Dictamen de Consejo Consultivo del Principado de Asturias 164/2018 de 19 de julio de 2018

Cuestión

Reclamación formulada por ?, por los daños y perjuicios derivados de la amputación de un dedo de pie diabético, que atribuye al error diagnóstico de los facultativos de los servicios de urgencias hospitalarias.

Contestacion

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Expediente Núm. 117/2018

Dictamen Núm. 164/2018

V O C A L E S :

Fernández Pérez, Bernardo ,

Presidente

García Gutiérrez, José María

Zapico del Fueyo, Rosa María

Rodríguez-Vigil Rubio, Juan Luis

Fernández Noval, Fernando Ramón

Secretario General:

García Gallo, José Manuel

El Pleno del Consejo

Consultivo del Principado de

Asturias, en sesión celebrada el día

19 de julio de 2018, con asistencia

de los señores y la señora que al

margen se expresan, emitió el

siguiente dictamen:

?El Consejo Consultivo del Principado de

Asturias, a solicitud de V. E. de 3 de mayo de 2018 -registrada de entrada el día

9 del mismo mes-, examina el expediente relativo a la reclamación de

responsabilidad patrimonial del Principado de Asturias formulada por ??, por

los daños y perjuicios derivados de la amputación de un dedo de pie diabético,

que atribuye al error diagnóstico de los facultativos de los servicios de

urgencias hospitalarias.

De los antecedentes que obran en el expediente resulta:

1. El día 23 de octubre de 2017, la interesada presenta en el registro de la

Administración del Principado de Asturias una reclamación de responsabilidad

patrimonial como consecuencia de la amputación de un dedo de pie diabético

que atribuye al ?error diagnóstico? de los facultativos del Servicio de Urgencias.

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Señala que ?padece diabetes mellitus tipo II y es insulinodependiente?, y

que ?acude con fecha 17 de agosto de 2017 a su médico (?) por una lesión en

el cuarto dedo del pie izquierdo de mala evolución, donde se le administra

medicación y se le realizan curas./ Al día siguiente (?) la enfermera de su

centro de salud le revisa la herida y, ante la mala evolución (?), deriva a la

paciente al Servicio de Urgencias del (Hospital ??), donde la atienden con

preferencia debido a su gravedad y tras observarle la herida le pautan

continuar con los antibióticos e ir el siguiente miércoles (día 23 de agosto) a su

médico (?) para revisión./ Ante la mala evolución (?), el lunes 21 de agosto

(?) acude a su médico (?), quien la deriva inmediatamente al Servicio de

Urgencias del (Hospital ??), donde le amputan el cuarto dedo del pie

izquierdo?.

A la vista de ello sostiene que ?cuando (?) es derivada? al Hospital ??

?el día 18 de agosto de 2017 (?) no le diagnostican correctamente ni le pautan

el tratamiento adecuado, ya que la remiten de nuevo al médico de cabecera

para que la revise en unos días y la reenvían a su domicilio, donde su herida

empeora? hasta que finalmente le amputan el dedo, ?lo que se podría haber

evitado de haberla tratado el día 18?. Considera que ?las lesiones que padece

son consecuencia directa del error diagnóstico de los facultativos (?) que la

atendieron (?) el 18 de agosto de 2017?.

Sobre la cuantificación del daño, indica que permaneció ?en situación de

incapacidad temporal desde el 18 de agosto de 2017 hasta el 6 de octubre de

2017, y tuvo como secuela la amputación del 4.º dedo del pie izquierdo?, por lo

que, aplicando el baremo de la ?Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de Reforma

del Sistema para la Valoración de los Daños y Perjuicios causados a las

Personas en Accidentes de Circulación?, solicita la cantidad de veintinueve mil

quinientos ochenta y nueve euros con doce céntimos (29.589,12 ?), que

desglosa en los siguientes conceptos: 7 días de hospitalización, 43 días de

perjuicio moderado, 3 puntos de secuelas por la amputación del 4.º dedo del

pie izquierdo y 5 puntos por perjuicio estético moderado.

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Finalmente, en cuanto a la prueba, solicita que se incorporen los

documentos que aporta y que ?se dé traslado a esta parte del expediente en el

correspondiente trámite de audiencia?.

Adjunta a la reclamación los siguientes documentos: a) Informe de alta

del Servicio de Cirugía Vascular, de 28 de agosto de 2017. b) Informe de

seguimiento hospitalario del Servicio de Cirugía Vascular, de 22 de agosto de

2017. c) Informe de ingreso del mismo Servicio, de 22 de agosto de 2017. d)

Informe clínico del Servicio de Urgencias, de 21 de agosto de 2017. e) Curso

clínico de enfermería, de 11 de septiembre de 2017. g) Partes médicos de baja,

de confirmación de la baja y de alta de incapacidad temporal entre el 18 de

agosto y el 6 de octubre de 2017.

2. Mediante oficio de 26 de octubre de 2017, el Coordinador de

Responsabilidad Patrimonial y Registro de Instrucciones Previas remite a la

Secretaría General del Servicio de Salud del Principado de Asturias una copia de

la reclamación presentada.

3. Con fecha 13 de noviembre 2017, el Inspector de Prestaciones Sanitarias

designado al efecto solicita a la Gerencia del Área Sanitaria IV un ?informe del

servicio interviniente (Urgencias) en relación con el contenido de la

reclamación, así como una copia de la historia clínica?.

4 El día 14 de noviembre de 2017, el Coordinador de Responsabilidad

Patrimonial y Registro de Instrucciones Previas notifica a la interesada la fecha

de recepción de su reclamación en el Servicio de Inspección de Servicios y

Centros Sanitarios, las normas de procedimiento con arreglo a las cuales se

tramitará y los plazos y efectos de la falta de resolución expresa.

5. Mediante oficio de 22 de noviembre de 2017, el Jefe de Sección del Área de

Reclamaciones de la Gerencia del Área Sanitaria IV traslada al Servicio de

Inspección de Servicios y Centros Sanitarios una copia ?en formato electrónico

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de la historia clínica?, y el día 12 de enero de 2018 le envía el informe médico

emitido por el Director de la Unidad de Gestión Clínica de Urgencias.

En este último, fechado el 28 de diciembre de 2017, se confirma que la

interesada ?acudió (?) el 18 de agosto de 2017 derivada por su médico de

Atención Primaria (?) por presentar `herida en cara plantar de 4.º dedo del pie

izquierdo a tratamiento con Augmentine desde ayer´. Tras realizarle la

anamnesis, la exploración física correspondiente y una cura local con apósito

antimicrobiano se decidió que podría continuar tratamiento de forma

ambulatoria./ Teniendo en cuenta que en el momento de la exploración no se

objetivó celulitis y que la paciente solo llevaba veinticuatro horas con

tratamiento antibiótico, la opción de tratamiento ambulatorio con antibióticos

de amplio espectro, tratamiento sintomático asociado y seguimiento por su

médico es una opción indicada en estos casos./ La mala evolución posterior y el

resultado final, en solo tres días, probablemente habrían sido los mismos si se

hubiera indicado otra alternativa terapéutica?.

6. Con fecha 17 de marzo de 2018, a instancia de la entidad aseguradora del

Principado de Asturias, emite informe una licenciada en Medicina y Cirugía

General. Tras describir el proceso asistencial, que no difiere en lo esencial del

expuesto por la interesada, afirma que ?se trata de una paciente diabética con

mal control metabólico a pesar de tratamiento (?) que presenta una herida

sobre el 4.º dedo del pie izquierdo (?). El pie diabético es un proceso que

afecta a pacientes diabéticos, secundario al mal control metabólico, como era el

caso de la paciente. Los pacientes diabéticos de tiempo de evolución, sobre

todo aquellos que tienen un mal control metabólico, desarrollan neuropatía

diabética (?) que cursa con una alteración de la sensibilidad (?), lo que

predispone al desarrollo de lesiones en los pies que en su inicio pasan

desapercibidas (?). El tratamiento inicial consiste en curas locales de las

heridas y si presenta signos de infección asociar tratamiento antibiótico

sistémico. La evolución es con frecuencia tórpida, ya que la afectación de la

microcirculación característica de estos pacientes, y en ocasiones también la

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macrocirculación (?), dificulta la curación de las heridas, lo que conlleva a la

necesidad de amputación cuando la afectación es profunda con afectación de

partes óseas. El tratamiento más eficaz consiste en la prevención de las

lesiones mediante el cuidado de los pies, evitando lesiones (?). La paciente

presentó una lesión por rozadura que fue el inicio del cuadro. El manejo (?)

tanto en el centro de salud como en el S.º de Urgencias (?) fue correcto, ya

que en esta fase inicial el tratamiento debe ser conservador, con curas locales y

tratamiento antibiótico sistémico (?). En la primera visita a Urgencias (?) no

estaba indicado un cambio de tratamiento, ya que no presentaba

sintomatología sistémica de mayor gravedad y el tratamiento se había

instaurado solo unas horas antes, por lo que no se podía evaluar su eficacia.

Tras constatar la mala evolución, con afectación ósea, la amputación estaba

indicada, lo que resolvió el cuadro?.

A la vista de ello, concluye que ?la actuación habría sido conforme con

los protocolos y la lex artis , y por lo tanto y a nuestro parecer correspondería

desestimar la reclamación?.

7. Mediante escrito notificado a la interesada el 27 de marzo de 2018, el

Coordinador de Responsabilidad Patrimonial y Registro de Instrucciones Previas

le comunica la apertura del trámite de audiencia y vista del expediente por un

plazo de 15 días.

La perjudicada comparece en las dependencias administrativas el 4 de

abril de 2018 y obtiene una copia en CD del expediente tramitado.

8. El día 5 de abril de 2018, la reclamante presenta un escrito de alegaciones

en el que reitera el relato de hechos de la asistencia prestada, que entiende se

acredita de modo ?fehaciente? con los informes incorporados al expediente, y

subraya que cuando acude al Servicio de Urgencias el día 18 de agosto de 2017

?no le diagnostican correctamente ni le pautan el tratamiento adecuado?,

precisando que la amputación ?se podía haber evitado de haberla tratado

correctamente el día 18?, dado que ?la lesión que presentaba (?) tenía

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suficiente entidad para que le pautasen un tratamiento alternativo en el Servicio

de Urgencias (?); máxime por tratarse de una paciente diabética con mal

control metabólico, como se indica en el informe pericial?.

Afirma que ?era evidente? que el tratamiento pautado por su médico de

Atención Primaria ?no estaba resultando efectivo, ya que la herida estaba peor

por momentos?. En su opinión, cuando ?acude al Servicio de Urgencias ya

mantenía afectación profunda de partes óseas y por ello en cuanto acude de

nuevo a Urgencias le amputan el dedo de inmediato?.

9. El día 19 de abril de 2018, el Coordinador de Responsabilidad Patrimonial y

Registro de Instrucciones Previas elabora propuesta de resolución en sentido

desestimatorio. En ella, sobre la base de los informes incorporados al

expediente, argumenta que ?la asistencia prestada (?) fue acorde a la lex artis .

Se trata de una paciente con mal control metabólico que puede ocasionar el pie

diabético. El tratamiento aplicado es correcto y adecuado. La primera vez que

acude a Urgencias se decide de forma correcta esperar a ver el resultado del

tratamiento antibiótico, ya que no existía ningún tipo de descompensación. La

evolución es con frecuencia tórpida, lo que conlleva la necesidad de

amputación?.

10. En este estado de tramitación, mediante escrito de 3 de mayo 2018, V. E.

solicita al Consejo Consultivo del Principado de Asturias que emita dictamen

sobre consulta preceptiva relativa al procedimiento de reclamación de

responsabilidad patrimonial del Principado de Asturias objeto del expediente

núm. ??, de la Consejería de Sanidad, cuya copia adverada adjunta en soporte

digital.

A la vista de tales antecedentes, formulamos las siguientes

consideraciones fundadas en derecho:

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PRIMERA.- El Consejo Consultivo emite su dictamen preceptivo de

conformidad con lo dispuesto en el artículo 13.1, letra k), de la Ley del

Principado de Asturias 1/2004, de 21 de octubre, en relación con el artículo

18.1, letra k), del Reglamento de Organización y Funcionamiento del Consejo,

aprobado por Decreto 75/2005, de 14 de julio, y a solicitud del Presidente del

Principado de Asturias, en los términos de lo establecido en los artículos 17,

apartado a), y 40.1, letra a), de la Ley y del Reglamento citados,

respectivamente.

SEGUNDA.- Atendiendo a lo dispuesto en el artículo 32.1 de la Ley 40/2015,

de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (en adelante LRJSP),

está la interesada activamente legitimada para formular reclamación de

responsabilidad patrimonial, por cuanto su esfera jurídica se ha visto

directamente afectada por los hechos que la motivaron.

El Principado de Asturias está pasivamente legitimado en cuanto titular

de los servicios frente a los que se formula reclamación.

TERCERA.- En cuanto al plazo de prescripción, el artículo 67.1 de la Ley

39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las

Administraciones Públicas (en adelante LPAC), dispone que ?El derecho a

reclamar prescribirá al año de producido el hecho o el acto que motive la

indemnización o se manifieste su efecto lesivo. En caso de daños de carácter

físico o psíquico a las personas, el plazo empezará a computarse desde la

curación o la determinación del alcance de las secuelas?. En el supuesto ahora

examinado, la reclamación se presenta con fecha 23 de octubre de 2017,

habiendo tenido lugar los hechos de los que trae origen (el alta hospitalaria tras

la amputación) el día 28 de agosto de 2017, por lo que es claro que fue

formulada dentro del plazo de un año legalmente determinado.

CUARTA.- El procedimiento administrativo aplicable en la tramitación de la

reclamación se rige por las disposiciones sobre el procedimiento administrativo

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común recogidas en el título IV de la LPAC, teniendo en cuenta las

especificidades previstas en materia de responsabilidad patrimonial en los

artículos 65, 67, 81, 91 y 92 de dicha Ley.

En aplicación de la normativa citada, se han cumplido los trámites

fundamentales de incorporación de informe de los servicios afectados,

audiencia con vista del expediente y propuesta de resolución.

Sin embargo, se aprecia que a la fecha de entrada de la solicitud de

dictamen en este Consejo Consultivo se había rebasado ya el plazo de seis

meses para adoptar y notificar la resolución expresa, establecido en el artículo

91.3 de la LPAC. No obstante, ello no impide la resolución, de acuerdo con lo

dispuesto en los artículos 21 y 24.3, letra b), de la Ley 39/2015.

QUINTA.- El artículo 106.2 de la Constitución dispone que ?Los particulares, en

los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por

toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los

casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del

funcionamiento de los servicios públicos?.

A su vez, el artículo 32 de la LRJSP establece en su apartado 1 que ?Los

particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones

Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus

bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento

normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o

de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la

ley?. Y, en su apartado 2, que ?En todo caso, el daño alegado habrá de ser

efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una

persona o grupo de personas?.

Por otra parte, el artículo 34 de la ley citada dispone en su apartado 1

que ?Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes

de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la

Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o

circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los

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conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de

producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales

o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos?.

Este derecho no implica, sin embargo, que la Administración tenga el

deber de responder, sin más, por todo daño que puedan sufrir los particulares,

sino que, para que proceda la responsabilidad patrimonial de la Administración

Pública, deberán darse los requisitos que legalmente la caracterizan, analizando

las circunstancias concurrentes en cada caso.

En efecto, en aplicación de la citada normativa legal y atendida la

jurisprudencia del Tribunal Supremo, para declarar la responsabilidad

patrimonial de la Administración Pública será necesario que, no habiendo

transcurrido el plazo de prescripción, concurran, al menos, los siguientes

requisitos: a) la efectiva realización de una lesión o daño antijurídico, evaluable

económicamente e individualizado en relación con una persona o grupo de

personas; b) que la lesión patrimonial sea consecuencia del funcionamiento

normal o anormal de los servicios públicos; y c) que no sea producto de fuerza

mayor.

SEXTA.- Se somete a nuestra consideración una reclamación de

responsabilidad patrimonial como consecuencia de la amputación del 4.º dedo

de un pie diabético, que la interesada imputa al ?error diagnóstico? en que

habrían incurrido los especialistas del Servicio de Urgencias al no modificar el

tratamiento pautado el día anterior por su médico de Atención Primaria.

A la vista de la historia clínica y de los distintos informes incorporados al

procedimiento, resulta acreditado que la interesada, paciente diabética con mal

control metabólico, sufrió la amputación quirúrgica del 4.º dedo del pie

izquierdo por el Servicio de Cirugía Vascular como consecuencia de la evolución

tórpida de una infección que no respondió al tratamiento antibiótico ni a las

curas locales a las que fue sometida.

Ahora bien, constatada la existencia de un daño real, efectivo,

individualizado, evaluable económicamente y materializado en el curso de la

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actividad del servicio público sanitario, ello no implica sin más la existencia de

responsabilidad patrimonial de la Administración, pues ha de probarse que el

daño alegado tiene un nexo causal inmediato y directo con el funcionamiento

del servicio público.

Como ya ha tenido ocasión de señalar en anteriores dictámenes este

Consejo Consultivo, el servicio público sanitario debe siempre procurar la

curación del paciente, lo que constituye básicamente una obligación de medios

y no una obligación de resultado, por lo que no puede imputarse, sin más, a la

Administración sanitaria cualquier daño que sufra el paciente con ocasión de la

atención recibida, o la falta de curación, siempre que la práctica médica

aplicada se revele correcta con arreglo al estado actual de conocimientos y

técnicas disponibles. El criterio clásico reiteradamente utilizado para efectuar

este juicio imprescindible, tanto por la doctrina como por la jurisprudencia,

responde a lo que se conoce como lex artis , que nada tiene que ver con la

garantía de obtención de resultados favorables en relación con la salud del

paciente.

Por tanto, para apreciar que el daño alegado por la reclamante es

jurídicamente consecuencia del funcionamiento del servicio público sanitario

hay que valorar si se respetó la lex artis ad hoc . Entendemos por tal, de

acuerdo con la jurisprudencia del Tribunal Supremo y la doctrina del Consejo de

Estado, aquel criterio valorativo de la corrección de un concreto acto médico

ejecutado por profesionales de la medicina -ciencia o arte médica- que tiene en

cuenta las especiales características de quien lo realiza y de la profesión que

ejerce, la complejidad y trascendencia vital del acto para el paciente y, en su

caso, la influencia de otros factores -tales como el estado e intervención del

enfermo, de sus familiares o de la organización sanitaria en que se desarrollapara

calificar dicho acto de conforme o no con la técnica normal requerida.

Este criterio opera no solo en la fase de tratamiento dispensada a los

pacientes, sino también en la de diagnóstico, por lo que la declaración de

responsabilidad se une, en su caso, a la no adopción de todos los medios y

medidas necesarios y disponibles para llegar al diagnóstico adecuado -aunque

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no siempre pueda garantizarse que este sea exacto- en la valoración de los

síntomas manifestados. Es decir, que el paciente en la fase de diagnóstico tiene

derecho no a un resultado, sino a que se le apliquen las técnicas precisas en

atención a sus dolencias y de acuerdo con los conocimientos científicos del

momento.

El criterio a seguir en este proceso es el de diligencia, que se traduce en

la suficiencia de las pruebas y los medios empleados, sin que el defectuoso

diagnóstico ni el error médico sean por sí mismos causa de responsabilidad

cuando se prueba que se emplearon los medios pertinentes en función del

carácter especializado o no de la atención sanitaria prestada y que se actuó con

la debida prontitud. Por otra parte, tampoco la mera constatación de un retraso

en el diagnóstico entraña per se una vulneración de la lex artis.

También ha subrayado este Consejo que corresponde a quien reclama la

prueba de todos los hechos constitutivos de la obligación cuya existencia alega.

En este caso, la interesada no aporta prueba alguna sobre la existencia de la

infracción de la lex artis que imputa al servicio público sanitario. En

consecuencia, este Consejo ha de fundamentar sus conclusiones a la vista de

los únicos informes médicos que obran en expediente, todos ellos incorporados

por la Administración o por su compañía aseguradora.

Como ha quedado reflejado en los antecedentes, la reclamante reprocha

la existencia de un ?error diagnóstico? en la asistencia prestada por el Servicio

de Urgencias el día 18 de agosto de 2017, que no modificó el tratamiento

pautado el día anterior en la consulta de Atención Primaria. No acompaña

prueba alguna que cuestione los informes médicos que presenta la

Administración, y su censura a la actuación del servicio público se realiza en

términos vagos e imprecisos, sin aventurar cuál habría sido, a su juicio, el

?diagnóstico correcto? y el tratamiento que consecuentemente debió

dispensársele. En último término, la perjudicada -que no consta sea médica de

profesión- afirma en su escrito de alegaciones que cuando acude al Servicio de

Urgencias el 18 de agosto de 2017 la herida del dedo ?ya mantenía afectación

profunda de partes óseas?. De ser así, a la vista del informe pericial aportado

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por la entidad aseguradora (resulta necesaria la amputación ?cuando la

afectación es profunda con afectación de partes óseas?), deberíamos concluir

que según su propio ?diagnóstico? ya el día 18 de agosto de 2017 la actuación

correcta habría sido acometer la amputación del dedo afectado. Sin embargo,

las manifestaciones de la reclamante no pueden tenerse por ciertas cuando se

internan en consideraciones propias de la ciencia médica, salvo que se apoyen

en una prueba facultativa adecuada.

En este caso todos los informes médicos obrantes en el expediente

sostienen que la actitud del Servicio de Urgencias fue correcta, porque tras la

anamnesis, la exploración -que no detectó signos de afectación sistémica- y la

cura con un apósito antimicrobiano se decidió una actitud conservadora para

valorar ambulatoriamente la evolución del tratamiento antibiótico de amplio

espectro pautado el día anterior. Ahora bien, la evolución fue tórpida, con

afectación ósea, y tal evolución no fue debida a una mala praxis diagnóstica ni

terapéutica, sino que resulta deudora, como refieren todos los informes, de lo

que se denomina ?pie diabético?, con el añadido en el supuesto examinado de

un mal control metabólico. En efecto, los informes médicos que obran en el

expediente ponen de manifiesto que la interesada padece una diabetes mellitus

tipo II, y que en este tipo de pie el desarrollo de lesiones suele pasar

inicialmente desapercibido como consecuencia del desarrollo de una neuropatía

diabética que altera la sensibilidad. Precisan, además, que cuando la lesión se

hace más grave y profunda la evolución con frecuencia es tórpida, ya que estos

pacientes tienen afectadas también las estructuras circulatorias que aportan

oxígeno a los tejidos, lo que condiciona a su vez las posibilidades de curación.

La reclamante, sobre quien recae la carga de la prueba no solo del daño,

sino también del nexo causal con el servicio público, plantea ex post facto un

reproche impreciso a la actuación del servicio público, limitándose a constatar lo

evidente, la amputación de un dedo del pie, pero sin tan siquiera conjeturar

cuál habría sido la actitud terapéutica a adoptar por el Servicio de Urgencias el

día 18 de agosto de 2017. Frente a ello, los informes que presenta la

Administración descartan la existencia de mala praxis.

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En consecuencia, no podemos considerar acreditada una infracción de la

lex artis por la simple constatación de la mala evolución de una herida en un

pie diabético que finalmente obligó a su amputación quirúrgica. Al contrario, a

la vista de la documentación incorporada al procedimiento, que la interesada no

cuestiona con informes médicos de sentido contrario, estimamos que recibió la

asistencia adecuada de acuerdo con los síntomas y signos que manifestó en

cada momento. Por ello, la ausencia de prueba de la infracción a la lex artis que

imputa al servicio público sanitario debe conducir a que se desestime la

reclamación formulada.

En mérito a lo expuesto, el Consejo Consultivo del Principado de Asturias

dictamina que no procede declarar la responsabilidad patrimonial solicitada y,

en consecuencia, debe desestimarse la reclamación presentada por ???

V. E., no obstante, resolverá lo que estime más acertado.

Gijón, a ??

EL SECRETARIO GENERAL,

V.º B.º

EL PRESIDENTE,

EXCMO. SR. PRESIDENTE DEL PRINCIPADO DE ASTURIAS.