Dictamen de Consejo Consultivo del Principado de Asturias 207/2011 de 02 de junio de 2011

Cuestión

Reclamación formulada por ?, por los daños y perjuicios sufridos a consecuencia de la deficiente asistencia prestada por el servicio público sanitario.

Contestacion

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Expediente Núm. 184/2010

Dictamen Núm. 207/2011

V O C A L E S :

Fernández Pérez, Bernardo,

Presidente

Del Valle Caldevilla, Luisa Fernanda

Rodríguez-Vigil Rubio, Juan Luis

Fernández Noval, Fernando Ramón

Jiménez Blanco, Pilar

Secretario General:

García Gallo, José Manuel

El Pleno del Consejo

Consultivo del Principado de

Asturias, en sesión celebrada el día

2 de junio de 2011, con asistencia

de las señoras y los señores que al

margen se expresan, emitió el

siguiente dictamen:

?El Consejo Consultivo del Principado

de Asturias, a solicitud de V. E. de 6 de julio de 2010, examina el expediente

relativo a la reclamación de responsabilidad patrimonial del Principado de

Asturias formulada por ??, por los daños y perjuicios sufridos a consecuencia

de la asistencia prestada por el servicio público sanitario.

De los antecedentes que obran en el expediente resulta:

1. Con fecha 23 de julio de 2008, los interesados presentan en el registro de la

Administración del Principado de Asturias una reclamación de responsabilidad

patrimonial por los daños y perjuicios sufridos a consecuencia de la, a su juicio,

deficiente asistencia prestada por el servicio público sanitario.

Inician su relato refiriendo que el día 23 de agosto de 2007 su hija y

hermana, respectivamente, ?en tratamiento psiquiátrico con medicación por

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esquizofrenia?, tras una discusión ?con su madre (?), motivada por la

medicación (?) que tenía que tomar?, la agredió y ?le infirió al menos 42

heridas incisas? con arma blanca, ?causándole la muerte?. Dicha paciente

estaba en ?tratamiento psiquiátrico desde 1982, sufriendo desde esa fecha

hasta la actualidad diversos ingresos clínicos debido a brotes psicóticos

agudos?. Manifiestan que siempre fue atendida por sus padres, ?encargados de

velar por que tomase la medicación y de controlar su enfermedad? que con el

tiempo ?se fue agravando?, lo que junto con el hecho de que sus padres fueran

?haciéndose mayores? les dificultaba cada vez más el control de su hija, ?quien

no reconocía la enfermedad y se negaba a tomar la medicación?; circunstancias

que habían sido puestas en conocimiento del personal médico que la atendía en

el Centro de Salud ?? Por esta razón, sus padres habían solicitado, sin éxito,

?en numerosas ocasiones el internamiento de su hija con el fin de que pasaran

a hacerse cargo de ella los servicios de salud?, al resultarles imposible

?atenderla de forma adecuada?. Añaden que ?el agravamiento de su

enfermedad había generado situaciones peligrosas para la integridad física de

las personas que la rodeaban?, especialmente la de sus padres, que ?convivían

con ella?. Además, la paciente no ?colaboraba con el tratamiento, al no tener

conciencia de su enfermedad, siendo a menudo sus padres incapaces de

obligarle a medicarse? y no ?acudía al hospital para que le administrasen el

tratamiento prescrito?, lo que ?agravaba aún más? su esquizofrenia paranoide;

enfermedad que precisa ser controlada con ?puntualidad y exactitud?.

Consideran que las circunstancias descritas ponen en ?evidencia un

deficiente funcionamiento? del sistema de tratamiento de enfermos ?con

alteraciones psíquicas importantes -que no reconocen su enfermedad y se

niegan a tomar la medicación-?, y muestran una situación que ?en ningún caso

fue controlada adecuadamente por el Servicio de Salud del Principado de

Asturias (?), perfecto conocedor de los motivos que provocaban los diferentes

ingresos hospitalarios de (la paciente)?. Concluyen que si se hubiera producido

su internamiento se ?habría evitado a buen seguro el trágico desenlace final?.

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Hacen constar que ?por estos hechos se sigue, contra (la paciente),

procedimiento penal? ante el Juzgado de Instrucción Nº 2 de Mieres,

?encontrándose en fase de conclusiones provisionales?.

Solicitan una indemnización de doscientos cincuenta mil euros (250.000

?).

Adjuntan copia de la siguiente documentación: a) Denuncia ante la

Comisaría de la Policía Nacional de Mieres, de fecha 23 de agosto de 2007. b)

Informe médico forense de autopsia, de 24 de agosto de 2007. c) Informe

médico forense de la paciente, emitido el día 23 de agosto de 2007. d) Informe

de un especialista en Psiquiatría, de fecha 28 de marzo de 2008.

2. Mediante escrito de 8 de agosto de 2008, el Jefe del Servicio de Inspección

de Prestaciones y Servicios Sanitarios notifica a los reclamantes la fecha de

recepción de su reclamación en el referido Servicio y les indica que, ?dado que

se encuentran en curso actuaciones penales sobre los hechos objeto de

reclamación, le adjuntamos Resolución de fecha 08-8-08 por la que se declara

la suspensión del procedimiento administrativo en tanto recaiga resolución

firme en el orden penal?.

3. Con fecha 30 de julio de 2009, tiene entrada en el registro de la

Administración del Principado de Asturias un escrito de los reclamantes en el

que solicitan que se incorporen al expediente la Sentencia de la Audiencia

Provincial de Asturias de 17 de febrero de 2009 y el Auto de 5 de marzo de

2009, por el que se declara firme aquella sentencia. Adjuntan copia de dichos

documentos.

4. Mediante escrito de 5 de agosto de 2009, el Jefe del Servicio de Inspección

de Prestaciones y Servicios Sanitarios notifica a los reclamantes la fecha de

recepción en el referido Servicio de su escrito solicitando la reanudación del

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procedimiento, las normas de procedimiento con arreglo a las cuales se

tramitará y los plazos y efectos de la falta de resolución expresa.

5. Con fecha 13 de agosto de 2009, el Inspector de Prestaciones Sanitarias

designado al efecto solicita a la Unidad de Coordinación de Salud Mental del

Servicio de Salud del Principado de Asturias la historia clínica de la paciente, un

informe sobre su situación clínica y ?cuantos antecedentes existan sobre el

asunto, con especial referencia a las solicitudes de internamiento?. El día 9 de

noviembre de 2009 se reitera dicha petición.

6. Con fecha 1 de diciembre de 2009, la Jefa de la Unidad de Coordinación de

Salud Mental remite al Servicio instructor una copia de la historia clínica de la

paciente, en la que figura incluido el informe emitido por la Jefa del Servicio de

Psiquiatría del Hospital ?? el día 24 de agosto de 2007.

7. El día 7 de enero de 2010, el Inspector de Prestaciones Sanitarias designado

al efecto emite el correspondiente Informe Técnico de Evaluación. En él, tras

describir los hechos, señala que ?se trata de una paciente (?) con un

diagnóstico grave de psicosis esquizofrénica paranoide de evolución crónica

(?), que ha estado siempre relativamente bien controlada

sintomatológicamente. Ha tenido en veintidós años siete ingresos hospitalarios

por descompensaciones alucinatorio-delirantes y por conflictos familiares, más

frecuentes en los últimos meses por la relación que mantenía con un varón a

seguimiento en la Unidad de Tratamiento de Toxicomanías y a quien la familia

no aceptaba. La clínica siempre ha sido similar en todos los ingresos,

destacando que nunca fue necesario solicitar autorización judicial, ya que (?)

siempre aceptaba el ingreso por las buenas relaciones que tenía con el personal

de la Unidad. Nunca se necesitó aplicar un protocolo de contención mecánica

por agitación o riesgo de auto o hetero-agresión. Dentro de la cronicidad de su

enfermedad, ha presentado una evolución con largos periodos de estabilidad

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clínica, acudiendo a las consultas médicas programadas con conciencia de

enfermedad, aunque difícilmente aceptada, y tomando la medicación (?) de

forma bastante regular (?); relativamente (?) buena integración social y

actividades lúdico-ocupacionales. Prueba de ello es que su última consulta

ambulatoria fue el 16-08-07 en el Centro de Salud Mental donde la paciente

acudió y se le puso (?) la medicación depot que tenía pautada (?). Además

(?) tenía tratamiento oral (?). La paciente estaba citada para nueva consulta

según el seguimiento ambulatorio establecido para ella de nuevo a los 7 días

(?). El 17-08-07 acudió al Servicio de Urgencias del Hospital ?? contando no

estar de acuerdo con el tratamiento y refería que no le sentaba bien?,

comentándose el caso ?con el psiquiatra que se encontraba en ese momento en

la Unidad pero no llegó a valorarla, ya que (?) la paciente abandonó el hospital

al que había acudido sola, sin ser acompañada por ningún familiar./ A pesar de

su relativamente estable situación clínica, el día 23 de agosto de 2007, tras

mediar una discusión con su madre, la arrojó al suelo y comenzó a darle

patadas, golpeándola con una silla y posteriormente le produjo la muerte por

heridas de arma blanca con apuñalamiento. Esta conducta no era previsible, ya

que no era una paciente especialmente agresiva o conflictiva, estaba

adecuadamente atendida y en ningún momento se asumió más riesgo que con

cualquier otro paciente con su mismo diagnóstico y tratamiento ambulatorio o

en comunidad. (?). En la documentación clínica no consta que la familia haya

demandado un régimen de internamiento para (ella) más allá de los ingresos en

la Unidad de Agudos cuando la situación clínica lo requirió. Tampoco consta

ningún episodio ni sospecha de heteroagresividad, ni se recogen

verbalizaciones de la enferma ni avisos de la familia relativos a posibles

amenazas o agresiones a terceros. Consecuentemente, no parece que se diesen

criterios que aconsejasen un internamiento no voluntario por razón de trastorno

psíquico?.

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8. Mediante escritos de 25 de enero de 2010, se remite copia del informe

técnico de evaluación a la Secretaría General del Servicio de Salud del

Principado de Asturias y del expediente completo a la correduría de seguros.

9. Con fecha 22 de febrero de 2010, la Jefa del Servicio Jurídico del Servicio de

Salud del Principado de Asturias remite al Servicio instructor un oficio de la Sala

de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Asturias

en el que se solicita la remisión del expediente administrativo. El día 26 de

febrero de 2010, el referido Servicio traslada al Servicio Jurídico del Servicio de

Salud del Principado de Asturias una copia del mencionado expediente.

10. Con fecha 29 de marzo de 2010, emite informe una asesoría privada, a

instancia de la entidad aseguradora, suscrito por un especialista en Psiquiatría.

En él afirma que ?predecir la conducta violenta con certeza no es posible

clínicamente?, aunque existen ?factores de riesgo de probabilidad en las

personas con enfermedad mental grave como son: enfermedad aguda y

escasamente controlada, falta de adherencia terapéutica, abuso de drogas y

antecedentes de conducta violenta e historia pasada, y por supuesto es más

frecuente que se presente en el hombre?. Considera que ?este caso carecía de

todos estos factores de riesgo: es mujer, no estaba descompensada de su

enfermedad, como apuntan todos los informes médicos consultados (no delirios

ni alucinaciones), no consumía drogas y, aunque a regañadientes, se ponía

quincenalmente, al menos en los momentos previos del hecho, medicación

antipsicótica de acción prolongada?.

Concluye que no se puede alegar falta de asistencia, pues recibió

?cuidados médicos y rehabilitadores durante todo el tiempo que mantuvo

contacto con los servicios públicos: era atendida semanalmente cuando la

situación lo requería y fue internada incluso a petición personal?, por lo que la

asistencia fue adecuada ?dentro de la lex artis?.

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11. Mediante escrito de 10 de mayo de 2010, se comunica a los reclamantes la

apertura del trámite de audiencia por un plazo de quince días y se les adjunta

una relación de los documentos obrantes en el expediente. El día 21 de mayo

de 2010 se presentan en las dependencias administrativas y obtienen una copia

de aquel, compuesto en ese momento por doscientos noventa (290) folios,

según se hace constar en la diligencia extendida al efecto.

12. Con fecha 4 de junio de 2010, los reclamantes presentan en el registro de

la Administración del Principado de Asturias un escrito de alegaciones en el que

se reafirman en los términos del escrito inicial y manifiestan que en los informes

incluidos en el expediente se omite ?el hecho de que la paciente durante el año

2007 no había seguido de manera continuada el tratamiento prescrito, siendo

este hecho conocido por los médicos que la atendían, cuando incluso consta en

el propio expediente que le habían dado el alta voluntaria el 21 de junio de

2007, hecho que omiten todos los informes mencionados; es decir, que desde

el 21 de mayo de 2007, fecha del último inyectable suministrado, la paciente no

tiene ningún contacto con los servicios médicos hasta que acude a Urgencias el

día 16 de agosto de 2007 (?), por el agravamiento de su situación.

Evidenciándose así que (?) había estado tres meses sin tener ningún control

médico y la medicación suministrada se le hizo de acuerdo a un tratamiento

establecido después de superar un ingreso hospitalario y dentro de un

tratamiento que había abandonado tres meses antes./ Otro hecho relevante y

soslayado por tales informes es que ningún psiquiatra le hubiera atendido

cuando acude a Urgencias al Hospital ???. Los reclamantes sostienen que sí

existían factores de riesgo de conducta violenta, ya que ?la paciente estaba

escasamente controlada (?) y sufría una alteración grave, tal y como

reconocen los diversos informes citados (?), pudiendo añadirse en ocasiones el

tercero de abuso de drogas, debido a la ingesta de alcohol, tabaco o pastillas?,

y que las conclusiones ?de dos informes independientes realizados en el seno

de la investigación judicial por el asesinato de (su esposa y madre) (?) ilustran

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sobre diferentes aspectos que los informes psiquiátricos de la Administración y

de la compañía aseguradora (?) omiten y/ o rechazan?.

Así, en el informe de los forenses del Instituto de Medicina Legal de

Asturias, de fecha 8 de enero de 2008, consta que ?se aprecia en la examinada

pensamiento alterado, mostrando ideas delirantes de perjuicio y de

autoreferencia (?), relata lo que es compatible con alucinaciones auditivas de

ideas delirantes, `oye voces cuando va por la calle´ (?), se han evidenciado

remisiones incompletas y brotes agudos de actividad? de la esquizofrenia

paranoide que padece, concluyéndose que ?de lo expuesto deriva la necesidad

de asistencia específica, tratamiento psiquiátrico y elementos de custodia

evitando el abandono del tratamiento?.

Por su parte, un especialista en Psiquiatría refiere, en un informe de

fecha 28 de marzo de 2008, que la paciente presenta una ?sintomatología (?)

delirante (?), con algunos brotes psicóticos en los que llegan a aparecer claras

alucinaciones auditivas y olfativas y delirios paranoicos no estructurados. Se

puede decir que su proceso ha seguido un curso con mejorías y

empeoramientos, pero en una línea que puede considerarse severa?, por lo que

?necesita un tratamiento y seguimiento muy cercano, pues la evolución ha sido

tórpida y el pronóstico sigue siendo negativo si no hay la suficiente garantía

terapéutica, médica y social?.

Adjuntan copia de los siguientes documentos: a) Sentencia de la

Audiencia Provincial de Asturias de 4 de abril de 2008 (Sección 8ª). b) Informe

médico forense del Instituto de Medicina Legal de Asturias, de fecha 8 de enero

de 2008. c) Denuncia presentada en la Comisaría de la Policía Nacional de

Mieres el día 15 de septiembre de 2004. d) Diligencia de antecedentes del

atestado. e) Declaración de una testigo en la referida comisaría. f) Protocolo de

atención urgente y traslado de personas con posible enfermedad mental. g)

Informe del Centro de Salud ?? referente a uno de los reclamantes, de fecha

11 de mayo de 2010.

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13. El día 23 de junio de 2010, el Jefe del Servicio de Inspección de

Prestaciones y Servicios Sanitarios elabora propuesta de resolución en sentido

desestimatorio. En ella afirma que ?la actuación de la Administración sanitaria

fue correcta y adaptada a los conocimientos científicos y a la lex artis?, pues el

hecho de que produjera la muerte de su madre por heridas de arma blanca ?no

era previsible, ya que no consta ningún episodio ni sospecha de

heteroagresividad, ni se recogen verbalizaciones de la enferma ni avisos de la

familia relativos a posibles amenazas o agresiones a terceros?, por lo que ?no

parece que se diesen criterios que aconsejasen un internamiento no voluntario

por razón de trastorno psíquico?.

14. En este estado de tramitación, mediante escrito de 6 de julio de 2010,

registrado de entrada el día 12 del mismo mes, V. E. solicita al Consejo

Consultivo del Principado de Asturias que emita dictamen sobre consulta

preceptiva relativa al procedimiento de reclamación de responsabilidad

patrimonial del Principado de Asturias objeto del expediente núm. ??, de la

Consejería de Salud y Servicios Sanitarios, cuyo original adjunta.

A la vista de tales antecedentes, formulamos las siguientes

consideraciones fundadas en derecho:

PRIMERA.- El Consejo Consultivo emite su dictamen preceptivo de

conformidad con lo dispuesto en el artículo 13.1, letra k), de la Ley del

Principado de Asturias 1/2004, de 21 de octubre, en relación con el artículo

18.1, letra k), del Reglamento de Organización y Funcionamiento del Consejo,

aprobado por Decreto 75/2005, de 14 de julio, y a solicitud del Presidente del

Principado de Asturias, en los términos de lo establecido en los artículos 17,

apartado a), y 40.1, letra a), de la Ley y del Reglamento citados,

respectivamente.

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SEGUNDA.- Atendiendo a lo dispuesto en el artículo 139.1 de la Ley 30/1992,

de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del

Procedimiento Administrativo Común (en adelante LRJPAC), están los

interesados activamente legitimados para formular reclamación de

responsabilidad patrimonial, por cuanto su esfera jurídica se ha visto

directamente afectada por los hechos que la motivaron.

El Principado de Asturias está pasivamente legitimado en cuanto titular

de los servicios frente a los que se formula reclamación.

TERCERA.- En cuanto al plazo de prescripción, el artículo 142.5 de la LRJPAC

dispone que ?En todo caso, el derecho a reclamar prescribe al año de producido

el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto

lesivo. En caso de daños, de carácter físico o psíquico, a las personas el plazo

empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las

secuelas?. En el supuesto ahora examinado, la reclamación se presenta con

fecha 23 de julio de 2008, habiendo tenido lugar los hechos de los que trae

origen el día 23 de agosto de 2007, por lo que es claro que fue formulada

dentro del plazo de un año legalmente determinado.

CUARTA.- El procedimiento administrativo aplicable en la tramitación de la

reclamación se encuentra establecido en los artículos 139 y siguientes de la

LRJPAC, y, en su desarrollo, en el Reglamento de los Procedimientos de las

Administraciones Públicas en Materia de Responsabilidad Patrimonial (en

adelante Reglamento de Responsabilidad Patrimonial), aprobado por Real

Decreto 429/1993, de 26 de marzo. Procedimiento de tramitación al que, en

virtud de la disposición adicional duodécima de la LRJPAC, en redacción dada

por la Ley 4/1999, de 13 de enero, y de la disposición adicional primera del

citado Reglamento, están sujetos las entidades gestoras y servicios comunes de

la Seguridad Social, sean estatales o autonómicos, así como las demás

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entidades, servicios y organismos del Sistema Nacional de Salud y de los

centros sanitarios concertados con ellos.

En aplicación de la normativa citada, se han cumplido los trámites

fundamentales de incorporación de informe de los servicios afectados,

audiencia con vista del expediente y propuesta de resolución.

Sin embargo, se aprecia que a la fecha de entrada de la solicitud de

dictamen en este Consejo Consultivo se había rebasado ya el plazo de seis

meses para adoptar y notificar la resolución expresa, establecido en el artículo

13.3 del Reglamento de Responsabilidad Patrimonial. No obstante, ello no

impide la resolución, de acuerdo con lo dispuesto en los artículos 42.1 y 43.3,

letra b), de la referida LRJPAC.

Asimismo, puesto que de la documentación obrante en el expediente se

deduce la pendencia de recurso contencioso-administrativo, sin que conste

formalmente que dicho procedimiento haya finalizado, deberá acreditarse tal

extremo con carácter previo a la adopción de la resolución que se estime

procedente, dado que en ese caso habría de acatarse el pronunciamiento

judicial. Observación esta que tiene la consideración de esencial a efectos de lo

dispuesto en el artículo 3.6 de la Ley del Principado de Asturias 1/2004, de 21

de octubre, y en el artículo 6.2 del Reglamento de Organización y

Funcionamiento del Consejo Consultivo del Principado de Asturias.

QUINTA.- El artículo 106.2 de la Constitución dispone que ?Los particulares, en

los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por

toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los

casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del

funcionamiento de los servicios públicos?.

A su vez, el artículo 139 de la LRJPAC establece en su apartado 1 que

?Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones

Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus

bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión

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sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios

públicos?. Y, en su apartado 2, que ?En todo caso, el daño alegado habrá de ser

efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una

persona o grupo de personas?.

Por otra parte, el artículo 141 de la ley citada dispone en su apartado 1

que ?Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes

de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la

Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o

circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los

conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de

producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales

o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos?.

Este derecho no implica, sin embargo, que la Administración tenga el

deber de responder, sin más, por todo daño que puedan sufrir los particulares,

sino que, para que proceda la responsabilidad patrimonial de la Administración

Pública, deberán darse los requisitos que legalmente la caracterizan, analizando

las circunstancias concurrentes en cada caso.

En efecto, en aplicación de la citada normativa legal y atendida la

jurisprudencia del Tribunal Supremo, para declarar la responsabilidad

patrimonial de la Administración Pública será necesario que, no habiendo

transcurrido el plazo de prescripción, concurran, al menos, los siguientes

requisitos: a) la efectiva realización de una lesión o daño antijurídico, evaluable

económicamente e individualizado en relación con una persona o grupo de

personas; b) que la lesión patrimonial sea consecuencia del funcionamiento

normal o anormal de los servicios públicos; y c) que no sea producto de fuerza

mayor.

SEXTA.- Los interesados solicitan una indemnización por los daños que sufren

t r a s l a m u e r t e d e s u e s p o s a y m a dre, a consecuencia de las lesiones

ocasionadas por una enferma mental -hija de la fallecida-, y que atribuyen al

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incumplimiento por parte de los servicios públicos de salud de sus obligaciones

asistenciales respecto a esta.

Consta en el expediente la muerte de la esposa y madre de los

reclamantes en las trágicas circunstancias que relatan el día 23 de agosto de

2007, por lo que cabe presumir que, como esposo e hijo, sufren un daño moral

susceptible de valoración económica que efectuaremos en caso de estimar que

concurren los presupuestos legales para declarar la responsabilidad patrimonial

del Principado de Asturias.

Ahora bien, la existencia de un daño efectivo, evaluable económicamente

e individualizado no puede significar automáticamente la declaración de

responsabilidad patrimonial de la Administración, toda vez que es preciso

examinar si se dan las circunstancias que permitan reconocer a los perjudicados

su derecho a ser indemnizados por concurrir los demás requisitos legalmente

exigidos. En concreto, hemos de analizar si existe relación de causalidad entre

el perjuicio alegado y la actividad o inactividad del servicio público de salud.

En su escrito inicial, los interesados reprochan al servicio de salud que

?no adoptó las medidas terapeúticas adecuadas al no proceder al necesario

internamiento? de la enferma, ?a pesar de haber sido solicitado el mismo por

sus familiares desde hace años, en varias ocasiones, y al existir en su historial

clínico diversos brotes psicóticos agudos?; internamiento ?que de haberse

producido habría evitado a buen seguro el trágico desenlace final?. En el

trámite de audiencia, tras señalar que hubo ?un total abandono del tratamiento

sin que desde el centro de salud se hiciera nada para controlar dicha situación?,

indican que existen ?múltiples referencias a acciones de violencia, tanto auto

como heterogéneas?, y que los ingresos hospitalarios se ?han producido a partir

de finales del año 2003?, tres de ellos ?en fechas cercanas al fatal desenlace?,

no siendo estos voluntarios, pues, ?salvo en una ocasión?, acude ?acompañada

de algún familiar e incluso llevada por las fuerzas del orden?. Resaltan que en la

visita de la paciente ?a los servicios de Urgencias de un hospital el (?) 17 de

agosto de 2007? no hubo una valoración ?por parte del médico psiquiatra de

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guardia? porque aquella abandonó? el centro, por lo que no se siguieron las

pautas ?señaladas en el protocolo?, y añaden que ?era reacia a seguir el

tratamiento?, no pudiendo concluirse ?que estaba controlada

sintomatológicamente?, siendo ?este hecho conocido por los médicos que la

atendían?. Es decir, los interesados deducen una responsabilidad de la

Administración por omisión, vinculando causalmente el fallecimiento, de un

lado, al hecho de que ?se produjo un abandono del control de la paciente?

desde el punto de vista de los tratamientos pautados -a los que era reacia- y,

de otro, a que no se llevara a cabo el internamiento forzoso de la misma.

Es cierto que los servicios de salud están obligados a prestar a los

ciudadanos asistencia sanitaria especializada, que en el caso de la asistencia

psiquiátrica comprende el diagnóstico y seguimiento clínico, la

psicofarmacoterapia y las psicoterapias individuales, de grupo o familiares, y,

en su caso, la hospitalización. Ahora bien, dicha obligación se encuentra

limitada por el derecho del paciente a negarse al tratamiento, derecho que se

recogía en el artículo 10 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad,

en la redacción vigente en 1999, y en la actualidad aparece reconocido en la

Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del

Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y

Documentación Clínica.

En relación con la asistencia prestada por el servicio público sanitario a la

responsable de la mortal agresión, está acreditado en el expediente instruido

que la enferma era tratada por los Servicios de Salud Mental ?? desde 1985, y

que en la cuarta consulta comunicó que iba a dejar el centro para seguir

tratamiento con psiquiatras privados, si bien vuelve nuevamente en 1991,

siendo diagnosticada en 1995 de psicosis de tipo esquizofrénico, pautándosele

tratamiento médico e incluyéndola en distintos programas de integración

laboral, no siendo necesario su ingreso psiquiátrico hasta noviembre de 2003.

Durante el año 2004 tuvo varios ingresos seguidos (mayo, julio y septiembre),

no constando más hasta el año 2007 (uno en enero y dos en abril), a los que

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acude a iniciativa propia o a instancia de su familia, sin presentar durante los

mismos conductas violentas y sin que fuera necesario adoptar medidas

excepcionales de seguridad.

En relación con la medida de internamiento no voluntario, cabe decir que

el artículo 763 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil, vigente

en 2007, establece que ?El internamiento, por razón de trastorno psíquico, de

una persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí, aunque esté

sometida a la patria potestad o a tutela, requerirá autorización judicial?. Esta

será previa ?a dicho internamiento, salvo que razones de urgencia hicieren

necesaria la inmediata adopción de la medida?.

Como indicio de la necesidad de facilitar el internamiento de la enferma,

los interesados han aportado las declaraciones emitidas por diversos

especialistas en las diligencias previas incoadas con motivo del suceso que nos

ocupa. Dos de ellos estiman que padece esquizofrenia paranoide y que a lo

largo de los años de evolución se han evidenciado remisiones incompletas y

brotes agudos de gran actividad -que no especifican-, de lo que se deriva la

necesidad de asistencia específica, tratamiento psiquiátrico y elementos de

custodia evitando el abandono del tratamiento; sin embargo, estos especialistas

no habían atendido a la enferma, sino que la conocieron después de ocurrir los

hechos que a la misma se le imputan, es decir, después de agosto de 2007, y la

conclusión final citada la hacen después de señalar expresamente un hecho

evidente, que ?ha sufrido un brote de actividad violenta?. El tercer especialista

tampoco había atendido a la enferma y, tras mantener con ella una entrevista

el día 25 de marzo de 2008, concluye que necesita un tratamiento y

seguimiento muy cercano y que el tratamiento sigue siendo negativo si no hay

la suficiente garantía terapéutica médica y social.

Por el contrario, la Jefa del Servicio de Psiquiatría del hospital donde fue

tratada afirma que ?nunca se necesitó aplicar un protocolo de contención

mecánica por agitación o riesgo de auto o hetero-agresión?, y refiere que en

?los ingresos (?) nunca fue necesario solicitar autorización judicial?, pues,

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incluso a pesar de que en ?una ocasión fue traída por la policía?, siempre

?aceptaba el ingreso por las buenas relaciones que tenía con el personal de la

Unidad?, constando al respecto en el informe de alta hospitalaria del 13 de abril

de 2007 que ?para su traslado al hospital? fue preciso avisar a las fuerzas de

orden ?por decisión de la paciente?. La psiquiatra de la paciente -desde el 26 de

abril de 2004- indica que ?la familia tampoco? le ?demandó un régimen de

internamiento? más allá ?de los ingresos en la Unidad de Agudos cuando la

situación clínica lo requería?, lo que es asumido por el informe técnico de

evaluación, que concluye que ?no parece que se diesen criterios que

aconsejasen un internamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico?.

Igualmente, el especialista en Psiquiatría que emite informe a petición de la

compañía aseguradora, tras indicar que ?era atendida semanalmente cuando la

situación lo requería? y que ?fue internada incluso a petición personal?, afirma

que ?no se recogen solicitudes de la familia sobre otro tipo de atención

asistencial solicitada?, añadiendo que ?no se comprende lo que la familia quiere

decir a propósito de que el Servicio de Salud se hiciera cargo de ella?, ya que

?lo hacía a través de una atención continuada, frecuente y sin escatimar

medios?. Respecto a la previsibilidad del suceso, la Jefa del Servicio de

Psiquiatría considera que ?no era previsible a la vista de su historia clínica, ya

que la paciente se caracterizaba más por la inhibición psicomotriz que por

alteraciones de conducta?; en el mismo sentido, la psiquiatra de referencia

señala que ?no era previsible?, pues ?no era una paciente especialmente

agresiva o conflictiva?, y precisa que los ingresos a lo largo de estos 22 años

han sido por ?descompensaciones alucinatoriodelirantes en unos casos y en

otros como contención ante conflictos familiares?, añadiendo que dichas

descompensaciones -?no frecuentes? si se comparan ?con otros pacientes

psicóticos?- no se solían ?acompañar de auto o heteroagresividad, esto

corroborado con la madre?.

Con base en ello, consideramos que la Administración sanitaria no tenía

la obligación de solicitar autorización judicial para promover medidas

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terapéuticas extraordinarias, dado que ni los especialistas que la trataron a lo

largo del año 2007, ni su entorno cercano familiar, lo estimaron necesario ni

apreciaron en su conducta signos de peligrosidad. En último extremo, y por lo

que se refiere a la pretendida relación causal, no cabe sostener que un

internamiento habría evitado la agresión cometida, salvo que se acepte como

hipótesis una medida de internamiento permanente que no cabe mantener a la

vista de la historia clínica conocida.

En relación con la segunda imputación, referente al hecho de que en los

meses anteriores al suceso hubo un ?total abandono del tratamiento sin que

desde el centro de salud se hiciera nada por controlar dicha situación?, no cabe

desconocer que en pacientes diagnosticados por los servicios públicos de

enfermedad mental muy grave -como es el caso de la esquizofrenia paranoidese

dan momentos de descompensación -circunstancia que, en ausencia de

tratamiento adecuado, suele tener carácter recurrente-, por lo que resulta

conveniente que por parte de los servicios sanitarios de carácter comunitario de

su demarcación se dedique a estos enfermos una atención singular, con

seguimiento del estado de su enfermedad para prevenir descompensaciones,

aun cuando, con frecuencia, resulte arduo conciliar la atención sanitaria

conveniente con la actitud refractaria al tratamiento de algunos de estos

pacientes.

Dicho seguimiento puede hacerse de múltiples formas, desde las más

activas, como las visitas domiciliarias, hasta las que tienen un carácter más

rutinario, al modo de las llamadas telefónicas. Precisamente para facilitar una

atención sanitaria compleja, reglada y ordenada, los equipos de salud mental se

han configurado de forma multidisciplinar, integrando profesionales de muy

distinta índole (médicos, psicólogos, diplomados en enfermería, asistentes

sociales, personal de gestión administrativa y auxiliares de enfermería) que han

de actuar coordinados entre sí a fin de que la labor de seguimiento en el ámbito

de la zona asignada resulte factible y no recaiga únicamente sobre el médico.

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En el presente caso, la enferma fue atendida durante muchos años por la

Administración sanitaria. La psiquiatra de referencia indica en su informe que

?se ha trabajado con buen apoyo de enfermería con la paciente y la madre? y

que con esta última ?se mantenía en contacto (?) telefónicamente?, en

ocasiones ?acompañando a la paciente y en otras a solas?. En los meses

anteriores al suceso, durante el año 2007, hubo varios ingresos ya detallados y

se pautó un seguimiento semanal de la paciente, si bien en alguna ocasión no

acudió a las citas, en cuyo caso, el seguimiento se llevó a cabo mediante

relación telefónica. No podemos ignorar, además, que el día 19 de junio de

2007 se le concedió a la enferma el alta voluntaria solicitada -para acudir a

consulta privada-, como ponen de relieve las anotaciones relativas a la paciente

que obran en los archivos del centro de salud mental, y que acudió de nuevo a

dicho centro el día 16 de agosto siguiente, donde se le administra un inyectable

y se le prescribe tratamiento oral. Al día siguiente volvió sola al Servicio de

Urgencias, refiriendo que le sentaba mal el tratamiento y que quería ver al

psiquiatra, ausentándose del centro antes de ser valorada por el especialista,

sin que conste anotación alguna hasta la correspondiente al día del suceso, en

la que se refleja que acude la policía para comunicar los hechos. Cualesquiera

que hayan sido las razones que expliquen esta circunstancia, es obligación de

este Consejo Consultivo poner de relieve que el funcionamiento del servicio

público sanitario debe procurar ceñirse estrictamente a los términos del articulo

ocho, apartados c) y h), del Decreto 81/1986, de 11 de junio, por el que se

regula la Organización y Funcionamiento de los Servicios de Salud Mental del

Principado de Asturias.

Es cierto, como indican los reclamantes, que en la Sentencia dictada por

la Sección 8ª de la Audiencia Provincial de Asturias con fecha 4 de abril de

2008, relativa a la conducta homicida de un enfermo mental, se afirma que ?la

gravedad de los hechos (?) y la justificada alarma social generada con los

mismos han dejado en evidencia un deficiente funcionamiento en el sistema del

tratamiento de enfermos con alteraciones psíquicas importantes -que no

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reconocen su enfermedad y se niegan a tomar medicación-; funcionamiento

que urge mejorar de una forma digna para el enfermo y adecuada para la

convivencia familiar y social?.

Sin embargo, también es cierto que existen, por desgracia, ejemplos

variadísimos y abundantes de acciones violentas que resultan per se

imprevisibles, tanto en sujetos diagnosticados de enfermedad mental y

sometidos a tratamiento estable, como en personas que nunca han sido objeto

de atención sanitaria, por lo que es imposible establecer a priori, y menos

presumir, una relación causal entre el seguimiento sanitario de un enfermo

mental y el resultado de una acción como la cometida, por horrible que haya

sido el daño causado.

En todo caso, es obligado dejar constancia de que, como la experiencia

demuestra, las agresiones físicas no resultan connaturales a los enfermos

mentales, siendo muy escaso el número de las realizadas por los mismos, las

cuales, al menos en términos estadísticos -únicos que pueden ser utilizados con

carácter general como instrumento de medida de ese tipo de acciones-, son

infinitamente menores en número a las atribuidas, o realizadas, por personas

carentes de toda tipificación patológica y que en modo alguno serían

diagnosticadas como enfermos mentales.

Por lo expuesto, consideramos que no cabe apreciar relación de

causalidad entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el

fallecimiento en 2007 de la esposa y madre de los reclamantes, pues no existe

ningún indicio que haga presumir razonablemente que debiera haber sido otra

la actuación, ni tampoco que la actividad terapéutica guarde relación con los

lamentables hechos, dada la situación objetiva de la agresora, quien según los

especialistas no presentaba con anterioridad al día del suceso signos de

peligrosidad. Por otro lado, la constatación de que el funcionamiento del

servicio público sanitario pueda ser perfeccionable no implica necesariamente el

reconocimiento de la responsabilidad de la Administración, pues para ello sería

preciso establecer un nexo causal entre ese concreto funcionamiento y el hecho

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que ha provocado el daño, lo cual no ha quedado probado en el supuesto que

nos ocupa.

En mérito a lo expuesto, el Consejo Consultivo del Principado de Asturias

dictamina que no procede declarar la responsabilidad patrimonial solicitada y,

en consecuencia, una vez atendida la observación esencial contenida en el

cuerpo de este dictamen, debe desestimarse la reclamación formulada por ???

V. E., no obstante, resolverá lo que estime más acertado.

G i j ó n , a ? ?

EL SECRETARIO GENERAL,

V.º B.º

EL PRESIDENTE,

EXCMO. SR. PRESIDENTE DEL PRINCIPADO DE ASTURIAS.

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