Dictamen del Consejo Consultivo de Illes Balears núm 036/2014 del 30 de abril del 2014

Resumen

Dictamen núm. 36/2014, relativo a la reclamación por responsabilidad patrimonial del Servicio de Salud de las Illes Balears formulada por doña M. G. S., doña A. R. G. y don R. R. G. por la asistencia sanitaria prestada a su esposo y padre don F. R. O.*

Ponente/s:

Felio José Bauzá Martorell

Contestacion

Dictamen núm. 36/2014, relativo a la reclamación por responsabilidad patrimonial

del Servicio de Salud de las Illes Balears formulada por doña M. G. S.,

doña A. R. G. y don R. R. G. por la asistencia sanitaria prestada a su esposo y

padre don F. R. O.*

I. ANTECEDENTES

1. Según consta en su historial clínico, don F. R. O. era un paciente de 46 años en el

momento de la asistencia sanitaria objeto de reclamación, de profesión albañil, que

presentaba como antecedentes: ser fumador de tres paquetes de cigarrillos diarios desde

los 14 años y sufrir dislipemia sin tratamiento.

2. Según se registra específicamente en su historia clínica de Atención Primaria, el 11

de mayo del 2009 acude al Centro de Salud y refiere que le ha aparecido un bulto en la

ingle, con sensación distérmica desde hacía dos días. En la exploración presenta una

leve protusión en el canal inguinal que se hace evidente con la maniobra de valsalva.

Ese mismo día consta registrado que el paciente solicita consulta y se le da cita a las

19:09 horas, resultando que no se presenta a la misma. En la historia clínica no constan

registradas otras consultas hasta ocho meses más tarde.

3. El 11 de enero del 2010, es decir transcurridos ocho meses desde aquella primera

visita, manifiesta molestias en la ingle derecha de siete meses de evolución. En esta

ocasión presenta en la exploración una tumoración dura de 8 cm, fija a planos

profundos, que no protruye con la tos; no se palpan adenopatías en otros territorios. Con

el diagnóstico de Abuso de Tabaco y Estudio de tumoración inguinal, tras realizar

consejo antitabaco, se solicitan las siguientes pruebas: analítica que incluya la

determinación de LDH y de marcadores tumorales (MT); ecografía completa de

abdomen y radiografías de tórax.

4. El 1 de febrero del 2010 acude de nuevo a la consulta de Atención Primaria

manifestando que sigue con dolor y no tiene cita para ecografía hasta el mes de marzo.

Ese mismo día se remite a Urgencias del Hospital Universitario Son Dureta y se le cita

para control en el Centro de Salud el 5 de febrero del 2010.

El 4 de febrero del 2010 acude un familiar a la consulta del médico de Atención

Primaria manifestando que el paciente había quedado ingresado en Son Dureta. Se

entrega parte de baja y de confirmación.

El 15 de febrero del 2010 acude un familiar a la consulta para recoger el parte de

confirmación y manifiesta que sigue ingresado en Son Dureta con el diagnóstico de

cáncer.

* Ponencia del Hble. Sr. D. Felio José Bauzá Martorell, consejero-secretario.

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El 15 de marzo del 2010 su mujer e hija acuden a la consulta del médico de cabecera

para recoger partes de confirmación e informan que: Ha comenzado tratamiento de

quimioterapia por neo de pulmón. Su mujer refiere que le han dicho que le queda

menos de un año de vida.

5. Del resumen de su historia oncológica obrante en el Hospital de Son Espases se

desprende, en síntesis, lo siguiente:

[?] Diagnosticado en febrero de 2010 de carcinoma de origen desconocido (dudoso

adenocarcinoma de posible origen pulmonar no concluyente en inmunohistoquímica

con EGFR no amplificable en biopsia trucut de masa adenopática inguinal derecha)

con afectación inguinal bilateral con mazacote derecho con edema secundario de

toda la extremidad inferior derecha, y pulmonar. Se realizaron los estudios

pertinentes sin poder identificar el origen de la neoplasia [?] asimismo trombosis

venosa profunda en extremidad inferior derecha.

Se valoró como [?] candidato a tratamiento quimioterápico [?] y [?] con

heparinas [...] posteriormente radioterapia paliativa sobre el mazacote inguinal

derecho con 8 G y entre el 15-24/5/2010.

Recibió posteriormente tratamiento quimioterápico [?] pésima tolerancia con

múltiples ingresos por complicaciones infecciosas (último por sepsis de foco

desconocido en septiembre de 2010 con traslado a unidad de cuidados paliativos.

El paciente se mantiene con tratamiento sintomático exclusivo hasta 1/2011. TAC

del 31/1/2011, imagen [?] en LSI compatible con neoplasia conocida. Imagen

nodular de 15 mm en suprarrenal izda. y 19 mm en dcha. sugestivo de metástasis.

Múltiples adenopatías retroperitoneales [?] Conglomerado iliaco dcho. en conducto

inguinal de 47 mm y voluminosa masa de 60 mm [?] iniciado tratamiento de 3ª

línea con Taxotere [?] del cual ha recibido un total de 2 ciclos [?] Entre el 1er y 2º

ciclo infección cutánea que ha precisado antibioterapia [...] En tratamiento con

metadona por dolor en M.I. Dcho.

6. El 4 de marzo del 2011 acude al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Son

Espases por dolor torácico, tos con secreciones y fiebre desde 24 horas antes. En la

auscultación presenta roncus y sibilantes en ambos hemitórax, y el resultado de la

exploración física revela un edema en el MID (miembro inferior derecho) hasta la raíz

del muslo. Se realizan exploraciones complementarias:

? RX tórax: presenta la tumoración ya conocida en el lóbulo pulmonar superior

izquierdo (LSI) y signos de neumonía en el lóbulo inferior derecho.

? Analítica: presenta neutropenia [disminución] severa grado 3 (1500 leucocitos; 1000

neutrofilos) postquimioterapia.

? Gasometría: pH 7?40; pO2 51?6; pCO2 31?2. Saturación O2: 93% (folio 51).

Con el diagnóstico de insuficiencia respiratoria e infección respiratoria, se indica

ingreso en Oncología.

El paciente refiere como tratamiento habitual: «furosemida 110, fortecortin 200,

omeprazol 100, metadona 0050, clexane 40, lyrica 300 y duphalac». Se mantiene la

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misma pauta de tratamiento a la que se añade el antibiótico y oxigenoterapia que

precisa.

La noche del 4 al 5 de marzo presenta saturaciones bajas de O2 cuando se quita la

mascarilla de oxígeno. Se le indica a la familia que debe llevarla siempre. A las 6:56

horas lo encuentra la enfermera: tumbado, atravesado en la cama, sin la mascarilla de

O2 y cianótico. Se indica vigilancia.

7. A continuación consta anotado en el historial clínico del paciente lo siguiente:

Día 5 de marzo del 2011:

? A las 14:20 horas, según el registro de enfermería: lleva el O2 cuando le da la gana

y SAT Bajas. Muy adormilado (folio 40).

? A las 15:37 horas avisan por saturación de oxígeno (SO2) de 88% con Ventimask

(VMSK) al 50%. A la llegada del médico, el paciente está con VMSK al 100% y SO2

95%. Está estuporoso, con espiración alargada con apneas de 6-7 seg, Pupilas

mióticas, despierta al dolor con tendencia inmediata al sueño. Se interpreta como

sobredosis de metadona; se administra naloxona, recuperando el nivel de conciencia,

con SO2 100%. Se pauta urbason y broncodilatadores. Se solicitan gases en sangre,

analítica y radiografía de control.

? A las 18:30 horas vuelve a presentar somnolencia aunque se despierta fácilmente;

saturación de O2: 91% con VMSK al 50%, nuevamente presenta espiración alargada.

Tras media ampolla de naloxona vuelve a recuperar el nivel de conciencia y la

saturación de O2 normal. Según se registra en el historial: El paciente refiere que ayer

tomó mucha más cantidad de líquido de metadona?? Se retira la prescripción de

metadona y se deja pautada media ampolla de naloxona si precisa.

? A las 22:00 horas, refiere encontrarse mejor, más despierto aunque se ha tenido que

administrar para ello ½ ampolla de naloxona cada hora. Se prescribe perfusión de

naloxona hasta el día siguiente (folio 58). Se consigue con ello revertir el cuadro: el

paciente permanece despierto, levantándose y conversando hasta la 1:00 horas.

Posteriormente duerme profundamente manteniendo saturación de oxígeno correcta,

aunque con frecuencia respiratoria lenta .

Día 6 de marzo del 2011:

? A las 6:38 horas, le manifiesta a la enfermera que se encuentra descansado y que no

tiene dolor. Presenta febrícula.

? A las 13:41 horas, el médico de guardia indica cambio de la bomba de naloxona.

Sigue adormilado, mantiene normales las constantes y la saturación de oxígeno.

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? A las 21:00 horas se retira la bomba de naloxona por encontrarse despierto. Su

esposa pregunta si le debe dar la metadona, a lo que la enfermera responde que no.

Presenta saturación en O2 89% con VMSK al 50%.

La noche del 6 al 7 de marzo de 2011 está consciente y orientado; presenta saturaciones

bajas de O2.

Día 7 de marzo del 2011:

? A las 6:00 horas, presenta saturación de oxígeno del 69%. Se coloca de nuevo bomba

de naloxona. Presenta fiebre de 38?5C; oligoanuria y taquicardia. El médico de guardia

pauta dos naloxonas y actocortina. Se extrae sangre para hemocultivo.

? Durante la mañana presenta un empeoramiento, con gran dificultad respiratoria que

no mejora con la administración de 200 mg de actocortina, una ampolla de naloxona y

oxigenoterapia al 100%. Presenta disnea de reposo con taquipnea y uso de muscultarua

accesoria, dolor toracoabdominal, fiebre y oligoanuria. Tras hablar con la familia para

informarles de la situación, se decide sedación del paciente.

? A las 11 horas se inicia la sedación.

? El fallecimiento se produce a las 20:10 horas. La familia rechaza la realización de

autopsia. Los resultados de los hemocultivos resultaron positivos para

«S. Pneumoniae».

8. El 28 de febrero del 2012 doña M. G. S. y doña F. R. G. presentan escrito de

reclamación por responsabilidad patrimonial del Servicio público de Salud de las Illes

Balears, por considerar que don F. R. O., esposo y padre respectivamente de las

reclamantes, recibió una asistencia sanitaria negligente, ya que una tumoración inguinal

derecha, aparecida en mayo de 2009, no le fue diagnosticada ni recibió tratamiento

hasta febrero de 2010 y que, con motivo de un ingreso en el Hospital Universitario Son

Espases por una infección respiratoria, se produjo una sobredosificación con metadona

que provocó el deterioro progresivo de su estado general, lo que le condujo al

fallecimiento el 7 de marzo del 2011. Solicitan por todos los daños derivados de su

fallecimiento que el ente público les compense mediante el abono de una indemnización

de 200.000 euros.

9. A requerimiento de la instructora consta que, el 26 de abril del 2012, los reclamantes

aportan para su incorporación al expediente: copia del Libro de Familia, de los

documentos nacionales de identidad de cada uno de los interesados, certificado de

defunción del padre y esposo y parte del historial clínico del paciente.

10. El 16 de mayo de 2012 tiene entrada en el ente público escrito de subsanación de la

reclamación presentada firmado por doña M. G. S., doña A. R. G. y don R. R. G., en el

que explican que existió un error en el nombre de la hija del fallecido, siendo A. R. G. y

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no F. R. G., al mismo tiempo que solicitan que se acepte como parte interesada a

don R. R. G.

11. El 7 de junio del 2012 se notifica el nombramiento de la instructora del expediente y

se informa a los interesados sobre el procedimiento de responsabilidad patrimonial

incoado.

12. De conformidad con la normativa que regula dicho procedimiento, se incorporan al

expediente, además del escrito de reclamación y la documentación adjunta al mismo,

los documentos e informes que a continuación se resumen:

? Historia clínica de don F. R. O., del Hospital Universitario Son Espases y de

Atención Primaria.

? Informe de la doctora jefe del Servicio de Oncología del Hospital Universitario Son

Espases.

? Informe del supervisor del Servicio de Oncología del Hospital Universitario Son

Espases.

? Informe del doctor. A. G. M., médico de familia.

? Informe de la inspectora médica de fecha 8 de abril del 2013.

? Informe emitido, a petición de la compañía de seguros Zurich, por el especialista en

Oncología doctor M. M. U., de fecha 11 de abril del 2013.

13. El 8 de mayo del 2013 la instructora remite oficio a la parte reclamante por el que se

le informa de la finalización de la instrucción del expediente y del inicio del trámite de

audiencia. La notificación anterior fue devuelta dos veces por el Servicio de Correos

hasta que finalmente se notifica el trámite de audiencia a la parte reclamante el día 2 de

julio del 2013, tal como consta en el acuse de recibo, después de contactar

telefónicamente con doña M. G. S., que indica un nuevo domicilio. No consta en el

expediente que los reclamantes recogieran copia del expediente ni presentaran

alegaciones.

14. El 23 de enero del 2014 la instructora emite su propuesta de resolución por la que

desestima la reclamación interpuesta al considerar probado, por el historial clínico del

paciente y los informes médicos obrantes en el expediente, que no hubo retraso

diagnóstico ni terapéutico de la tumoración inguinal apreciada en mayo del 2009 y que

por tanto, no concurre relación de causalidad entre los daños reclamados y el

funcionamiento del ente público. Concluye también que la actuación de los facultativos

del Servicio de Salud de las Illes Balears fue conforme a la lex artis ad hoc.

15. En fecha 24 de enero del 2014, el director general del Servicio de Salud de las Illes

Balears solicita dictamen preceptivo a este órgano de consulta en aplicación del

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art. 18.12.a de la Ley 5/2010, de 16 de junio, del Consejo Consultivo de las Illes

Balears. Su solicitud tuvo entrada en esta sede el pasado 29 de enero.

II. CONSIDERACIONES JURÍDICAS

Primera

Desde el punto de vista subjetivo el director general del Servicio de Salud de las Illes

Balears se encuentra legitimado para instar la emisión del presente dictamen, de

conformidad con lo previsto en el art. 21.a de la Ley 5/2010, de 16 de junio, del

Consejo Consultivo, y este órgano consultivo es competente para emitirlo.

Dado el importe reclamado y en virtud del art. 18.12.a del mismo texto legal, el

dictamen solicitado tiene la condición de preceptivo.

Segunda

Antes de entrar en el fondo del asunto, el Consejo Consultivo debe abordar las

cuestiones procedimentales pertinentes:

Legitimación activa de los reclamantes

Doña M. G. S., esposa del fallecido, y sus hijos A. R. G. y R. R. G. ostentan derechos

subjetivos que se ven afectados ante una eventual responsabilidad patrimonial de la

Administración, motivo por el cual deben ser considerados interesados en el sentido del

apartado a del artículo 31.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen

Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común

(LRJPAC).

Legitimación pasiva del Servicio de Salud de las Illes Balears

La reclamación va dirigida al Servicio de Salud de las Illes Balears, que la admite y

tramita el procedimiento que se somete a dictamen. La actuación que supuestamente da

lugar a responsabilidad patrimonial forma parte del funcionamiento ordinario del ente

público referido, que tiene legitimación pasiva por cuanto la atención sanitaria objeto de

reclamación fue prestada en el Hospital Universitario de Son Espases, integrado en la

red sanitaria pública del citado Servicio de Salud.

Sobre la competencia para resolver el procedimiento

La competencia para resolver el procedimiento corresponde al consejero de Salud, de

conformidad con el artículo 70.4 de la Ley 5/2003, de 4 de abril, de salud de las Illes

Balears, en la redacción dada por el reciente Decreto-ley 10/2012, de 31 de agosto, por

el que se modifica el Decreto-ley 5/2012, de 1 de junio, de medidas urgentes en materia

de personal y administrativas para la reducción del déficit público del sector público de

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la Comunidad Autónoma de las Illes Balears y de otras instituciones autonómicas, y se

establecen medidas adicionales para garantizar la estabilidad presupuestaria y fomentar

la competitividad («els procediments de responsabilitat patrimonial tramitats per la

Secretaria General del Servei de Salut de les Illes Balears, els ha de resoldre la persona

titular de la conselleria competent en matèria de salut»). Como es obvio, esta última

reforma deja sin aplicación la reforma anterior, operada por el Decreto-ley 9/2012, de

20 de julio, de medidas para la reorganización del Servicio de Salud de las Illes Balears,

en cuanto al órgano competente ?que es lo que ahora analizamos? para resolver este

tipo de procedimientos.

Prescripción de la acción

Con carácter previo a analizar si efectivamente concurren los requisitos de acción/daño

y nexo causal que determina la responsabilidad patrimonial de las Administraciones

Públicas, resulta obligado el estudio del elemento temporal de la acción, que el

art. 142.5 LRJPAC somete al plazo de prescripción de un año a contar desde la

producción del hecho o del acto que motiva la indemnización o de la manifestación de

su efecto lesivo. En el caso que nos ocupa los reclamantes interponen la reclamación en

fecha 28 de febrero de 2012 frente a unos daños causados eventualmente por un

tratamiento sanitario dispensado por el ente público que finaliza con el óbito de

don F. R. O. en fecha 7 de marzo de 2011. La reclamación se interpuso, por tanto,

dentro del plazo de prescripción previsto en el artículo 142.5 LRJPAC anterior, por lo

que debemos concluir que es temporánea.

Con relación al procedimiento de responsabilidad patrimonial

Entendemos que ha sido tramitado correctamente, cumpliéndose con todos los

requisitos legales y los trámites esenciales previstos en el Real Decreto 429/1993, de 26

de marzo. En concreto, y a resultas de la instrucción efectuada por el ente público,

consta incorporado al expediente el historial clínico completo del paciente así como los

informes médicos del Servicio de Oncología interviniente y los emanados de los peritos

de la Administración. Asimismo, de los antecedentes de este dictamen se desprende

también que consta debidamente otorgado el trámite de audiencia a los interesados ?tal

como se desprende del acuse de recibo firmado y correspondiente al tercer intento de

notificación? con carácter previo a la propuesta de resolución, tal como exige el

artículo 84 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, en relación con el art. 11.1 del RD

anterior. Debemos concluir, por tanto, que el procedimiento tramitado se ajusta a

derecho.

Tercera

Configurada al más alto nivel de nuestro ordenamiento jurídico en el artículo 106.2 de

la Constitución Española, el instituto de la responsabilidad patrimonial de las

Administraciones Públicas ?y sin perjuicio de regulaciones complementarias como la

Ley de Expropiación Forzosa? se regula en los arts. 139 y siguientes de la LRJPAC,

que a su vez es objeto de desarrollo mediante Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo.

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En síntesis la responsabilidad patrimonial se compone de tres elementos, a saber:

a) Acción u omisión de una persona jurídica pública.

b) Daño efectivo, individualizado o individualizable, y evaluable económicamente, que

el lesionado no tenga el deber jurídico de soportar.

c) Relación de causalidad entre ambas.

d) Ausencia de fuerza mayor.

En el caso que nos ocupa los reclamantes alegan un daño consistente en el retraso

diagnóstico y terapéutico por parte del Hospital Público Son Dureta (actualmente Son

Espases). En particular defienden que existió «[?] un funcionamiento erróneo de la

Administración sanitaria concretado en el fallecimiento de don F. R. O. por la

incorrecta aplicación de la medicación, como causa determinante del referido

fallecimiento, existiendo una indudable y directa relación de causalidad entre dicha

actuación de la Administración y el resultado dañoso que se ha causado [?]» por lo

que reclaman una indemnización que cuantifican en dos cientos mil euros en total,

cálculo resultante de la aplicación al caso del baremo de los accidentes de tráfico del

año 2011.

Cuarta

Así pues, por lo que respecta a la relación de causalidad, debemos atender a los

extremos o hechos que han resultado probados en el procedimiento. Pues bien, una vez

analizado el expediente debemos afirmar que, muy al contrario de lo sostenido por los

reclamantes, resulta suficientemente acreditado, por el historial clínico del paciente y

por todos los informes médicos incorporados, que tanto el diagnóstico de la patología

del paciente como el tratamiento dispensado al mismo por los facultativos del Servicio

de Salud de las Illes Balears se ha ajustado, en todo momento, al dictado de la lex artis

ad hoc y que no ha habido, por tanto, lo que la Jurisprudencia ha venido a denominar

«pérdida de oportunidad terapéutica». A esta conclusión llegamos en base a los

siguientes fundamentos jurídicos:

1. No hay relación de causalidad entre la actuación de los facultativos del Servicio

de Salud de las Illes Balears s y el fallecimiento de don F. R. O.

En el caso que ahora nos ocupa los reclamantes centran su pretensión en considerar que

el fallecimiento del paciente deriva del retraso en el diagnóstico de cáncer, desde mayo

de 2009 hasta febrero de 2010, y de la incorrecta administración de la medicación. Más

concretamente consideran que la sobredosificación de metadona provocó un deterioro

progresivo en el estado general del paciente. Sin embargo, muy al contrario de lo

sostenido por los reclamantes debemos observar que:

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En primer lugar, es necesario tener en cuenta la enfermedad de base de don F. R. O., ya

que, como veremos más adelante, la verdadera causa de la defunción fue la

complicación de neumonía en el contexto de un cáncer terminal por una

«neoplasia» (tumor) de origen desconocido, tal como indica la inspectora médica en

el apartado de «Consideraciones» de su informe:

El paciente padecía un cáncer en estadio terminal, por una neoplasia primitiva de

origen desconocido, probablemente pulmonar, con afectación ganglionar y múltiples

metástasis a nivel inguinal bilateral, mediastínico, pulmonar y suprarrenal, que había

recibido tratamiento con quimioterapia y radioterapia paliativas.

Ingresó el 4/3/2011 en el Servicio de Oncología del Hospital Son Espases por una

neumonía con una neutropenia severa ?grado III? e insuficiencia respiratoria con

hipercapnia. La jefa del Servicio de Oncología médica del Hospital Son Espases

expone en su informe que (folio 65):

Las neoplasias de origen desconocido (5% de los tumores diseminados) tienen un

pronóstico infausto, con una mediana de supervivencia de 6 meses y con tan solo un

15-20% de supervivientes al año. Muchos de los casos de origen desconocido y

sobre todo en pacientes fumadores, en las autopsias se descubren tumores de origen

pulmonar. Este paciente era muy fumador, cumplía criterios de bronquitis crónica,

tenía un nódulo pulmonar e ingresó por un cuadro compatible con neumonía en el

curso de una neutropenia febril postquimio. En la gasometría de urgencias ya se

objetivó una hipoxemia. La persistencia de la fiebre, el deterioro del estado general

y las alteraciones analíticas hacían previsible la mala evolución del caso.

La familia del paciente había sido informada un año antes del infausto pronóstico; la

propia esposa le manifestó al médico de cabecera, el día 15/3/2010, según consta en

la historia clínica (folio 78): «Su mujer refiere que le han dicho que le queda menos

de un año de vida.».

En la misma línea que el anterior, el dictamen pericial realizado a instancias de la

compañía de seguros Zúrich por el especialista en Oncología Médica, doctor M. M. U.,

concluye que el diagnóstico de la enfermedad se estableció como un proceso en fase

metastásica, cuyo tratamiento es exclusivamente paliativo y con un pronóstico adverso:

El diagnóstico de la enfermedad se establece ya como un proceso en fase

metastásica y en el que, el tratamiento, es exclusivamente paliativo y con un

pronóstico de la enfermedad muy malo, con menos del 36% de pacientes vivos al

año del diagnóstico.

Por tanto, la causa del fallecimiento se encuentra en las características de la propia

patología de base, agravada por las complicaciones habituales de un paciente en

situación terminal, no pudiendo atribuirse relación de causalidad alguna con el

episodio de sobredosificación de medicación.

En segundo lugar, con respecto a la alegación de la reclamación relativa a la existencia

de demora diagnóstica y terapéutica de la tumoración inguinal apreciada en mayo de

2009, debemos remitirnos de nuevo al informe de la inspectora médica quien rechaza

contundentemente tal afirmación por las siguientes razones:

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Según se refleja en la historia de Atención Primaria, el paciente consultó el 11 de

mayo del 2009 al presentar una «leve protrusión en el canal inguinal con la

maniobra de valsalva». Se derivó a la consulta de su médico adonde no compareció

a las 19:09 horas. No volvió a consultar en los ocho meses siguientes.

Transcurridos ocho meses, el 11/1/2010, al consultar de nuevo, la exploración es

diferente; presenta una tumoración de 8 cm en la ingle, dura, que no protruye con la

tos y fija a los planos profundos. De forma correcta se solicita analítica con

marcadores tumorales, ecografía de abdomen y radiografías de tórax.

Tres semanas más tarde el paciente acude porque no le dan cita para la ecografía

hasta el mes de marzo; de forma correcta el médico le deriva a urgencias del

Hospital Son Dureta donde ingresa para estudio.

Dos semanas más tarde se informa a la familia de que padece un cáncer cuyo

pronóstico de supervivencia es menor de un año.

En conclusión, no ha existido retraso en el diagnóstico de su neoplasia de origen

desconocido, de probable origen pulmonar, sino una atención correcta y diligente en

todo momento. El desenlace es el propio de esta enfermedad de base, cuyo

pronóstico era conocido por la familia desde un año antes.

Es decir, no hubo retraso diagnóstico alguno dado que, según consta registrado en su

historial, el paciente no acudió a la cita que había solicitado con su médico el mismo día

11 de mayo del 2009 a las 19 horas ni acudió a consulta médica en los ocho meses

siguientes a la última visita efectuada.

En tercer y último lugar, tampoco hay relación de causalidad entre la administración de

metadona y el fallecimiento de don F. R. O., dado que, tal como consta acreditado en el

proceso asistencial relatado en los antecedentes de este dictamen y lo destaca la

inspectora médica en su informe:

[?] Además de este tratamiento se mantuvo el tratamiento crónico que llevaba en

su domicilio. Aquel, entre otros, incluía metadona en solución acuosa para el

tratamiento del dolor producido por su neoplasia terminal.[?].

La esposa aportó el jarabe de metadona y el personal sanitario le administró una

única dosis de metadona el 4/3/2011 a las 20:24 horas (folio 199). El paciente

presentó síntomas de sobredosificación de opiáceos, con adormecimiento, depresión

respiratoria y miosis pupilar, por lo que se administró naloxona, que es su antídoto,

consiguiendo revertir el efecto de la sobredosificación. No se volvieron a

administrar nuevas dosis de metadona por parte del personal sanitario durante el

resto del ingreso.

El paciente presentó a partir del 6/3/2011 un empeoramiento de la función

respiratoria que no se debe a la sobredosificación de metadona sufrida el 5/3/2011,

sino a su enfermedad de base. Esta falta de relación de causalidad entre el

empeoramiento de la función respiratoria ocurrido la madrugada del día 7/3/2011 y

la administración de metadona el 4/3/2011, se demuestra por:

Tras sospecharse la sobredosificación de metadona, el día 5/3/2011, el paciente se

mantuvo con administración continua de naloxona que es un antagonista de los

opiáceos que impide que estos se fijen en sus correspondientes receptores,

revirtiendo así el efecto de aquellos.

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El día 7/3/2011, el paciente no presentaba miosis que es el signo que acompaña al

consumo de opiáceos, con fines médicos o no. No presentó un enlentecimiento de la

respiración que es el signo que acompaña a su sobredosificación. Tampoco

respondió a la administración de naloxona como ocurre en caso de

sobredosificación.

Por el contrario, presentó un empeoramiento de la función respiratoria con aumento

de la frecuencia respiratoria (taquipnea) y uso de la musculatura accesoria (en la

sobredosificación de opiáceos se produce disminución de la frecuencia respiratoria)

que no respondió a la correcta administración de cortisona, broncodilatadores ni

oxigenoterapia con reservorio al 100%.

La esposa fue informada de la gravedad y del mal pronóstico, relacionado con su

enfermedad de base; según se registra en la historia clínica: «Comentando con

familia situación, se considera una mala evolución de un cuadro infeccioso

respiratorio en contexto de neutropenia secundaria a QT, dada evolución y mal

pronóstico a corto plazo de su enfermedad oncológica, se inicia pauta de sedación

paliativa.».

En conclusión, de todo lo anteriormente expuesto se puede deducir que el fallecimiento

se debió a la evolución de la grave patología de base del paciente, sin que el episodio de

la metadona influyera en el rumbo de los acontecimientos, especialmente cuando su

efecto fue rápidamente neutralizado con el tratamiento con naloxona tal como resulta

acreditado en el historial clínico.

2. Sobre la adecuación de la actuación de los facultativos a la lex artis ad hoc

Por otro lado, y aunque hipotéticamente llegara a considerarse que concurre nexo

causal, no por ello puede declararse la responsabilidad patrimonial de la Administración

Sanitaria. En este sentido, es necesario, además, que concurra el requisito de la

antijuridicidad del daño, es decir, que no exista título alguno que obligue al reclamante

a soportarlo. Así, aunque la responsabilidad patrimonial de la Administración es

objetiva, esta no puede interpretarse en un sentido amplio, en el que la mera existencia

de un daño y la relación de causalidad entre este último y la asistencia prestada

equivalga a responsabilidad en todo caso, sino que es necesario que el daño sea

antijurídico, para lo cual deberá valorarse si la actuación de los profesionales ha sido o

no correcta, es decir, si la misma se ha ajustado a la lex artis.

Por lo tanto, en el ámbito de la responsabilidad de la Administración Sanitaria, nuestra

doctrina jurisprudencial tiene declarado que la lex artis ad hoc actúa como el módulo

rector que permite determinar cuándo los perjudicados tienen o no el deber jurídico de

soportar el daño.

En este sentido la reciente Sentencia de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del

Tribunal Supremo, Sección 4ª, de 19 de septiembre de 2012, nº de recurso 8/2010,

recoge lo siguiente:

Cuando se trata de reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria, la

jurisprudencia viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión

(que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino

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que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis como modo de determinar cuál es la

actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o

en la vida del enfermo, ya que no le es posible, ni a la ciencia ni a la Administración

garantizar, en todo caso, la sanidad o salud del paciente.

En los mismos términos se pronuncia la misma sala del citado tribunal en su Sentencia

de 10 de julio 2012, RJ\2012\8287, Recurso de Casación núm. 4073/2010:

El motivo no puede prosperar, pues como dijimos en nuestra Sentencia de 24 de

mayo de 2011 ( RJ 2011, 4677 ) , recaída en el recurso 2192/2010 , en la que se

suscitaba con notable identidad esta misma cuestión, frente al principio de

responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la

Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva,

obligada a curar todos las dolencias, ha de recordarse, como hace esta Sala en

sentencia de 25 de febrero de 2009 ( RJ 2009, 2094 ), recurso 9484/2004, con cita de

las de 20 de junio de 2007 (RJ 2007, 3747) y 11 de julio (RJ 2007, 6698) del mismo

año, el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la

Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al

servicio público sanitario como prestador de medios, mas en ningún caso

garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración

sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone

razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio

adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse

la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se

haya acomodado a la lex artis, y de la que resultaría la obligación de la

Administración de obtener un resultado curativo, ya que la responsabilidad de la

Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la

prestación de los medios razonablemente exigibles.

Así lo expresamos en este Órgano de consulta en nuestro Dictamen 108/2004:

Així les coses podem afirmar que la condició perquè hi hagi responsabilitat

patrimonial sanitària és que l?actuació del metge o del professional hagi produït una

infracció de les normes de precaució i cautela que les circumstàncies del cas

requereixen per evitar danys a la vida, la salut o la integritat física del pacient. En

canvi, quan la prestació sanitària s?hagi aplicat respectant els paràmetres de la lex

artis, el dany que pugui produir-se en la salut del pacient no podrà imputar-se a la

prestació assistencial, sinó que procedirà del mateix fet de la salut, considerada

aquesta com un bé respecte del qual no es poden oferir, lamentablement, garanties

de manteniment, i per tant s?ha de considerar que el mal no és antijurídic i existeix el

deure jurídic de suportar-lo.

Por tanto, si bien es cierto que la finalidad de la medicina ha de ser reparar o curar, no

es menos cierto que esa finalidad no puede erigirse en el patrón determinante de una

buena o mala praxis.

Es decir, no actúa negligentemente un facultativo cuando no logra la sanación o

reparación de la patología sufrida ?por ser la suya una obligación de medios, que no de

resultados?, sirviendo, únicamente, como parámetro para enjuiciar su correcto

proceder, el acomodo o no a los más estrictos postulados de la lex artis ad hoc.

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Así, el paciente tenía derecho a que se le asistiera correctamente, ajustándose los

correspondientes facultativos a las exigencias de la lex artis, lo que queda acreditado

con los informes que figuran aportados al expediente patrimonial, pero ello no implica

que deba garantizarse un determinado resultado final.

En este caso, del análisis de la historia clínica y los informes médicos que obran en

el expediente se deduce que la asistencia prestada al paciente fue ajustada a la lex

artis en todo momento.

Como hemos comprobado, el informe de la inspectora médica rebate el argumento

referido a un supuesto retraso en el diagnóstico que alegan los reclamantes y que podría

haber afectado en la progresión tumoral. Del historial clínico se desprende que el

paciente no consultó con su médico durante ocho meses desde la última visita (11 de

mayo del 2009) en que se le detectó una «leve protrusión en el canal inguinal» y que

durante ese tiempo, se produjo una modificación de las características del tumor, que

permitieron detectarlo, tal como consta anotado en el informe médico relativo a la

siguiente visita del 11 de enero del 2010 (exploración: «nodulación de 8 cm en ingle

derecha [?], diagnóstico: « estudio tumoración inguinal.»).

Con posterioridad, y una vez diagnosticado el tumor, la asistencia sanitaria prestada al

paciente por los facultativos de ente público también consta que fue correcta, ya que se

le realizaron todas las pruebas precisas (radiografías de tórax, analítica, gasometría?) y

se le aplicó tratamiento paliativo con quimioterapia, que el paciente no toleró bien, pero

que es el tratamiento adecuado para este tipo de patologías según confirman tanto la

inspección médica como el especialista de Zúrich en sus respectivos informes. En

cuanto a la neumonía que originó el ingreso de día 4 de marzo del 2011, consta en el

historial que se inició el tratamiento antibiótico, broncodilatador y de oxigenoterapia

necesario.

El informe de la inspectora médica explica en sus consideraciones que, a la vez que se

inició el tratamiento contra la neumonía, se mantuvo el tratamiento crónico que el

paciente llevaba diariamente en su domicilio, el cual incluía metadona para el

tratamiento del dolor producido por el cáncer.

De esta forma, se solicitó a la familia que aportara el medicamento, ya que la

presentación en solución acuosa, que es la que usaba el paciente normalmente, no se

encontraba disponible en el hospital. Según el informe realizado por el supervisor del

Servicio de Oncología de Son Espases obrante en el expediente, cuando los pacientes

aportan presentaciones no existentes en el hospital, se intenta adaptar la administración

al máximo a la forma de tratamiento habitual del paciente, puesto que son circuitos

externos al hospital que suelen continuar tras el alta. En estos términos se expresa en su

informe emitido el 25 de enero del 2013:

[?] en el tratamiento prescrito al ingreso constaba «Metadona 50 mg VO en la

cena».

El paciente aportaba una dilución de metadona ya que era su tratamiento antiálgico

en domicilio. La encargada de administrarlo en casa era la esposa.

14

[?]

Por esto mismo, la enfermera administró la metadona en la presentación que aportó

el paciente indicando por ello que estaba «guardada al calaixet del nostre carro» para

futuras administraciones, teniendo en cuenta la cantidad pautada. La administración

de metadona está documentada el día 04/03/2011 a las 20:24. Por parte de

enfermería, no se administró metadona de ningún otro tipo.

Este día, la esposa del paciente, encargada normalmente de la administración de esta

medicación en domicilio, no estaba presente. Como cuidadora principal, se interesó

por la administración de la metadona posteriormente, cuya administración se había

suspendido, y así se le informó.

En este caso, de lo anteriormente expuesto se desprende que la esposa, cuidadora

habitual del enfermo, fue quien aportó el jarabe y que los profesionales sanitarios

administraron una única dosis el día 4 de marzo del 2011. Sin embargo, cuando el

paciente presentó los síntomas de sobredosificación, se le administró inmediatamente el

antídoto (naloxona), consiguiendo revertir el efecto. Desde ese momento, no se volvió a

administrar ninguna otra dosis de metadona por parte del personal sanitario durante el

ingreso.

En relación con este extremo, la inspectora médica concluye así en su informe:

[?]

CUARTA.- A las 48 horas presentó un empeoramiento de su estado con fiebre alta,

disnea severa, hipoxia, insuficiencia renal que no se debe a dicha sobredosificación

ocurrida dos días antes y ya revertida.

Por todo ello, aún siendo suficiente la ausencia de nexo causal para exonerar a la

Administración Sanitaria de responsabilidad, cabe reseñar que la actuación de los

facultativos que trataron al paciente, dependientes del Servicio de Salud de las Illes

Balears, se ajustó en todo momento a la lex artis exigida, tal como se desprende tanto

del historial clínico como de todos los informes médicos obrantes en el expediente.

De esta forma, concluye el doctor especialista en Oncología en su informe, elaborado a

instancias de la compañía de seguros Zúrich:

La causa de la muerte se debe a las complicaciones habituales de un paciente en

situación terminal, con insuficiencia respiratoria en el seno de sobreinfección

pulmonar.

Y por su parte, la inspectora médica concluye también de forma similar que:

PRIMERA.- La asistencia prestada fue correcta y diligente en todo momento

[...]

QUINTA. Este empeoramiento se produce por la evolución propia de su enfermedad

de base: neoplasia de origen desconocido en estadio terminal, en cuyo contexto

presenta como complicación respiratoria una neumonía por neumococo acompañada

de neutropenia post-quimioterapia paliativa, que no respondió al correcto

tratamiento administrado.

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Quinta

Por último debemos recordar también aquí, tal como reiteradamente hemos sostenido en

numerosos dictámenes (núm. 178/2008; 56/2009, 138/2011, 35/2012 y 10/2014, entre

otros), que la carga de la prueba recae sobre quien reclama, quien ha de presentar un

principio de prueba sobre la relación de causalidad entre los daños reclamados y el

funcionamiento anormal de la Administración. Pues bien, en el presente caso de los

antecedentes de este dictamen se desprende que la actividad probatoria de la parte

reclamante ha sido prácticamente nula, pues se ha limitado a efectuar valoraciones

subjetivas relativas al retraso diagnóstico y terapéutico en el escrito de reclamación

inicial, sin ningún tipo de criterio científico riguroso o informe pericial de parte que las

avalase y que hubiera servido para contradecir los múltiples informes médicos de la

Administración obrantes en el expediente. Aún más, una vez otorgado el trámite de

audiencia no consta siquiera que aprovechase la ocasión para presentar alegaciones o

algún tipo de informe médico que las fundamentase.

La reclamación debe ser, por tanto, desestimada por inexistencia de relación de

causalidad entre los daños derivados del fallecimiento del paciente y el funcionamiento

del Servicio de Salud, sin que quepa, por innecesario, entrar a valorar el quantum

indemnizatorio reclamado, todo ello sin perjuicio de apuntar que, tal como hemos

recogido en anteriores dictámenes (119/2009 y 9/2012, entre otros) en relación con la

cuantía de la indemnización solicitada, el Consejo Consultivo considera que la técnica

del recurso a los criterios de indemnización previstos en la normativa de circulación

introduce un elemento objetivo en la valoración de la indemnización que, en los

supuestos de pérdida de oportunidad terapéutica o de curación, siempre tiene un

componente subjetivo (daños morales).

III. CONCLUSIONES

1a. Se halla legitimado el director general del Servicio de Salud de las Illes Balears para

formular la presente consulta y es competente el Consejo Consultivo para evacuarla. El

dictamen que se emite es preceptivo.

2a. El procedimiento ha sido tramitado conforme a Derecho, teniendo la competencia

para resolverlo el consejero de Salud de las Illes Balears.

3a. Procede desestimar la reclamación por responsabilidad patrimonial del Servicio de

Salud de las Illes Balears formulada por doña M. G. S., doña A. V. R. y don R. R. G.

por la asistencia sanitaria prestada a su esposo y padre don F. R. O. en el Hospital

Universitario de Son Espases.

4a. Las anteriores conclusiones son sustanciales a los efectos de utilizar, en la

resolución que se dicte, según el signo de la misma, las declaraciones solemnes exigidas

por el art. 4, apartado 3, de la Ley balear 5/2010, de 16 de junio.

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Palma, 3 de abril de 2014