Dictamen del Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha núm 506/2019 del 18 de diciembre del 2019

Contestacion

DICTAMEN N.º 506/2019, de 18 de diciembre

Expediente relativo a reclamación de responsabilidad patrimonial tramitado a instancia de D.ª M.ª [?], asistida por la letrada

D.ª [?], por los daños sufridos a consecuencia de la atención sanitaria dispensada por el Servicio de Otorrinolaringología

del Complejo Hospitalario [?].

ANTECEDENTES

Primero. Reclamación.- Con fecha 11 de mayo de 2018, D.ª [?], dirigida por la letrada D.ª [?], presentó reclamación de responsabilidad patrimonial

ante el Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (en adelante SESCAM), por los daños sufridos a consecuencia de la asistencia

sanitaria dispensada por el Servicio de Otorrinolaringología del Complejo Hospitalario [?], donde fue atendida al haber padecido

varias hemorragias nasales. Cuantificaba la indemnización requerida en 15.643,55 euros.

Describía los hechos indicando que en mayo de 2017 su médico de Atención Primaria la remitió al Servicio de Otorrinolaringología

al haber sufrido varias hemorragias nasales a consecuencia de situaciones de estrés y subidas de tensión arterial. A tal efecto,

fue atendida por dicha unidad en consulta de 19 de mayo y, tras la exploración, se observó que tenía una ?vena descabezada?, indicándole que procedía realizar una vasoconstricción con adrenalina alrededor del vaso venoso dilatado. Expresaba que

?En ningún momento durante la consulta [?] se me hizo entrega del consentimiento informado para la realización del citado tratamiento y en ningún otro momento se me

entregó información sobre el mismo como tampoco se me informó de las consecuencias ni de las posibles complicaciones y secuelas.

[] Dado que cabía la posibilidad de realizar una cauterización en el vaso venoso dilatado, [?] mostré mi oposición en caso de ser el tratamiento a seguir negándome el doctor [?] durante la consulta la realización de una cauterización, sino una vasoconstricción con adrenalina?.

Continuaba señalando que en los días posteriores a la actuación ?se formó una costra en la zona tratada, sufriendo congestión y dolor constante que irradiaba desde la zona nasal afectada

hacia la zona derecha de la cara y la cabeza, teniendo durante días molestias y dolores en la zona. [] Se ha de señalar que una vez finalizada la consulta [?] el apéndice de mi nariz tenía una mancha de color marrón oscuro que no desapareció hasta días después, lo que era una clara

muestra de que se había utilizado nitrato de plata para realizar una cauterización?.

Proseguía manifestando que el 26 de mayo siguiente acudió nuevamente a Atención Primaria hallándose en la exploración ?una lesión cicatricial amplia secundaria a cauterización?. Revisada en el Servicio de Otorrinolaringología el 1 de junio posterior se observó que todavía existía un vaso dilatado

en la zona, por lo que ?el tratamiento aplicado además de innecesario, no fue efectivo?. Afirmaba que ?no solo se cauterizó el pequeño vaso dilatado, sino también una amplia zona del tabique nasal derecho de forma totalmente

innecesaria?.

En agosto de 2017, dado que persistían las molestias, acudió a consulta privada de un nuevo especialista quien ?me confirmó la existencia de una cauterización nasal con nitrato de plata, diagnosticándome una rinitis seca?.

Significaba que ?Como consecuencia de la defectuosa asistencia sanitaria descrita como secuelas tengo las siguientes: [] Sequedad nasal extrema y sensación de tirantez constantes que llegan a producir la entrada molesta o dolorosa de aire por

la fosa nasal derecha. [] Intensa y constante molestia en el tabique nasal derecho, en ocasiones dolorosa, con sensación de nariz vacía, que alterna

con obstrucción nasal. Dicha obstrucción impide la respiración y ocasiona pérdida de olfato. [] Intensa y persistente molestia, en ocasiones dolorosa, que se irradia desde la fosa nasal derecha hacia el lado derecho de

la cara hasta la sien derecha, dando lugar a dolores de cabeza. [] Asimismo, como derivación de las continuas molestias a todas horas padezco un importante daño moral que me ha llevado a tomar

Trankimazin 0,50 mg y que se concreta en: [] Ansiedad y preocupación. [] Depresión porque los daños causados son irreversibles. [] Dificultad para conciliar y mantener el sueño como consecuencia de las molestias y dolores, de las dificultades respiratorias

y del estado psíquico. [] Pérdida de la calidad de vida y rendimiento en mis labores cotidianas?.

Dichos daños fueron valorados de acuerdo con lo dispuesto en la Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de reforma del sistema para

la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación, cuantificándose los físicos

en 9.643,55 euros y los morales en 6.000 euros.

Tras afirmar que existía relación de causalidad entre la producción de los daños y el funcionamiento del servicio público

sanitario, concluía solicitando el abono de una indemnización por el montante total señalado en párrafos previos.

Requería, asimismo, la incorporación al expediente de los siguientes documentos que aportaba: resolución de reconocimiento

del derecho a la asistencia jurídica gratuita y designación de letrada de oficio; informe emitido por su médico de Atención

Primaria el 19 de marzo de 2018, en el que se describían las consultas efectuadas en dicho ámbito; varios informes y documentos

clínicos referentes a la atención dispensada por el Servicio de Otorrinolaringología; receta expedida a mano por el especialista

tras efectuar la cauterización; e informe emitido en la sanidad privada el 5 de abril de 2018, en el que se le diagnostica

de ?rinitis seca, sin otra patología objetivable?.

Segundo. Admisión a trámite de la reclamación.- A la vista de la reclamación presentada el Gerente de Coordinación e Inspección del SESCAM acordó, el 6 de julio de 2018,

la admisión a trámite de la misma y la designación de una Inspectora de los Servicios Sanitarios como instructora del procedimiento.

De dicho acuerdo se dio traslado en igual fecha a la parte reclamante, informándole de la normativa reguladora del procedimiento

a seguir, del plazo máximo de notificación de la resolución y de los efectos desestimatorios asociados a un eventual silencio

administrativo.

Asimismo, la citada autoridad puso en conocimiento de la instructora el contenido del acuerdo.

Consta en el expediente la recepción de ambas notificaciones por las destinatarias.

Tercero. Informe del facultativo que prestó la asistencia.- Se ha incorporado al procedimiento el informe emitido el 11 de octubre de 2018 por el otorrinolaringólogo que dispensó la

asistencia a la paciente, en el que expresaba que ?En la exploración mediante rinoscopia anterior aprecié en el área de Little del tabique de la fosa nasal derecha un pequeño

vaso dilatado y congestivo, donde se localiza el plexo vascular (o mancha vascular) de Keisselbach, y donde suceden hasta

el 90% de las epistaxis anteriores. [] La cauterización (química, con eléctrica, láser,?) está indicada en epistaxis anteriores recurrentes no activas, por lo que,

para evitar posibles recidivas futuras, realicé una cauterización de una pequeña zona de la mancha vascular con una varilla

de nitrato de plata [?], previa vasoconstricción y anestesia local con una pequeña mecha de algodón empapada de una solución con lidocaína y adrenalina,

según la técnica habitual, rodeando el vaso potencialmente sangrante, evitando tocarlo para no romperlo y no producir un sangrado

mayor, como sucede en muchas ocasiones y requieren técnicas de hemostasia más invasivas (taponamiento, infiltración submucosa

de solución con vasoconstrictores, disección submucosa del septum nasal?) [?] Tras ello apliqué una pequeña cantidad de pomada con Terramicina para evitar un desprendimiento precoz de la costra que se

produce, que con el tiempo se convierte en una cicatriz, que soluciona por completo el problema?.

Añadía que recomendó a la paciente lavados nasales con solución salina de fuerza mínima, además de un tratamiento con vasoconstrictor

tópico y otro por vía oral para evitar recidivas, expresando que ?Estas recomendaciones se las di en una receta escrita con letra legible, y se las expliqué una a una antes de entregársela?.

Continuaba señalando que ?En la revisión de 1/06/2017 me dijo que, salvo un mínimo sangrado que tuvo el día después de la cauterización, los sangrados

se habían resuelto por completo, pues no habían vuelto a suceder. [] En la exploración mediante rinoscopia anterior comprobé la existencia de una pequeña zona cicatricial con un mínimo resto

del vaso dilatado. Creí conveniente que siguiera realizando lavados nasales y que usara unos días más el Rhinovin. Tras comprobar

la resolución completa del problema, le di el alta?.

Aclaraba que en la ?segunda consulta no cautericé, tan solo confirmé la mejoría y pauté los lavados nasales y el Rhinovin?; y que ?Una sola cauterización, limitada a un pequeño vaso, con nitrato de plata no explica unas secuelas tan intensas descritas

tanto tiempo después de su realización. Los vasoconstrictores pautados, a las dosis indicadas, pueden producir una leve sequedad

de la nariz (que se atenúa con la realización de los lavados nasales recomendados) y alguna leve cefalea (que cede con analgesia

normal: paracetamol, nolotil?) y que desaparecen al dejar de tomar el medicamento. [] Todo ello (cauterización y aplicación de pomada antibiótica, vasoconstricción tópica y sistémica a dosis adecuada, y lavados

nasales frecuentes) junto a un control adecuado de las subidas tensionales, terminaría resolviendo por completo el problema

de los sangrados ocasionales e inesperados que venía padeciendo, como así fue?.

Culminaba señalando que ?La realización de la cauterización química con nitrato de plata es uno de los procedimientos más habituales como tratamiento

de las epistaxis anteriores leves (1-6), para el que no se requiere un consentimiento informado escrito, pues se considera

un procedimiento clínico menor que, con los conocimientos y la práctica adecuados, se puede realizar de manera exitosa en

la consulta ambulatoria tanto en Otorrinolaringología como en Atención Primaria. Tampoco existe un consentimiento informado

escrito específico para este tratamiento en el Servicio de este hospital, ni siquiera en la página web de la Sociedad Española

de Otorrinolaringología?.

Cuarto. Informe del Servicio de Otorrinolaringología.- Figura a continuación el informe emitido el 16 de octubre de 2018 por el Jefe del Servicio de Otorrinolaringología, en el

que afirmaba que la paciente fue examinada en tal unidad por episodios repetidos de epistaxis anterior derecha que se relacionaban

con picos de tensión arterial motivados por situaciones de estrés, realizándose, previa anestesia tópica con vasoconstrictor,

cauterización con nitrato de plata en vaso dilatado en área septal de Kiesselbach derecha.

Expresaba que ?La cauterización con Nitrato de Plata de un vaso en la mucosa septal es un procedimiento rutinario habitual en el día a día

de la consulta ordinaria y de las Urgencias, en la especialidad de Otorrinolaringología, que presenta, en su indicación adecuada

y correcta realización, una gran eficiencia y mínima, sino ausencia, de morbilidad. [] Como procedimiento rutinario superponible a la extracción de los tapones de cerumen, probablemente este procedimiento potencialmente

más complicable, no existe consentimiento informado escrito y es suficiente la aceptación verbal del paciente ante la propuesta

de realización de cauterización. Sería absolutamente inviable el que para cada acción que se realiza en una consulta ordinaria

por parte del facultativo con el paciente, se realizase un consentimiento por escrito. La actividad se reduciría drásticamente

y las listas de espera actualmente importantes, serían inasumibles. Se debe buscar una fórmula lógica, de forma que para los

procedimientos potencialmente inocuos se realiza el consentimiento verbal?.

Indicaba que ?La vasoconstricción exclusiva sobre el vaso sin cauterización no tiene ningún valor terapéutico, pues pasado el tiempo de

vasoconstricción se produce una vasodilatación que favorece un nuevo episodio de sangrado. [] La técnica correcta de cauterización con Nitrato de Plata se realiza de periferia a vaso, de forma que primero se coagula

la circulación periférica del vaso sangrante y posteriormente el punto de sangrado?.

Finalizaba indicando que ?La rinitis seca es una enfermedad con una cierta prevalencia a partir de ciertas edades, que no tiene por qué tener relación

en su manifestación con procedimientos tipo caustia?.

Quinto. Historia clínica.- A instancia de la instructora, se ha incorporado al expediente la historia clínica de la paciente obrante tanto en Atención

Primaria como en el Servicio de Otorrinolaringología del Complejo Hospitalario[?].

Sexto. Trámite de audiencia.- Estimando instruido el procedimiento, con idéntica fecha 25 de febrero de 2019 la instructora dirigió sendos escritos a

la parte reclamante y a la compañía [?], aseguradora de la Administración sanitaria, poniéndoles de manifiesto el expediente

y otorgándoles trámite de audiencia a fin de posibilitar que durante un plazo de quince días pudieran manifestar cuantas alegaciones

consideraran convenientes a su derecho.

Se incorporan al expediente los acuses de recibo que acreditan la recepción de las notificaciones por las interesadas.

En fecha 1 de marzo posterior, la aseguradora presentó escrito en el que manifestaba que en la fecha en que se produjeron

los hechos, esa compañía no ostentaba el aseguramiento de la responsabilidad de la Administración sanitaria.

Ante tal alegación, en fecha 4 de marzo siguiente la instructora otorgó trámite de audiencia a la entidad [?], quien a través

de uno de sus representantes presentó alegaciones el 3 de abril oponiéndose a la estimación de la reclamación en base a un

dictamen facultativo que aportaba, y en el que se concluía afirmando que ?La paciente fue correctamente estudiada y tratada desde el primer momento. [] La indicación de la cauterización era adecuada y su realización correcta. [] Esta maniobra no requiere consentimiento por escrito. [] El seguimiento posterior es adecuado. [] La paciente no sufre ninguna secuela por ello. [] La sintomatología que refiere la paciente no tiene ninguna relación con la cauterización realizada. [] Todos los síntomas que refiere son subjetivos y no constatables. [] No observo ningún tipo de actuación médica que se aparte de la lex artis ad hoc en este caso?.

La reclamante no ha formulado alegaciones.

Séptimo. Traslado de alegaciones.- De las alegaciones formuladas por la aseguradora dio traslado la instructora a la parte reclamante, para su conocimiento,

mediante escrito datado el mismo 3 de abril de 2019.

Octavo. Propuesta de resolución.- En consideración a todo lo actuado, con fecha 27 de junio de 2019 la instructora suscribió propuesta de resolución en sentido

desestimatorio de la reclamación, al considerar que el proceso asistencial que se cuestionaba se ajustaba a la lex artis.

Noveno. Informe del Gabinete Jurídico.- De dicha propuesta y del expediente en que trae causa se dio traslado al Gabinete Jurídico de la Junta de Comunidades, solicitando

la emisión de informe.

A este requerimiento dio contestación con fecha 15 de julio de 2019 un Letrado adscrito al aludido órgano, pronunciándose

favorablemente sobre la propuesta de resolución desestimatoria suscrita.

En tal estado de tramitación V. E. dispuso la remisión del expediente a este Consejo Consultivo, en el que tuvo entrada con

fecha 18 de septiembre de 2019.

A la vista de dichos antecedentes, procede formular las siguientes

CONSIDERACIONES

I

Carácter del dictamen.- El expediente remitido por el SESCAM versa sobre una reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria

presentada por una paciente, en relación a la práctica médica desarrollada en una consulta de Otorrinolaringología en la que

se le cauterizó un vaso sanguíneo con nitrato de plata a fin de paliar los sangrados nasales que venía sufriendo.

El artículo 81.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas,

establece que ?Cuando las indemnizaciones reclamadas sean de cuantía igual o superior a 50.000 euros o a la que se establezca en la correspondiente

legislación autonómica, así como en aquellos casos que disponga la Ley Orgánica 3/1980, de 22 de abril, del Consejo de Estado,

será preceptivo solicitar dictamen del Consejo de Estado o, en su caso, del órgano consultivo de la Comunidad Autónoma?.

Por su parte, el artículo 54.9.a) de la Ley 11/2003, de 25 de septiembre, del Gobierno y del Consejo Consultivo de Castilla-La

Mancha, dispone que este último deberá ser consultado, entre otros asuntos, en los expedientes tramitados por la Administración

de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha referidos a ?reclamaciones de responsabilidad patrimonial por cuantía superior a seiscientos un euros?.

En el presente supuesto la indemnización planteada asciende a 15.643,55 euros, suma que evidentemente supera el límite económico

fijado en el último precepto citado, por lo que el dictamen se emite con carácter preceptivo.

II

Examen del procedimiento tramitado.- El examen del procedimiento sustanciado debe circunscribirse a la comprobación del cumplimiento de los requisitos formales establecidos en el Título IV

de la citada Ley 39/2015, de 1 de octubre, denominado ?De las disposiciones sobre el procedimiento administrativo común?, que incorpora varios preceptos singulares relativos al modo de tramitación de esta específica clase de procedimientos de

responsabilidad patrimonial, tales como los acogidos en los artículos 61.4, 65, 67, 81, 82.5, 91, 92 y 96.4.

Partiendo de tales referentes normativos, ante el examen de las actuaciones desplegadas en el curso de la instrucción, que

ya han sido suficientemente descritas en los antecedentes, es preciso poner de manifiesto, en primer término, que en el acuerdo

de admisión a trámite se designa instructora del procedimiento, si bien al notificar el mismo no se ofrece a la parte la posibilidad

de recusarla conforme a lo previsto en el artículo 24 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público.

Pese a ello y conforme a dicho precepto, la interesada podrá promover tal circunstancia en cualquier momento de la tramitación,

actuación que no se ha efectuado, sin que sea posible apreciar indefensión alguna.

Asimismo, debe destacarse que tras el trámite de audiencia la instructora ha dado traslado a la reclamante de las alegaciones

formuladas por la compañía aseguradora. Esta última actuación resulta del todo prescindible, pues las alegaciones efectuadas

por los interesados en el trámite de audiencia deben ser valoradas por la instructora a fin de suscribir la propuesta de resolución,

por el órgano consultivo al emitir su dictamen y por la autoridad competente al dictar la resolución finalizadora del procedimiento,

la cual podrá ser objetada por las interesadas mediante la interposición del correspondiente recurso.

Cabe añadir a las anteriores observaciones que no se ha incorporado a la fase de instrucción el informe emitido por la Inspectora

de los Servicios Sanitarios, plasmándose su juicio médico y sus conclusiones en relación a la responsabilidad planteada únicamente

en la propuesta de resolución, a la que no tiene acceso la parte, vetando así la posibilidad de que pueda discutir en el trámite

de audiencia la posición adoptada.

Dicho informe, por su exigible objetividad y reconocidos conocimientos profesionales de quien lo emite, tiene una singular

relevancia de cara al examen de la adecuación de la praxis asistencial a la lex artis ad hoc que ha de realizar tanto este Consejo en su dictamen como el órgano competente para resolver.

Su omisión priva a la parte reclamante de la posibilidad de debatir o de aportar elementos de prueba sobre los razonamientos

efectuados por la Inspectora Médico instructora en lo concerniente al modo de actuar de los servicios sanitarios imputados,

resintiéndose así el sustrato argumental y probatorio sobre el que han de basarse el pronunciamiento de este Consejo y la

resolución que finalmente se adopte.

Es por ello que, teniendo en cuenta la importante función asesora que viene a cumplir el informe de la Inspección Sanitaria,

y a fin de evitar cualquier atisbo de indefensión que eventualmente pudiera originarse para la parte reclamante por no tener

a su alcance en trámite de audiencia todos los elementos necesarios para poder debatir o aportar elementos de prueba relacionados

con la asistencia sanitaria que cuestiona, debería haberse incorporado dicho informe a la fase de instrucción. Sin perjuicio

de ello, tal deficiencia no incide en la validez del procedimiento en este caso, en el que los argumentos en pro de la correcta

asistencia sanitaria vienen ya plasmados en los informes emitidos por el Jefe del Servicio de Otorrinolaringología y por el

facultativo que dispensó la asistencia a la paciente, de cuya existencia tuvo conocimiento la parte interesada en el trámite

de audiencia sin requerir su aportación ni manifestar objeción alguna.

Finalmente, no puede dejar de mencionarse la excesiva dilación existente en la tramitación del procedimiento que ya ha superado

el plazo de año y medio, sobrepasando así el máximo de seis meses fijado en el artículo 91.3 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre.

La demora advertida es reprochable por contrariar los principios de celeridad y eficacia que deben guiar la actuación administrativa,

conforme disponen los artículos 103.1 de la Constitución, 3.1 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, del Régimen Jurídico del

Sector Público y 71.1 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, tantas veces citada, lesionando la confianza de los ciudadanos en

la obtención de una respuesta en plazo. Debe significarse además que, aun cuando la interesada tiene a su alcance la posibilidad

de acudir a la vía contenciosa ante la desestimación presunta de su reclamación por el transcurso del plazo fijado para resolver

sin que haya recaído resolución expresa, ex artículo 91.3 referido, lo haría siendo privada de la garantía de objetividad e independencia respecto del interés general,

de la legalidad objetiva y de los derechos de los particulares, que supone la intervención de este Consejo Consultivo en el

procedimiento de responsabilidad patrimonial sustanciado; y, por supuesto, respecto de la resolución que adopte la Administración.

Señalado todo lo anterior, procede pasar a examinar las cuestiones de fondo suscitadas por el expediente, no sin antes exponer,

de modo genérico, los presupuestos que caracterizan el instituto de la responsabilidad patrimonial.

III

Presupuestos normativos y jurisprudenciales para la exigencia de la responsabilidad patrimonial.- La responsabilidad patrimonial de la Administración es una institución jurídica que goza en nuestros días de rango constitucional,

con reflejo en los artículos 9.3 y 106.2 de la Constitución, el último de los cuales establece que ?los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran

en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento

de los servicios públicos?.

Los principales presupuestos caracterizadores de la responsabilidad patrimonial de la Administración tienen su actual expresión

legal en los apartados 1 y 2 del artículo 32 y 1 del artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del

Sector Público, en los que se establece que los particulares tienen derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas

correspondientes de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre

que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos; que, en todo caso, el daño alegado

habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas; y que solo

serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que este no tenga el deber jurídico de soportar

de acuerdo con la Ley.

A partir de las notas legales antedichas, la copiosa jurisprudencia existente sobre la materia ha estructurado una compacta

doctrina, según la cual ?los requisitos exigibles para imputar a la Administración la responsabilidad patrimonial por los daños y perjuicios causados

a los administrados son los siguientes: en primer lugar, la efectiva realidad de un daño material, individualizado y económicamente

evaluable; segundo, que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa

y exclusiva e inmediata de causa a efecto, cualquiera que sea su origen (Reglamento, acto administrativo, legal o ilegal,

simple actuación material o mera omisión); por último, que no se haya producido por fuerza mayor y que no haya caducado el

derecho a reclamar por el transcurso del tiempo que fija la Ley? -Sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha de 23 de

febrero de 2004 (Ar. JUR 2004,83545) o de 13 de octubre de 2006 (Ar. JUR 2006,293842), entre otras muchas; o, en parecidos

términos, Sentencias del Tribunal Supremo de 23 de mayo de 2014 (Ar. RJ 2014,2934), 6 de febrero de 2015 (Ar. RJ 2015,406),

25 de mayo de 2016 (Ar. RJ 2016,2275) o 18 de julio de 2016 (Ar. RJ 2016,4087)-. A la relación de requisitos precitados cabría

agregar también, como elemento de singular significación para apreciar la referida responsabilidad patrimonial, que el reclamante

no tenga el deber jurídico de soportar el daño producido.

El sistema de responsabilidad extracontractual aplicable a nuestras Administraciones Públicas ha sido calificado por la doctrina

como de carácter objetivo. Este rasgo ha sido perfilado por nuestra jurisprudencia señalando que ?al afirmar que es objetiva se pretende significar que no se requiere culpa o ilegalidad en el autor del daño, a diferencia

de la tradicional responsabilidad subjetiva propia del Derecho Civil, ya que se trata de una responsabilidad que surge al

margen de cuál sea el grado de voluntariedad y previsión del agente, incluso cuando la acción originaria es ejercida legalmente,

y de ahí la referencia al funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en la dicción del artículo 40 [de la antigua Ley de Régimen Jurídico de la Administración del Estado de 1957, hoy artículo 32.1 de la citada Ley 40/2015,

de 1 de octubre], pues cualquier consecuencia dañosa derivada de tal funcionamiento debe ser, en principio, indemnizada, porque de otro modo

se produciría un sacrificio individual en favor de una actividad de interés público que, en algunos casos, debe ser soportada

por la comunidad? -Sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 (Ar. RJ 1998,6836) o de 28 de noviembre de 1998 (Ar. RJ 1998,9967)-.

Ahora bien, aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia como un supuesto de

responsabilidad objetiva, esta también nos señala que ello no convierte a la Administración en responsable de todos los resultados

lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas o que tengan lugar con ocasión de la utilización

de los servicios, sino que es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal

de aquella.

Asimismo, la responsabilidad patrimonial de la Administración se asienta en el criterio objetivo o concepto técnico de lesión,

entendida esta como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber de soportar. Dicho deber existe cuando

la medida impuesta por la Administración constituye una carga general que todos los administrados afectados por su esfera

de actuación están obligados a cumplir, y puede venir determinado por la concurrencia de una concreta imposición legal o por

otros factores vinculados ordinariamente a la propia situación o actitud del perjudicado, con incidencia sobre la entidad

del riesgo generado por el actuar de la Administración.

La carga de la prueba de los hechos en que se base la reclamación de responsabilidad patrimonial recae necesariamente sobre

el sujeto que la plantea, lo que incluye la acreditación de la relación causal invocada, de los daños producidos y de su evaluación

económica. Es esta una formulación enunciada sistemáticamente por nuestra jurisprudencia, que encuentra ahora su principal

apoyo normativo en los artículos 67.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, de Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones

Públicas, y 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, Ley 1/2000, de 7 de enero, que viene a recoger las reglas del onus probandi dentro de la categoría de las obligaciones, sentando la conocida máxima de que incumbe la prueba de las obligaciones al que

reclama su cumplimiento y la de su excepción al que la opone; todo ello, sin perjuicio del deber genérico de objetividad y

colaboración en la depuración de los hechos que pesa sobre la Administración, en consonancia con lo previsto en los artículos

75.1 y 77.2 de la citada Ley 39/2015, de 1 de octubre, y que se extiende a sus órganos, autoridades y funcionarios. De otro

lado, recae sobre la Administración imputada la carga de la prueba cuando esta verse sobre la eventual concurrencia de una

conducta del reclamante con incidencia en la producción del daño, la presencia de causas de fuerza mayor o la prescripción

de la acción -v. gr., Sentencias del Tribunal Supremo de 15 de marzo de 1999 (Ar. RJ 1999,4440), 21 de marzo de 2000 (Ar.

RJ 2000,4049), 14 de junio de 2005 (Ar. RJ 2005,9363), 21 de marzo de 2007 (Ar. RJ 2007,2643), 2 de diciembre de 2009 (Ar.

RJ 2009,8139) o 23 de noviembre de 2010 (Ar. RJ 2010,8630)-.

También debe de ser objeto de consideración el tiempo que haya mediado entre la producción del evento lesivo y el ejercicio

de la acción tendente a su reparación, pues conforme a lo dispuesto en el artículo 67.1 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre,

el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o acto que motive la indemnización o desde la manifestación o

estabilización de sus efectos lesivos.

El análisis de la relación de causalidad existente entre el actuar administrativo y los efectos lesivos producidos aparece

de ordinario como elemento esencial en el examen de los procedimientos seguidos en materia de responsabilidad patrimonial

de la Administración. Ante la falta de referencias legales respecto de sus notas caracterizadoras, se dispone de una amplía

creación jurisprudencial al respecto, que vino tradicionalmente considerando como rasgos definitorios de dicho vínculo teleológico

su carácter directo, su inmediatez y su exclusividad respecto de los perjuicios generadores de la reclamación -así, Sentencias

del Tribunal Supremo de 19 de enero de 1987 (Ar. RJ 1987,426) o de 4 de junio de 1994 (Ar. RJ 1994,4783)-. Sin embargo, dicha

tendencia doctrinal ha sido matizada y corregida, admitiéndose también formas de producción mediatas, indirectas y concurrentes

que plantean la posibilidad de una moderación de la responsabilidad cuando intervengan otras causas, lo que deberá tenerse

en cuenta en el momento de fijar la indemnización -Sentencias del Tribunal Supremo de 27 de octubre de 2014 (Ar. RJ 2014,5411)

o de 11 de mayo de 2015 (Ar. RJ 2015,3091)-. Este planteamiento conduce en cada supuesto al examen de las circunstancias concretas

concurrentes y a la búsqueda de referentes en la abundante casuística que ofrece la jurisprudencia existente.

Finalmente, la intervención de este Consejo Consultivo en los procedimientos seguidos como consecuencia de reclamaciones de

responsabilidad patrimonial debe centrarse esencialmente en el examen de los elementos aludidos en el artículo 81.2, párrafo

tercero, de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, en el que se dispone que el correspondiente dictamen ?deberá pronunciarse sobre la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y la

lesión producida y, en su caso, sobre la valoración del daño causado y la cuantía y modo de la indemnización de acuerdo con

los criterios establecidos en esta Ley?.

IV

Requisitos para el ejercicio de la acción.- Con carácter previo al análisis pormenorizado de los presupuestos de fondo exigidos para el reconocimiento de la responsabilidad

patrimonial de la Administración antes mencionados, debe examinarse la concurrencia de los requisitos necesarios para el ejercicio

de la acción indemnizatoria, concretados en las legitimaciones activa y pasiva ligadas a la pretensión planteada por la parte

reclamante y el plazo en que la misma ha sido ejercitada.

En lo que a la legitimación activa respecta debe partirse de que reclama la paciente a quien se cauterizó un vaso sanguíneo

en la nariz para paliar las hemorragias nasales que venía padeciendo, circunstancia esta que queda acreditada a la vista de

la diferente documentación clínica incorporada al expediente.

Aun cuando actúa asistida por letrada y ha señalado el despacho de esta como domicilio a efecto de notificaciones, no ha otorgado

la representación.

Corresponde la legitimación pasiva a la Administración Autonómica, dado que el daño por el que se reclama se asocia al servicio

público sanitario dispensado por los profesionales adscritos al Servicio de Otorrinolaringología del Complejo Hospitalario

[?], ámbito integrado en la red asistencial del SESCAM.

Ninguna incidencia presenta el plazo en el que la acción ha sido ejercitada, pues la actuación sanitaria que se cuestiona

se efectuó el 19 de mayo de 2017 y la reclamación se presentó el 11 de mayo de 2018, esto es, sin que hubiera transcurrido

el plazo de un año fijado en el artículo 67.1 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de

las Administraciones Públicas. No ha operado, por tanto, la prescripción de la acción.

V

Requisitos sustantivos: daño, relación de causalidad y antijuridicidad de aquel.- Reclama la interesada por la rinitis seca que padece, la cual se objetiva como sequedad nasal y sensación de tirantez en

la fosa nasal derecha, molestia continua en el tabique nasal derecho en ocasiones dolorosa que alterna sensación de nariz

vacía con obstrucciones nasales, e irradiación de dolores de cabeza. Asimismo, afirma sufrir un importante daño moral derivado

de la ansiedad y preocupación, depresión, dificultad para conciliar el sueño y pérdida de calidad de vida y rendimiento en

sus labores cotidianas, que requiere la toma de tranquilizantes.

La realidad del daño físico citado la ha acreditado la reclamante con un informe emitido el 5 de abril de 2018 por un especialista

privado, en el que consta el diagnóstico de rinitis seca. Asimismo, se constata en la documentación clínica incorporada al

expediente que desde el 20 de abril de 2017 presentaba estados de ansiedad que le hicieron consultar en Atención Primaria

en varias ocasiones, pautando tranquilizantes desde esa fecha.

Los citados daños descritos han de considerarse efectivos, evaluables económicamente e individualizados en la persona de la

reclamante, dando cumplimiento a los requisitos fijados en el artículo 32.2 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen

Jurídico del Sector Público.

Vincula la parte la producción del daño a un funcionamiento anormal del servicio público sanitario pues considera que hubo

un incumplimiento de la lex artis tanto en su vertiente material -dado que la técnica por la que se optó no fue la adecuada y, además, no resultó efectiva-,

como formal -ya que no se le hizo entrega de un documento de consentimiento informado previo-.

En relación al primero de tales ámbitos expresa la afectada que la técnica de la cauterización del vaso sanguíneo seguida

por el especialista fue inadecuada, pues procedía realizar una vasoconstricción con adrenalina; y que, además, su práctica

fue defectuosa, pues se cauterizó no solo el vaso afectado sino una amplia zona de tabique nasal.

Tal argumento sustentador de la incorrecta lex artis que propugna, lo ha expresado -sin perjuicio de la carga que le concierne- sin respaldo probatorio alguno y huérfano de todo

fundamento médico, basándose en sus meras apreciaciones y opiniones personales, sin aportar informe ni literatura científica

que pudiera fundamentarlo, ni siquiera en el trámite de audiencia en el que, como se ha indicado en antecedentes, no ha llegado

a comparecer.

Pese a lo manifestado por la interesada en relación a la inadecuación de la técnica por la que se optó y la procedencia de

haber realizado la que propone, así como a la defectuosa práctica de la misma, es lo cierto que tanto de los documentos incorporados

a la historia clínica, como de los informes médicos insertos en el expediente no es posible inferir tales extremos, constatándose,

más bien al contrario, la decisión indubitada del facultativo en cuanto a la actuación a desarrollar para resolver la dolencia,

la corrección de tal determinación, la irregularidad que hubiera supuesto optar por una mera vasoconstricción y la adecuada

realización de la técnica elegida.

En tal sentido, consta en la historia clínica que el 19 de mayo de 2017 la paciente fue examinada en consulta externa de Otorrinolaringología

al presentar epistaxis en fosa nasal derecha, en relación con subidas de tensión arterial y estrés. En la exploración física

mediante rinoscopia se hizo constar ?Vaso venoso dilatado en plexo de Keisselbach, no sangrante. [] Resto normal?. Ante tal circunstancia ?y sin plasmar referencia alguna sobre una eventual negativa de la afectada a someterse a la técnica

que se consideró necesaria, aspecto que, en buena lógica, hubiera llevado al facultativo a omitir la actuación- se procedió

en esa misma consulta a efectuar el siguiente tratamiento: ?Previa vasoconstricción se realiza cauterización alrededor del vaso dilatado. [] Pongo Terracortril. [] Pauto Rhinovin y stopcold (dice que tomará coagulante natural con vitamina K, a base de alfalfa)?. La paciente fue citada para revisión en dos semanas.

Conforme a lo pautado, tal revisión se llevó a cabo el 1 de junio posterior haciendo constar en el informe de consulta que

?Sangró un poquito al día siguiente. [] Persiste el pequeño vasito dilatado en el plexo de Keisselbach derecho sin signos de sangrado activo ni reciente?. Se pautaron a la paciente lavados nasales y continuar con vasoconstrictores, siendo dada de alta.

De los datos objetivos expuestos, extraídos de la historia clínica, se desprende que la actuación terapéutica seguida cursó

sin incidencias, constatándose en la consulta de revisión el efecto correcto derivado de la misma al haber evitado las hemorragias

nasales, produciendo así la resolución del problema que presentaba la afectada.

El Jefe del Servicio de Otorrinolaringología ha objetado las afirmaciones de la parte expresando que ?La vasoconstricción exclusiva sobre el vaso sin cauterización no tiene ningún valor terapéutico, pues pasado el tiempo de

vasoconstricción se produce una vasodilatación que favorece un nuevo episodio de sangrado. [] La técnica correcta de cauterización con Nitrato de Plata se realiza de periferia a vaso, de forma que primero se coagula

la circulación periférica del vaso sangrante y posteriormente el punto de sangrado?.

El facultativo que atendió a la paciente ha manifestado, por su parte, de modo coincidente, que ?La cauterización (química, con eléctrica, láser,?) está indicada en epistaxis anteriores recurrentes no activas, por lo que,

para evitar posibles recidivas futuras, realicé una cauterización de una pequeña zona de la mancha vascular con una varilla

de nitrato de plata [?], previa vasoconstricción y anestesia local con una pequeña mecha de algodón empapada de una solución con lidocaína y adrenalina,

según la técnica habitual, rodeando el vaso potencialmente sangrante, evitando tocarlo para no romperlo y no producir un sangrado

mayor, como sucede en muchas ocasiones y requieren técnicas de hemostasia más invasivas (taponamiento, infiltración submucosa

de solución con vasoconstrictores, disección submucosa del septum nasal?) [?] Tras ello apliqué una pequeña cantidad de pomada con Terramicina para evitar un desprendimiento precoz de la costra que se

produce, que con el tiempo se convierte en una cicatriz, que soluciona por completo el problema?.

La Inspectora de los Servicios Sanitarios ha significado en la propuesta que la técnica de la cauterización ?fue aplicada de forma correcta tal y como se recoge en la bibliografía reseñada en el expediente; la cauterización se realiza

en la periferia del vaso y no sobre el mismo como indica la reclamante; lo que pone de manifiesto el desconocimiento absoluto

que sobre la técnica empleada posee la reclamante?. Concluía afirmando que ?la técnica empleada para resolver su problema fue la adecuada, consiguiendo que las epistaxis que presentaba se controlaran?.

La sincronía en las conclusiones de los tres pronunciamientos médicos aludidos en relación a la corrección en la elección

y práctica de la técnica desarrollada, llevan a calificar de infundado el argumento sostenido sin base por la interesada en

la reclamación, y a concluir que tanto la opción como la realización de la cauterización fueron correctas, sin que pueda residenciarse

en la misma la aparición de la rinitis seca que padeció con posterioridad y de la que se dejó constancia un año después -la

cual, según lo expresado por el Jefe del Servicio de Otorrinolaringología ?es una enfermedad con una cierta prevalencia a partir de ciertas edades, que no tiene por qué tener relación en su manifestación

con procedimientos tipo caustia?-. En tal sentido, el especialista que trató a la paciente ha manifestado en su informe que ?Una sola cauterización, limitada a un pequeño vaso, con nitrato de plata no explica unas secuelas tan intensas descritas

tanto tiempo después de su realización. Los vasoconstrictores pautados, a las dosis indicadas, pueden producir una leve sequedad

de la nariz (que se atenúa con la realización de los lavados nasales recomendados) y alguna leve cefalea (que cede con analgesia

normal: paracetamol, nolotil?) y que desaparecen al dejar de tomar el medicamento. [] Todo ello (cauterización y aplicación de pomada antibiótica, vasoconstricción tópica y sistémica a dosis adecuada, y lavados

nasales frecuentes) junto a un control adecuado de las subidas tensionales, terminaría resolviendo por completo el problema

de los sangrados ocasionales e inesperados que venía padeciendo, como así fue?.

Con coincidencia en tales conclusiones la Inspectora de los Servicios Sanitarios ha afirmado que la sintomatología a que hace

referencia la reclamante ?no se explica como secuelas de una cauterización limitada a un pequeño vaso con nitrato de plata, tanto tiempo después de

su realización; por todo ello podemos concluir que la paciente no sufre secuelas derivadas de la técnica empleada para tratar

su epistaxis?.

De los argumentos expuestos -no contradichos en modo alguno por la parte- se desprende que la cauterización era la técnica

adecuada para resolver las hemorragias nasales recurrentes que la afectada padecía, que su práctica fue correcta -como así

demuestra el hecho de que alcanzó su objetivo curativo- y que la misma no puede vincularse a la rinitis seca que padeció la

afectada con posterioridad. Tampoco pueden entenderse vinculados a dicha actuación médica los daños morales aducidos, pues

la paciente venía presentando estados de ansiedad desde antes de ser asistida en el Servicio de Otorrinolaringología, habiéndosele

pautado la toma de tranquilizantes y ansiolíticos en fechas previas. De este modo, ha de concluirse afirmando que, atendiendo

al examen de la vertiente asistencial de la lex artis, no es posible apreciar la existencia de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público sanitario dispensado

a la paciente y los daños alegados.

La ausencia de daño derivado de la actuación médica que se cuestiona viene a condicionar, en este caso, el examen del ámbito

formal de la lex artis planteado por la reclamante, pues al no haber tenido trascendencia dañosa la práctica médica que dice no consentida, no cabe

admitir la existencia de un daño moral independiente derivado de esa falta de consentimiento.

En tal sentido cabe citar la doctrina de este órgano consultivo expuesta en el Dictamen 33/2006, de 7 de marzo -y reiterada

en numerosos posteriores-, en el que se afirmó que ?sólo cabe la configuración de un daño moral autónomo indemnizable cuando dicha intervención ha causado un daño en la salud

de la persona que no la consintió (por sí misma o sus más allegados familiares); específicamente cuando se han materializado

los riesgos típicos de la concreta intervención sanitaria. Afirmación que implica que se ha acreditado la relación causal

entre intervención y daños en la salud, o que éstos resulten desproporcionados con la patología intervenida. [] Este criterio no afirma la irrelevancia de la falta del consentimiento informado en esos casos en que no hay daño en la salud,

sino de su intrascendencia en la responsabilidad patrimonial de la Administración?.

De este modo, dado que en el supuesto que se examina no existe relación causal entre el daño que se aduce y la actuación sanitaria

que se cuestiona -sino más bien al contrario, dicha actuación ha resuelto la dolencia que presentaba la paciente-, la eventual

falta de consentimiento de la misma no tendrá trascendencia alguna en el ámbito de la responsabilidad patrimonial.

Sin perjuicio de lo expuesto cabe añadir que los especialistas médicos informantes han coincidido en afirmar -sin que la parte

haya opuesto objeción alguna- que la cauterización química es un procedimiento clínico menor y rutinario en las consultas

del área e incluso de Atención Primaria que no requiere del consentimiento escrito del afectado -de hecho, no se han aprobado

siquiera documentos específicos para ello por la Sociedad Española de Otorrinolaringología-, debiendo concurrir únicamente

la aceptación verbal de aquel.

En suma, ha de concluirse afirmando que no existe relación de causalidad entre los daños aducidos por la interesada y la asistencia

sanitaria que le fue dispensada por el Servicio de Otorrinolaringología, procediendo la desestimación de la reclamación presentada.

En mérito de lo expuesto, el Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha es de dictamen:

Que no existiendo relación de causalidad entre los daños sufridos por D.ª [?] y la asistencia sanitaria dispensada por el

Servicio de Otorrinolaringología del Complejo Hospitalario [?], donde se sometió a una cauterización de un vaso sanguíneo

a fin de evitar las hemorragias nasales de repetición que padecía, procede dictar resolución desestimatoria de la reclamación

de responsabilidad patrimonial examinada.

* Ponente: sebastian fuentes guzman