Dictamen del Consejo Consultivo de Illes Balears núm 096/2015 del 22 de julio del 2015

Resumen

Dictamen núm. 96/2015, relativo a la reclamación por responsabilidad patrimonial promovida por doña A. G. M.*

Ponente/s:

José Argüelles Pintos

Contestacion

Dictamen núm. 96/2015, relativo a la reclamación por responsabilidad patrimonial

promovida por doña A. G. M.*

I. ANTECEDENTES

1. El 30 de septiembre de 2013, doña A. G. M. interpuso reclamación de

responsabilidad patrimonial ante el Servicio de Salud de las Illes Baleares relatando que

Primero. Que por medio del presente escrito, se efectúa reclamación previa

administrativa consecuencia de la deficiente actuación médica llevada a cabo en el

Hospital de Manacor, con motivo de la intervención quirúrgica a que fue sometida

en el mismo con fecha 14 de octubre de 2011.

Dicha intervención no era la adecuada para el tratamiento de la sintomática que

presentaba.

La paciente acudió al médico por haber detectado un nódulo en región anterior del

cuello, coincidiendo topográficamente con la zona del tiroides, siendo diagnosticada

por ello de patología tiroidea, sin embargo la paciente no presentaba ningún síntoma

achacable a patología tiroidea.

El estudio efectuado sobre la función de la tiroides puso de manifiesto la normalidad

en el funcionamiento de dicha glándula tiroidea.

Debido a este diagnóstico erróneo se procedió a intervenir quirúrgicamente a la

paciente para extirparle la citada glándula. Durante dicha intervención, que no tenía

por qué haber tenido lugar en aquel momento y de la que además no se informó de

los riesgos que podía correr a la paciente, se extirpó la totalidad de la glándula

tiroides, provocando a la paciente una lesión del nervio recurrente que le ha

ocasionado una disfonía permanente, es decir, la incapacidad de poder hablar con

sonido.

Igualmente el estudio efectuado sobre la funcionalidad de las cuerdas vocales

efectuado antes de la intervención quirúrgica puso de manifiesto que las cuerdas

vocales funcionaban correctamente antes de la intervención quirúrgica.

La indicación terapéutica de primera elección en las circunstancias

clinicopatológicas concretas de la paciente era de control observacional. No consta

que reuniera criterios objetivos de indicación de tratamiento quirúrgico, ya que el

estudio anatomopatológico descartó malignidad del proceso.

El diagnóstico efectuado a la paciente fue de bocio multinodular normofuncionante.

Como consecuencia necesaria de la extirpación de la glándula tiroides se ha causado

en la paciente, además de la disfonía citada, un hipotiroidismo que la hace

dependiente de por vida de la toma de medicación y controles evolutivos.

Segundo. Resulta incomprensible e injustificada la actuación realizada por los

facultativos que asistieron a la paciente.

Es evidente que existió una mala praxis médica y consecuencia de la misma la

paciente quedó con las secuelas descritas.

* Ponencia del Hble. Sr D. José Argüelles Pintos, consejero.

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Por todo lo anterior, reclama una indemnización de 130.000 euros por secuelas e

incapacidad permanente.

Añadía en su reclamación que en fecha 5 de octubre de 2012 envió un burofax al

Hospital de Manacor con la finalidad de interrumpir la prescripción sin más precisiones

dado que las secuelas todavía no habían consolidado. Reclamaba la incorporación de la

historia clínica y confería la representación a la letrada doña S. R. P.

2. El día 17 de octubre de 2013, el Secretario General de la Unidad de Responsabilidad

Patrimonial del Servicio de Salud dicta acuerdo de inicio del procedimiento de

responsabilidad patrimonial y nombra instructor.

3. En esa misma fecha, el instructor reclamó al Hospital de Manacor la historia clínica

de doña A. G. M. y los informes de los facultativos que intervinieron en la asistencia

prestada y de los jefes de servicio.

4. Del historial clínico de doña A. G. M. destaca lo siguiente:

Consulta con el Servicio de Endocrinología del Hospital de Manacor en 2010, por

aparición de un nódulo en la región tiroidea derecha, sin sintomatología local ni

general. En la exploración presenta: «Nódulo en LTD de unos 3 x 2 cm, liso, móvil,

consistencia firme/dura, no doloroso, no adenopatías».

El 24/11/2010, se realizó determinación de hormonas tiroideas, con resultados

normales.

El 4/3/2011, se realizó ecografía de tiroides, cuyos hallazgos fueron:

«La glándula está aumentada de tamaño a expensas de los dos lóbulos, aunque el

derecho es algo más prominente.

Su morfología y ecogenicidad son normales.

En ambos lóbulos se aprecian múltiples imágenes nodulares, la mayoría de

ecogenicidad heterogénea. La mayor se encuentra en el LTD y mide

aproximadamente 18.7 x 21 x 10.67 mm. La segunda en tamaño está en el LTI y sus

medidas son de 8.9 x 8 mm.

DIAGNÓSTICO:

Compatible con bocio multinodular».

Con el diagnóstico de bocio multinodular normofuncionante, se programó punción

aspiración con aguja fina (PAAF) para estudio anatomo-patológico.

La PAAF se realiza, sin incidencia, el 23/5/2011. El estudio de anatomía patológica

pone de manifiesto la existencia de una lesión proliferatoria folicular con moderada

celularidad, que es compatible con las siguientes patologías: Adenoma folicular;

Nódulo hiperplásico y Ca. Bien diferenciado.

A la vista de este resultado no concluyente del estudio anatomo-patológico se deriva

al Servicio de Cirugía donde es valorada el 21/6/2011. Aporta la ecografía y los

resultados de la PAAF que no son concluyentes. Según se registra en el informe de

la visita:

3

«Se le informa de su proceso patológico, intervención quirúrgica propuesta y

complicaciones más frecuentes de la misma. Firma el consentimiento informado y se

incluye en lista de espera quirúrgica. Se solicita estudio preoperatorio».

Ese mismo día, 21/6/2011, firma el DCI para la intervención de tiroidectomía; en

este Documento se registra la siguiente información:

a) Con respecto a la finalidad u objetivo de la intervención, se le informa de que:

1. Mediante este procedimiento se pretende evitar el crecimiento excesivo de la

glándula, afectación de los órganos vecinos y a distancia y/o controlar los niveles

hormonales.

b) Con respecto al tipo de cirugía se le informa de que:

consiste en la extirpación total o parcial de la glándula tiroides según el tipo de

afectación [...] En la mayoría de los casos su extirpación produce una disminución

de sus hormonas necesitando tratamiento suplementario indefinido y que el

resultado de la biopsia puede modificar el diagnóstico [?].

c) Con respecto a los riesgos y complicaciones más frecuentes de la intervención:

[?] a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización

pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda

intervención [...] como otros específicos del procedimiento poco graves y

frecuentes: Infección, sangrado o alteraciones en la cicatrización de la herida

quirúrgica. Calambres y hormigueos transitorios en las manos que ceden con

tratamiento.

Alteraciones transitorias de la deglución. Alteraciones transitorias de la voz. Dolor

prolongado en la zona de la operación, o poco frecuentes y graves: Hematomas

importantes del cuello, alteraciones permanentes de la voz. Alteraciones

permanentes de las paratiroides. Recidiva de la enfermedad [?] riesgo mínimo de

mortalidad.

d) Las alternativas:

El médico me ha explicado que en caso de alteración hormonal la alternativa sería el

tratamiento médico indefinido. En el resto de los casos no existe alternativa

terapéutica eficaz, siendo la mejor opción la cirugía [?].

El estudio preoperatorio se realizó el 19/7/2011. En el mismo, no presentaba

contraindicaciones para la intervención. Ese mismo día firmó el Documento de

Consentimiento Informado para la anestesia.

La intervención de tiroidectomía total se realizó sin incidencias el 14/10/2011.

El estudio anatomopatológico informó de hiperplasia multinodular de folículos

tiroideos de diferentes medidas, pseudocápsula fibrosa que los rodea y ligero

infiltrado linfocitario asociado, sin signos de malignidad.

Después de la intervención de tiroidectomía total presenta disfonía severa más

disnea. Se remite para valoración por el Servicio de Otorrinolaringología. Valorada

el 3/11/2011, en el nasofibroscopio presenta:

«Parálisis en posición paramedia CVD con edema moderado CVI. No lesiones

exofíticas. Moderado compromiso aéreo. Dejo Dacortin 30 15 descendente +

omeprazol 40 + Control 2 meses y acudir si empeora».

En la siguiente revisión, el 16/11/2011, presenta:

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«Ayer le vio el cirujano y le remitió de nuevo por disnea severa. Refiere que ha

empeorado. Nasofibroscopia: Parálisis completa en posición paramedia y mejoría

importante del edema CVI. Control según previsto pero acudir si empeora [...] Pauto

Eutirox 150 1 x 24 y solicito ecografía cervical preferente».

El 29/11/2011 según se registra:

«Discreta mejoría [...] está pdte de Hormonas realizada hoy Ecografía cervical sin

alteraciones».

El 13/12/2011, según se registra:

Persiste disfonía. Mejoría de su respiración y sin cambios en la voz. Pdte de visita en

un mes por ORL hago informe para inspección y solicito I.C a Logopeda H.S.

Espases.

La última visita con el Servicio de ORL fue el 18/1/2012. La paciente se encontraba

clínicamente mejor. En el nasofibroscopio se observaba parálisis de la cuerda vocal

derecha y desaparición del edema en la cuerda vocal izquierda, con movilidad

normal.

Según el informe:

«Se encuentra mejor. En tto del hipotiroidismo. Tb controlada por PSQ.

Clínicamente mejor, pero disfonía + disnea al hablar y con esfuerzo físico.

»F: Sin alteraciones. Nasofibroscopia. CVD paralizada en posición paramedia con

movilidad normal sin lesiones ni edemas CVI Mejor paso aéreo. Control 1 mes».

Según informe del Servicio de Cirugía de 24/1/2012:

«Paciente intervenida por bocio multinodular a quien se realizó tiroidectomía total el

día 14.10.2011 presentando como secuela paresia vs parálisis de Cuerda vocal

derecha e Hipotiroidismo en trat. hormonal sustitutorio.

Actualmente sigue control en Consultas externas de cirugía, endocrino y ORL y

psiquiatría pendiente de ajustar medicación hormonal y evolución paresia c.v. dcha

[...] pendiente de visita por especialista de Logopedia del H. Son Espases.

Según informe de la Sección de Endocrinología del Servicio de Medicina Interna, el

23/1/2012, el hipotiroidismo postiroidectomía se hallaba bien compensado con una

cápsula de Eutirox al día.

5. Obra en el expediente el informe del jefe de Servicio de Cirugía del Hospital de

Manacor en el que afirma:

Por tanto, desde mi punto de vista, es totalmente compresible, correcta y justificada,

todas las actuaciones realizadas por los Facultativos que asistieron a esta paciente, y

no existió, en modo alguno mala praxis. Las dos secuelas referidas, una, la disfonía,

se contempla un cierto porcentaje tras las tiroidectomías en cualquier Hospital. De lo

cual hay suficiente evidencia científica, habiéndose establecido todas las medidas

necesarias para evitarla; antes, durante la intervención, utilizándose un

neuroestimulador para la localización del nervio recurrente y en el postoperatorio,

estableciéndose los tratamientos adecuados en estos casos. Y en cuanto al

hipotiroidismo, es una secuela necesaria, lógica y solucionable, con la

administración de la pastilla diaria de hormona tiroidea, situación que se contrapone

a la no realización de una tiroidectomía en un caso como el de la paciente, que eso sí

sería una mala praxis, además de contravenir cualquier protocolo de tratamiento en

casos de bocio multinodular con una PAAF como la de la paciente.

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6. Solicitado informe de la compañía aseguradora del Servicio de Salud, fue emitido el

día 6 de marzo de 2014 por los facultativos de la Asesoría Médica DICTAMED I&I

S.L. En el mismo se concluía que

1. La paciente ingresa para cirugía electiva, remitida por su endocrinólogo por

presentar un BPN, al que se realiza una biopsia mediante PAAF, cuyo resultado era

de proliferación folicular.

2. Antes de la cirugía firmó el documento de CI, específico para cirugía tiroidea, en

el que se describen algunas de las complicaciones del procedimiento, entre ellas

figura la que posteriormente presentó la paciente.

3. La intervención se realiza en tiempo y forma correctos procediéndose a realizar

una tiroidectomía total, siguiendo las recomendaciones de la AEC.

4. El resultado de la AP definitiva es de BPN, sin evidencia de malignidad. Al existir

enfermedad en ambos lóbulos tiroideos la indicación quirúrgica de tiroidectomía

total era absolutamente correcta.

5. La biopsia intraoperatoria en casos de variantes foliculares tiene falsos negativos

y falsos positivos por lo que en la actualidad solo se realiza cuando el diagnóstico de

la PAAF es de proliferación folicular benigna. En este caso no habría estado

indicada al conocerse previamente que había enfermedad en ambos hemitiroides.

6. La PAAF es sin lugar a dudas la piedra angular en el diagnóstico de malignidad

en el nódulo tiroideo, con una sensibilidad y especificidad por encima del 90%,

dependiendo de la serie estudiada. De acuerdo con la AEC constituye la prueba de

elección para valorar la naturaleza de un nódulo tiroideo.

7. La lesión de uno de los nervios laríngeos recurrentes en la tiroidectomía total esta

descrita en toda la literatura, llegando a ser de hasta el 5% en las series publicadas.

8. Quedó como secuela la existencia de una lesión del nervio laríngeo recurrente

derecho que fue tratada de manera correcta mediante rehabilitación foniátrica.

9. De acuerdo con la documentación examinada se puede concluir en que todos los

profesionales que trataron a la paciente, lo hicieron de manera correcta, acorde con

los protocolos y resultados diagnósticos.

7. También consta incorporado al expediente el informe de la Inspección Médica de

fecha 14 de marzo de 2014, con las siguientes conclusiones:

PRIMERA. La asistencia prestada fue correcta en todo momento. Se ajusta a la lex

artis ad hoc.

SEGUNDA. La indicación quirúrgica de tiroidectomía total fue correcta dado que

presentaba un bocio multinodular y que el estudio de anatomía patológica no fue

concluyente, al no poder descartar un carcinoma de tiroides, entre otras patologías.

TERCERA. La paciente fue correctamente informada del tipo de intervención que se

le iba a realizar, su objetivo, sus riesgos y complicaciones que figuran registrados en

el Documento de Consentimiento Informado (DCI) que firmó.

CUARTA. Presentó una disfonía por parálisis de la cuerda vocal derecha. Se trata de

una complicación postquirúrgica descrita en este tipo de cirugía que no implica mala

praxis y que figura registrada en el DCI que la paciente firmó.

QUINTA. Presenta un hipotiroidismo postiroidectomía, secuela previsible e

inevitable, con los conocimientos actuales, al extirpar toda la glándula. Dicha

secuela aparece en el DCI que la paciente firmó y se encuentra totalmente

compensada con la ingesta de una cápsula diaria de hormona tiroidea.

8. Concedido el trámite de audiencia a la interesada, su representante presentó

alegaciones en las que reiteró que los facultativos que atendieron a doña A. G. M.

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contravinieron la lex artis porque «la afirmación de que la actuación predominante ante

un bocio multinodular es la tiroidectomía total es incierta pues si bien es cierto que es la

intervención que con más frecuencia se practica, también es cierto que el tratamiento

habitual conservador suple muchas veces la necesidad de una intervención quirúrgica y

por tanto debe ser ofertada, tanto si es la indicación principal como si constituye una

alternativa terapéutica, ya que la intervención de tiroidectomía total conlleva

necesariamente el desarrollo de una enfermedad, con necesidad de toma de medicación

y control de por vida de la paciente». Por ello, solicita una indemnización de 130.000 ?.

9. El día 25 de junio de 2015, el instructor emite una propuesta de resolución, en sentido

desestimatorio, por entender que la actuación de los facultativos fue acorde a la lex artis

y porque la paciente fue debidamente informada de los posible resultados adversos de la

intervención a que se sometió.

10. Ese mismo día, el director general del Servicio de Salud de las Illes Balears ha

solicitado el dictamen preceptivo de este Consejo Consultivo, que tuvo su ingreso en

nuestra sede el día siguiente día 26.

CONSIDERACIONES JURÍDICAS

Primera

El director general del Servicio de Salud de las Illes Balears está legitimado para instar

la emisión del presente dictamen, de conformidad con el art. 21.c de la Ley 5/2010, de

16 de junio, reguladora del Consejo Consultivo de las Illes Balears.

El dictamen tiene el carácter de preceptivo por aplicación de lo dispuesto en el artículo

18.12.a de la citada ley dado que la cuantía reclamada supera los 30.000 euros.

Segunda

Respecto al procedimiento y a su tramitación, se formulan las siguientes observaciones:

1. En cuanto a la legitimación para entablar la reclamación, ninguna duda ofrece que

doña A. G. M. tiene la condición de titular de un derecho subjetivo y está incluida, por

tanto, en el apartado a del artículo 31.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de

Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo

Común (LRJPAC).

2. En orden a la legitimación pasiva, no cabe duda de que ésta concurre en el Servicio

de Salud de las Illes Balears, organismo público regulado conforme a la Ley 5/2003, de

4 de abril, de Salud de las Illes Balears, por cuanto la atención sanitaria objeto de

reclamación fue prestada en el Hospital de Manacor integrado en la red hospitalaria del

citado Servicio de Salud.

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3.En cuanto a la competencia para resolver el procedimiento corresponde al Consejero

de Salud, de conformidad con el artículo 70.4 de la Ley 5/2003, de 4 de abril, de Salud

de las Illes Balears, en la redacción dada por el Decreto Ley 10/2012, de 31 de agosto,

por el que se modifica el Decreto Ley 5/2012, de 1 de junio, de medidas urgentes en

materia de personal y administrativas para la reducción del déficit público del sector

público de la Comunidad Autónoma de las Illes Balears y de otras instituciones

autonómicas, y se establecen medidas adicionales para garantizar la estabilidad

presupuestaria y fomentar la competitividad (BOIB núm. 129, de 1 de septiembre de

2012) y con el Decreto 5/2013, de 2 de mayo, del Presidente de las Illes Balears, por el

cual se determina la composición del Gobierno y se establece la estructura de la

Administración de la Comunidad Autónoma de las Illes Balears.

Dicho precepto dispone que «els procediments de responsabilitat patrimonial tramitats

per la Secretaria General del Servei de Salut de les Illes Balears, els ha de resoldre la

persona titular de la conselleria competent en matèria de salut».

4. Con relación al procedimiento, entendemos que ha sido tramitado correctamente,

cumpliéndose con todos los requisitos legalmente previstos, incluido la audiencia del

interesado.

5. En lo referente a la temporaneidad de la reclamación, no cabe oponer objeción

alguna, puesto que la intervención quirúrgica tuvo lugar el día 14 de octubre de 2011 y

las secuelas por la que se reclama consolidan posteriormente. La reclamante dirigió un

burofax, con fecha de recepción en el Hospital de Manacor el día 5 de octubre de 2012,

con efectos interruptivos de la prescripción, y la reclamación fue interpuesta el día 30 de

septiembre de 2013, por tanto, sin que haya transcurrido entre una y otra actuación el

plazo de un año, plazo de prescripción previsto en el artículo 142.5 LRJPAC.

Tercera

La doctrina de la responsabilidad objetiva de las administraciones públicas está recogida

en el artículo 106.2 de la Constitución española, traducido positivamente en los

artículos 139 y siguientes de la LRJPAC.

Para que nazca la obligación de que las administraciones públicas respondan y reparen

los daños, de acuerdo con reiterada doctrina de la Jurisprudencia, deben concurrir los

siguientes requisitos:

a) La realidad efectiva del daño o perjuicio causado, evaluable económicamente e

individualizado respeto de una persona o de un grupo de personas.

b) Que el daño o la lesión sufridos por la reclamante sea consecuencia del

funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación de

causalidad adecuada, sin intervención de elementos alteradores del nexo causal.

c) Ausencia de fuerza mayor.

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d) Que la reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

En las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria, este órgano

consultivo, en consonancia con la línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal

Supremo, viene estimando que no resulta suficiente para la estimación de una

responsabilidad la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la

lex artis como referente para determinar si la actuación médica es, o no, correcta;

independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que

no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad

o la salud del paciente. Así, pues, sólo en el caso de que se produzca una infracción de

dicha lex artis responderá la Administración de los daños causados. En caso contrario,

dichos perjuicios no son imputables a la Administración y no tendrán la consideración

de antijurídicos, por lo que deberán ser soportados por el perjudicado. La existencia de

este criterio de la lex artis se basa en el criterio jurisprudencial de que la obligación del

profesional de la medicina es de medios y no de resultados. En palabras de nuestro

Tribunal Supremo, tomando como ejemplos recientes las sentencias de la Sala de lo

Contencioso-Administrativo de 18 de julio de 2007 y 26 de junio de 2008, podemos

decir

Es doctrina jurisprudencial reiterada, por todas citaremos las Sentencias de 20 de

Marzo de 2.007 (Rec.7915/2003), 7 de Marzo de 2007 (Rec.5286/03) y de 16 de

Marzo de 2.005 (Rec.3149/2001 ) que «a la Administración no es exigible nada más

que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la

práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple

producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de

responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del

resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para

el paciente».

Cuarta

La presente reclamación se fundamenta en una supuesta actuación contraria a la lex

artis al considerar que ante un diagnóstico de bocio multinodular con escaso riesgo de

malignidad el tratamiento propuesto de tiroidectomía total no era el más adecuado,

siendo más correcto el tratamiento conservador, ya que la intervención de tiroidectomía

total conlleva necesariamente el desarrollo de una enfermedad (hipotiroidismo) con

necesidad de toma de medicación y control por vida de la paciente. Además en este

caso, la tiroidectomía produjo una disfonía por parálisis de la cuerda vocal derecha,

secuela que también se hubiera evitado.

La cuestión objeto de dictamen consiste en determinar si cuando un paciente sufre

secuelas consecuencia de un tratamiento quirúrgico concurre el elemento de

antijuridicidad en la actuación del servicio de salud o si trata de riesgos que han sido

asumidos por el paciente y que son consecuencia inevitable de la intervención, por lo

que en este caso no existiría el deber de indemnizar.

9

Como es sabido, la Jurisprudencia del Tribunal Supremo (STS. 9 de octubre de 2012)

viene entendiendo que

[?] la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica

consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios,

más en ningún caso garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la

Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el

momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la

prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo

alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación

médica, siempre que se haya adecuado a la lex artis y de la que resultaría la

obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que la

responsabilidad de la administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del

resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles.

[?] Cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica

correcta es un dato de gran relevancia para decidir, de modo que, aun aceptando que

las secuelas padecidas tuvieran su causa en la intervención quirúrgica, si ésta se

realizó correctamente y de acuerdo con el estado del saber, siendo también

correctamente resuelta esta incidencia postoperatoria, se está ante una lesión que no

constituye daño antijurídico.

En consecuencia, de acuerdo con esta doctrina procede examinar:

1. Si la actuación de los profesionales fue conforme a la lex artis.

2. Si el daño producido constituía un riesgo inherente al proceso médico al que se

sometió la paciente.

3. Si la paciente fue correctamente informada de tal proceso y de los riesgos que

habitualmente conlleva y prestó su consentimiento.

Quinta

El Consejo Consultivo debe abordar en primer lugar si la actuación de los facultativos

que atendieron a doña A. G. M. fue conforme a la lex artis.

La reclamante considera que la intervención que se propuso a la paciente ante su

diagnóstico no era el tratamiento más adecuado, dado las secuelas que podía producir,

por lo que se debía haber aconsejado un tratamiento conservador, mediante control

observacional.

La cuestión a dilucidar es si ante un diagnóstico de «bocio multinodular» con un

resultado anatomopatológico de malignidad incierto la tiroidectomía total era el

tratamiento adecuado.

En este punto, este Consejo Consultivo debe concluir que, frente a la alegación de

tratamiento inadecuado realizada por la reclamante, sin mayor soporte probatorio, los

informes médicos que obran en el expediente (Informes de DICTAMED, de la

Inspección Médica y del jefe de Servicio de Cirugía del Hospital de Manacor)

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concluyen de manera uniforme e indubitada que ante tal diagnóstico la tiroidectomía

total era absolutamente correcta y necesaria, aun cuando la posterior biopsia descartó

neoplasia folicular de tiroides, porque resultó necesaria la intervención para comprobar

la existencia o no de carcinoma dado que el estudio de anatomía patológica no era

concluyente al indicar «lesión proliferatoria folicular con moderada celularidad, que es

compatible con las siguientes patologías: Adenoma folicular; Nódulo hiperplásico y Ca.

Bien diferenciado». Entienden estos informes que la actuación de los facultativos fue

acorde con los protocolos y ajustada a la lex artis, lo que debe ser confirmado por este

Consejo Consultivo ante ausencia de soporte probatario de signo contrario.

Sexta

La segunda cuestión que procede abordar consiste en determinar si los daños

producidos constituían un riesgo inherente al proceso médico al que se sometió la

paciente.

Son tres las lesiones padecidas por doña A. G. M. como consecuencia del tratamiento

quirúrgico al que se sometió:

1. La extirpación de la glándula tiroides: es el resultado de la tiroidectomía total.

2. El hipotiroidismo: es la consecuencia derivada de la extirpación de la glándula

tiroides, que se corrige con la administración de un comprimido al día de hormona

tiroidea.

3. La disfonía por parálisis de la cuerda vocal derecha. En este caso no nos encontramos

ante una consecuencia inevitable derivada de la intervención quirúrgica. La lesión del

nervio recurrente, que es el encargado del movimiento de las cuerdas vocales, es una

complicación que se produce en un pequeño porcentaje de las intervenciones de

tiroidectomía total (en un 5% según el informe de DICTAMED, porcentaje que el

informe de la Inspectora Médica reitera si se interviene por sospecha de un tumor

canceroso, mientras que si se interviene por una patología benigna de tiroides, el riesgo

se limita al 1 ó 2 %). En todo caso, se trata de un riesgo descrito en la «literatura

médica», posible consecuencia de la intervención a la que fue sometida doña A. G. M.

Séptima

La tercera cuestión que procede abordar en este dictamen es si la paciente fue

debidamente informada sobre los riesgos que asumía al someterse a la intervención

pautada.

Acerca de la exigencia del consentimiento informado, el Tribunal Supremo ha

manifestado (SSTS. 19 de septiembre de 2012, 29 de junio de 2011 y 18 de junio de

2004):

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[...] debemos partir de lo que dispone la Ley General de Sanidad. Su artículo 10

expresa que toda persona tiene con respecto a las distintas Administraciones

públicas sanitarias, entre otros aspectos, derecho a que se le dé en términos

comprensibles, a él y a sus familiares o allegados, información completa y

continuada, verbal y escrita, sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y

alternativas de tratamiento (apartado 5); «a la libre elección entre las opciones que le

presente el responsable médico de su caso, siendo preciso el previo consentimiento

escrito del usuario para la realización de cualquier intervención», (apartado 6)

excepto, entre otros casos que ahora no interesan, «cuando no esté capacitado para

tomar decisiones, en cuyo caso, el derecho corresponderá a sus familiares o personas

a él allegadas» (letra b); y, finalmente, «a que quede constancia por escrito de todo

su proceso» (apartado 11).

Se da así realidad legislativa al llamado «consentimiento informado»,

estrechamente relacionado, según la doctrina, con el derecho de autodeterminación

del paciente característico de una etapa avanzada de la configuración de sus

relaciones con el médico sobre nuevos paradigmas y que en la fecha en que se

produce la intervención quirúrgica que da lugar a este proceso constituye una

institución recientísima en el plano de nuestra legislación.

La Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter

Personal pone de manifiesto el carácter consustancial que el elemento de la

información tiene con la prestación de consentimiento en relación con la disposición

de los datos personales, pues en el artículo 3.h se define el consentimiento del

interesado como «toda manifestación de voluntad, libre, inequívoca, específica e

informada, mediante la que el interesado consienta el tratamiento de datos

personales que le conciernen» y en el artículo 11.3 dispone que «Será nulo el

consentimiento para la comunicación de los datos de carácter personal a un tercero,

cuando la información que se facilite al interesado no le permita conocer la finalidad

a que destinarán los datos cuya comunicación se autoriza o el tipo de actividad de

aquel a quien se pretenden comunicar».

Respecto del consentimiento informado en el ámbito de la sanidad se pone cada vez

con mayor énfasis de manifiesto la importancia de los formularios específicos,

puesto que sólo mediante un protocolo, amplio y comprensivo de las distintas

posibilidades y alternativas, seguido con especial cuidado, puede garantizarse que se

cumpla su finalidad.

El contenido concreto de la información transmitida al paciente para obtener su

consentimiento puede condicionar la elección o el rechazo de una determinada

terapia por razón de sus riesgos. No cabe, sin embargo, olvidar que la información

excesiva puede convertir la atención clínica en desmesurada ?puesto que un acto

clínico es, en definitiva, la prestación de información al paciente? y en un

padecimiento innecesario para el enfermo. Es menester interpretar en términos

razonables un precepto legal que, aplicado con rigidez, dificultaría el ejercicio de la

función médica ?no cabe excluir incluso el rechazo por el paciente de protocolos

excesivamente largos o inadecuados o el entendimiento de su entrega como una

agresión?, sin excluir que la información previa pueda comprender también los

beneficios que deben seguirse al paciente de hacer lo que se le indica y los riesgos

que cabe esperar en caso contrario.

Por ello la regulación legal debe interpretarse en el sentido de que no excluye de

modo radical la validez del consentimiento en la información no realizada por

escrito. Sin embargo, al exigir que el consentimiento informado se ajuste a esta

forma documental, más adecuada para dejar la debida constancia de su existencia y

contenido, la nueva normativa contenida en la Ley General de Sanidad tiene

virtualidad suficiente para invertir la regla general sobre la carga de la prueba,

invocada en su defensa por la Administración recurrida (según la cual, en tesis

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general, incumbe la prueba de las circunstancias determinantes de la responsabilidad

a quien pretende exigirla de la Administración).

La obligación de recabar el consentimiento informado de palabra y por escrito

obliga a entender que, de haberse cumplido de manera adecuada la obligación,

habría podido fácilmente la Administración demostrar la existencia de dicha

información. Es bien sabido que el principio general de la carga de la prueba sufre

una notable excepción en los casos en que se trata de hechos que fácilmente pueden

ser probados por la Administración. Por otra parte, no es exigible a la parte

recurrente la justificación de no haberse producido la información, dado el carácter

negativo de este hecho, cuya prueba supondría para ella una grave dificultad.

Por su parte, el artículo 10 de la Ley 41/2002, aunque no aplicable por la fecha en

que ocurrieron los hechos, viene a confirmar la doctrina expuesta, al indicar que: «1.

El facultativo proporcionará al paciente, antes de recabar su consentimiento escrito,

la información básica siguiente: a) Las consecuencias relevantes o de importancia

que la intervención origina con seguridad. b) Los riesgos relacionados con las

circunstancias personales o profesionales del paciente. c) Los riesgos probables en

condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o

directamente relacionados con el tipo de intervención. d) Las contraindicaciones».

En el documento de consentimiento informado firmado por doña A. G. M. el día 21 de

junio de 2011 consta expresamente:

3. Este tipo de cirugía consiste en la extirpación total o parcial de la glándula tiroides

según el tipo de afección. El médico me ha advertido que en la mayoría de los casos

su extirpación produce una disminución de sus hormonas necesitando tratamiento

suplementario indefinido y [?].

4. Comprendo que a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta

realización pueden presentarse efectos indeseables, tanto los derivados de toda

intervención y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas, como otros

específicos del procedimiento; [?] Alteraciones poco frecuentes o graves: [?]

alteraciones permanentes de la voz [?].

Como puede observarse doña A. G. M. fue informada de las dos consecuencias que

padeció como consecuencia de la intervención, habiendo aceptado con su firma los

riesgos inherentes a la misma.

En consecuencia, el Consejo Consultivo informa que la reclamación debe ser

desestimada.

III. CONCLUSIONES

1a. Se halla legitimado el director general del Servicio de Salud de las Illes Balears para

formular la consulta; y es competente el Consejo Consultivo para evacuarla. El

dictamen que se emite es preceptivo.

2a. El procedimiento ha sido tramitado conforme a Derecho, teniendo la competencia

para su resolución el consejero de Salud.

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3a. Procede desestimar la reclamación por responsabilidad patrimonial del Servicio de

Salud de las Illes Balears formulada por doña A. G. M.

4a. Las anteriores conclusiones son sustanciales a los efectos de utilizar, en la

resolución que se dicte, las declaraciones exigidas por el art. 4º, apartado 3, de la Ley

5/2010, de 16 de junio, reguladora del Consejo Consultivo de las Illes Balears.

Palma, 22 de julio de 2015