Dictamen de Consejo Consultivo del Principado de Asturias 231/2020 de 15 de octubre de 2020

Cuestión

Reclamación formulada por ?, por los daños y perjuicios derivados de un infarto cerebral isquémico sufrido por su hijo recién nacido y que atribuyen a la demora en la asistencia sanitaria.

Contestacion

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Dictamen Núm. 231/2020

V O C A L E S :

Sesma Sánchez, Begoña,

Presidenta

González Cachero, María Isabel

Iglesias Fernández, Jesús Enrique

Menéndez Sebastián, Eva María

García García, Dorinda

Secretario General:

Iriondo Colubi, Agustín

El Pleno del Consejo

Consultivo del Principado de

Asturias, en sesión celebrada el día

15 de octubre de 2020, con

asistencia de las señoras y el señor

que al margen se expresan, emitió

por unanimidad el siguiente

dictamen:

?El Consejo Consultivo del Principado de

Asturias, a solicitud de V. E. de 14 de agosto de 2020 -registrada de entrada el

día 3 de septiembre de 2020-, examina el expediente relativo a la reclamación

de responsabilidad patrimonial del Principado de Asturias formulada por ??,

por los daños y perjuicios derivados de un infarto cerebral isquémico sufrido por

su hijo recién nacido y que atribuyen a la demora en la asistencia sanitaria.

De los antecedentes que obran en el expediente resulta:

1. El día 22 de mayo de 2019, los interesados presentan en una oficina de

correos una reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños

producidos a consecuencia de un infarto cerebral isquémico padecido por su

hijo neonato, que relacionan con las condiciones de sufrimiento fetal existentes

al momento del nacimiento y atribuyen a la lentitud en la reacción ante la

sintomatología exteriorizada.

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Exponen que el día 28 de mayo de 2018, a las 23 horas 49 minutos, se

realiza a la paciente RCT en la que se observa que ?presenta deceleraciones

coincidentes con la contracción, con dinámica uterina irregular, siendo calificado

de atípico o poco tranquilizador./ Dado que el RCT se califica como poco

tranquilizador se ingresa en estadio prodrómico de parto?.

Señalan que ?durante la inducción del parto aparecen deceleraciones

variables, por lo que se realiza amnioinfusión sin que desaparezcan las mismas.

Se realizan 5 estudios gasométricos de la sangre fetal obtenida mediante

micropunción de la calota, siendo el último de 7,19 (no se aporta resultado en

soporte papel pese a las múltiples solicitudes al hospital). Se indica cesárea con

cuatro cm de dilatación./ La intervención quirúrgica se realiza bajo analgesia

epidural (...). El día 29 de mayo de 2018, a las 6 horas 17 minutos, nace en

apnea mediante cesárea? su hijo, ?con una circular reducible de 2.850 gramos

de peso, con un test de Apgar de 6/9 y un estudio gasométrico de sangre en

cordón umbilical de 7,19?.

Indican que tras el parto ?la evolución (?) es inicialmente favorable,

pero a las pocas horas de vida presenta convulsiones clónicas derechas con

movimientos compulsivos, repitiéndose posteriormente (?), por lo que se le

administró un bolo de fenobarbital?. Reseñan que en el informe de

Neonatología de (?) mayo de 2018 consta que ?`nos avisan de nidos que

presenta movimientos clónicos de extremidad superior derecha (?) que al ser

vistos impresionan de crisis. Al hablar con la familia nos refieren que comenzó

con ellos ayer por la tarde, pero que no le dieron importancia. Al ingreso

presenta movimientos clónicos de extremidad superior e inferior derechas, así

como parpadeo ipsilateral. La crisis cede espontáneamente mientras se le

intenta canalizar una vía. A los 10-15 minutos vuelve a presentar movimientos

clónicos de extremidad superior derecha y parpadeo del mismo lado. Se pautan

50 mg de fenobarbital IV, cediendo la crisis en unos segundos y realizando una

apnea con desaturación hasta el 50 %´./ A este respecto, indicar que tanto la

madre como el padre advierten de dichos `movimientos clónicos´ desde la

tarde del día anterior al personal sanitario. Quien resta importancia de los

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mismos no es la familia, sino el personal sanitario, que además era el

responsable del control del neonato?.

Refieren que el 30 de mayo de 2018 ?se realiza electroencefalograma

con el siguiente resultado:/ `Estudio VEEG que muestra un trazado de base

discontinuo en probable relación a sedación con fenobarbital, sobre el que se

identifica una actividad epileptiforme multifocal y alternante de discreto

predominio temporal izquierdo, sin correlato clínico acompañante´./ Es

diagnosticado de infarto cerebral, debiendo acudir a Atención Temprana y

presentando mínima epífora de ojo derecho?.

Denuncian las ?lesiones isquémicas cerebrales, siendo diagnosticado de

infarto cerebral isquémico en región temporo-parietal izquierda y núcleos de la

base derecha, manifestado clínicamente por crisis convulsivas clónicas. Es dado

de alta el día 8 de junio de 2018 (?). Desde el punto de vista pediátrico, esta

sintomatología está relacionada con sufrimiento fetal al nacimiento?.

Advierten que se ?ha solicitado, de forma infructuosa y en varias

ocasiones, la documentación clínica completa?, interesando conocer si la madre

?fue correctamente informada de los riesgos de la inducción al parto y si firmó

el correspondiente consentimiento informado?.

Consideran que ?ha podido existir una actuación contraria a la lex artis

por parte del Servicio de Ginecología? del Hospital ??, ?así como por parte del

Servicio de Neonatología del mismo hospital, este último en tanto no puede

negarse la progresiva gravedad de la situación del neonato evidenciada ante la

sintomatología descrita, y con ello la necesidad de aplicar al caso (?) una

mayor premura en su abordaje?.

Cuantifican la indemnización en ochenta y ocho mil quinientos cincuenta y

dos euros con cuarenta y siete céntimos (88.552,47 ?): 73.552,47 ? por daños

al menor y 15.000 ? por daños morales ocasionados a los padres.

Solicitan que se incorpore al expediente la historia clínica, y

especialmente los fragmentos de los RCT realizados para confirmar su correcta

interpretación, la gráfica del RCT efectuado al ingreso para verificar que la

inducción al parto estaba correctamente indicada y que el feto estaba en

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condiciones de soportarla, el consentimiento informado de la inducción al parto

y las hojas de evolución clínica.

Acompañan copia, entre otros documentos, de diversos escritos

-fechados el 29 de octubre de 2018, 7 de diciembre de 2018, 8 de enero de

2019 y 29 de enero de 2019- en los que solicitan copia de los documentos que

integran la historia clínica de la madre y de su hijo, particularmente la obrante

en el Servicio de Ginecología y Obstetricia y de Pediatría, y del Libro de Familia.

2. Mediante oficio de 12 de junio de 2019, el Coordinador de Responsabilidad

Patrimonial y Registro de Instrucciones Previas comunica a los interesados la

fecha de recepción de su reclamación en el Servicio de Inspección de Servicios

y Centros Sanitarios, las normas de procedimiento con arreglo a las cuales se

tramitará y los plazos y efectos de la falta de resolución expresa.

3. Previa solicitud formulada por el Inspector de Prestaciones Sanitarias, el 23

de julio de 2019 el Área de Reclamaciones y Asuntos Jurídicos de la Gerencia

del Área Sanitaria IV le remite una copia, en formato electrónico, de la historia

clínica de la madre y del menor, así como los informes elaborados por el

Servicio de Pediatría y de Ginecología y Obstetricia del Hospital ??

En el informe del Servicio de Pediatría, de 3 de julio de 2019, consta que

?se trata de un recién nacido a término sin antecedentes de interés, que nace

por cesárea urgente indicada por sospecha de pérdida de bienestar fetal (?),

deprimido y que precisa reanimación moderada con buena respuesta a la

misma (Apgar 6/9). El comportamiento neurológico posterior fue normal hasta

las 17-20 horas de vida, en que le notan movimientos rítmicos de (extremidad

superior derecha) inicialmente interpretados como tremulaciones/mioclonias

normales del neonato. Doce horas después ingresa en la UCIN para el

tratamiento (de) crisis convulsivas. Estas crisis convulsivas fueron secundarias a

infarto arterial no hemorrágico a nivel de ambas arterias cerebrales medias?. Se

reseña que ?el ictus perinatal puede definirse como un síndrome neurológico

agudo con secuelas crónicas debido a una lesión cerebral de origen vascular

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que se produce entre las 20 semanas de gestación y los 28 días de vida

posnatal, confirmado por neuroimagen o estudio anatomopatológico?. Se

precisa que en el caso del menor, ?como en la mayoría de las ocasiones, no

podemos definir la causa y el momento del (accidente cerebrovascular). La

alteración en la difusión de la RNM cerebral solo permite establecer el momento

del (accidente cerebrovascular) en un rango entre 1-10 días previos a la misma,

tiempo en que tarda en normalizarse (?). Respecto al comentario (de que)

`desde el punto de vista pediátrico esta sintomatología está relacionada con

sufrimiento fetal al nacimiento´, se ha atribuido al equipo médico de Pediatría

(Servicio de Neonatología), lo que es totalmente incorrecto. En ningún

momento se consideró el (accidente cerebrovascular) como secundario a

sufrimiento fetal agudo, y por ello no figura en ninguno de los informes

emitidos por este Servicio. Sí es cierto que (el menor) precisó al nacimiento

apoyo respiratorio durante breve periodo de tiempo, con adecuada respuesta al

mismo. Pero el tiempo de reanimación, pH de cordón, Apgar y exploración

neurológica posterior hacen descartar una encefalopatía hipóxica isquémica.

Además, como se comentó anteriormente, no se puede establecer una relación

entre hipoxia-isquemia perinatal y (accidente cerebrovascular) neonatal. Es

más, en ocasiones, es el propio (accidente cerebrovascular) perinatal el que

condiciona depresión perinatal aguda al poner al feto en situación de no poder

soportar adecuadamente el estrés del parto?. En relación con el no

reconocimiento de los primeros movimientos de la extremidad superior derecha

como crisis cerebrales, se indica que ?los neonatos en los primeros días de vida

con relativa frecuencia presentan episodios de tremulación de extremidades y

algún movimiento mioclónico sin significado patológico. Por otra parte, las

convulsiones en el periodo neonatal son muy infrecuentes y si son de muy corta

duración que no permite observarlas directamente o no se acompañan de otros

síntomas es fácil confundirlos con movimientos paroxísticos normales del

neonato y retrasar su diagnóstico. Consideramos que el retraso diagnóstico de

unas 12 horas no tiene por qué afectar (a) la evolución clínica (del menor). El

(accidente cerebrovascular) neonatal no tiene tratamiento específico que

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permita limitar la extensión de la lesión ya instaurada, y los episodios

paroxísticos fueron de muy corta duración, focales y aparentemente no

modificaron la situación clínica del neonato?.

En el informe del Servicio de Ginecología y Obstetricia, de 22 de julio de

2019, se señala que ?el documento informativo con valor de consentimiento

informado sobre la asistencia al parto está incluido en la Cartilla de Salud

Maternal, que es entregada a todas las gestantes de la Comunidad Autónoma

en la primera consulta prenatal. Este documento está elaborado de acuerdo a

los protocolos vigentes de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia y

está recogido en las páginas 27, 28 y 29 de la Cartilla de Salud Maternal -se

adjunta copia (?)-. Asimismo, la paciente es informada verbalmente durante el

proceso del parto de las acciones a realizar./ La inducción se realizó con

amniorrexis, como consta en la historia clínica, dado que (?) presentaba

dinámica uterina adecuada?.

4. Con fecha 13 de noviembre de 2019 libra informe pericial la compañía

aseguradora de la Administración. En él expone que se trata de un recién

nacido a término que nace ?por cesárea urgente tras sospechar de pérdida de

bienestar fetal. La monitorización fetal inicialmente presentó un registro no

tranquilizador (presencia de deceleraciones) y pródromos de trabajo de parto

(dinámica uterina adecuada), motivo por el que se decidió ingreso./ Se inició

inducción al parto, epidural, amniorrexis, posición en decúbito lateral izquierdo,

con toma de constantes. Al alcanzar una dilatación de 4 cm se inició perfusión

de oxitocina que se suspendió por presentar deceleraciones coincidentes con

las contracciones. Se inició toma de muestras de manera seriada para

determinación de pH de calota. Ante un pH de 7,19 a las 6:02 horas, se indicó

cesárea urgente que se realizó a las 6:17 horas?.

Se añade que el recién nacido ?presentó un Apgar de 6 al 1er minuto,

tras maniobras de reanimación Apgar de 9 a los 5 minutos. Buena evolución

posterior sin sintomatología neurológica hasta las 17-20 horas de vida, en que

inicia movimientos clónicos interpretados inicialmente como tremulaciones vs.

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mioclonías no patológicas. A las 36 horas de vida ingresa en UCIN para

tratamiento y estudio de crisis convulsivas. Clínica secundaria a un infarto

cerebral isquémico de arterias cerebrales medias. Tras instauración de

tratamiento anticomicial y control de la clínica se decidió alta hospitalaria. El

bebé ha seguido controles posteriores con evolución favorable hasta la fecha?.

Se concluye que ?no se han detectado actuaciones que vulneren la lex

artis, se actuó siguiendo protocolos y guías de actuación de la SEGO

(Monitorización Fetal Intraparto. Guía Práctica de Asistencia)./ Los RCT

mostraron deceleraciones coincidentes con las contracciones uterinas, registros

no patológicos, registros etiquetados como no tranquilizadores, motivo por el

cual se adoptaron las medidas adecuadas (?). La indicación de cesárea urgente

se realizó en el momento (en) que el resultado del pH fue patológico (esta se llevó a cabo en menos de 30 minutos (?). El recién nacido, a las 24

horas aproximadamente, presentó convulsiones secundarias a un (accidente

cerebrovascular) perinatal que fue diagnosticado por RM. No se puede

establecer la causa y el momento en que se produjo, la RM solo permite

aproximar en un rango de 1 a 10 días. La hipoxia-isquemia perinatal no se

encuentra como antecedente de (accidente cerebrovascular) perinatal. Las

lesiones por hipoxia-isquemia son por hipoperfusión global. No se puede

establecer una relación entre sufrimiento fetal y (accidente cerebrovascular)

perinatal?.

En relación con la supuesta falta de información y de documento de

consentimiento informado, ?anotar que la Cartilla de Salud Maternal (entregada

a toda gestante de la Comunidad Autónoma) es un documento informativo con

valor de consentimiento informado en el Principado de Asturias?.

El informe reseña tres notas bibliográficas sobre la materia. En la

segunda de ellas puede leerse que ?en el caso de un resultado con pH

patológico minutos. Se indicará una cesárea urgente excepto si por las condiciones

obstétricas es posible un parto rápido?. En la tercera se indica que ?el

mecanismo de ictus isquémico arterial perinatal es complejo y multifactorial. Se

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implican factores maternos, perinatales y neonatales, aunque se desconoce el

papel de cada uno de estos factores. La principal hipótesis es que se deba a

tromboémbolos procedentes de placenta, vasos abdominales, cervicales o

corazón. Las alteraciones de la coagulación pueden contribuir en el

mecanismo?.

5. Evacuado el trámite de audiencia, el 20 de febrero de 2020 presentan los

interesados un escrito de alegaciones en el que exponen que ?a las 3:32 horas

el feto ya presentaba sufrimiento fetal objetivado por el registro tocográfico y

por la determinación del pH de calota fetal realizado a las 03:32 horas del 29 de

mayo de 2018 (resultado 7,19) y, sin embargo, no se llevó a cabo la cesárea

urgente./ En ningún caso se pusieron los medios necesarios para resolver el

sufrimiento fetal, pues a las 3:32 horas la analítica confirma sin lugar a dudas el

sufrimiento fetal, que se presumía por las determinaciones del registro

tocográfico (...). Consta acreditado que no se llevó a cabo tratamiento alguno

-antes de la cesárea de las 6:10 horas- para evitar la apnea en el nacimiento, y

sin duda alguna se podría haber llevado a cabo dicho tratamiento realizando de

urgencia la cesárea a las 3:32 horas (al ser detectado en analítica de calota

fetal un pH de 7,19)?, evitando ?así varias horas de sufrimiento e hipoxia fetal

y, como no, las complicaciones en el momento del nacimiento y en las horas

siguientes?.

Sostienen que ?tampoco existió la atención médica correcta al niño (?)

después del parto (?). El niño debería (?) haber sido ingresado en UCI para

observación durante 24 horas como mínimo al haber nacido en apnea y

necesitado reanimación, siendo como fue un parto de riesgo al presentar un pH

de 7,19 que recomienda extracción inmediata./ Pese a haber nacido en esas

circunstancias (?) estuvo sin vigilancia y atención médica desde las 13:08

horas del día 29 de mayo de 2018 hasta las 11:47 del día siguiente (?), e

ingresa en UCI neonatal a las 14:05 horas; estuvo casi 24 horas sin ninguna

clase de atención o vigilancia a pesar de haber nacido en circunstancias difíciles

en un parto de riesgo, y (?) de que los padres avisaron varias veces a las

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enfermeras durante la noche del día 29 de mayo y la mañana del día 30 sobre

la aparición de convulsiones y movimientos espasmódicos?.

Concluyen que ?existe una pérdida de oportunidad en el tratamiento del

niño, pues pudiendo realizar la cesárea urgente en el momento en que

presentaba un pH de 7,19 no se llevó a cabo, dejando pasar la oportunidad de

que el niño recibiera una correcta atención médica para evitar las lesiones

posteriores, que se confirmaron con la existencia de un infarto cerebral./

Después del parto no tuvo una correcta actuación médica, estando durante casi

24 horas sin vigilancia o atención alguna, a pesar de que los padres insistieron

durante varias horas en la existencia de convulsiones y movimientos

espasmódicos?.

Razonan, siguiendo el criterio del informe médico pericial que adjuntan,

que ?existe una relación causal con la atención en el hospital (?) por el

mecanismo de producción que cumple los criterios de causalidad: (?) No

consta que media otra causa que justifique totalmente la patología (?). La

sintomatología aparece en tiempo médicamente razonable (?). La zona de

lesión se relaciona con el mecanismo que menciona? y ?existe médicamente

adecuación entre la lesión sufrida y el mecanismo de su producción y su posible

repercusión sobre el cerebro?.

Por último, solicitan una cuantía indemnizatoria superior a la inicialmente

reclamada.

Aportan copia, entre otra, de la siguiente documentación: a) Prueba de

gasometría del Laboratorio de Medicina del Hospital ??, de 29 de mayo de

2018. b) Informe emitido por un especialista en Valoración Médica del Daño

Corporal e Incapacidades Laborales en el que se señala que se trata de un

?paciente que a consecuencia de una mala atención en el parto ha sufrido una

isquemia (?), con posterior infarto cerebral arterial isquémico en arteria

cerebral media bilateral?. En cuanto al periodo inmediatamente posterior al

parto, se indica que ?el niño debería (?) haber sido ingresado en UCI para

observación durante 24 horas como mínimo?. Finalmente apunta, como ?causa

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del siniestro?, a un ?retraso en la atención del parto para realizar una cesárea

necesaria que ocasiona una prolongada anoxia en el parto?.

6. Previo requerimiento formulado por el Inspector de Prestaciones Sanitarias,

se incorpora al expediente un informe del Servicio de Ginecología y Obstetricia

del Hospital ??, fechado el 11 de febrero de 2020. En él se recogen las cuatro

determinaciones de pH de calota fetal y arteria de cordón umbilical: a las 4:24

horas el resultado es 7,25, lo que descarta acidosis fetal; a las 4:56 horas el

resultado es 7,23, lo que descarta acidosis fetal; a las 5:32 horas el resultado

es 7,26, lo que descarta acidosis fetal; a las 6:15 horas el resultado es 7,19,

indicación de terminación de parto (inferior a 7,20). Asimismo, pone de relieve

que ?se establece el límite de del parto. Este límite incluye un margen de seguridad considerable, ya que los

requerimientos para asociar lesión fetal neurológica establecen como requisito

necesario (aunque no suficiente) un pH de arteria umbilical la paciente entra en quirófano./ La cesárea se inició a las 6:23 h?. Se reseña

que ?en la reclamación consta la realización de una analítica fetal a las 3:32

horas con un pH de 7,19./ No se realizó ninguna prueba en la hora citada./ Esa

analítica corresponde a la realizada en el cordón umbilical del recién nacido y

corresponde con la hora de impresión 6:28 horas./ Las 3:32 horas corresponde

a la hora de activación del protocolo de parto denominado Proginparto en

Millennium, que activa órdenes en futuro para el parto y posparto./ Este

protocolo incluye el pH de arteria umbilical que se realiza de forma

protocolizada en todos los neonatos?.

Respecto a los criterios de parálisis cerebral atribuibles al parto -y tras la

enumeración de los esenciales y los no específicos, pero que tomados

conjuntamente sugieren un evento perinatal-, se concluye que ?no

cumpliéndose ninguno de los criterios expuestos en el caso objeto de

reclamación queda excluida, pues, la relación del parto con la patología descrita

en la misma. No solo no es causa, sino que no puede ser causa, dado que no

cumple los requisitos precisos para causa perinatal?.

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7. Mediante oficio de 1 de junio de 2020, el Coordinador de Responsabilidad

Patrimonial y Registro de Instrucciones Previas remite a los reclamantes la

nueva documentación incorporada al expediente, concediéndoles un plazo de

15 días para que formulen alegaciones.

El día 26 de junio de 2020, estos presentan un escrito en el que

sostienen que el precedente informe del Servicio de Obstetricia y Ginecología

incurre en contradicciones. En este sentido, exponen que ?no hay concordancia

alguna entre las extracciones (4), los tickets (6) y los resultados de analítica

(5), existiendo una total confusión./ La cuestión es que ahora se pretende

justificar esa hora (03:32:37) afirmando que es la hora de activación del

protocolo de parto (...) cuando no existe ningún indicio que sostenga como

cierta tal información?.

8. Con fecha 3 de julio de 2020, el Coordinador de Responsabilidad Patrimonial

y Registro de Instrucciones Previas formula propuesta de resolución en sentido

desestimatorio. En ella se razona que tras comenzar la inducción del parto

?tuvo que suspenderse al observarse un pH fetal de 7,19 (el límite inferior se

establece en 7,20), por lo que correctamente se indicó la realización de cesárea

por pérdida de bienestar fetal. La indicación de cesárea urgente se realizó en el

momento en que el resultado del pH fue patológico (cabo en menos de 30 minutos, tal y como se establece en los protocolos de la

SEGO. No es posible realizar una relación de causalidad entre `hipoxia-isquemia

neonatal´ y el (accidente cerebrovascular) neonatal, como señalan los

reclamantes, dado que el neonato no sufrió una encefalopatía hipóxica, ya que

el tiempo de reanimación, los datos clínicos (Apgar, pH, etc.) y la exploración

neurológica posterior descartan la hipoxia neonatal. El presunto `retraso´ en

detectar los movimientos tónico-clónicos no influyó en la evolución posterior del

neonato. El infarto cerebral no tuvo repercusión funcional?.

Respecto a la alegación de que se realizó una extracción a las 3:32 horas

con un pH de 7,19 y que no fue leído hasta las 6:26 horas, ?se debe a que,

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como señalan los especialistas en su informe de fecha 11 de febrero de 2020,

esa `analítica corresponde a la realizada en el cordón umbilical del recién

nacido y corresponde con la hora de impresión, las 6:28 h. Las 3:32

corresponde a la hora de activación del protocolo de parto (?)´. Existe una

consideración médica que avala de forma concluyente lo expresado en el

informe, ya que si fuese cierto que el feto hubiera estado tres horas con un pH

menor de 7,20, como afirman (?), habría nacido muerto. Hay que resaltar que

las determinaciones analíticas que se realizan en el paritorio son las que se

realizan con el `Radiometer´ (folios 129 al 134) y estos resultados se cargan

luego en la aplicación GESTLAB (folios 124 a 128). Dependiendo (de) la hora en

que se abra la aplicación existirá siempre una diferencia con la hora del

`Radiometer´. Si nos fijamos (en) el valor de las determinaciones analíticas

del `Radiometer´, se comprueba que la realizada a las 4:56 (folio 130) aparece

en GESTLAB a las 4:48 (folio 125); la realizada a las 5:30 (folio 131) aparece a

las 5:27 horas (folio 126); la realizada a las 6:00 horas (folio 132) aparece a las

5:57 horas (folio 127) y la realizada a las 6:21 horas (folio 134) aparece a las

3:32 horas (folio 124), hora de activación del protocolo de parto?.

9. En este estado de tramitación, mediante escrito de 14 de agosto de 2020,

V. E. solicita al Consejo Consultivo del Principado de Asturias que emita

dictamen sobre consulta preceptiva relativa al procedimiento de reclamación de

responsabilidad patrimonial del Principado de Asturias objeto del expediente

núm. ??, de la Consejería de Salud, adjuntando a tal fin copia autentificada

del mismo en soporte digital.

A la vista de tales antecedentes, formulamos las siguientes

consideraciones fundadas en derecho:

PRIMERA.- El Consejo Consultivo emite su dictamen preceptivo de

conformidad con lo dispuesto en el artículo 13.1, letra k), de la Ley del

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Principado de Asturias 1/2004, de 21 de octubre, en relación con el artículo

18.1, letra k), del Reglamento de Organización y Funcionamiento del Consejo,

aprobado por Decreto 75/2005, de 14 de julio, y a solicitud del Presidente del

Principado de Asturias, en los términos de lo establecido en los artículos 17,

apartado a), y 40.1, letra a), de la Ley y del Reglamento citados,

respectivamente.

SEGUNDA.- Atendiendo a lo dispuesto en el artículo 32.1 de la Ley 40/2015,

de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (en adelante LRJSP),

están los interesados activamente legitimados para formular reclamación de

responsabilidad patrimonial, por cuanto su esfera jurídica se ha visto

directamente afectada por los hechos que la motivaron. Habiendo sufrido el

daño una persona menor de edad, están facultados para actuar en su

representación los reclamantes, padres de la misma (a tenor de la fotocopia de

las hojas del Libro de Familia que obra en el expediente), según lo establecido

en el artículo 162 del Código Civil sobre representación legal de los hijos.

El Principado de Asturias está pasivamente legitimado como titular del

servicio público sanitario.

TERCERA.-En cuanto al plazo de prescripción, el artículo 67.1 de la Ley

39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las

Administraciones Públicas (en adelante LPAC), dispone que ?El derecho a

reclamar prescribirá al año de producido el hecho o el acto que motive la

indemnización o se manifieste su efecto lesivo. En caso de daños de carácter

físico o psíquico a las personas, el plazo empezará a computarse desde la

curación o la determinación del alcance de las secuelas?. En el supuesto ahora

examinado, la reclamación se presenta con fecha 22 de mayo de 2019, y el

parto tuvo lugar el día 29 de mayo de 2018, por lo que es claro que ha sido

formulada dentro del plazo de un año legalmente determinado.

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CUARTA.- El procedimiento administrativo aplicable en la tramitación de la

reclamación se rige por las disposiciones sobre el procedimiento administrativo

común recogidas en el título IV de la LPAC, teniendo en cuenta las

especificidades previstas en materia de responsabilidad patrimonial en los

artículos 65, 67, 81, 91 y 92 de dicha Ley.

En aplicación de la normativa citada, se han cumplido los trámites

fundamentales de incorporación de informe del servicio afectado, audiencia con

vista del expediente y propuesta de resolución.

Sin embargo, se aprecia que a la fecha de entrada de la solicitud de

dictamen en este Consejo Consultivo se había rebasado ya el plazo de seis

meses para adoptar y notificar la resolución expresa, establecido en el artículo

91.3 de la LPAC. No obstante, ello no impide que esta se adopte, de acuerdo

con lo dispuesto en los artículos 21.1 y 24.3, letra b), de la referida Ley.

QUINTA.- El artículo 106.2 de la Constitución dispone que ?Los particulares, en

los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por

toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los

casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del

funcionamiento de los servicios públicos?.

A su vez, el artículo 32 de la LRJSP establece en su apartado 1 que ?Los

particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones

Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus

bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento

normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o

de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la

Ley?. Y, en su apartado 2, que ?En todo caso, el daño alegado habrá de ser

efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una

persona o grupo de personas?.

Por otra parte, el artículo 34 de la ley citada dispone en su apartado 1

que ?Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes

de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la

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Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o

circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los

conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de

producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales

o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos?.

Este derecho no implica, sin embargo, que la Administración tenga el

deber de responder, sin más, por todo daño que puedan sufrir los particulares,

sino que, para que proceda la responsabilidad patrimonial de la Administración

Pública, deberán darse los requisitos que legalmente la caracterizan, analizando

las circunstancias concurrentes en cada caso.

En efecto, en aplicación de la citada normativa legal y atendida la

jurisprudencia del Tribunal Supremo, para declarar la responsabilidad

patrimonial de la Administración Pública será necesario que, no habiendo

transcurrido el plazo de prescripción, concurran, al menos, los siguientes

requisitos: a) la efectiva realización de una lesión o daño antijurídico, evaluable

económicamente e individualizado en relación con una persona o grupo de

personas; b) que la lesión patrimonial sea consecuencia del funcionamiento

normal o anormal de los servicios públicos; y c) que no sea producto de fuerza

mayor.

SEXTA.-Se somete a nuestra consideración una reclamación de responsabilidad

patrimonial en virtud de la cual los interesados solicitan una indemnización por

los daños derivados de un infarto cerebral isquémico sufrido por su hijo, que

relacionan con las condiciones de sufrimiento fetal existentes en el momento

del nacimiento, la demora en la práctica de una cesárea y la tardía actuación de

los servicios sanitarios ante la sintomatología del neonato.

Evidenciado el daño -lesiones isquémicas cerebrales- en el curso de la

actuación del servicio público sanitario, procede recordar, como ya ha tenido

ocasión de señalar este Consejo Consultivo (por todos, Dictamen Núm.

135/2018), que el referido servicio debe siempre procurar la curación del

paciente, lo que constituye básicamente una obligación de medios y no una

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obligación de resultado, por lo que no puede imputarse, sin más, a la

Administración sanitaria cualquier daño que sufra el paciente con ocasión de la

atención recibida, o la falta de curación, siempre que la práctica médica

aplicada se revele correcta con arreglo al estado actual de conocimientos y

técnicas disponibles en el contexto de las circunstancias apreciadas en cada

caso. El criterio clásico reiteradamente utilizado para efectuar este juicio

imprescindible, tanto por la doctrina como por la jurisprudencia, responde a lo

que se conoce como lex artis, que nada tiene que ver con la garantía de

obtención de resultados favorables en relación con la salud del paciente.

Por tanto, para apreciar que el daño alegado por los reclamantes es

jurídicamente consecuencia del funcionamiento del servicio público sanitario

hay que valorar si se respetó la lex artis ad hoc. Entendemos por tal, de

acuerdo con la jurisprudencia del Tribunal Supremo y la doctrina del Consejo de

Estado, aquel criterio valorativo de la corrección de un concreto acto médico

ejecutado por profesionales de la medicina -ciencia o arte médica- que tiene en

cuenta las especiales características de quien lo realiza y de la profesión que

ejerce, la complejidad y trascendencia vital del acto para el paciente y, en su

caso, la influencia de otros factores -tales como el estado e intervención del

enfermo, de sus familiares o de la organización sanitaria en que se desarrollapara calificar dicho acto de conforme o no con la técnica normal requerida.

Este criterio opera no solo en la fase de tratamiento dispensada a los

pacientes, sino también en la de diagnóstico, por lo que la declaración de

responsabilidad se une, en su caso, a la no adopción de todos los medios y

medidas necesarios y disponibles para llegar al diagnóstico adecuado en la

valoración de los síntomas manifestados. Es decir, que el paciente, en la fase

de diagnóstico, tiene derecho no a un resultado, sino a que se apliquen las

técnicas precisas en atención a sus dolencias y de acuerdo con los

conocimientos científicos del momento.

El criterio a seguir en este proceso es el de diligencia, que se traduce en

la suficiencia de las pruebas y los medios empleados, sin que la mera

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constatación de un error médico o de un retraso diagnóstico entrañe per se una

vulneración de la lex artis.

También ha reiterado este Consejo (entre otros, Dictamen Núm.

81/2019) que corresponde a quien reclama la prueba de todos los hechos

constitutivos de la obligación cuya existencia alega, salvo en aquellos casos en

que el daño es desproporcionado y denota por sí mismo un componente de

culpabilidad (res ipsa loquitur o regla de la faute virtuelle). Fuera de esos

supuestos, tiene la carga de acreditar que se ha producido una violación de la

lex artis médica y que esta ha causado de forma directa e inmediata los daños

y perjuicios cuya indemnización reclama. Esto es, ha de constatarse tanto el

reproche culpabilístico como el engarce fáctico entre el tratamiento dispensado

u omitido y el resultado dañoso.

En el supuesto examinado, los reclamantes consideran que estamos en

presencia de una actuación contraria a la lex artis por parte de los Servicios de

Ginecología y Obstetricia y de Neonatología del Hospital ??, toda vez que la

progresiva gravedad de la situación del neonato hubiese exigido una mayor

rapidez en la actuación. Asimismo, cuestionan la suficiencia de la información

dada a la paciente y la necesidad de un consentimiento informado.

En su escrito de alegaciones, y apoyándose en el informe pericial emitido

por un especialista en Valoración Médica del Daño Corporal e Incapacidades

Laborales, insisten en la tardanza en realizar una cesárea considerada urgente y

en la omisión de medios que resolvieran el sufrimiento fetal, por lo que invocan

una pérdida de oportunidad en cuanto que pudiera haberse evitado el infarto

cerebral, denunciando también la praxis médica posterior al parto, sosteniendo

que el neonato debió ser ingresado en la UCI con anterioridad, durante 24

horas como mínimo al haber nacido en apnea y necesitado reanimación.

Frente a este alegato, se constata en primer término que no se acredita

el vínculo entre la actuación del Servicio de Ginecología y Obstetricia y el daño

cuyo resarcimiento se reclama. En efecto, el informe del Servicio de Ginecología

y Obstetricia advierte puntualmente de que no se cumple ninguno de los

criterios médicos para atribuir la parálisis cerebral al parto, por lo que ha de

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quedar excluida la relación de causalidad entre este y la patología descrita en la

reclamación, concluyéndose de forma categórica que ?no solo no es causa, sino

que no puede ser causa, dado que no cumple los requisitos precisos para causa

perinatal?. Este mismo criterio se sostiene razonadamente por el perito que

informa a instancias de la entidad aseguradora y por el técnico que rubrica la

propuesta de resolución, que afirman que el niño no sufrió una encefalopatía

hipóxica: el tiempo de reanimación, los datos clínicos y la exploración

neurológica posterior descartarían la hipoxia neonatal. Frente a esa precisa y

contextualizada apreciación no puede prevalecer, en consecuencia, la vaga

imputación que formula el facultativo que informa a petición de los interesados,

que invoca de forma genérica, pero no acredita con criterios técnicos

especializados, que ?existe médicamente adecuación entre la lesión sufrida y el

mecanismo de su producción y su posible repercusión sobre el cerebro?.

Por su parte, en el informe del Servicio de Pediatría se constata que tras

el parto el retraso diagnóstico de las crisis convulsivas -de unas doce horas- ?no

tiene por qué afectar a la evolución clínica del niño. El (accidente

cerebrovascular) neonatal no tiene tratamiento específico que permita limitar la

extensión de la lesión ya instaurada, y los episodios paroxísticos fueron de muy

corta duración, focales y aparentemente no modificaron la situación clínica del

neonato?. No obstante, y en relación con la actuación de este Servicio, en el

referido informe no se descarta la incidencia del retardo diagnóstico en la

patología finalmente sufrida, por lo que hemos de detenernos en la adecuación

de la praxis médica.

Al respecto, en el expediente no se acredita -ni antes del parto ni con

posterioridad- la invocada deficiencia en la respuesta del servicio sanitario. El

informe del Servicio de Ginecología y Obstetricia incorporado a raíz del primer

escrito de alegaciones constata puntualmente que es a las 6:15 horas cuando el

resultado del pH es 7,19 (las 3:32 horas corresponde a la hora de activación del

protocolo de parto), que a las 6:20 horas la paciente entra en quirófano y que

la cesárea se inició a las 6:23 horas. Abundando en la cuestión, el técnico que

suscribe la propuesta de resolución revela que si, como sugieren los

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reclamantes, el feto hubiese estado tres horas con un pH menor de 7,20 habría

nacido muerto. Según consta en la historia clínica, la inducción del parto se

suspendió en el momento en el que el pH advertía de pérdida de bienestar

fetal, procediendo a una cesárea urgente que se llevó a cabo en menos de

treinta minutos, en plena conformidad con los protocolos de la Sociedad

Española de Ginecología y Obstetricia, según advierten los facultativos

informantes. Se explica además, razonablemente, la aparente discordancia de

horas denunciada por los reclamantes: una de ellas corresponde a la activación

de un protocolo y las determinaciones analíticas en el paritorio -vinculadas al

cordón umbilical del recién nacido- que se efectúan con un analizador

(Radiometer) y sus resultados han de cargarse en una aplicación (GESTLAB);

por ello, y dependiendo de la hora en la que se abra la aplicación, existirá

siempre una diferencia con la hora del analizador.

Por lo que se refiere al abordaje de las crisis convulsivas posteriores al

nacimiento, el informe del Servicio de Pediatría, de 3 de julio de 2019, justifica

puntualmente que el comportamiento neurológico posterior al parto fue normal

hasta que entre las diecisiete y veinte horas de vida se advierten movimientos

rítmicos de la extremidad superior derecha, inicialmente interpretados como

tremulaciones/mioclonias normales de neonatos, puesto que estos en los

primeros días de vida presentan con frecuencia episodios de tremulación de

extremidades y algún movimiento mioclónico sin significado patológico. Detalla

también el especialista que la infrecuencia y la corta duración de las

convulsiones en el periodo neonatal no suele permitir observarlas directamente

si no se acompañan de otros síntomas, siendo fácil confundirlas con

movimientos paroxísticos normales del neonato y retrasar su diagnóstico.

Frente a estas consideraciones, asumidas por los restantes facultativos

informantes, que tampoco advierten infracción alguna de la lex artis ad hoc en

atención a la sintomatología del neonato, se limitan los reclamantes a oponer la

afirmación apodíctica de un médico que aduce genéricamente que ?el niño

debería (?) haber sido ingresado en UCI para observación durante 24 horas

como mínimo?. No obstante, se observa que este perito no contextualiza su

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apreciación en referencia a los precisos síntomas del menor y la común

interpretación de esos signos, por lo que debe prevalecer aquí el criterio de la

facultativa que suscribe puntualmente el informe de la entidad aseguradora.

Finalmente, restaría pronunciarse sobre la necesidad del consentimiento

informado y la información dada a la paciente.

Ante todo, debe repararse en que no existe una libre opción respecto a

la vía de finalización del parto. Así, la Sentencia del Tribunal Supremo de 20 de

noviembre 2012 -ECLI:ES:TS:2012:7400- (Sala de lo Contencioso-

Administrativo, Sección 4.ª) señala que ?la cesárea no puede configurarse como

una alternativa al parto vaginal de libre decisión para la madre, ya que la

misma supone un riesgo de intervención quirúrgica invasiva a considerar por los

profesionales médicos en toda su extensión y con las variables que concurran?.

Por otro lado, tal y como señalamos en el Dictamen Núm. 143/2018, en

el caso en que se utilizaran medios extraordinarios para facilitar el parto, como

podría ser la técnica de la cesárea, sí debe recabarse el consentimiento

informado de la paciente, pero ello no procedería cuando existiesen razones de

urgencia (Sentencia de 2 de julio de 2010 -ECLI:ES:TS:2010:4119-, Sala de lo

Contencioso-Administrativo, Sección 6.ª). En el asunto que nos ocupa, la

cesárea se declaró urgente por la pérdida de bienestar fetal (abordándose en

menos de treinta minutos), por lo que se estaría dentro del marco de las

excepciones a la necesidad de consentimiento informado. Por otra parte, tal y

como se refiere en la propuesta de resolución y en el informe pericial aportado

por la compañía aseguradora de la Administración, en la Cartilla de Salud

Materna se contiene información relativa al embarazo, a las distintas situaciones

que pueden sobrevenir y a las opciones más convenientes para enfrentarlas;

información que se estima suficiente.

En definitiva, no se acredita la incidencia de la asistencia dispensada por

los servicios sanitarios en el resultado lesivo y, en todo caso, la actuación

médica en su conjunto se revela acorde a la lex artis, sin que las alegaciones de

los reclamantes, sustentadas en el escueto informe emitido por un especialista

en Valoración Médica del Daño Corporal e Incapacidades Laborales, alcancen a

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desvirtuar lo informado razonadamente por los especialistas en las ramas

concernidas.

En mérito a lo expuesto, el Consejo Consultivo del Principado de Asturias

dictamina que no procede declarar la responsabilidad patrimonial solicitada y,

en consecuencia, debe desestimarse la reclamación presentada por ???

V. E., no obstante, resolverá lo que estime más acertado.

Gijón, a ??

EL SECRETARIO GENERAL,

V.º B.º

LA PRESIDENTA,

EXCMO. SR. PRESIDENTE DEL PRINCIPADO DE ASTURIAS.