Dictamen del Consejo Consultivo de Illes Balears núm 035/2016 del 09 de marzo del 2016

Resumen

Dictamen núm. 35/2016, relatiu a la reclamació per responsabilitat patrimonial de l?Administració sanitària presentada per J. C. P., en nom i representació de la senyora M. G. F. i dels seus fills F. G. G., J. G. G. i Y. G. G., com a conseqüència de l?assistència prestada al senyor J. G. C.*

Ponente/s:

Maria Ballester Cardell

Contestacion

Dictamen núm. 35/2016, relatiu a la reclamació per responsabilitat patrimonial de

l?Administració sanitària presentada per J. C. P., en nom i representació de la

senyora M. G. F. i dels seus fills F. G. G., J. G. G. i Y. G. G., com a conseqüència de

l?assistència prestada al senyor J. G. C.*

I. ANTECEDENTS

1. El 31 de juliol de 2014, té entrada en el registre del Servei de Salut un escrit presentat

pel senyor J. C. P., en nom i representació de la senyora M. G. F. i dels seus

fills F. G. G., J. G. G. i Y. G. G. . En l?escrit es fa constar:

I. Don J. G. C., esposo y padre de mis representados contaba con la edad de 65 años

al momento de su fallecimiento, estando diagnosticado médicamente desde hacía

años de enfermedad de Crohn colónica.

II. Antes del mes de junio de 2013, don J. G. C. acudió por lo menos en tres

ocasiones al Servicio de Urgencias del Hospital de Son Llàtzer aquejado de un

fuerte dolor en la cadera y en la pierna izquierda. En Urgencias sólo le recetaron

calmantes y lo remitieron nuevamente a su domicilio sin hacerle ninguna prueba ni

intentando relacionar dicho dolor con su enfermedad de Crohn.

Tal era el dolor que sufría que en una ocasión, ya en junio de 2013, tuvieron que

llamar al 061 porque no se podía mover de casa para desplazarse hasta Urgencias,

habiéndosele administrado también en esta ocasión un simple calmante.

Visto que no remitía el fuerte dolor, el médico de cabecera del Centro de Salud

«Rafal Nou» doctor R. R., les dijo que acudiera a visitar al médico que le trataba la

enfermedad de Crohn, el doctor R.

Don J. G. C. acudió a dicha consulta y un especialista en el tema, que no fue el

doctor R., le prescribió una ecografía y a través de la misma se concluyó en la

existencia de abundante pus alojado en la cadera.

El 31 de julio de 2013 se produjo el ingreso en el Hospital de Son Llàtzer para

proceder a la extracción del pus, trasladándose al Hospital de Son Espases para

aplicarle, según les comentaron, una «nueva metodología no invasiva», consistente

en drenaje y extracción del pus. El drenaje se lo hicieron a través de un agujero, pero

al parecer lo practicaron muy estrecho y el pus no salió del todo porque era muy

denso. En el Hospital de Son Llàtzer le ampliaron el conducto para poder extraer el

pus.

III. Según les comentaron a los familiares del paciente, el Crohn no atacó la parte

delantera del intestino, como suele ser lo normal, sino que lo hizo por la parte de

detrás. Les dijeron que una simple ecografía prescrita en Urgencias, cuando acudió

hasta en tres ocasiones con fuerte dolor en la cadera y con estos antecedentes de

enfermedad de Crohn, hubiera sido suficiente para detectar la incipiente

acumulación de pus y eliminarla en aquel primer momento, evitando así la infección

(sepsis) que ya se había extendido.

IV. Desde del ingreso en el Hospital de Son Llàtzer el paciente siempre tuvo dolor, y

se quejaba de que le dolía mucho la pierna. El músculo le reventó por el pus que se

había infiltrado en su interior, y por esa razón luego los médicos justificaban el

* Ponència de l?Hble. Sra. Maria Ballester Cardell, consellera secretària.

2

fuerte dolor que sufría. Le extrajeron 300 cc de pus.

Persistía el dolor y la fiebre, ésta día sí día no, precisando calmantes en vena.

Al no poder comer, le alimentaron por un conducto por vía parenteral, implantado a

través de una operación con anestesia.

V. Se decidió por el equipo médico que le atendía practicarle una tercera

intervención por el Crohn, extirpándosele 50 cm. de intestino que estaba perforado.

El doctor R. les dijo que podía ser que hubiera más afectado, y se le colocó una

bolsa de drenaje. Les dijeron que la operación había ido bien.

VI. El paciente seguía teniendo fiebre; le hacían cultivos del pus para detectar la

presencia de alguna bacteria. Le suministraron antibióticos de amplio espectro.

VII. El día número 22 de ingreso, que era el miércoles día 27 de agosto de 2013, el

paciente fue ingresado en la UCI por encharcamiento de los pulmones (insuficiencia

respiratoria). La prueba de oxígeno (92-95) no era normal. Le ponían mascarilla. Le

extrajeron 500 cc y 370 cc de líquido y pidieron cultivos.

VIII. El jueves día 28 de agosto de 2013 el cardiólogo entró en escena. Ese les dijo a

los familiares del paciente que la insuficiencia respiratoria era provocada por el

corazón, por un mal cierre de una válvula. Que se trataba de un problema congénito.

Por la edad y la cantidad de líquidos intravenosos, el corazón no podía bombear. Le

prescribieron Sintrón líquido, para que el corazón no tuviera tanta carga. El monitor

sonaba y las enfermeras se limitaron sólo a apagarlo. La frecuencia cardíaca subía de

60 a 100.

IX. A los varios días le volvieron a sacar líquido de un pulmón. El otro también

tenía líquido, pero no tanto.

X.- El domingo día 30 de agosto de 2013, dijeron que el paciente había

experimentado una ligera mejoría, y que tal vez pasara a planta al día siguiente, pero

no llegó a bajar nunca.

XI. El lunes 31 de agosto se le volvieron a encharcar los pulmones, y tuvo un bajón

de azúcar. La temperatura corporal era de 34ºC.

XII. El martes 1 de septiembre de 2013 estuvo cansado y débil, habiendo

adelgazado.

XIII. El mismo martes día 1 de septiembre de 2013, a las 21.30 horas falleció. Les

contaron que le quisieron cambiar la mascarilla de respiración asistida y al sacársela

murió.

[?]

La muerte del esposo y padre de mis representados es consecuencia del

funcionamiento normal o anormal [nosotros sostenemos que se trata de una clara

mala praxis o irregular o incorrecta actuación de los facultativos que intervinieron en

el Servicio de Urgencias y que los que intervienen en las posteriores operaciones

quirúrgicas a que fue sometido] de los servicios médico-sanitarios que le fueron

prestados a don J. G. C.

[?]

En el presente caso existe una relación directa entre la actividad de la administración

(lógicamente del personal que para ella trabaja) y el resultado dañoso producido. La

deficiente actuación del personal médico-sanitario, es decir, la deficiente asistencia

médica recibida fue la causa principal, neta, eficiente y determinante del fatal

resultado para la vida de don J. G. C.

3

En efecto, la prescripción de una simple ecografía a don J. G. C. cuando acudió al

Servicio de Urgencias del Hospital de Son Llàtzer aquejado de fuerte dolor en la

cadera, aconsejada por los antecedentes que obraban del mismo como afectado por

la enfermedad de Crohn, hubiera servido para detectar a tiempo el pus que tenía

alojado en la cadera, y hubiera evitado la producción de una sepsis extendida

durante demasiado tiempo por el interior de su cuerpo.

Y esa sepsis generalizada ya no pudo controlarse ni eliminarse ni a través de la

operación llevada a cabo en el Hospital de Son Espases ni por la extirpación de 50

cm. de intestino dañado, y fue la que a la larga produjo los problemas respiratorios

que finalmente condujeron en muy poco tiempo a su muerte.

[?]

[E]n el supuesto que aquí se contempla no sólo está acreditado el daño causado en

establecimiento dependiente de una Administración Pública por funcionamiento

normal o anormal (con independencia de la valoración culposa, ya que aquí rige el

criterio objetivo), que es lo que se precisa en vía administrativa, sino que incluso

está acreditada la existencia de un comportamiento negligente en el actuar de los

facultativos intervinientes, al no ajustar su actuar a la lex artis que imponía y

precisaba el caso que se encontraba en sus manos. En suma, entendemos que

aparece probado incluso lo que no es preciso acreditar por el perjudicado en la vía

administrativa, sino sólo en la vía civil o penal.

[?]

Los daños descritos y que padecen la viuda y los hijos del fallecido por la pérdida de

la vida de éste, son perfectamente evaluables económicamente.

[?]

Por la muerte de su esposo, se interesa para la viuda una indemnización, por todos

los conceptos, incluidos los daños morales, de DOSCIENTOS MIL EUROS

(200.000,00 ?).

Por la muerte de su padre, interesa para cada uno de sus tres hijos una

indemnización, por todos los conceptos, incluidos los daños morales, de

CUARENTA Y CINCO MIL EUROS (45.000,00 ?).

A l?escrit de reclamació s?hi adjunta una còpia del llibre de família.

2. El 19 d?agost de 2014, la Secretaria General del Servei de Salut incoa el procediment,

tot demanant a la part reclamant que esmeni les deficiències referides a la seva

representació.

3. El mateix dia, la instructora demana a les gerències de l?Hospital Son Llàtzer, de

l?Hospital Universitari Son Espases i d?Atenció Primària de Mallorca còpies de la

història clínica i informes dels professionals que han intervingut i del cap de servei o

unitat corresponent.

4. El 29 d?agost, l?1 i el 3 de setembre de 2014, els reclamants compareixen a la Unitat

de Responsabilitat Patrimonial per atorgar la representació en el procediment iniciat al

lletrat J. C. P.

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5. De la documentació clínica continguda en l?expedient, en destaca la informació

següent:

? Informe del 27 d?agost de 2014 del cap del Servei d?Urgències de l?Hospital Son

Llàtzer:

Don J. G. C., con antecedentes personales de enfermedad de Crohn y probable

artritis reumatoide. Acude al Servicio de Urgencias el día 19 de julio de 2013 por

cuadro clínico de 20 días de evolución de dolor de características mecánicas

localizado a nivel de cara anterior de muslo izquierdo con irradiación a zona lumbar.

A su llegada a Urgencias no refería fiebre ni sensación distérmica.

Las constantes vitales estaban dentro de los márgenes de la normalidad,

permaneciendo normotenso, con frecuencia cardíaca de 76, temperatura de 36.3 y

saturación basal de o2 de 96%, es decir, hemodinámicamente estable.

A la exploración física se objetiva dolor a la palpación en zona inguinal izquierda y

a la movilización de dicha extremidad, sin presencia de acortamiento ni rotación

externa. El resto de la exploración por aparatos era estrictamente normal.

Se realizó analítica completa, con presencia de ligera leucocitosis con desviación

izquierda, coagulación normal, y PCR de 207, 60 mg/L. La función renal y los

niveles de electrolitos eran normales.

Dada la estabilidad hemodinámica del paciente, y con el diagnóstico de probable

brote de artritis (avalado por los datos analíticos), se decide alta con corticoides vía

oral y remitir al paciente a consultas externas de Reumatología a la mayor brevedad

posible.

Posteriormente, el paciente acude de nuevo el día 02 de Agosto de 2013 [per error,

diu 2014], por persistencia de dolor a nivel de cadera izquierda. A la exploración

física se objetiva una marcada impotencia funcional con dolor intenso a la

movilización de extremidad inferior izquierda.

Se realiza analítica que muestra una marcada leucocitosis con desviación izquierda y

una PCR con cifra por encima de 320 mg/L. Se cursó interconsulta a los Servicios

de Cirugía y Reumatología.

Asimismo se procedió a la realización de ecografía de cadera izquierda y

posteriormente un TC abdomino pélvico, que confirmó la presencia de un absceso

intramuscular en el iliopsoas izquierdo con trayecto fistuloso de proximal.

A partir de ahí se inició tratamiento de soporte con fluidoterapia y antibiótico

empírico de amplio espectro, cursando ingreso en el Servicio de Cirugía.

Con ello finaliza la actividad asistencial del Servicio de Urgencias con respecto al

paciente mencionado.

? Informe, sense data, de l?ingrés del pacient a l?UCI de l?Hospital Son Llàtzer, signat

pel doctor P. P. P. (cap del Servei de Medicina Intensiva) i pels doctors facultatius de

Medicina Intensiva:

Paciente con enfermedad de Crohn y artritis reumatoide ingresado en planta de

Cirugía del Hospital Son Llàtzer desde el día 3/8/13 por absceso de psoas con

evolución tórpida, que presenta insuficiencia respiratoria grave el día 29/8/13,

motivando su ingreso en UCI del H Son Llàtzer el día 29/8/13.

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La insuficiencia respiratoria, se diagnostica de edema agudo de pulmón por la

presencia en la radiología de tórax de patrón hiliófugo/redistribución vascular junto

a derrame pleural bilateral así como un ecocardiograma con hipocontractilidad

global (fracción de eyección del 40% e insuficiencia mitral leve), por lo que se

realiza el tratamiento usual consistente en:

1º. Tratamiento depletivo, con la consecución de balance líquido negativo.

2º. Ventilación mecánica No invasiva durante 8 horas.

3º. Drenaje del derrame pleural mediante toracocentesis

4º Tratamiento de los episodios de fibrilación auricular/taquicardia supraventricular,

que alternan con ritmo sinusal la mayor parte del tiempo (se pauta descoagulación

mediante enoxaparina).

5º Pese al diagnóstico de edema agudo de pulmón, se realizan cultivos a su ingreso

en uci (sangre, orina, líquido pleural) y se sigue con los antibióticos prescritos para

tratamiento de absceso de psoas (Meropenem, Linezolid y Fluconazol). Los cultivos

son negativos salvo que existe el antígeno del neumococo débilmente positivo (en

orina y líquido pleural); con los antibióticos que llevaba estaba perfectamente

cubierto dicha posibilidad.

Con todo ello, mejora de forma progresiva, clínica y funcionalmente, hasta quedar al

5º día con Oxígeno a 2 l/min y SIN fiebre en ningún momento, por lo cual se realiza

informe de alta a las 10.04 h. del día 2/9/13, con vistas a darle de alta al día

siguiente.

Durante dicho día 2/9/13, ?al final de la tarde y por la noche? presenta fiebre, y

vuelve a empeorar la insuficiencia respiratoria, de forma que requiere más aporte de

oxígeno suplementario (e incluso durante 4 horas se instaura Ventilación No

Invasiva).

El día 3/9/13, con el objetivo de estudiar la causa del nuevo deterioro respiratorio, se

realiza TAC toracoabdominal, que excluye la presencia de nuevos abscesos

abdominales y presenta en tórax: leve-moderado neumotórax izquierdo e infiltrados

en vidrio deslustrado que plantean diagnóstico diferencial de proceso infeccioso

versus hemorragia pulmonar (no tiene hemoptisis, lo cual va en contra de ello) o

edema pulmonar (compatible con el edema pulmonar al ingreso en uci) junto a

condensación en Lóbulo inferior izquierdo atribuible a probable neumonía.

Ante esta situación, se procede a drenar el neumotórax izquierdo existente y se

realiza fibrobroncospia (que tolera sin complicaciones) para descartar proceso

infeccioso como causa del daño pulmonar que presenta; con ello se realizan nuevos

cultivos en sangre, líquido pleural, orina broncoaspirado, lavado broncoalveolar y

catéter telescopado y se cambia tratamiento antibiótico, para cubrir patógenos

resistentes, a Piperacilina/Tazobactam+Amicacina; la broncoscopia es normal.

La función pulmonar en pocas horas se deteriora de forma importante (por aumento

del trabajo respiratorio estando con aporte de Oxígeno mediante mascarilla al

100%), lo que obliga a intubar el mismo día 3/9/13 a las 20.30 horas, presentando

durante la intubación, parada cardíaca que no recupera, siendo Exitus.

NOTA: Postmortem, tenemos los resultados:

? Cultivos finales del día del fallecimiento, TODOS negativos: en líquido pleural,

orina, sangre, broncoaspirado, catéter telescopado y lavado broncoalveolar negativos

para Bacterias, Legionella, Micobacterias, Pneumocystis, Hongos y Virus

respiratorios.

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? Necropsia: causa del fallecimiento, Severo Daño Alveolar Difuso (Distress

respiratorio de adulto).

? Informe del cap del Servei de l?Aparell Digestiu de l?Hospital Son Llàtzer, sobre les

intervencions realitzades durant l?ingrés del pacient, del 2 d?agost al 4 de setembre de

2013.

? Informe del cap del Servei de Cardiologia de l?Hospital Son Llàtzer, de 22 d?agost

de 2014:

Tras revisar toda la historia clínica de este paciente, NO consta que fuese visitado

por ningún cardiólogo durante todo su ingreso hospitalario, no hay ninguna

anotación al respecto ni nadie de nuestro equipo le realizó prueba alguna. La noche

del día 28 de agosto al 29, que fue cuando el paciente empeoró, fue valorado por un

médico internista de planta y por el médico intensivista, quedando ingresado en la

UCI desde ese momento. Supongo que la familia pensó que alguno de estos médicos

era cardiólogo. Cabe recordar que no hay cardiólogo de guardia en el HOSPITAL

SON LLÀTZER. Las urgencias cardiológicas son atendidas por médicos de

urgencia, internistas y/o intensivistas.

Por tanto, desde este Servicio no tenemos nada más que aportar a este caso, al no

haber intervenido en la asistencia.

? Informe del cap del Servei de Cirurgia General (CGD) i de la doctora F. S. R., MIR

CGD de l?Hospital Universitari Son Espases, de 12 de setembre de 2014:

El día 03/08/2014 el equipo de guardia del Servicio de Cirugía General (CGD)

atiende a don J. G. C. (NHC X).

Se trata de un paciente varón de 66 años remitido desde el Hospital Son Llàtzer

(HSLL) para drenaje de absceso en psoas izquierdo por parte del servicio de

Radiología Intervencionista en el contexto de enfermedad de Crohn en tratamiento

con inmunosupresores.

La actuación por parte del Servicio de Cirugía General (CGD) de guardia se limita a

lo siguiente:

Atendemos al paciente don J. G. C. en el área de urgencias y solicitamos la colación

de un drenaje percutáneo al Servicio de Radiología Vascular Intervencionista, quien

coloca el catéter de drenaje 10F en colección de iliopsoas izquierdo por control

ecográfico, obteniendo +/-50cc de material purulento. Procedimiento realizado sin

complicaciones inmediatas. (adjuntamos informe de Radiólogo).

Una vez colocado el catéter, por parte del Servicio de Radiología Vascular

Intervencionista el seguimiento se puede realizar en el Hospital Son Llàtzer.

El equipo de guardia de CGD revaloramos al paciente don J. G. C. tras la colocación

del drenaje percutáneo en el absceso intraabdominal permaneciendo éste con buen

estado general, asintomático, afebril, estable hemodinámicamente y con abdomen

blando y depresible, drenaje de colección de contenido purulento (aprox 50cc).

Dada la estabilidad clínica, de acuerdo con el paciente, se solicita ambulancia para

traslado a HSLL.

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6. El 16 de setembre de 2014, té entrada un escrit de la part interessada en què sol·licita

que s?inclogui en l?expedient la documentació clínica, farmacològica i analítica

relacionada amb el procés assistencial al pacient.

7. El 24 de setembre de 2014, la instructora sol·licita a la part interessada còpia dels

informes d?Urgències de les tres ocasions en què, segons l?escrit de reclamació, el varen

atendre abans del mes de juny de 2013 a l?Hospital Son Llàtzer. En resposta a aquest

escrit, el 10 d?octubre de 2014, té entrada al Registre del Servei de Salut un escrit del

senyor J. C. P. en el qual manifesta que en l?escrit de reclamació hi ha una errada en la

datació de les assistències del Servei d?Urgències i que el pacient fou atès en una ocasió

abans del mes de juliol, dues vegades en el mes de juliol i una altra en el mes d?agost.

8. L?11 de novembre de 2014, s?emet l?informe de DICTAMED I & I SL, amb les

conclusions següents:

1. Don J. G. C. presentaba antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal (tipo

Crohn) y artritis reumatoide, para las que recibía tratamiento inmunosupresor con

corticoides y metotrexate.

2. El 1 de julio consultó por un cuadro clínico compatible con una infección

respiratoria no consolidante. Resultaba imposible con los datos disponibles en el

momento de prestar la asistencia un diagnóstico como el establecido un mes

después. La asistencia fue correcta y ajustada a los datos disponibles en el momento

de prestar la misma.

3. No consta, al menos en la documentación aportada, que el paciente solicitara ser

controlado por su médico de cabecera, ni que volviera al servicio de urgencias con

anterioridad al 19 de julio.

4. El 19 de julio consultó por una sintomatología que parecía focalizarse sobre la

región inguinal izquierda. De las dos patologías coexistentes en el paciente parecía

razonable plantear la relación de los síntomas con la patología articular inicialmente,

en ese sentido la decisión de aumentar el tratamiento corticoideo resultaba coherente

con esta impresión.

5. No consta que el paciente solicitara cita preferente en reumatología como se le

había sugerido, ni que fuera valorado por su médico de cabecera con anterioridad al

2 de agosto.

6. El 2 de agosto y pese a que la sintomatología parecía continuar focalizada en la

cadera izquierda, ante la persistencia de la clínica y la elevación de reactantes de

fase aguda se opta con buen criterio por solicitar una prueba de imagen

concretamente una ecografía de cadera, que es completada con la realización de una

TC.

7. Es a la luz de esas exploraciones cuando se puede realizar un diagnóstico de

complicación de su enfermedad intestinal de base con el desarrollo de una fistula

desde una porción distal del colon al músculo psoas.

8. Se trata de una complicación relativamente poco frecuente de la EC y cuyo

diagnóstico es habitualmente difícil y suele demorarse.

9. Una vez realizado el diagnóstico se optó de forma correcta inicialmente por el

drenaje percutáneo y ante la complicación de la falta de eficacia del mismo se

procedió a la realización de la cirugía.

8

10. El fallecimiento del paciente se produce como consecuencia de un deterioro

brusco de su situación respiratoria en el contexto de un síndrome de distres

respiratorio que no parece poder achacarse a la complicación en forma de absceso de

su EC, pues la prueba de imagen descarta esa posibilidad.

11. La evolución fulminante es habitual en este tipo de situaciones, pese a la

implementación de las medidas de soporte vital que consta que se adoptaron en este

caso en la UCI. La mortalidad de esta entidad es muy elevada.

9. El 9 de desembre de 2014, la Inspecció Mèdica emet un informe en què arriba a les

conclusions següents:

PRIMERA. El paciente padecía una enfermedad de Crohn y una artritis reumatoide

seropositiva, correctamente diagnosticadas, por las que se le había prescrito un

tratamiento correcto.

SEGUNDA. No es cierto que, como afirman los reclamantes, el paciente solicitara

asistencia en tres ocasiones antes del mes de junio de 2013 y otra durante el mismo

mes de junio, en el Servicio de Urgencias del Hospital Son Llàtzer por padecer

fuerte dolor en la cadera y pierna izquierda. El paciente consultó por primera vez por

este síntoma el 19/7/2013.

TERCERA. Se realizó la valoración del paciente considerando sus antecedentes; se

le pautó tratamiento y se le indicó adelantar la cita con Reumatología y control de la

evolución al cabo de una semana por su médico de cabecera. El paciente no acudió

al control.

QUARTA. Dos semanas después de su visita a Urgencias, el 2/8/2013, acude por

empeoramiento de la sintomatología. Ese mismo día, de forma correcta, se realiza el

diagnóstico de un gran absceso intramuscular el iliopsoas por fistulización desde un

pequeño absceso de sigma proximal.

QUINTA. La fistulización desde el absceso intestinal a las regiones anatómicas

circundantes es una complicación característica de las formas graves de la

enfermedad de Crohn.

SEXTA. La complicación fue correctamente tratada, a pesar de lo cual evolucionó

de forma desfavorable. El paciente falleció como consecuencia de un síndrome de

Distress Respiratorio del Adulto, a pesar del correcto tratamiento administrado.

SÉPTIMA. La asistencia prestada fue correcta en todo momento. Se ajusta a la lex

artis ad hoc.

10. El 30 de desembre de 2014, s?obre el tràmit d?audiència per un termini de 15 dies,

perquè la part reclamant pugui formular les al·legacions que tengui per convenients i

aportar els documents que estimi pertinents.

11. El 14 de gener de 2015, el senyor J. C. P. compareix a la Unitat de Responsabilitat

Patrimonial, on se li lliura una còpia completa de la documentació inclosa en

l?expedient instruït. No consta que la part interessada hagi presentat al·legacions.

12. El 4 de febrer de 2016, la instructora emet una proposta de resolució en sentit

desestimatori, per manca de nexe de causalitat entre els danys invocats i l?assistència

9

duta a terme pel Servei de Salut i perquè l?actuació sanitària es va ajustar, en tot

moment, a la lex artis exigida.

13. El director general del Servei de Salut de les Illes Balears ha sol·licitat el dictamen

preceptiu mitjançant un escrit que ha tingut entrada a la nostra seu el 9 de febrer de

2016.

II. CONSIDERACIONS JURÍDIQUES

Primera

El director general del Servei de Salut de les Illes Balears està legitimat per sol·licitar

aquest dictamen, segons el que estableix l?article 21.c de la Llei 5/2010, de 16 de juny,

reguladora del Consell Consultiu de les Illes Balears, en concordança amb allò que

disposa el Decret llei 10/2012, de 31 d?agost ?pel qual es modifica el Decret llei

5/2012, d?1 de juny, de mesures urgents en matèria de personal i administratives per a la

reducció del dèficit públic del sector públic de la Comunitat Autònoma de les Illes

Balears i d?altres institucions autonòmiques, i s?estableixen mesures addicionals per

garantir l?estabilitat pressupostària i fomentar la competitivitat (BOIB núm. 129, d?1 de

setembre de 2012)?, perquè té la representació legal de l?ens públic, en virtut de

l?article 12.1.b dels Estatuts, tal com raonam de manera extensa en el Dictamen

105/2012, en l?anàlisi de les successives reformes normatives aprovades. El Consell

Consultiu és competent per emetre el present dictamen.

Els danys derivats del procés assistencial s?han quantificat en l?escrit de reclamació en

200.000 euros per a l?esposa i per a cadascun dels tres fills del finat en 45.000 euros.

Per tant, no hi ha dubte sobre l?aplicabilitat, en aquest cas, de l?article 18.12.a de la Llei

esmentada, que exigeix que la quantitat reclamada superi els 30.000 euros perquè el

dictamen sigui preceptiu.

Segona

La reclamació ha estat interposada, a través de representant legal, per la

senyora M. G. F. i F. G. G., J. G. G. i Y. G. G. per la mort del senyor J. G. C., espòs i

pare respectivament. Per tant, els reclamants tenen la condició d?interessats en aquest

procediment com a titulars d?un dret individual legítim de conformitat amb el que

estableix l?article 31.1.a de la Llei 30/1992, de 26 de novembre, de règim jurídic de les

administracions públiques i del procediment administratiu comú.

La reclamació s'ha formulat contra el Servei de Salut de les Illes Balears ?organisme

públic regulat d?acord amb la Llei 5/2003, de 4 d?abril, de salut de les Illes Balears?, ja

que l?objecte de la reclamació fou l?atenció mèdica prestada pel Servei d?Atenció

Primària i en els hospitals Son Llàtzer i Son Espases, integrats en la seva xarxa

hospitalària.

10

La competència per resoldre el procediment correspon a la consellera de Salut, de

conformitat amb l?article 70.4 de la Llei 5/2003, de 4 d?abril, en la redacció que en fa el

Decret llei 10/2012, de 31 d?agost. Segons aquest precepte, «els procediments de

responsabilitat patrimonial tramitats per la Secretaria General del Servei de Salut de les

Illes Balears, els ha de resoldre la persona titular de la conselleria competent en matèria

de salut.»

La competència per iniciar i tramitar aquests procediments és del secretari general del

Servei de Salut, de conformitat amb l?article 15.1.e dels Estatuts de l?ens públic.

L?acció de reclamació s?ha interposat en el termini establert. La mort del pacient es va

produir el 3 de setembre de 2013. El 31 de juliol de 2014 es presenta la reclamació per

responsabilitat patrimonial. No hi ha, doncs, prescripció de l?acció, d'acord amb l'article

142.5 de la Llei 30/1992.

El procediment s?ha tramitat de manera adequada, amb totes les garanties,

principalment per les possibilitats que ha tingut la part reclamant d?aportar documents i

proves, inclòs el tràmit d?audiència, per bé que no consta que l?hagi aprofitat per

presentar al·legacions.

Tercera

A partir de l?article 106.2 de la Constitució espanyola i els articles 139 i següents de la

Llei 30/1992, són molts els dictàmens i les sentències que estableixen els elements

coincidents en el reconeixement de la responsabilitat de les administracions públiques.

Aquests elements són:

a) La realitat efectiva de la lesió o del perjudici causat, que sigui avaluable

econòmicament i individualitzat respecte d'una persona o un grup de persones.

b) La lesió és conseqüència del funcionament normal o anormal dels serveis públics en

una relació adequada de causa i efecte, sense intervenció d'elements estranys que puguin

influir-hi i alterar-ne el nexe causal.

c) L?absència de força major.

d) El perjudicat (o lesionat) no té el deure jurídic de suportar el mal.

Tanmateix, en matèria d?imputació de responsabilitat patrimonial pel funcionament dels

serveis sanitaris, no basta, almenys en el camp de la medicina curativa, amb la sola

ocurrència de la relació de causalitat, sinó que és necessària, per a l?antijuridicitat del

dany, la concurrència, a més, d?una actuació mèdica contrària a la lex artis, entesa com

a paràmetre de valoració de la correcció o adequació de l?actuació mèdica al deure del

professional sanitari d?actuar d?acord amb la diligència deguda, tenint en compte, per

precisar-la, que l?obligació del professional de la medicina és de mitjans i no de

resultats; és a dir, l?obligació es concreta, no a garantir, en tot cas, la curació del malalt,

11

sinó a prestar la deguda assistència mèdica mitjançant la correcta aportació de tots els

mitjans i tècniques que la ciència mèdica posa al seu abast en cada moment. D'aquesta

manera, només en el cas que es produeixi una infracció de la lex artis l?Administració

respon dels danys causats; en cas contrari, els perjudicis esmentats no són imputables a

l?Administració ni tenen la consideració d'antijurídics i han de ser suportats pel

perjudicat. Segons la doctrina del Tribunal Suprem derivada, entre d?altres, de les

sentències recents de la Sala Contenciosa Administrativa de 18 de juliol de 2007 i de 26

de juny de 2008:

Es doctrina jurisprudencial reiterada, por todas citaremos las Sentencias de 20 de

marzo de 2007 (Rec. 7915/2003), de 7 de marzo de 2007 (Rec. 5286/03) y de 16 de

marzo de 2005 (Rec. 3149/2001), que «a la Administración no es exigible nada más

que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la

práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple

producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de

responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del

resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para

el paciente».

Quarta

Abans d?entrar en l?estudi del fons de l'assumpte, convé recordar que aquest Consell

Consultiu, de conformitat amb reiterada jurisprudència (sentències, entre d?altres, de la

Sala Tercera del Tribunal Suprem, de 12 de maig de 1999 i d?1 i 8 de febrer de 2000)

dictada en aplicació dels principis sobre la distribució de la càrrega de la prova, té

establerta la regla general que el reclamant, llevat d?algunes excepcions, ha d?acreditar

la realitat dels fets, i també els danys efectius produïts, siguin físics, psíquics, o morals,

i la relació de causalitat existent entre aquests i aquells, perquè prosperin les pretensions

de rescabalament al·legades per responsabilitat patrimonial de les administracions

públiques, de manera que quan, en el moment de dictar resolució, siguin incerts o

dubtosos els fets rellevants per prendre la decisió, es desestimaran les pretensions de

l?actor. A més, quan es tracta d?analitzar la responsabilitat patrimonial derivada del

funcionament del servei sanitari, la relació de causalitat ha d?analitzar-se d?acord amb la

lex artis ad hoc; per això, atès el seu indubtable vessant tècnic, l?apreciació de la

possible infracció requereix acudir al criteri facultatiu exposat pels perits mèdics en els

informes, els coneixements tècnics o especialitzats dels quals ?si bé són merament

il·lustratius, no vinculants i subjectes a valoració de conformitat amb les regles de la

sana crítica? resulten, per regla general, molt rellevants.

Fetes aquestes observacions, en vista de la documentació clínica i dels informes mèdics

que s?han aportat a l?expedient, el Consell Consultiu té per provat, en resum, que el

senyor J. G. C. acudeix al Servei d?Urgències de l?Hospital Son Llàtzer l?1 de juliol de

2013 amb tos no productiva, febre i dolor retroesternal; un cop realitzades l?exploració

física i diverses analítiques, es descarta pneumònia i còlic nefrític i es decideix l?alta a

domicili amb tractament simptomàtic. El 19 de juliol torna al Servei d?Urgències de

l?Hospital Son Llàtzer amb dolor inguinal esquerre i dolor lumbar i, vist el resultat de

l?analítica, se sospita d?un probable brot d?artritis; es pauta l?augment de la medicació

12

per tractar la patologia i s?estableix control, al cap d?una setmana, amb el seu metge de

família, per bé que el pacient no acudeix a la consulta de control. El 2 d?agost demana

assistència al Servei d?Urgències, en aquest cas al PAC de s?Escorxador, on s?estableix

el diagnòstic de possible brot d?artritis. I, encara, el mateix dia acudeix al Servei

d?Urgències de l?Hospital Son Llàtzer per dolor i limitació funcional al maluc esquerre.

El mateix dia 2 d?agost es realitza una ecografia i TC abdominopelvià, que permeten

establir el diagnòstic d?abscés intraabdominal. A partir d?aquest moment, s?indica

l?ingrés urgent al Servei de Cirurgia per tractar la patologia, que, tanmateix, requereix

derivació al Servei de Radiologia Intervencionista de l?Hospital Universitari Son

Espases, per tal que se li col·loqui el catèter de drenatge de col·lecció. Atès que la

intervenció es desenvolupa sense incidències al centre de referència i que el pacient està

estable i sense febre, el 3 de setembre es trasllada el senyor J. G. C. a l?Hospital Son

Llàtzer. El 5 de setembre l?estat del malat empitjora (té febre, desorientació i

hipotensió) i les proves diagnostiques mostren que l?abscés a iliopsoes esquerre ha

disminuït de forma poc significativa. A partir d?aquest moment, el pacient rep

l?assistència del Servei de Cirurgia General i Digestiva, i del de Traumatologia. La

situació mèdica del malat millora a partir del 20 d?agost, per bé que el 26 següent

presenta novament dolor lumbar per còlic ureteral, i l?atenen el Servei d?Urologia i el

traumatòleg de guàrdia. El 29 d?agost el pacient presenta hipòxia amb saturació o2 del

75 % i és ingressat a l?UCI, on l?atenen intensivistes. El 3 de setembre es decideix la

intubació del senyor J. G. C. i durant el procés pateix aturada cardíaca no recuperable, i

és èxitus. Segons els resultats de l?autòpsia la causa de la mort fou destret (distress)

respiratori sever amb vessament pleural.

Cinquena

Pel que fa a aquest procés assistencial, l?escrit inicial de reclamació se centra en la

suposada atenció deficient dels facultatius del Servei de Salut i en el retard a l?hora de

fer determinades proves diagnòstiques, que si s?haguessin realitzat de forma correcta

haurien evitat el fatal desenllaç. En aquest cas, es considera: «[?] la prescripción de

una simple ecografía a don J. G. C. cuando acudió al Servicio de Urgencias del Hospital

Son Llàtzer aquejado con fuerte dolor de cadera, aconsejada por los antecedentes que

obraban del mismo como afectado por la enfermedad de Crohn, hubiera servido para

detectar a tiempo el pus que tenia alojado en la cadera, y hubiera evitado la producción

de una sepsis extendida durante demasiado tiempo por el interior de su cuerpo. [?] De

haberse prestado un correcto y responsable servicio médico sanitario, don J. G. C. se

encontraría todavía con vida».

El Consell d?Estat i la jurisprudència dels tribunals, seguint les pautes fixades en el dret

comparat, han configurat la seva doctrina sobre la «pèrdua de la oportunitat de curació»

com a un supòsit que s?ajusta al règim general de la responsabilitat patrimonial de

l?Administració.

13

Així, la Sentència del Tribunal Suprem (Sala Contenciosa Administrativa, Secció 4a) de

3 desembre 2012, ensenya:

Para la fijación de la indemnización procedente, ha de tenerse en cuenta que no se

indemniza por el fallecimiento de [...] , esposo de la recurrente, ocasionado por un

carcinoma epidermoide, sino, como hemos dicho, por la pérdida de oportunidad

sufrida pues, a la vista de los referidos informes cabe sostener que, en este caso, el

retraso en la práctica del «estudio neumológico del paciente hizo imposible su

tratamiento con posibilidades de curación por la extensión tumoral», una vez

acreditada «la presencia de un nódulo pulmonar solitario de bordes irregulares y ya

de un tamaño de 12 mm», unido a las especiales circunstancias del paciente, sus

antecedentes personales de haber sido trabajador de asbesto y disolventes orgánico,

además de los antecedentes familiares de neoplasia pulmonar del padre y un

hermano.

En aquesta mateixa línia, la Sentència del Tribunal Suprem (Sala Contenciosa

Administrativa, Secció 4a), de 19 d?octubre de 2011, diu:

La denominada «pérdida de oportunidad» se caracteriza por la incertidumbre acerca

de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente

estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de

valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción,

como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el

efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo.

El Consell Consultiu és molt escrupolós amb les exigències jurisprudencials i acudeix a

contrastar les dades fàctiques amb la definició del Tribunal Suprem de la teoria de

l'oportunitat perduda, la resolució paradigmàtica de la qual és en la STS, de 29 de juny

de 2011, que exigeix que s'acrediti la pèrdua d'expectatives de tractament o curació.

Seguint la doctrina esmentada, aquesta institució, assessora en reclamacions sanitàries,

ha entrat a valorar la quantitat sol·licitada en concepte de danys i perjudicis des del punt

de vista de l?acreditació de la pèrdua de l?oportunitat terapèutica de curació o millor

pronòstic del pacient, tenint en compte les circumstàncies concurrents de cada cas

(recentment, dictàmens 9, 28 i 121/2012; 31, 117 i 125/2013). En altres casos, en què es

plantegen ?a efectes dialèctics? si hi podria haver oportunitat perduda, l'òrgan

consultiu reafirma els requisits generals de la responsabilitat patrimonial sanitària i la

innecessarietat d'acudir a la teoria de la pèrdua de l'oportunitat quan l'activitat mèdica o

sanitària és totalment correcta i s'han practicat les proves diagnòstiques o exploratòries

comunament exigides (entre d?altres, dictàmens 98, 136 i 141/2014).

Sisena

L?apreciació d?una errada mèdica o de l?ús correcte de les tècniques de diagnòstic,

valoració i tractament en el cas del servei sanitari resulta fonamental per arribar a una

conclusió sobre la concurrència o no del nexe causal, per tal de determinar la

responsabilitat de l?Administració en el procés assistencial. Per bé que els protocols

fixats en l?àmbit sanitari pretenen establir les pautes de diagnòstic i de tractament

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terapèutics més efectives possibles, una correcta apreciació sobre l?ús adequat de les

tècniques diagnòstiques resulta una tasca molt complexa perquè la medicina no és una

ciència exacta ni existeixen mètodes únics i infalibles per diagnosticar les diferents

patologies. D?altra banda, també cal tenir present que en l?àmbit sanitari l?antijuridicitat

de lesió no concorre quan el dany sofert no s?hagués pogut preveure o evitar segons

l?estat dels coneixements de la ciència o de la tècnica que hi hagi, sigui per causes

típiques, per motius derivats de la patologia o de les circumstàncies del pacient, o per

riscos totalment imprevisibles o improbables.

Fetes aquestes consideracions, correspon a aquest òrgan assessor pronunciar-se sobre si

l?assistència sanitària prestada al pacient fou o no l?adequada i si els mitjans que

posaren a disposició del malalt durant el seu procés assistencial foren o no suficients.

Per adoptar una decisió en aquest punt s?hauran de valorar i analitzar els fets acreditats

durant el procediment a partir, especialment, dels informes tècnics emesos. Els

arguments exposats pel reclamant en l?escrit inicial constitueixen un relat personal dels

fets i una exposició de criteris subjectius sobre la qualitat i la suficiència de l?assistència

mèdica prestada, mancats per si mateixos de força probatòria, més enllà del que resulti

acreditat en la documentació clínica que s?integra en l?expedient. Deim això perquè el

reclamant no ha aportat cap prova que desvirtuï les afirmacions contingudes en els

informes dels facultatius que varen intervenir, de la inspectora mèdica o dels metges

especialistes de Zurich que, donada la seva condició de pericials, resulten determinants.

El Consell Consulti considera que, en aquest cas, ha quedat acreditat, a partir de la

documentació continguda en l?expedient, que no hi ha hagut relació de causalitat entre

l?actuació dels facultatius del Servei de Salut i els danys patits pel reclamant. Ans al

contrari, l?assistència prestada pels diferents especialistes que han intervingut en el

tractament de les patologies que ha manifestat el pacient ha estat adequada i correcta. La

nostra conclusió es fonamenta en els fets següents, que entenem acreditats, mitjançant

els informes dels especialistes i la documentació clínica que s?han incorporat a

l?expedient durant la instrucció del procediment:

A. Els arguments dels reclamants no han quedat provats durant la tramitació del

procediment. No hi ha cap prova documental sobre que, tal com diu l?escrit de

reclamació, el pacient acudís almenys en tres ocasions abans del mes de juny al Servei

d?Urgències de l?Hospital Son Llàtzer per fort dolor en el maluc esquerre. De fet, ja

durant la instrucció, la representació de la part interessada reconeix que en la reclamació

hi ha una errada en la datació de les assistències al Servei d?Urgències. De la informació

clínica es desprèn que la primera assistència a Urgències fou l?1 de juliol de 2013 per

tos i febre i la primera consulta per dolor inguinal es produeix el 19 de juliol. Tampoc

no ha quedat acreditat l?extrem contingut en l?escrit de reclamació sobre la suposada

informació als familiars del pacient que «una simple ecografía prescrita en Urgències,

cuando acudió hasta en tres ocasiones con fuerte dolor en la cadera y con estos

antecedentes de la enfermedad de Crohn, hubiera sido suficiente para detectar la

incipiente acumulación de pus». No queda constància de qui ni de quan es produeix

aquesta informació. I a diferència del que es manté en la reclamació, sobre la

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intervenció del cardiòleg en el procés assistencial, l?informe del cap del Servei de

Cardiologia expressa que «no consta que fuese visitado por ningún cardiólogo durante

todo su ingreso hospitalario, no hay ninguna anotación al respecto ni nadie de nuestro

equipo le realizó prueba alguna».

B. En tots els processos assistencials la col·laboració del pacient, com a principal

interessat, mitjançant l?anamnesi, amb l?explicació clara dels seus símptomes, facilita

l?actuació mèdica i és fonamental en la determinació de les patologies que el poden

afectar, amb vista a obtenir una diagnosi precisa. També resulta essencial que el malat

sigui complidor en el seguiment dels protocols i les pautes establertes pels facultatius.

En el cas examinat, la primera ocasió que el pacient consulta per dolor intens en el

maluc esquerra, el 19 de juliol, es consideren els seus antecedents (artritis i Crohn) i

després dels resultats de les proves exploratòries i analítiques es conclou que pateix un

brot d?artritis reumatoide. S?incrementa la dosi de medicació que pren, es demana

avançar la cita amb el Servei de Reumatologia i s?indica que el seu metge de capçalera

dugui el control. No consta que el pacient acudeixi a la cita de control.

C. Quan el pacient torna a sol·licitar l?assistència del Servei d?Urgències de l?Hospital

Son Llàtzer amb dolor i limitació funcional al maluc, s?inicia novament un procés

diagnòstic, tot considerant els seus antecedents. Com a resultat de les proves realitzades

es manifesta un abscés intramuscular a l?iliopsoes esquerre amb trajecte fistulós, que és

una complicació de la malaltia de Crohn. A partir d?aquest moment, es produeix l?ingrés

hospitalari, per fer el seguiment de la patologia i el tractament. Durant l?estada a

l?Hospital Son Llàtzer, i també en el breu ingrés a l?Hospital Universitari Son Espases,

diversos serveis varen atendre el pacient i va rebre els tractaments terapèutics

disponibles i adequats. Tanmateix, el senyor J. G. C. presenta successives

complicacions i pateix una evolució desfavorable.

De tot el que s?acaba d?exposar, es pot concloure que no hi ha, en aquest cas, retard

diagnòstic que sigui imputable al sistema sanitari públic i que l?assistència prestada al

pacient és correcta en tot moment i ajustada a la lex artis ad hoc. Per això, aquest òrgan

assessor considera que no pot prosperar la sol·licitud de rescabalament presentada per la

senyora M. G. F. i els seus fills F. G. G., J. G. G. i Y. G. G. pel procés assistencial

seguit a l?Hospital Universitari Son Espases i a l?Hospital Son Llàtzer. En definitiva,

s?ha de desestimar la reclamació de responsabilitat patrimonial i no cal entrar en el

debat del quantum indemnitzatori.

III. CONCLUSIONS

1a. El director general del Servei de Salut de les Illes Balears està legitimat per formular

la consulta i el Consell Consultiu és competent per emetre el dictamen, amb caràcter

preceptiu.

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2a. El procediment s?ha tramitat conformement a dret, i l?ha de resoldre la consellera de

Salut.

3a. Pertoca desestimar la reclamació per responsabilitat patrimonial formulada per la

senyora M. G. F. i dels seus fills F. G. G., J. G. G. i Y. G. G., com a conseqüència de

l?assistència prestada al senyor J. G. C.

4a. Les conclusions anteriors són substancials a l?efecte de la resolució que es dicti en

aquest procediment, la qual ha d?incloure la fórmula solemne fixada per l?article 4.3 de

la Llei 5/2010, de 16 de juny.

Palma, 9 de març de 2016