que

se li administràs la profilaxi postexposició al virus de la immunodeficiència humana

(VIH). Que era la primera vegada que sol·licitava aquest tractament. Explicava que

s?havia romput un preservatiu mentre mantenia relacions sexuals amb una persona de

risc de transmissió del VIH, ja que va ser una relació entre dues persones del mateix

sexe i desconeixia l?estat serològic de l?altra persona.

? Ponència de l?Hble. Sr. Joan Oliver Araujo, conseller.

2

La doctora que el va atendre li va denegar el tractament demanat i manifestà que aquest

únicament està indicat per a professionals sanitaris que haguessin estat exposats al virus

a causa de la seva feina, però que no estava a l?abast dels pacients, i que, a més a més,

l?administració de la profilaxi ocasionava uns efectes secundaris «terribles». Li va

receptar un antibiòtic per deu dies i li va indicar que anàs al seu metge de capçalera

perquè li demanàs una analítica per detectar de malalties de transmissió sexual.

Després de dos dies, el pacient va acudir al metge de família el qual va informar-lo

sobre que el virus no es pot detectat fins que el seu cos hagi creat anticossos per

combatre?l. Consegüentment, no es podien realitzar les anàlisis fins passat almenys tres

mesos i el va advertir que aquest termini també podria resultar, fins i tot, insuficient i

que era necessari fer diferents controls confirmatoris en els 6, 9 i 12 mesos després del

moment de risc de contagi.

Tres mesos després, el pacient es va fer una analítica amb resultat negatiu. En lloc

d?esperar més temps, i atesa la seva preocupació, va cercar per Internet un lloc on li

poguessin fer la prova ràpida en farmàcia i va acudir al Pla Balear de Prevenció.

Aquesta prova va donar positiu i va acudir al metge especialista per confirmar el

diagnòstic definitiu. Segons posa de manifest el reclamant, aquest facultatiu li va dir que

sí que existeix la profilaxi postexposició del tipus no ocupacional (per a pacients i no

només per als professionals) i que està indicat precisament per a casos com el seu.

Actualment, el perjudicat està en tractament serològic per contagi del VIH, tractament

psicològic i pren medicaments antidepressius i tractament antiviral cada dos mesos.

En l?escrit de reclamació, afirma que a l?àmbit sanitari hi ha uns protocols d?actuació

que estableixen els criteris i pautes que s?han de seguir per aplicar la profilaxi

postexposició, de gener de 2008, en els casos en què, atesa la valoració del risc de

transmissió, resulti indicat el tractament. Se cita jurisprudència del Tribunal Suprem

sobre el valor dels protocols mèdics i s?afegeix que la doctora que el va atendre

d?urgències havia d?haver valorat el risc del pacient, ja que es trobava en una de les

situacions de risc en el qual el Protocol aconsella administrar profilaxi postexposició al

virus en la seva modalitat no ocupacional. La doctora va ometre aquesta modalitat i, a

més, li va donar informació errònia i confusa sobre aquest tractament i el dret del

pacient que se li administràs la profilaxi.

Amb la reclamació s?aportava l?autorització perquè el lletrat actuï en nom i

representació de l?interessat, l?informe d?Urgències, l?historial mèdic, l?informe de

psicologia, els informes d?incapacitat temporal laboral, l?informe mèdic pericial, el

document nacional d?identitat, els resultats de la prova ràpida i altres documents.

5. En vista de la reclamació formal de responsabilitat patrimonial, la instructora de

l?expedient va requerir el lletrat perquè acreditàs la representació especial en matèria de

salut.

6. S?incorpora a l?expedient la història clínica del pacient i l?informe de la metgessa que

va tractar d?urgències el senyor A. A. A.:

3

? En aquest darrer, la doctora informa que el pacient, en efecte, va acudir per ruptura

del preservatiu durant una relació sexual anal, però que no va fer cap menció a la

situació de risc o relació inestable. Que es va informar degudament el pacient durant la

consulta, el va derivar al metge de capçalera i li va recomanar la realització d?una

analítica per descartar malalties de transmissió sexual. Que en el moment de la consulta

el pacient estava asimptomàtic i se li va receptar un tractament antibiòtic. També se?l va

informar que al Centre de Salut no es disposa de l?equip de profilaxi postexposició del

VIH i que, per poder accedir a aquest, hi havia d?anar a l?Hospital Can Misses o al

metge de capçalera abans de 72 hores. Malgrat això, la doctora afegia en el seu informe:

Sí es verdad que muchas veces debido a la alta carga asistencial que soportamos en

el PAC A no podemos dedicar el tiempo necesario para la realización de un

detallado informe médico y más aún en fechas de temporada de verano por la falta

de tiempo disponible, en tanto se nos acumulan pacientes y trabajo, generando así

una gran demora en el servicio.

A pesar de estos inconvenientes queda por escrito en la hoja de visita a urgencias del

paciente, la recomendación de acudir a su médico de cabecera y también realizar

estudio para descartar ETS (enfermedades de transmisión sexual) lo cual, al parecer,

el paciente no ha realizado en el tiempo conveniente recomendado. Lo que hiciera

una vez que saliera del centro de salud lo desconozco.

? De la història clínica, interessa destacar l?informe clínic d?atenció

continuada/urgències del 3 de juny de 2013, en què es pot llegir la recepta de

l?antibiòtic; el motiu de la consulta: «Se le ha roto el preservativo manteniendo

relaciones vía anal»; el judici de diagnòstic: «Consulta, N.E.O.M.»; el tractament

indicat: «Posteriormente se aconseja control con analítica para ETS. Volver si

complicaciones». A més a més, en una graella en la qual es pot llegir: «Destino del

paciente», hi ha una creu a la part referida a: «A su médico de cabecera».

7. S?incorpora a l?expedient un informe mèdic elaborat pel facultatiu M. C. M., a

instàncies del reclamant, sobre la valoració del dany. El doctor defineix la profilaxi

postexposició com una mesura mèdica per prevenir la infecció pel VIH i manifesta que

existeixen dos tipus de profilaxi l?ocupacional i la no ocupacional. Sobre aquesta

darrera manifestà:

[...] está dirigida a las situaciones en las que se produce una exposición al VIH de

manera accidental por vía sexual o sanguínea fuera el ámbito sanitario. De los casos

estudiados por el grupo de expertos de la secretaría del Plan Nacional sobre el Sida y

de diferentes Sociedades Científicas, los fracasos de la profilaxis se han atribuido al

inicio tardío, la mala adherencia al tratamiento y a exposiciones repetidas al VIH

[...] Don Francisco cumple estas exigencias.

Pel que fa a l?estat de salut del reclamant, informava que:

La evolución de la infección por el momento es buena desde el punto de vista

analítico y clínico. Sin embargo, no lo es desde el punto de vista psicológico:

? Estado emocional deprimido

? Llanto frecuente

? Dificultad para dormir por la noche

4

? Sensación de indefensión

? Rehúsa el contacto social

? Ideación suicida como medio para terminar con su sufrimiento

? Ataques de pánico en situaciones que se relacionen con la posibilidad de

revelar su estatus serológico

El doctor acaba manifestant que té un trastorn depressiu major, que repercuteix a

l?àmbit laboral a causa del deteriorament mental que pateix i que s?ha de valorar el fet

que, si hagués rebut la profilaxi postexposició esmentada, la probabilitat de no haver

desenvolupat la infecció per VIH era elevada.

8. El 20 de gener de 2016, el cap del Servei de Medicina Interna de l?Hospital Can

Misses informa que es va visitar el pacient a la consulta externa de malalties infeccioses

del Servei de Medicina Interna de l?Hospital Can Misses el 22 d?octubre de 2013, quan

ja se li havia diagnosticat la infecció, i afegeix que «la prevención de la infección del

VIH en dicha situación se conoce como profilaxis post exposición no ocupacional

(PPENO) para lo cual se dispone de medicación hospitalaria, que se ofrece tras

valoración por el Servicio de Urgencias del Hospital Can Misses (según protocolo) y

cuyo seguimiento se realiza en las consultas de Enfermedades Infecciosas».

9. A petició de la instructora s?incorpora a l?expedient el Protocolo sobre Actuación

Farmacoterapéutica frente a Exposición de Riesgo No Ocupacional, de juliol de 2007 (i

revisat el juliol de 2009). Aquest Protocol era el vigent en el moment en què el

senyor A. A. A. va acudir al Servei d?Urgències del Centre de Salut A, d?Eivissa, el 3

de juny de 2013 amb la finalitat que se li administràs la profilaxi postexposició al virus

de la immunodeficiència humana (VIH). Segons disposa el Protocol, el seu objectiu és

«dar a conocer el procedimiento clínico-asistencial a seguir en caso que acuda al

Servicio de Urgencias de un centro de Atención Primaria un paciente que refiere una

exposición de riesgo (sea por vía sexual o por vía parental)».

En les consideracions sobre el tractament, es pot llegir que s?aconsella començar la

profilaxi com més aviat millor, idealment dins de les sis primeres hores i que es

considera ineficaç el tractament quan ja han passat 72 hores.

Pel que fa al procediment que s?ha de seguir, el Protocol està dividit en dues parts: la

primera, referida al pacient que acudeix al Servei d?Urgències de l?Hospital; la segona,

referida al pacient que acudeix a Urgències d?un Centre d?Atenció Primària, com va

ocórrer en el cas ara examinat. En aquest darrer supòsit, el procediment que s?ha de

seguir segons el Protocol és: «Remitir al paciente al Servicio de Urgencias del Hospital

para seguir circuito [...]». Es refereix al circuit marcat quan el pacient, en lloc d?acudir a

un centre d?atenció primària, acudeix a l?hospital. És el següent:

3.1. Paciente que acude al Servicio de Urgencias del Hospital

Urgencias

? Valorar el riesgo de infección por VIH, VHB y VHC de la persona expuesta.

5

? Iniciar la PPE al VIH y/o al VHB, si están indicadas. En el Servicio de

Urgencias hay 2 «kits» de medicación antiretroviral. Cada uno de ellos con 5

comprimidos de Emtricitabina/tenofovir (Truvada) y 20 comprimidos de

Lopinavir/ritovir (Kaletra).

? Remitir a la consulta de VIH del hospital el primer día laborable.

[...]

Consulta VIH

? Valorar el riesgo de infección por VIH, VHB y VHC de la persona expuesta.

? Iniciar, modificar o ajustar la PPE al VIH y/o al VHB si está indicado

? Prescribir los antiretrovirales para completar la PPE.

? Control y seguimiento de la persona accidentada.

Servicio de farmacia

? Dispensar los antiretrovirales necesarios para completar la PPE según la

prescripción de Medicina Interna.

10. S?incorporen també a l?expedient, d?una banda, el dictamen mèdic d?especialistes en

Medicina Interna (DICTAMED), elaborat a instància de l?entitat asseguradora del

Servei de Salut de les Illes Balears, i, de l?altra, l?informe mèdic de la inspectora mèdica

de Coordinació de Riscs Sanitaris del Servei de Salut:

? En l?informe elaborat per Dictamed es posa de manifest que, sobre la profilaxi

postexposició no ocupacional, no existeixen estudis que demostrin directament la seva

eficàcia i es limita a tres aspectes:

En primer lugar, a un modelo animal de transmisión sexual de VIH en macacos en el

que el empleo profiláctico de tenofovir en las primeras 24-36 horas de exposición

vaginal previno la infección por VIH. En segundo lugar, la administración de

zidovuina a los neonatos previene la infección incluso en aquellos casos en los que

la madre no ha recibido TAR durante la gestación ni intraparto. Finalmente, de los

datos disponibles en estudios observacionales en los que la administración de

profilaxis tras la exposición sexual o percutánea demostró algún beneficio, y que son

las que sustentaron las primeras recomendaciones de PPENO. Por último, se dispone

de datos observacionales tras la implantación de dichas recomendaciones que

también apoyan la utilización de la PPENO. [...]

En el momento de los hechos, la guía para el manejo de la PPENO del Plan

Nacional sobre el SIDA consensuada por SEMES y GESIDA que se encontraba

vigente en el momento de los hechos reconocía en caso de fuente VIH desconocida

la penetración anal sin uso de preservativo o con rotura del mismo como de riesgo

mínimo (riesgo de transmisión 0?01-0?05%) mientras que si se trataba de una

recepción anal con eyaculación sin uso de preservativo o con mal uso del mismo el

riesgo se consideraba bajo (riesgo de transmisión 0?05-0?8%). [...] En los casos de

riesgo mínimo no se aconsejaba la profilaxis, mientras que en los de bajo riesgo se

recomendaba valorar la misma en función del tipo de exposición y de la fuente.

Per tot això, l?informe conclou que el 3 de juny de 2013, d?acord amb la guia vigent en

aquell moment, no era aconsellable l?administració de PPENO (profilaxi postexposició

no ocupacional); que en el cas que ens ocupa i segons l?informe del doctor M. C. M. es

tractava d?una penetració anal i no d?una recepció anal i que la font no tenia la condició

d?infectat per VIH conegut.

6

També s?informa que «no se pudo denegar dicho tratamiento pues el mismo no se

encontraba disponible en el escalón asistencial en el que el paciente consultó (atención

primaria)», i s?afegeix:

Si bien es cierto que en la historia clínica no se refleja la información otorgada, cosa

que es habitual en el nivel asistencial en el que se presta la asistencia donde la

sobrecarga asistencial obliga a que las anotaciones sean breves, eso no permite

afirmar que la misma no se ofreciera, pues se suele realizar de forma verbal y así se

manifiesta que se hizo por parte de la médico interviniente. Lo que sí está

claramente acreditado es la recomendación de realizar estudio para ETS

(enfermedades de transmisión sexual) y acudir a su médico de cabecera, no

constando que el paciente acudiera hasta un mes después sin que relatara ningún

problema relacionado con la anterior consulta).

¿Es posible establecer que el contagio del VIH se produjo en la relación que motivó

la consulta del 3 de junio de 2013? Lo cierto es que no. Desconocemos el tipo de

prueba para la detección del VIH realizada el 13 de septiembre de 2013 pero

probablemente estemos hablando de un ELISA de 3ª o 4º generación [...]. Por otra

parte, el período de incubación entre la infección y la aparición de síntomas, en

aquellos casos en los que la infección aguda cursa de forma sintomática, es de 2-4

semanas y en este caso el cuadro considerado como compatible con primoinfección

acontece 12 semanas después del supuesto contacto. El paciente puede haber

mantenido conductas de riesgo con posterioridad al contacto que es objeto de

reclamación, como se deduciría de la presencia de clínica compatible con una

uretritis en octubre de 2013.

Finalment conclou que «la evidencia científica que avala la efectividad de la PPENO es

de muy baja calidad y en todo caso en la mayor parte de estudios publicados en los que

se base la indicación de la misma no se puede inferir una efectividad del 100 % del

régimen profiláctico».

? La inspectora mèdica va informar en el mateix sentit sobre la definició del virus, la

profilaxi postexposició i el tipus d?aquesta i que, des de 2005, s?aconsella que estigui

disponible per a l?àmbit no laboral tot i que recorda que els medicaments produeixen

uns efectes secundaris seriosos i que no és cent per cent efectiva, per la qual cosa no es

pot garantir que s?evitarà la infecció. A més, la inspectora mèdica manifesta que:

No es cierto que al solicitar la profilaxis post exposición para VIH esta le fue

denegada ni se le indicó que no estaba indicada, en su caso, como el paciente

manifestó un año después al psicólogo y al perito a instancia de parte cuyo informe

incorpora el expediente.

La médico de urgencias que prestó la asistencia señala que informó al paciente de

que en el PAC no se hallaba el Kit de profilaxis post exposición del VIH y que para

acceder al mismo debería acudir al Hospital Can Misses o a la mañana siguiente,

que era día hábil, o antes de las 72 horas, a su médico de cabecera. [?]

La médico le pautó profilaxis para ETS, dejó constancia escrita de la necesidad de

seguimiento por su médico de cabecera y de realizar analítica para descartar ETS.

En contra de lo recomendado, el paciente no acudió al Servicio de Urgencias

Hospitalario, ni acudió a su médico de cabecera al que no informó de dicho

accidente hasta varios meses más tarde.

El paciente presentó un episodio de uretritis infecciosa a finales de septiembre de

2013. La causa más frecuente de uretritis infecciosa en el varón joven es el contacto

7

sexual sin protección, lo que induce a sospechar que pudo mantener otros contactos

riesgo después de junio. [?]

No es posible conocer objetivamente el momento en que se produjo el contagio ya

que este puede remontarse hasta un año antes o puede ocurrir dos o tres semanas

antes. En este caso, el paciente sufrió tres semanas antes una uretritis infecciosa que

desde el punto de vista médico debe inducir a sospechar, como fuente del contagio,

un contacto sexual sin protección.

Atesos els arguments anteriors, la inspectora mèdica conclou que l?assistència prestada

fou correcta en tot moment, sense que d?aquesta es derivàs cap dany.

11. Concedit el tràmit d?audiència, l?interessat va presentar al·legacions en el sentit de

considerar que hi havia hagut negligència mèdica per no aplicar el Protocol abans

esmentat, per no haver valorat el risc del pacient, per la denegació d?administrar la

profilaxi a petició del pacient que li hagués pogut evitar contreure el virus.

12. Finalment, el 30 de maig de 2016, la instructora formulà proposta de resolució en el

sentit de desestimar la reclamació per responsabilitat patrimonial.

13. Mitjançant l?escrit de 31 de maig de 2016, el director general del Servei de Salut de

les Illes Balears va demanar dictamen al Consell Consultiu, amb registre d?entrada a la

nostra seu el 3 de juny d?enguany.

II. CONSIDERACIONS JURÍDIQUES

Primera

La presidenta de les Illes Balears està legitimada per sol·licitar l?emissió d?aquest

dictamen, de conformitat amb l?article 18 i 21.a de la Llei 5/2010, de 16 de juny,

reguladora del Consell Consultiu de les Illes Balears. El dictamen és preceptiu ja que la

quantitat reclamada supera l?import legal de trenta mil euros.

Segona

Respecte a la legitimació, el procediment, la prescripció i la tramitació es poden

formular les consideracions següents:

1. El senyor A. A. A. té, sens dubte, la legitimació suficient segons l?article 31.1.a de la

Llei 30/1992, de 26 de novembre, de règim jurídic de les administracions públiques i

del procediment administratiu comú. Aquesta llei, tot i que està derogada expressament

per la llei 39/2015, d?1 d?octubre, continua sent d?aplicació fins al 2 d?octubre

d?enguany, conforme a la disposició transitòria setena de la citada Llei.

2. La legitimació passiva concorre, sens dubte, en el Servei de Salut de les Illes Balears,

organisme públic regulat en la Llei 5/2003, perquè l?atenció mèdica especialitzada

objecte de la reclamació es va prestar en un centre d?atenció primària que forma part de

la xarxa pública sanitària del Servei de Salut públic esmentat.

8

3. Quant a la competència per resoldre el procediment, tal com hem afirmat en la nostra

doctrina, és la consellera de Salut de l?Administració de les Illes Balears.

4. Respecte al termini de presentació de la reclamació, no planteja cap dubte la

temporalitat d?aquesta, ja que s?ha interposat dins el termini de l?any de prescripció

legalment establert.

5. En relació amb el procediment que s?ha tramitat, s?ha de destacar que s?han seguit els

tràmits preceptius, de conformitat amb el Reial decret 429/1993, de 26 de març. Aquesta

norma també està expressament derogada per la citada Llei 39/2015, però, d?igual

manera, segueix vigent pel que fa als procediments iniciats abans del 2 d?octubre de

2016.

Tercera

La doctrina de la responsabilitat objectiva de les administracions públiques està

recollida en l?article 106.2 de la Constitució espanyola, traduït positivament en els

articles 139 i següents de la Llei 30/1992, de 26 de novembre.

Perquè neixi l?obligació de les administracions públiques de respondre i reparar els

danys, d?acord amb reiterada doctrina de la jurisprudència, s?han de presentar els

requisits següents:

a) El dany o perjudici causat és realment efectiu, avaluable econòmicament i

individualitzat respecte d?una persona o un grup de persones.

b) El dany o la lesió soferts pels reclamants és conseqüència del funcionament normal o

anormal dels serveis públics en una relació de causalitat adequada, i no intervenen

elements alteradors del nexe causal.

c) No hi ha força major.

d) Els reclamants no tenen el deure jurídic de suportar el dany.

En les reclamacions derivades de l?actuació mèdica o sanitària, aquest òrgan consultiu,

d?acord amb la línia jurisprudencial mantinguda pel Tribunal Suprem, considera que no

resulta suficient per estimar una responsabilitat l?existència d?una lesió, sinó que és

necessari acudir al criteri de la lex artis com a referent per determinar si l?actuació

mèdica és, o no, correcta; independentment del resultat produït en la salut o en la vida

del malalt, ja que no li és possible ni a la ciència ni a l?Administració garantir, en tot

cas, la sanitat o la salut del pacient. Així, doncs, només en el cas que es produeixi una

infracció de la dita lex artis respondrà l?Administració dels danys causats. En cas

contrari, els perjudicis esmentats no són imputables a l?Administració i no tindran la

consideració d?antijurídics, per la qual cosa hauran de ser suportats pel perjudicat.

L?existència d?aquest criteri de la lex artis es basa en el criteri jurisprudencial que

l?obligació del professional de la medicina és de mitjans i no de resultats.

Quarta

9

En aquesta consideració jurídica el Consell Consultiu vol considerar les qüestions

següents:

a) Sobre les discrepàncies i incoherències entre els informes

En el cas que ens ocupa, hi ha una clara discrepància entre els fets relatats per la doctora

que va atendre d?urgències el reclamant i els fets contats per aquest. Altrament, també hi

ha unes diferències entre el declarat per aquesta doctora en el seu informe, elaborat com

a conseqüència de la reclamació i l?informe que va fer el 3 de juny de 2013, a la visita

d?Urgències. Vegem al que ens referim:

? En l?informe elaborat per la doctora a propòsit del procediment de responsabilitat

patrimonial es posa de manifest que el pacient, en efecte, va acudir per ruptura de

preservatiu durant una relació sexual anal i manifesta que no va fer cap menció a la

situació de risc o relació inestable. En l?informe d?Urgències consta el mateix motiu de

la consulta, però no es fa cap menció a la situació de risc.

? La doctora manifesta que se li va informar que al Centre de Salut no es disposa de

l?equip de profilaxi postexposició del VIH i que per poder accedir a aquest havia

d?anar a l?Hospital Can Misses o, al dia següent, al metge de capçalera abans de 72

hores. Per contra, en l?informe d?Urgències sols es fa constar que es destina el pacient

al metge de capçalera, sense que consti cap termini per anar-hi. La doctora excusa

aquesta absència de precisió en l?informe d?Urgències i invoca l?alta càrrega assistencial

que sofreix el PAC A durant l?estiu, que impedeix dedicar el temps necessari per fer un

informe mèdic detallat. Tanmateix, en l?imprès en què es fa l?informe d?Urgències hi ha

quatre graelles previstes per indicar la destinació del pacient després d?haver-lo atès al

Servei d?Urgències. Aquestes graelles són:

? «a su domicilio»;

? «a Hospital»;

?«a su médico de cabecera»; i

? «exitus».

La doctora que a Urgències del PAC A va atendre el senyor A. A. A. va posar una creu

a la graella corresponent a: «A su médico de cabecera». El Consell Consultiu considera

que posar una creu aquí o a la graella «A Hospital» (que és el que exigeix el Protocol en

aquests casos) no suposa, ni molt manco, la necessitat d?elaborar «un informe mèdic

detallat». De la mateixa manera que consideram que tampoc no ho suposa el fet d?afegir

el termini dins el qual s?havia de produir aquesta visita, en vista, també, del que diu el

Protocol (un màxim de 72 hores, com veurem tot seguit).

b) Sobre el compliment de les pautes del Protocol

Cal afegir que, efectivament, tal com ha exposat des del principi el representant del

reclamant, existeix una profilaxi postexposició no ocupacional (que està recollida en el

10

Protocol del Servei de Salut de les Illes Balears sobre Actuació farmacoterapèutica en

front d?exposició de risc no ocupacional) i que aquest Protocol és de juliol de 2007, per

la qual cosa era aplicable en el moment en què el senyor A. A. A. va acudir a Urgències.

Segons disposa el Protocol s?ha de començar la profilaxi com més aviat millor,

idealment dins de les sis primeres hores i que es considera ineficaç el tractament quan ja

han passat 72 hores. Per tant, no s?entén com la metgessa no va assabentar d?aquests

terminis el pacient (almenys no consta que ho fes).

Segons s?ha vist en els antecedents, el Protocol està dividit en dues parts: la primera,

referida al pacient que acudeix al Servei d?Urgències de l?hospital; i, la segona, referida

al pacient que acudeix a Urgències d?un centre d?atenció primària. En aquest darrer cas,

se l?ha de remetre a l?hospital per seguir el circuit, i no al metge de capçalera. Serà a

l?hospital on es valorarà, segons el Protocol, el risc d?infecció de la persona exposada i,

si està indicada, s?iniciarà la profilaxi, ja que l?hospital disposa de dos equips de

medicació antiretroviral.

En vista del que hem exposat, aquest Consell Consultiu considera que la metgessa que

el va atendre a Urgències no va seguir correctament les pautes del Protocol de 2007, ben

al contrari la seva actuació professional va ser molt deficient.

c) Sobre l?eficàcia de la profilaxi postexposició no ocupacional

En l?informe elaborat per Dictamed es posa de manifest, sobre la profilaxi postexposició

no ocupacional (PPENO), que no existeixen estudis que demostrin directament la seva

eficàcia i que aquesta es limita als tres aspectes exposats en els antecedents. La qual

cosa resulta sorprenent atès el contingut del Protocol aprovat el juliol de 2007

precisament per l?Àrea de Salut d?Eivissa i Formentera. Així:

? Afirma Dictamed que «la evidencia científica que avala la efectividad de la PPENO

es de muy baja calidad y, en todo caso, en la mayor parte de estudios publicados en los

que se base la indicación de la misma no se puede inferir una efectividad del 100 % del

régimen profiláctico». La inspectora mèdica informa el mateix i recorda que els

medicaments produeixen uns efectes secundaris seriosos.

? Contràriament a aquestes afirmacions, el Protocol esmentat, elaborat pel Servei de

Farmàcia i el Servei de Medicina Interna, preveu la dispensació dels antiretrovirals

necessaris per completar la PPE segons la prescripció oportuna. Si tan ineficaç és

l?equip de profilaxi postexposició, no s?entén el contingut exposat en el Protocol. Les

opinions tant de Dictamed com de la Inspecció Mèdica resulten contradictòries amb el

que preveu el Protocol esmentat.

Altrament, l?informe de Dictamed afegeix que, quan el risc és mínim, no s?aconsella la

profilaxi i s?explica la diferència de grau de risc segons la relació sexual anal hagi estat

de penetració o de recepció, i que «en los casos de riesgo mínimo no se aconsejaba la

profilaxi, mientras que en los de bajo riesgo se recomendaba valorar la misma en

función del tipo de exposición y de la fuente». Si això és així, tampoc no s?entén com

no consta en l?informe de 3 de juny de 2013 la informació necessària per saber quin

11

tipus de relació havia mantingut el pacient quan va acudir d?urgències. Si tan necessari

és tenir aquesta informació per saber el tipus de risc segons Dictamed, aquest Consell

Consultiu considera que la doctora havia d?haver demanat al pacient el tipus de relació

mantinguda i així hauria de constar en el full d?atenció (malgrat el volum de feina i

l?alta càrrega de pacients que pogués tenir el Centre aquell dia). No podia oblidar la

facultativa que s?estava jugant una greu malaltia o, fins i tot, la mort de qui sol·licitava

la seva ajuda professional.

S?ha de dir, a més, que Dictamed arriba a la conclusió que, en el cas que ens ocupa, no

era aconsellable l?administració de la PPENO, i arriba a aquesta conclusió arran de

l?informe del doctor M. C. M. en el qual s?explica el tipus de relació sexual mantinguda

pel reclamant. Tanmateix, cal tenir en compte que aquest informe es va elaborar en el

curs del procediment administratiu de responsabilitat patrimonial; per tant, la doctora

que el va atendre d?urgències no va valorar el tipus de risc atesa la relació sexual

mantinguda pel pacient o almenys no consta anotat aquest aspecte.

Altrament, Dictamed també posa de manifest que no és possible ?tal com afirma el

pacient que va ocórrer? que la facultativa negués el tractament, ja que aquest «no se

encontraba disponible en el escalón asistencial en el que el paciente consultó (atención

primaria)». Doncs bé, la mala praxi mèdica no se situa en el fet que no tinguessin

l?equip de referència al PAC, sinó en el fet que no enviàs amb urgència el

senyor A. A. A. a l?Hospital Can Misses, on sí que hi havia dos equips. Recordem que

el Protocol disposa que, en aquests casos, s?ha de derivar de forma immediata el pacient

al Servei d?Urgències de l?hospital. En el cas que ens ocupa, per contra, se?l va derivar

al metge de capçalera i sense cap termini en concret.

d) Sobre l?actuació mèdica del 3 de juny de 2013

La inspectora mèdica, en lletra negreta, manifesta que «no es cierto que al solicitar la

profilaxis post exposición para VIH esta le fue denegada ni se le indicó que no estaba

indicada, en su caso, como el paciente manifestó? La médico de urgencias que prestó

la asistencia señala que informó al paciente de que en el PAC no se hallaba el kit de

profilaxis post exposición del VIH y que para acceder al mismo debería acudir al

Hospital Can Misses o a la mañana siguiente, que era día hábil, o antes de las 72 horas,

a su médico de cabecera». Doncs bé, aquesta informació que la inspectora mèdica diu

que es va donar al pacient no es troba, en cap cas, en l?informe d?Urgències del 3 de

juny de 2013, tal com ja hem afirmat anteriorment. Ben al contrari, aquestes afirmacions

tan contundents es deriven de l?informe elaborat, durant el decurs del procediment de

reclamació patrimonial, per la doctora que el va atendre al PAC A.

Tal com ja hem avançat, en el supòsit que ens ocupa existeix una clara divergència entre

la versió dels fets del reclamant i la de la doctora que el va atendre el 3 de juny de 2013.

El Consell Consultiu no pot, evidentment, saber el que va passar el 3 de juny de 2013 a

la consulta d?Urgències que va fer el senyor A. A. A. al Centre d?Atenció Primària A,

d?Eivissa. Ara bé, el que sí consta acreditat és el que diu l?informe que va signar la

doctora que el va tractar aquell dia i que no coincideix (per omissió i per divergència)

12

amb el que va informar després, a propòsit del procediment de responsabilitat

patrimonial.

El Consell Consultiu estima que havia d?haver quedat ben clar en l?informe d?Urgències

la necessitat d?acudir com més aviat millor a l?Hospital Can Misses, perquè es valoràs,

d?acord amb el Protocol de juliol de 2007, la necessitat urgent o no d?aplicar la profilaxi

postexposició. El Protocol és ben clar sobre aquest aspecte, tal com s?ha vist en els

antecedents.

Totes aquestes circumstàncies permeten, si més no, tenir el dubte de saber què hauria

passat si el pacient hagués acudit a l?Hospital Can Misses. Ja que, seguint el Protocol,

s?hagués activat el procediment previst i se l?hauria valorat. És cert que no sabem si,

després d?aquesta valoració, se li haurien administrat els medicaments que formen

l?equip de la profilaxi postexposició no ocupacional, ni els efectes que hagués tingut

sobre el pacient.

Per tant, en definitiva, tota la informació anterior, rectament interpretada, porta a aquest

Consell Consultiu a afirmar que es va privar el senyor A. A. A. de l?oportunitat o

l?expectativa de poder superar, d?alguna manera, la seva crítica situació de possible

contagi. Això condueix el Consell Consultiu a l?aplicació de la teoria de la pèrdua

d?oportunitat, que serveix, no tant per alterar els requisits de la responsabilitat

patrimonial sanitària, que continuen sent exactament els mateixos, sinó com a remei per

flexibilitzar ?amb l?objecte d?una justícia material? les exigències d?acreditació de

fets i circumstàncies, en casos especials com el present.

Sobre la pèrdua d?oportunitat terapèutica, la jurisprudència del Tribunal Suprem

(Sentència de 24 de novembre de 2009), recollida en la nostra doctrina (Dictamen

98/2014, entre d?altres), afirma:

En la jurisprudencia de esta Sala la pérdida de oportunidad Sentencia de 7 de julio

de 2008, recurso de casación número 4.476/2004. se define como «la privación de

expectativas, [...] y constituye, como decimos, un daño antijurídico, puesto que,

aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la

medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación), los

ciudadanos deben contar, frente a sus servicios públicos de la salud, con la garantía

de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los

instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las administraciones

sanitarias; tienen derecho a que, como dice la doctrina francesa, no se produzca una

«falta de servicio».

[...]

Finalmente se considera que existe pérdida de oportunidad en la Sentencia de 4 de

noviembre de 2008, recurso de casación núm. 4936/2004 en la que se expresa «que

el hecho desdichado de que un niño nazca con síndrome de Down no es, por sí solo,

imputable a la Administración sanitaria que atendió a la madre durante la gestación

y el parto. Ahora bien, el hecho de que no se practicara ?habiendo debido hacerlo,

según reconoció la propia Administración sanitaria? la prueba de detección precoz

de la patología puede dar lugar a responsabilidad patrimonial por el daño moral

consistente en no haber conocido la patología en un momento lo suficientemente

temprano como para decidir poner fin legalmente al embarazo; es decir, cabe

indemnizar la pérdida de oportunidad».

13

Cinquena

Respecte del que s?ha dit abans i de conformitat amb el que s?ha exposat, la pèrdua

d?oportunitat l?ha d?assumir l?Administració, encara que el desenllaç pogués haver estat

el mateix, perquè concorren els pressupòsits que determinen la responsabilitat

patrimonial en aplicació de l?article 139 de la Llei 30/1992, de 26 de novembre. Pel que

fa a la quantia indemnitzatòria, el reclamant sol·licita una indemnització ?total i sense

especificar els possibles conceptes atendibles? «de 300.000 euros, en concepto de

reparación del daño causado». Per la seva part, lògicament, la proposta de resolució no

es pronuncia sobre la quantia indemnitzatòria, ja que entén que la reclamació ha de ser

desestimada.

En aquest punt s?ha de recordar que la posada en relació de la doctrina sobre la pèrdua

d?oportunitats amb la indemnització o reparació derivada de la responsabilitat ha estat

abordada per la Sentència del Tribunal Suprem de 23 de setembre de 2010, dictada en el

recurs núm. 863/2008, en la qual l?alt tribunal manifesta sobre això:

[?] la privación de expectativas, denominada por nuestra jurisprudencia de

«pérdida de oportunidad» se concreta en que basta con cierta probabilidad de que la

actuación médica pudiera evitar el daño, aunque no quepa afirmarlo con certeza,

para que proceda la indemnización no por la totalidad del daño sufrido, pero sí para

reconocerla en una cifra que estimativamente tenga en cuenta la pérdida de

posibilidades de curación que el paciente sufrió como consecuencia de ese

diagnóstico tardío de su enfermedad, pues aunque la incertidumbre en los resultados

es consustancial a la práctica de la medicina, los ciudadanos deben contar frente a

sus servicios públicos de salud con la garantía de que, al menos, van a ser tratados

con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica posea

a disposición de las administraciones sanitarias.

En la mateixa línia, el Tribunal Suprem, en la Sentència de 3 de desembre de 2012

(recurs de cassació 2892/2011), va mantenir:

[...] en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino

la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse

seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la

posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera.

En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de

tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el

concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica

privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser

indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la

probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado

diligentemente (FD 7).

En relació amb la quantia de la indemnització, el Consell Consultiu considera que la

tècnica del recurs als criteris d?indemnització prevists en la normativa de circulació

introdueix un element objectiu en la valoració d?una indemnització que, en aquest tipus

de supòsits de pèrdua d?oportunitat, sempre té un component subjectiu, la qual cosa

comporta una dificultat. És procedent, en conseqüència, atendre no tant el resultat, els

danys reals i efectius invocats, sinó la reparació integral del dany derivat de la pèrdua de

possibilitats de curació del pacient. Així s?ha manifestat aquest òrgan de consulta en

14

ocasions anteriors, tal com es pot veure en el Dictamen 119/2009, en què estimà que el

dany moral no es referia a la mort de la pacient, en aquell cas, sinó al retard diagnòstic o

a la pèrdua d?oportunitat a què s?havia vist sotmesa.

En el mateix sentit es pronuncia la Sentència del Tribunal Superior de Justícia (Sala

Contenciosa Administrativa) de Las Palmas de 27 de setembre de 2011 (recurs

d?apel·lació núm. 285/10), quan analitza un cas molt similar al present, en el qual la

infracció de la lex artis consistí en la manca del seguiment adequat de la pacient que

haurien d?haver dut a terme els serveis públics sanitaris, els quals, en vista de la

simptomatologia que presentava, no li van fer tampoc un TAC cranial, que era la prova

idònia per a la detecció de qualsevol accident cerebrovascular, i va morir al cap de

poques hores a causa d?un accident d?aquest tipus. Doncs bé, el fonament jurídic cinquè

destaca que s?han de tenir en compte el caràcter subjectiu del pretium doloris i la

necessària ponderació raonable de les circumstàncies del cas, i puntualitza:

[?] Ahora bien, a partir de aquí, el Tribunal Supremo no ha dejado de reconocer la

dificultad de cuantificación de los daños morales dada la subjetividad que le es

propia (STS de 15 de junio de 2011) y, por otra parte, estamos aquí ante daños

derivados de la pérdida de oportunidades o privación de expectativas de curación y

no de la acreditación de una relación causa efecto entre infracción de la «lex artis» y

[?] [la infecció per VIH], que sería el presupuesto de hecho para la concesión de

indemnizaciones a que se refiere el baremo previsto para accidentes de circulación.

[?] Con este importante matiz, consideramos que debió fijarse la indemnización, no

en función del resultado, que hubiera podido producirse aún en el caso de que la

actuación de la facultativa fuese correcta, sino en función de la pérdida de

posibilidades de curación que el paciente sufrió como consecuencia de esa falta [?]

[de seguiment del protocol establert per aplicar la profilaxi postexposició no

ocupacional (PPENO)].

Considera aquest Consell Consultiu que la quantitat de trenta mil euros (actualitzada en

termes del present any 2016) és més conforme a les circumstàncies particulars del cas, i

a aquesta idea que desenvolupa el Tribunal Suprem que, en els supòsits d?acreditació

d?aquesta situació de pèrdua d?oportunitats, la indemnització s?ha de reconèixer en una

xifra que estimativament tengui en compte la pèrdua d?oportunitats de curació que el

pacient va patir com a conseqüència de la vulneració de la lex artis ad hoc.

III. CONCLUSIONS

1a. El director general del Servei de Salut de les Illes Balears està legitimat per formular

la consulta, i el Consell Consultiu és competent per emetre el dictamen, que és

preceptiu.

2a. El procediment s?ha tramitat conforme a dret, i té la competència per resoldre?l la

consellera de Salut.

15

3a. És procedent estimar parcialment, en la quantia de trenta mil euros (30.000 euros),

la reclamació per responsabilitat patrimonial del Servei de Salut de les Illes Balears

formulada pel senyor A. A. A. per l?assistència rebuda al Centre de Salut A (Eivissa).

4a. Les anteriors conclusions són substancials a l?efecte d?emprar, en la resolució que es

dicti, la fórmula ritual «d?acord amb el Consell Consultiu» fixada en l?article 4.3 de la

Llei 5/2010, de 16 de juny.

Palma, 20 de juliol de 2016