Dictamen de Consejo Consultivo del Principado de Asturias 59/2024 de 04 de abril de 2024

Cuestión

Reclamación formulada por ?, por los daños y perjuicios derivados de lo que considera una actuación negligente durante una intervención quirúrgica.

Contestacion

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Dictamen Núm. 59/2024

V O C A L E S :

Sesma Sánchez, Begoña,

Presidenta

González Cachero, María Isabel

Iglesias Fernández, Jesús Enrique

García García, Dorinda

Baquero Sánchez, Pablo

Secretario General:

Iriondo Colubi, Agustín

El Pleno del Consejo

Consultivo del Principado de

Asturias, en sesión celebrada el día 4

de abril de 2024, con asistencia de

las señoras y los señores que al

margen se expresan, emitió por

unanimidad el siguiente dictamen:

?El Consejo Consultivo del Principado de

Asturias, a solicitud de V. E. de 17 de enero de 2024 -registrada de entrada el

día 22 de ese mismo mes-, examina el expediente relativo a la reclamación de

responsabilidad patrimonial del Principado de Asturias formulada por ??, por

los daños y perjuicios derivados de lo que considera una actuación negligente

durante una intervención quirúrgica.

De los antecedentes que obran en el expediente resulta:

1. Con fecha 17 de febrero de 2023, la interesada presenta en el Registro

Electrónico una reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños y

perjuicios que atribuye a una mala praxis durante una intervención quirúrgica.

Expone que el día 26 de julio de 2017 fue remitida desde el Servicio de

Urgencias del Hospital ?X? al Servicio de Digestivo por tres episodios de

rectorragia en el año 2017, consistentes en la presencia de ?sangre roja

mezclada con las heces? sin que coincidiera con episodios de ?diarrea ni

estreñimiento?. Tras una exploración y la realización de pruebas fue derivada al

Servicio de Cirugía General por sangrado persistente y muy abundante, con la

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indicación de que ?si precisara? acudiera a Urgencias? y de seguimiento por

parte de Atención Primaria.

Refiere que el 11 de octubre de 2017 es atendida por primera vez en

dicho Servicio, diagnosticándosele ?hemorroides externas? y pautándole

?medidas conservadoras farmacológicas e higiénico dietéticas?, así como

revisión en 6 meses. Acude de nuevo a dicha consulta el 18 de abril de 2018, y

tras la exploración física se consigna en la historia clínica ?región perianal con

hemorroides internas grado III, por lo que se anota (en) lista de espera (?).

Consentimiento informado (?). Preoperatorio/cirugía mayor ambulatoria?.

Indica que el día 6 de septiembre de 2018 es intervenida

quirúrgicamente en el Hospital ?Y?, reseñándose en el informe de alta ?el

diagnóstico (?) de hemorroides grado IV y que en la intervención se realiza

una hemorroidectomía M-M (Milligan-Morgan) (?). No hay hoja de protocolo

quirúrgico en la documentación revisada (?). La evolución posoperatoria es

satisfactoria y la paciente es dada de alta ese mismo día?.

Señala que el 18 de enero de 2019 acude al Servicio de Cirugía General

del Hospital ?X? por ?incontinencia post hemorroidectomía?, informando al

facultativo que desde la intervención que se le practicó ?nota episodios

frecuentes de incontinencia pasiva que le producen cierto grado de ansiedad y

le limitan las actividades que antes hacía de forma habitual (gimnasio, por

ejemplo)?, lo que este atribuye a la ?posibilidad de lesión del esfínter interno

secundario a la cirugía?, por lo que se solicitan estudios de incontinencia, en

concreto una ?ecografía endoanal? y una ?manometría anorrectal?, que se

realizan los días 4 y 9 de abril de 2019.

Los resultados de estos estudios fueron valorados en el Servicio de

Cirugía General el 23 de septiembre de 2019, y en ese momento la interesada

continuaba ?sintomática a pesar de haber acabado a mitad de julio el

biofeedback, del que no hay referencia en la documentación (?). Se realiza test

de Wexner que refleja una puntuación de 16, lo que significa incontinencia

severa?, y se somete a una colonoscopia el 10 de octubre de 2019.

El día 24 de ese mismo mes se le diagnostica en el Servicio de Cirugía

General ?incontinencia fecal secundaria a hemorroidectomía (posible lesión de

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EAI) acentuada por molestias gástricas inespecíficas en relación con los

alimentos y consistencia blanda de las heces. Rectorragia asociada a tejido

hemorroidal residual como problema secundario. Valorar banda?; se le ofrece

?la entrega de un diario defecatorio? y un ?cuestionario de calidad de vida para

el paciente con incontinencia fecal?, se ?solicitan estudios para tibial posterior y

se (la) remite a Digestivo para control de la consistencia de las heces?.

Manifiesta que el 17 de enero de 2020 acude a Neurofisiología ?para

valoración de estimulación del nervio tibial posterior?, concluyendo la

exploración neurofisiológica ?conducción en vía somestésica para aferencias

lumbosacras dentro de límites fisiológicos./ Signos de axonotmesis (interrupción

de la conducción nerviosa a nivel del traumatismo por rotura del axón y de la

vaina de mielina, pero con preservación de los cilindros endoneurales y del

marco conjuntivo endoneural y perineural crónica), sin denervación activa del

esfínter anal?, citándola ?para iniciar programa de estimulación tibial posterior?.

Precisa que el 28 de julio de 2020 el Servicio de Cirugía General solicita

?autorización para realizar 1.ª fase de estimulación de raíces sacras (fase de

test)?, que se lleva a cabo el 5 de agosto de ?forma satisfactoria en el quirófano

con anestesia local?.

Acude a revisión los días 24 y 28 de agosto de 2020 y, si bien ?la escala

de Wexner arroja un resultado de 10 (previo 16)?, lo que se considera

?positivo?, es incluida en ?lista de espera quirúrgica para la 2ª fase? y se le

entrega el consentimiento informado, ?solicitando autorización para la

implantación de la batería definitiva?, que se efectúa el 11 de febrero de 2021

en el quirófano con anestesia local.

Menciona nuevas revisiones en el Servicio de Cirugía General, en la

última de las cuales, el 17 de junio de 2022, se valoran los resultados de una

manometría practicada el día 2 de ese mismo mes, concluyéndose que ?la

presión de contracción voluntaria está al límite de la normalidad y la presión de

propulsión rectal al límite con test de expulsión normal./ La exploración refleja

esfínter con buen tono tanto en reposo como en contracción?, aclarando el

cirujano que ?continúa con algún escape ocasional (?). Por lo demás, franca

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mejoría de la incontinencia (?). En principio no necesita más revisiones. Alta.

Solicitará nueva consulta en caso de precisarlo?.

Asimismo la interesada fue atendida en la Unidad de Salud Mental del

Hospital ?X?, que reseña en los informes de 14 de junio de 2021 y 4 de marzo

de 2022, respectivamente, que se encuentra ?mal anímicamente, no puede

quedar con las amigas (?), pasando la mayor parte del tiempo en el domicilio?.

Ambos informes coinciden en el diagnóstico de ?trastorno de ansiedad

generalizada./Trastorno depresivo persistente (distimia)?.

Considera, con base en el informe pericial elaborado el 7 de diciembre de

2022 por un especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo, que ?la

lesión esfinteriana fue causada el día 6-09-2018 durante la operación de

hemorroides a la que (fue) sometida debido a una cirugía mal realizada?, toda

vez que ?la paciente sufrió una lesión esfinteriana que provocó una IF en grado

severo durante la intervención (?), hecho que, aunque recogido en el

consentimiento informado, no debería ocurrir puesto que, durante la cirugía, el

cirujano debe mantenerse en los planos de disección adecuados alejado de los

esfínteres para que estos se mantengan intactos. Se trata, sin duda, de un

campo muy pequeño pero las estructuras son perfectamente identificables para

un cirujano experto. El que la lesión se produjese queda claro en virtud de las

pruebas que posteriormente se le realizaron y es sin ninguna duda causada por

la lesión traumática de los esfínteres que se produjo en el quirófano el día

6-09-2018 aunque no dispongamos del protocolo quirúrgico?.

Invoca la ?doctrina del daño desproporcionado o clamoroso?, ya que,

según razona, ?es precisamente lo inesperado y desacorde con la intervención

lo que provoca la consecuencia propia de la doctrina, consistente en presumir

que algo tuvo que hacerse mal para que el daño se produjera; a salvo (de) una

cumplida prueba en contrario, es evidente que algo falló en la práctica de la

intervención quirúrgica, de lo que se colige una mala praxis?.

Solicita una indemnización de ciento ochenta y nueve mil novecientos

cuarenta y cuatro euros con treinta y tres céntimos (189.944,33 ?), que

desglosa en los siguientes conceptos: 1 día grave, 82,28 ?; 90 días moderados,

5.133,60 ?; 1.290 días básicos, 42.453,90 ?; 45 puntos de secuelas funcionales,

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87.335,89 ?; 2 puntos de secuelas estéticas, 1.638,66 ?; intervención

quirúrgica, grupo VIII, 1.600 ?; pérdida de calidad de vida en grado moderado,

40.500 ?; intervenciones futuras para cambio de las baterías de estimuladores

de raíces sacras, 11.200 ?.

Adjunta copia, entre otra, de la siguiente documentación: a) Documento

nacional de identidad de la reclamante. b) Informe de vida laboral. c)

Publicación en el Boletín Oficial del Principado de Asturias del Convenio singular

de vinculación a la red hospitalaria pública del Principado de Asturias, como

hospital de agudos asociado, suscrito entre el Servicio de Salud del Principado

de Asturias y Cruz Roja Española para la prestación de atención sanitaria a los

usuarios del Sistema Nacional de Salud en el `Y´ y en el Centro de Hemodiálisis

de Oviedo, durante el ejercicio 2017. d) Manual de terapia de neuromodulación

sacra. e) Autorización de la reclamante facultando a un abogado para que la

represente. f) Informe pericial suscrito por un especialista en Cirugía General y

del Aparato Digestivo el día7 de diciembre de 2022. g) Informe emitido por un

especialista en Valoración del Daño Corporal e Incapacidades Laborales el 25 de

enero de 2023.

2. Mediante oficio de 27 de marzo de 2023, la Jefa de la Sección de Apoyo del

Servicio de Inspección de Servicios y Centros Sanitarios comunica a la

interesada la fecha de recepción de su reclamación, las normas de

procedimiento con arreglo a las cuales se tramitará y los plazos y efectos de la

falta de resolución expresa.

3. Previa petición formulada por la Instructora Patrimonial, el día 24 de abril de

2023 el Director-Gerente del Hospital ?Y? le remite una copia de la historia

clínica de la paciente y el informe del Servicio de Cirugía General, así como la

certificación de la vinculación de los facultativos intervinientes con el Servicio de

Salud del Principado de Asturias.

En el informe elaborado por el cirujano que llevó a cabo la operación el

día 6 de septiembre de 2018 consta ?la existencia de hemorroides grado IV de

dos nódulos (?). Se realizó la hemorroidectomía mediante la técnica de

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Milligan-Morgan./ El posoperatorio fue satisfactorio siendo dada de alta en el

mismo día, emitiéndose el informe oportuno con el tratamiento farmacológico y

con todas las recomendaciones pertinentes. Se le aportó el documento (?) para

ser revisada en (?) consulta externa?.

En relación con la incontinencia anal, sus causas y síntomas, señala que

?tras la cirugía de las hemorroides la paciente ha presentado incontinencia

fecal, pero según la documentación aportada también presenta incontinencia

urinaria, que no tiene ninguna relación con la cirugía realizada. Esta

combinación de ambas incontinencias tiene más relación con alteraciones en la

musculatura del suelo pélvico. El test de Wexner tiene una puntuación de 16, lo

que indica un grado moderado de incontinencia./ En la documentación aportada

sólo se refleja la posibilidad de una afectación del esfínter anal interno como

probable causa de la incontinencia, pero las pruebas de imagen mediante las

ecografías realizadas demuestran que no hubo lesión del mismo?. Así, en la

ecografía realizada el día 25-02-2022 ? no se aprecian defectos esfinterianos en

el momento actual. Ramas del puborrectal simétricas. Esfínter externo e interno

sin defectos y de grosor normal. Se revisan imágenes de ecografía previa en

2019 tras haber realizado cirugía reciente. En el momento actual ya no se

aprecia el borramiento del EAI descrito entonces. A nivel de EAE únicamente se

aprecia un área más hipoecogénica de aspecto inespecífico que coincide con la

zona alterada en la eco previa que es apenas evidente en el momento actual./

Es evidente que si en los esfínteres interno y externo no hay defectos es que

nunca los hubo, ya que no se actuó quirúrgicamente sobre ellos para corregir la

incontinencia./ En la primera ecografía endoanal realizada el 04-04-2019, tras la

cirugía, no se apreciaba tampoco lesión muscular sino sólo un simple

borramiento de la zona esfinteriana interna que podía tener relación con haber

sido operada recientemente?.

Concluye que ?la hemorroidectomía Milligan-Morgan, en las hemorroides

de grado IV, es la técnica más utilizada actualmente (...). En la revisión

realizada al mes de la intervención la paciente estaba asintomática (?).

Presentó en el posoperatorio incontinencia fecal pero también consta que tenía

incontinencia urinaria, y ésta no tiene nada que ver con la cirugía realizada y sí

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ambas con alteraciones en la musculatura del suelo pélvico./ En el documento

de consentimiento informado para la cirugía de hemorroides (?), firmado por el

facultativo y la paciente, se describe como posible complicación la incontinencia

fecal como riesgo general y específico del procedimiento, a pesar de la

adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, como ha sido el

caso./ La incontinencia fecal considerada según la escala de severidad de

Wexner es moderada y no grave, pues para considerarla como tal debería tener

una puntuación de 17 o más./ Llama la atención que se ponga una demanda

patrimonial basándose en una cirugía mal realizada con incontinencia fecal

debida a posible lesión esfinteriana cuando, en la misma documentación (?),

consta que en la ecografía endoanal del 04-04-2019 se informa? que ?los

hallazgos podían corresponder con área de inflamación o con un defecto

esfinteriano parcial (difícil de precisar teniendo en cuenta la intervención

quirúrgica reciente). Y en la ecografía del 25-02-2022: la musculatura

esfinteriana, tanto el esfínter interno como el externo, están íntegros (luego no

hubo lesión esfinteriana en la cirugía realizada en 2018)./ Los músculos no se

unen solos. Para ello hay que suturarlos y al estar íntegros según el informe de

la ecografía endoanal significa que no se seccionaron en la intervención

quirúrgica hemorroidal (?). En las ecografías endoanales realizadas queda

perfectamente demostrado que no hubo lesión esfinteriana de ningún tipo en el

acto quirúrgico?. Por ello, ?es evidente que la cirugía (?) realizada fue

totalmente correcta y acorde a la lex artis?.

Acompaña el ?protocolo quirúrgico de la intervención del 06-09-2018? y

el ?consentimiento informado para cirugía de las hemorroides?.

4. El día 15 de mayo de 2023, el Área de Reclamaciones y Asuntos Jurídicos de

la Gerencia del Área Sanitaria IV remite al Servicio instructor la historia clínica

de la paciente obrante en el Hospital ?X? y el informe elaborado el 2 de mayo

de 2023 por el Jefe del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo.

En este último se indica que ?la presencia de alteraciones de la

continencia en pacientes intervenidos de patología anal (?) puede alcanzar

hasta el 20 % de los casos. Con carácter general las incontinencias

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posoperatorias suelen ser leves y transitorias, pero en ocasiones no es así. En

el caso que nos ocupa la paciente presenta una valoración en la escala de

Bristol de 4-5 y un Wexner para incontinencia de 16 (leve-moderado) en

consulta. El porcentaje de escapes referidos es bajo y se asocia con urgencia

defecatoria lo que, según refiere, condiciona su vida diaria./ Descartada

mediante eco endoanal la presencia de lesiones estructurales a nivel

esfinteriano, se interpreta la alteración como funcional, planteándose en estos

casos después de la fisioterapia y medidas higiénico-dietéticas (?) la

estimulación del nervio tibial posterior para recuperar la continencia, opción (?)

que la paciente descartó. Ante esta situación el siguiente escalón terapéutico es

la neuromodulación de las raíces sacras mediante la implantación (?) de unos

electrodos (?) conectados a una pila y un control remoto externo para la

programación. En este caso el procedimiento se llevó a cabo sin

complicaciones, recuperando la paciente la funcionalidad y requiriendo un

tratamiento complementario mediante la colocación de bandas elásticas en los

restos hemorroidales también sin complicaciones./ La alteración de la

continencia está recogida en el preceptivo consentimiento informado de la

cirugía de las hemorroides que la paciente entendió y firmó. La complicación es

esperada, aunque no deseada, y suele ser leve y transitoria en general./ La

secuencia del tratamiento posoperatorio encaminado a la recuperación de la

funcionalidad es el estándar en estos casos y se ajustó en todo momento a la

lex artis??.

5. A continuación, obra incorporado al expediente un informe librado a

instancias de la compañía aseguradora de la Administración por un especialista

en Cirugía General y del Aparato Digestivo el 9 de septiembre de 2023. En él,

tras formular una serie de consideraciones médicas sobre las hemorroides y su

tratamiento, incluidas las posibles complicaciones, analiza la concreta praxis

médica seguida.

En cuanto a la técnica quirúrgica empleada, no observa ?ninguna

anomalía? y estima que no se acredita la ?supuesta lesión del esfínter anal

interno durante la intervención?, lo que evidencian los resultados de la

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ecografía endoanal de 25 de febrero de 2022, que confirman la inexistencia de

?defectos esfinterianos?, descartando así la sospecha diagnóstica inicial que

planteaba el informe de la ecografía endoanal realizada el 4 de abril de 2019

-?posible lesión del esfínter anal interno vs área de inflamación?-. Conclusión

que confirman las pruebas posteriores, a saber, la manometría anorrectal

practicada el 2 de junio de 2022, con el resultado de normalidad para ?la

presión de contracción voluntaria y la presión de propulsión rectal?, y la

exploración realizada el 17 de junio de 2022 por los cirujanos del Hospital ?X?

apreciando ?la correcta contracción y tono muscular de los esfínteres anales?.

Además señala la presencia de patologías previas de la paciente, como

una alteración del tránsito intestinal y disfunción del suelo pélvico con

incontinencia urinaria, a las que atribuye un agravamiento de la incontinencia

fecal de la paciente. Recuerda que la presencia de incontinencia fecal leve y

pasiva es ?relativamente frecuente y no es producto de ninguna lesión

esfinteriana ni defecto técnico durante la intervención?, sino que su causa es ?la

propia extirpación de los plexos hemorroidales que actúan como almohadillas

y/o cojinetes (?) que ayudan a la continencia fecal, especialmente a gases y

líquidos?. De ahí que ?la frecuencia publicada de incontinencia fecal temporal es

muy elevada, cifrándose incluso en porcentajes cercanos al 10 % de los casos?.

Considera que la incontinencia de la paciente estaría dentro de un rango

moderado.

Concluye que ?no existe ningún nexo causal respecto a la actuación

médica realizada por los facultativos del (Servicio de Salud del Principado de

Asturias) y los daños reclamados que corresponden, única y exclusivamente, a

la materialización de un riesgo típico y característico del procedimiento

quirúrgico realizado y para el que fue debidamente informada?.

6. El día 11 de octubre de 2023, el Servicio Jurídico del Servicio de Salud del

Principado de Asturias solicita al Servicio instructor una copia del expediente al

haberse interpuesto recurso contencioso-administrativo contra la desestimación

presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial.

Consta en aquel la cumplimentación de lo requerido.

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7. Mediante oficio notificado a la interesada el 31 de octubre de 2023, la

Instructora del procedimiento le comunica la apertura del trámite de audiencia

por un plazo de quince días, adjuntándole una copia de los documentos

obrantes en el expediente.

Con fecha 21 de noviembre de 2023, la perjudicada presenta un escrito

de alegaciones en el que se reitera en los términos de su reclamación y rechaza

las conclusiones de los distintos informes médicos. Insiste en que la

incontinencia se produjo por una mala praxis en la intervención de hemorroides

a la que se sometió, argumentando que no la tenía antes de la operación y que

justifica con base en las pruebas diagnósticas y tratamiento que con

posterioridad se le practicaron.

Respecto a la afirmación de que en la última ecografía realizada el 25 de

febrero de 2022 no se aprecien lesiones, pone de relieve que se obvia ?el hecho

de que la lesión esfinteriana pudo no haber sido completa con lo que los cabos

intestinales no quedan muy separados y, con el paso del tiempo, esa lesión fue

cicatrizando hasta que los resultados en la ecografía fueran `casi´ normales,

circunstancia que puede (causarle) problemas con el paso del tiempo?.

8. Mediante oficio de 27 de noviembre de 2023, la Jefa de la Sección de Apoyo

del Servicio de Inspección de Servicios y Centros Sanitarios remite una copia de

dichas alegaciones a la compañía aseguradora de la Administración.

9. Con fecha 30 de noviembre de 2023, la Instructora del procedimiento

elabora propuesta de resolución en sentido desestimatorio. En ella considera

que, a la vista de la documentación incorporada al expediente, ?no se ha

objetivado negligencia médica ni antijuridicidad del daño invocado?, sino que

éste es ?resultado de la materialización de un riesgo descrito en la literatura

médica asociado a la cirugía de las hemorroides, del que la paciente fue

informada en tiempo y forma, realizando un seguimiento continuo (?), tratando

las complicaciones conforme a las guías de práctica clínica y la lex artis ad hoc?.

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Subraya que ?la técnica (?) empleada resulta ajustada a los estándares

quirúrgicos para la resolución de la patología que presentaba la paciente y

acorde a la normopraxis, sin que conste documentación médica que acredite

lesión del esfínter anal interno (?) durante la intervención?. Además, las

pruebas realizadas tras la misma ?acreditan la integridad de ambos esfínteres

anales (ecografía endoanal de fecha 25-02-2022, informe de Anatomía

Patológica de los pedículos extirpados y manometría anorrectal de fecha

02-06-2022)?; asimismo, la exploración realizada en el Hospital ?X? el 17 de

junio de 2022 refleja ?la correcta contracción y tono muscular de los esfínteres

anales?, por lo que se trataría de un riesgo recogido en la bibliografía médica,

que ?señala una frecuencia de incontinencia fecal temporal tras cirugía

hemorroidal en un porcentaje cercano al 10 %, y la incontinencia fecal leve y

pasiva (soiling) es relativamente frecuente sin lesión esfinteriana ni defecto

técnico durante la intervención?.

10. En este estado de tramitación, mediante escrito de 17 de enero de 2024,

V. E. solicita al Consejo Consultivo del Principado de Asturias que emita

dictamen sobre consulta preceptiva relativa al procedimiento de reclamación de

responsabilidad patrimonial del Principado de Asturias objeto del expediente

núm. RP 2023/29 de la Consejería de Salud, adjuntando a tal fin copia

autentificada del mismo en soporte digital.

A la vista de tales antecedentes, formulamos las siguientes

consideraciones fundadas en derecho:

PRIMERA.- El Consejo Consultivo emite su dictamen preceptivo de

conformidad con lo dispuesto en el artículo 13.1, letra k), de la Ley del

Principado de Asturias 1/2004, de 21 de octubre, en relación con el artículo

18.1, letra k), del Reglamento de Organización y Funcionamiento del Consejo,

aprobado por Decreto 75/2005, de 14 de julio, y a solicitud del Presidente del

Principado de Asturias, en los términos de lo establecido en los artículos 17,

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apartado a), y 40.1, letra a), de la Ley y del Reglamento citados,

respectivamente.

SEGUNDA.- Atendiendo a lo dispuesto en el artículo 32.1 de la Ley 40/2015,

de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (en adelante LRJSP),

está la interesada activamente legitimada para formular reclamación de

responsabilidad patrimonial, por cuanto su esfera jurídica se ha visto

directamente afectada por los hechos que la motivaron.

El Principado de Asturias está pasivamente legitimado como titular de los

servicios frente a los que se formula reclamación. De lo actuado se deduce que

la asistencia sanitaria supuestamente defectuosa se imputa a un centro

asistencial privado con el que el Principado de Asturias ha suscrito un convenio

singular para la atención de usuarios del Sistema Nacional de Salud (Hospital

`Y´). En tanto que la atención recibida por la paciente en el citado centro lo ha

sido como beneficiaria del sistema sanitario público, y que los servicios

dispensados se encuentran incluidos en el convenio singular aludido, el

Principado de Asturias está pasivamente legitimado como titular del servicio

público sanitario, tal como viene reiterando este Consejo (por todos, Dictamen

Núm. 24/2021), siempre sin perjuicio de la repetición de los costes a los que,

en su caso, deba hacer frente ante el titular del centro directamente causante

de ellos por el procedimiento y en los términos establecidos en el citado

convenio.

TERCERA.- En cuanto al plazo de prescripción, el artículo 67.1 de la Ley

39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las

Administraciones Públicas (en adelante LPAC), dispone que ?El derecho a

reclamar prescribirá al año de producido el hecho o el acto que motive la

indemnización o se manifieste su efecto lesivo. En caso de daños de carácter

físico o psíquico a las personas, el plazo empezará a computarse desde la

curación o la determinación del alcance de las secuelas?.

En el supuesto ahora examinado, la reclamación se presenta con fecha

17 de febrero de 2023 y, si bien los hechos de los que trae origen se remontan

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al 6 de septiembre de 2018 -día en el que la interesada fue sometida a una

intervención quirúrgica en el Hospital ?Y?, en concreto una hemorroidectomía,

en el curso de la cual se habrían producido los daños cuya indemnización

pretende-, consta acreditado en el expediente que tras esta operación

surgieron complicaciones que dieron lugar a un dilatado proceso asistencial del

que la paciente no sería dada de alta hasta el día 17 de junio de 2022, por lo

que basta con acudir a esta última fecha para concluir que ha sido formulada

dentro del plazo de un año legalmente determinado.

CUARTA.- El procedimiento administrativo aplicable en la tramitación de la

reclamación se rige por las disposiciones sobre el procedimiento administrativo

común recogidas en el título IV de la LPAC, teniendo en cuenta las

especificidades previstas en materia de responsabilidad patrimonial en los

artículos 65, 67, 81, 91 y 92 de dicha Ley.

En aplicación de la normativa citada, se han cumplido los trámites

fundamentales de incorporación de informe del servicio afectado, audiencia con

vista del expediente y propuesta de resolución.

Sin embargo, se aprecia que a la fecha de entrada de la solicitud de

dictamen en este Consejo Consultivo se había rebasado ya el plazo de seis

meses para adoptar y notificar la resolución expresa, establecido en el artículo

91.3 de la LPAC. No obstante, ello no impide que esta se adopte, de acuerdo

con lo dispuesto en los artículos 21 y 24.3, letra b), de la referida Ley.

Asimismo, puesto que de la documentación obrante en el expediente se

deduce la pendencia de recurso contencioso-administrativo, sin que conste

formalmente que dicho proceso haya finalizado, deberá acreditarse tal extremo

con carácter previo a la adopción de la resolución que se estime procedente,

dado que en ese caso habría de acatarse el pronunciamiento judicial.

Observación esta que tiene la consideración de esencial a efectos de lo

dispuesto en el artículo 3.6 de la Ley del Principado de Asturias 1/2004, de 21

de octubre, y en el artículo 6.2 del Reglamento de Organización y

Funcionamiento del Consejo Consultivo del Principado de Asturias.

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QUINTA.- El artículo 106.2 de la Constitución dispone que ?Los particulares, en

los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por

toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los

casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del

funcionamiento de los servicios públicos?.

A su vez, el artículo 32 de la LRJSP establece en su apartado 1 que ?Los

particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones

Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus

bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento

normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o

de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la

Ley?. Y en su apartado 2 que, ?En todo caso, el daño alegado habrá de ser

efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una

persona o grupo de personas?.

Por otra parte, el artículo 34 de la ley citada dispone en su apartado 1

que ?Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes

de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la

Ley?. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o

circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los

conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de

producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales

o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos?.

Este derecho no implica, sin embargo, que la Administración tenga el

deber de responder, sin más, por todo daño que puedan sufrir los particulares,

sino que, para que proceda la responsabilidad patrimonial de la Administración

Pública, deberán darse los requisitos que legalmente la caracterizan, analizando

las circunstancias concurrentes en cada caso.

En efecto, en aplicación de la citada normativa legal y atendida la

jurisprudencia del Tribunal Supremo, para declarar la responsabilidad

patrimonial de la Administración Pública será necesario que, no habiendo

transcurrido el plazo de prescripción, concurran, al menos, los siguientes

requisitos: a) la efectiva realización de una lesión o daño antijurídico, evaluable

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económicamente e individualizado en relación con una persona o grupo de

personas; b) que la lesión patrimonial sea consecuencia del funcionamiento

normal o anormal de los servicios públicos; y c) que no sea producto de fuerza

mayor.

SEXTA.- En la presente reclamación la perjudicada cuestiona la práctica

médica seguida en el curso de una hemorroidectomía que le fue realizada el 6

de septiembre de 2018 en el Hospital ?Y?, centro al que fue derivada por el

Servicio de Salud del Principado de Asturias. Considera, con base en el informe

elaborado a su instancia por un especialista en Cirugía General y del Aparato

Digestivo, que la lesión esfinteriana objetivada tras esta intervención ?fue

causada el día 6-09-2018 durante la operación de hemorroides (?) debido a

una cirugía mal realizada?. Además, la reclamante invoca en apoyo de su

pretensión la ?doctrina del daño desproporcionado o clamoroso?, pues -según

razona- ?es precisamente lo inesperado y desacorde con la intervención lo que

provoca la consecuencia propia de la doctrina, consistente en presumir que algo

tuvo que hacerse mal para que el daño se produjera; a salvo (de) una cumplida

prueba en contrario, es evidente que algo falló en la práctica de la intervención

quirúrgica, de lo que se colige una mala praxis?.

Acreditado con la documentación médica incorporada al expediente que

tras la intervención citada la paciente sufrió diversas complicaciones en forma

principalmente de ?incontinencia fecal?, debemos estimar probada la efectividad

del daño por el que se reclama.

Ahora bien, como venimos reiterando, la mera constatación de un daño

efectivo, individualizado y susceptible de evaluación económica surgido en el

curso de la actividad del servicio público sanitario no implica sin más la

existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración, debiendo

analizarse si el mismo se encuentra causalmente unido al funcionamiento del

servicio público y si ha de reputarse antijurídico.

Como ya ha tenido ocasión de señalar este Consejo Consultivo (por

todos, Dictamen Núm. 123/2021), el servicio público sanitario debe siempre

procurar la curación del paciente, lo que constituye básicamente una obligación

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de medios y no una obligación de resultado, por lo que no puede imputarse, sin

más, a la Administración sanitaria cualquier daño que sufra el paciente con

ocasión de la atención recibida, o la falta de curación, siempre que la práctica

médica aplicada se revele correcta con arreglo al estado actual de

conocimientos y técnicas disponibles. El criterio clásico reiteradamente utilizado

para efectuar este juicio imprescindible, tanto por la doctrina como por la

jurisprudencia, responde a lo que se conoce como lex artis.

Por tanto, para apreciar que el daño alegado es jurídicamente

consecuencia del funcionamiento del servicio público sanitario hay que valorar

si se respetó la lex artis ad hoc. Entendemos por tal, de acuerdo con la

jurisprudencia del Tribunal Supremo y la doctrina del Consejo de Estado, aquel

criterio valorativo de la corrección de un concreto acto médico ejecutado por

profesionales de la medicina -ciencia o arte médica- que tiene en cuenta las

especiales características de quien lo realiza y de la profesión que ejerce, la

complejidad y trascendencia vital del acto para el paciente y, en su caso, la

influencia de otros factores -tales como el estado e intervención del enfermo,

de sus familiares o de la organización sanitaria en que se desarrolla- para

calificar dicho acto de conforme o no con la técnica normal requerida.

También ha subrayado este Consejo (por todos, Dictamen Núm.

26/2020) que corresponde a quien reclama la prueba de todos los hechos

constitutivos de la obligación cuya existencia alega, salvo en aquellos casos en

que el daño es desproporcionado y denota por sí mismo un componente de

culpabilidad (res ipsa loquitur o regla de la faute virtuelle). Fuera de estos

supuestos, tiene la carga de acreditar que se ha producido una violación de la

lex artis médica y que esta ha causado de forma directa e inmediata los daños

y perjuicios cuya indemnización reclama.

En el caso examinado la interesada, a pesar de reconocer que antes de

someterse a la intervención había firmado dos consentimientos informados -el

primero el 18 de abril de 2018 en el Servicio de Cirugía General del Hospital ?X?

y el segundo el 30 de agosto de ese mismo año en el Hospital ?Y?- en los que,

de manera coincidente, se le informaba de la posibilidad de que sufriera tras la

hemorroidectomía, como ?riesgos poco frecuentes y graves?, entre otras

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complicaciones, una ?incontinencia a gases e incluso a heces?, no duda en

afirmar que la lesión esfinteriana objetivada ?fue causada el día 6-09-2018

durante la operación de hemorroides (?) debido a una cirugía mal realizada?,

precisando que ?sufrió una lesión esfinteriana que provocó una IF en grado

severo durante la intervención quirúrgica programada, hecho que, aunque

recogido en el consentimiento informado no debería ocurrir puesto que,

durante la cirugía, el cirujano debe mantenerse en los planos de disección

adecuados alejado de los esfínteres para que estos se mantengan intactos. Se

trata, sin duda, de un campo muy pequeño pero las estructuras son

perfectamente identificables para un cirujano experto. El que la lesión se

produjese queda claro en virtud de las pruebas que posteriormente se le

realizaron y es sin ninguna duda causada por la lesión traumática de los

esfínteres que se produjo en el quirófano el día 6-09-2018, aunque no

dispongamos del protocolo quirúrgico?.

Es decir, la relación causa-efecto, y en consecuencia el nexo causal,

sobre la que la interesada construye su reclamación se hace descansar de

manera exclusiva en una afirmación que raya en lo apodíctico en el sentido de

indemostrable, lo que nos conduce a pensar que nos adentramos en el terreno

de las suposiciones, realizada por su perito, que a pesar de reconocer que no

dispone en el momento de elaboración de su informe del ?protocolo quirúrgico?

de la intervención -carencia subsanada a lo largo de la instrucción del

procedimiento- no duda en atribuir la ?lesión esfinteriana? sufrida por la

paciente a una ?cirugía mal realizada?, lo que desemboca, a su juicio, en la

incontinencia fecal objetivada tras la intervención.

A este razonamiento de la interesada y su perito se contraponen de

manera unánime y prácticamente coincidente el resto de informes y

documentos periciales obrantes en el expediente; esto es, los informes tanto

del cirujano que llevó a cabo la operación en el Hospital ?Y?, como el que

suscribe el Jefe del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del

Hospital ?X?, y también el pericial emitido a instancias de la compañía

aseguradora de la Administración, para los cuales la hipótesis de la que parte el

perito de la reclamante -que como consecuencia de una ?cirugía mal realizada?

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se le provocó una ?lesión esfinteriana?- no encuentra reflejo en la historia

clínica. Al contrario, estos tres facultativos coinciden en descartar, a la vista de

los resultados de la eco endoanal realizada a la paciente el 25 de febrero de

2022, que la ?lesión esfinteriana? se haya producido.

Así, el cirujano que llevó a cabo la intervención señala que ?en la

ecografía del 25-02-2022: la musculatura esfinteriana, tanto el esfínter interno

como el externo están íntegros (luego no hubo lesión esfinteriana en la cirugía

realizada en 2018)./ Los músculos no se unen solos. Para ello hay que

suturarlos y al estar íntegros según el informe de la ecografía endoanal significa

que no se seccionaron en la intervención quirúrgica hemorroidal./ En la

documentación aportada, en las ecografías endoanales realizadas, queda

perfectamente demostrado que no hubo lesión esfinteriana de ningún tipo en el

acto quirúrgico. Por todo lo anteriormente descrito, es evidente que la cirugía

hemorroidal realizada fue totalmente correcta y acorde a la lex artis?.

De manera similar, el Jefe del Servicio de Cirugía General y del Aparato

Digestivo del Hospital ?X?, tras recoger en su informe los resultados de la eco

endoanal realizada a la paciente el 25 de febrero de 2022 -?esfínter anal

externo e interno sin defectos y de grosor normal?-, no duda en afirmar que,

?descartada mediante eco endoanal la presencia de lesiones estructurales a

nivel esfinteriano, se interpreta la alteración como funcional?.

En términos aún más contundentes se pronuncia el especialista en

Cirugía General y del Aparato Digestivo que elabora el informe a instancias de

la compañía aseguradora de la Administración al indicar que ?falta (?)

acreditación documental de la supuesta lesión del esfínter anal durante la

intervención? pues, si bien tras la operación en la ?ecografía endoanal realizada

el día 04-04-2019? se planteaba con base en la clínica de la paciente ?una

sospecha de posible lesión del esfínter anal interno vs área de inflamación?,

esta hipótesis quedó descartada tras la ecografía endoanal realizada el 25 de

febrero de 2022, en la que ?no se aprecian defectos esfinterianos en el

momento actual (?). Con el resultado de la ecografía del 25-02-2022 se puede

confirmar la correcta actuación de los cirujanos (?) que intervinieron a la

paciente de las hemorroides, puesto que consta acreditada la integridad

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http://www.ccasturias.es/documentos/2020/dictamen_0143-20.pdf

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anatómica de ambos esfínteres anales, correspondiendo la imagen ecográfica

inicial al proceso inflamatorio habitual tras la cirugía hemorroidal reciente (?).

En el informe de Anatomía Patológica de la cirugía hemorroidal no se describe

la presencia de fibras musculares del esfínter supuestamente dañado (?). En la

última exploración anal realizada por los cirujanos del (Hospital `X´) el día 17-

06-2022 se señala la correcta contracción y tono muscular de los esfínteres

anales (?). También se acredita la correcta integridad y funcionalidad con la

manometría anorrectal de fecha 02-06-2022, donde se confirma que la presión

de contracción voluntaria y la presión de propulsión rectal son normales?.

Conocidos en el trámite de audiencia por la interesada, a la que debemos

recordar corresponde la carga de la prueba, estos razonamientos e informes

técnicos en los que se descarta de manera coincidente que en la intervención

realizada el 6 de septiembre de 2018 se le hubiera causado ?lesión esfinteriana?

de ningún tipo, que según su perito sería la consecuencia directa de una

supuesta y pretendida pero en absoluto demostrada ?cirugía mal realizada?, no

ha incorporado al expediente documento pericial de contraste o autoridad

científica que los contradiga, por lo que la reclamación de responsabilidad

patrimonial formulada no puede ser atendida al no quedar acreditada la

causalidad de dicha lesión en los términos que invoca.

En segundo lugar, alude la reclamante a la ?doctrina del daño

desproporcionado o clamoroso? al señalar que ?es precisamente lo inesperado y

desacorde con la intervención lo que provoca la consecuencia propia de la

doctrina, consistente en presumir que algo tuvo que hacerse mal para que el

daño se produjera; a salvo (de) una cumplida prueba en contrario, es evidente

que algo falló en la práctica de la intervención quirúrgica, de lo que se colige

una mala praxis?.

Pues bien, este Consejo entiende que en estas circunstancias no cabe

acudir a la doctrina del ?daño desproporcionado? toda vez que, como

manifestamos en el Dictamen Núm. 143/2020, ?es evidente que la doctrina del

daño desproporcionado, con la que se altera la carga de la prueba ante la

dimensión de las lesiones causadas, está llamada a operar ante resultados

lesivos inexplicables o impropios del acto médico al que se somete el paciente,

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pero no ante la materialización de los riesgos descritos, conocidos y específicos,

del tratamiento dispensado. Al respecto, el Tribunal Supremo ha señalado que

el daño desproporcionado tiene lugar en `los casos en que el acto médico

produce un resultado anormal e inusualmente grave y desproporcionado en

relación con los riesgos que comporta la intervención´, en conexión con `los

padecimientos que se trata de atender´ (Sentencia de 10 de julio de 2012

-ECLI:ES:TS:2012:5508-, Sala de lo Contencioso-Administrativo, Sección 4.ª).

Como se declara en la Sentencia de 6 de abril de 2015 -ECLI:ES:TS:2015:1788-

(Sala de lo Contencioso-Administrativo, Sección 4.ª), la doctrina del daño

desproporcionado o `resultado clamoroso´ se aplica cuando tal resultado lesivo

causado no se produce normalmente, o no guarda relación o proporción con la

entidad de la intervención y no era previsible, es inesperado e inexplicado por

la demandada, pero es inasumible -por su desproporción- ante lo esperable de

la intervención. Esto integra su antijuridicidad, cerrándose el paso a la

posibilidad de pretextar un caso fortuito, excluyente de la responsabilidad por el

daño causado. De esta manera no hay daño desproporcionado, por ejemplo, si

el resultado lesivo es un riesgo inherente a la intervención, pero ha habido una

errónea ejecución?.

Aplicado lo anterior al caso que nos ocupa resulta evidente que la

?incontinencia fecal? sufrida por la interesada tras la hemorroidectomía no pasa

de ser sino la indeseable concreción -resuelta en la actualidad según se

desprende de la historia clínica- de los riesgos descritos en los consentimientos

informados previos suscritos por la paciente, en los que expresamente se le

informaba, entre los ?riesgos poco frecuentes y graves?, de la posibilidad de

sufrir tras la hemorroidectomía una ?incontinencia a gases e incluso a heces?,

por lo que la reclamación tampoco puede prosperar con base en la pretendida

aplicación de la doctrina del daño desproporcionado.

En definitiva, no se ha acreditado infracción alguna de la lex artis ad hoc

en el proceso asistencial seguido, observándose que las lesiones sufridas

constituyen la desgraciada materialización de riesgos contemplados en los

documentos de consentimiento informado firmados por la paciente, por lo que

el daño no puede reputarse antijurídico.

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En mérito a lo expuesto, el Consejo Consultivo del Principado de Asturias

dictamina que no procede declarar la responsabilidad patrimonial solicitada y,

en consecuencia, una vez atendida la observación esencial contenida en el

cuerpo de este dictamen, debe desestimarse la reclamación presentada por

???

V. E., no obstante, resolverá lo que estime más acertado.

Gijón, a ??

EL SECRETARIO GENERAL,

V.º B.º

LA PRESIDENTA,

EXCMO. SR. PRESIDENTE DEL PRINCIPADO DE ASTURIAS.