Dictamen del Consejo Consultivo Castilla-La Mancha núm 68/2024 del 04 de abril del 2024

Contestacion

DICTAMEN N.º 68/2024, de 4 de abril

Expediente relativo a reclamación, el Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha ha examinado el expediente de responsabilidad

patrimonial de la Administración tramitado por el Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM) a instancia de D.ª [?],

por daños que atribuye a la asistencia sanitaria recibida en el Hospital [?], con ocasión del diagnóstico y tratamiento de

la patología isquémica que presentaba.

ANTECEDENTES

Primero. Reclamación.- El expediente objeto de dictamen tiene su inicio en una reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración presentada

al Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM) el día 23 de febrero de 2023 por un Letrado actuando en representación de D.ª [?], en virtud de la cual se insta una compensación económica por daños

corporales sufridos y atribuidos al mal funcionamiento de los servicios médicos intervinientes en el tratamiento de una patología

isquémica de los miembros inferiores, que comportó la necesidad de realizar una amputación supracondílea en pierna izquierda.

Expone la parte reclamante que la paciente acudió el día 4 de mayo de 2022, al servicio de urgencias del Hospital [?] ?por dolor y frialdad primer dedo pie izquierdo y herida dorso 2º y 4º dedos pie izquierdo, sin antecedente traumático?, donde tras ser examinada por Cirugía general, se señaló como juicio clínico ?ulceras vasculares mixtas. Isquemia subaguda de MII sin signos de complicación?, por lo que se le dio el alta pautando analgesia habitual, metamizol y hemovas, pero no tratamiento antibiótico. Indica que

se le adelantó la cita en el Servicio de Cirugía General y Digestiva para el 13 de mayo de 2022, esto es, 9 días después.

Prosigue indicando que dos días después acudió al Centro de Salud, quien la derivó al Hospital. Allí ?volvió a referir el dolor que sentía en el pie izquierdo, que se daba incluso en reposo «no me permite descansar por las

noches», asociado a lesiones tróficas. Estamos ante una descripción que es compatible con un cuadro denominado ?isquemia crítica?

y que tal y como se ha expuesto, obliga a una derivación urgente al servicio de Cirugía Vascular?. Fue nuevamente vista por el servicio de Cirugía General que diagnosticó ?derrame articular. Isquemia subaguda arterial del pie izquierdo. Celulitis pierna y pie izquierdos?, y recibió el alta sin tratamiento para la isquemia, aunque sí con tratamiento antibiótico.

La siguiente consulta tuvo lugar el día 13 de mayo en Cirugía General, siendo el juicio clínico de insuficiencia venosa crónica

de los miembros inferiores. Únicamente se pauta tratamiento para el dolor.

Al día siguiente, la paciente acudió al Servicio de Urgencias del Hospital [?] donde se diagnosticó isquemia crítica en miembros

inferiores y fue ingresada. Tras la realización de una arteriografía diagnóstica el día 19 de mayo, que descartó la posibilidad

de vascularización, se realizó una amputación guillotina supramaleolar izquierda, completada el 25 de mayo con la amputación

supracondílea.

El letrado accionante atribuye el daño consistente en la amputación de la pierna izquierda, a una deficiente asistencia sanitaria,

argumentando que el propio día 4 de mayo debió haberse derivado a la paciente directamente a Cirugía Vascular para intentar

una revascularización. Al no haberse adoptado tal medida se perdieron en nueve días, lapso temporal que ?privó a la paciente de un tratamiento precoz para su curación, suponiendo una importante pérdida de oportunidad que condujo

a una isquemia irreversible que llevó consigo la amputación de la pierna izquierda de la paciente por encima de la rodilla

izquierda. De haberse derivado a la paciente, como indican las guías clínicas, cuando acudió a urgencias 4 de mayo o, en su

caso, cuando vuelve a acudir el 6 de mayo de 2022, a Cirugía Vascular para la revascularización se podría haber evitado la

amputación de su pierna izquierda?.

Apoya dicha opinión en un documento elaborado por la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria y la Sociedad Española

de Angiología y Cirugía Vascular, sobre criterios de derivación entre niveles asistenciales de pacientes con patología vascular,

considerando que en el caso de su representada debió ser urgente y que debió hacerse en el mismo día. Al no hacerlo así se

produjo una pérdida de oportunidad. Reprochan igualmente a esa primera asistencia que se diera el alta sin pauta antibioticoterapia

?a pesar de estar el hueso del 2º dedo del pie izquierdo lo que indica que existía una osteomielitis, lo que ya de por sí

implicaba una complicación?. Dicha situación se repitió el 6 de mayo cuando se volvió a dar de alta a la paciente pese a encontrarse en situación de

isquemia crítica, considerando que de haber seguido las guías clínicas ?se tendría que haber derivado a la paciente en el mismo día a cirugía vascular, para que en el plazo de 1 a 7 días desde entonces se iniciase el tratamiento. En este caso ni se deriva a la paciente a cirugía vascular, ni se hace en

el mismo día y ni siquiera se hace la derivación dentro del plazo establecido para inicio del tratamiento (1 a 7 días)?.

Por otra parte cuestionan si el Hospital [?] actuó correctamente al no realizar ?la angiografía con anterioridad, a los efectos de ver si era posible esa revascularización y si la demora en la realización

de pruebas diagnósticas desde el 14 de mayo de 2022, hasta los días en los que le realizaron las primeras pruebas, supusieron

una demora en la posible revascularización y también si la cancelación de la intervención del día 17 de mayo de 2022 pudo suponer también el retraso en la intervención y por ende la pérdida de oportunidad?.

Acompaña a la reclamación escritura de apoderamiento otorgada por la interesada a favor, entre otros, del Letrado actuante

y diversos documentos pertenecientes a la historia clínica.

Segundo. Admisión a trámite.- Seguidamente, el 18 de abril de 2023, el Gerente de Coordinación e Inspección del SESCAM acordó admitir a trámite la citada reclamación, comunicando al accionante

dicha decisión junto a otros extremos relativos al procedimiento a seguir.

En el mismo escrito se requería también al accionante la mejor voluntaria de la reclamación mediante la evaluación económica

de la misma.

Tercero. Escrito de cuantificación de la indemnización.- El 21 de abril de 2023, el representante de la reclamante presentó escrito en el que cuantifica indemnización instada en 266.973,65 euros, cantidad

que obtiene de la aplicación del baremo establecido en la Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de reforma del sistema de valoración

de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación. Conforme al mismo se desglosa la cantidad

reclamada en los siguientes conceptos: secuelas (incluye funcionales y por perjuicio estético, perjuicio personal particular

por dichas secuelas, gastos por asistencia sanitaria futura, rehabilitación domiciliaria y ayuda de tercera persona) e incapacidad

temporal (por pérdida de calidad de vida y por intervención quirúrgica).

Cuarto. Historia clínica e informes de los servicios concernidos.- Con posterioridad, a iniciativa de la instructora del expediente, se incorporó al mismo documentación conformadora de la

historia clínica de la paciente obrante en el Hospital [?] y en el Hospital [?], así como los informes de las siguientes unidades

médicas:

Informe del Jefe de Servicio de Cirugía del Hospital [?], de 10 de mayo de 2023, donde destaca en primer lugar los factores de riesgo para patología vascular que presentaba la paciente (fumadora, HTA,

dislipemia, portadora de Factor V de Leiden), y que presenta patología osteoarticular de MMII y patología vascular previa

(trombosis venosa profunda en MII en 2004) con síndrome postrombótico y numerosas evaluaciones en urgencias que se remontan

al año 2013. También fue evaluada por su servicio en julio de 2021 por úlceras en miembros inferiores de larga evolución y

en abril de 2022 por la misma causa.

En relación con la asistencia cuestionada indica que ?El día 4 de mayo de 2022, la paciente es valorada en el Servicio de Urgencias por Cirugía General por dolor en 1º dedo de

MII de meses evolución, existiendo además, úlceras en talón, segundo dedo pie izquierdo con exposición ósea sin signos de

infección, edema bilateral de MMII y exploración de pulsos femorales presentes y distales no detectables por edema. NO frialdad

de MII. Con el juicio diagnóstico de úlceras vasculares mixtas e isquemia subaguda de MII sin signos de complicación, se recupera

cita en CCEE Cirugía para derivación preferente a cirugía vascular, se instaura tratamiento con analgesia habitual y hemorreológico,

recomendándose acudir a urgencias si empeoramiento. [ ] El día 6 de mayo de 2022, se evalúa nuevamente en urgencias procediéndose a nueva evaluación e introducción de antibioterapia

por aparición de signos de celulitis. [ ] Finalmente, como se ha mencionado previamente, la paciente se evalúa en Consultas Externas de Cirugía anticipadamente a su

cita programada. En esta consulta el juicio diagnóstico es de insuficiencia venosa crónica evolucionada y posible insuficiencia

arterial crónica, quedando pendiente de resultados de ECO Doppler para obrar en consecuencia. [ ] Comentar, que en nuestro criterio y ciñéndonos a los datos de la historia clínica, se trata de una paciente con insuficiencia

venosa crónica con úlceras venosas tórpida de larguísima evolución evaluadas y tratadas en nuestro Servicio como es habitual

en nuestro Centro. [ ] La evaluación del día 4 de mayo fue correcta, NO detectándose datos de complicación en una paciente con los antecedentes

anteriormente descritos. Respecto a la necesidad de instaurar antibioticoterapia por osteomielitis basada en el siguiente

criterio, ?a pesar de estar el hueso del 2º dedo del pie izquierdo?, resaltar que en ningún caso lo relatado es criterio de

osteomielitis. Sin embargo, el día 6 de mayo, ante la nueva evaluación de la paciente, se detectan signos de celulitis por

lo que SI se instaura tratamiento antibiótico, hecho frecuente en este tipo de pacientes por sobreinfección de las úlceras

y NO por isquemia o por linfedema de MMII (habitualmente de etiología multifactorial y NO por permanecer sentada). [ ] Contestando a la Instructora del procedimiento con respecto a la derivación a cirugía Vascular con carácter urgente, NO se

hizo por no existir criterios para ello. Como se ha mencionado previamente, en nuestro Servicio de Cirugía se atienden este

tipo de casos habitualmente y la paciente presentaba síntomas similares desde hacía años, obrando los facultativos intervinientes

como corresponde a un caso de ulcera vascular de evolución tórpida de años de evolución. Resaltar, que el Servicio de Cirugía

deriva a Cirugía Vascular con carácter urgente a los pacientes que presentan síntomas y signos de Isquemia Aguda, datos que

no se describen en la historia clínica de la paciente. Respecto a la bibliografía aportada, es un documento de consenso entre

Atención Primaria y Cirugía Vascular. Si bien puede ser de gran utilidad para los médicos de Atención Primaria, no es del

todo adecuado para evaluar la asistencia recibida por la paciente en un nivel asistencial superior (Cirugía General). [ ] Nuevamente, contestando a la Instructora del procedimiento al respecto de si la clínica orientaba a una isquemia crítica

irreversible, preferiría referirme en los términos de la clasificación de la isquemia aguda de las extremidades de la Society

for Vascular Surgery de la International Society for Cardiovascular Surgery en la que describe el término Irreversible en

su grado III caracterizado por anestesia intensa, parálisis de miembro y rigidez, signos y síntomas que NO se describen en

ningún momento en la historia clínica. [ ] Finalmente, en nota personal y teniendo en cuenta los datos de la historia clínica, considero que se trata de una paciente

pluripatológica con una insuficiencia venosa crónica de muy larga evolución (con antecedente de trombosis venosa profunda)

y ulceras venosas tórpidas junto un síndrome isquémico crónico arterial distal a poplíteo. La paciente, durante años ha sido

evaluada y tratada en nuestro Centro de manera apropiada y se pusieron todos los medios a nuestro alcance en cada momento

para una asistencia correcta de la paciente. [ ] Aunque difícil de evaluar, el final del proceso en Cirugía Vascular probablemente no podría haberse evitado con una asistencia

en ese Servicio precoz debido a la cronicidad y torpidez de las lesiones hecho que queda ilustrado por las dificultades que

tuvieron nuestros respetados compañeros Cirujanos Vasculares que, a la vista de los comentarios incluidos en la reclamación,

no pudieron resolver el caso en un tiempo intentando salvar el miembro?.

Informe del Jefe de Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital [?] de 6 de octubre de 2023 que detalla la asistencia prestada a la paciente desde que fue vista por primera vez el día 14 de mayo de 2022, cuando fue

diagnosticada de isquemia crítica, (Isquemia Crónica Rutherford 5) e Insuficiencia Venosa Crónica con S. postrombótico y úlceras

asociadas (CEAP C6). Indica que se dejó ingresada a la paciente a cargo de su Servicio para estudio, tratamiento médico, reversión

de anticoagulación oral.

Añade que ?Se realiza AngioTAC para evaluación de la extensión y grado de afectación arterial previo a intervención. En él se aprecia

arteriosclerosis aórtica con calcificación y trombo luminal, iliacas permeables con calcificación a diferentes niveles e intensa

ateromatosis bilateral infrainguinal a nivel fémoro poplíteo y distal con dudosa permeabilidad de las arterias tibioperoneas

como se indica en el informe de Radiología. [ ] Nota: hoy día la arteriografía diagnóstica se reserva para la intervención quirúrgica. El Eco­doppler arterial y/o el AngioTAC

o la AngioRNM son las evaluaciones preoperatorias que aportan información adecuada y extensa sobre la patología de nuestros

pacientes?.

A la vista de este resultado se programó cirugía para el día siguiente (17 de mayo), si bien hubo de posponerse hasta el día 18, cuando ?Se realiza angiografía intraoperatoria para evaluar afectación arterial y posibilidades técnicas de revascularización bien

endovasculares, quirúrgicas o híbridas. [ ] En este caso y como se refleja en el parte quirúrgico (escrito el 19/05/22) dada la ausencia total de vascularización del

pie con imposibilidad de revascularización y dada la clínica de la paciente, con información y consentimientos preoperatorios,

se realiza amputación de pie como acto intermedio de la amputación definitiva tras evaluación del nivel más adecuado?. Continúa indicando que el día 25 de ese mes se realizó una segunda intervención para amputación supracondílea MID, siendo

dada de alta sin complicaciones en la herida el 3 de junio.

En relación a las afirmaciones de la reclamación sostiene que ?Las actuaciones del Servicio de Angiología Vascular fueron adecuadas en tiempo y forma dada la patología de la paciente.

[ ] La amputación, como acto terapéutico final, fue consecuencia de una enfermedad crónica de larga evolución y afectación progresiva

de las arterias de la extremidad con imposibilidad absoluta de revascularización, con dolor no controlable y en presencia

de lesiones isquémicas irreversibles, dado el estado del árbol arterial. [ ] Un factor fundamental en la mala evolución de la enfermedad arteriosclerótica con isquemia de los MMII ha sido, como en la

mayoría de paciente fumadores con esta clínica, el hábito tabáquico mantenido hasta el último episodio de agudización. Éste

ha supuesto, en base a la clínica y los hallazgos diagnósticos, el estadio terminal de la enfermedad sin otra opción que la

amputación. [ ] Es difícil cuantificar que influencias han podido tener en la evolución clínica la asociación con la aterosclerosis de la

enfermedad autoinmune (con posible afectación de los pequeños vasos) y la TVP previa, pero son datos a considerar. [ ] En mi opinión médica, en base a la revisión de la Hª Cª desde la primera evaluación en [?] el día 28/04/22 y en Urgencias el 4/05/22, no ha habido ningún dato evolutivo achacable a acción u omisión por parte los

médicos que la atendieron y que haya favorecido la amputación como acto terapéutico. [ ] Lo más complejo de esos días fue el control del dolor, que era difícil dados los posteriores hallazgos. [ ] El aducir las recomendaciones de un consenso, entre Atención Primaria y Angiología y Cirugía Vascular como demostrativo de

mala práctica me parece inadecuado en el caso presente. Se trata de una paciente de otra área de salud, donde, en ausencia

de ACV, el especialista que lo evalúa es el cirujano general que tiene atribuidas las funciones de despistaje y valoración

de la patología vascular. No aprecio errores de diagnóstico clínico y además se había solicitado un Eco doppler. La derivación

más precoz no hubiera evitado la amputación habida cuenta de la enfermedad arterial. [ ] Lamentamos la evolución de la enfermedad de la paciente con una importante patología asociada, pero en este caso, mi opinión

médica es que no ha sido consecuencia de una mala o inadecuada actuación médica?.

Quinto. Resumen la historia clínica.- Seguidamente, el 16 de octubre de 2023, la instructora elaboró un resumen de los episodios asistenciales relacionados con la asistencia sanitaria prestada a la

paciente según quedaron reflejados en la historia clínica.

Sexto. Trámite de audiencia.- Consta después el ofrecimiento de trámite de audiencia a la parte reclamante y a la correduría de la entidad aseguradora

del SESCAM -[?]- mediante sendas comunicaciones cursadas el mismo 16 de octubre.

En uso del trámite referido, el 8 de noviembre ulterior, el Letrado actuante presentó un escrito de alegaciones en el que

se realizan diversos comentarios a los informes médicos recabados durante la instrucción y se reconoce que ?no tenemos que realizar ninguna enmienda a las actuaciones llevadas a cabo en el [?]?, por lo que deja circunscrito el reproche asistencial al retraso en la derivación de la paciente al cirujano vascular. Seguidamente

se ratifica en su pretensión indemnizatoria al considerar que ?La situación en la que se encontraba la paciente cuando acude en dos ocasiones al [?] se denomina ?isquemia crítica? en la que se asocian lesiones tróficas con dolor de reposo. La isquemia crítica obliga a una

derivación urgente -en el mismo día- al servicio de C. Vascular de referencia para realizar una revascularización de la extremidad

isquémica. En este caso no se realizó la derivación con carácter urgente por lo que consideramos que no se ha actuado conforme

a la Lex Artis ad hoc, habiendo existido según nuestra opinión una clara pérdida de oportunidad al privar a la paciente de

una posible revascularización?.

Igualmente, en uso del trámite aludido, el 21 de noviembre de 2023 la mercantil [?] presentó un escrito de alegaciones, donde su representante propugna el rechazo de la reclamación, aduciendo

que la asistencia dada al paciente fue correcta y que la pérdida anatómica por la que se reclama no tiene relación causal

con aquella.

Funda su parecer en un informe médico pericial que acompaña, elaborado por un doctor en Medicina y Cirugía, especialista en

Angiología y Cirugía Vascular, donde tras realizar un resumen de la historia clínica desglosado por periodos dada la cronicidad

de la patología, efectúa diversas consideraciones médicas generales para seguidamente examinar la práctica médica en el caso

concreto de la reclamante, concluyendo de todo ello lo siguiente: ?PRIMERA. Desde el punto de vista pericial vascular, la demanda parte de un error de planteamiento: de ningún modo debe considerarse

en este caso el diagnóstico de isquemia aguda o subaguda. No hay en la documentación clínica ningún síntoma o signo que avale

esta tesis. Se trata claramente de una enfermedad arterial periférica o isquemia CRÓNICA de extremidades que se diagnostica

en su fase más avanzada (isquemia crítica en miembro inferior izquierdo). Esta patología debe ser derivada al especialista de forma preferente para no retrasar el tratamiento

apropiado, (en esto se parece a los procesos oncológicos avanzados), pero no precisa ser manejada como una emergencia o urgencia

médicas. [ ] SEGUNDA. Es un hecho cierto que el documento esgrimido en el HECHO PRIMERO de la demanda (Criterios de derivación entre niveles

asistenciales de pacientes con patología vascular), (5) sobre el que se apoya el principal argumento de la reclamación, no

es aplicable en este caso. La paciente ya se encuentra en Atención Hospitalaria desde el 28 de abril de 2021, incluso desde

años antes debido a sus úlceras venosas crónicas. Existen dos derivaciones urgentes, en tiempo y forma, entre los niveles

de Atención Primaria y Atención Hospitalaria los días 4 y 6 de mayo. No existe retraso diagnóstico. El diagnóstico se hace

en el momento en que se hace porque estamos ante una paciente muy compleja con patología concurrente que añade mucha confusión

diagnóstica. La claudicación intermitente típica previa no existe y el dolor de reposo y las lesiones en las piernas entran

en el diagnóstico diferencial de otras patologías que la paciente padece de forma crónica desde hace años: artritis reumatoide

severa, grave y evolucionada y síndrome postflebítico avanzado con edema y lesiones en la pierna izquierda. [ ] TERCERA. Cuando la paciente, recibe atención por Angiología y Cirugía Vascular en [?], tampoco se le proporciona una atención urgente. Sí se realiza un estudio diagnóstico preferente, como corresponde a una

situación de dolor crónico y lesiones complicadas, es decir, una isquemia crítica, no aguda, de los miembros inferiores. El

AngioTAC muestra lesiones muy severas en ambas piernas. Los hallazgos arteriográficos son claros, la enfermedad es crónica

y avanzada y afectaba globalmente al sector fémoro-poplíteo y distal de ambas extremidades que, en la pierna izquierda, no

tiene posibilidades técnicas de revascularización. La salvación de la extremidad no es, en este caso, tiempo-dependiente,

sino anatomía-dependiente. Una derivación al especialista un mes antes tampoco hubiera conseguido evitar la amputación. [ ] CUARTA. En esta paciente, la causa de la amputación de la extremidad no es un error o retraso diagnóstico, sino una enfermedad

arterial crónica avanzada sin posibilidades de revascularización debida a la exposición crónica a los factores de riesgo cardiovasculares

que presentaba la paciente de forma crónica: hipertensión arterial, hipercolesterolemia y, sobre todo, el ser gran fumadora

durante muchos años. [ ] QUINTA. En más de treinta años de ejercicio clínico hospitalario, he tenido la oportunidad de vivir innumerables casos similares

y puedo afirmar que se trata de una situación clínica habitual, típica y frecuente en nuestro día a día. La enfermedad arterial

periférica, también llamada isquemia CRÓNICA de miembros inferiores, se detecta muy frecuentemente en fases avanzadas porque

sus síntomas iniciales, simplemente o no suceden o se disfrazan bajo la apariencia de enfermedades de columna, reumáticas

o neurológicas. En esa situación, las opciones de revascularizar las extremidades pueden ser nulas o muy escasas ya que las

arterias se hallan muy enfermas. Suelen ser pacientes con mucha patología añadida o muy ancianos (o las dos cosas). En esta

situación, sólo nos queda tratar al paciente mediante una amputación mayor de la extremidad?.

Finaliza su informe concluyendo que ?Estamos ante una caso típico y frecuente de isquemia avanzada irrevascularizable que termina en amputación de la extremidad.

No encuentro ninguna infracción de la lex artis ad hoc en el manejo diagnóstico y terapéutico de este caso por parte de los

profesionales implicados. No encuentro retraso diagnóstico, ni pérdida de oportunidad, ni un funcionamiento anómalo del sistema

de salud. El diagnóstico de enfermedad arterial avanzada se hace en tiempo y forma perfectamente explicables desde el punto

de vista pericial vascular?.

Séptimo. Propuesta de resolución.- El 4 de diciembre de 2023 se formuló propuesta de resolución por parte de la Médica Inspectora instructora del procedimiento, opuesta al reconocimiento

de responsabilidad patrimonial, que se funda en la opinión de que la asistencia cuestionada se habría ajustado a la lex artis profesional, de modo que la paciente tiene el deber jurídico de soportar los perjuicios padecidos.

Octavo. Informe del Gabinete Jurídico.- Con fecha 27 de febrero de 2024 se emitió informe por parte del Gabinete Jurídico de la Junta de Comunidades en relación

con el expediente y propuesta de resolución analizados, donde la Letrada actuante también es partidaria de rechazar la reclamación,

argumentando que la actuación de los servicios sanitarios fue conforme con la lex artis.

En tal estado de tramitación V. E. dispuso la remisión del expediente a este Consejo Consultivo, en el que tuvo entrada con

fecha 6 de marzo de 2024.

A la vista de dichos antecedentes, procede formular las siguientes

CONSIDERACIONES

I

Carácter del dictamen.- El procedimiento que motiva la solicitud de dictamen trae causa de una reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración,

por la que se interesa del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM) el pago de una indemnización reparadora de perjuicios

atribuidos a una incorrecta atención sanitaria recibida por una paciente en centros hospitalarios pertenecientes a dicho organismo

autónomo.

El expediente ha sido tramitado conforme al procedimiento previsto en la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo

Común de las Administraciones Públicas, en cuyo artículo 81.2 se establece que ?Cuando las indemnizaciones reclamadas sean de cuantía igual o superior a 50.000 euros o a la que se establezca en la correspondiente

legislación autonómica, así como en aquellos casos que disponga la Ley Orgánica 3/1980, de 22 de abril, del Consejo de Estado,

será preceptivo solicitar dictamen del Consejo de Estado o, en su caso, del órgano consultivo de la Comunidad Autónoma?. Asimismo, la Ley 11/2003, de 25 de septiembre, del Gobierno y del Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha, dispone en su

actual artículo 54.9.a) -modificado por la Ley 3/2020, de 19 de junio- que este último órgano debe ser consultado, entre otros

asuntos, en los expedientes tramitados por la Administración de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha concernientes

a ?Reclamaciones de responsabilidad patrimonial [?] cuando la cuantía de la reclamación sea superior a quince mil un euros?.

Consecuentemente, como la parte reclamante ha situado en 266.973,65 euros el valor dinerario de los daños objeto de reivindicación,

cifra que sobrepasa el límite cuantitativo previamente señalado, se emite este dictamen con carácter preceptivo.

II

Examen del procedimiento tramitado.- Las normas aplicables a los procedimientos tramitados como consecuencia de reclamaciones de responsabilidad patrimonial formuladas

a la Administración se encuentran plasmadas en el Título IV de la citada Ley 39/2015, de 1 de octubre, que incorpora varios

preceptos singulares relativos al modo de tramitación de esa específica clase de procedimientos, tales como los acogidos en

los artículos 61.4, 65, 67, 81, 82.5, 91, 92 y 96.4.

Partiendo de ese principal referente normativo, el examen de las actuaciones desplegadas en el curso de la instrucción, que

ya han sido suficientemente descritas en los antecedentes, no suscita la presencia de irregularidades formales u omisiones

documentales que comprometan la validez de la resolución con la que se ponga fin al procedimiento.

El expediente electrónico recibido en la sede de este Consejo se halla completamente foliado y adecuadamente ordenado desde

una perspectiva cronológica, lo que ha facilitado su normal examen y toma de conocimiento.

Señalado lo anterior, procede pasar a examinar las cuestiones de fondo suscitadas por el expediente.

III

Presupuestos normativos y jurisprudenciales para la exigencia de la responsabilidad patrimonial.- La responsabilidad patrimonial de la Administración es una institución jurídica que goza en nuestros días de rango constitucional,

con reflejo en los artículos 9.3 y 106.2 de la Constitución, el último de los cuales establece que ?los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran

en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento

de los servicios públicos?.

Los principales presupuestos caracterizadores de la responsabilidad patrimonial de la Administración tienen su actual expresión

legal en los apartados 1 y 2 del artículo 32 y 1 del artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del

Sector Público, en los que se establece que los particulares tienen derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas

correspondientes de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre

que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos; que, en todo caso, el daño alegado

habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas; y que solo

serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que este no tenga el deber jurídico de soportar

de acuerdo con la Ley.

A partir de las notas legales antedichas, la copiosa jurisprudencia existente sobre la materia ha estructurado una compacta

doctrina, según la cual ?los requisitos exigibles para imputar a la Administración la responsabilidad patrimonial por los daños y perjuicios causados

a los administrados son los siguientes: en primer lugar, la efectiva realidad de un daño material, individualizado y económicamente

evaluable; segundo, que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa

y exclusiva e inmediata de causa a efecto, cualquiera que sea su origen (Reglamento, acto administrativo, legal o ilegal,

simple actuación material o mera omisión); por último, que no se haya producido por fuerza mayor y que no haya caducado el

derecho a reclamar por el transcurso del tiempo que fija la Ley? -Sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha de 23 de

febrero de 2004 (Ar. JUR 2004,83545) o de 13 de octubre de 2006 (Ar. JUR 2006,293842), entre otras muchas; o, en parecidos

términos, Sentencias del Tribunal Supremo de 23 de mayo de 2014 (Ar. RJ 2014,2934), 6 de febrero de 2015 (Ar. RJ 2015,406),

25 de mayo de 2016 (Ar. RJ 2016,2275) o 18 de julio de 2016 (Ar. RJ 2016,4087)-. A la relación de requisitos precitados cabría

agregar también, como elemento de singular significación para apreciar la referida responsabilidad patrimonial, que el reclamante

no tenga el deber jurídico de soportar el daño producido.

El sistema de responsabilidad extracontractual aplicable a nuestras Administraciones Públicas ha sido calificado por la doctrina

como de carácter objetivo. Este rasgo ha sido perfilado por nuestra jurisprudencia señalando que ?al afirmar que es objetiva se pretende significar que no se requiere culpa o ilegalidad en el autor del daño, a diferencia

de la tradicional responsabilidad subjetiva propia del Derecho Civil, ya que se trata de una responsabilidad que surge al

margen de cuál sea el grado de voluntariedad y previsión del agente, incluso cuando la acción originaria es ejercida legalmente,

y de ahí la referencia al funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en la dicción del artículo 40 [de la antigua Ley de Régimen Jurídico de la Administración del Estado de 1957, hoy artículo 32.1 de la citada Ley 40/2015,

de 1 de octubre], pues cualquier consecuencia dañosa derivada de tal funcionamiento debe ser, en principio, indemnizada, porque de otro modo

se produciría un sacrificio individual en favor de una actividad de interés público que, en algunos casos, debe ser soportada

por la comunidad? -Sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 (Ar. RJ 1998,6836) o de 28 de noviembre de 1998 (Ar. RJ 1998,9967)-.

Ahora bien, aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia como un supuesto de

responsabilidad objetiva, esta también nos señala que ello no convierte a la Administración en responsable de todos los resultados

lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas o que tengan lugar con ocasión de la utilización

de los servicios, sino que es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal

de aquella.

Asimismo, la responsabilidad patrimonial de la Administración se asienta en el criterio objetivo o concepto técnico de lesión,

entendida esta como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber de soportar. Dicho deber existe cuando

la medida impuesta por la Administración constituye una carga general que todos los administrados afectados por su esfera

de actuación están obligados a cumplir, y puede venir determinado por la concurrencia de una concreta imposición legal o por

otros factores vinculados ordinariamente a la propia situación o actitud del perjudicado, con incidencia sobre la entidad

del riesgo generado por el actuar de la Administración.

La carga de la prueba de los hechos en que se base la reclamación de responsabilidad patrimonial recae necesariamente sobre

el sujeto que la plantea, lo que incluye la acreditación de la relación causal invocada, de los daños producidos y de su evaluación

económica. Es esta una formulación enunciada sistemáticamente por nuestra jurisprudencia, que encuentra ahora su principal

apoyo normativo en los artículos 67.2 de la LPAC, y 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, Ley 1/2000, de 7 de enero, que viene a recoger las reglas del onus probandi dentro de la categoría de las obligaciones, sentando la conocida máxima de que incumbe la prueba de las obligaciones al que

reclama su cumplimiento y la de su excepción al que la opone; todo ello, sin perjuicio del deber genérico de objetividad y

colaboración en la depuración de los hechos que pesa sobre la Administración, en consonancia con lo previsto en los artículos

75.1 y 77.2 de la citada LPAC, y que se extiende a sus órganos, autoridades y funcionarios. De otro lado, recae sobre la Administración

imputada la carga de la prueba cuando esta verse sobre la eventual concurrencia de una conducta del reclamante con incidencia

en la producción del daño, la presencia de causas de fuerza mayor o la prescripción de la acción -v. gr., Sentencias del Tribunal

Supremo de 15 de marzo de 1999 (Ar. RJ 1999,4440), 21 de marzo de 2000 (Ar. RJ 2000,4049), 14 de junio de 2005 (Ar. RJ 2005,9363),

21 de marzo de 2007 (Ar. RJ 2007,2643), 2 de diciembre de 2009 (Ar. RJ 2009,8139) o 23 de noviembre de 2010 (Ar. RJ 2010,8630)-.

También debe de ser objeto de consideración el tiempo que haya mediado entre la producción del evento lesivo y el ejercicio

de la acción tendente a su reparación, pues conforme a lo dispuesto en el artículo 67.1 de la LPAC, el derecho a reclamar

prescribe al año de producido el hecho o acto que motive la indemnización o desde la manifestación o estabilización de sus

efectos lesivos.

El análisis de la relación de causalidad existente entre el actuar administrativo y los efectos lesivos producidos aparece

de ordinario como elemento esencial en el examen de los procedimientos seguidos en materia de responsabilidad patrimonial

de la Administración. Ante la falta de referencias legales respecto de sus notas caracterizadoras, se dispone de una amplía

creación jurisprudencial al respecto, que vino tradicionalmente considerando como rasgos definitorios de dicho vínculo teleológico

su carácter directo, su inmediatez y su exclusividad respecto de los perjuicios generadores de la reclamación -así, Sentencias

del Tribunal Supremo de 19 de enero de 1987 (Ar. RJ 1987,426) o de 4 de junio de 1994 (Ar. RJ 1994,4783)-. Sin embargo, dicha

tendencia doctrinal ha sido matizada y corregida, admitiéndose también formas de producción mediatas, indirectas y concurrentes

que plantean la posibilidad de una moderación de la responsabilidad cuando intervengan otras causas, lo que deberá tenerse

en cuenta en el momento de fijar la indemnización -Sentencias del Tribunal Supremo de 27 de octubre de 2014 (Ar. RJ 2014,5411)

o de 11 de mayo de 2015 (Ar. RJ 2015,3091)-. Este planteamiento conduce en cada supuesto al examen de las circunstancias concretas

concurrentes y a la búsqueda de referentes en la abundante casuística que ofrece la jurisprudencia existente.

Finalmente, la intervención de este Consejo Consultivo en los procedimientos seguidos como consecuencia de reclamaciones de

responsabilidad patrimonial debe centrarse esencialmente en el examen de los elementos aludidos en el artículo 81.2, párrafo

tercero, de la LPAC, en el que se dispone que el correspondiente dictamen ?deberá pronunciarse sobre la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y la

lesión producida y, en su caso, sobre la valoración del daño causado y la cuantía y modo de la indemnización de acuerdo con

los criterios establecidos en esta Ley?.

IV

Requisitos para el ejercicio de la acción.- Previamente al examen de los presupuestos de fondo exigidos para reconocer la responsabilidad patrimonial de la Administración,

procede analizar la concurrencia de los requisitos adjetivos necesarios para el ejercicio de esa acción indemnizatoria.

Así, en cuanto a la legitimación activa de quien sostiene la reclamación, la misma resulta incuestionable, al formularse aquella

como medio de reparación de unos perjuicios consistentes en daños personales sufridos por la propia accionante.

Aparece en el procedimiento asistida por Letrado, a quien han otorgado la representación mediante escritura de poder, medio

que da cumplimiento a las exigencias recogidas en el artículo 5.4 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo

Común de las Administraciones Públicas.

Respecto a la legitimación pasiva de la Administración sanitaria imputada, esta es igualmente patente, pues la reclamación

interpuesta se dirige contra la labor asistencial desarrollada por el personal médico del Hospital [?] y del Hospital [?],

sin que sea objeto de discusión su efectiva intervención durante el proceso clínico que motiva la reclamación.

Pasando a ponderar el momento de ejercicio de la acción, a fin de ponderar si ello tuvo lugar dentro del plazo legal de un

año fijado al efecto, nos hallamos ante un supuesto al que resultan de aplicación las previsiones singulares plasmadas en

el inciso final del primer párrafo del artículo 67.1 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, según el cual: ?En caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación

del alcance de las secuelas?. Así, como la amputación anatómica que constituye el principal concepto lesivo resultante del tratamiento cuestionado se

materializó a lo largo de dos sucesivas cirugías ejecutadas los días 18 y el 25 de mayo de 2022, con independencia de cuándo

se hubiesen estabilizado sus diversos efectos nocivos para la damnificada, la reclamación interpuesta el 23 de febrero de

2023 no puede entenderse afectada de prescripción.

V

Efectividad del daño, examen de la relación causal y antijuridicidad de aquel.- Prosiguiendo con el examen de la efectividad de los perjuicios alegados por la parte reclamante, aunque esta no haya hecho

aportación de un informe médico ad hoc encaminado a objetivar y tasar los daños corporales reivindicados, los informes facultativos disponibles son suficientemente

demostrativos de que la paciente sufrió la pérdida anatómica narrada en su reclamación, así como otros habituales efectos

perniciosos asociados a la misma.

En consecuencia, resulta evidente la concurrencia de daños efectivos susceptibles de compensación económica a través de instituto

de la responsabilidad patrimonial de la Administración, en caso de concurrir los restantes requisitos necesarios para ello,

que pasan a analizarse seguidamente.

Vincula la parte la producción del daño a un funcionamiento anormal del servicio público sanitario, aduciendo la concurrencia

de una demora en el diagnóstico y tratamiento correcto de la isquemia que padecía la paciente en su miembro inferior izquierdo,

retraso este que, de no haber existido, podría haber evitado la producción del daño. Invoca a tal efecto la doctrina de la

pérdida de oportunidad al afirmar en la reclamación que ?no se atendió correctamente a la paciente durante sus ingresos hospitalarios de 4 de mayo y 6 de mayo de 2022. La paciente

sufría de una isquemia crítica por lo que tendría que haber sido derivada, en el mismo día, directamente a Cirugía vascular

para que se procediese con la revascularización de su extremidad izquierda en el plazo de 1 a 7 días. Esta falta de derivación imposibilitó la instauración precoz del tratamiento lo que supuso una pérdida de oportunidad

al agravar la patología de la paciente, influyendo directamente en su evolución y conduciendo a la amputación de la pierna

izquierda por encima de la rodilla. Hecho que se hubiera evitado con una derivación urgente a Cirugía Vascular para proceder

con la revascularización en el primer, o, incluso, segundo ingreso (6 de mayo de 2022) de la paciente [?]?.

En relación con la privación de expectativas de obtención de un resultado más favorable, la jurisprudencia del Tribunal Supremo

tiene señalado que dicha ?pérdida de oportunidad?, se concreta en que basta con cierta probabilidad de que la actuación médica pudiera evitar el daño, aunque no quepa afirmarlo

con certeza para que proceda la indemnización (STS de 28 de febrero de 2012, RJ 2012, 4307). Pues bien, en el presente caso

no consta que haya existido tal posibilidad de haber alterado el resultado obteniendo otro más favorable de haberse actuado

como propone la reclamación. La parte no ha proporcionado ningún refrendo pericial singularizado que permita considerar que

en el episodio asistencial que motiva su reclamación se hayan cometido los errores o carencias diagnósticas alegados, ni tampoco

que tales actuaciones tuvieran una incidencia directa en el desafortunado resultado final del mismo. Por el contrario, informes

médicos allegados al expediente son contundentes en sus afirmaciones sobre la inevitabilidad de la amputación aún en el caso

de que se hubiera remitido a la paciente al Servicio de Cirugía Vascular la primera vez que acudió a Urgencias el día 4 de

mayo, asegurando que dicha pérdida anatómica es consecuencia exclusiva de la enfermedad arterial crónica avanzada que padecía,

la cual carecía de posibilidades de revascularización.

Así, el Jefe del Servicio de Cirugía del Hospital [?] indica al final de su informe que ?Aunque difícil de evaluar, el final del proceso en Cirugía Vascular probablemente no podría haberse evitado con una asistencia

en ese Servicio precoz debido a la cronicidad y torpidez de las lesiones hecho que queda ilustrado por las dificultades que

tuvieron nuestros respetados compañeros Cirujanos Vasculares que, a la vista de los comentarios incluidos en la reclamación,

no pudieron resolver el caso en un tiempo intentando salvar el miembro?. Por su parte, el Servicio de Cirugía Vascular del Hospital [?], formula un pronunciamiento aún más determinante al tratarse

de un asunto de su concreta especialidad. Señala que ?en base a la revisión de la Hª Cª desde la primera evaluación en [?] el día 28/04/22 y en Urgencias el 4/05/22, no ha habido ningún dato evolutivo achacable a acción u omisión por parte los

médicos que la atendieron y que haya favorecido la amputación como acto terapéutico [ ]? y añade más adelante que ?La derivación más precoz no hubiera evitado la amputación habida cuenta de la enfermedad arterial. [ ] Lamentamos la evolución de la enfermedad de la paciente con una importante patología asociada, pero en este caso, mi opinión

médica es que no ha sido consecuencia de una mala o inadecuada actuación médica?.

Tales planteamientos se han visto totalmente refrendados en el informe médico pericial elaborado por un especialista en Angiología

y Cirugía Vascular y aportado por la aseguradora de la Administración, que rechaza la existencia de relación causal entre

el periodo de tiempo transcurrido entre la primera visita a urgencias el día 4 de mayo de 2022 y la necesidad de amputación

del miembro por la imposibilidad de conseguir la revascularización. En este sentido indica ?La salvación de la extremidad no es, en este caso, tiempo-dependiente, sino anatomía-dependiente. Una derivación al especialista

un mes antes tampoco hubiera conseguido evitar la amputación. [?]. En esta paciente, la causa de la amputación de la extremidad no es un error o retraso diagnóstico, sino una enfermedad arterial

crónica avanzada sin posibilidades de revascularización debida a la exposición crónica a los factores de riesgo cardiovasculares

que presentaba la paciente de forma crónica: hipertensión arterial, hipercolesterolemia y, sobre todo, el ser gran fumadora

durante muchos años?. Concluye seguidamente que ?En esta paciente, la causa de la amputación de la extremidad no es un error o retraso diagnóstico, sino una enfermedad arterial

crónica avanzada sin posibilidades de revascularización debida a la exposición crónica a los factores de riesgo cardiovasculares

que presentaba la paciente de forma crónica: hipertensión arterial, hipercolesterolemia y, sobre todo, el ser gran fumadora

durante muchos años?.

A la vista de los pronunciamientos anteriores debe descartarse que el tiempo transcurrido entre la primera visita al Servicio

de Urgencias del Hospital [?] y el ingreso a cargo del Servicio de Cirugía Vascular tenga conexión causal con la imposibilidad

de revascularización y consiguiente necesidad de la amputación. No obstante, resulta conveniente prolongar el razonamiento

con el análisis de la adecuación a la lex artis de la asistencia médica cuestionada.

En el presente caso, tal infracción se funda en que se retrasó el diagnóstico y el consiguiente tratamiento, argumentándose

que la situación clínica de la paciente el día 4 de mayo de 2022 exigía la remisión inmediata a los especialistas en Vascular

y un abordaje quirúrgico urgente parar tratar de revascularizar el miembro, tesis esta, que la parte fundamenta en un documento

de consenso dirigido a los facultativos de Atención Primaria, de criterios de actuación ante casos de patología vascular,

del que infieren la incorrección de la actuación sanitaria.

En relación con dicho documento los informes emitidos por facultativos del SESCAM indican que ?Si bien puede ser de gran utilidad para los médicos de Atención Primaria, no es del todo adecuado para evaluar la asistencia

recibida por la paciente en un nivel asistencial superior (Cirugía General)?. Por su parte, el Jefe de Servicio de Angiología y Cirugía Vascular de [?] indica que ?El aducir las recomendaciones de un consenso, entre Atención Primaria y Angiología y Cirugía Vascular como demostrativo de

mala práctica me parece inadecuado en el caso presente. Se trata de una paciente de otra área de salud, donde, en ausencia

de ACV, el especialista que lo evalúa es el cirujano general que tiene atribuidas las funciones de despistaje y valoración

de la patología vascular?. La misma opinión se expresa en el informe médico aportado por la aseguradora de la Administración que indica que el mencionado

documento no es aplicable a este caso, pues ?la paciente ya se encuentra en Atención Hospitalaria desde el 28 de abril de 2021, incluso desde años antes debido a sus

úlceras venosas crónicas?.

En contra de las valoraciones descalificatorias formuladas por la parte reclamante, el expediente dispone de la opinión ofrecida

por el personal de los dos hospitales involucrados en la labor asistencial cuestionada, quienes eluden asumir cualquier posible

tesis inculpatoria, significándose al respecto por el Servicio de Cirugía del Hospital [?] ?con respecto a la derivación a cirugía Vascular con carácter urgente, NO se hizo por no existir criterios para ello. Como

se ha mencionado previamente, en nuestro Servicio de Cirugía se atienden este tipo de casos habitualmente y la paciente presentaba

síntomas similares desde hacía años, obrando los facultativos intervinientes como corresponde a un caso de ulcera vascular

de evolución tórpida de años de evolución. Resaltar, que el Servicio de Cirugía deriva a Cirugía Vascular con carácter urgente

a los pacientes que presentan síntomas y signos de Isquemia Aguda, datos que no se describen en la historia clínica de la

paciente?. Dicha opinión ha sido corroborada por el Jefe de Angiología y Cirugía Vascular de [?] quien, tras examinar la historia clínica

de la paciente previa al ingreso en su Servicio, afirma que ?no ha habido ningún dato evolutivo achacable a acción u omisión por parte de los médicos que la atendieron y que haya favorecido

la amputación?, para seguidamente señalar que ?No aprecio errores de diagnóstico y además se había solicitado un Eco Doppler?.

Finalmente, el especialista en Angiología y Cirugía Vascular autor del informe presentado por la aseguradora, concluye, en

consonancia con los informes previamente referidos, que no existe infracción de la lex artis ad hoc en el manejo diagnóstico y terapéutico, afirmando que ?no encuentro retraso de diagnóstico, ni pérdida de oportunidad, ni un funcionamiento anómalo del sistema de salud? y que el diagnóstico de la enfermedad se hizo en tiempo y forma perfectamente explicables desde un punto de vista pericial

vascular.

En suma, a la vista de los razonamientos expuestos, cabe concluir que no ha existido una defectuosa lex artis en la actuación sanitaria dispensada a la paciente en el Servicio de Cirugía del Hospital [?] y tampoco existió una pérdida

de oportunidad, pues una actuación más precoz no hubiera evitado el resultado, por lo que ha de concluirse afirmando que no

existe relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio sanitario y el daño sufrido por la damnificada, ni tampoco

vulneración de la lex artis ad hoc, procediendo la desestimación de la reclamación de responsabilidad patrimonial examinada.

En mérito de lo expuesto, el Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha es de dictamen:

Que no existiendo relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público sanitario dispensado por los Servicios

de Urgencias y de Cirugía General del Hospital [?] y el daño sufrido por D.ª [?], derivado de la amputación de la pierna derecha

a consecuencia de la isquemia crónica que padecía, procede desestimar la reclamación de responsabilidad patrimonial examinada.

* Ponente: antonio conde bajen