Dictamen del Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha núm 73/2020 del 20 de febrero del 2020

Contestacion

DICTAMEN N.º 73/2020, de 20 de febrero

Expediente relativo a reclamación de responsabilidad patrimonial tramitado a instancia de D. [?], D.ª [?], D.ª [?], D. [?]

y D. [?], por los daños padecidos que asocian a la asistencia sanitaria que le fue dispensada a su hija y hermana D.ª [?],

en el Hospital [?].

ANTECEDENTES

Primero. Reclamación.- El expediente objeto de consulta tiene su inicio en una reclamación presentada el 10 de mayo de 2017 por D. [?], D.ª [?],

D.ª [?], D. [?] y D. [?], por la que solicitan una indemnización por importe de 250.000 euros, por el fallecimiento de su

hija y hermana D.ª [?], que atribuyen a la asistencia sanitaria que le fue dispensada en el Hospital [?].

Describen los reclamantes los hechos indicando que el 5 de mayo de 2016, D.ª [?] sufrió una crisis epiléptica motivo por el

cual fue ingresada en el [?], siendo informados el día 10 de mayo de que no orina suficiente por lo que el día siguiente se

le colocó catéter shaldon y se le realizó una hemodiafiltración.

El día 13 de mayo de 2016 apreciaron que su pie derecho estaba helado y con coloración verdosa azulada, hecho que pusieron

en conocimiento del personal de enfermería. Asimismo, el día 14 les avisan del hospital para indicarles que probablemente

la paciente tenga un trombo en la arteria femoral debido a que ?[?] al ponerle el catéter (shaldon) para la diálisis el día 11 de mayo le pincharon la arteria femoral [?]?. Este hecho se confirmó tras practicarle un TAC, siendo sometida a intervención quirúrgica para restablecer la circulación

de la pierna que finalizó a las 3 h del día siguiente, siendo informados por los cirujanos vasculares que ?[?] cuando el torrente sanguíneo vuelva a circular por las partes necrosadas, a causa de la no circulación sanguínea por la zona

durante todos estos días, las enzimas, el retorno de la sangre las depositara en el hígado, cerebro, riñones etc [?]?.

Prosiguen señalando que hacia mitad del mes de septiembre a consecuencia de la bacteria Klebsiella blea Noeli tuvo que ser aislada en la REA hasta que fue subida a planta el 21 de octubre de 2016, empeorando en los días siguientes

su estado por lo que tuvo que ser ingresada en la REA de nuevo el 12 de noviembre de 2016 añadiendo que ?De sobra conocido fue nuestra postura con respecto a la pierna con todos los médicos, diariamente les recordábamos la mala

actuación ante el pinchazo de la arteria femoral, siempre con educación les indicábamos que habían actuado con impericia,

desidia y falta de profesionalidad, no vigilando adecuadamente a mi hija [?]. [] Las conversaciones con todos los médicos han sido diarias y contundentes, admitiendo todos el error cometido, unos asintiendo

con la cabeza, cabizbajos o amparándose en que ellos no estaban en ese momento y otros reconociendo abiertamente el error

[?]?.

Añaden que los hechos descritos y los datos obrantes en la documentación médica ?[?] son reveladores y constituyen la causa principal y eficiente del daño producido a Dª. [?] durante su tortuosa estancia en el Hospital hasta su fallecimiento, así como el grave, e igualmente, irreparable daño moral

causado a todos los familiares [?]?.

Concluyen su reclamación proponiendo la testifical de ellos mismos, de otros familiares que estuvieron presentes durante todo

el proceso médico, y de todos los facultativos y sanitarios que intervinieron a D.ª [?] durante su estancia en el Hospital;

como documental la aportación de la información obrante en el historial clínico; y anuncian asimismo la aportación de una

pericial médica en el momento procedimental oportuno.

Segundo. Subsanación.- La Jefa del Servicio de Evaluación Sanitaria y Gestión de Riesgos dirigió comunicación a los reclamantes con fecha 19 de

junio de 2017, apercibiéndoles para que en un plazo de quince días subsanasen su escrito inicial aportando acreditación del

parentesco alegado.

En respuesta a ello con fecha 28 de junio de 2017 los reclamantes presentaron copia del Libro de Familia.

Tercero. Admisión a trámite.- A la vista de la reclamación planteada, el Gerente de Coordinación e Inspección acordó, el 10 de julio de 2017, el inicio

del procedimiento de responsabilidad patrimonial y la designación de una Inspectora Médica de los Servicios Sanitarios como

instructora del procedimiento.

De dicho acuerdo se dio traslado a aquélla, al Director de la Gerencia de Atención Integrada de Albacete y a la parte reclamante

mediante comunicaciones de la misma fecha, informando a esta última de que la tramitación del expediente se sustanciaría según

lo prevenido en la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas,

siendo el plazo de resolución de seis meses, transcurridos los cuales sin producirse aquélla se podría entender desestimada

su reclamación.

Cuarto. Informe del Servicio de Neurología.- En respuesta al requerimiento efectuado por la instructora fue incorporado al procedimiento el informe suscrito por el Jefe

del Servicio de Neurología el 21 de septiembre de 2017, en el que se indica lo siguiente:

- ?[?] Se trata de una paciente de 21 años, que [?] sufría una encefalopatía epiléptica que le provocaba episodios de epilepsia parcial continua, crisis parciales complejas y

crisis parciales con generalización secundaria, y que ya había sufrido estado de mal epiléptico ("status epilepticus?) en

el pasado.

[?] En mayo del pasado año 2016 comienza de nuevo a sufrir crisis epilépticas repetidas, pocos días después de haber iniciado

dieta cetogénica por recomendación de sus médicos neurólogos del Hospital [?] (al parecer la paciente seguía revisiones a la vez en Neurología de ese hospital de Madrid y en las del [?] [?]. Ingresa por ese motivo en la Unidad de Reanimación de nuestro Centro, haciéndolo directamente desde Urgencias, por presencia

de crisis epilépticas refractarias a tratamiento habitual y al administrado en Urgencias.

[?] Desde el punto de vista de su atención por parte de Neurología, su tratamiento antiepiléptico durante todo ese tiempo fue

monitorizado por parte de nuestro servicio de interconsultas, y más específicamente por la Unidad de Epilepsia [?]. Al tratarse de un estatus epiléptico super-refractario precisó la administración de diferentes antiepilépticos en diferentes

pautas y cómo se explica también en el informe de Reanimación, la inducción de coma barbitúrico [?].

Como Jefe de Servicio de Neurología tengo que decir que bajo mi punto de vista se trata de una paciente con encefalopatía

epiléptica probablemente originada por enfermedad mitocondrial, que siguió un curso tórpido, algo perfectamente descrito y

conocido en este tipo de patología. La paciente ya había sufrido dos estatus epilépticos previos, que fueron superados sin

duda alguna por el esfuerzo y la pericia de los médicos implicados. No pudo ser así en este último ingreso. Hago constar que

la mortalidad del estatus epiléptico según los estudios realizados al respecto alcanza hasta el 20% de la población afectada,

por lo que todo paciente que sufre esta situación clínica tres veces presenta un riesgo muy elevado de fallecimiento.

Es además indudable el esfuerzo que el sistema público de salud realizó en los 21 años de vida de la paciente, también en

estos trágicos últimos meses, poniendo todo de su parte para que su enfermedad, genética, fuera controlada de la mejor manera

posible. [?]?.

Quinto. Suspensión del procedimiento.- La instructora dirigió comunicación a la parte reclamante el 18 de diciembre de 2017 comunicándole la suspensión del plazo

para resolver con motivo de la petición de informe al Servicio de Anestesia y Reanimación.

Sexto. Informe del Servicio de Anestesia y Reanimación.- Tras la reiteración de su petición efectuada por la instructora con fecha 15 de diciembre de 2017, fue remitido el informe

elaborado por el Jefe de Servicio de Anestesiología y Reanimación del [?], de fecha 20 de diciembre de 2017, en el que, tras

aludir a los antecedentes personales de la paciente, describe la atención médica dispensada en relación con los aspectos planteados

en la reclamación del siguiente modo:

?[?] 2) El día 5 de Mayo de 2016 acude a URG por crisis epilépticas frecuentes y con el antecedente de haber empezado el día 21

de Abril con dieta cetogénica por objetivarse en EEG actividad epileptiforme continua sin crisis clínicas. Durante su estancia

en OBS se administran hasta 50 mg de Diazepam con escasa mejoría. La paciente ingresa en REA por estatus epiléptico superrefractario

que requirió anestésicos generales, incluido tiopental sódico (por no controlarse con otros) además de los fármacos antiepilépticos.

3) Por precisar este tratamiento, la paciente tuvo que permanecer intubada y conectada a ventilación mecánica y con sospecha

clínica de broncoaspiración y neumonía, relacionada con bajo nivel de conciencia antes del ingreso en nuestra unidad. Hay

que recordar que la paciente tenía una miopatía que reducía su fuerza muscular, incluida la fuerza necesaria para toser. En

el aspirado traqueal se encontró flora mixta y la paciente tenía 22.000 leucocitos, motivo por el cual se inició tratamiento

antibiótico. Posteriormente se aisló un estafilococo en el aspirado traqueal. [?].

En este punto decir que dado el antecedente de neumonía comunitaria que requirió Toracotomía, la paciente presentaba cierto

componente restrictivo pulmonar, lo que dificultaba la ventilación.

4) A la semana del ingreso la paciente presentaba un síndrome de disfunción multiorgánica [?].

5) Desde que se decidió coma barbitúrico la paciente estuvo hipotérmica, precisando manta térmica.

6) En principio se intentó manejar la insuficiencia renal de forma conservadora, pero no fue posible. Por ello se indicó una

técnica de depuración extrarrenal.

7) Día 11/5/2016. Para poner una técnica de depuración extrarrenal se decidió canalizar la vena femoral derecha. Durante la

punción se puncionó la arteria femoral (como ocurre en otros muchos casos). Como complicación de la punción accidental de

la arteria femoral, la paciente presentó trombosis femoral.

8) Los días 12 y 13 de mayo del 2016, según consta en la historia clínica los pulsos periféricos de extremidades inferiores

estaban presentes, con edemas bilaterales en ambas piernas. Según aparece escrito en la nota de enfermería el día 13 la paciente

estaba hipotérmica y se le puso la manta térmica.

9) El día 14/5 según consta en la historia clínica "Pierna derecha empastada con frialdad y ausencia de pulso distal". En

la bioquímica de ese día aparece una CK de 10700, siendo la previa del día 13 de 747. Se realiza interconsulta inmediata a

cirugía vascular y angioTAC. Tras informar cirugía vascular a la familia se pasa a quirófano. En la evolución de enfermería

de ese día aparece en la historia clínica "pierna y pie derechos fríos. Visto por médico de guardia". [?].

11) La paciente desarrolló una isquemia arterial aguda que requirió trombectomía y parche. Tras la misma recuperó temperatura

y mejoró la coloración de la pierna. También desarrolló un síndrome compartimental que requirió fasciotomías y desbridamientos

de tejidos necróticos. Presentó necrosis 1°, 3° y 5° dedos pie derecho.

No cabe duda que si la isquemia no se soluciona tempranamente la pierna corre el peligro de tener que ser amputada. Como se

descubrió a tiempo la isquemia y se instauró muy precozmente el tratamiento adecuado, la paciente conservó su pierna, aunque

requirió múltiples intervenciones, tanto por cirugía vascular como cirugía plástica. Se hizo todo lo posible para salvar la

pierna y se salvó.

Todas las curas e intervenciones se hicieron con analgesia potente (morfina o derivados) o anestesia general según los casos,

minimizando en todo momento el dolor de la paciente.

La paciente presentó eritema/púrpura generalizado, que tras consultar con medicina interna y hacer biopsia se llegó al diagnóstico

de vasculitis aguda muy intensa, según aparece en informe anatomopatológico. Este cuadro puede favorecer la aparición de complicaciones

trombóticas en diversos lugares. La paciente presentó además de la trombosis arterial, trombosis venosa profunda bilateral

en miembros inferiores (14/7/2016) [?].

12) Respecto a la afirmación "nuestra hija entró con una crisis epiléptica y una semana después le van a cortar la pierna",

he de decir que la paciente entró con un estatus epiléptico superrefractario, el cuadro más grave y severo que puede tener

un paciente con epilepsia, con una altísima mortalidad y con una alta tasa de complicaciones, cardiovasculares, respiratorias,

infecciosas y renales, presentes todas ellas en la paciente.

13) La principal complicación de la isquemia arterial y "la no circulación sanguínea por la zona", es la mioglobina elevada

derivada de la necrosis muscular, que puede afectar principalmente al riñón, provocando insuficiencia renal aguda, la cual

ya la tenía la paciente antes de la isquemia. Función renal que mejoró hasta que le se pudo retirar la "hemodiálisis". [?].

16) El estatus epiléptico superrefractario se pudo controlar el 19-20 de mayo y el 29-30 se pudo retirar el coma barbitúrico.

El día 4/6 presenta nuevo estatus epiléptico que requiere de nuevo anestesia general con propofol. Posteriormente se tiene

que iniciar de nuevo coma barbitúrico por falta de respuesta. El estatus epiléptico eléctrico se controló el 6/7, aunque precisó

anestésicos generales tipo midazolam para control de crisis parciales secundariamente generalizadas.

17) Sobre el día 65 de ingreso la paciente comenzó con apertura ocular espontanea. Sobre el día 15/7/2016, la paciente además

de abrir los ojos espontáneamente, sonríe, parece entender lo que se le dice y obedece órdenes sencillas. Progresivamente

se inicia el destete de midazolam y de la ventilación mecánica. La paciente se mantiene con GCS 15 y se le sienta al sillón.

[?].

19) El día 17/8 comienza a estar más somnolienta, [?].

Se le realiza EEG que no muestra cambios respecto al previo. Se solicitan múltiples pruebas clínicas, [?].

El día 27/8 se solicita nuevo EEG en el que informa el neurofisiólogo: "se aprecia un significativo empeoramiento desde el

punto de vista neurofisiológico, con respecto a estudios recientes, consistente en; mayor grado de encefalopatía difusa y

mayor persistencia de la actividad epileptiforme intercrítica. El cambio de patrón EEG, descrito previamente con respuesta

parcial a los bolos i.v de midazolam, en mi opinión se debe más a un marcado empeoramiento del grado de encefalopatía difusa,

con cierto componente de fluctuación (pasando a un grado muy importante)". Por nuestra parte, según aparece en la evolución

de ese día se habla con la familia y dado el informe de neurofisiología se le explica que se trata de una situación involutiva

cerebral sin tratamiento específico y con mal pronóstico, la familia entiende la situación. [?].

Se le realizó RMN de cráneo que informaba de atrofia cerebral generalizada importante. Este hallazgo es algo inusual en una

paciente de 21 años, sin antecedentes.

Finalmente se llegó a la conclusión de que pudo ser una encefalopatía hiperamoniémica por niveles altos de valproico.

A partir del 29/8 la paciente comienza de nuevo a abrir los ojos espontáneamente y a estar más reactiva y a normalizar su

situación neurológica.

20) El día 7/9 se aísla en los frotis rectal un germen (Klebsiella BLEA) que hace que tengamos que aislar a la paciente. Se

hizo igual que en múltiples ocasiones para evitar la diseminación del germen a otros pacientes.

21) Durante ese periodo de aislamiento la paciente continuó su mejora clínica global hasta que pudo ser dada de alta a planta

de Neurología el 21 de octubre de 2016, después de 5 meses de ingreso en Reanimación, con una situación neurológica similar

a su basal. Este hecho es reflejo que después de 5 meses y múltiples complicaciones, recibió el tratamiento adecuado para

que su situación neurológica no sufriese merma, además de salvarle la vida gracias al tratamiento de soporte de sus numerosas

disfunciones orgánicas.

22) Posteriormente durante su estancia en planta comienza con fiebre por neumonía nosocomial, desarrollando de nuevo estatus

epiléptico que se decide tratar inicialmente en planta. [?].

23) La paciente ingresa de nuevo en la Unidad el 4/11/2016 en situación de síndrome de disfunción multiorgánica con hipotensión

que precisa fármacos vasoactivos e inotrópicos, insuficiencia respiratoria que obliga a reabrir la traqueostomía y a conexión

a ventilación mecánica. Empeoramiento progresivo con aparición además de insuficiencia renal aguda oligoanúrica y acidosis

metabólica y láctica, que requieren inicio de nuevo de técnicas de depuración extrarrenal. Se realiza TAC abdominal urgente

que describe una colitis, pero cirugía descarta patología quirúrgica urgente. Se realiza de nuevo coma barbitúrico para control

del estatus epiléptico superrefractario.

24) Finalmente la paciente se encuentra en situación de fracaso multiorgánico con shock séptico refractario a fármacos vasoactivos,

insuficiencia respiratoria aguda, insuficiencia renal anúrica con acidosis metabólica y láctica, que no mejoran a pesar de

la hemofiltración. Dada la situación de no respuesta al tratamiento instaurado, se informa a la familia y se decide en sesión

clínica limitar el esfuerzo terapéutico con resultado de exitus.

En resumen: Paciente de 21 años con los antecedentes personales descritos, que ingresa en la Unidad de Reanimación para tratamiento

de estatus epiléptico superrefractario, ensayándose múltiples combinaciones farmacológicas y presentando la paciente un síndrome

de disfunción multiorgánica durante más de 3 meses y múltiples complicaciones infecciosas, digestivas, metabólicas, renales

y vasculares. Después de 5 meses en la Unidad puede ser dada de alta a planta, donde presenta nuevo síndrome de disfunción

multiorgánica secundario a neumonía aspirativa y nuevo estatus epiléptico superrefractario. Ante la falta de respuesta al

tratamiento se limita el esfuerzo terapéutico?.

Séptimo. Levantamiento de la suspensión del procedimiento.- Recepcionado el anterior informe, la instructora del procedimiento cursó notificación a la parte reclamante informándole de

la continuación del cómputo del plazo máximo para resolver con fecha 22 de diciembre de 2017.

Octavo. Historia clínica.- Con fecha 26 de diciembre de 2017 fue recibido el historial clínico de la paciente obrante en el [?].

Noveno. Recurso de reposición.- El 28 de diciembre de 2018 la parte reclamante presentó recurso de reposición contra la desestimación presunta de su solicitud

de reclamación de responsabilidad patrimonial.

No consta que dicho recurso fuera resuelto por la Administración.

Décimo. Incorporación de nueva documentación clínica.- Se incorpora seguidamente en el expediente remitido diligencia suscrita por la instructora con fecha 10 de enero de 2019

para hacer constar que en dicha fecha fue incorporada documentación clínica relativa al proceso objeto de la reclamación.

Se adjunta asimismo ?Nota para la lectura e interpretación de la historia clínica de Dª [?] incluida en el expediente de responsabilidad patrimonial 170186P como ?Notas y versiones de reanimación del 10/05 al 22/05/2018?.

Undécimo. Resolución de la petición de pruebas efectuada por la parte reclamante.- Con fecha 10 de enero de 2019 la instructora dirigió resolución a la parte reclamante en la que se indicada el rechazo de

la práctica de las pruebas testificales tanto del personal sanitario como del no sanitario ?[?] por falta de concreción en las mismas y por existir ya suficientes datos en el expediente de responsabilidad patrimonial para

entender los hechos que se quieren demostrar y las consecuencias que tuvieron los mismos [?]?; así como la prueba documental consistente en la obtención de copia íntegra del historial clínico ?[?] por haberse incorporado por economía procesal solo aquello que, a juicio de esta instructora, es de especial relevancia para

poder tomar una decisión sobre este caso?.

Duodécimo. Trámite de audiencia.- El 11 de enero de 2019, la Inspectora Médica designada instructora dirigió escrito a la parte reclamante y a la compañía aseguradora

de la Administración comunicándoles la apertura del trámite de audiencia por espacio de quince días hábiles para que pudiesen

alegar y presentar los documentos y justificaciones que estimasen pertinentes.

Según diligencia suscrita por la instructora, con fecha 11 de enero de 2019 compareció en las Oficinas del SESCAM D. [?] a

quien se le proporcionó en formato de CD una copia de la totalidad del expediente.

No consta que con posterioridad la parte reclamante presentase escrito de alegaciones.

La compañía aseguradora de la Administración presentó escrito de alegaciones el 13 de febrero de 2019, propugnando la desestimación

de la reclamación planteada por cuanto la documentación obrante en el expediente ?[?] pone de manifiesto la inexistencia de actuación u omisión administrativa que pueda relacionarse con el daño o efecto relacionado

en la reclamación?.

En su escrito incorpora las conclusiones del informe pericial, suscrito por un especialista en Medicina Intensiva, expresando

lo siguiente: ?[?] La atención médica en los Dptos. de Urgencias e Intensivos del Complejo [?] fue adecuada a la situación que el paciente exhibió en cada momento. [] - El ingreso en UCI estuvo condicionado por un evento clínico catastrófico (estatus Epiléptico Super Refractario) a pesar

de lo cual y tras un ingreso prolongadísimo se logra llegar incluso a pasar a planta. [] - Al leer el texto de la reclamación resulta llamativo el desconocimiento del pronóstico neurológico de estos pacientes y

que se obvie de manera flagrante que es una situación irreversible y progresiva ante cada nuevo episodio por el daño neurológico

añadido y que la causa primaria no es curable y por tanto nunca estuvo resuelta (lo máximo a lo que se llegó fue intentar

estabilizarla con una altísima carga farmacológica [?]). El cuadro neurológico global queda enmarcado en complejísima situación involutiva general sin tratamiento específico y con

mal pronóstico (?). [] - La precaria situación neurológica basal al momento de los hechos que motivan la reclamación, es de particular relevancia

y para expresarlo de una forma coloquial (pero no menos rigurosa desde el punto de vista científico) las posibilidades de

que un cerebro pueda recuperarse de un nuevo evento patológico de cualquier índole (en este caso un Estatus Epiléptico Súper

Refractario) son muy escasas, pero si ya hablamos de un segundo ingreso por la misma causa en UCI tras una estancia en dicha

Unidad de varios meses, estas posibilidades de éxito se antojan casi inexistentes como en efecto ocurrió. [] - Es por esto que una paciente de estas características: frágil biológicamente y con una pobre reserva funcional neurológica,

tiene unas probabilidades elevadísimas de fallecer a lo largo del ingreso a pesar de un máximo nivel de asistencia y artificialidad,

explicando porqué al momento de plantearse el segundo ingreso en UCI, llegó a desestimarse su ingreso en una Unidad de Críticos. [] - En consonancia con el planteamiento anterior, obvian deliberadamente la posibilidad de invasión por microrganismos que componen

la flora habitual de un paciente (infección endógena) y la selección de cepas resistentes merced de los tratamientos recibidos

como causa de una infección que se desarrolla en el hospital. [] - La «erradicación» como reducción permanente a cero de las infecciones nosocomiales es una utopía. Es inevitable un riesgo

inherente a cualquier procedimiento invasivo realizado durante la hospitalización en pacientes frágiles. [] - Las medidas invasivas (tubos y catéteres) eran los necesarios para el correcto tratamiento de su enfermedad y ninguno de

ellos fue colocado o mantenido innecesariamente. [] - Las infecciones que aparecieron tras su ingreso en UCI NO fueron determinantes en el proceso de isquemia de su extremidad,

ya que el proceso que provocó tales secuelas se inició el mismo día de su ingreso en UCI (hipoperfusión y alteración de la

microvasculatura por el shock) a los cuales hay que sumar la agresión mecánica de la punción arterial incidental durante la

canalización del acceso venoso central y que las drogas vasoactivas también pudieron contribuir a la isquemia de las zonas

distales (pero sin ellas la paciente habría muerto sin duda). [] - No hubo una causa única que explique la evolución de la isquemia de la pierna sino un conjunto de múltiples circunstancias. [] - Es muy importante recalcar que la posibilidad de muerte de esta paciente en ese periodo de tiempo era máxima, y fue la pericia

del personal sanitario de la UCI la que logró, con las medidas instauradas, salvarle la vida tras su ingreso inicial?.

Decimotercero. Nuevo nombramiento de instructora.- El 13 de marzo de 2019 el Gerente de Coordinación e Inspección acordó revocar el nombramiento de la instructora del procedimiento

y proceder a nombrar a una nueva Inspectora Médica a cargo de la instrucción, lo que fue notificado a la misma, así como a

la parte reclamante mediante comunicaciones de la misma fecha.

Decimocuarto. Recurso contencioso-administrativo.- Se incorpora seguidamente en el expediente remitido Decreto del Juzgado de lo Contencioso Administrativo n.º 1 de Albacete

de 26 de abril de 2019, por el que se admite a trámite el recurso contencioso-administrativo interpuesto por D.ª [?], D. [?],

y por D. [?], D. [?], y D.ª [?], esta última representada por D. [?], contra el acto presunto de silencio administrativo relativo

al expediente 170186P, planteado frente al SESCAM.

Se ha integrado asimismo Auto del citado Juzgado de fecha 11 de septiembre de 2019 por el que se declara caducado de oficio

el recurso contencioso-administrativo, al haberse declarado a su vez caducado, mediante auto de 2 de septiembre, el derecho

del actor a formalizar la demanda.

Decimoquinto. Propuesta de resolución.- El 2 de septiembre de 2019, se formuló propuesta de resolución por la instructora del procedimiento, contraria al reconocimiento

de la responsabilidad patrimonial formulada, por considerar que del contenido de la historia clínica y de la documental existente

en el expediente la asistencia sanitaria prestada a la paciente se ajustó en todo momento a la lex artis ad hoc.

Decimosexto. Informe del Gabinete Jurídico.- De tal propuesta y del expediente en que trae causa se dio traslado al Gabinete Jurídico de la Junta de Comunidades solicitando

la emisión de informe. A este requerimiento dio contestación el 29 de noviembre de 2019 un Letrado adscrito a dicho órgano,

informando favorablemente la propuesta de resolución por considerar que la actuación médica del SESCAM fue conforme a la lex artis.

En tal estado de tramitación V. E. dispuso la remisión del expediente a este Consejo Consultivo, en el que tuvo entrada con

fecha 4 de diciembre de 2019.

A la vista de dichos antecedentes, procede formular las siguientes

CONSIDERACIONES

I

Carácter del dictamen.- El procedimiento que motiva la solicitud de dictamen trae causa de una reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración,

en virtud de la cual se interesa del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM) el pago de una indemnización reparadora

de los perjuicios atribuidos a los reclamantes derivados del fallecimiento de su hija y hermana, con motivo de la atención

sanitaria que le fue dispensada en el [?].

El artículo 81.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas

-norma vigente a partir del día 2 de octubre de 2016 y, por tanto, aplicable al presente supuesto dada la fecha de presentación

de la reclamación-, establece que ?Cuando las indemnizaciones reclamadas sean de cuantía igual o superior a 50.000 euros o a la que se establezca en la correspondiente

legislación autonómica, así como en aquellos casos que disponga la Ley Orgánica 3/1980, de 22 de abril, del Consejo de Estado,

será preceptivo solicitar dictamen del Consejo de Estado o, en su caso, del órgano consultivo de la Comunidad Autónoma?.

Por su parte, el artículo 54.9.a) de la Ley 11/2003, de 25 de septiembre, del Gobierno y del Consejo Consultivo de Castilla-La

Mancha dispone que este último deberá ser consultado en los expedientes tramitados por la Administración de la Junta de Comunidades

de Castilla-La Mancha que versen sobre reclamaciones de responsabilidad patrimonial, cuando el importe de las mismas exceda

de 601 euros.

En el supuesto sometido a consulta la parte reclamante ha cuantificado el importe de la indemnización solicitada en 250.000

euros, cantidad que excede de la citada en el párrafo precedente por lo que, en aplicación de las disposiciones mencionadas,

se emite el presente dictamen con carácter preceptivo.

II

Examen del procedimiento tramitado.- Las normas aplicables a los procedimientos tramitados como consecuencia de reclamaciones de responsabilidad patrimonial formuladas

a la Administración se encuentran plasmadas actualmente en el Título IV de la citada Ley 39/2015, de 1 de octubre, que incorpora

varios preceptos singulares relativos al modo de tramitación de esa específica clase de procedimientos, tales como los acogidos

en los artículos 61.4, 65, 67, 81, 82.5, 91, 92 y 96.4.

Partiendo de ese principal referente normativo, el examen de las actuaciones desarrolladas en el curso de la instrucción,

que han sido descritas en los antecedentes, permite afirmar que no se aprecian carencias o irregularidades formales de relevancia

que puedan afectar a la validez de la resolución con la que se ponga fin al procedimiento.

No obstante no puede dejar de señalarse, conforme ya viene haciendo este Consejo respecto de la tramitación de otros procedimientos

por el SESCAM que han sido sometidos a su pronunciamiento, que no se ha incorporado a la fase de instrucción el informe emitido

por el Inspector de los Servicios Sanitarios comprensivo de su juicio médico y sus conclusiones en relación a la responsabilidad

planteada, los cuales únicamente aparecen recogidos en la propuesta de resolución a la que no tiene acceso la parte, vetando

así la posibilidad de que pueda discutir en el trámite de audiencia la posición adoptada.

Dicho informe, por su exigible objetividad y reconocidos conocimientos profesionales de quien lo emite, tiene una singular

relevancia de cara al examen de la adecuación de la praxis asistencial a la lex artis ad hoc que ha de realizar tanto este Consejo en su dictamen como el órgano competente para resolver.

Su omisión priva a la parte reclamante de la posibilidad de debatir o de aportar elementos de prueba sobre los razonamientos

efectuados por el Inspector Médico instructor en lo concerniente al modo de actuar de los servicios médicos imputados, resintiéndose

así el sustrato argumental y probatorio sobre el que han de basarse el pronunciamiento de este Consejo y la resolución que

finalmente se adopte.

Es por ello que, teniendo en cuenta la importante función asesora que viene a cumplir el informe de la Inspección Sanitaria,

y a fin de evitar cualquier atisbo de indefensión que eventualmente pudiera originarse para la parte reclamante por no tener

a su alcance en trámite de audiencia todos los elementos necesarios para poder debatir o aportar elementos de prueba relacionados

con la asistencia sanitaria que cuestiona, debería haberse incorporado dicho informe a la fase de instrucción.

Debe incidirse asimismo en la excesiva dilación en la sustanciación del procedimiento que superará con creces el plazo máximo

fijado para resolver por el artículo 91.3 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, pues su resolución, aun teniendo en cuenta la

ampliación del plazo concedida, tendrá lugar trascurridos más de dos años desde que fue presentada la reclamación.

A estos efectos llama la atención y resulta especialmente censurable el período de tiempo de más de un año transcurrido entre

la recepción de la historia clínica de la reclamante el 26 de diciembre de 2017, y la diligencia suscrita por la instructora

el 10 de enero de 2019, para hacer constar la incorporación de nueva documentación clínica referida al proceso objeto de reclamación;

o el de más de cinco meses transcurrido desde que se procedió al nuevo nombramiento de instructora, el 13 de marzo de 2019,

hasta que esta redactó la propuesta de resolución, de fecha 2 de septiembre de 2019.

Durante los citados períodos de tiempo la tramitación del procedimiento se habría paralizado sin que conste razón alguna que

lo justifique, lo que ha conllevado que el plazo resolutorio finalmente se haya sobrepasado desmesuradamente. Este retraso

resulta reprochable por contrariar los principios de agilidad y eficacia que deben guiar la actuación administrativa, conforme

disponen los artículos 103.1 de la Constitución y 3.1 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público,

lesionando la confianza de los ciudadanos en la obtención de una respuesta en plazo. Debe significarse además, que aun cuando

la parte interesada tiene a su alcance la posibilidad de acudir a la vía contenciosa ante la desestimación presunta de su

reclamación por el transcurso del plazo fijado para resolver sin que haya recaído resolución expresa, ex artículo 91.3 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, lo haría privándosele de la garantía de objetividad e independencia respecto

del interés general, de la legalidad objetiva y de los derechos de los particulares, que supone la intervención de este Consejo

Consultivo en el procedimiento de responsabilidad patrimonial sustanciado; y por supuesto respecto de la resolución que adopte

la Administración.

Asimismo, no puede dejar de advertirse que es incorrecto y carece de toda lógica que se acordara la suspensión del plazo máximo

para resolver el procedimiento, lo que tuvo lugar el día 15 de diciembre de 2017 con motivo de la reiteración de petición

de informe al Servicio de Anestesia y Reanimación, cuando ya se había sobrepasado el plazo de seis meses de resolución y notificación

previsto en el artículo 91.3 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre.

El expediente se halla foliado en su totalidad y aparece precedido de un índice de los documentos que lo componen, habiendo

sido ordenado adecuadamente desde una perspectiva cronológica, lo que ha facilitado su normal examen y conocimiento.

Señalado lo anterior, procede pasar a examinar las cuestiones de fondo suscitadas por el expediente.

III

Presupuestos normativos y jurisprudenciales para la exigencia de la responsabilidad patrimonial.- La responsabilidad patrimonial de la Administración es una institución jurídica que goza en nuestros días de rango constitucional,

con reflejo en los artículos 9.3 y 106.2 de la Constitución, el último de los cuales establece que ?los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran

en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento

de los servicios públicos?.

Los principales presupuestos caracterizadores de la responsabilidad patrimonial de la Administración tienen su actual expresión

legal en los apartados 1 y 2 del artículo 32 y 1 del artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del

Sector Público, en los que se establece que los particulares tienen derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas

correspondientes de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre

que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos; que, en todo caso, el daño alegado

habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas; y que solo

serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que este no tenga el deber jurídico de soportar

de acuerdo con la Ley.

A partir de las notas legales antedichas, la copiosa jurisprudencia existente sobre la materia ha estructurado una compacta

doctrina, según la cual ?los requisitos exigibles para imputar a la Administración la responsabilidad patrimonial por los daños y perjuicios causados

a los administrados son los siguientes: en primer lugar, la efectiva realidad de un daño material, individualizado y económicamente

evaluable; segundo, que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa

y exclusiva e inmediata de causa a efecto, cualquiera que sea su origen (Reglamento, acto administrativo, legal o ilegal,

simple actuación material o mera omisión); por último, que no se haya producido por fuerza mayor y que no haya caducado el

derecho a reclamar por el transcurso del tiempo que fija la Ley? -Sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha de 23 de

febrero de 2004 (Ar. JUR 2004,83545) o de 13 de octubre de 2006 (Ar. JUR 2006,293842), entre otras muchas; o, en parecidos

términos, Sentencias del Tribunal Supremo de 23 de mayo de 2014 (Ar. RJ 2014,2934), 6 de febrero de 2015 (Ar. RJ 2015,406),

25 de mayo de 2016 (Ar. RJ 2016,2275) o 18 de julio de 2016 (Ar. RJ 2016,4087)-. A la relación de requisitos precitados cabría

agregar también, como elemento de singular significación para apreciar la referida responsabilidad patrimonial, que el reclamante

no tenga el deber jurídico de soportar el daño producido.

El sistema de responsabilidad extracontractual aplicable a nuestras Administraciones Públicas ha sido calificado por la doctrina

como de carácter objetivo. Este rasgo ha sido perfilado por nuestra jurisprudencia señalando que ?al afirmar que es objetiva se pretende significar que no se requiere culpa o ilegalidad en el autor del daño, a diferencia

de la tradicional responsabilidad subjetiva propia del Derecho Civil, ya que se trata de una responsabilidad que surge al

margen de cuál sea el grado de voluntariedad y previsión del agente, incluso cuando la acción originaria es ejercida legalmente,

y de ahí la referencia al funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en la dicción del artículo 40 [de la antigua Ley de Régimen Jurídico de la Administración del Estado de 1957, hoy artículo 32.1 de la citada Ley 40/2015,

de 1 de octubre], pues cualquier consecuencia dañosa derivada de tal funcionamiento debe ser, en principio, indemnizada, porque de otro modo

se produciría un sacrificio individual en favor de una actividad de interés público que, en algunos casos, debe ser soportada

por la comunidad? -Sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 (Ar. RJ 1998,6836) o de 28 de noviembre de 1998 (Ar. RJ 1998,9967)-.

Ahora bien, aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia como un supuesto de

responsabilidad objetiva, esta también nos señala que ello no convierte a la Administración en responsable de todos los resultados

lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas o que tengan lugar con ocasión de la utilización

de los servicios, sino que es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal

de aquella.

Asimismo, la responsabilidad patrimonial de la Administración se asienta en el criterio objetivo o concepto técnico de lesión,

entendida esta como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber de soportar. Dicho deber existe cuando

la medida impuesta por la Administración constituye una carga general que todos los administrados afectados por su esfera

de actuación están obligados a cumplir, y puede venir determinado por la concurrencia de una concreta imposición legal o por

otros factores vinculados ordinariamente a la propia situación o actitud del perjudicado, con incidencia sobre la entidad

del riesgo generado por el actuar de la Administración.

La carga de la prueba de los hechos en que se base la reclamación de responsabilidad patrimonial recae necesariamente sobre

el sujeto que la plantea, lo que incluye la acreditación de la relación causal invocada, de los daños producidos y de su evaluación

económica. Es esta una formulación enunciada sistemáticamente por nuestra jurisprudencia, que encuentra ahora su principal

apoyo normativo en los artículos 67.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, de Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones

Públicas, y 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, Ley 1/2000, de 7 de enero, que viene a recoger las reglas del onus probandi dentro de la categoría de las obligaciones, sentando la conocida máxima de que incumbe la prueba de las obligaciones al que

reclama su cumplimiento y la de su excepción al que la opone; todo ello, sin perjuicio del deber genérico de objetividad y

colaboración en la depuración de los hechos que pesa sobre la Administración, en consonancia con lo previsto en los artículos

75.1 y 77.2 de la citada Ley 39/2015, de 1 de octubre, y que se extiende a sus órganos, autoridades y funcionarios. De otro

lado, recae sobre la Administración imputada la carga de la prueba cuando esta verse sobre la eventual concurrencia de una

conducta del reclamante con incidencia en la producción del daño, la presencia de causas de fuerza mayor o la prescripción

de la acción -v. gr., Sentencias del Tribunal Supremo de 15 de marzo de 1999 (Ar. RJ 1999,4440), 21 de marzo de 2000 (Ar.

RJ 2000,4049), 14 de junio de 2005 (Ar. RJ 2005,9363), 21 de marzo de 2007 (Ar. RJ 2007,2643), 2 de diciembre de 2009 (Ar.

RJ 2009,8139) o 23 de noviembre de 2010 (Ar. RJ 2010,8630)-.

También debe de ser objeto de consideración el tiempo que haya mediado entre la producción del evento lesivo y el ejercicio

de la acción tendente a su reparación, pues conforme a lo dispuesto en el artículo 67.1 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre,

el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o acto que motive la indemnización o desde la manifestación o

estabilización de sus efectos lesivos.

El análisis de la relación de causalidad existente entre el actuar administrativo y los efectos lesivos producidos aparece

de ordinario como elemento esencial en el examen de los procedimientos seguidos en materia de responsabilidad patrimonial

de la Administración. Ante la falta de referencias legales respecto de sus notas caracterizadoras, se dispone de una amplía

creación jurisprudencial al respecto, que vino tradicionalmente considerando como rasgos definitorios de dicho vínculo teleológico

su carácter directo, su inmediatez y su exclusividad respecto de los perjuicios generadores de la reclamación -así, Sentencias

del Tribunal Supremo de 19 de enero de 1987 (Ar. RJ 1987,426) o de 4 de junio de 1994 (Ar. RJ 1994,4783)-. Sin embargo, dicha

tendencia doctrinal ha sido matizada y corregida, admitiéndose también formas de producción mediatas, indirectas y concurrentes

que plantean la posibilidad de una moderación de la responsabilidad cuando intervengan otras causas, lo que deberá tenerse

en cuenta en el momento de fijar la indemnización -Sentencias del Tribunal Supremo de 27 de octubre de 2014 (Ar. RJ 2014,5411)

o de 11 de mayo de 2015 (Ar. RJ 2015,3091)-. Este planteamiento conduce en cada supuesto al examen de las circunstancias concretas

concurrentes y a la búsqueda de referentes en la abundante casuística que ofrece la jurisprudencia existente.

Finalmente, la intervención de este Consejo Consultivo en los procedimientos seguidos como consecuencia de reclamaciones de

responsabilidad patrimonial debe centrarse esencialmente en el examen de los elementos aludidos en el artículo 81.2, párrafo

tercero, de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, en el que se dispone que el correspondiente dictamen ?deberá pronunciarse sobre la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y la

lesión producida y, en su caso, sobre la valoración del daño causado y la cuantía y modo de la indemnización de acuerdo con

los criterios establecidos en esta Ley?.

IV

Requisitos para el ejercicio de la acción.- Con carácter previo al análisis pormenorizado de los presupuestos de fondo exigidos para el reconocimiento de la responsabilidad

patrimonial de la Administración antes mencionados, procede examinar la concurrencia de los requisitos necesarios para el

ejercicio de la acción indemnizatoria, concretados en las legitimaciones activa y pasiva ligadas a la pretensión planteada

por la parte reclamante y el plazo en que la misma ha sido ejercitada.

Así, la legitimación activa de quienes sostienen la reclamación resulta indiscutible, al plantearse aquella como medio de

compensación de los perjuicios sufridos por los padres, y los tres hermanos de la paciente fallecida, quedando ligada, por

tanto, al vínculo familiar existente entre todos ellos, cuya realidad ha sido suficientemente acreditada mediante la documentación

aportada por la parte reclamante con ese objeto.

De otro lado, respecto a la legitimación pasiva en el presente supuesto la actuación del servicio público autonómico se identifica

con plena nitidez, ya que los reclamantes atribuyen los efectos lesivos por los que pretenden reparación a un anormal funcionamiento

de los servicios sanitarios implicados en la atención médica que le fue dispensada a la paciente en el [?], perteneciente

a la red de centros sanitarios del SESCAM.

Prosiguiendo con el examen del momento en que fue ejercitada la acción de responsabilidad, a fin de ponderar si ello tuvo

lugar dentro del plazo legal de un año fijado al efecto en el artículo 67.1 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, no cabe plantearse

tal motivo de excepción, habida cuenta de que el fallecimiento de la paciente que origina la reclamación tuvo lugar el día

12 de noviembre de 2016 y aquella fue presentada el 10 de mayo de 2017.

V

Requisitos sustantivos: daño, relación de causalidad y antijuridicidad de aquel.- La existencia del daño efectivo objeto de reivindicación es incuestionable, como conjunto de consecuencias nocivas asociables

a la muerte de la paciente, en el entendimiento de que se trata del resultado lesivo inherente a cualquier fallecimiento surgido

dentro del entorno afectivo y familiar de la víctima, con presumibles repercusiones de índole económica y moral.

Prosiguiendo con el examen de la relación causal invocada, esta se ha vinculado por la parte reclamante al acaecimiento de

una deficiencia asistencial que imputa a la asistencia sanitaria dispensada a la paciente en el [?]. Tras el relato fáctico

reflejado en el escrito de reclamación, del que se ofrece una versión resumida en el antecedente primero, los accionantes

estiman que hubo un funcionamiento anormal del servicio sanitario actuante que centran, de forma principal, en la punción

de la arteria femoral sufrida por la paciente con motivo de la colocación de un catéter venoso central femoral para diálisis

y que expresan en los siguientes términos ?[?] La llevaron al quirófano sobre las 21 h y antes de la operación nos llaman los cirujanos vasculares y nos informan de lo que

hay...nos dicen que posiblemente la pierna tengan que cortarla por lo que han visto...Todos los comparecientes quedamos completamente

derrumbados... ¿cómo es posible? Cómo no se ha llevado un control de ese pinchazo en la arteria femoral? Los cirujanos vasculares

nos dicen que ellos no saben nada de lo que haya pasado que tienen que hacer su trabajo y ya está. La situación que allí comenzamos

a experimentar era enormemente desesperante y traumática con absoluta impotencia y dolor como para salir locos, nuestra hija

entra con una crisis epiléptica y una semana después le van a cortar la pierna. [?] [] De sobra conocido fue nuestra postura con respecto a la pierna con todos los médicos, diariamente le recordábamos la mala

actuación ante el pinchazo de la arteria femoral, siempre con educación le indicábamos que habían actuado con impericia, desidia

y falta de profesionalidad, no vigilando adecuadamente a mi hija, dejando en manos del azar lo que ocurrió. []. [?] Las conversaciones con todos los médicos han sido diarias y contundentes, admitiendo todos el error cometido, unos asintiendo

con la cabeza, cabizbajos o amparándose en que ellos no estaban en ese momento y otros reconociendo abiertamente el error

cometido?. Imputan por tanto los reclamantes el resultado dañoso a una infracción de la lex artis material por parte de los profesionales sanitarios que atendieron a la paciente mientras permaneció ingresada en la Unidad

de Reanimación, y en concreto a la lesión iatrogénica producida al canalizarle la vena femoral derecha para practicarle una

hemodiálisis, episodio cuyas consecuencias habrían desembocado o contribuyeron de forma primordial al fallecimiento de la

paciente seis meses después.

Antes de pasar al examen de tales imputaciones, conviene recordar, como viene manifestando reiteradamente este Consejo, que

en el ámbito de la llamada medicina curativa, constituido por aquellas actuaciones en que se persigue la sanación del enfermo,

la diligencia del médico consiste en emplear todos los medios a su alcance para conseguirla, pero sin operar una garantía

de resultado -por todas, Sentencia del Tribunal Supremo de 3 de octubre de 2000 (Ar. RJ 2000,7799, FJ 9º)-. Así, las limitaciones

evidentes de la ciencia médica y de la técnica desarrollada en esa disciplina, que impiden garantizar un resultado positivo

frente a cualquier dolencia o enfermedad, obligan a ponderar conjuntamente la habitual concurrencia de los riesgos derivados

del propio proceso patológico padecido por el enfermo, de las pruebas y exploraciones realizadas en su diagnóstico y de los

tratamientos e intervenciones prescritos para su curación bajo el prisma de la lex artis ad hoc, siendo así que tal concepto se ha erigido como piedra angular en nuestra jurisprudencia para ponderar la idoneidad del actuar

de los servicios sanitarios y declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración en caso de desatención, de suerte

que cuando la actuación médica se ha movido dentro de los criterios de dicha lex artis el paciente debe soportar los daños derivados de los riesgos vinculados a las técnicas y tratamientos empleados, en tanto

que los mismos carecerían del carácter antijurídico exigido por el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración.

Como expresión legal positivada de dicho criterio jurisprudencial, el artículo 34.1 de la actual Ley 40/2015, de 1 de octubre,

sigue enunciando, como regla de ponderación de la antijuridicidad, aplicable al caso planteado, que ?[?] no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según

el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos [?]?. En consecuencia, el examen de la actuación médica desarrollada bajo la perspectiva de la lex artis ad hoc constituye pieza clave para analizar, tanto la relación causal invocada, cuando se apela a un funcionamiento anormal del

servicio sanitario -lo que sucede en este caso-, como la antijuridicidad de los daños alegados y la radicación del eventual

deber de soportarlos.

Pues bien, a la vista de las alegaciones efectuadas por la parte reclamante en defensa de sus pretensiones, lo cierto es que

no hay elementos de prueba revestidos de carácter pericial que apoyen su imputación sobre la deficiente asistencia médica

de la que habría sido víctima la paciente, toda vez que por aquella no ha sido aportado ningún informe médico o pericia técnica

que cuestione el proceso asistencial seguido o su resultado final, y ello pese a que en su escrito de alegaciones anunció

la aportación de una pericia médica ?[?] en el momento procedimental oportuno?.

Por el contrario, en favor del actuar médico cuestionado inciden las justificaciones dadas y valoraciones efectuadas por el

servicio médico imputado, plasmadas en los informes suscritos por los especialistas adscritos al Servicio de Neurología y

al de Anestesiología y Reanimación, informes que, conocidos por la parte reclamante en trámite de audiencia, no han sido en

momento alguno cuestionados, pues no hizo uso de su derecho a formular alegaciones.

Así relatan los citados especialistas y se corrobora con el historial clínico que se trata de una paciente de 21 años de edad

que sufría una encefalopatía epiléptica secundaria a una enfermedad genética mitocondrial, con dos estatus epilépticos previos

en el año 2006 y 2010.

En mayo de 2016 comenzó a sufrir crisis epilépticas repetidas tras haber iniciado una dieta cetogénica por recomendación de

neurólogos del Hospital [?]. El 5 de mayo acude al Servicio de Urgencias del [?] por crisis epiléptica y tras permanecer en

observación y con escasa mejoría tras medicación es trasladada a la REA con el diagnóstico de estatus epiléptico superrefractario

que requirió de anestésicos generales, teniendo que permanecer intubada y conectada a ventilación mecánica.

Advierte de la gravedad de la patología que presentaba la paciente el Jefe de Servicio de Neurología en su informe señalando

que ?[?] La paciente ya había sufrido dos estatus epilépticos previos, que fueron superados sin duda alguna por el esfuerzo y la pericia

de los médicos implicados. [?] Hago constar que la mortalidad del estatus epiléptico según los estudios realizados al respecto alcanza hasta al 20% de la

población afectada, por lo que todo paciente que sufre esta situación clínica tres veces presenta un riesgo muy elevado de

fallecimiento?. Y en términos muy similares se pronuncia la Inspección Médica indicando que ?El Status Epiléptico es el cuadro más grave y severo que puede tener un paciente con epilepsia, con una elevada tasa de mortalidad

(20% de la población afectada) y con una elevada tasa de complicaciones (cardiovasculares, respiratorias, infecciosas y renales).

Se define según la ILAE (Internacional League Against Epilepsy) en 2015 como la situación en la que fracasan los mecanismos

de control de una crisis para su terminación, conllevando una actividad epiléptica anormalmente prolongada; cuando éste es

además superrefractario, es decir, aquel que continúa o se repite 24 horas o más después del inicio del tratamiento anestésico,

como es el caso de la paciente, la tasa de mortalidad aumenta al 50%; si además ha presentado este cuadro 3 veces, el riesgo

de fallecimiento es muy elevado [?]?.

A la semana de permanecer ingresada la paciente presentaba un síndrome de disfunción multiorgánica con insuficiencia respiratoria

y renal, intentando manejar en un principio esta última de forma conservadora y al no ser posible, se indicó técnica de depuración

extrarrenal. El día 11 de mayo de 2016 se decide por ello canalizar la vena femoral derecha, admitiéndose en el informe del

Servicio de Anestesiología y Reanimación que ?Durante la punción se puncionó la arteria femoral (como ocurre en otros muchos casos). Como complicación de la punción accidental

de la arteria femoral, la paciente presentó trombosis femoral. [?]?. Asimismo, en la propuesta de la Inspectora Médica se confirma la existencia de esta complicación que se configura como un

riesgo típico de la técnica invasiva empleada para colocar el catéter señalando que ?La cateterización de venas centrales es una práctica frecuente en pacientes ingresados en UCI (78%) y que se utiliza para

diferentes fines [?]. [] La instalación de un CVC (catéter venoso central) es un procedimiento invasivo y como tal no está exento de complicaciones (15%),

que pueden ser mecánicas, infecciosa o trombóticas. [] La CATETERIZACIÓN de la VENA FEMORAL es la vía de elección en caso de insuficiencia renal que precisa hemodiálisis continua

o intermitente, o en pacientes con IRC (insuficiencia renal crónica) sin acceso vascular por fallo de fístula A-V o enfermos

trasplantados o diálisis peritoneal. [] COMPLICACIONES. [?] [] d) Punción de la arteria femoral. (7-15%) [?]?.

Así pues, es admitido que en la paciente se materializó un riesgo típico de la colocación de un catéter venoso central femoral,

pero sin que ello implique necesariamente que se haya cometido una infracción de la lex artis material, pues la actuación posterior de los profesionales médicos para tratar la isquemia arterial aguda desarrollada por

la paciente fue la adecuada en tiempo y forma permitiendo revertir finalmente tal situación.

En este sentido se afirma por la Inspectora Médica en su propuesta que ?[?] La isquemia en una paciente como Noelia pudo ser más difícil de detectar porque la isquemia no es tan evidente dado el estado

de la paciente. Según se puede comprobar en el artículo de A. Martín Conejero, el diagnóstico de la isquemia es clínico, se

resume a las ?5 p? clásicas: pain (dolor intenso) que dado el estado de la paciente no pudo objetivarse, palidez, parestesias

y pulseness (ausencia de pulsos), que en este caso como se puede comprobar en la Historia clínica, estaban presentes en la

exploración física de la paciente de los días 11, 12, 13 de Mayo y en la del 14 de Mayo por la mañana?.

Coincide en esta misma argumentación el especialista que suscribe el informe pericial a instancias de la compañía aseguradora

de la Administración quien indica que ?[?] Frente al supuesto retraso en el diagnóstico de la complicación arterial, hay que decir que en una paciente hemodinámicamente

inestable y en situación de shock es habitual que haya zonas menos perfundidas que otras máxime cuando además está hipotérmica

y con necesidad de drogas vasoactivas. Circunstancias todas que alteran el aspecto de la piel en las zonas distales (dedos,

orejas, nariz pueden llegar a necrosarse). [] En este contexto se entiende cómo es la propia enfermedad de base y las medidas necesarias para tratarla, las que permiten

que una punción arterial incidental perfectamente conocida y tratada, puede terminar produciendo de manera súbita una isquemia

de una extremidad (la hipotensión, la vasoconstricción mediada por la hipotermia inducida por el Pentotal y la mediada por

la Noradrenalina son todos factores que pueden ir sumando sus efectos deletéreos a lo largo del tiempo)?.

No obstante, lo cierto es que ante el diagnóstico de isquemia arterial aguda efectuado el 14 de mayo de 2016, confirmado mediante

la realización de un AngioTAC urgente, por parte del Servicio de Cirugía Vascular se instauró tratamiento consistente en Trombectomía

+ parche logrando finalmente recuperar la circulación sanguínea en la pierna. Así se señala en el informe del Servicio de

Anestesia y Reanimación que ?[?] La paciente desarrolló una isquemia arterial aguda que requirió trombectomía y parche. Tras la misma recuperó temperatura

y mejoró la coloración de la pierna. También desarrolló un síndrome compartimental que requirió fasciotomías y desbridamientos

de tejidos necróticos. Presentó necrosis 1°, 3° y 5° dedos pie derecho. [] No cabe duda que si la isquemia no se soluciona tempranamente la pierna corre el peligro de tener que ser amputada. Como se

descubrió a tiempo la isquemia y se instauró muy precozmente el tratamiento adecuado, la paciente conservó su pierna, aunque

requirió múltiples intervenciones, tanto por cirugía vascular como cirugía plástica. Se hizo todo lo posible para salvar la

pierna y se salvó. [?]?.

El devenir de los hechos tras este episodio, descritos de forma detallada en el informe del Servicio de Anestesia y Reanimación,

muestra que la paciente, tras poderse controlar el coma barbitúrico en el que permaneció entre el 19-20 y 29-30 de mayo, tuvo

una nueva crisis el 4 de junio que motivó que se iniciara de nuevo dicho estado de coma barbitúrico, y que después y tras

despertar de forma espontánea al 65 día de ingreso, hacia mediados de agosto experimentó un empeoramiento, realizándole el

27 de agosto un nuevo electroencefalograma que se informó: ?Se aprecia un significativo empeoramiento desde el punto de vista neurofisiológico, con respecto a estudios recientes, consistente

en; mayor grado de encefalopatía difusa y mayor persistencia de la actividad epileptiforme intercrítica. El cambio de patrón

EEG, descrito previamente con respuesta parcial a los bolos i.v de midazolam, en mi opinión se debe más a un marcado empeoramiento

del grado de encefalopatía difusa, con cierto componente de fluctuación (pasando a un grado muy importante)?.

Asimismo, en frotis rectal realizado el día 7 de septiembre se aisló el germen (Klebsiella BLEA) por lo que se decidió aislar

a la paciente hasta el 21 de octubre de 2016 en que fue trasladada a planta de Neurología. Con posterioridad y tras desarrollar

una neumonía nosocomial la paciente ingresó de nuevo en la REA el 4 de noviembre de 2016 en situación de síndrome de disfunción

multiorgánica con hipotensión precisando fármacos vasoactivos e inotrópicos, así como insuficiencia respiratoria que obliga

a reabrir la traqueotomía y a conexión de nuevo con ventilación mecánica. Finalmente, y según se recoge en el informe del

Servicio de Anestesiología y Reanimación, a fecha 4 de noviembre de 2016 ?[?] la paciente se encuentra en situación de fracaso multiorgánico, con shock séptico refractario a fármacos vasoactivos, insuficiencia

respiratoria aguda, insuficiencia renal anúrica con acidosis metabólica y láctica, que no mejoran a pesar de la homofiltración.

Dada la situación de no respuesta al tratamiento instaurado, se informa a la familia y se decide en sesión clínica limitar

el esfuerzo terapéutico con resultado de exitus?.

No es advertible en la sucesión de hechos descritos vulneración alguna de la lex artis material por parte de los especialistas sanitarios que atendieron a la paciente durante su dilatada estancia en la REA, antes

al contrario, debe afirmarse que por parte de aquellos se pusieron a disposición de la paciente cuantos medios diagnósticos

y terapéuticos fueron necesarios para revertir su grave situación clínica. Y tampoco cabe residenciar en la punción accidental

de la arteria femoral la causa de su fallecimiento, pues las consecuencias subsiguientes a esta lesión iatrogénica fueron

debidamente atendidas y solventadas por los especialistas del Servicio de Cirugía Vascular que atendieron a la paciente, logrando

finalmente salvar su pierna. La causa de su fallecimiento es atribuible a un cúmulo de circunstancias en las que cobra un

papel preponderante el estatus epiléptico superrefractario padecido por la paciente, causa de su ingreso en dicha Unidad,

así como a las múltiples complicaciones surgidas durante éste asociadas a patologías de gravedad como su disfunción orgánica

renal, y otras de tipo pulmonar, digestivo, metabólico e infeccioso. En este sentido es concluyente la afirmación final que

se contiene en la propuesta de resolución que elabora la Inspectora Médica designada instructora, en la que se indica que

el fallecimiento de la paciente ?[?] se produjo a consecuencia del fracaso multiorgánico 2º a un shock séptico 2º a su vez al coma barbitúrico al que fue inducida

la paciente por el Status Epiléptico Superrefractario, y no de la trombosis arterial aguda 2º a la punción fallida de la arteria

femoral derecha al intentar canalizar vena femoral para diálisis por Insuficiencia Renal Aguda [sic]?.

Corolario de todo lo expuesto con anterioridad, procede concluir, en opinión de este Consejo, que en el asunto examinado no

concurren los requisitos necesarios para el reconocimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración, toda vez

que en el desarrollo del caso clínico analizado no se aprecia ninguna transgresión de la lex artis profesional que permita entender que la paciente ha sido víctima de daños de carácter antijurídico o que estos guarden relación

causal con un mal funcionamiento del servicio público sanitario.

En mérito de lo expuesto, el Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha es de dictamen:

Que, no existiendo relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público sanitario prestado en el Hospital [?],

y los daños reclamados por D. [?], D.ª [?], D.ª [?], D. [?] y D. [?] derivados del fallecimiento de su hija y hermana, D.ª

[?], procede dictar resolución desestimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial examinada.

* Ponente: fernando andujar hernandez