Dictamen del Consejo Consultivo Castilla-La Mancha núm 67/2024 del 21 de marzo del 2024

Contestacion

DICTAMEN N.º 67/2024, de 21 de marzo

Expediente relativo a reclamación de responsabilidad patrimonial tramitado a instancia de D.ª [?], cuya causa se atribuye

a la asistencia sanitaria que le fue dispensada en varios centros sanitarios del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM).

ANTECEDENTES

Primero. Reclamación.- Con fecha 14 de junio de 2023 D.ª [?] presentó reclamación de responsabilidad patrimonial dirigida al SESCAM como consecuencia de las secuelas padecidas

tras sufrir una hemorragia cerebral, y cuya causa se atribuye a la atención sanitaria dispensada en varios servicios y centros

sanitarios del SESCAM. Solicita una indemnización total de 633.498,93 euros.

Expone en su escrito detalladamente la asistencia sanitaria recibida desde la tarde-noche del 10 de marzo de 2022, sobre las

23:15 horas, hasta el 27 de marzo de 2022, que fue dada de alta del Servicio de Neurocirugía del Complejo [?].

Considera la parte reclamante que la paciente ?sufre un ICTUS el día 10 de marzo de 2022 sobre las 11 horas de la noche, y concretamente sufre una hemorragia intracraneal

(ICTUS) como consecuencia de la ruptura de una malformación arteriovenosa localizada a nivel parieto-occipital izquierdo,

que es diagnosticado casi DIECINUEVE HORAS después de producirse a pesar de que la pareja de la paciente avisó de inmediato

a los servicios de emergencias correspondientes y de haber acudido la paciente al servicio de urgencias del Hospital [?], no siendo trasladada al hospital de referencia, [?], hasta pasado casi 2 días desde que sufre el ictus. Como consecuencia de ello, la paciente Doña [?] tiene una serie de secuelas funcionales y estéticas que más adelante concretamos y que ya son crónicas e irreversibles, desde

el 30 de enero de 2023. [...] En el presente caso existe un claro nexo causal entre la falta de valoración de los síntomas y signos neurológicos, que indicaban

que la paciente podía estar sufriendo un ictus agudo, la falta de indicación de pruebas de diagnóstico adecuadas, el retraso

diagnóstico y la ausencia de un tratamiento rápido y eficaz en las primeras horas, con el estado secuelar de la paciente.

[...] Los servicios de emergencia del 112 de Castilla-La Mancha, los servicios médicos del Punto de Atención Continuada [?] que acudieron al domicilio [...], así como por los servicios médicos que atendieron a la misma en el servicio de Urgencias del Hospital [?] y la descripción y valoración de secuelas que padece [...] existiendo un claro nexo causal en todo lo descrito podemos concluir que estamos ante un caso acreditado de MALA PRAXIS médica.

Existe una actuación médica negligente, en este caso como una actuación totalmente omisiva, con falta de cuidado y diligencia

que provoco un retraso totalmente innecesario en el diagnóstico de la patología que había sufrido [...] y en el tratamiento inmediato de la misma, y por consiguiente una serie de secuelas irreversibles en la misma, actuaciones

de las que se deriva una clara responsabilidad patrimonial de la administración sanitaria de Castilla-La Mancha (SESCAM). [] Por todo ello entendemos que concurren los requisitos para declarar la responsabilidad de la administración, por cuanto las

secuelas y daños, son consecuencia de una mala praxis médica, debido a la mala actuación de los servicios médicos desde la

primera llamada hasta el diagnóstico de la patología?.

En cuanto al daño alegado, se describen las siguientes secuelas: ?A nivel visual pérdida completa de campo visual en el ojo derecho en la zona temporal y en el ojo izquierdo en la zona nasal.

[] La hemiparesia se ha recuperado en parte, aunque en la mano derecha persiste cierta pérdida de fuerza 4/5 y heminegligencia

(dificultad para responder correctamente a estímulos, produciendo alteración de manipulación fina con la mano). [] Hipoestesia termoalgésica en lado derecho del cuerpo. [] Dificultad para realizar manipulaciones agiles con mano derecha, así como realizar tareas finas (problemas para escribir,

teclear en un ordenador, etc.). [] Enlentecimiento cognitivo con dificultad para tomar de forma ágil y rápida decisiones. [] Alteraciones de memoria sobre todo anterógrada. El discurso muy enlentecido. [] Pérdida de equilibrio. [] Muchos problemas con escaleras y bordillos ya que no es capaz de diferenciar el terreno llano produciéndose caídas constantes.

[] Inestabilidad de la marcha con base de sustentación amplia. Necesita ayuda para salir de casa. [] Precisa ayuda en la vida diaria para realizar desplazamientos en exteriores, para vestirse con botones y cremalleras y para

preparar la comida y realizar tareas del hogar. [] Tristeza y ansiedad en relación a las perdidas funcionales que presenta, pero no precisa medicación. [] En la actualidad las secuelas que padece [...] dado el tiempo transcurrido, SON CRÓNICAS Y POTENCIALMENTE IRREVERSIBLES. Además, todo el cuadro clínico que presenta le

ha producido y produce una importante merma psico­social que ha afectado y afecta gravemente a su calidad de vida y de las

personas que le rodean, y que son consecuencia de una hemorragia intracraneal incorrectamente diagnosticada y manejada inadecuadamente

en sus fases iniciales?.

Por lo que se refiere a la valoración de las secuelas descritas, se señala lo siguiente, atendiendo al informe de valoración

aportado: ?- 35 PUNTOS: Por las alteraciones de las funciones cerebrales superiores integradas moderadas. Dicha secuela la encontramos

en la tabla del sistema nervioso A) neurología y concretamente dentro de los trastornos cognitivos y daño neuropsicológico

fijada como la secuela nº 01136. [] - 20 PUNTOS: Por la hemianopsia homónima. Dentro del capítulo II ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS/CARA Y CUELLO, y en concreto dentro

del apartado A) sistema ocular, la secuela fijada como 02009. [] - 4 PUNTOS: Por las Parestesias de partes acras. La encontramos en el capítulo I en el punto 2.2. miembro superior y corresponde

con la secuela 01101. [] - 10 PUNTOS: De perjuicio moderado estético. [] - 142 DÍAS: De periodo de pérdida de calidad de vida temporal. [] - Perjuicio moral por perdida de calidad de vida: GRAVE, considerándose según dispone el art 108.3 de la Ley 35/2015 que "el

perjuicio grave es aquél en el que el lesionado pierde su autonomía personal para realizar algunas de las actividades esenciales

en el desarrollo de la vida ordinaria o la mayor parte de sus actividades específicas de desarrollo personal. El perjuicio

moral por la pérdida de toda posibilidad de realizar una actividad laboral o profesional también se considera perjuicio grave".

[] - Lucro cesante: Doña [...] en el momento de sufrir el ictus tenía apenas 30 años, estaba estudiando la oposición de Técnico de Laboratorio [...] habiendo superado la primera fase de las pruebas de la oposición al puesto descrito, como acreditamos junto con la presente,

sin poder continuar con el resto de pruebas de acceso debido a la patología sufrida y secuelas que la misma le han ocasionado,

y como consecuencia aún no había conseguido acceder al mercado laboral, situación que debido a las secuelas que se han descrito

y que ya son definitivas nunca va poder acceder al puesto para el cual se ha formado. Pero es que además y como hemos expuesto

debido a su pérdida de visión, su deterioro cognitivo, su imposibilidad para la utilización de la mano derecha, y para realizar

actividades tan simples como salir de casa sola, vestirse, abrocharse botones o cremalleras, utilizar un móvil, abrir la tapa

de un bote, expresarse y hablar con normalidad, entre muchas otras que no solo le limitan su desarrollo personal sino que

le impiden por completo desarrollar cualquier tipo de profesión por muy sencilla que sea. [...]?.

La solicitud descrita venía suscrita por la perjudicada y por otra persona con firma digital.

Por último, se especifica la siguiente cuantificación del daño:

?SECUELAS FUNCIONALES: 153.968,92 EUROS SECUELAS ESTÉTICAS: 10.746,15 EUROS. [] DÍAS DE PERDIDA DE CALIDAD DE VIDA TEMPORAL: 8.099,68 EUROS PERJUICIO GRAVE POR PERDIDA DE CALIDAD DE VIDA: 109.701,03 EUROS.

[] LESIONADOS PENDIENTES DE ACCEDER AL MERCADO LABORAL, EN EL SUPUESTO DE INCAPACIDAD TOTAL: 416.869,20 ?. [] Resultando una cantidad total de SEISCIENTOS NOVENTA Y NUEVE MIL TRESCIENTOS OCHENTA Y CUATRO EUROS CON NOVENTA Y OCHO CÉNTIMOS

(699.384,98 ?)?.

Se acompaña a la reclamación diversa documentación clínica y otra que se cita en la misma, entre la que se incluye informe

de valoración del daño corporal, de fecha 11 de abril de 2023, y dictamen médico pericial elaborado por un especialista en Neurología el 25 de abril de 2023 en el que se concluye lo siguiente: ?PRIMERA. - Se trata de una mujer joven que presenta una serie de deficiencias graves y potencialmente permanentes, derivadas

de una hemorragia intracraneal como consecuencia de la ruptura de una malformación arteriovenosa localizada a nivel parieto-occipital

izquierdo. [] SEGUNDA. - La paciente [...] ya presentaba síntomas de alarma en la primera llamada realizada a los servicios de emergencias del 112 de Castilla-La Mancha,

realizada a los pocos minutos del inicio de los mismos, que indicaban la presencia de una patología potencialmente grave y

la presencia de un probable ictus, lo cual debería haber puesto en marcha los protocolos de actuación ante la sospecha de

esta patología. [] La valoración y el diagnóstico realizados por los servicios de atención domiciliaria del Punto de Atención Continuada [?] tampoco fueron adecuados, atendiendo a la sintomatología y exploración que presentaba la paciente, debiéndose haber activado

el protocolo de atención al código ictus del SESCAM o, en todo caso, haber realizado el traslado urgente de la paciente a

un centro sanitario adecuado para la atención urgente del cuadro clínico que presentaba. [] CUARTA. - En cuanto al procedimiento diagnóstico realizado en el servicio de Urgencias del Hospital [?], considero que fue insuficiente al no haberse tenido en cuenta inicialmente la posibilidad de una hemorragia intracraneal,

a pesar de los síntomas y signos recogidos en los informes. Ello no permitió realizar una prueba de imagen urgente hasta pasadas

varias horas, lo que supuso un retraso en el diagnóstico y la atención a la patología que sufría la paciente. [] QUINTO.-. Finalmente, una vez realizado el diagnóstico, se debería haber trasladado de forma urgente a la paciente al centro

sanitario de referencia para la atención a la patología que presentaba, el cual, en este caso, correspondía con el Hospital

[?]. Sin embargo, en el caso [...] se realizó un traslado intermedio al [?], que también pudo suponer un retraso en su correcta atención y posterior ingreso en la UCI. [] SEXTA. - Considero que el tratamiento realizado en el [?] se adecúa a lo recogido en las guías de práctica clínica y a la buena práctica clínica vigente en ese momento. [] SÉPTIMA. - Todo lo expuesto anteriormente supuso un retraso evitable en el diagnóstico de la enfermedad que condiciona las

secuelas que presenta actualmente la paciente. Dicho retraso en el diagnóstico no permitió ofrecer una atención y tratamiento

precoz de la patología, el cual es fundamental en las primeras horas tras un sangrado intracraneal para evitar complicaciones,

minimizar las secuelas y mejorar el pronóstico. [] OCTAVA. - En la actualidad las secuelas que padece [...], dado el tiempo transcurrido, SON CRÓNICAS Y POTENCIALMENTE IRREVERSIBLES. Además, todo el cuadro clínico que presenta le

ha producido y produce una importante merma psico-social que ha afectado y afecta gravemente a su calidad de vida y de las

personas que le rodean, y que son consecuencia de una hemorragia intracraneal incorrectamente diagnosticada y manejada inadecuadamente

en sus fases iniciales. [] NOVENA.- En este caso se infringieron los principios básicos en el diagnóstico y manejo clínico de una hemorragia intracraneal,

así como de una cefalea con signos de alarma, tanto por no valorar correctamente los síntomas neurológicos que presentaba

la paciente, como por no tener en cuenta la posibilidad de un ictus agudo o una patología intracraneal potencialmente grave,

lo cual hubiera puesto en funcionamiento los protocolos de actuación urgente y hubiera supuesto la realización de pruebas

urgentes dirigidas al diagnóstico de la enfermedad. Dicha actuación inicial no se corresponde con lo habitualmente realizado

en la práctica clínica. [] DECIMA. - Como conclusión final, considero que las actuaciones realizadas [...] por los servicios de emergencias del 112 de Castilla-La Mancha, los servicios de atención domiciliaria del Punto de Atención

Continuada [?] y del servicio de Urgencias del Hospital [?], CONTRAVIENEN LA PRACTICA CLÍNICA HABITUAL EN LO REFERIDO AL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE UNA PACIENTE CON ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

AGUDA, ASÍ COMO EN LA ATENCIÓN A UNA PACIENTE CON CEFALEA CON DATOS DE ALARMA?.

Segundo. Admisión a trámite.- El 28 de junio de 2023, el Gerente de Coordinación e Inspección del SESCAM acordó admitir a trámite la citada reclamación y la designación como

instructor del procedimiento a un Inspector Médico.

De dicho acuerdo se dio traslado en la misma fecha a la Gerencia correspondiente, así como a la parte reclamante, informando

a esta última de la designación del instructor y de la tramitación del expediente, siendo el plazo de resolución de seis meses,

transcurridos los cuales sin producirse aquélla se podría entender desestimada su reclamación.

Asimismo, se indicaba que, de ostentar la representación la persona cuyo domicilio constaba a efectos de notificaciones, se

debería aportar acreditación suficiente de aquélla.

Tercero. Informe del Servicio de Medicina Intensiva del Hospital [?].- El 14 de julio de 2023 el Jefe de Servicio de Medicina Intensiva del [?] suscribió informe, en el que se llega a las siguientes conclusiones: ?La reclamación está bien fundada inicialmente, carga las tintas en los puntos criticables y no busca defectos no justificados

en todos los aspectos de la asistencia (lo que es habitual en otras reclamaciones, que disparan a todo sin identificar bien

un daño y su relación con el sistema sanitario). Un retraso en la atención en esta patología tiene como riesgo la vida o secuelas

graves. [] Sin embargo, no comparto que las secuelas descritas se deban al retraso en la atención: las secuelas en su mayoría son consecuencia

inevitable de la cirugía sobre una malformación que, en sangrados futuros, hubiera costado la vida de la enferma o secuelas

mayores. Las exploraciones previas a la cirugía no muestran esas secuelas (véanse las exploraciones en las UCI de [?]. [] Por lo tanto, considero que: [] 1) Los tiempos de respuesta no fueron los adecuados, en un sistema sanitario dotado de medios suficientes y de un Código ICTUS,

ni por parte del 112 ni por parte de Atención Primaria. El cuadro era sospechoso y se debería haber investigado antes. [] 2) El manejo hospitalario inicial no fue adecuado. En el Servicio de Urgencias de [?] tardaron demasiado en decidir una prueba de imagen en presencia de signos de hipertensión intracraneal. [] 3) No se puede considerar inútil el paso por el [?]: la cercanía a [?], la disponibilidad de UCI y de Neurocirugía y la experiencia, permitió establecer el diagnóstico y estabilizar y monitorizar

a la enferma con garantías, en una UCI y cerca de un neurocirujano por si había complicaciones hasta la arteriografía. [] 4) El manejo en el [?] fue el adecuado. La cirugía de este caso debe ser programada y bien preparada, el abordaje es difícil, puede ser diverso

e incluso mixto con Neurorradiología; no se interviene de urgencia salvo complicación. [] 5) Las secuelas han sido valoradas por varios médicos del SESCAM y quedan claras. Pero bajo ningún concepto se deben atribuir

a la mala atención inicial (injustificable), pues aparecieron esencialmente después del procedimiento quirúrgico y su aparición

(probable o segura) se debe tener asumida antes de la intervención (frente a la alternativa de resangrado y muerte y/o secuelas

mayores seguras o muy probables)?.

Cuarto. Informe de la Gerencia de Coordinación e Inspección en [?].- Se incorpora también al procedimiento el informe emitido por la indicada Gerencia, de fecha 18 de julio de 2023, en el que se detalla lo siguiente: ?se ha revisado la actuación llevada a cabo por los profesionales del SESCAM del Centro Coordinador de Urgencias 112, así

como analizado todas las grabaciones de carácter sanitario en relación a la gestión del incidente, y en particular la actuación

del profesional responsable de su gestión directa. [] A las 23:16:39 del día 10 de marzo de 2022 se recibe en el CCU 112 una llamada de un hombre informando de que su pareja presenta

vómitos, dolor de cabeza y de un ojo. Siguiendo el procedimiento habitual establecido, a las 23:16:44 la llamada es transferida

a un enfermero, a quien el alertante le dice que [...] tiene un dolor de cabeza intenso, ha empezado a vomitar y no ve bien por un ojo. El enfermero le pregunta por enfermedades

importantes o antecedentes de cefalea, a lo que el alertante responde que no tiene. El enfermero informa al alertante de que

va a pasar el aviso a los compañeros de urgencias para que vayan a valorar a la paciente in situ. [] A las 23:19:50 se activa al PAC [?]. Se les informa de mujer de 30 años, prioridad 1, con cefalea y vómitos, y se facilita el teléfono del alertante. [] Según el documento del SESCAM "CÓDIGO ICTUS CASTILLA-LA MANCHA, ESTRATEGIA DE REPERFUSIÓN EN EL ICTUS 2023", página 5, la activación del Código ictus a nivel extrahospitalario debe ser realizada por el personal sanitario de Centros

de Salud y Puntos de Atención Continuada, o de las Unidades Móviles de Emergencias. En este caso, desde el 112 se pasó el

aviso al equipo sanitario del Centro de Salud para que el médico realizara la valoración directa del paciente. Posteriormente

no se recibieron más llamadas en relación a este incidente, por lo que se cerró a la 01:51:01. [] Tras una evaluación de la secuencia de los hechos, desde esta Gerencia se entiende que tanto la valoración inicial del caso

como la activación de los recursos por parte del Centro Coordinador de Urgencias fue adecuada a la situación, a la espera

de que el médico del PAC realizara la valoración in situ de la paciente y solicitara, acorde a dicha valoración, la activación

de un recurso de traslado?.

Quinto. Informe del Servicio de Rehabilitación.- Un facultativo del Servicio de Rehabilitación del [?], el 20 de julio de 2023, emitió también informe describiendo la atención dispensada a la paciente desde el 20 de mayo de 2022 hasta el 14 de marzo

de 2023, señalando, respecto a esta última fecha lo siguiente: ?Tras otro ciclo de fisioterapia y terapia ocupacional refiere encontrarse similar, con dificultad para realizar marcha comunitaria

por alteración del equilibrio y de la visión. EF (exploración física) idéntica a EF previa. Plan: Estabilizada. Alta Rehabilitación?.

Sexto. Informe del Coordinador del Punto de Atención Continuada (PAC) de [?].- El 31 de julio de 2023 el mencionado Coordinador puso de manifiesto en su informe que: ?[...] Teniendo en consideración la documentación que se me ha facilitado [...] considero que la atención prestada a [...] por los profesionales del PAC de [?] fue ágil y rápida, pues en el relato de los hechos que se detalla en la alegación primera de la reclamación se detalla que

" ....sobre las 23:15 encontrándose en su domicilio sito en [?]....su pareja Don [?] llamó a los servicios de emergencia del 112....", y el acceso para registrar la atención prestada en la historia clínica

de la paciente por parte de la enfermera que atendió a la paciente en su domicilio fue a las 00:01 h.. Es decir, transcurrieron

46 minutos entre la realización de la llamada al 112 y la anotación de los profesionales tras volver al PAC, habiendo atendido

ya a la paciente en su domicilio. [] A la vista de las anotaciones de [...], facultativo que asistió a la paciente en su domicilio de acuerdo con su criterio clínico, no se desprende que decidiera

no activar el protocolo de Código Ictus, como se lee en el punto 1 de la alegación quinta de la reclamación (párrafo 4º de

la página 13), pues la orientación diagnóstica que él contempló no le hizo sospechar la necesidad de ello. [] El facultativo tras realizar la exploración que consideró oportuna en ese momento, según su criterio, y teniendo en cuenta

antecedentes de la paciente, hace el diagnóstico que ya he detallado en un párrafo anterior, pone tratamiento sintomático

e indica a la paciente "reconsultar si no mejoría o empeoramiento", como se puede comprobar en el apartado del plan de actuación

de la hoja MEAP de la historia clínica, cuestión ésta que no llegó a producirse, a la vista de la documentación facilitada.

[] Este facultativo no sospechó en ese momento que pudiera tratarse de un posible ictus, ni consideró que se tratara de una patología

grave que requiriera de derivación a hospital, por este motivo ni derivó a la paciente ni se activó el código ictus. Sí recomendó

volver a consultarle si no había mejoría o si se producía empeoramiento de la paciente, no llegándose a realizar esa consulta

según se detalla en el punto tres de la alegación primera sobre el relato de los hechos: "Tras pasar [...] toda la noche en la misma situación clínica descrita... su pareja decide trasladarla como puede él mismo al Servicio de Urgencias

del [?] siendo atendida por primera vez a las 11:29 horas de la mañana del día 11 de marzo...". Habían pasado, al menos, 11 horas

y media desde la visita del Dr. [...] al domicilio de la paciente. [] En relación, y en consonancia, con el criterio del Dr. [...] considerando que inicialmente no se trataba de patología grave, está el hecho de que la paciente fue atendida en el triaje

de enfermería en urgencias del hospital, y la profesional de enfermería que atendió a la paciente a las 10:48 h. (primer contacto

con un sanitario en el hospital) en el apartado de "descripción del síntoma" anotó "VÓMITOS AISLADOS", y clasificó la urgencia

como grado IV, como se puede comprobar en el formulario de triaje de ese día. [] La información del facultativo que asistió a la paciente en su domicilio, [...], me la ha facilitado de manera verbal, no llegando a facilitar informe escrito hasta la fecha?.

Séptimo. Informe del Servicio de Oftalmología.- También elaboró informe el Jefe de Servicio de Oftalmología del Hospital [?] con fecha 14 de agosto de 2023, describiendo la atención continuada dispensada a la paciente e incluyendo el siguiente diagnóstico: ?Diagnóstico: hemianopsia homónima derecha secundaria a hemorragia cerebral parenquimatosa en territorio parieto-occipital

izquierdo. [] La hemianopsia homónima derecha implica una pérdida del campo visual derecho de la paciente como consecuencia del daño cerebral

causado por la hemorragia cerebral acaecida, sin que sea esperable una mejoría de dicha hemianopsia. En la última angioresonancia

cerebral reportada no hay datos de resto o recidiva de la lesión vascular malformativa. Dado que el campo visual también se

mantiene estable y está pendiente de nueva angioresonancia de control y reevaluación por parte de Neurocirugía, se indica

seguimiento por Neurocirugía y/o Neurología, pudiendo acudir a Oftalmología según nuevos hallazgos o clínica a criterio de

éstos?.

Octavo. Informe del Servicio de Neurocirugía del [?].- Con esa misma fecha de 14 de agosto de 2023 el Jefe de Servicio de Neurocirugía del [?] valoró en su informe que ?El cuadro clínico que presenta la paciente consistente en cefalea, náuseas, vómitos y visión borrosa en ausencia de deterioro

neurológico es un cuadro inespecífico. Es una paciente joven en la que la hemorragia cerebral no se encuentra entre las primeras

opciones diagnósticas. Fue valorada inicialmente en un tiempo prudente, se le indicó reevaluación en caso de no mejoría, quedó

en observación en vigilancia neurológica y se practicaron las pruebas diagnósticas necesarias en un tiempo prudencial. [] Existe un error importante de concepto en las alegaciones aportadas por la paciente. Es importante destacar que existen dos

tipos diferentes de ICTUS: el ictus isquémico y el ictus hemorrágico. En el ICTUS isquémico el paciente presenta un trombo

o coágulo en una arteria cerebral que condiciona un infarto cerebral en función de la arteria afectada. Es una emergencia

médica tiempo dependiente ya que existe una ventana óptima de tratamiento en las primeras tres horas y media hasta las primeras

doce horas. El tratamiento consiste en la realización de una trombectomía mecánica que elimine el coagulo del vaso afecto

por parte de los neurorradiólogos intervencionistas. Cuanto más tiempo pase desde el inicio de la clínica hasta el tratamiento;

peor resultado neurológico. Por otro lado, tenemos el ICTUS hemorrágico que consiste en la aparición de un hematoma cerebral,

generalmente asociado a la hipertensión, depósitos amiloideos o, en casos menos frecuentes, lesiones vasculares. Es imposible

diferenciar uno u otro tipo de ICTUS sólo por la sintomatología, por lo que son esenciales las pruebas de imagen; en este

caso el TC cerebral basal. El código ICTUS es un protocolo diseñado para optimizar los tiempos de respuesta ante el ICTUS

isquémico, en el cual el tiempo es cerebro [sic]. En caso del ICTUS hemorrágico o HICE, como el caso de nuestra paciente, el daño neurológico es producido por el hematoma

y NO depende del tiempo desde inicio de sintomatología hasta el tratamiento. [] El centro neuroquirúrgico de referencia del Hospital [?] es el Hospital [?]. En caso de presentar un hematoma intraparenquimatoso, el paciente ha de ser trasladado al hospital con manejo de neurocríticos

más cercano según el protocolo y así se actuó. Una vez revisado detenidamente y estudiado el caso, al apreciarse signos compatibles

con una MAV es comentada y trasladada a nuestro centro, por la experiencia en patología vascular como subespecialidad, sin

una demora destacable. [] Una vez en [?] se realiza angiografía cerebral en la que no se aprecian aneurismas de flujo por lo que la MAV no precisa de cirugía urgente.

Asimismo, ya que no hay deterioro neurológico, es intervenida de manera programada sin incidencias y dada de alta sin complicaciones.

[] Las secuelas neurológicas que presenta la paciente son secundarias al daño producido por el hematoma cerebral, siendo la afectación

neurológica más relevante la hemianopsia homónima derecha y la hemiparesia derecha leve; no existiendo relación entre el tiempo

desde comienzo de síntomas hasta tratamiento y mejoría funcional?.

Noveno. Informe del Servicio de Neurocirugía del [?].- El Jefe de Servicio de Neurocirugía del [?], el 22 de agosto de 2023 efectuó las siguientes consideraciones y conclusiones en el informe emitido: ?[...] 1) Un cuadro como el descrito, que sufre en domicilio el día 10/03/2022 en una paciente joven debe de valorarse la posibilidad

de una patología orgánica como una hemorragia cerebral. Siendo necesaria la realización de un TC craneal para su diagnóstico.

[] 2) No debe de confundirse un ictus isquémico como se describe en la reclamación donde existe un protocolo para su tratamiento

precoz antes de las 6 h con la patología que presenta la paciente que es una hemorragia cerebral secundaria a una malformación

arteriovenosa, los tiempos y el desarrollo de la enfermedad es diferente, así como su pronóstico. [] CONCLUSIÓN: [] La paciente presentaba un cuadro clínicamente compatible con alta sospecha de hemorragia cerebral y el diagnóstico se demoró

en el tiempo, a pesar de eso la paciente permaneció estable sin nueva focalidad NRL y sin deterioro NRL (coma). [] Las secuelas que presenta la paciente NO son secundarias a la demora en el diagnóstico sino a la propia patología en sí, así

como la cirugía y su abordaje. La paciente presentaba un hematoma parietoccipital por lo cual presentó una focalidad secundaria

al daño neuronal provocado por el sangrado en sí. [] Tal es así, que la paciente se programó para cirugía previa arteriografía para su mejor abordaje. [] Este tipo de patologías (malformaciones arteriovenosas) asociados a sangrado producen un daño neuronal que a pesar de la cirugía

y posterior rehabilitación no son recuperables. [...] Por lo tanto, considero que: [] 1) Los tiempos de respuesta no fueron los adecuados, debería haberse sospechado una hemorragia y en consecuencia realizar

un TC craneal. [] 2) Se trata de una hemorragia cerebral y no un ictus isquémico. [] 3) Las secuelas no se deben a la demora de la atención sino a la propia patología en sí?.

Décimo. Informe de la Unidad de Urgencias del [?].- Con fecha 24 de agosto de 2023 la Jefa de la Unidad de Urgencias del indicado centro sanitario puso de manifiesto que ?La paciente [...] fue atendida en el [?] el día 11 de marzo de 2022 a las 11:30 h por cuadro de intensa cefalea de 8 horas de evolución. Se le administra tratamiento

analgésico con mejoría parcial del dolor por lo que se reevalúa a la paciente objetivándose rigidez de nuca ante lo cual se

solicita TAC cerebral encontrándose hemorragia subaracnoidea e intraparenquimatosa, por lo que a las 19 h se comenta con Neurocirugía y UCI del Hospital [?] y se procede a su traslado?.

Undécimo. Informe del Servicio de Medicina Intensiva del [?].- Con fecha 26 de septiembre de 2023 el Jefe de Servicio de Medicina Intensiva del [?] también emitió informe, exponiendo que ?La paciente a la que se refiere la solicitud de informe [...] es derivada al Servicio de Medicina Intensiva del [?] directamente del [?], con el diagnóstico ya establecido de hemorragia cerebral en probable relación con MAV, para establecer la actitud terapéutica

por ser centro con gran experiencia en esta patología. [] El ingreso en el [?] es en U.C.I desde el inicio, como tenemos establecido, para vigilancia, mantenimiento, optimización de la situación y establecer

conjuntamente con los servicios implicados la actitud terapéutica, decidiéndose la cirugía de la MAV y llevándose a cabo el

día 22 de marzo, cursando el postoperatorio sin complicaciones evidenciándose alteraciones visuales y siendo dada de alta

a planta para completar exploración, seguimiento, como es habitual en estos casos?.

Duodécimo. Historia clínica.- Forma parte del expediente remitido la historia clínica de la paciente, de la que cabe destacar la hoja de consentimiento

informado suscrito por la misma el 19 de marzo de 2022 para el tratamiento quirúrgico de la ?malformación vascular cerebral?. En la misma se recogen los riesgos generales de este tipo de operación: ?La dificultad y riesgos de la intervención depende del tipo y localización. Podrían darse las siguientes complicaciones: [] - Déficit neurológico: En función de la localización de la lesión: [] Hemiparesia (pérdida de fuerza muscular en la mitad del cuerpo): 0,5-20%. [] Alteración del campo visual: 0,2-2,4%. Trastorno del lenguaje: 0,4-10 %. [] Defecto de la sensibilidad: 0,3-10%?.

Decimotercero. Trámite de audiencia.- El 9 de octubre de 2023 el instructor del procedimiento dirigió sendos escritos a la compañía aseguradora de la Administración y a la parte reclamante,

comunicándoles la apertura del trámite de audiencia ofreciéndoles la posibilidad de consultar el expediente en las dependencias

administrativas y otorgándoles un plazo de 15 días para que pudieran formular cuantas alegaciones estimaran oportunas. Se

adjuntaba relación de los documentos obrantes en el expediente.

Con fecha 2 de noviembre de 2023 la parte interesada presentó escrito, en el que se reitera su solicitud inicial y se señala, respecto al expediente instruido,

que ?Desgraciadamente no podemos saber si una atención precoz y correcta, hubiera dado lugar a que [...] hubiera cursado su patología sin ninguna secuela, dado que no se le dio la oportunidad a esta paciente, pero lo que si sabemos

porque se ha demostrado con numerosos estudios es que seguramente sus secuelas podrían ser mínimas. Por ello en la propia

reclamación efectuada se puede comprobar como entendemos y asumimos que la patología sufrida por [...] tiene riesgo de cursar con secuelas, por lo que aplicamos una pérdida de oportunidad en la valoración de las secuelas reduciendo

las mismas al 40%, en base a estudios realizados por el neurólogo [?] donde tras realizar un estudio en 18 Hospitales de España evidenciaron y comprobaron como el diagnóstico precoz dentro de

las 6 primeras horas desde la clínica se asocia con 5 veces menor riego de mala evolución?.

Por su parte, la entidad aseguradora del SESCAM presentó alegaciones el 3 de noviembre de 2023, solicitando la desestimación de la reclamación interpuesta al considerar que ?no existe relación de causalidad entre los daños por los que se reclama y la actuación sanitaria prestada por los profesionales

sanitarios del SESCAM que atendieron a [...]?.

Se adjunta dictamen pericial de fecha 26 de octubre de 2023 emitido por tres especialistas en Medicina Interna, en el que se concluye que ?[...] Las secuelas presentadas por la paciente son consecuencia de la malformación arteriovenosa, su rotura, el sangrado consecuente

y la necesaria cirugía y no de la actuación de los profesionales del SESCAM?.

Decimocuarto. Propuesta de resolución.- Con fecha de 16 de noviembre de 2023, el instructor del procedimiento formuló propuesta de resolución, de sentido desestimatorio, al considerar que no concurren

los requisitos necesarios para la existencia de responsabilidad patrimonial. Concluye previamente que ?[...] aunque hubo retraso en la asistencia realizada en la GAI de [?] éste no produjo lesión alguna a la paciente, ya que, como ha quedado probado, las lesiones son por la patología, es decir,

por el sangrado inicial del 10 de marzo que se mantuvo en todo momento estable tanto radiológica como clínicamente hasta la

cirugía, al no haber habido resangrado. [] Por consiguiente, no hay relación causal entre el hecho imputable a la Administración y las lesiones de la paciente?.

Decimoquinto. Informe del Gabinete Jurídico.- Solicitado informe del Gabinete Jurídico, este es emitido por una Letrada de éste el 22 de febrero de 2024, en sentido favorable

a la desestimación de la reclamación interpuesta.

En tal estado de tramitación V. E. dispuso la remisión del expediente a este Consejo Consultivo, en el que tuvo entrada con

fecha 6 de marzo de 2024.

A la vista de dichos antecedentes, procede formular las siguientes

CONSIDERACIONES

I

Carácter del dictamen.- El procedimiento que motiva la petición de dictamen trae causa de una reclamación de responsabilidad patrimonial de la

Administración, en virtud de la cual se insta del SESCAM el pago de una indemnización a causa de las secuelas padecidas por

la reclamante, cuya causa se atribuye a la asistencia sanitaria recibida en varios centros sanitarios dependientes del SESCAM.

El artículo 81.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas

(LPAC), establece que ?Cuando las indemnizaciones reclamadas sean de cuantía igual o superior a 50.000 euros o a la que se establezca en la correspondiente

legislación autonómica, así como en aquellos casos que disponga la Ley Orgánica 3/1980, de 22 de abril, del Consejo de Estado,

será preceptivo solicitar dictamen del Consejo de Estado o, en su caso, del órgano consultivo de la Comunidad Autónoma?.

El artículo 54.9.a) de la Ley 11/2003, de 25 de septiembre, del Gobierno y del Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha, se

vio modificado por Ley 3/2020, de 19 de junio, cuya entrada en vigor tuvo lugar el día 4 de julio de 2020. Establece dicho

precepto la obligación de recabar el dictamen del Consejo Consultivo en los expedientes referidos a ?Reclamaciones de responsabilidad patrimonial, incluidas las que tramiten las Entidades Locales, cuando la cuantía de la reclamación

sea superior a quince mil un euros?.

En el supuesto sometido a consulta la reclamante solicita una indemnización de 633.498,93 euros, reducida a un 40% por pérdida

de oportunidad ya en trámite de alegaciones (253.399,58 euros); cantidad que, en todo caso, excede de la citada en el párrafo

precedente por lo que, en aplicación de las disposiciones mencionadas, se emite el presente dictamen con carácter preceptivo.

II

Examen del procedimiento tramitado.- Las normas aplicables a los procedimientos tramitados como consecuencia de reclamaciones de responsabilidad patrimonial formuladas

a la Administración se encuentran plasmadas actualmente en el Título IV de la LPAC, que incorpora varios preceptos singulares

relativos al modo de tramitación de esa específica clase de procedimientos, tales como los acogidos en los artículos 61.4,

65, 67, 81, 82.5, 91, 92 y 96.4.

El procedimiento instruido a causa de la reclamación de responsabilidad patrimonial analizada ha acomodado sus trámites a

las previsiones de la citada LPAC, sin que el examen de las actuaciones desplegadas en el curso de la instrucción, que ya

han sido suficientemente descritas en los antecedentes, suscite la presencia de irregularidades o carencias formales que comprometan

la validez de la resolución con la que se ponga fin al procedimiento.

No obstante, ha de incidirse en la ausencia de informe por parte de la Inspección Médica del SESCAM, que ordinariamente se

ha venido emitiendo por el propio facultativo instructor del expediente. En esta ocasión, el referido Médico Inspector ha

postergado las consideraciones propias de dicho informe a la propuesta de resolución, con la consecuencia de sustraer su conocimiento

a la parte reclamante. Ciertamente que dicha carencia informativa parece coherente con el tenor de la vigente Circular reguladora

del procedimiento para la tramitación de los expedientes de responsabilidad patrimonial del SESCAM, en tanto que la misma

obvia toda mención a dicho trámite de informe, pero ello no es obstáculo para señalar que su omisión puede representar una

importante privación de elementos objetivos de juicio propiciadores de un más nítido planteamiento del debate argumental,

de una mejor sustentación del pronunciamiento de este Consejo y, por ende, de la resolución que ponga fin al procedimiento.

Dicho lo anterior, procede pasar al examen de las cuestiones de fondo suscitadas por el asunto sometido a dictamen.

III

Presupuestos normativos y jurisprudenciales para la exigencia de la responsabilidad patrimonial.- La responsabilidad patrimonial de la Administración es una institución jurídica que goza en nuestros días de rango constitucional,

con reflejo en los artículos 9.3 y 106.2 de la Constitución, el último de los cuales establece que ?los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran

en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento

de los servicios públicos?.

Los principales presupuestos caracterizadores de la responsabilidad patrimonial de la Administración tienen su actual expresión

legal en los apartados 1 y 2 del artículo 32 y 1 del artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del

Sector Público, en los que se establece que los particulares tienen derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas

correspondientes de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre

que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos; que, en todo caso, el daño alegado

habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas; y que solo

serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que este no tenga el deber jurídico de soportar

de acuerdo con la Ley.

A partir de las notas legales antedichas, la copiosa jurisprudencia existente sobre la materia ha estructurado una compacta

doctrina, según la cual ?los requisitos exigibles para imputar a la Administración la responsabilidad patrimonial por los daños y perjuicios causados

a los administrados son los siguientes: en primer lugar, la efectiva realidad de un daño material, individualizado y económicamente

evaluable; segundo, que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa

y exclusiva e inmediata de causa a efecto, cualquiera que sea su origen (Reglamento, acto administrativo, legal o ilegal,

simple actuación material o mera omisión); por último, que no se haya producido por fuerza mayor y que no haya caducado el

derecho a reclamar por el transcurso del tiempo que fija la Ley? -Sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha de 23 de

febrero de 2004 (Ar. JUR 2004,83545) o de 13 de octubre de 2006 (Ar. JUR 2006,293842), entre otras muchas; o, en parecidos

términos, Sentencias del Tribunal Supremo de 23 de mayo de 2014 (Ar. RJ 2014,2934), 6 de febrero de 2015 (Ar. RJ 2015,406),

25 de mayo de 2016 (Ar. RJ 2016,2275) o 18 de julio de 2016 (Ar. RJ 2016,4087)-. A la relación de requisitos precitados cabría

agregar también, como elemento de singular significación para apreciar la referida responsabilidad patrimonial, que el reclamante

no tenga el deber jurídico de soportar el daño producido.

El sistema de responsabilidad extracontractual aplicable a nuestras Administraciones Públicas ha sido calificado por la doctrina

como de carácter objetivo. Este rasgo ha sido perfilado por nuestra jurisprudencia señalando que ?al afirmar que es objetiva se pretende significar que no se requiere culpa o ilegalidad en el autor del daño, a diferencia

de la tradicional responsabilidad subjetiva propia del Derecho Civil, ya que se trata de una responsabilidad que surge al

margen de cuál sea el grado de voluntariedad y previsión del agente, incluso cuando la acción originaria es ejercida legalmente,

y de ahí la referencia al funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en la dicción del artículo 40 [de la antigua Ley de Régimen Jurídico de la Administración del Estado de 1957, hoy artículo 32.1 de la citada Ley 40/2015,

de 1 de octubre], pues cualquier consecuencia dañosa derivada de tal funcionamiento debe ser, en principio, indemnizada, porque de otro modo

se produciría un sacrificio individual en favor de una actividad de interés público que, en algunos casos, debe ser soportada

por la comunidad? -Sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 (Ar. RJ 1998,6836) o de 28 de noviembre de 1998 (Ar. RJ 1998,9967)-.

Ahora bien, aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia como un supuesto de

responsabilidad objetiva, esta también nos señala que ello no convierte a la Administración en responsable de todos los resultados

lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas o que tengan lugar con ocasión de la utilización

de los servicios, sino que es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal

de aquella.

Asimismo, la responsabilidad patrimonial de la Administración se asienta en el criterio objetivo o concepto técnico de lesión,

entendida esta como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber de soportar. Dicho deber existe cuando

la medida impuesta por la Administración constituye una carga general que todos los administrados afectados por su esfera

de actuación están obligados a cumplir, y puede venir determinado por la concurrencia de una concreta imposición legal o por

otros factores vinculados ordinariamente a la propia situación o actitud del perjudicado, con incidencia sobre la entidad

del riesgo generado por el actuar de la Administración.

La carga de la prueba de los hechos en que se base la reclamación de responsabilidad patrimonial recae necesariamente sobre

el sujeto que la plantea, lo que incluye la acreditación de la relación causal invocada, de los daños producidos y de su evaluación

económica. Es esta una formulación enunciada sistemáticamente por nuestra jurisprudencia, que encuentra ahora su principal

apoyo normativo en los artículos 67.2 de la LPAC, y 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, Ley 1/2000, de 7 de enero, que viene a recoger las reglas del onus probandi dentro de la categoría de las obligaciones, sentando la conocida máxima de que incumbe la prueba de las obligaciones al que

reclama su cumplimiento y la de su excepción al que la opone; todo ello, sin perjuicio del deber genérico de objetividad y

colaboración en la depuración de los hechos que pesa sobre la Administración, en consonancia con lo previsto en los artículos

75.1 y 77.2 de la citada LPAC, y que se extiende a sus órganos, autoridades y funcionarios. De otro lado, recae sobre la Administración

imputada la carga de la prueba cuando esta verse sobre la eventual concurrencia de una conducta del reclamante con incidencia

en la producción del daño, la presencia de causas de fuerza mayor o la prescripción de la acción -v. gr., Sentencias del Tribunal

Supremo de 15 de marzo de 1999 (Ar. RJ 1999,4440), 21 de marzo de 2000 (Ar. RJ 2000,4049), 14 de junio de 2005 (Ar. RJ 2005,9363),

21 de marzo de 2007 (Ar. RJ 2007,2643), 2 de diciembre de 2009 (Ar. RJ 2009,8139) o 23 de noviembre de 2010 (Ar. RJ 2010,8630)-.

También debe de ser objeto de consideración el tiempo que haya mediado entre la producción del evento lesivo y el ejercicio

de la acción tendente a su reparación, pues conforme a lo dispuesto en el artículo 67.1 de la LPAC, el derecho a reclamar

prescribe al año de producido el hecho o acto que motive la indemnización o desde la manifestación o estabilización de sus

efectos lesivos.

El análisis de la relación de causalidad existente entre el actuar administrativo y los efectos lesivos producidos aparece

de ordinario como elemento esencial en el examen de los procedimientos seguidos en materia de responsabilidad patrimonial

de la Administración. Ante la falta de referencias legales respecto de sus notas caracterizadoras, se dispone de una amplía

creación jurisprudencial al respecto, que vino tradicionalmente considerando como rasgos definitorios de dicho vínculo teleológico

su carácter directo, su inmediatez y su exclusividad respecto de los perjuicios generadores de la reclamación -así, Sentencias

del Tribunal Supremo de 19 de enero de 1987 (Ar. RJ 1987,426) o de 4 de junio de 1994 (Ar. RJ 1994,4783)-. Sin embargo, dicha

tendencia doctrinal ha sido matizada y corregida, admitiéndose también formas de producción mediatas, indirectas y concurrentes

que plantean la posibilidad de una moderación de la responsabilidad cuando intervengan otras causas, lo que deberá tenerse

en cuenta en el momento de fijar la indemnización -Sentencias del Tribunal Supremo de 27 de octubre de 2014 (Ar. RJ 2014,5411)

o de 11 de mayo de 2015 (Ar. RJ 2015,3091)-. Este planteamiento conduce en cada supuesto al examen de las circunstancias concretas

concurrentes y a la búsqueda de referentes en la abundante casuística que ofrece la jurisprudencia existente.

Finalmente, la intervención de este Consejo Consultivo en los procedimientos seguidos como consecuencia de reclamaciones de

responsabilidad patrimonial debe centrarse esencialmente en el examen de los elementos aludidos en el artículo 81.2, párrafo

tercero, de la LPAC, en el que se dispone que el correspondiente dictamen ?deberá pronunciarse sobre la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y la

lesión producida y, en su caso, sobre la valoración del daño causado y la cuantía y modo de la indemnización de acuerdo con

los criterios establecidos en esta Ley?.

IV

Requisitos para el ejercicio de la acción.- Por lo que se refiere al estudio de las legitimaciones activa y pasiva inherentes a la reclamación formulada, ha de señalarse,

en relación con la primera, que esta resulta incuestionable al resultar acreditado que efectúa la reclamación la persona que

sufrió la patología que fue asistida por los servicios médicos del SESCAM, a cuya atención se atribuyen las secuelas por las

que se reclama indemnización.

La legitimación pasiva corresponde a la Administración autonómica, puesto que la pretensión de resarcimiento se conecta con

la actuación asistencial dispensada en los Servicios de Emergencias, PAC [?] y [?], todos ellos dependientes del SESCAM.

Por lo que respecta al plazo en que ha sido interpuesta la reclamación, nada hay que objetar, pues el daño alegado, esto es,

las secuelas acreditadas, fueron determinadas en fecha 30 de enero de 2023, según anotación clínica de la evolución médica del Servicio de Neurocirugía del [?] (folio 52), en la que se hace constar

que ?dado el tiempo de evolución desde la intervención (unos 11 meses aproximadamente) y los progresos observados en el tratamiento

rehabilitador, no es esperable una mayor mejoría más allá de adaptarse a su nueva condición?. En consecuencia, interpuesta la correspondiente reclamación el 14 de junio de 2023, la misma se interpuso dentro del plazo máximo de un año fijado en el artículo 67.1 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, computado

a partir de la fecha de curación o la determinación del alcance de las secuelas.

V

Requisitos sustantivos: daño, relación de causalidad y antijuridicidad de aquél.- Se ha acreditado en el expediente que la interesada sufrió una hemorragia intracraneal como consecuencia de una malformación

arteriovenosa, tras cuyo tratamiento por parte de los servicios del SESCAM quedaron determinadas secuelas que han sido acreditadas

en el expediente, y por las que se reclama indemnización.

El daño concretado en dichas secuelas ha de calificarse como efectivo, evaluable económicamente e individualizado en la persona

de la reclamante, dando cumplimiento a los requisitos exigidos en el artículo 32.2 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre.

Prosiguiendo con el examen de la relación causal planteada y la antijuridicidad del perjuicio aducido, debe partirse de que

la causa de pedir esgrimida se basa en un funcionamiento anormal de los Servicios implicados en la atención a la paciente

durante el diagnóstico y tratamiento de su dolencia, contrario a la lex artis, al considerar que hubo un retraso o error en el funcionamiento de los mismos que impidió diagnosticar la grave patología

que afectaba a la interesada, y que supuso una pérdida de oportunidad para eliminar o minimizar las secuelas que finalmente

padece.

En concreto, se expresa en la reclamación que ?la paciente sufre un ICTUS el día 10 de marzo de 2022 sobre las 11 horas de la noche, y concretamente sufre una hemorragia

intracraneal (ICTUS) como consecuencia de la ruptura de una malformación arteriovenosa localizada a nivel parieto-occipital

izquierdo, que es diagnosticado casi DIECINUEVE HORAS después de producirse a pesar de que la pareja de la paciente avisó

de inmediato a los servicios de emergencias correspondientes y de haber acudido la paciente al servicio de urgencias del [?], no siendo trasladada al hospital de referencia, [?], hasta pasado casi 2 días desde que sufre el ictus. [...] En el presente caso existe un claro nexo causal entre la falta de valoración de los síntomas y signos neurológicos, que indicaban

que la paciente podía estar sufriendo un ictus agudo, la falta de indicación de pruebas de diagnóstico adecuadas, el retraso

diagnóstico y la ausencia de un tratamiento rápido y eficaz en las primeras horas, con el estado secuelar de la paciente.

[...] Los servicios de emergencia del 112 de Castilla-La Mancha, los servicios médicos del Punto de Atención Continuada [?] que acudieron al domicilio [...], así como por los servicios médicos que atendieron a la misma en el servicio de Urgencias del Hospital [?] y la descripción y valoración de secuelas que padece [...] existiendo un claro nexo causal en todo lo descrito podemos concluir que estamos ante un caso acreditado de MALA PRAXIS médica.

Existe una actuación médica negligente, en este caso como una actuación totalmente omisiva, con falta de cuidado y diligencia

que provoco un retraso totalmente innecesario en el diagnóstico de la patología que había sufrido [...] y en el tratamiento inmediato de la misma, y por consiguiente una serie de secuelas irreversibles en la misma, [...]?.

Las afirmaciones que efectúa la parte interesada se fundamentan en informe médico pericial emitido el 25 de abril de 2023 por un especialista en Neurocirugía, en el que se concluye sustancialmente de la misma manera que lo hace la parte interesada

en su reclamación.

Entrando ya a analizar las alegaciones de parte relacionadas con la atención sanitaria dispensada, y su relación causal con

las secuelas de la paciente, así como su adecuación a las exigencias de la lex artis ad hoc, procede determinar si, efectivamente, existió un error, retraso en el diagnóstico o de aplicación de medios debidos durante

la asistencia indicada; y, en su caso, si esa omisión de una buena práctica médica tuvo incidencia causal en el desarrollo

posterior de la patología con el resultado secuelar por el que se reclama; considerando así que se habría producido la pérdida

de oportunidad alegada por la reclamante ya en trámite de alegaciones.

Con carácter previo al examen de tales cuestiones, es preciso recordar, en primer término, que en los supuestos de reclamaciones

derivadas de actuaciones sanitarias, como la presente, el Tribunal Supremo, en doctrina reiterada, entre otras en su sentencia

de 19 de mayo de 2015 (RC 4397/2010) tiene declarado ?que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de

lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la ?lex artis? como modo de determinar cuál es la actuación médica

correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la

ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente, de manera que, si el servicio

sanitario o médico se prestó correctamente y de acuerdo con el estado del saber y de los medios disponibles, la lesión causada

no constituiría un daño antijurídico?. La existencia de este criterio se basa en el principio básico sustentado por la jurisprudencia en el sentido de que la obligación

del profesional de la medicina es de medios y no de resultados. Por lo tanto, el criterio de la lex artis es un criterio de normalidad de los profesionales sanitarios que permite valorar la corrección de los actos médicos y que

impone al profesional el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida. Este criterio es fundamental, pues permite delimitar

los supuestos en los que verdaderamente puede haber lugar a responsabilidad exigiendo que no sólo exista el elemento del daño

sino también la infracción de dicha lex artis; de exigirse sólo la existencia de aquel se produciría una consecuencia no querida por el ordenamiento, cuál sería la excesiva

objetivación de la responsabilidad al poder declararse con la única exigencia de la existencia del perjuicio sin la demostración

de la infracción del criterio de normalidad representado por la lex artis.

Asimismo, y con respecto a la posible pérdida de oportunidad también planteada, hay que recordar que en la medicina, que no es una ciencia exacta, existen casos en los que resulta muy difícil probar en términos absolutos la relación

de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado dañoso, pero, en cambio, sí puede determinarse la

existencia de una probabilidad razonable de que el daño se podría haber evitado o disminuido si la Administración hubiera

actuado con una conducta más diligente. Ello ha dado lugar al nacimiento de la doctrina denominada de pérdida de oportunidad,

a la que este Consejo se ha referido en diversos dictámenes, entre ellos los números 173/2007, de 3 de octubre, 199/2008,

de 1 de octubre y 117/2012, de 6 de junio, en los que dijo que ?la doctrina denominada de pérdida de oportunidad o pérdida

de probabilidad, incorporada al acervo doctrinal español mediante numerosas y casuísticas sentencias dictadas en el ámbito

de las negligencias médicas, incorporación a nuestro Derecho de la doctrina francesa de ?la perte d?une chance?. Creación

jurisprudencial que sustituye la reparación de un daño no probado por la de un daño que no consiste en otra cosa que en la

pérdida de una posibilidad de curación, de manera que del estudio de la casuística jurisprudencial se puede concluir que sería

suficiente la existencia de la posibilidad de que la intervención médica hubiera podido evitar el daño para que nazca el derecho

a reclamar una indemnización; todo ello en la hipótesis de que un tratamiento más acorde a la lex artis hubiera podido producir

un resultado final distinto y más favorable (Sentencia de la Audiencia Nacional de 15 de octubre de 2003, Ar. RJ 2003,264821)?.

Sentado lo anterior, tras el examen de la historia clínica y el contenido de los informes de los servicios facultativos que

asistieron a la paciente, ha de considerarse acreditado, aunque no todos los facultativos informantes se muestran unánimes

en su apreciación y en los centros sanitarios implicados, que hubo un retraso en la asistencia recibida por la enferma en

el PAC de [?], y así lo consideran el Jefe de Servicio de Medicina Intensiva, el Jefe de Neurocirugía, ambos del [?], y el

Inspector Médico en su propuesta de resolución.

En el informe emitido en fecha 14 de julio de 2023 por el Servicio indicado de Medicina Intensiva, se pone de manifiesto que ?[...] Los tiempos de respuesta no fueron los adecuados, en un sistema sanitario dotado de medios suficientes y de un Código ICTUS,

ni por parte del 112 ni por parte de Atención Primaria. El cuadro era sospechoso y se debería haber investigado antes. [...] El manejo hospitalario inicial no fue adecuado. En el Servicio de Urgencias de [?] tardaron demasiado en decidir una prueba de imagen en presencia de signos de hipertensión intracraneal?.

Asimismo, el Jefe de Servicio de Neurología del [?] expresa en el informe de 22 de agosto de 2023 que ?[...] Un cuadro como el descrito, que sufre en domicilio el día 10/03/2022 en una paciente joven debe de valorarse la posibilidad

de una patología orgánica como una hemorragia cerebral. Siendo necesaria la realización de un TC craneal para su diagnóstico. [...] La paciente presentaba un cuadro clínicamente compatible con alta sospecha de hemorragia cerebral y el diagnóstico se demoró

en el tiempo [...] Los tiempos de respuesta no fueron los adecuados, debería haberse sospechado una hemorragia y en consecuencia realizar un

TC craneal [...]?.

Y el Inspector médico en su propuesta de resolución considera también que ?hubo retraso en la asistencia realizada en la GAI de [?]?.

Con dicha premisa acreditada, es preciso determinar si dicha actuación contraria a la buena práctica médica o a la lex artis ad hoc guarda relación causal con las secuelas padecidas por la paciente, es decir, si una atención más temprana y acorde a lo que

viene siendo exigido por dicha lex artis hubiera evitado o minimizado las mismas, o al menos, hubiera habido posibilidad de ello, encontrándonos entonces en el supuesto

de pérdida de oportunidad alegada.

A este respecto, y si bien el informe pericial de parte considera que dicha relación causal entre la deficiente atención sanitaria

y las repetidas secuelas existe y la considera acreditada, sus fundamentaciones han quedado desvirtuadas por los razonamientos

empleados por los facultativos informantes del SESCAM.

Así, el Jefe de Servicio de Medicina Intensiva del [?] afirma que ?las secuelas han sido valoradas por varios médicos del SESCAM y quedan claras. Pero bajo ningún concepto se deben atribuir

a la mala atención inicial (injustificable), pues aparecieron esencialmente después del procedimiento quirúrgico y su aparición

(probable o segura) se debe tener asumida antes de la intervención (frente a la alternativa de resangrado y muerte y/o secuelas

mayores seguras o muy probables)?.

Por su parte, el Jefe de Servicio de Neurología del [?] explica que ?el código ICTUS es un protocolo diseñado para optimizar los tiempos de respuesta ante el ICTUS isquémico, en el cual el tiempo

es cerebro [sic]. En caso del ICTUS hemorrágico o HICE, como el caso de nuestra paciente, el daño neurológico es producido por el hematoma y

NO depende del tiempo desde inicio de sintomatología hasta el tratamiento. [...] Las secuelas neurológicas que presenta la paciente son secundarias al daño producido por el hematoma cerebral, siendo la afectación

neurológica más relevante la hemianopsia homónima derecha y la hemiparesia derecha leve; no existiendo relación entre el tiempo

desde comienzo de síntomas hasta tratamiento y mejoría funcional?.

Asimismo, el Jefe de Servicio de Neurocirugía del [?] afirma que ?las secuelas que presenta la paciente NO son secundarias a la demora en el diagnóstico sino a la propia patología en sí,

así como la cirugía y su abordaje. La paciente presentaba un hematoma parietoccipital por lo cual presentó una focalidad secundaria

al daño neuronal provocado por el sangrado en sí. [] Tal es así, que la paciente se programó para cirugía previa arteriografía para su mejor abordaje. [] Este tipo de patologías (malformaciones arteriovenosas) asociados a sangrado producen un daño neuronal que a pesar de la cirugía

y posterior rehabilitación no son recuperables. [...] Por lo tanto, considero que: [...] Se trata de una hemorragia cerebral y no un ictus isquémico. [...] Las secuelas no se deben a la demora de la atención sino a la propia patología en sí?.

Y el Inspector Médico en su propuesta de resolución afirma categóricamente que ?las lesiones son por la patología, es decir, por el sangrado inicial del 10 de marzo que se mantuvo en todo momento esta

le tanto radiológica como clínicamente hasta la cirugía, al no haber habido resangrado?.

En consecuencia, si bien se ha acreditado una actuación deficiente de los servicios del PAC de [?] y del Servicio de Urgencias

del Hospital de la misma localidad, consistente en un retraso y una falta de aplicación de medios diagnósticos en un tiempo

protocolariamente ajustado a la sintomatología y características de la paciente, es lo cierto que una asistencia más temprana

y diligente no hubiera evitado ni siquiera minimizado las secuelas padecidas, teniendo en cuenta que la hemorragia cerebral

padecida, -que no constituía un ICTUS isquémico al que debiera haberse aplicado el Código correspondiente, como por el contrario

afirma la parte en su reclamación-, permaneció estable y sin resangrado desde la producción de la rotura de la malformación

arteriovenosa de la que tuvo que ser intervenida para evitar males mayores, siendo prueba de ello que la operación, con el

necesario control previo de su evolución, se efectuó días después de su ingreso en el Servicio de Neurocirugía del [?] -cuya

actuación es considerada por todos los informes incorporados al expediente, incluido el pericial de parte, adecuada y ajustada

a la lex artis-, a fin de programarla de la mejor manera posible para optimizar sus resultados.

Así las cosas, habiéndose acreditado que las repetidas secuelas derivan, bien del propio sangrado inicial producido el 10

de marzo de 2022, bien de la propia intervención efectuada el 22 de marzo siguiente - que resultaba en todo caso necesaria

para el tratamiento de la repetida malformación y que tenía los riesgos que se contemplaban en el correspondiente consentimiento

informado, según consta en el antecedente Duodécimo del presente dictamen-operación quirúrgica-; o bien de ambas causas, no

pueden anudarse aquéllas a la deficiente asistencia sanitaria que ha sido probada en el expediente.

En suma, en el presente caso, conforme a los razonamientos y fundamentación que se han descrito, cabe concluir que no se ha

acreditado la relación causal entre la asistencia sanitaria prestada a la paciente y las secuelas que padece, las cuales hubieran

sido las mismas si la asistencia sanitaria cuestionada hubiera sido más diligente; lo que impide apreciar la pérdida de oportunidad

alegada, procediendo, por tanto, la desestimación de la reclamación de responsabilidad patrimonial interpuesta.

En mérito de lo expuesto, el Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha es de dictamen:

Que no habiéndose acreditado relación de causalidad entre la asistencia sanitaria dispensada en el PAC y en el Servicio de

Urgencias del [?] a D.ª [?] y las secuelas sufridas como consecuencia de una hemorragia cerebral, procede dictar resolución

desestimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial examinada.

* Ponente: araceli muñoz de pedro