Dictamen de Consejo Consultivo del Principado de Asturias 155/2011 de 05 de mayo de 2011

Cuestión

Reclamación formulada por ?, por los daños y perjuicios ocasionados por la asistencia prestada por el servicio público sanitario.

Contestacion

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Expediente Núm. 138/2010

Dictamen Núm. 155/2011

V O C A L E S :

Fernández Pérez, Bernardo ,

Presidente

Del Valle Caldevilla, Luisa Fernanda

Rodríguez-Vigil Rubio, Juan Luis

Fernández Noval, Fernando Ramón

Jiménez Blanco, Pilar

Secretario General:

García Gallo, José Manuel

El Pleno del Consejo

Consultivo del Principado de

Asturias, en sesión celebrada el día

5 de mayo de 2011, con asistencia

de las señoras y los señores que al

margen se expresan, emitió el

siguiente dictamen:

?El Consejo Consultivo del Principado de

Asturias, a solicitud de V. E. de 28 de abril de 2010, examina el expediente

relativo a la reclamación de responsabilidad patrimonial del Principado de

Asturias formulada por ??, por los daños y perjuicios derivados del

fallecimiento de un familiar que atribuyen a la asistencia dispensada en un

centro sanitario público.

De los antecedentes que obran en el expediente resulta:

1. Con fecha 7 de octubre de 2009, una letrada presenta en el registro de la

Administración del Principado de Asturias una reclamación de responsabilidad

patrimonial por la asistencia dispensada en el Centro de Salud ??, a un

familiar de sus representados.

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Inicia su escrito relatando que, a finales ?de octubre del año 2007?, su

hijo y hermano, respectivamente, acude al centro de salud ?por presentar

síntomas de cansancio, tos, falta de sudoración, dolor muscular y pérdida de

peso, así como un proceso febril y signos de palidez?. Expone que ?la doctora

que les atendió (?) no dio importancia alguna al cuadro clínico (?),

manifestándoles que nunca había visto un caso así y, sin realizarle exploración

alguna, ni enviarle a centro especializado para realización de pruebas analíticas,

ni prescribir medicamento alguno, lo envió a su domicilio?.

Señala que ?al cabo de varios días?, al persistir los síntomas y aparecer

?otros nuevos, tales como pérdida de apetito, aumento de la pérdida de peso,

dolor abdominal, dolores óseo-articulares y musculares y signos de fatiga e

insuficiencia respiratoria, continuación del proceso febril, tos persistente y

flemas amarillas?, el día 8 de noviembre el menor acude de nuevo con su

madre al centro de salud, donde es atendido ?por la misma doctora (?), que,

sin realizar ningún tipo de prueba más, le prescribió (?) Algidol para (?) la tos,

haciéndole una exploración superficial, diagnosticándole CVA (catarro vías altas)

y remitiendo al paciente a su domicilio sin realización ni prescripción de prueba

analítica alguna?, aunque ?dicho diagnóstico (?) fue alterado de forma

informática por el de neumonía bacteriana (demost./ prob)?.

Añade que el día 21 de noviembre, ?persistiendo y agravados los

síntomas en el joven?, y ?vista la ineficacia del tratamiento prescrito, hubo de

acudir a la misma médica de cabecera?, que le realizó ?una exploración de unos

10 minutos (?), con comprobación de axilas y (?) auscultación

fonendoscópica?, tras lo que manifestó que ?no le encontraba nada?,

indicándole la madre del menor que ?en aquel momento (?) el hijo menor (?)

se encontraba con neumonía y el padre (?) igualmente enfermo (?),

preguntándole si existiría alguna causa común?, a lo que la doctora le contesta

?que habría que esperar para realizar cualquier tipo de valoración al respecto? y

remitió al menor a su domicilio ?sin tratamiento (?), prescribiéndole reposo y

sin ordenar (?) prueba analítica? alguna.

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Manifiesta que, ?ante la extrema gravedad que presentaba el paciente

por la agudización de todos los síntomas (?) descritos, y dado que el día antes

le habían salido (?) unas manchas alrededor de los ojos, un gran hematoma a

nivel de cadera, sin sufrir golpe alguno, y una progresión febril (40º de

temperatura)?, el día 2 de diciembre sus padres decidieron ?el ingreso de

urgencia de su hijo en el Hospital `X´? y que ?en los exámenes

complementarios (?) se apreciaron alteraciones importantes en la sangre (?),

con valores anormales? en los parámetros que especifica. A la vista de su

estado se procede a su ingreso hospitalario.

Consigna la realización, el día 3 de diciembre, de más pruebas analíticas,

en las que se observó un ?descenso de factores del complejo protrombínico? y

?pancitopenia?, así como un hemocultivo y una radiografía, que mostró un

proceso bronconeumónico, y, el día 4, de un aspirado/biopsia de médula ósea,

siendo la impresión diagnóstica de ?médula ósea con infiltración por células

blásticas de estirpe mieloide?. Especifica los síntomas más evidentes de la

leucemia mieloide infantil aguda -anemia, hemorragia, moretones, fiebre,

debilidad persistente, fatiga, dolores en los huesos y articulaciones y nódulos

linfáticos hinchados- y afirma que ?se daban en su totalidad en el menor?.

Indica que el día 4 de diciembre también se le realizó ?una transfusión

(?), pues era obligada dado el grado de debilitamiento que presentaba?. A su

juicio, ?este es un nuevo dato más que evidencia que por la falta de la práctica

de un hemograma (?) por parte de la médica de Atención Primaria (?) la

evolución de la enfermedad se hizo imparable por su progresividad y

malignidad?. El mismo día el paciente es trasladado al Servicio de Hematología

del Hospital ?Y?.

Manifiesta que en el informe de alta del Hospital ?X? se hace constar un

?cuadro de un mes de evolución de tos irritativa seguida de tos productiva

amarillenta, con astenia, y en las últimas 24 horas fiebre y vómitos. Cefalea

ocasional? y ?pequeña adenopatía submandibular izda. (?), abdomen blando y

petequias periorbitales?, cuando en realidad la astenia, la adenopatía, las

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petequias periorbitales y la tos irritativa, seguida de tos productiva amarillenta,

?ya existían en la data de consultas a Atención Primaria y los mismos (unidos a

otros) ni se consignaron en las consultas, ni se emitió diagnóstico acerca? de

ellos, ni ?se determinó la práctica de una analítica (?), ni mucho menos se dio

un tratamiento adecuado, cuando ni más ni menos podían ser sospechosos de,

entre otras enfermedades (?), leucemia, dado el grado de persistencia?, y de

?neumonía?, por lo que teniendo en cuenta su permanencia y evolución exigían

la práctica de un hemograma. Sostiene que ?nada de ello se hizo por la médica

de Atención Primaria, antes más bien emitir un diagnóstico totalmente

desacertado (?), prescribiendo un tratamiento inadecuado e inocuo y carente

de efecto alguno, olvidando (?) la praxis médica y la puesta en marcha de los

protocolos necesarios, de práctica obligada?.

Una vez trasladado al Hospital ?Y?, el paciente fue ingresado en la UVI,

al precisar de ventilación mecánica, se le practicaron nuevas pruebas y se le

administraron fármacos para su leucemia, los cuales le ocasionaron una

?aplasia medular?. Nada reprochan por este motivo, pues, a su juicio, la aplasia

medular ?fue consecuencia del estado del paciente y nunca debida a

negligencia o error médico?. El día 18 de diciembre de 2007 fallece, ?siendo la

impresión diagnóstica: Leucemia mieloide aguda./ Insuficiencia respiratoria

aguda./ Síndrome distress respiratorio./ Fallo multiorgánico?. Considera la

letrada que el informe del Hospital ?Y?, de fecha 18 de diciembre de 2007, no

deja lugar a dudas de la ?mala praxis de la médica de cabecera, habida cuenta

de la data de las enfermedades, de su diagnóstico inicial equivocado, de su

falta de tratamiento adecuado, así como de la inobservancia de todo protocolo

a la que venía obligada, en especial, y de forma inmediata, habida cuenta de

los síntomas, de la práctica de una analítica a medio de hemograma y otras

pruebas que hubieran permitido detectar las enfermedades?.

Refiere que, tras el fallecimiento del menor, el padre formuló denuncia

contra la doctora de Atención Primaria y que presentó querella contra la misma

en el mes de febrero de 2008 ?por los presuntos delitos de homicidio

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imprudente y falsedad documental?, cuyo sobreseimiento, que ?no comparte?,

se acordó por auto. Alude a la posibilidad de exigir responsabilidad patrimonial

de la Administración por un funcionamiento anormal de los servicios públicos y

examina los requisitos que han de concurrir para su declaración. A su juicio, ?el

hecho luctuoso que costó la vida al hijo de mis representados, en cuanto pudo

haberse evitado, es achacable a la actuación de la médica de Atención

Primaria? y ?puede hablarse de una infracción de la `lex artis´? por parte de la

misma, ?toda vez que por su proceder irreflexivo, la falta de adopción de

cautelas de generalizado uso conforme a los protocolos médicos existentes y la

ausencia de pruebas y verificaciones precisas como imprescindibles para seguir

el curso en el estado del paciente hizo posible el desarrollo y evolución de dos

enfermedades unidas entre sí que, sin diagnóstico precoz y tratamiento

inmediato, son mortales?. Añade que agrava el proceder de la doctora el hecho

de que ?habiendo tenido conocimiento por parte del padre del menor el día 3

de diciembre de 2007? de que ?su hijo se debatía entre la vida y la muerte en el

hospital (?), quizás dándose cuenta del inmenso error padecido y las

consecuencias que ello podría comportar, alteró (?) el diagnóstico inicial de 8

de noviembre de 2007, sustituyendo el (?) de ?catarro vías altas? por el de

?neumonía bacteriana (demost./prob.)? (?) para hacer ver que el diagnóstico

inicial era certero?. Aclara que el día 3 de diciembre el padre había acudido a la

consulta de Atención Primaria ?a fin de recoger los partes de consulta del

menor existentes en el centro de salud y que le habían sido requeridos por los

servicios médicos del Hospital `X´ para conocer los antecedentes clínicos?.

Señala que en las diligencias penales que se tramitaron ?la médica

imputada dio su versión de los hechos en una única declaración que presentaba

graves contradicciones con el parecer de los padres del menor fallecido (y sin

que el juzgado instructor se hubiera molestado en contrastar tales

contradicciones)?, alegando que sus mandantes no fueron oídos. También

aduce contradicciones en el informe del médico forense, que admite que

?buena parte de los síntomas de la leucemia mieloide aguda se encontraban ya

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en el paciente? y, sin embargo, indica a continuación que ?constituían una

sintomatología poco común y nada específica (?), pues si se está admitiendo

que el menor presentaba síntomas de leucemia la enfermedad puede tener ya

un posible nombre y los síntomas (?) ya no son comunes e inespecíficos?.

Reitera que existe relación de causalidad entre el daño y el mal

funcionamiento de los servicios públicos, debiendo ser excluida la causa de

fuerza mayor, y termina solicitando una indemnización de cuatrocientos

ochenta mil ochocientos nueve euros con sesenta y ocho céntimos (480.809,68

?).

Adjunta a su escrito una copia de, entre otros, los siguientes

documentos: a) Poder general para pleitos, otorgado el 12 de febrero de 2008

a favor de la letrada que presenta la reclamación. b) Episodios del ahora

fallecido en el centro de salud. Consta el de ?catarro vías altas?, iniciado el 8 de

noviembre de 2007 por ?tos, no fiebre, flemas amarillas, no disnea, de una

semana de evolución, no odinofagia. Expl. meníngeos./ ACP: normal./ Faringe:

normal? y prescripción de Algidol, figurando anotado el día 21 de noviembre de

2007 que ?persiste cefalea y dolor abdominal, no vómitos, hábito normal./ Expl.

Meníngeos: no adenopatías./ ACP: normal./ Abdomen: anodino./ Expl.

neurológica normal? y se establece como ?Plan: observación?. Con la misma

fecha, 8 de noviembre de 2007, figura abierto un episodio de ?neumonía

bacteriana (demos./ prob.) coincidente con el anterior, que termina con una

anotación del día 3 de diciembre de 2007, según la cual ?está ingresado?. En el

apartado de ?actividades preventivas? figura una consulta el día 7 de marzo de

2007 en la que se indica ?que no suda desde hace un mes??/ Realmente nunca

me pasó esto? y, como exploración física, ?ACP: normal./ No bocio?. c) Informe

del Área de Urgencias del Hospital ?X?, de fecha 2 de diciembre de 2007, por

?vómitos y fiebre?. En él consta ?vómitos y fiebre de casi 39º C de 12 h de

evolución, con historia de tos con expectoración amarillenta de 3 sem. de

evolución. También refiere malestar gral. y astenia. Puntos equimóticos

periorbitales. Cefalea?. En exploración se indica ?eupnéico en reposo (?).

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RsCsRs, no escucho soplo? y MV bajo ?sin añadidos./ Abdomen blando,

depresible, no doloroso, hematoma en vacío dcho./ MMII: no edemas./

Meníngeos negativos, no palpo ganglios./ Rx tórax: no se aprecian masas, ni

condensaciones? y resultados analítica. d) Resultados de diversas pruebas

complementarias, entre ellas, la analítica del día 2 de diciembre de 2007, en la

que se observan numerosos valores anormales, y la del día 3 de diciembre, que

muestra un ?descenso de factores del complejo protrombínico?; la radiografía

de los senos paranasales realizada el 3 de diciembre, en la que se indica

?normales?; la eco abdominal, de el 4 de diciembre, ?sin hallazgos patológicos?

en hígado, bazo, vesícula, páncreas y riñones; la Rx de tórax, del mismo día 4,

con ?hallazgos compatibles con proceso bronconeumónico?, y el estudio

citológico de médula ósea, también del día 4, en el que se aprecia ?médula

ósea con infiltración por células blásticas de estirpe mieloide?. e) Informe de

alta del Hospital ?X?, datado el 4 de diciembre de 2007, en el que se indica que

ingresa por ?fiebre?, anotándose ?cuadro de un mes de evolución de tos

irritativa seguida de tos productiva amarillenta, con astenia y en las últimas 24

horas fiebre y vómitos. Cefalea ocasional (?). Pequeña adenopatía

submandibular izda. AC rítmico, sin soplos. AP murmullo vesicular conservado.

Abdomen blando, sin visceromegalias. No edemas. Petequias periorbitales? y se

refleja la impresión diagnóstica de ?leucosis aguda no linfoblástica. Neumonía

basal izda.?, siendo trasladado al Servicio de Hematología del Hospital ?Y? para

tratamiento. f) Hoja de consulta médica en el Servicio de Hematología de ese

hospital, de 4 de diciembre de 2007, en la que se consigna como impresión

diagnóstica ?LA mieloide + neumonía + insuficiencia respiratoria?. g) Informe

de la UVI de este hospital, relativo a alta por exitus, datado el 18 de diciembre

de 2007. Consta ingreso por ?insuficiencia respiratoria aguda en paciente con

leucemia aguda?; que se trata de un ?varón de 16 años remitido (?) por

sospecha de leucemia aguda (?). Refiere cuadro de tos, de un mes de

evolución, primero irritativa, posteriormente con expectoración amarillenta. Las

últimas 48 h fiebre, vómitos (alguno sanguinolento) y astenia. Cuenta sensación

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de mareo al incorporarse. No cefalea, ni otra clínica. No dolor pleurítico./

Valorado en Urgencias por Servicio de Hematología, lo encuentran con

insuficiencia respiratoria. En placa de tórax observan condensación en base

izda. Iniciada antibioterapia de amplio espectro y oxigenoterapia, solicitan

valoración por parte de nuestro Servicio. Decidimos ingreso en UVI?. En la

exploración se encuentra ?sudoroso, taquipneíco y con tos frecuente. COC, sin

signos de focalidad neurológica. No IY. Pequeña adenopatía submandibular

izda. RsCsRs a 124 lpm./ Se auscultan estertores crepitantes en hemicampo

izquierdo (?). Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación,

peristalsis presente. No edemas. Pulsos pedios positivos y simétricos?. En

evolución y comentarios se indica que es un ?paciente diagnosticado de

leucemia mieloide aguda que ingresa por una insuficiencia respiratoria

secundaria a una neumonía./ Inicialmente se pudo ventilar de forma no

invasiva pero posteriormente fue necesario intubarle y ventilarle

mecánicamente (?). Durante su ingreso se le administraron fármacos para su

leucemia, ocasionándole una aplasia medular. Necesitó aporte de derivados

hemáticos./ El paciente evoluciona hacia un fallo multiorgánico (?). Fallece?.

Como impresión diagnóstica figura ?leucemia mieloide aguda./ Insuficiencia

respiratoria aguda./ Síndrome distress respiratorio./ Fallo multiorgánico?. h)

Certificado de defunción del paciente el día 18 de diciembre de 2007. i)

Reclamación, datada el 21 de diciembre de 2007, por ?mala atención? por parte

de la doctora en el centro de salud. Exponen que, ?tras 2 meses acudiendo a

consulta (?) y no encontrarle (?) enfermedad importante?, ingresó en el

Hospital ?X? con 40º C de una neumonía grave y leucemia (?). Considero pues

que dicha doctora cometió un acto de negligencia y espero se tomen las

medidas oportunas? y respuesta dada a la misma por el Director Médico de la

Gerencia de Atención Primaria del Área Sanitaria VIII, fechada el 8 de enero de

2008. j) Auto del Juzgado de Instrucción Nº 3 de Langreo, de 6 de noviembre

de 2008, relativo a la querella presentada ?por la comisión de los delitos de

homicidio por imprudencia profesional y falsedad documental? contra la médica

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de Atención Primaria que atendió al ahora fallecido. En él se señala ?que son

dos y no tres las ocasiones en que previo a que la leucemia sea detectada, (el

ahora fallecido) acude a la consulta (?). Se hace referencia en la querella a una

visita acaecida a finales de octubre de 2007, mas la historia clínica obrante en

autos evidencia la inexistencia de la señalada consulta. Es decir, que la primera

ocasión en que la querellada examina (al paciente) en relación a los hechos que

nos ocupan tiene lugar el día 8 de noviembre de 2007?. Aclarada esta cuestión,

y atendiendo al informe médico forense y a la declaración de la imputada,

concluye que la actuación de la facultativa ?fue conforme a la lex artis de su

oficio, según los síntomas del fallecido, sin que estuviera justificado realizar otro

tipo de actuaciones accesorias. A lo que se suma que, aun en el eventual caso

de haber detectado la enfermedad de leucemia a tiempo, se habría podido

evitar un resultado como el que desgraciadamente tuvo lugar?. A continuación

se rechaza que la facultativa hubiera alterado deliberadamente la historia clínica

del hoy fallecido, pues ?reconoce sin ningún tipo de temor que efectivamente

introdujo los datos que posteriormente conoció en relación al proceso sufrido

por (el fallecido). Cuestión que es posible por la aplicación del concreto

programa informático, que permite actualizar la historia clínica de cada

paciente. De este modo, pese a que un primer momento se aprecia una

primera impresión diagnóstica, el sistema permitiría que si posteriormente se

comprueba que es otra, pueda incluirse ese segundo diagnóstico, como manera

de ordenar todo el proceso relativo a esa concreta dolencia que pueda tener el

paciente. De hecho, en el documento 3 bis, que sería el alterado, se puede leer

la inclusión del diagnóstico de neumonía bacteriana, pero no deja de omitirse la

referencia a la existencia del catarro en vías altas?. Declara ?el sobreseimiento

provisional de las actuaciones, por no resultar debidamente justificada la

perpetración del delito?. k) Auto del Juzgado de Instrucción Nº 3 de Langreo,

de 7 de enero de 2009, por el que se desestima el recurso de reforma

interpuesto contra el anterior. l) Auto de la Audiencia Provincial de Oviedo, de

18 de marzo de 2009, por el que se desestima el recurso de apelación

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interpuesto, ?por no darse la infracción del cuidado objetivamente debido, pues

no es posible apreciar la existencia de un mal seguimiento de la enfermedad

imputable a persona determinada, máxime cuando el fatal desenlace del

paciente solo puede ser achacable a una fulminante evolución de su dolencia,

dadas las características de la leucemia mieloide aguda que precipitó su muerte

en un tan reducido periodo de tiempo, pues ciertamente los signos de

enfermedad que presentaba cuando acudió al centro de salud, por sus

características tan comunes, en modo alguno podían hacer presentir tal

desenlace y por el contrario sí permiten afirmar que la medicación prescrita

resultaba adecuada para su tratamiento?.

2. Con fecha 17 de noviembre de 2009, el Inspector de Prestaciones Sanitarias

designado al efecto extiende una diligencia en la que se hace ?constar que en el

día de hoy se persona en las dependencias de este Servicio? la médica de

Atención Primaria del centro de salud, ?previa comunicación de la Dirección

Médica del Área, para entregar una copia de la declaración realizada por ella

ante el Juez el 23 de junio de 2008 en el curso de la querella interpuesta (?)

con motivo de la asistencia médica prestada. Junto con la mencionada

declaración (?) se acompaña la pericial realizada por el médico forense,

procediéndose a incorporar toda la documentación al expediente

administrativo?.

En la declaración de la facultativa, datada el 23 de junio de 2008, se

indica que reconoció haber tratado al ahora fallecido ?hacia finales del año 2007

(?), los días 8 (?) y 21 de noviembre?. Manifiesta que en la primera consulta el

paciente refería ?tos y (?) expectoración (?). Procedió a explorar al enfermo,

auscultándole y palpándole (?). Le hizo una serie de preguntas sobre los

síntomas que presentaba? y ?le recetó Algidol?. En la visita del día 21 el menor

refería ?dolor de cabeza y dolor abdominal, que no es cierto que hablara de

tener náuseas, vómitos, falta de apetito o pérdida de peso, que repitió de

nuevo el protocolo (?) sin que detectara ninguna anormalidad; que no se

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recetó ninguna medicación al no observar nada extraño o distinto a lo visto en

la primera de las consultas?. Respecto a la falsedad documental de la historia

clínica, declara que ?no ha falseado ningún tipo de documento?, justificando la

aparición de dos episodios con distinto diagnóstico en el mismo día en el

funcionamiento del programa informático. Negó que la madre del menor le

hubiese comentado que tenía otro hijo afectado de neumonía o que el ahora

fallecido presentara astenia.

En el informe médico forense, datado el 24 de agosto de 2008, se

recoge que los síntomas que presentaba el paciente son ?muy comunes, que se

ven a diario en la clínica médica y que no obligan de ninguna de las maneras a

tomar medidas radicales, como son la práctica de pruebas sanguíneas (?). Los

pacientes con leucemia mieloide aguda con frecuencia presentan varios

síntomas generalizados. Estos pueden incluir pérdida de peso, cansancio

inusual, fiebre y pérdida del apetito. Por supuesto que estos no son específicos

para la leucemia mieloide aguda y son causados con más frecuencia por algo

no relacionado con el cáncer (?). Buena parte de los síntomas se encontraban

en el paciente, pero (?) son sintomatología muy común y nada específica de la

presencia de una leucemia. En el diagnóstico diferencial, lógicamente, no se

pensaría en leucemia como primer diagnóstico de la sintomatología descrita?.

Preguntado por los sistemas informáticos del Sespa, señala que ?es habitual

que en la primera consulta el médico escriba lo que presentaba el enfermo (?)

y que una vez haya tenido conocimiento de la evolución (?) lo haya reflejado

en la historia clínica (?). Creo que esto es lo que ha pasado en este caso?.

3. El día 21 de octubre de 2009, el Jefe del Servicio de Inspección de

Prestaciones y Servicios Sanitarios comunica a los interesados la fecha de

recepción de su reclamación en el Principado de Asturias, las normas de

procedimiento con arreglo a las cuales se tramitará y los plazos y efectos de la

falta de resolución expresa.

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4. Con fecha 7 de enero de 2010, el Inspector de Prestaciones Sanitarias

designado al efecto emite el correspondiente Informe Técnico de Evaluación. En

él indica que se trata de un paciente de 16 años que acude en dos ocasiones,

en un intervalo de 12 días, a su médica de Atención Primaria con un cuadro de

sintomatología inespecífica que orientaba hacia un catarro de vías altas, no

estando, en el presente caso, justificada la realización de otro tipo de pruebas

diagnósticas. Los síntomas del fallecido eran habituales e inespecíficos, propios

de la época del año, y (?) pueden darse en numerosas enfermedades, no

siendo razonable pensar en aquel momento en una leucemia mieloide aguda

como uno de los diagnósticos diferenciales a realizar, criterio también sostenido

en el dictamen del médico forense de manera reiterada?.

Considera que ?la actuación de los facultativos que trataron al paciente

fue conforme a la lex artis, según los síntomas que presentaba, sin que

estuviera justificado realizar otro tipo de actuaciones accesorias. Pensar que

aun en el caso de haber detectado la leucemia unos días antes del momento en

que efectivamente se diagnosticó hubiese cambiado su fulminante evolución

clínica y se hubiese podido evitar el fallecimiento es entrar en el mero campo de

las hipótesis. El fallecimiento del paciente solo es achacable a la rapidísima

evolución de la grave patología que padecía. De hecho, en series estadísticas

publicadas se atribuyen supervivencias para la leucemia mieloide aguda a los

cinco años inferiores al 20%?.

5. Mediante escritos de 7 de enero de 2010, el Jefe del Servicio de Inspección

de Prestaciones y Servicios Sanitarios remite copia del informe técnico de

evaluación a la Secretaría General del Servicio de Salud del Principado de

Asturias y del expediente completo a la correduría de seguros.

6. Obra incorporado al expediente el informe de una asesoría privada, emitido a

instancia de la entidad aseguradora el día 11 de septiembre de 2008, y suscrito

por dos especialistas en Hematología y Hemoterapia. En él concluyen que la

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doctora que atendió al paciente ?actuó correctamente en su visita al centro de

salud? el 8 de noviembre de 2007, pues este ?no presentaba datos clínicos

suficientes (ni subjetivos ni objetivos) para sospechar otro proceso que no fuera

un catarro en vías altas (?). En la segunda visita, el 21-11-07 (?), el paciente

no presentaba suficientes datos clínicos o específicos que hicieran sospechar el

diagnóstico de leucemia, aunque ya la tendría en ese momento (?). Tampoco

presentaba datos clínicos que sugirieran neumonía, sino persistencia de

infección respiratoria alta (?). Se actuó correctamente en la recogida de los

datos clínicos (?). Se realizó una exploración física correcta (?). No había

datos suficientemente alarmantes que exigieran la realización de una analítica o

radiografía de tórax (?). No había datos clínicos suficientes que indicaran la

necesidad de un tratamiento antibacteriano empírico inmediato (?). La

concurrencia de una neumonía o infección respiratoria activa con el debut de

una leucemia aguda mieloblástica conlleva una situación de especial mal

pronóstico, con una mortalidad estimada del 67%./ En resumen, tras el examen

cuidadoso de los datos clínicos aportados, no se puede concluir que haya

indicios de negligencia o mala práctica en la actuación médica?.

7. El día 10 de marzo de 2010, se comunica a los interesados la apertura del

trámite de audiencia por un plazo de quince días y se les adjunta una relación

de los documentos obrantes en el expediente. El día 23 del mismo mes se

presenta en las dependencias administrativas uno de los reclamantes y obtiene

una copia de aquel, compuesto en ese momento por doscientos ochenta y

cuatro (284) folios, según hace constar en la diligencia extendida al efecto.

8. Con fecha 29 de marzo de 2010, los perjudicados presentan en una oficina

de correos un escrito de alegaciones en el que reprochan que el informe de la

asesoría privada ha sido emitido con ocasión de la querella interpuesta contra la

doctora y no en el procedimiento de responsabilidad patrimonial, y por tanto

?con la evidente intención de exculpar? a aquella. Consideran que ?13 días con

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los mismos síntomas, añadidos otros más específicos, como puede ser la

palidez, excede con creces de la duración que debe tener un simple catarro y

(?), a lo mejor no puede hacer sospechar que estamos ante una leucemia?,

pero sí que no estamos ante un simple catarro, sino ante algo más, de la

entidad que fuera, pero que obligaría a haber realizado alguna prueba más y no

a prescribir en todo momento el mismo medicamento, aun cuando el menor, en

las dos visitas realizadas, presentaba síntomas diferentes?. Añade que el

informe no ha tenido en cuenta el del médico forense que ?si bien viene a

exculpar a la médica?, contiene, a su juicio, contradicciones que reitera junto a

las consideraciones relativas al cumplimiento de los requisitos para declarar la

responsabilidad patrimonial de la Administración, y ya expuestas en su escrito

inicial.

9. El día 13 de abril de 2010, el Jefe del Servicio de Inspección de Prestaciones

y Servicios Sanitarios elabora propuesta de resolución en sentido

desestimatorio. En ella afirma que ?la actuación de los facultativos que trataron

al paciente fue conforme a la lex artis, según los síntomas que presentaba, sin

que estuviera justificado realizar otro tipo de actuaciones accesorias?, y que ?el

fallecimiento del paciente solo es achacable a la rapidísima evolución de la

grave patología que padecía?.

10. En este estado de tramitación, mediante escrito de 28 de abril de 2010,

registrado de entrada el día 4 de mayo del mismo año, V. E. solicita al Consejo

Consultivo del Principado de Asturias que emita dictamen sobre consulta

preceptiva relativa al procedimiento de reclamación de responsabilidad

patrimonial del Principado de Asturias objeto del expediente núm. ??, de la

Consejería de Salud y Servicios Sanitarios, cuyo original adjunta.

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A la vista de tales antecedentes, formulamos las siguientes

consideraciones fundadas en derecho:

PRIMERA.- El Consejo Consultivo emite su dictamen preceptivo de

conformidad con lo dispuesto en el artículo 13.1, letra k), de la Ley del

Principado de Asturias 1/2004, de 21 de octubre, en relación con el artículo

18.1, letra k), del Reglamento de Organización y Funcionamiento del Consejo,

aprobado por Decreto 75/2005, de 14 de julio, y a solicitud del Presidente del

Principado de Asturias, en los términos de lo establecido en los artículos 17,

apartado a), y 40.1, letra a), de la Ley y del Reglamento citados,

respectivamente.

SEGUNDA.- Atendiendo a lo dispuesto en el artículo 139.1 de la Ley 30/1992,

de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del

Procedimiento Administrativo Común (en adelante LRJPAC), están los

interesados activamente legitimados para formular reclamación de

responsabilidad patrimonial, por cuanto su esfera jurídica se ha visto

directamente afectada por los hechos que la motivaron, pudiendo actuar a

través de representante.

El Principado de Asturias está pasivamente legitimado en cuanto titular

de los servicios frente a los que se formula reclamación.

TERCERA.- En cuanto al plazo de prescripción, el artículo 142.5 de la LRJPAC

dispone que ?En todo caso, el derecho a reclamar prescribe al año de producido

el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto

lesivo. En caso de daños, de carácter físico o psíquico, a las personas el plazo

empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las

secuelas?. En el supuesto ahora examinado, la reclamación se presenta con

fecha 7 de octubre de 2009, habiendo tenido lugar los hechos de los que trae

origen -el fallecimiento de su familiar- el día 18 de diciembre de 2007, lo que

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podría llevarnos a concluir que aquella se formuló fuera del plazo de un año

legalmente determinado. Sin embargo, consta en el expediente el Auto de la

Audiencia Provincial de Oviedo, de fecha 18 de marzo de 2009, por el que se

desestima el recurso de apelación interpuesto por los interesados contra el

recaido en la querella presentada por los mismos hechos que ahora originan la

reclamación administrativa.

Al respecto, el artículo 146, apartado 2, de la LRJPAC establece que ?La

exigencia de responsabilidad penal del personal al servicio de las

Administraciones públicas no suspenderá los procedimientos de reconocimiento

de responsabilidad patrimonial que se instruyan, salvo que la determinación de

los hechos en el orden jurisdiccional penal sea necesaria para la fijación de la

responsabilidad patrimonial?. El Tribunal Supremo (entre otras, Sentencia de 16

de mayo de 2002 -Sala de lo Contencioso-Administrativo, Sección 6.ª-) ha

sentado en relación con este precepto que su ?adecuada interpretación (?)

exige considerar que la interrupción de la prescripción por iniciación del proceso

penal se produce en todos aquellos casos en los cuales dicho proceso penal

versa sobre hechos susceptibles en apariencia de ser fijados en el mismo con

trascendencia para la concreción de la responsabilidad patrimonial de la

Administración?.

En el presente caso, teniendo en cuenta que las actuaciones penales se

iniciaron en el año 2007 y que existe coincidencia en los sujetos intervinientes y

en los hechos enjuiciados en los órdenes penal y administrativo, consideramos

interrumpido el cómputo del plazo de prescripción para el ejercicio de la

reclamación de responsabilidad patrimonial por la exigencia de responsabilidad

penal. Por tanto, dada la fecha en la que se dicta el auto que desestima el

recurso de apelación, hemos de entender que la reclamación se ejerce dentro

del plazo de un año legalmente determinado.

CUARTA.- El procedimiento administrativo aplicable en la tramitación de la

reclamación se encuentra establecido en los artículos 139 y siguientes de la

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LRJPAC, y, en su desarrollo, en el Reglamento de los Procedimientos de las

Administraciones Públicas en Materia de Responsabilidad Patrimonial (en

adelante Reglamento de Responsabilidad Patrimonial), aprobado por Real

Decreto 429/1993, de 26 de marzo. Procedimiento de tramitación al que, en

virtud de la disposición adicional duodécima de la LRJPAC, en redacción dada

por la Ley 4/1999, de 13 de enero, y de la disposición adicional primera del

citado Reglamento, están sujetos las entidades gestoras y servicios comunes de

la Seguridad Social, sean estatales o autonómicos, así como las demás

entidades, servicios y organismos del Sistema Nacional de Salud y de los

centros sanitarios concertados con ellos.

En aplicación de la normativa citada, se han cumplido los trámites

fundamentales de incorporación de informe de los servicios afectados,

audiencia con vista del expediente y propuesta de resolución.

Sin embargo, se aprecia que a la fecha de entrada de la solicitud de

dictamen en este Consejo Consultivo se había rebasado ya el plazo de seis

meses para adoptar y notificar la resolución expresa, establecido en el artículo

13.3 del Reglamento de Responsabilidad Patrimonial. No obstante, ello no

impide la resolución, de acuerdo con lo dispuesto en los artículos 42.1 y 43.3,

letra b), de la referida LRJPAC.

QUINTA.- El artículo 106.2 de la Constitución dispone que ?Los particulares, en

los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por

toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los

casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del

funcionamiento de los servicios públicos?.

A su vez, el artículo 139 de la LRJPAC establece en su apartado 1 que

?Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones

Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus

bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión

sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios

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públicos?. Y, en su apartado 2, que ?En todo caso, el daño alegado habrá de ser

efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una

persona o grupo de personas?.

Por otra parte, el artículo 141 de la ley citada dispone en su apartado 1

que ?Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes

de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la

Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o

circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los

conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de

producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales

o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos?.

Este derecho no implica, sin embargo, que la Administración tenga el

deber de responder, sin más, por todo daño que puedan sufrir los particulares,

sino que, para que proceda la responsabilidad patrimonial de la Administración

Pública, deberán darse los requisitos que legalmente la caracterizan, analizando

las circunstancias concurrentes en cada caso.

En efecto, en aplicación de la citada normativa legal y atendida la

jurisprudencia del Tribunal Supremo, para declarar la responsabilidad

patrimonial de la Administración Pública será necesario que, no habiendo

transcurrido el plazo de prescripción, concurran, al menos, los siguientes

requisitos: a) la efectiva realización de una lesión o daño antijurídico, evaluable

económicamente e individualizado en relación con una persona o grupo de

personas; b) que la lesión patrimonial sea consecuencia del funcionamiento

normal o anormal de los servicios públicos; y c) que no sea producto de fuerza

mayor.

SEXTA.- Es objeto de análisis en este caso una reclamación por los daños que

se atribuyen a la asistencia sanitaria dispensada en un centro de salud al

pariente de los interesados, que finalmente falleció.

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Consta acreditada en el expediente la muerte del paciente el día 18 de

diciembre de 2007, por lo que podemos presumir que sus padres y hermano

sufren un daño moral susceptible de ser reclamado.

También resulta del mismo que aquel había acudido en varias ocasiones

al Centro de Salud ??, en el que se le apreció un catarro de vías altas y

después se le diagnosticó una leucemia mieloide aguda complicada con

neumonía.

Ahora bien, la mera constatación de un daño surgido en el curso de la

actividad del servicio público sanitario no implica sin más la existencia de

responsabilidad patrimonial de la Administración, pues ha de probarse que el

daño alegado tiene un nexo causal inmediato y directo con el funcionamiento

de aquel servicio público.

Como ya ha tenido ocasión de señalar en anteriores dictámenes este

Consejo Consultivo, el servicio público sanitario debe siempre procurar la

curación del paciente, lo que constituye básicamente una obligación de medios

y no una obligación de resultado, por lo que no puede imputarse, sin más, a la

Administración sanitaria cualquier daño que sufra el paciente con ocasión de la

atención recibida, o la falta de curación, siempre que la práctica médica

aplicada se revele correcta con arreglo al estado actual de conocimientos y

técnicas disponibles. El criterio clásico reiteradamente utilizado para efectuar

este juicio imprescindible, tanto por la doctrina como por la jurisprudencia,

responde a lo que se conoce como lex artis . Este criterio opera no solo en la

fase de tratamiento dispensada a los pacientes, sino también en la de

diagnóstico, por lo que la declaración de responsabilidad se une, en su caso, a

la no adopción de todos los medios y medidas necesarios y disponibles para

llegar al diagnóstico adecuado en la valoración de los síntomas manifestados.

Es decir, que el paciente, en la fase de diagnóstico, tiene derecho no a un

resultado, sino a que se le apliquen las técnicas precisas en atención a sus

dolencias y de acuerdo con los conocimientos científicos del momento.

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También ha subrayado este Consejo que corresponde a quien reclama la

prueba de todos los hechos constitutivos de la obligación cuya existencia alega.

En particular, tiene la carga de acreditar que se ha producido una violación de

la lex artis médica y que esta ha causado de forma directa e inmediata los

daños y perjuicios cuya indemnización reclama.

Según se indica en la reclamación, el paciente había acudido al centro de

salud a finales de octubre del año 2007 por presentar ?síntomas de cansancio,

tos, falta de sudoración, dolor muscular y pérdida de peso, así como un proceso

febril y signos de palidez?. Refiere, asimismo, una segunda consulta el día 8 de

noviembre de 2007 al persistir los síntomas y aparecer ?otros nuevos, como

pérdida de apetito, aumento de la pérdida de peso, dolor abdominal, dolores

óseo-articulares y musculares y signos de fatiga e insuficiencia respiratoria,

continuación del proceso febril, tos persistente y flemas amarillas?, y una

tercera el día 21 de noviembre en la que presentaba aquellos síntomas

agravados y se informó a la facultativa de que el padre y el hermano del

paciente tenían neumonía.

Afirman que hubo mala praxis en Atención Primaria, reprochando, en

concreto, que no se consignaran en la historia clínica los síntomas que

presentaba el paciente y la omisión de analítica y de radiografía, así como la

superficialidad de la exploración que se realizó el día 8 de noviembre y la

duración (10 minutos) de la realizada el día 21. A su juicio, hubo error u

omisión en el diagnóstico y en el tratamiento de dichos síntomas, pues ?podían

ser sospechosos de, entre otras enfermedades (?), leucemia, dado el grado de

persistencia?, y de ?neumonía?. En el trámite de audiencia insiste en que trece

días con los mismos síntomas y otros más específicos obligaban a sospechar

algo y a realizar alguna prueba, pues exceden de un simple catarro.

Como prueba, la letrada se remite al informe del Servicio de Hematología

del Hospital ?X?, en el que se hace referencia a un cuadro de un mes de

evolución, y afirma que la astenia, la adenopatía y las petequias periorbitales, a

las que alude ya existían cuando el paciente acudió a Atención Primaria, así

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como al informe del Hospital ?Y?, en el que se consigna el diagnóstico de

leucemia mieloide aguda, y sostiene que la evolución de la enfermedad se hizo

imparable por la omisión de un hemograma.

No obstante, el hecho de que el día 4 de diciembre de 2007 se haya

diagnosticado una leucemia mieloide aguda al pariente de los reclamantes no

demuestra que el diagnóstico de catarro de vías altas que se le hizo al mismo

en la consulta de Atención Primaria fuera erróneo. El resultado anormal de la

analítica realizada el día 2 de diciembre de 2007 y el hallazgo de un proceso

bronconeumónico en la radiografía practicada el día 4 tampoco revelan la

necesidad de efectuar estas pruebas en Atención Primaria. Además, la

radiografía que se realizó el día 3 -a la cual se refiere la reclamación- fue

normal.

Para verificar si en la asistencia dispensada al paciente en Atención

Primaria hubo un error de diagnóstico y era obligatorio practicar un

hemograma, como se pretende por los reclamantes, debemos empezar por

establecer los hechos que enmarcan dicha asistencia, determinando las veces

que el paciente acudió y fue atendido en el centro de salud y los síntomas que

presentaba en cada una de las consultas.

Por lo que se refiere a la primera cuestión, la reclamación consigna una

consulta a finales de octubre de 2007 y otras dos en noviembre, los días 8 y 21.

Sin embargo, las pruebas aportadas solo nos permiten tener por ciertas dos

consultas en noviembre de 2007, ya que en el historial de episodios en el

centro de salud, que se adjuntó a aquella, no hay anotada ninguna consulta en

octubre de 2007, constando que el paciente fue visto únicamente el 8 y el 21

de noviembre de 2007. La última visita, anterior a estas, fue la del día 7 de

marzo del mismo año.

En este sentido, el Auto del Juzgado de Instrucción Nº 3 de Langreo de 6

de noviembre de 2008, con el que terminó el proceso penal contra la facultativa

que atendió al paciente, que también se adjunta a la reclamación, concluye que

?son dos y no tres las ocasiones en que previo a que la leucemia sea detectada?

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el paciente acudió a la consulta, precisando que la primera vez que es

examinado ?en relación a los hechos que nos ocupan tiene lugar el día 8 de

noviembre de 2007?.

Por lo que se refiere a los síntomas que el paciente presentaba esos días,

en dicho listado de episodios consta que el día 8 de noviembre tenía tos y

flemas amarillas de una semana de evolución y que el día 21 refería cefalea y

dolor abdominal. Sí consta alusión a la falta de sudoración, pero en marzo de

2007. En su declaración judicial, la facultativa que atendió al paciente reiteró

que en la primera visita solo presentaba tos y expectoración y en la segunda

dolor de cabeza y abdominal. Respecto a la neumonía del padre y del hermano,

no hay constancia de la misma en el listado de episodios y la facultativa negó

en la declaración haber sido informada de ello.

En la reclamación se ponen de manifiesto las contradicciones existentes

entre la declaración de la facultativa y el parecer de los padres del paciente en

cuanto a los hechos analizados, y se aduce que estos no fueron oídos a

propósito de esta cuestión en las diligencias penales. Sin embargo, esta

alegación no puede ser estimada en un procedimiento administrativo como el

que analizamos, que no puede versar sobre actuaciones judiciales, y no se han

aportado más pruebas que las manifestaciones de los interesados, lo que no es

suficiente para tenerlas por ciertas.

Por lo que se refiere al informe de alta del Hospital ?X?, al que la letrada

se remite para apoyar sus alegaciones, resulta que en el mismo parece incluirse

la astenia como uno de los síntomas de un mes de evolución. Sin embargo, en

el informe de Urgencias del mismo centro de 2 días antes se consigna ?vómitos

y fiebre de casi 39º C de 12 h de evolución, con historia de tos con

expectoración amarillenta de 3 sem. de evolución?, y se añade que ?también

refiere malestar gral. y astenia. Puntos equimóticos periorbitales. Cefalea?, de

lo que se desprende que los síntomas que tenían una duración de 3 semanas

eran la tos y la expectoración.

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Determinados los síntomas que presentaba el paciente en las dos

ocasiones en que acudió al centro de salud, debemos analizar ahora si

obligaban a sospechar, como se aduce en la reclamación, leucemia o neumonía

y no catarro de vías altas, como se apreció, y a practicar alguna prueba

analítica.

Tanto el informe técnico de evaluación como el emitido por los

especialistas en Hematología y Hemoterapia coinciden en que los síntomas que

presentaba el paciente en las dos ocasiones en las que acudió al centro de

salud eran propios de la época del año y que podían darse en numerosas

enfermedades. También coinciden en señalar que eran compatibles con el

catarro de vías altas que se diagnosticó y que no era razonable pensar en una

leucemia, ni en una neumonía. Los especialistas añaden, además, que faltaban

signos alarmantes y específicos de leucemia, como las lesiones hemorrágicas

-que no presentó hasta el día 2 de diciembre- y las organomegalias. Según los

referidos informes, los síntomas que mostraba el paciente no exigían pruebas

complementarias y la exploración que se le realizó fue correcta. Tampoco

aprecian error en el tratamiento pautado y concluyen que la asistencia que se le

dispensó fue conforme a la lex artis .

Por otro lado, los informes obrantes en el expediente consideran que el

adelanto en el diagnóstico de la leucemia no hubiera cambiado el curso de la

misma, que fue fulminante, por lo que la alegación realizada en el trámite de

audiencia es irrelevante.

En el trámite de audiencia se reprocha que el informe de la asesoría

privada fuese realizado con ocasión de la querella interpuesta contra la doctora,

para exculparla, y no en el procedimiento de responsabilidad patrimonial.

Lo cierto es que los hechos sobre los que versa la reclamación y sus

argumentos coinciden con los que fundamentaron la querella, que han sido

analizados por el informe pericial, por lo que nada impide que el mismo sea

valorado en este procedimiento de responsabilidad patrimonial.

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En última instancia, debemos traer a colación el Auto del Juzgado de

Instrucción Nº 3 de Langreo de 6 de noviembre de 2008, en el que se concluye

que la actuación de la facultativa ?fue conforme a la lex artis de su oficio, según

los síntomas del fallecido, sin que estuviera justificado realizar otro tipo de

actuaciones accesorias. A lo que se suma que aun en el eventual caso de haber

detectado la enfermedad de leucemia a tiempo se habría podido evitar un

resultado como el que desgraciadamente tuvo lugar?, así como el Auto de la

Audiencia Provincial de Oviedo de 18 de marzo de 2009, según el cual no se da

?la infracción del cuidado objetivamente debido, pues no es posible apreciar la

existencia de un mal seguimiento de la enfermedad (?), máxime cuando el

fatal desenlace del paciente solo puede ser achacable a una fulminante

evolución de su dolencia?. También consigna que ?los signos de enfermedad

que presentaba cuando acudió al centro de salud, por sus características tan

comunes, en modo alguno podían hacer presentir tal desenlace y (?) permiten

afirmar que la medicación prescrita resultaba adecuada para su tratamiento?.

En cuanto al cambio de diagnóstico inicial de catarro de vías altas por el

de neumonía bacteriana, según explicó la facultativa en las actuaciones

penales, es una operación permitida por el programa informático, por lo que no

cabe apreciar alteración o falseamiento.

A propósito de este extremo, el Auto del Juzgado de Langreo considera

que el informe médico forense contribuye a rechazar las alegaciones de los

querellantes en tal sentido y, además, las afirmaciones de la facultativa resultan

lógicas y congruentes, pues reconoce ?sin ningún tipo de temor que

efectivamente introdujo los datos que posteriormente conoció en relación al

proceso sufrido por (el fallecido). Cuestión que es posible por la aplicación del

concreto programa informático, que permite actualizar la historia clínica de cada

paciente. De este modo, pese a que (en) un primer momento se aprecia una

primera impresión diagnóstica, el sistema permitiría que si posteriormente se

comprueba que es otra, pueda incluirse ese segundo diagnóstico, como manera

de ordenar todo el proceso relativo a esa concreta dolencia que pueda tener el

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paciente?. De hecho, en el documento presuntamente ?alterado se puede leer

la inclusión del diagnóstico de neumonía bacteriana, pero no deja de omitirse la

referencia a la existencia del catarro en vías altas?.

En definitiva, no cabe apreciar relación de causalidad entre el daño que

sufren los interesados y el funcionamiento del servicio público sanitario, que fue

correcto.

En mérito a lo expuesto, el Consejo Consultivo del Principado de Asturias

dictamina que no procede declarar la responsabilidad patrimonial solicitada y,

en consecuencia, debe desestimarse la reclamación presentada por ???

V. E., no obstante, resolverá lo que estime más acertado.

Gijón, a ??

EL SECRETARIO GENERAL,

V.º B.º

EL PRESIDENTE,

EXCMO. SR. PRESIDENTE DEL PRINCIPADO DE ASTURIAS.