Dictamen del Consejo Consultivo de Illes Balears núm 091/2013 del 12 de septiembre del 2013

Resumen

Dictamen núm. 91/2013, relativo a la reclamación por responsabilidad patrimonial del Servicio de Salud de las Illes Balears, formulada por don A. V. V., por los daños y perjuicios que considera que le ha ocasionado la asistencia recibida en el Hospital Mateu Orfila de Menorca*

Ponente/s:

Joan Oliver Araujo

Contestacion

Dictamen núm. 91/2013, relativo a la reclamación por responsabilidad patrimonial

del Servicio de Salud de las Illes Balears, formulada por don A. V. V., por los

daños y perjuicios que considera que le ha ocasionado la asistencia recibida en el

Hospital Mateu Orfila de Menorca*

I. ANTECEDENTES

1. Don A. V. V. es un paciente de 51 años, residente en Menorca, con antecedentes

patológicos de bebedor social, fumador desde los 22 años, diabetes mellitus tipo II,

hipertensión arterial esencial (HTA), dislipemia mixta, herniorrafia inguinal derecha

reintervenida en 2006 con colocación de malla, lumbalgia crónica por problemas

degenerativos.

2. El 6 de julio de 2011, consulta con su médico de familia por dolor abdominal, este lo

deriva al especialista de digestivo dados su antecedentes de hernia inguinal

reintervenida, al objeto de descartar su repetición.

3. Estando pendiente de esta consulta especializada, el 31 de agosto de 2011, acude de

nuevo al médico de familia por dolor cólico de más de un mes, intensificado en los

últimos días, estreñimiento de cuatro días y vómitos acuosos dos días antes. Se deriva al

Servicio de Urgencias del Hospital Mateu Orfila para su valoración.

4. En dicho Servicio de Urgencias se realiza exploración física, que es normal;

palpación abdominal en la que no presenta signos de alarma: abdomen blando y

distendido; doloroso en forma difusa, sin defensa peritoneal, con peristaltismo

conservado. Se realiza analítica de sangre que es normal. Se le administra un enema de

limpieza rectal, que es efectivo. Presenta, a continuación, una importante mejoría clínica

y radiológica por lo que se le da el alta recomendado control por su médico de cabecera,

dieta rica en fibra e ingesta abundante de agua.

5. La noche del 1 de septiembre de 2011 acude de nuevo al Servicio de Urgencias del

Hospital Mateu Orfila por empeoramiento del dolor en el hipogastrio. En la exploración

presenta afectación del estado general con taquicardia, sudoración, hipertensión arterial.

En la palpación abdominal presenta distensión con dolor a la palpación en hipogastrio y

fosa iliaca izquierda (FII) con disminución del peristaltismo. Se solicita analítica y

radiografía. Presenta empeoramiento en la analítica de sangre respecto al día anterior,

con leucocitosis de 15?07. Se indica ingreso urgente en planta de Cirugía con el

diagnóstico de obstrucción intestinal.

6. Se realiza TAC urgente con contraste, que pone de manifiesto a nivel abdominal los

siguientes resultados:

* Ponencia del Hble. Sr. D. Joan Oliver Araujo, consejero.

2

Dilatación de asas intestinales y del marco colónico hasta el sigma donde existe un

engrosamiento irregular de la pared en un trayecto aproximadamente 8 cm con

estenosis y obstrucción al paso del tránsito, infiltración de la grasa perilesional y de

las fascias de toda la pelvis con presencia de adenopatías [?] en la zona.

Divertículos en sigma [?]. Sin otros hallazgos significativos.

Conclusiones:

7. El día 2 de septiembre de 2011, se realiza laparotomía exploradora de urgencia, con

el diagnóstico preoperatorio de obstrucción intestinal de colon. Durante la intervención

se ponen de manifiesto los siguientes hallazgos:

Abundante líquido libre seroso intraabdominal. Se toma muestra para citología.

Hígado sin LOES. Vesícula sin litiasis palpables. Importante dilatación de todo el ID

desde Treitz a válvula ileocecal. Ciego muy dilatado, desrosado en su cara medial,

con pequeños restos de fibrina alrededor de perforación puntiaforme por donde sale

gas, sin salir contenido fecaloideo al abdomen. Colon ascendente, transverso y

descendente muy dilatado con aspecto de sufrimiento por distensión. Gran

tumoración de sigma de unos 10-12 cm de longitud que infiltra el peritoneo en la

zona ilíaca-vesical. Recto superior de aspecto sano sin implantes. No implantes

peritoneales.

Se suturó la perforación y se realizó una colectomía subtotal con ileostomía

terminal, según procedimiento protocolizado.

8. El aspecto de la tumoración era sospechoso de adenocarcinoma de colon sigmoide, a

falta del diagnóstico anatomo-patológico definitivo. Según se registra, el anestesista

comenta que durante la secuencia rápida de intubación aspiró contenido fecaloideo en

faringe y al colocar la sonda nasogástrica (SNG) volvió a presentar reflujo fecaloideo en

boca.

9. Durante la cirugía presentó inestabilidad hemodinámica que obligó a realizar

fluidoterapia con tres litros de cristaloides y un litro de coloides, e iniciar perfusión de

noradrenalina. Además, presentó oliguria. Tras la cirugía, se ingresa en la UCI para

manejo postoperatorio.

10. Durante su ingreso en UCI, presenta signos de shock séptico de origen

intraabdominal por peritonitis secundaria a perforación de ciego y obstrucción intestinal

por tumoración estenosante de sigma, insuficiencia renal aguda prerrenal con oliguria;

descompensación hiperglucemia que requirió tratamiento con insulina en perfusión; íleo

postquirúrgico; desnutrición proteica; infección respiratoria por E. Coli.

11. Con el correspondiente tratamiento de todas estas patologías se consiguió la

estabilización y mejoría del paciente; se retiró la intubación al cuarto día de estancia en

la UCI; y se resolvió el íleo postquirúrgico comprobándose el correcto funcionamiento

de la ileostomía. Finalmente, presenta buena evolución que permite, el 9 de septiembre,

su traslado a planta de Cirugía para continuar su tratamiento.

12. En planta de Cirugía presenta buena evolución: no dolor abdominal, buena

tolerancia oral, abdomen blando y depresible, no distendido ni timpánico; no

3

peritonismo; herida con buen aspecto tras la retirada de las suturas. Se le da el alta

hospitalaria el día 15 de septiembre, con diversas recomendaciones. Entre otras, se

indica revisión en consultas externas de Cirugía, de Oncología y de Nutrición. En el

momento del alta no se dispone todavía de los resultados de la Anatomía Patológica.

13. En la hoja de derivación a Oncología, que el reclamante adjunta a su reclamación, se

registra como motivo de solicitud: neoplasia de colon de gran tamaño (T4) intervenida

quirúrgicamente (IQX) mediante colectomía subtotal, pendiente de Anatomía

Patológica (AP).

14. La primera visita al servicio de Oncología es del día 20 de septiembre de 2011,

momento en el que todavía no están disponibles los resultados de la Anatomía

Patológica. Refiere leve astenia (grado I-II), buena tolerancia alimentaria y no dolor.

Presenta buen aspecto de la cicatriz sin signos de dehiscencia o infección, tampoco

presenta adenopatías periféricas.

La primera sospecha es de adenocarcinoma de colon (ADK), tumor de gran tamaño

(T4), sin evidencias de nódulos linfáticos ni metástasis (Nx Mx), pendiente del estudio

de Anatomía Patológica (A-P). Se informa al paciente de que en caso de confirmarse el

cáncer será tributario de quimioterapia durante 12 ciclos. Se le cita al cabo de una

semana y media para disponer de los resultados del estudio de Anatomía Patológica y

entonces valorar completar el estudio (EE) con TAC (TC) torácico.

15. La siguiente visita para valorar los resultados del estudio de Anatomía Patológica

fue el 29/9/2011. Estos descartan que padezca una neoplasia maligna, siendo el

diagnóstico de peritonitis con perforación secundaria a diverticulitis complicada,

adenoma con displasia leve y pólipo hiperplásico. En el informe de Anatomía

Patológica se lee literalmente:

Diagnostico

Pieza de colectomía subtotal con íleon distal:

? Diverticulosis de colon sigmoides con diverticulitis aguda complicada con

formación de varios abscesos pericolónico y ampliación fibro-inflamatoria del

mesocolon.

? Marcada distensión de ciego-colon ascendente y descendente con zona de

perforación en ciego.

? Peritonitis aguda. Periapendicitis.

? Adenoma tubular (0?7 cm) con displasia de bajo grado de ciego.

? Pólipo hiperplásico de colon sigmoides.

? Ganglios linfáticos del mesocolonon y mesnterio con linfadenitis reactiva

inespecáirica.

? Epiplón sin lesiones valorables.

No se han observado signos de invasión neoplásica.

16. A la vista de estos resultados, se le da el alta del servicio de Oncología y se deriva a

Cirugía con la recomendación de realizar colonoscopia anual de control dada la

4

presencia de adenoma de bajo grado. Se realizó seguimiento del paciente en consultas

externas de Cirugía y de Nutrición, sin haber presentado complicaciones.

17. Finalmente, el 19 de abril de 2012 se realizó el restablecimiento del tránsito

digestivo mediante cierre de la ileostomía con anastomosis ileorrectal y reservorio íleal

en J. El alta hospitalaria lleva fecha de 28 de abril de 2012.

18. Tras la intervención, continua controles con la dietista por deposiciones frecuentes,

al no seguir el paciente las recomendaciones nutricionales.

19. El 3 de septiembre de 2012, el abogado don C. S. S., en nombre y representación de

don A. V. V., presenta ante el Servicio de Salud de las Illes Balears escrito de

reclamación por responsabilidad patrimonial, en la que explica que presentó dolores

abdominales desde julio 2011. Añade que el 1 de septiembre de 2011 acudió a

Urgencias donde se le diagnosticó «hallazgos compatibles con neoplasia de sigma como

primera opción». Se intervino el 2/9/2011 por presentar una obstrucción intestinal con

el diagnóstico de neoplasia estenosante infiltrativa de sigma. Se realizó colectomía

subtotal e ileostomía terminal. Sigue relatando el reclamante que, el 19 de septiembre

2011, se le entrega el informe anatomopatológico donde se comprueba que no existen

células atípicas sospechosas de malignidad. Considera, por ello que la remoción del

colon, pudo ser evitada con un diagnóstico eficiente. Solicita una indemnización de

203.532?33 euros. Adjunta a la reclamación fotocopia de poder general para pleitos y

fotocopia de la historia clínica del Hospital Mateu Orfila y de Atención Primaria de

Menorca.

20. El 18 de septiembre de 2012, se notifica a don C. S. S. el inicio del procedimiento

de responsabilidad patrimonial correspondiente a la reclamación interpuesta en nombre

de don A. V. V., con el número de referencia 2012/081/RP. En dicho escrito, se le

comunica el nombre del instructor del expediente y se le informa sobre determinados

aspectos de dicho procedimiento.

21. De conformidad con la normativa que regula este tipo de procedimientos, se han

incorporado al expediente, además del escrito de reclamación y la documentación

adjunta al mismo, los documentos e informes que a continuación se resumen:

? Historia clínica del paciente.

? Informe del doctor I. C. C., especialista del Servicio de Cirugía del Hospital Mateu

Orfila.

? Informe redactado por los especialistas en Cirugía General y Digestivo,

doctor J. I. G., doctor J. O. C., doctor A. C. L. y doctor B. D. A., emitido a instancias de

la compañía aseguradora Zurich, de fecha 29 de noviembre de 2012.

? Informe de la inspectora médica datado el 5 de diciembre 2012.

22. El 19 de diciembre, se notifica al representante de don A. V. V. la finalización de la

instrucción del expediente y el inicio del trámite de audiencia.

5

23. El día 8 de enero de 2013, el representante de don A. V. V. presenta escrito de

alegaciones, en el que reitera lo ya manifestado en el escrito de reclamación patrimonial

y que detallaremos más adelante. Por otra parte, no ejercita su derecho a obtener copia

del expediente.

24. A tenor de todos los documentos obrantes en el expediente y de su valoración de los

hechos descritos, el instructor del procedimiento formula propuesta de resolución en el

sentido desestimar la reclamación interpuesta por don A. V. V., por medio de la cual

solicita el resarcimiento de los daños y perjuicios que considera que le ha ocasionado la

deficiente asistencia sanitaria recibida en el Hospital Mateu Orfila de Menorca.

25. Finalmente, mediante oficio de 8 de agosto de 2013 ?registrado de entrada en

nuestra sede el día 12 del mismo mes?, el director general del Servicio de Salud de las

Illes Balears solicita dictamen al Consejo Consultivo (en realidad, quien firma la

solicitud es la persona que la tiene atribuida en caso de ausencia del director general:

art. 14.3 del Decreto 39/2006).

II. CONSIDERACIONES JURÍDICAS

Primera

De acuerdo con lo que establece el artículo 21 ?apartado c? de la Ley 5/2010, de 16

de junio, reguladora del Consejo Consultivo de las Illes Balears, en concordancia con lo

dispuesto en el Decreto-ley 10/2012, de 31 de agosto, el director general del Servicio de

Salud de las Illes Balears está legitimado para formular la consulta, siendo el Consejo

Consultivo competente para evacuarla. Nos remitimos, sobre este punto, a la doctrina

?formulada in extenso? en nuestro Dictamen 105/2012.

Por lo demás, la intervención de este órgano asesor es preceptiva, de acuerdo con el

artículo 18 ?apartado 12.a? de la Ley 5/2010, dado que la cuantía reclamada como

indemnización por los daños y perjuicios derivados de la actuación del Servicio Público

Sanitario es de 203.532,33 euros.

Segunda

Respecto al procedimiento y a su tramitación, pueden formularse las siguientes

observaciones:

1. La legitimación activa del reclamante es indiscutible, al ser el presunto perjudicado

por la mala praxis médica y hallarse incluido en el apartado a del artículo 31 de la Ley

30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y

del Procedimiento Administrativo Común (LRJPAC).

6

2. Sobre la legitimación pasiva, hay que subrayar que la reclamación por

responsabilidad patrimonial va dirigida, correctamente, contra el Servicio de Salud de

les Illes Balears.

3. En cuanto a la competencia para resolver el procedimiento, corresponde al consejero

de Salud, de conformidad con el artículo 70.4 de la Ley 5/2003, de 4 de abril, de salud

de las Illes Balears, en la redacción dada por el reciente Decreto-ley 10/2012, de 31 de

agosto, por el que se modifica el Decreto-ley 5/2012, de 1 de junio, de medidas urgentes

en materia de personal y administrativas para la reducción del déficit público del sector

público de la Comunidad Autónoma de las Illes Balears y de otras instituciones

autonómicas, y se establecen medidas adicionales para garantizar la estabilidad

presupuestaria y fomentar la competitividad («els procediments de responsabilitat

patrimonial tramitats per la Secretaria General del Servei de Salut de les Illes Balears,

els ha de resoldre la persona titular de la conselleria competent en matèria de salut»).

Como es obvio, esta última reforma deja sin aplicación la reforma anterior, operada por

el Decreto-ley 9/2012, de 20 de julio, de medidas para la reorganización del Servicio de

Salud de les Illes Balears, en cuanto al órgano competente ?que es lo que ahora

analizamos? para resolver este tipo de procedimientos. Convendrá tener en cuenta,

pues, que esta nueva normativa es de inmediata aplicación a todos los procedimientos

que estén pendientes de resolución, con independencia de su fecha de inicio y de los

trámites anteriores que hubieran podido sucederse. Cabe recordar la nueva estructura de

las consejerías de la Administración de la Comunidad Autónoma de las Illas Baleares

establecida por el Decreto 6/2013, de 2 de mayo, del presidente de las Illes Balears

4. En el punto referente a la temporaneidad de la reclamación, debemos recordar que el

artículo 142.5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las

Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, establece que el

derecho a reclamar prescribe al año de haberse producido el hecho o acto que motiva la

indemnización o de haberse manifestado su efecto lesivo. Ninguna duda cabe, pues,

para este órgano consultivo respecto de la temporaneidad de la reclamación, al no haber

transcurrido, en consecuencia, el plazo anual previsto en el artículo 142.5 de la LRJPAC.

5. En relación al procedimiento de responsabilidad patrimonial, hay que indicar que se

ha tramitado por el Servicio de Salud de las Illes Balears de conformidad con el

Reglamento que lo regula (aprobado por el RD 429/1993, de 26 de marzo) y que el

reclamante ha tenido reiterada oportunidad de aportar y alegar lo que a su derecho

convenía. Igualmente, consta acreditado que el instructor le otorgó el trámite de

audiencia, dándole traslado de todo el expediente y la documental obrante,

advirtiéndole, a su vez, de su derecho a presentar alegaciones u otra documental

probatoria (de conformidad con el artículo 84 de la LRJPAC). Finalmente, consta en el

expediente la propuesta de resolución emitida por el instructor, de acuerdo con el

contenido regulado en el artículo 13.2 del RD anterior.

Tercera

7

La doctrina de la responsabilidad objetiva de las Administraciones Públicas está

recogida en el artículo 106.2 de la Constitución Española, traducido positivamente en

los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC. Para que nazca la obligación de que las

Administraciones Públicas respondan y reparen los daños, de acuerdo con reiterada

doctrina de la Jurisprudencia, deben concurrir los siguientes requisitos:

a) La realidad efectiva del daño o perjuicio causado, evaluable económicamente e

individualizado respecto de una persona o de un grupo de personas.

b) Que el daño o la lesión sufridos por la reclamante sea consecuencia del

funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación de

causalidad adecuada, sin intervención de elementos alteradores del nexo causal.

c) Ausencia de fuerza mayor.

d) Que la reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño (antijuridicidad del

daño).

En las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria, este órgano

consultivo, en consonancia con la línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal

Supremo, viene modulando la responsabilidad objetiva de la Administración. En este

sentido, estima que no resulta suficiente para la estimación de la misma la existencia de

una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como referente para

determinar si la actuación médica es, o no, correcta; independientemente del resultado

producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni

a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. Así,

pues, solo en el caso de que se produzca una infracción de dicha lex artis responderá la

Administración de los daños causados. En caso contrario, dichos perjuicios no son

imputables a la Administración y no tendrán la consideración de antijurídicos, por lo

que deberán ser soportados por el perjudicado. La existencia de este criterio de la lex

artis se basa en la doctrina jurisprudencial de que la obligación del profesional de la

medicina es de medios y no de resultados. En palabras de nuestro Tribunal Supremo,

tomando como ejemplos recientes las Sentencias de la Sala de lo Contencioso-

Administrativo de 18 de julio de 2007 y 26 de junio de 2008, podemos recordar que:

Es doctrina jurisprudencial reiterada, por todas citaremos las Sentencias de 20 de

marzo de 2007 (Rec.7.915/2003), 7 de marzo de 2007 (Rec.5.286/03) y de 16 de

marzo de 2005 (Rec.3.149/2001) que «a la Administración no es exigible nada más

que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la

práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple

producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de

responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del

resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para

el paciente».

Cuarta

De acuerdo con lo expuesto, y por lo que se refiere al fondo del asunto, debemos

analizar si concurren, en el caso que nos ocupa, los requisitos anteriores fijados por la

8

doctrina y jurisprudencia y que determinarían, de existir, la responsabilidad patrimonial

de la Administración sanitaria. A ello, pues, nos aplicaremos a continuación.

En el caso que ahora nos ocupa, la representación de don A. V. V. presenta reclamación

de responsabilidad patrimonial del Servicio de Salud de las Illes Balears para la

reparación del daño derivado de la remoción (extirpación) del colon del paciente. Más

concretamente, don C. S. S. señala en su escrito que, el 2 de septiembre de 2011, se

decide intervenir quirúrgicamente a don A. V. V. por presentar una obstrucción

intestinal. Sigue afirmando el representante del reclamante que los servicios médicos

tenían la certeza que don A. V. V. tenía un cáncer en el colon y que, de hecho, se

informó a los familiares del paciente que había metástasis y que le quedaba

aproximadamente un mes de vida. Finalmente, concluye en su escrito don C. S. S., el 19

de septiembre de 2011 se entrega a don A. V. V. el informe de anatomía patológica, en

el que se comprueba con la citología que no se han hallado células atípicas sospechosas

de malignidad, o sea, que no hay cáncer. En opinión de la parte reclamante, a la vista de

lo anterior y dado que fue necesario restablecerle al paciente el tránsito digestivo

mediante cierre de la ileostomía con anastomosis ileorrectal y resevorio íleal en J, la

extirpación del colon puedo ser evitada, ya que la realización de tan drástica medida fue

consecuencia de la falta de un diagnóstico eficiente cuando el paciente acusó los fuertes

dolores abdominales en julio de 2011. Todo lo anterior ha supuesto para don A. V. V.,

finaliza señalando su representante, una disminución de su calidad de vida y

padecimientos continuos en la zona afectada.

Debe señalarse en relación a las manifestaciones que se hacen en el escrito de

reclamación patrimonial, pues es una circunstancia que tiene su relevancia en el

proceso, que el representante de don A. V. V. no ha aportado a la tramitación del

presente procedimiento prueba alguna o informe pericial de parte que acredite lo

manifestado en dicho escrito ni en el presentado en el trámite de audiencia. Procede, por

tanto, analizar las afirmaciones formuladas por el reclamante contenidas en los escritos

citados anteriormente, para determinar si concurre o no, en el presente caso,

responsabilidad patrimonial del Servicio de Salud de las Illes Balears. De hecho, al no

haber presentado el reclamante prueba o informe pericial de parte que corrobore sus

afirmaciones, cobra especial importancia en el presente caso, de acuerdo con la doctrina

expuesta por este superior órgano consultivo de la Comunidad Autónoma, la historia

clínica aportada por el Hospital en el cual se dispensó la asistencia sanitaria a

don A. V. E., así como los informes que se hayan emitido por los facultativos

intervinientes en dicha asistencia y el de la Inspección médica del Servicio de Salud.

Quinta

Uno de los requisitos que, según hemos visto, debe concurrir para que estemos ante un

supuesto de responsabilidad patrimonial de la Administración Pública, es la existencia

de un nexo causal entre el daño sufrido por el reclamante (don A. V. V.) y la actuación

de la Administración Sanitaria (el Hospital Mateu Orfila de Menorca).

9

En el caso que ahora nos ocupa, el reclamante señala literalmente que, «parece claro

que la remoción del colon pudo ser evitada», y que lo que motivo la adopción de «tan

drástica medida fue la falta de un diagnóstico eficiente cuando el paciente acusó los

fuertes dolores abdominales en julio de 2011». Sin embargo, tras el estudio de la

documentación médica que consta en el expediente (recordemos que el reclamante ha

hecho su reclamación huérfana de cualquier documento médico que la apoye), puede

afirmarse que la extracción del colon y, en general, la asistencia médica prestada fue

conforme a los protocolos de actuación establecidos.

En primer lugar, debemos destacar que las sospechas de que la obstrucción estuviera

siendo producida por una masa maligna no fue el motivo que torno inevitable la

intervención, como afirma el reclamante en su escrito. La intervención de colectomía

subtotal más ileostomía practicada era necesaria para el tratamiento de la patología que

el paciente presentaba de base, con independencia del carácter benigno o maligno de la

masa. En este sentido se pronuncia el doctor I. C. C. en su informe de 8 de noviembre

de 2012, cuando señala en su punto tercero que:

La causa de la extirpación del colon (pancolectomía subtotal) durante la

intervención quirúrgica no fue la sospecha de que padeciera cáncer, como se afirma

en la reclamación, sino la perforación del ciego y la situación inviable del colon

derecho, colon transverso y colon descendente por la obstrucción intestinal del

sigma por una masa de etiología desconocida que obstruía totalmente el paso del

contenido intestinal, como se explica de forma exhaustiva por mi parte en el

Protocolo de Intervención Quirúrgica del día 02/09/2011.

En el mismo sentido se pronuncian los especialistas en Cirugía General y Digestivo a

instancias de la compañía de seguros Zúrich España, en su informe de 29 de noviembre

de 2012:

La cirugía realizada es absolutamente correcta, pues el paciente presentaba patología

del colon derecho, perforación de ciego secundaria a ciego crítico, lo que hacía

necesaria una colectomía derecha y una tumoración que, independientemente de que

fuera maligna o benigna, producía una obstrucción intestinal, por lo que la

recomendación era de colectomía izquierda.

Don A. V. V. se presentó en el servicio de Urgencias el 2 de septiembre de 2011,

iniciándose el procedimiento diagnóstico mediante TAC abdominal con contraste, en el

que se objetiva una masa que produce obstrucción intestinal. Es este hallazgo el que

motiva la indicación de cirugía urgente, a pesar de que en ese momento no se pudiera

confirmar el carácter maligno de la masa. El diagnóstico definitivo lo otorgaría el

estudio de Anatomía Patológica de la masa extraída, por lo que hasta que no se

intervenga y extraiga, el diagnóstico es de sospecha. Con relación a este punto, la

inspectora médica señala en su informe de 5 de diciembre de 2012 que:

Es preciso señalar que el paciente salvó su vida gracias a la pericia y diligencia del

personal sanitario que le atendió, ya que la patología que presentaba consistente en

10

una gran obstrucción intestinal con perforación y afectación de todo el colon, sin el

tratamiento aplicado o demorando el mismo es incompatible con la vida.

Por lo tanto, podemos afirmar que la extracción del colon y las secuelas asociadas no

fue consecuencia del posible carácter maligno de la masa objetivada (que entonces no

podía saberse), sino por el inminente peligro para la vida que representaba la

obstrucción. Aun en la imposible hipótesis de que se hubiera conocido el estudio de

Anatomía Patológica (benignidad de la masa) con anterioridad, la extracción del colón

se hubiera producido indefectiblemente.

Cabe destacar, asimismo, que la gravedad del cuadro clínico del paciente tampoco

puede relacionarse con el manejo diagnostico del paciente, que como se acredita en la

consideración jurídica siguiente, fue absolutamente correcto, no existiendo datos

suficientes para sospechar la grave patología que presentaba el enfermo.

Sexta

Por otro lado, y aunque hipotéticamente llegara a considerarse que concurre nexo

causal, no por ello puede declararse la responsabilidad patrimonial de la Administración

Sanitaria. En este sentido, es necesario, además, que concurra el requisito de la

antijuridicidad del daño, es decir, que no exista título alguno que obligue al reclamante

a soportarlo. Así, aunque la responsabilidad patrimonial de la Administración es

objetiva, esta no puede interpretarse en un sentido amplio, en el que la mera existencia

de un daño y la relación de causalidad entre este último y la asistencia prestada

equivalga a responsabilidad en todo caso, sino que es necesario que el daño sea

antijurídico, para lo cual deberá valorarse si la actuación de los profesionales ha sido o

no correcta, es decir, si la misma se ha ajustado a la lex artis ad hoc.

Pues bien, en el presente caso se reclama por el supuesto retraso diagnóstico, y error en

el tratamiento indicado. No obstante, de conformidad con los informes emitidos que

constan en el expediente, resulta que el manejo diagnóstico y terapéutico del paciente

fue conforme a los protocolos, por lo que tampoco se aprecia el carácter antijurídico del

daño.

Con respecto al proceso diagnóstico, debe advertirse, en primer lugar, que el Servicio de

Urgencias tiene como objeto asistencial tratar aquellas patologías que se presentan de

forma aguda, mientras que el estudio diagnóstico se reserva a los especialistas de zona.

En este caso, el paciente fue correctamente atendido en cada una de las prestaciones

médicas dispensadas, sin que hubiera signos ni síntomas de patología urgente hasta el

día 2 de septiembre de 2011, cuando la exploración evidenció una masa tumoral que

motivó la indicación de cirugía. En este punto, el informe del doctor I. C. C., citado

anteriormente, señala al respecto:

Esta situación clínica intraoperatoria y no otra fue la causa de la extirpación del

colon, como se recomienda en todas las guías de práctica clínica de la especialidad

de Cirugía General, dada la situación clínica de gravedad del paciente, que precisó

11

ingreso postoperatorio en UCI con el diagnóstico de shock séptico de origen

intraabdominal en relación con obstrucción intestinal por tumoración de sigma

estenosante con gran dilatación intestinal con perforación de ciego y posible

traslocación bacteriana.

En la misma línea expuesta, los especialistas en Cirugía General y Digestivo en su

informe, elaborado a petición de la compañía de seguros Zurich, señalan:

1. El paciente es diagnosticado de obstrucción intestinal, cuando acude a Urgencias

el 02/09/11, tras la realización de exploraciones clínicas, analíticas y de imagen.

2. El paciente había acudido en otras ocasiones a Urgencias con dolor abdominal

inespecífico y sin signos de diverticulitis aguda u obstrucción intestinal.

Fue, pues, la ausencia de signos evidentes de diverticulitis lo que dificultó en las

primeras atenciones la impresión diagnóstica de los facultativos. Sin embargo, consta en

los informes médicos que se derivó el paciente a consulta especializada desde el primer

momento, y que ?estando pendiente de esta? se agudizó su cuadro, indicándose por

protocolo la realización de una prueba más específica como es el TAC que objetivó la

masa tumoral que presentaba el enfermo.

Es preciso recordar que la primera consulta, en julio de 2011, se presta en un Centro de

Atención Primaria, siendo el motivo de consulta dolor abdominal, que ?como indican

los peritos especialistas en la materia? es un síntoma inespecífico que no indica

ninguna actuación urgente. El paciente fue derivado al especialista de Digestivo dado

sus antecedentes de hernia inguinal reintervenida, para descartar complicaciones en ese

sentido.

El día 31 de agosto de 2011 el paciente vuelve a consultar, siendo atendido en el

Servicio de Urgencias del Hospital Mateu Orfila. La exploración en este momento no

revelaba ningún dato compatible con diverticulitis ni otra urgencia abdominal (abdomen

blando y distendido; doloroso en forma difusa, sin defensa peritoneal, con peristaltismo

conservado; analítica normal). En cualquier caso, se recoge en la historia clínica del

paciente que se le administró un enema de limpieza rectal que mejoró su cuadro.

No fue hasta el día 2 de septiembre de 2011 cuando el estado general del paciente

empeora notablemente, mostrando en la exploración signos evidentes de urgencia, lo

que determina el ingreso del paciente y posterior intervención quirúrgica. Concluyen los

citados especialistas que, de acuerdo con la documentación examinada, se puede

concluir que todos los profesionales que trataron al paciente lo hicieron de manera

correcta y de acuerdo con la lex artis ad hoc.

En el informe de la inspectora médica se determina, en relación con la asistencia

prestada antes de la intervención quirúrgica, que:

El paciente refirió sintomatología de dolor abdominal el julio de 2011. El médico de

cabecera tras explorarle y descartar la presencia de signos sospechosos de patología,

de forma correcta le remitió a la consulta del especialista de Digestivo, dados sus

12

antecedentes de hernia inguinal reintervenida con colocación de malla. La asistencia

fue correcta.

En aquellos momentos el paciente seguía controles en los servicios de

Traumatología y Rehabilitación del hospital por dolor lumbar que le mantenía de

baja laboral desde hacía un año y por subluxación acromio clavicular.

Acude a urgencias el 31/8/2011, remitido por su médico de cabecera, por referir

dolor abdominal, estreñimiento de cuatro días y algún vómito acuoso. De forma

correcta se realiza evaluación del paciente: exploración física, palpación abdominal,

analíticas de sangre y orina, que resultan anodinas. Se administra un enema de

limpieza rectal que es efectivo, presentando después una mejoría importante de la

clínica y radiología por lo que se decide alta a domicilio con diversas

recomendaciones, la asistencia fue correcta.

Al día siguiente por la noche acude por persistencia y empeoramiento de la

sintomatología con afectación del estado general y alteraciones en la analítica y en la

exploración abdominal. De forma correcta, se indica ingreso hospitalario urgente.

Se avisa al cirujano de guardia y se pone en marcha el procedimiento diagnóstico

mediante TAC abdominal con contraste que pone de manifiesto una masa que

produce obstrucción intestinal de aspecto maligno. De forma correcta se indica y

realiza una laparoscopia urgente con el diagnóstico preoperatorio de obstrucción

intestinal. La actuación fue correcta y diligente.

Es preciso señalar que el paciente salvó su vida gracias a la pericia y diligencia del

personal sanitario que le atendió ya que la patología que presentaba consistente en

una gran obstrucción intestinal con perforación y afectación de todo el colon, sin el

tratamiento aplicado o demorando el mismo es incompatible con la vida.

En relación al tratamiento quirúrgico aplicado a don A. V. V., la inspectora médica

señala lo siguiente:

Fue correcto y ajustado a la lex artis ad hoc. La necesidad de colectomía subtotal

más ileostomía en este paciente viene determinada por su enfermedad de base ya

que padecía una obstrucción intestinal con perforación debida a una diverticulosis

extensa de colon sigmoide con diverticulitis aguda complicada con diversos

abscesos pericólicos e inflamación del mesololon, distensión de ciego, del colon

ascendente y del colon descendente; perforación del ciego; peritonitis aguda y peri

apendicitis, según se pone de manifiesto de forma objetiva en el estudio

antomopatológico.

El único tratamiento actualmente conocido para este tipo de patología es la

extirpación quirúrgica de toda la zona afectada, independiente de la naturaleza

benigna o maligna de la causa que produce la obstrucción. De no haberse realizado

la intervención en tiempo y forma, sin duda el paciente hubiese fallecido en pocas

horas.

Sobre las pretensiones del reclamante, manifiesta la inspectora médic en su informe

que:

a) El aspecto de las lesiones del paciente, tanto en la TAC como en su visión directa

durante la intervención, era el propio de un adenocarcinoma de colón como primera

opción debido a su apariencia macróscopica y a su comportamiento. Sin embargo, el

diagnóstico definitivo lo da el estudio de la Anatomía Patológica por lo que hasta

que se dispone de los resultados del mismo el diagnóstico es de sospecha. En este

caso así se le informó al paciente.

b) De forma diligente se le remitió al servicio de Oncología para su primera

evaluación, estando pendiente de los resultados definitivos del estudio Anatomía

13

Patológica, para evitar demoras. Tal como se le informó en esta consulta, de

confirmarse el diagnóstico de sospecha el paciente sería tributario de tratamiento de

quimioterapia. El inicio del tratamiento así como el estudio de extensión mediante

TAC torácico se dejaron pendientes del resultado de la Anatomía Patológica, motivo

por el que el paciente fue citado diez días más tarde.

c) En la siguiente consulta, al disponerse de dichos resultados que descartaban la

naturaleza maligna tumoral se le dio el alta del Servicio de Oncología recomendando

el seguimiento anual dado que presenta lesiones precancerosas.

La asistencia fue correcta y diligente en todo momento. De la misma no se deriva

daño alguno.

Todo lo anterior, lleva a la inspectora médica a formular las siguientes conclusiones en

relación a la reclamación de don A. V. V.:

Primera. La asistencia prestada al paciente fue correcta y diligente en todo

momento. De dicha asistencia no se deriva daño alguno, por el contrario, gracias a la

pericia del personal sanitario que le atendió el paciente logró salvar su vida.

Segunda- La intervención de colectomía subtotal más ileostomía practicada era

necesaria para el tratamiento de su patología de base que consistía en una

obstrucción intestinal extensa con afectación de todo el colon más una perforación

intestinal con peritonitis. Dicha intervención debía practicarse independientemente

de la naturaleza benigna o maligna de la masa que producía la obstrucción intestinal,

para poder mantener al paciente con vida.

Tercera. El aspecto de la obstrucción, tanto en el TAC como en la visión directa

durante la intervención, era altamente sospechoso de malignidad como primera

opción. Así se le informó al paciente a la espera de los resultados definitivos de la

Anatomía Patológica. Una vez completado dicho estudio los resultados pusieron de

manifiesto que la masa obstructiva correspondía a una diverticulitis complicada y no

a un tumor maligno, tal como se informó al paciente.

Por último, pese a que en el escrito de reclamación se indica que se informó a los

familiares del paciente del comprometido estado de salud y pobre pronóstico vital, tales

alegaciones no se extraen de los documentos mencionados ni han quedado acreditadas

en la Historia Clínica ni en los informes emitidos. Por el contrario, también en el escrito

de reclamación se confirma que el oncólogo le informó que ?en el caso de confirmarse

en el estudio de Anatomía Patológica que la masa era un adenocarcinoma de colon?

sería tributario de tratamiento con doce ciclos de quimioterapia, lo que es lógicamente

incompatible con una supervivencia de un mes. El doctor I. C. C. manifiesta en su

informe que, «en todo momento del curso clínico, se informó al paciente y a los

familiares que dicha masa tumoral que se había extirpado se remitía al Servicio de

Anatomía Patológica para obtener un diagnóstico definitivo». Sobre este extremo, la

inspectora médica señala:

Sobre las afirmaciones contenidas en la reclamación según las cuales se informó «a

los familiares de que había metástasis y que le quedaba aproximadamente un mes de

vida», contradicen las evidencias registradas en la documentación clínica por las

siguientes razones:

Por los resultados de la TAC, donde no se visualizan evidencias de metástasis

hepáticas ni pulmonares.

14

Por los hallazgos de la intervención donde específicamente se señala en el protocolo

quirúrgico que: «resto superior de aspecto sano sin implantes. No implantes

peritoneales».

Porque al no disponerse de los resultados anatomopatológicos se desconocía el tipo

de tumor y tampoco se había realizado estudio de extensión por lo que faltaban los

requisitos indispensables para poder realizar el pronóstico médico.

Porque el oncólogo en la primera visita le informó de que en el caso de confirmarse

en el estudio de Anatomía Patológica que la masa era un adenocarcinoma de colon

sería tributario de tratamiento con 12 ciclos de quimioterapia, lo que obviamente es

incompatible con una supervivencia de un mes.

Todas las razones señaladas demuestran que dicha información no se le pudo dar.

Por todo ello, en su cuarta conclusión, afirma la inspectora médica, con razonamiento

que nos parece de la máxima lógica:

Las afirmaciones vertidas en la reclamación sobre el supuesto pronóstico vital que se

les dio a sus familiares contradicen las evidencias registradas en los documentos

clínicos.

En definitiva, se desprende que la asistencia sanitaria prestada a don A. V. V. fue

absolutamente correcta, siendo los daños reclamados consecuencia exclusiva de su

patología de base y, en ningún caso, del manejo diagnóstico y terapéutico.

III. CONCLUSIONES

1ª. El Director General del Servicio de Salud de las Illes Balears estaba legitimada para

formular la consulta y el Consejo Consultivo es competente para emitir el dictamen, que

tiene carácter preceptivo.

2ª. De acuerdo con las consideraciones jurídicas anteriores, el procedimiento ha sido

tramitado correctamente y debe resolverlo el consejero de Salud del Gobierno de las

Illes Balears.

3ª. Procede desestimar la reclamación presentada por don A. V. V., por medio de la cual

solicita el resarcimiento de los daños y perjuicios que considera que le ha ocasionado el

Servicio de Salud de las Illes Balears como consecuencia de la deficiente asistencia

recibida.

4ª. Las conclusiones anteriores han de considerarse substanciales a los efectos de

utilizar, en la resolución que se dicte, la fórmula ritual correspondiente.

Palma, 12 de septiembre de 2013