Dictamen del Consejo Consultivo Castilla-La Mancha núm 58/2024 del 14 de marzo del 2024

Contestacion

DICTAMEN N.º 58/2024, de 14 de marzo

Expediente relativo a reclamación de responsabilidad patrimonial tramitado a instancia de D.ª [?], actuando en representación

de D.ª [?], por los daños sufridos por esta última en la asistencia de su segundo parto, efectuada en el Hospital [?].

ANTECEDENTES

Primero. Reclamación.- Con fecha 12 de mayo de 2023 D.ª [?], actuando en representación de D.ª [?], presentó reclamación de responsabilidad patrimonial ante el Servicio de Salud

de Castilla-La Mancha -en adelante SESCAM-, por los daños sufridos por esta última en la asistencia a su segundo parto, dispensada

en el Hospital [?]. Aun cuando afirmaba que no era posible fijar la cuantía económica de la indemnización, por cuanto la afectada

se hallaba en proceso de curación, concretaba la misma provisionalmente en 250.000 euros.

Describía los hechos señalando que el 11 de mayo de 2022 la afectada ingresó en el citado centro hospitalario para la inducción

al parto. El proceso tuvo una evolución normal, alcanzando la dilatación completa a las 23:45 horas. A la 1:10 horas del 12 de mayo se decide terminar el parto, sin que existiese ninguna razón relativa a la salud del feto o de la madre que lo justificase

y sin informar a la paciente ni requerir su consentimiento. Para la extracción fetal, una ginecóloga utilizó espátulas, mientras

una residente de Ginecología practicaba una episiotomía, produciéndose un desgarro de IV grado.

Añadía que, en revisión puerperal de 20 de mayo, la matrona la remitió a Urgencias por infección y rotura de los puntos de

sutura quirúrgica. Aun cuando la ginecóloga que la atendió planteó su ingreso, por orden del mismo cirujano que la asistió

en el parto fue dada de alta y enviada al domicilio, citándola para revisión en un mes. La mucosa rectal no se cerró por sí

misma y la paciente empeoraba por momentos, acudiendo nuevamente a Urgencias el 15 de junio por secreción hemática y mucosa

por el ano, urgencia defecatoria y deposiciones diarreicas. Fue vista en consultas el 17 de agosto por incontinencia de gases y atonía del esfínter anal, programándose una manometría en septiembre, con cita de

revisión para marzo de 2023.

La afectada acudió a la sanidad privada realizándose manometría en el Hospital [?] que arrojó como resultado el adelgazamiento

del esfínter anal interno, esfínter anal externo e interno interrumpidos en cuadrantes anteriores en un ángulo de 150º y cuerpo

perineal adelgazado 3 mm, afectación del externo en ángulo de 150º, recomendándose cirugía reparadora.

Estos resultados los aportó al Hospital [?] en consulta de 5 de enero de 2023, solicitando la cirugía de reconstrucción, comunicándosele que no era posible realizar allí la intervención por falta de

recursos. La afectada solicitó ser remitida a la [?], si bien fue derivada al Hospital [?]. Esta derivación fue solo para

consulta, teniendo cita en junio de 2023 para valorar su inclusión en lista de espera quirúrgica.

Significaba que, tras más de un año desde el parto, no había obtenido del SESCAM un diagnóstico, seguimiento y propuesta terapéutica,

teniendo que desplazarse a más de 300 km de su domicilio para ver si era finalmente operada en [?]. No puede hacer vida normal

por los problemas digestivos que sufre, con diarreas espontáneas que merman su autonomía personal, obligándola a permanecer

de baja en su trabajo como dependienta.

Incidía en la existencia de relación causal pues ?ha sufrido una lesión física que no tenía obligación de soportar, ya que el parto evolucionaba con normalidad y no había

por qué terminarlo anticipadamente. Se utilizó para la extracción fetal el medio más lesivo para el suelo pélvico, espátulas

y episiotomía, en lugar de ventosa. La episiotomía ni siquiera se escribió en la historia clínica, y fue realizada por una

residente sin experiencia?. Significaba, además, que ?Una vez producido el desgarro de IV grado, no ha habido un seguimiento adecuado, se le da el alta domiciliaria sin resutura

de los puntos que se habían soltado, propiciando el agravamiento de la lesión. La consecuencia es una hipotonía del suelo

pélvico, incontinencia fecal y de gases y diarrea. De no haberse realizado un parto instrumental y una episiotomía tales lesiones

y consecuencias no se habrían producido. [] Una segunda oportunidad perdida es haber hecho un seguimiento correcto de la separación de la herida e infección posterior,

con lo que probablemente se habría curado, evitando los males que actualmente padece?.

En cuanto al daño, destacaba uno de tipo patrimonial, relativo al gasto que le suponían los desplazamientos a [...] para recibir

asistencia, además de la compra de productos sanitarios e higiénicos para la incontinencia y diarreas recurrentes. En el plano

moral consideraba que no había sido informada y que habría elegido una cesárea, pero tal opción no se le ofreció.

Concluía solicitando que se admitiera su reclamación y se tramitara por los cauces legales.

Adjuntaba inscripción en el registro electrónico de la aceptación de apoderamiento a favor de la Letrada, copia del documento

nacional de identidad, diversos documentos clínicos y parte de baja y varios de confirmación de la situación de incapacidad.

Segundo. Acuerdo de inicio.- A la vista de la reclamación presentada, el Gerente de Coordinación e Inspección del SESCAM acordó, el 21 de junio de 2023, la admisión a trámite de la reclamación y el inicio del procedimiento de responsabilidad patrimonial, designando a un Inspector

de los Servicios Sanitarios como instructor del expediente, quien estaría sometido a las causas de abstención y recusación

legalmente previstas.

De dicho acuerdo se dio traslado en la misma fecha a la parte reclamante, informándole de los preceptos reguladores del procedimiento,

y especificando el plazo legalmente fijado para la notificación de la resolución, así como los efectos desestimatorios asociados

a un eventual silencio administrativo.

A su vez, la citada autoridad puso en conocimiento del instructor el contenido del acuerdo; aceptando aquel expresamente su

designación el 27 de junio posterior, al no hallarse comprendido en ninguna causa de abstención.

Tercero. Informe del Servicio de Obstetricia y Ginecología.- Se ha incorporado al expediente, a instancia del instructor, el informe emitido el 10 de julio de 2023 por el Jefe del Servicio de Obstetricia y Ginecología, en el que describía los hitos más destacables del proceso asistencial

que se cuestiona.

Expresaba que ?A las 22:45 está en dilatación completa, por lo que se inicia el periodo de Expulsivo Pasivo (una hora de duración en caso

de cesárea anterior). [] A las 23:45 se inicia el periodo de Expulsivo Activo (también una hora de duración). [] Transcurrida una hora, se avisa al Ginecólogo de Guardia (una Adjunta y una Residente de último año) para valoración. Es

un feto en presentación Cefálica en IV plano, que ha pasado el tiempo reglamentario de expulsivo en Cesárea anterior. Se indica

un Parto Instrumental con Espátulas, siendo el nacimiento a la 01:10 horas del día 12/5/22. [] Se realizan las Espátulas intentando no hacer episiotomía. Produciéndose un desgarro de IV grado. [] Esta es una complicación de los partos, tanto eutócicos como instrumentales, que hay que detectar, y sabemos perfectamente

solucionar. Dado que ese día el Cirujano de Guardia era especialista en Coloproctología, se le avisó para que nos ayudara

a coser el desgarro. Lo cual hizo sin ningún problema?.

En cuanto a la evolución posterior indicaba que, el 20 de mayo siguiente ?Acude a Urgencias por dehiscencia de la sutura, inicialmente se acuerda ingreso para antibioterapia intravenosa y posible

resutura posterior, pero consultado con la Unidad de Coloproctología, acordamos tratamiento antibiótico oral domiciliario

y cita en Consulta de Cirugía en unos días (el seguimiento lo van a hacer ellos)?.

Cuarto. Informe del Servicio de Cirugía General.- Se aporta, a continuación, el informe emitido el 18 de julio de 2023 por el Jefe del Servicio de Cirugía General en el que expresaba que tras acudir la paciente a Urgencias el 20 de mayo de

2022 ?no existe ningún comentario ni notas del Servicio de Cirugía General en las que contraindique el ingreso de dicha paciente.

[] Sin embargo, puedo entender que, si se solicitó la valoración por el cirujano, este no considerase preciso ingresar a la

paciente para el tipo de curas que precisaba la herida perineal. Como se describe en la nota de Ginecología del 20/05/2022

(14:46 h) la paciente estaba sin dolor, ni molestias, y sin incontinencia fecal, por lo cual no creo que fuese una opción

errónea el manejo ambulatorio de dicha herida. Aunque sí que hay que entender que son heridas con un proceso de cicatrización

prolongado por el tipo, la localización anatómica y la infección asociada?.

En cuanto al problema de afectación de esfínteres anales e incontinencia que presentaba, significaba que ?se solicitó una canalización al Hospital [?], el 5 de enero de 2023 y se realizó el informe correspondiente para ello. [] Desconozco las razones por las cuales no fue aceptada dicha canalización, pero tuvo que ser rechazada y por ello se hizo

una nueva canalización a la Unidad de Coloproctología del Hospital de [...], que es Centro de Referencia Nacional para este tipo de patología, y se la remite para planificar el tratamiento que consideren

oportuno?.

Concluía afirmando que la actuación de la unidad fue conforme a la lex artis.

Quinto. Historia clínica.- Consta en diligencia expedida por el instructor el 8 de septiembre de 2023, que en esta fecha fue incorporada al expediente la documentación clínica obrante en los archivos del SESCAM relativa al

proceso asistencial al que alude la afectada, desarrollado en el Hospital [?].

Sexto. Trámite de audiencia.- Con el fin de impulsar la tramitación, en fecha 14 de septiembre de 2023 el instructor remitió sendos escritos a la parte reclamante y a la compañía aseguradora de la Administración sanitaria, comunicándoles

la apertura del trámite de audiencia, para lo que se les daba traslado del expediente y se les otorgaba un plazo de 15 días

para que pudieran formular cuantas alegaciones estimaran convenientes a su derecho.

Conforme a la posibilidad otorgada, la compañía aseguradora presentó escrito de alegaciones el 10 de octubre posterior, en

el que, con base en el informe pericial que aportaba, concluía afirmando que la asistencia dispensada a la paciente fue acorde

a la lex artis. El citado informe -suscrito por una médico especialista en Obstetricia y Ginecología- recogía diversas consideraciones médicas

sobre el embarazo cronológicamente prolongado, parto vaginal con cesárea anterior, inducción al parto, espátulas de Thierry,

episiotomía selectiva y desgarros perineales -categorías, factores de riesgo, pruebas diagnósticas y tratamiento- procediendo

a analizar la práctica médica del caso; tras de lo cual, finalizaba expresando que ?La paciente sufrió una complicación indeseada pero frecuente. Se tuvo que realizar un parto instrumental para abreviar el

expulsivo y evitar el riesgo de rotura uterina con la elevada morbimortalidad que esto hubiese supuesto para madre y feto.

Se diagnosticó y trató correctamente con ayuda del especialista necesario?.

La Letrada representante de la reclamante, por su parte, presentó alegaciones el 30 de octubre siguiente, significando que

?no se respetó el tiempo que el feto necesita para descender por el canal del parto y hacer las rotaciones precisas. Ese tiempo

es de al menos tres horas en multíparas con analgesia epidural, como era el caso. Por tanto, se extrajo el feto sin indicación

y se expuso a la madre y al bebé a los riesgos de un parto instrumental?. Reseñaba que no se informó a la paciente de los motivos por los que consideraban que debía terminar el parto, ni se le ofrecieron

alternativas. En cuanto a la reparación del desgarro, ?si se realiza de forma inmediata por una persona experta como sin duda es el cirujano que la realizó, las mujeres se recuperan

en un porcentaje cercano al 100%. Sin embargo, para cuando el cirujano acudió, el desgarro ya se había cosido parcialmente

por los asistentes de obstetricia, hecho que provocó la contrariedad del cirujano. Sea por esa intervención anterior, sea

por otros motivos, el hecho de que la cirugía fracasara muestra que la reparación no fue todo lo correcta que debería haber

sido?. Incidía también en la incorrección que conllevó la decisión de no ingresar a la paciente cuando acudió a Urgencias y remitirla

al domicilio con tratamiento antibiótico. Concluía solicitando la estimación de la reclamación.

Séptimo. Propuesta de resolución.- En consideración a todo lo actuado, con fecha 14 de noviembre de 2023 el instructor suscribió propuesta de resolución en sentido desestimatorio de la reclamación, al considerar que la asistencia

dispensada se ajustó a la lex artis ad hoc. Manifestaba que ?La necesidad de auxiliar a la parturienta en la fase de expulsión del feto en un parto vaginal con un determinado instrumental

forma parte de la actuación o intervención asistencial elegida y responde a una situación de emergencia obstétrica, cuya decisión

solo está en condiciones de adoptar el facultativo que asiste al parto. [?] Tras el desgarro se avisa al cirujano de guardia y se procede a la reparación del mismo. Se explica a la paciente el alto

riesgo de incontinencia y de desarrollo de fístula anovaginal. Con cobertura antibiótica oral el día 14 de mayo de 2022 se

procede al alta hospitalaria de la paciente. [] [?] firmó documento de consentimiento informado para asistencia al parto vaginal con cesárea previa?.

Octavo. Informe del Gabinete Jurídico.- De dicha propuesta y del expediente en que trae causa se dio traslado al Gabinete Jurídico de la Junta de Comunidades solicitando

la emisión de informe sobre el mismo. A este requerimiento dio contestación con fecha 16 de febrero de 2024 una letrada adscrita

a dicho órgano, informando favorablemente el sentido desestimatorio de la propuesta de resolución aprobada.

En tal estado de tramitación V. E. dispuso la remisión del expediente a este Consejo Consultivo, en el que tuvo entrada con

fecha 26 de febrero de 2024.

A la vista de dichos antecedentes, procede formular las siguientes

CONSIDERACIONES

I

Carácter del dictamen.- El expediente remitido por el SESCAM versa sobre una reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria,

planteada por una paciente que sufrió daños al ser asistida en el segundo parto para el nacimiento de su hija.

Las actuaciones desarrolladas en dicho procedimiento se han conducido conforme a las previsiones de la Ley 39/2015, de 1 de

octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, cuyo artículo 81.2 establece que ?Cuando las indemnizaciones reclamadas sean de cuantía igual o superior a 50.000 euros o a la que se establezca en la correspondiente

legislación autonómica, así como en aquellos casos que disponga la Ley Orgánica 3/1980, de 22 de abril, del Consejo de Estado,

será preceptivo solicitar dictamen del Consejo de Estado o, en su caso, del órgano consultivo de la Comunidad Autónoma?.

El artículo 54.9.a) de la Ley 11/2003, de 25 de septiembre, del Gobierno y del Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha -en

redacción otorgada por la Ley 3/2020, de 19 de junio- dispone la obligación de recabar el dictamen del Consejo Consultivo

en los expedientes referidos a ?Reclamaciones de responsabilidad patrimonial, incluidas las que tramiten las Entidades Locales, cuando la cuantía de la reclamación

sea superior a quince mil un euros?.

En el presente caso la interesada ha concretado la cuantía indemnizatoria en 250.000 euros -suma fijada a tanto alzado, sin

atender a baremo objetivo alguno y que, si bien consideró provisional, no ha modificado con posterioridad- por lo que en aplicación

de las normas y criterios antedichos se emite el presente dictamen con carácter preceptivo.

II

Examen del procedimiento tramitado.- El examen del procedimiento sustanciado debe circunscribirse a la comprobación del cumplimiento de los requisitos formales establecidos en el Título IV

de la citada Ley 39/2015, de 1 de octubre, denominado ?De las disposiciones sobre el procedimiento administrativo común?, que incorpora varios preceptos singulares relativos al modo de tramitación de esta específica clase de procedimientos de

responsabilidad patrimonial.

Partiendo de tales referentes normativos, ante el examen de las actuaciones desplegadas en el curso de la instrucción, que

ya han sido suficientemente descritas en los antecedentes, es preciso poner de manifiesto, en primer término, que no se ha

incorporado a la fase de instrucción el informe emitido por el Inspector de los Servicios Sanitarios, plasmándose su juicio

médico y sus conclusiones en relación a la responsabilidad planteada únicamente en la propuesta de resolución, a la que no

tiene acceso la parte, vetando así la posibilidad de que pueda discutir en el trámite de audiencia la posición adoptada. Dicho

informe, por su exigible objetividad y reconocidos conocimientos profesionales de quien lo emite, tiene una singular relevancia

de cara al examen de la adecuación de la praxis asistencial a la lex artis ad hoc que ha de realizar tanto este Consejo en su dictamen como el órgano competente para resolver.

Ciertamente que dicha carencia informativa parece coherente con el tenor de la Circular 3/2014, de 17 de marzo, reguladora del procedimiento para la tramitación de los expedientes de responsabilidad patrimonial del SESCAM,

en tanto que la misma obvia toda mención a dicho trámite de informe; pero ello no es obstáculo para señalar que su omisión

puede representar una importante privación de elementos objetivos de juicio propiciadores de un más nítido planteamiento del

debate argumental, de una mejor sustentación del pronunciamiento de este Consejo y, por ende, de la resolución que ponga fin

al procedimiento.

Asimismo, no puede dejar de destacarse, en lo que concierne a la citada propuesta de resolución, que la misma ha de recoger

los hechos y fundamentos jurídicos en que se base la posición de la Administración en orden a la resolución del procedimiento

con el reconocimiento o no de la responsabilidad patrimonial, atendiendo y valorando el resultado de todas las actuaciones

obrantes en el expediente, de las alegaciones efectuadas por cuantos resulten interesados y de la totalidad de los documentos

y pruebas incorporados al mismo. Debe huir, por ende, de la formulación de consideraciones generales, incidiendo en el contraste

de los concretos datos barajados en el expediente y los específicos planteamientos de la parte reclamante. En el presente

caso, la propuesta de resolución aportada, si bien deja clara la posición del instructor en cuanto a la desestimación de la

reclamación al considerar que la actuación sanitaria fue acorde a la lex artis, se limita a transcribir el contenido de varios de los informes incorporados al procedimiento, sin contrastar fundadamente

los diferentes títulos de imputación en los que la parte sustenta su solicitud indemnizatoria. El cumplimiento cabal de la

finalidad de dicho trámite habría requerido la exposición de un razonamiento propio del instructor ante las imputaciones realizadas

y los datos obrantes en el procedimiento, que examinara exhaustivamente la asistencia dispensada.

Finalmente, no puede dejar de mencionarse la excesiva dilación existente en la tramitación del procedimiento, que ha superado

en exceso el plazo previsto en el artículo 91.3 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre. La demora advertida es reprochable por

contrariar los principios de celeridad y eficacia que deben guiar la actuación administrativa, conforme disponen los artículos

103.1 de la Constitución, 3.1 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, del Régimen Jurídico del Sector Público y 71.1 de la Ley

39/2015 tantas veces citada, lesionando la confianza de los ciudadanos en la obtención de una respuesta en plazo. Debe significarse

además que, aun cuando la parte interesada tiene a su alcance la posibilidad de acudir a la vía contenciosa ante la desestimación

presunta de su reclamación por el transcurso del plazo fijado para resolver sin que haya recaído resolución expresa, ex artículo 91.3 referido, lo haría privándosele de la garantía de objetividad e independencia respecto del interés general,

de la legalidad objetiva y de los derechos de los particulares, que supone la intervención de este Consejo Consultivo en el

procedimiento de responsabilidad patrimonial sustanciado; y, por supuesto, respecto de la resolución que adopte la Administración.

El expediente trasladado cuenta con un índice y se halla ordenado cronológicamente y foliado en todas sus páginas, lo que

ha contribuido al examen y conocimiento de su contenido. En este punto ha de reiterarse que, en cuanto a la conformación del

expediente, deberá darse debido cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 70, apartado 2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre,

a tenor del cual los expedientes, que han de tener formato electrónico, ?[?] se formarán mediante la agregación ordenada de cuantos documentos, pruebas, dictámenes, informes, acuerdos, notificaciones

y demás diligencias deban integrarlos, así como un índice numerado de todos los documentos que contenga cuando se remita. [?]?; así como de lo establecido en el apartado 3 del mismo artículo que dispone que ?Cuando en virtud de una norma sea preciso remitir el expediente electrónico, se hará de acuerdo con lo previsto en el Esquema

Nacional de Interoperabilidad y en las correspondientes Normas Técnicas de Interoperabilidad, y se enviará completo, foliado

autentificado y acompañado de un índice, asimismo autentificado, de los documentos que contenga. [?]?.

Señalado todo lo anterior, procede pasar a examinar las cuestiones de fondo suscitadas por el expediente, no sin antes exponer,

de modo genérico, los presupuestos que caracterizan el instituto jurídico de la responsabilidad patrimonial.

III

Presupuestos normativos y jurisprudenciales para la exigencia de la responsabilidad patrimonial.- La responsabilidad patrimonial de la Administración es una institución jurídica que goza en nuestros días de rango constitucional,

con reflejo en los artículos 9.3 y 106.2 de la Constitución, el último de los cuales establece que ?los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran

en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento

de los servicios públicos?.

Los principales presupuestos caracterizadores de la responsabilidad patrimonial de la Administración tienen su actual expresión

legal en los apartados 1 y 2 del artículo 32 y 1 del artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del

Sector Público, en los que se establece que los particulares tienen derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas

correspondientes de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre

que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos; que, en todo caso, el daño alegado

habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas; y que solo

serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que este no tenga el deber jurídico de soportar

de acuerdo con la Ley.

A partir de las notas legales antedichas, la copiosa jurisprudencia existente sobre la materia ha estructurado una compacta

doctrina, según la cual ?los requisitos exigibles para imputar a la Administración la responsabilidad patrimonial por los daños y perjuicios causados

a los administrados son los siguientes: en primer lugar, la efectiva realidad de un daño material, individualizado y económicamente

evaluable; segundo, que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa

y exclusiva e inmediata de causa a efecto, cualquiera que sea su origen (Reglamento, acto administrativo, legal o ilegal,

simple actuación material o mera omisión); por último, que no se haya producido por fuerza mayor y que no haya caducado el

derecho a reclamar por el transcurso del tiempo que fija la Ley? -Sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha de 23 de

febrero de 2004 (Ar. JUR 2004,83545) o de 13 de octubre de 2006 (Ar. JUR 2006,293842), entre otras muchas; o, en parecidos

términos, Sentencias del Tribunal Supremo de 23 de mayo de 2014 (Ar. RJ 2014,2934), 6 de febrero de 2015 (Ar. RJ 2015,406),

25 de mayo de 2016 (Ar. RJ 2016,2275) o 18 de julio de 2016 (Ar. RJ 2016,4087)-. A la relación de requisitos precitados cabría

agregar también, como elemento de singular significación para apreciar la referida responsabilidad patrimonial, que el reclamante

no tenga el deber jurídico de soportar el daño producido.

El sistema de responsabilidad extracontractual aplicable a nuestras Administraciones Públicas ha sido calificado por la doctrina

como de carácter objetivo. Este rasgo ha sido perfilado por nuestra jurisprudencia señalando que ?al afirmar que es objetiva se pretende significar que no se requiere culpa o ilegalidad en el autor del daño, a diferencia

de la tradicional responsabilidad subjetiva propia del Derecho Civil, ya que se trata de una responsabilidad que surge al

margen de cuál sea el grado de voluntariedad y previsión del agente, incluso cuando la acción originaria es ejercida legalmente,

y de ahí la referencia al funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en la dicción del artículo 40 [de la antigua Ley de Régimen Jurídico de la Administración del Estado de 1957, hoy artículo 32.1 de la citada Ley 40/2015,

de 1 de octubre], pues cualquier consecuencia dañosa derivada de tal funcionamiento debe ser, en principio, indemnizada, porque de otro modo

se produciría un sacrificio individual en favor de una actividad de interés público que, en algunos casos, debe ser soportada

por la comunidad? -Sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 (Ar. RJ 1998,6836) o de 28 de noviembre de 1998 (Ar. RJ 1998,9967)-.

Ahora bien, aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia como un supuesto de

responsabilidad objetiva, esta también nos señala que ello no convierte a la Administración en responsable de todos los resultados

lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas o que tengan lugar con ocasión de la utilización

de los servicios, sino que es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal

de aquella.

Asimismo, la responsabilidad patrimonial de la Administración se asienta en el criterio objetivo o concepto técnico de lesión,

entendida esta como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber de soportar. Dicho deber existe cuando

la medida impuesta por la Administración constituye una carga general que todos los administrados afectados por su esfera

de actuación están obligados a cumplir, y puede venir determinado por la concurrencia de una concreta imposición legal o por

otros factores vinculados ordinariamente a la propia situación o actitud del perjudicado, con incidencia sobre la entidad

del riesgo generado por el actuar de la Administración.

La carga de la prueba de los hechos en que se base la reclamación de responsabilidad patrimonial recae necesariamente sobre

el sujeto que la plantea, lo que incluye la acreditación de la relación causal invocada, de los daños producidos y de su evaluación

económica. Es esta una formulación enunciada sistemáticamente por nuestra jurisprudencia, que encuentra ahora su principal

apoyo normativo en los artículos 67.2 de la LPAC, y 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, Ley 1/2000, de 7 de enero, que viene a recoger las reglas del onus probandi dentro de la categoría de las obligaciones, sentando la conocida máxima de que incumbe la prueba de las obligaciones al que

reclama su cumplimiento y la de su excepción al que la opone; todo ello, sin perjuicio del deber genérico de objetividad y

colaboración en la depuración de los hechos que pesa sobre la Administración, en consonancia con lo previsto en los artículos

75.1 y 77.2 de la citada LPAC, y que se extiende a sus órganos, autoridades y funcionarios. De otro lado, recae sobre la Administración

imputada la carga de la prueba cuando esta verse sobre la eventual concurrencia de una conducta del reclamante con incidencia

en la producción del daño, la presencia de causas de fuerza mayor o la prescripción de la acción -v. gr., Sentencias del Tribunal

Supremo de 15 de marzo de 1999 (Ar. RJ 1999,4440), 21 de marzo de 2000 (Ar. RJ 2000,4049), 14 de junio de 2005 (Ar. RJ 2005,9363),

21 de marzo de 2007 (Ar. RJ 2007,2643), 2 de diciembre de 2009 (Ar. RJ 2009,8139) o 23 de noviembre de 2010 (Ar. RJ 2010,8630)-.

También debe de ser objeto de consideración el tiempo que haya mediado entre la producción del evento lesivo y el ejercicio

de la acción tendente a su reparación, pues conforme a lo dispuesto en el artículo 67.1 de la LPAC, el derecho a reclamar

prescribe al año de producido el hecho o acto que motive la indemnización o desde la manifestación o estabilización de sus

efectos lesivos.

El análisis de la relación de causalidad existente entre el actuar administrativo y los efectos lesivos producidos aparece

de ordinario como elemento esencial en el examen de los procedimientos seguidos en materia de responsabilidad patrimonial

de la Administración. Ante la falta de referencias legales respecto de sus notas caracterizadoras, se dispone de una amplía

creación jurisprudencial al respecto, que vino tradicionalmente considerando como rasgos definitorios de dicho vínculo teleológico

su carácter directo, su inmediatez y su exclusividad respecto de los perjuicios generadores de la reclamación -así, Sentencias

del Tribunal Supremo de 19 de enero de 1987 (Ar. RJ 1987,426) o de 4 de junio de 1994 (Ar. RJ 1994,4783)-. Sin embargo, dicha

tendencia doctrinal ha sido matizada y corregida, admitiéndose también formas de producción mediatas, indirectas y concurrentes

que plantean la posibilidad de una moderación de la responsabilidad cuando intervengan otras causas, lo que deberá tenerse

en cuenta en el momento de fijar la indemnización -Sentencias del Tribunal Supremo de 27 de octubre de 2014 (Ar. RJ 2014,5411)

o de 11 de mayo de 2015 (Ar. RJ 2015,3091)-. Este planteamiento conduce en cada supuesto al examen de las circunstancias concretas

concurrentes y a la búsqueda de referentes en la abundante casuística que ofrece la jurisprudencia existente.

Finalmente, la intervención de este Consejo Consultivo en los procedimientos seguidos como consecuencia de reclamaciones de

responsabilidad patrimonial debe centrarse esencialmente en el examen de los elementos aludidos en el artículo 81.2, párrafo

tercero, de la LPAC, en el que se dispone que el correspondiente dictamen ?deberá pronunciarse sobre la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y la

lesión producida y, en su caso, sobre la valoración del daño causado y la cuantía y modo de la indemnización de acuerdo con

los criterios establecidos en esta Ley?.

IV

Requisitos para el ejercicio de la acción.- Con carácter previo al análisis pormenorizado de los presupuestos de fondo exigidos para el reconocimiento de la responsabilidad

patrimonial de la Administración antes mencionados, debe examinarse la concurrencia de los requisitos necesarios para el ejercicio

de la acción indemnizatoria, concretados en las legitimaciones activa y pasiva ligadas a la pretensión planteada por la parte

reclamante y el plazo en que la misma ha sido ejercitada.

Debe ser aceptada sin reparos la legitimación activa de quien sostiene la reclamación, en la medida en que se plantea por

la propia paciente que ha sufrido el daño, lo que ha sido adecuadamente demostrado mediante la aportación de diversos documentos

clínicos.

Actúa en el procedimiento representada por letrada, habiendo acreditado la representación mediante justificante de aceptación

por esta profesional del apoderamiento otorgado por la interesada, según consta en el registro electrónico de apoderamientos,

medio este que da cumplimiento a las exigencias previstas en el artículo 5.4 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre.

Corresponde la legitimación pasiva a la Administración autonómica, dado que el daño por el que se reclama se asocia a la asistencia

dispensada a la paciente por los profesionales adscritos a los Servicios de Obstetricia y Ginecología y de Cirugía General

y Digestiva del Hospital [?], centro integrado en la red asistencial del SESCAM.

En lo que respecta al plazo en el que la acción ha sido ejercitada ninguna incidencia puede reseñarse, pues la asistencia

que se dispensó inicialmente a la afectada se produjo el 12 de mayo de 2022 -sin que, como después se verá, durante la tramitación del expediente conste que haya culminado el proceso

curativo o se hayan consolidado secuelas-, y la reclamación se presentó en el registro de la Administración el 12 de mayo de 2023. No habiéndose sobrepasado, claramente, el plazo de un año fijado en el artículo 67.1 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre,

ha de concluirse afirmando que no ha operado la prescripción de la acción.

V

Requisitos sustantivos: daño, relación de causalidad y antijuridicidad de aquél.- Se ha acreditado en el expediente que la interesada sufrió durante su segundo parto un desgarro perineal con afectación

de esfínteres anales, lesión esta que en la fecha de la reclamación se hallaba en tratamiento, pendiente de una posible intervención

en el Hospital de [...]. No ha comunicado la afectada a lo largo del procedimiento la evolución de dicha dolencia, por lo

que no es posible conocer a la fecha de emisión del presente dictamen si ha culminado el proceso asistencial, si se produjo

la curación de la misma o si se ha materializado alguna secuela. Se trata, así, de una reclamación anticipada, pues se ha

presentado previamente a la consolidación del daño. Aun con tal dificultad en lo que concierne a la determinación y examen

del daño, y sin perjuicio de que no llegara a materializarse finalmente un daño físico permanente -produciéndose la intervención

de reconstrucción de los esfínteres anales con éxito-, ha de reconocerse a día de hoy la efectividad del concepto lesivo derivado

del periodo de incapacidad sufrido por la afectada a consecuencia del desgarro, el cual, pese a cumplir los requisitos exigidos

en el artículo 32.2 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, tampoco se ha documentado

y justificado de modo preciso en el expediente.

Alude la parte, asimismo, en la reclamación a un daño patrimonial derivado del coste tanto del transporte al hospital valenciano

donde fue remitida, como de la compra de productos higiénicos por la incontinencia y diarreas recurrentes que padece. Aunque

tal daño pudiera considerarse razonable, no ha resultado acreditado en el expediente, sin aportar factura o documento de ningún

tipo que pudiera justificar los eventuales gastos de transporte, estancia o comida en [...], o adquisición de dichos elementos

que hubieran podido soportar la interesada. Carece este daño, por ende, de la efectividad exigida en el último precepto legal

mencionado.

Pese a la incertidumbre que en este caso acompaña a la conformación del daño, procede avanzar en el examen de los requisitos

de fondo, atendiendo expresamente a la relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio y la producción del mismo

y a la antijuridicidad de este.

No puede ponerse en duda la existencia de nexo causal entre la producción del desgarro perineal y la asistencia sanitaria

dispensada en el parto, pues aquel devino como consecuencia del empleo de espátulas en el periodo expulsivo. Así lo refleja

la propia historia clínica, al expresar en la correspondiente anotación: ?parto distócico (espátulas) por expulsivo prolongado el 12/5/22 a la 01:10 h. [] Anestesia epidural. [] No episiotomía. [] Desgarro grado IV que se sutura sin incidencias (se avisa a cirujano de guardia). Se administra profilaxis antibiótica?.

En consonancia con dicha anotación, el Jefe del Servicio de Obstetricia y Ginecología manifiesta en informe incorporado al

expediente que ?Se realizan las Espátulas intentando no hacer episiotomía. Produciéndose un desgarro de IV grado?. Y en anotación de Cirugía General se recoge que ?Nos avisan para valoración perineal por desgarro tras parto instrumental?, reflejando los datos de exploración y tratamiento para concluir con el juicio clínico de ?Desgarro perineal Obstétrico?.

Resulta indiscutible, por tanto, que el desgarro perineal se produjo a consecuencia del parto instrumental que vivió la afectada.

Ahora bien, para que el instituto de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas despliegue sus efectos,

además de converger los elementos señalados -daño y relación de causalidad- es necesario que concurra la antijuridicidad de

este, conforme determina el artículo 32.1 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre. Ello es así por cuanto las limitaciones evidentes

de la ciencia médica y de las técnicas desarrolladas impiden garantizar un resultado positivo frente a cualquier dolencia

o enfermedad y obligan a ponderar conjuntamente la habitual concurrencia de los riesgos derivados del propio proceso patológico

padecido por el enfermo, de las pruebas y exploraciones realizadas en su diagnóstico y de los tratamientos e intervenciones

prescritos para su curación bajo el prisma de la lex artis ad hoc. Tal concepto se ha erigido como piedra angular en nuestra jurisprudencia para ponderar la idoneidad del actuar de los servicios

sanitarios y declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración en caso de desatención, de suerte que cuando la

actuación médica se ha movido dentro de los criterios de dicha lex artis el paciente debe soportar los daños derivados de los riesgos vinculados a las técnicas y tratamientos empleados, en tanto

que los mismos carecerían del carácter antijurídico exigido por el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración.

El examen de la lex artis en el presente caso, debe partir de que la parte reclamante, pese a la carga que le concierne, ha efectuado las manifestaciones

en que sustenta su reclamación huérfanas de todo fundamento médico, sin respaldo pericial, basándose en sus meras apreciaciones

y opiniones personales, sin atender a los datos clínicos barajados en el expediente, concluyendo en sus propias valoraciones

no apoyadas en razón ni referente científico alguno. Se limitaba a manifestar, de este modo, diversas objeciones atinentes,

por un lado, al parto propiamente dicho; y, por otro, a la segunda fase de la asistencia relativa al tratamiento del desgarro.

En cuanto a la primera, consideraba que se había concluido el parto anticipadamente, cuestionando que se hubiese acudido a

un parto instrumental mediante la utilización de espátulas y episiotomía -no de ventosa-, aspectos de los que no se le informó,

sin ofrecerle otras alternativas. Respecto a la segunda fase, señalaba que no se realizó la sutura por profesional experto,

y que no existió un seguimiento adecuado del desgarro, pues cuando se produjo la dehiscencia debería haber sido ingresada

y no remitida al domicilio con tratamiento antibiótico.

1.- En relación al episodio del parto, expresaba la interesada en la reclamación, en primer término, que ?ha sufrido una lesión física que no tenía obligación de soportar, ya que el parto evolucionaba con normalidad y no había

por qué terminarlo anticipadamente?. En el trámite de audiencia ha incidido en que ?no se respetó el tiempo que el feto necesita para descender por el canal del parto y hacer las rotaciones precisas. Ese tiempo

es de al menos tres horas en multíparas con analgesia epidural, como era el caso. Por tanto, se extrajo el feto sin indicación

y se expuso a la madre y al bebé a los riesgos de un parto instrumental?.

La afirmación en cuanto al anticipo de la finalización del parto -vertida gratuitamente y sin más fundamento- no se compadece

con los datos recogidos en documentos científicos.

Así, por un lado, ha de reseñarse que la Guía Práctica de Asistencia al Parto Vaginal tras Cesárea, aprobada por la Sociedad

Española de Ginecología y Obstetricia -en adelante SEGO- en 2010, establece que, en estos casos, ?un parto prolongado está asociado con un mayor riesgo de rotura uterina?.

Por otro, la Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal, aprobada por el Ministerio de Sanidad y Política

Social en 2010, establece, en cuanto al periodo expulsivo, como recomendación que ?La duración normal de la fase activa de la segunda etapa del parto en multíparas es de hasta 1 hora tanto si tienen como

no anestesia epidural?.

Consta en la historia clínica incorporada al expediente que el parto se inició el 11 de mayo de 2022 a las 19:30 horas, comenzando

el periodo expulsivo pasivo a las 22:45 horas y el periodo expulsivo activo a las 23:45 horas. Transcurrida una hora se decidió

la instrumentación, practicándose la misma.

En coherencia con dichos datos objetivos, el Jefe del Servicio de Obstetricia y Ginecología ha afirmado en su informe que

?A las 22:45 está en dilatación completa, por lo que se inicia el periodo de Expulsivo Pasivo (una hora de duración en caso

de cesárea anterior). [] A las 23:45 se inicia el periodo de Expulsivo Activo (también una hora de duración). [] Transcurrida una hora, se avisa al Ginecólogo de Guardia (una Adjunta y una Residente de último año) para valoración?.

El respeto estricto a los tiempos pautados se hacía más necesario si cabe en este caso, no solo para evitar riesgos al feto,

sino además -como se ha indicado- para alejar el riesgo de rotura uterina asociado a la realización de una cesárea previa.

Por ello, tal decisión de proseguir el parto sin esperar a la expulsión del feto por medios naturales, al haber concluido

el lapso temporal de una hora desde el comienzo del periodo expulsivo activo, ha resultado ajustada a los protocolos de aplicación,

sin que pueda estimarse contraria a la lex artis.

Un segundo aspecto del parto, cuestionado por la parte, se refiere a la instrumentalización del mismo mediante la utilización

de las espátulas y realización de episiotomía, medios que a su juicio eran los más lesivos para el suelo pélvico. Manifestaba,

así, que ?Se utilizó para la extracción fetal el medio más lesivo para el suelo pélvico, espátulas y episiotomía, en lugar de ventosa.

La episiotomía ni siquiera se escribió en la historia clínica, y fue realizada por una residente sin experiencia?.

Pese a lo afirmado de modo inveraz se constata, a la vista de la historia clínica, el dato objetivo de que no se practicó

en el presente caso a la paciente una episiotomía. Tal omisión se recoge de modo expreso tanto en el partograma, como en varios

documentos clínicos, en los que no es que se dejara de citar la realización de tal técnica, sino que se niega expresamente

que se haya practicado. No resulta cierta, por ende, la afirmación efectuada por la reclamante en este sentido.

En lo que respecta a la elección de espátulas de Thierry y no de ventosa para la realización del parto, debe significarse

que, siguiendo la misma pauta, la parte plantea dicho argumento sin respaldo pericial y sin manifestar siquiera los motivos

contrarios al empleo de la primera y favorables al uso de la segunda.

El Jefe del Servicio de Obstetricia y Ginecología ha justificado tal decisión manifestando en su informe que ?Es un feto en presentación Cefálica en IV plano, que ha pasado el tiempo reglamentario de expulsivo en Cesárea anterior.

Se indica un Parto Instrumental con Espátulas, siendo el nacimiento a la 01:10 horas del día 12/5/23. [] Se realizan las Espátulas intentando no hacer episiotomía?.

El recurso a la técnica obstétrica por la que se optó para la extracción fetal impidió la producción de eventuales incidencias

en la salud del neonato y de la madre posibilitando asimismo que el parto culminara de modo natural, sin que se llegara a

la práctica de una nueva cesárea, procedimiento este cuya realización corresponde valorar al profesional médico actuante -no

a la parturienta- y que como toda técnica quirúrgica lleva asociados diferentes riesgos que, en este caso, fueron evitados.

En este sentido, el Inspector de los Servicios Sanitarios ha señalado en su propuesta que ?La necesidad de auxiliar a la parturienta en la fase de expulsión del feto en un parto vaginal con un determinado instrumental

forma parte de la actuación o intervención asistencial elegida y responde a una situación de emergencia obstétrica, cuya decisión

solo está en condiciones de adoptar el facultativo que asiste al parto?.

El protocolo de la SEGO relativo al Parto Instrumental, aprobado en septiembre de 2013, determina los posibles instrumentos

a utilizar en este tipo de partos -fórceps, ventosa y espátulas- describiendo el procedimiento a seguir y las eventuales complicaciones

maternas y fetales derivadas de su respectiva aplicación. Señala que ?La elección del instrumento más adecuado está determinada por las condiciones clínicas del parto y la experiencia del obstetra?. En lo que respecta a las espátulas indica que ?La tasa de complicaciones maternas, lesiones en el canal del parto y desgarros de grado III y IV, es similar a la observada

con otros instrumentos obstétricos. [] No hay complicaciones neonatales severas directamente relacionadas con el procedimiento?. En lo concerniente a la ventosa reseña que ?En general, la ventosa es el instrumento más sencillo de aplicar, requiere menos anestesia materna y tiene menor riesgo de

lesión del canal blando del parto, pero supone mayor riesgo de lesiones fetales y la tasa de fracaso del parto es más elevada?. En cuanto a las posibles complicaciones maternas por aplicación de la ventosa señala el documento que son ?similares a las de un parto no instrumental?.

A este último efecto, el Documento de Consenso para la Asistencia al Parto, aprobado por dicha Sociedad Científica, dispone

que ?Si bien el parto es un hecho biológico que puede transcurrir sin dificultades, a veces se presentan complicaciones tanto

maternas como fetales, de forma inesperada y en ocasiones imprevisibles, que exigen la puesta en marcha de tratamientos, procedimientos

o recursos adecuados a la anomalía detectada, transformándose un parto normal en un parto anormal o distócico. [] Las complicaciones más importantes son? [?] [] e) Lesiones y desgarros del canal del parto (cervicales, vaginales, vulvares, ocasionalmente de la vejiga urinaria, lesión

uretral y/o del esfínter anal y recto, incluso rotura uterina, complicación muy grave)?.

De lo anterior se desprende que el riesgo que se materializó en la afectada va implícito en cualquier tipo de parto y que

el instrumento elegido en este caso -espátula- para auxiliar el alumbramiento, no representaba para la madre ningún riesgo

añadido al uso de cualquier otro instrumento obstétrico, evitando eso sí lesiones fetales de más envergadura. El hecho de

que el facultativo hubiera optado por otro instrumento distinto, no habría impedido que hubiera existido para la madre el

riesgo de desgarro que finalmente se materializó.

No puede considerarse acreditado, por tanto, en el presente caso que fuera contraria a la lex artis la decisión del facultativo de utilizar espátulas para el progreso del parto.

Resta atender, en lo que se refiere al trance del parto, a la imputación efectuada por la reclamante en el sentido de que

existió ausencia de información sobre la técnica a seguir.

Este Consejo se ha pronunciado en diversas ocasiones -así, baste citar los dictámenes 102/2008, de 14 de mayo; 186/2012, de

26 de julio; 78/2014, de 12 de marzo; 6/2017, de 11 de enero; o 386/2019, de 9 de septiembre- considerando que no habían de ser objeto de información

la adopción de medidas, utilización de instrumental específico o puesta en práctica de técnicas que tuvieran que efectuarse

de modo urgente al surgir complicaciones en el parto, dada la emergencia de tales situaciones que han de ser resueltas en

un escasísimo espacio de tiempo y al considerar -en línea con lo indicado por el Inspector de los Servicios Sanitarios- que

es únicamente el facultativo que asiste a la afectada a quien corresponde valorar las distintas opciones y elegir la que considere

más conveniente tanto a la salud de la parturienta, como del neonato, a la vista de las circunstancias concurrentes en cada

supuesto.

La paralización del expulsivo que concurrió en el momento del alumbramiento en este caso constituyó, sin duda, una situación

de emergencia obstétrica que requería su resolución en el menor tiempo posible, dadas las gravísimas consecuencias que para

la vida de la neonata y de su madre podrían derivar de ello. La necesidad de auxiliar con celeridad a la parturienta en la

fase de expulsión del feto en un parto vaginal, esto es, en el curso final de su desarrollo, con la aplicación de determinadas

maniobras, forma parte de la actuación o intervención asistencial elegida y responde a una situación de urgencia, cuya decisión

sólo está en condiciones de adoptar el facultativo que asiste al parto.

La realización de dichas maniobras sin el consentimiento expreso de la parturienta no incide en el derecho de autodeterminación

de ésta, pues dicha actuación era imprescindible y urgente según se había planteado el parto. No cabe admitir la existencia

de un daño moral derivado de la alegada falta de información y de documento de consentimiento informado, pues se trató de

una actuación urgente y necesaria dentro del complejo proceso que es el parto que requirió una rápida decisión cuando se vio

paralizado el periodo expulsivo y el nacimiento no prosperaba, y aun cuando en un hipotético caso la paciente se hubiese negado

a ello, una correcta actuación médica habría requerido su práctica.

Igualmente, la opción por no proceder a la práctica de una cesárea -que en este caso sería la segunda, condicionando la posibilidad

de futuros embarazos- es una decisión que corresponde adoptar únicamente al facultativo que atiende a la gestante, valorando

pros y contras a la vista de las circunstancias que rodean el parto, sin que el hecho de no facilitar información a esta sobre

tal aspecto le haya restado posibilidades de decisión que, como se ha visto, no le correspondían.

2.- El segundo bloque de imputaciones se refiere al tratamiento y seguimiento posterior del desgarro producido, aspecto que acomete

la reclamante, por un lado, cuestionando la actuación desarrollada tras el parto al apreciar la concurrencia de tal lesión;

y, por otro, apuntando al seguimiento posterior, deteniéndose fundamentalmente en la consulta que efectuó al Servicio de Urgencias

días más tarde, en la que no se decidió su ingreso hospitalario.

En lo que concierne al tratamiento de la lesión en el momento inmediatamente posterior al parto, expresaba en el trámite de

audiencia que ?si se realiza de forma inmediata por una persona experta como sin duda es el cirujano que la realizó, las mujeres se recuperan

en un porcentaje cercano al 100%. Sin embargo, para cuando el cirujano acudió, el desgarro ya se había cosido parcialmente

por los asistentes de obstetricia, hecho que provocó la contrariedad del cirujano. Sea por esa intervención anterior, sea

por otros motivos, el hecho de que la cirugía fracasara muestra que la reparación no fue todo lo correcta que debería haber

sido?.

Se ha constatado en la historia clínica una anotación del Servicio de Cirugía General y Digestiva en la que se plasma la interconsulta

que le fue dirigida al finalizar el parto desde el Servicio de Obstetricia y Ginecología, ?para valoración perineal por desgarro tras parto instrumental?. Se acredita que en la exploración física se apreció desgarro a nivel del margen anterior del canal anal que afectaba a esfínter

anal exterior e interior extendiéndose hacia vagina. En el apartado de ?Tratamiento?, se expresaba que se procedió a la ?Reparación primaria de la cara anterior del esfínter anal externo con polisorb 2/0. Dificultad para la completa exposición

del esfínter anal interno por destrucción y desflecamiento de los bordes musculares. [] Aposición del plano mucoso en margen anal y en vagina. Se comprueba con tacto rectal la integridad completa del canal anal

con cara anterior aproximada con suturas?. En dicha anotación se hizo constar que ?Explico a la paciente alto riesgo de incontinencia y de desarrollo de fístula anovaginal. [] Pendiente de cicatrización y valoración posterior en nuestra consulta para estudio manométrico y anatómico del defecto esfinteriano?.

Tal documentación clínica no viene a acreditar en modo alguno la circunstancia relatada por la afectada -de modo gratuito

y carente de prueba- en relación a la autoría y cualificación de quien efectuó la sutura, habiendo dejado constancia únicamente

de que el facultativo que actuó y llevó a cabo la reparación se hallaba adscrito al Servicio de Cirugía General y Digestiva.

Este hecho lo refrenda el propio Jefe de esta unidad en informe incorporado al expediente, remitiéndose a lo previsto en la

aludida nota.

El Jefe del Servicio de Obstetricia y Ginecología, por su parte, incide en ello al afirmar en su informe que el desgarro producido

?[?] es una complicación de los partos, tanto eutócicos como instrumentales, que hay que detectar, y sabemos perfectamente solucionar.

Dado que ese día el Cirujano de Guardia era especialista en Coloproctología, se le avisó para que nos ayudara a coser el desgarro.

Lo cual hizo sin ningún problema?.

Se considera acreditado, por ende, que el facultativo que inicialmente trató y suturó el desgarro fue un cirujano experto

en coloproctología, encontrándose, por ello, cualificado para realizar tal actuación, práctica esta en relación a la cual

no consta -ni ha quedado acreditado- que concurriera deficiencia alguna.

Un segundo aspecto objeta que al acudir a Urgencias la paciente posteriormente -varios días después de recibir el alta hospitalaria-

hubiera sido remitida al domicilio con tratamiento antibiótico en vez de acordarse su ingreso. Expresaba, así, que ?Una vez producido el desgarro de IV grado, no ha habido un seguimiento adecuado, se le da el alta domiciliaria sin resutura

de los puntos que se habían soltado, propiciando el agravamiento de la lesión. La consecuencia es una hipotonía del suelo

pélvico, incontinencia fecal y de gases y diarrea?.

Consta en la historia clínica que el 20 de mayo -seis días después del alta hospitalaria- acudió para revisión a la consulta

de la matrona, quien la remitió a Urgencias de Obstetricia y Ginecología al observar dehiscencia de sutura de desgarro perineal.

Se hace constar que ?la paciente refiere no sentir dolor ni molestias?. En la exploración física se constató dicha dehiscencia, así como la base de la herida con tejido de granulación de aspecto

infectado, por lo que se decide inicialmente su hospitalización para reintervención.

Se constata en anotación subsiguiente la inexistencia de dolor y molestias, así como ?No fiebre. No mal olor en el flujo. No incontinencia fecal?, por lo que finalmente fue remitida al domicilio para proseguir tratamiento antibiótico, indicando que ?Queda pendiente de citar por parte del Servicio de Cirugía General en consulta de coloprocto la semana próxima?.

Esta decisión final, manifiesta el Jefe del Servicio de Obstetricia y Ginecología que se adoptó al haber ?[?] consultado con la Unidad de Coloproctología?, acordando ?tratamiento antibiótico oral domiciliario y cita en Consulta de Cirugía en unos días (el seguimiento lo van a hacer ellos)?.

El Jefe del Servicio de Cirugía General ha afirmado que ?[?] puedo entender que si se solicitó la valoración por el cirujano, este no considerase preciso ingresar a la paciente para el tipo de curas que

precisaba la herida perineal. Como se describe en la nota de Ginecología del 20/05/2022 (14:46 h) la paciente estaba sin dolor,

ni molestias, y sin incontinencia fecal, por lo cual no creo que fuese una opción errónea el manejo ambulatorio de dicha herida.

Aunque sí que hay que entender que son heridas con un proceso de cicatrización prolongado por el tipo, la localización anatómica

y la infección asociada?.

Ante tales afirmaciones de los facultativos, la reclamante se ha limitado a considerar -sin más argumento- que dicha decisión

fue equivocada. No puede, de este modo, considerarse acreditado que la remisión al domicilio con tratamiento antibiótico,

dada la sintomatología presente en el momento de la consulta, fuera contraria a la lex artis, sin poder apreciar la eventual influencia que hubiera podido tener esa decisión en el desarrollo del proceso curativo, el

cual se encauzó remitiendo a la paciente al Hospital de [?], centro puntero en cuanto a Proctología y tratamiento de la incontinencia

fecal se refiere.

En suma, debe concluirse afirmando que el desgarro perineal con afectación de esfínteres anales que sufrió la paciente se

encuentra indefectiblemente vinculado al parto instrumental al que tuvo que someterse al paralizarse el periodo expulsivo;

sin haber quedado acreditado que, tanto la decisión de anticipar la finalización del parto vaginal y de activar su progreso

mediante la utilización de espátulas sin informar previamente a la paciente y requerir su consentimiento, como la restauración

del desgarro y la remisión al domicilio pautada en seguimiento posterior, resulten vulneradores de la lex artis ad hoc.

El daño que padece la afectada no se halla, por tanto, revestido de antijuridicidad, teniendo el deber jurídico de soportarlo.

Corolario de todo lo anterior es que, no concurriendo dicho requisito sustantivo, procede desestimar la reclamación examinada.

En mérito de lo expuesto, el Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha es de dictamen:

Que careciendo de antijuridicidad el desgarro perineal sufrido por D.ª [?], tras ser atendida de su segundo parto en el Hospital

[?], procede desestimar la reclamación de responsabilidad patrimonial examinada.

* Ponente: francisco javier de irizar ortega