Dictamen del Consejo Consultivo Castilla-La Mancha núm 42/2024 del 22 de febrero del 2024

Contestacion

DICTAMEN N.º 42/2024, de 22 de febrero

Expediente relativo a reclamación de responsabilidad patrimonial tramitado a instancia de D. [?], en nombre y representación

de D.ª [?], D. [?], D.ª [?] y D. [?], por el fallecimiento de su esposo y padre, D. [?], como consecuencia de la asistencia

sanitaria recibida en el Hospital [?], adscrito al Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM).

ANTECEDENTES

Primero. Reclamación.- El día 11 de noviembre de 2022, D. [?], en nombre y representación de D.ª [?], D. [?], D.ª [?] y D. [?], presentó reclamación

de responsabilidad patrimonial por los daños y perjuicios derivados de un error en el tratamiento anticoagulante pautado para

la cardiopatía isquémica de su esposo y padre, que implicó una demora en la cirugía programada de revascularización y en el

posterior diagnóstico de infección descontrolada de la necrosis del pie derecho, por parte de los especialistas sanitarios

del Hospital [?], que condujo a la amputación de la extremidad por encima de la rodilla y días después al fallecimiento del

paciente el día 9 de febrero de 2022. Fijaban la pretensión indemnizatoria en la cuantía de 206.054,93 euros.

Refería la parte reclamante que D. [?], con hipertensión arterial y obesidad, estaba diagnosticado de diabetes mellitus tipo

2 (en 2014), cardiopatía isquémica tipo IAM estable en clase funcional II de la NYHA (en 2006) y de ?isquemia crónica grado IIB por oclusión femoropoplítea bilateral? (en octubre de 2020), recibiendo el oportuno tratamiento para cada una de sus patologías, entre otros, un anticoagulante

(Apixabán). Indicaban que el 21 de septiembre de 2021 se le realizó un AngioTAC solicitado por el Servicio de Cardiología

del Hospital [?], que evidenció arteriopatía en los miembros inferiores, motivo por el cual fue derivado al Servicio de Cirugía

Vascular del [?].

Continuaban alegando que a finales del mes de octubre de 2021 el paciente notó que uno de los dedos de su pie derecho se estaba

ennegreciendo y acudió a su Médico de Atención Primaria (MAP), quien desde el 3 de noviembre de 2021 programó curas periódicas

con Betadine, sin lograr detener el proceso, hasta que el 13 de diciembre de 2021 en consulta de Cirugía Vascular del [?]

se observó necrosis en fase de momificación en el dedo del pie, advirtiendo la necesidad de realizar una revascularización

endovascular del eje iliaco derecho, una endarterectomía de femoral y una amputación digital, continuando las curas del dedo

del pie con Betadine. Para la práctica de la cirugía, el paciente ingresó en [?] el 20 de enero de 2022, para ser intervenido

al día siguiente, sin que se le hubiera informado que debía suspender la ingesta de su tratamiento anticoagulante, lo que

motivó que la operación no pudiera practicarse por alteración en la coagulación, cursándose el alta hospitalaria del paciente

sin realizar prueba alguna sobre el estado del pie necrosado, ni pautar ningún tratamiento antibiótico. Según los accionantes,

a la fecha del alta hospitalaria el paciente ya presentaba tres dedos de su pie derecho necrosados, dos con color amarillento

y la espinilla derecha con pequeñas heridas supurantes.

El 30 de enero de 2022 el paciente acudió a Urgencias del Hospital [?] tras haberse desmayado, presentando supuración en toda

la pierna derecha por debajo de la rodilla, sin poder caminar, con falta de apetito y malestar general. Después de exploración

física y analítica, se diagnosticó infección de origen vascular MID, probable gangrena húmeda MID distal y se programó su

traslado al [?], donde ingresó el 31 de enero a cargo del Servicio de Cirugía Vascular para ser intervenido de urgencia al

día siguiente por diagnóstico de isquemia irreversible que exigía la amputación de la pierna derecha por encima de la rodilla.

Pese a que la cirugía fue satisfactoria, en los días siguientes el paciente permaneció en estado constante de somnolencia,

con un empeoramiento de su estado general el 8 de febrero de 2022, falleciendo el 9 de febrero de 2022.

Por los interesados se invocaba que el ?error en el tratamiento de la anticoagulación previa a la intervención del 21 de enero de 2021, supuso la imposibilidad de

llevar esta a cabo, retrasando la misma y posterior retraso de diagnóstico; se privó al paciente de un tratamiento precoz

para su curación, dicha situación unida al resto de actuaciones reprochables, de forma conjunta e independiente, como el alta

del paciente, la falta de realización de pruebas y la no prescripción de antibiótico condujo al fallecimiento del paciente?.

Al escrito inicial se adjuntaba documentación acreditativa de la legitimación y representación de los reclamantes, y los informes

integrantes de la historia clínica del paciente, relacionada con la asistencia denunciada.

Segundo. Admisión a trámite.- A la vista de la reclamación presentada, el día 29 de diciembre de 2022 el Director Gerente de Coordinación e Inspección

SESCAM acordó tramitar el procedimiento de responsabilidad patrimonial, nombrando instructor del expediente. El mismo día

se dirigió escrito a la parte reclamante poniendo en su conocimiento tales circunstancias y comunicándole el plazo máximo

para resolver el procedimiento y el sentido desestimatorio vinculado a un eventual silencio administrativo. Consta su efectiva

notificación al representante de los accionantes.

Tercero. Historia clínica.- A continuación, figura la historia clínica del paciente obrante en el Hospital [?] y en el [?], integrada por los documentos

clínicos presentados junto con la reclamación inicial, así como por documentación clínica de los Servicios de Urgencias, Radiología,

Cardiología, Cirugía Vascular, Medicina Interna, Anestesiología y Reanimación, y Enfermería.

Cuarto. Informes de los servicios intervinientes en la atención dispensada al paciente.- Incorporados al expediente se encuentran los siguientes informes:

- Informe del Servicio de Medicina Interna del Hospital [?], fechado el 25 de enero de 2023, en el que después de relacionar los actos asistenciales constitutivos del seguimiento del paciente en consulta de Cardiología

entre abril de 2017 y el 3 de octubre de 2021, efectuaba un resumen sobre el tratamiento antiagregante y anticoagulante que

se le administraba, en los siguientes términos: ?Paciente de muy alto riesgo vascular en tratamiento antiagregante por cardiopatía isquémica desde 2006, existiendo sospecha

de arteriopatía de miembros inferiores desde al menos 2013, fecha donde constan ambos diagnósticos en historia de Cardiología

del Hospital [?]. [ ] El tratamiento antiagregante en la fecha indicada más arriba se realizaba con CLOPIDOGREL, fármaco indicado para cubrir el

riesgo trombótico de ambos procesos. [ ] En enero de 2020, tras revisión de desfibrilador implantado en Unidad de Arritmias de [?] en prevención de muerte súbita, se objetiva la presencia de fibrilación auricular de más de 15 horas de duración, motivo

por el que se sustituye tratamiento antiagregante con CLOPIDOGREL 75 mg cada 24 horas, por APIXABAN 5 mg cada 12 horas. [ ] La razón de este cambio de tratamiento corresponde al incremento de riesgo trombótico por la presencia de fibrilación auricular

paroxística, siendo APIXABAN un anticoagulante directo de nueva generación con cobertura, en cuanto al riesgo trombótico de

las patologías vasculares que padecía el paciente: cardiopatía isquémica y arteriopatía de MMII, con cobertura añadida del

riesgo de embolismo vascular por la presencia de fibrilación auricular paroxística. [ ] En resumen, el paciente, en última revisión de Cardiología en octubre de 2021, recibía tratamiento con APIXABAN para prevención

del riesgo embólico por cardiopatía isquémica, arteriopatía periférica de MMII y fibrilación auricular paroxística, a lo que

hay que añadir el riesgo embólico inherente a la cardiopatía con función global deprimida con zonas de hipocinesia, que también

contribuyen a incrementar dicho riesgo y que también están cubiertas con APIXABAN?.

- Informe del Servicio de Anestesiología y Reanimación del [?], emitido el 18 de enero de 2023 para poner de manifiesto que la intervención programada para el 21 de enero de 2022 fue suspendida porque en la analítica

previa realizada la misma mañana se observaron valores alterados de coagulación. Respecto de la falta de indicación de la

ingesta de anticoagulantes en relación con aquella cirugía, se informa que ?según se puede observar en su historia clínica y en concreto en el preoperatorio llevado a cabo el día 4 de enero de 2022

por el Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital [?] en recomendaciones que se realizaron al paciente se puede leer: [ ] Suspender eliquis 2 días antes de la intervención. [ ] Tomar valsartán y carvedilol el día de la intervención?.

- Informe emitido por el Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del [?] el día 25 de enero de 2023, comprensivo de un resumen cronológico del proceso asistencial del paciente hasta la fecha de su fallecimiento.

- Informe del Servicio de Medicina Interna del [?], de 1 de febrero de 2023, en el que se pone en evidencia que ?en los últimos meses de 2021, se constata sintomatología vascular periférica distal en dedo pie derecho, con progresión clínica

desfavorable, siendo valorado en consulta por el Servicio de Cirugía Vascular diagnosticando isquemia grado IV de miembro

inferior derecho. [?] 3.- Se hace referencia al tratamiento anticoagulante previo con antixa (Apixaban), del que desconocemos el momento de la última

dosis, aunque es factible que pudiera ser en la mañana o noche antes del día del ingreso. En ese momento día 20, el estudio

de coagulación referenciado presenta alteración de coagulación (?). Al margen de la posible valoración del especialista en

Hematología, indicamos que las pruebas de coagulación pudieron verse afectadas debido al mecanismo de acción de Apixaban.

Si bien los cambios en estas pruebas utilizando las dosis terapéuticas pueden ser limitados y estar sujetos a alto grado de

variabilidad, pudiendo participar otros factures coincidentes como déficit de factores de coagulación, trastornos de nutrición

que pudieran estar asociados, así como alteraciones que pudieron influenciar, o participar otros factores coincidentes como

grado de función renal (filtrado glomerular), constatándose que el aporte de vitamina k, no obstante, no logró normalizar

la coagulación en el siguiente control, por lo que se suspendió la intervención prevista, siendo reprogramada?. Tras una exposición de la evolución del paciente durante su ingreso después de la amputación del MID, que transcribe la

historia clínica, el informe concluye que ?se trata de un paciente con pluripatología destacando como proceso último el agravamiento de su enfermedad arterial periférica,

presentando de base altísimo riesgo cardiovascular, cuya evolución con deterioro progresivo multiorgánico por su pluripatología

de base y trastorno inflamatorio-infeccioso en el contexto isquémico, que a pesar de la asistencia y abordaje asistencial

global adecuado colaborativo por parte de Medicina Interna con el Servicio de Cirugía Vascular, evoluciona a éxitus?.

Quinto. Trámite de audiencia.- Instruido el procedimiento, en fecha 13 de febrero de 2023 se comunicó a la parte reclamante y a la aseguradora del SESCAM la apertura del trámite de audiencia, concediéndoles un plazo

de 15 días para formular alegaciones y presentar los documentos y justificaciones que estimaran oportunos. Constan en la documentación

trasladada los acuses de recibo que acreditan la efectiva notificación a los interesados.

Dentro del plazo establecido, la parte reclamante presentó escrito poniendo de manifiesto la ausencia de una serie de documentos

integrantes de la historia clínica, cuya unión completa al expediente había sido solicitada en el escrito inicial del procedimiento,

concretamente, evidenciaba la omisión de los informes de laboratorio expresivos de los resultados de las analíticas extraídas

los días 20, 21 y 31 de enero de 2022 en [?]; los documentos de consentimiento informado; y hojas de tratamiento. Solicitaba

la unión de los documentos citados, con suspensión, mientras tanto, del plazo de alegaciones.

Subsidiariamente, los accionantes formulaban alegaciones reiterando su pretensión indemnizatoria por responsabilidad de la

Administración sanitaria, toda vez que del expediente resulta, a su entender, que ?ha existido un mal manejo en la medicación anticoagulante del paciente previa a la intervención quirúrgica del 21 de enero

de 2022, lo que supuso un retraso en la revascularización?, pues las anotaciones a que aluden los informantes sobre la suspensión de la medicación 2-3 días antes de la intervención,

se realizan en un formulario preoperatorio interno el 4 de enero de 2022, sin que llegaran a ser trasladadas al paciente,

como tampoco se modificaron las indicaciones de la ingesta de medicamentos en la consulta de Cirugía Vascular de 19 de enero

de 2022. Igualmente, reiteran que el alta hospitalaria de 21 de enero de 2022 sin haber practicado la intervención de revascularización

por alteración de la coagulación, fue un alta prematura, debiendo haber quedado ingresado el paciente para controlar los niveles

de coagulación e intervenirle quirúrgicamente tan pronto fuera posible. Por el contrario, insisten en que se cursó el alta

sin prescripción de tratamiento antibiótico, lo que motivó un empeoramiento del paciente que ingresó de nuevo en Urgencias

pocos días después aquejado de una importante infección cuya evolución no pudo ser controlada, provocando un shock séptico

en relación con la isquemia crítica que padecía, que desencadenaron una parada cardiorrespiratoria, causa de su fallecimiento.

Concluían aduciendo que de haber recibido una asistencia médica correcta se habría evitado el fallecimiento del paciente el

día 9 de febrero de 2022.

Por otro lado, la mercantil [?] presentó escrito de alegaciones negando la responsabilidad de la Administración al no existir

infracción de la lex artis en la actuación de los profesionales sanitarios del [?], quienes ante la aparición de necrosis digital secundaria a un traumatismo

realizaron una correcta valoración de la nueva situación clínica, con las oportunas pruebas complementarias y una adecuada

indicación quirúrgica, en cuyo preoperatorio se facilitaron al paciente indicaciones sobre la mediación anticoagulante que

debía suspender dos días antes de la cirugía. Asimismo, defiende el aplazamiento de la cirugía el 21 de febrero, ante la coagulopatía

de base que padecía el paciente, así como la no prescripción de antibiótico al cursar el alta hospitalaria, pues no presentaba

signos de infección.

Como fundamento de sus alegaciones aportaba dictamen pericial emitido por especialista en Angiología y Cirugía Vascular, en

el cual se consideró que el manejo diagnóstico del paciente se ajustó a la lex artis ad hoc, exponiendo las siguientes consideraciones médicas que pretenden dar respuesta a las alegaciones de la reclamación: ?La indicación de cirugía no depende del valor del ITB, sino de los síntomas y signos del paciente. No es lo mismo un paciente

con claudicación intermitente a 200 metros que un paciente con una úlcera isquémica en el pie. [?] Efectivamente se trata de un paciente con isquemia crónica y síndrome de pie diabético, pero en el momento del alta no presentaba

infección, por lo que (?) no tiene indicación de tratamiento antibiótico. [?] La isquemia crónica del paciente empeoró probablemente por una sobreinfección de las lesiones del pie. Tras esto, el cambio

de indicación quirúrgica es correcta. [?] Por otra parte, por el tipo de pacientes que padece esta enfermedad, los pacientes amputados presentan una mortalidad a corto

plazo alta, por la comorbilidad que les suele acompañar. Además de ello, por la información aportada por M. Interna, aunque

los evolutivos no informaban que el muñón presentara mal aspecto, la sepsis fue etiquetada secundaria a la infección de muñón,

proceso intercurrente que a la postre produjo el fallecimiento del paciente?.

Sexto. Documentación.- A petición de la parte reclamante, se incorporaron los informes de laboratorio y las órdenes de tratamiento del paciente fallecido,

integrantes de la historia clínica obrante en [?].

Séptimo. Nuevo trámite de audiencia.- En fecha 20 de abril de 2023, se comunicó a la parte reclamante y a la aseguradora del SESCAM apertura de un nuevo trámite de audiencia, con indicación

de los últimos documentos unidos a petición de los accionantes, concediéndoles un plazo de 15 días para formular alegaciones

y presentar los documentos y justificaciones que estimaran oportunos. Constan en la documentación trasladada los acuses de

recibo que acreditan que la notificación fue recibida por sus destinatarios.

Dentro del plazo establecido, los reclamantes presentaron escrito de alegaciones reiterando su petición de responsabilidad

patrimonial, con base en iguales fundamentos que los expuestos en el anterior trámite de audiencia, alegando, en esencia,

que ?de haberse llevado a cabo un buen manejo de la coagulación y procedido con la revascularización, o bien haber mantenido al

paciente ingresado para la revascularización cuando la coagulación se hubiese estabilizado, o bien a su alta haberle prescrito

tratamiento antibiótico, se habría evitado el óbito. [ ] Por tanto, cada una de estas actuaciones negligentes en la asistencia sanitaria, individual y/o conjuntamente han supuesto

que la enfermedad del paciente evolucionara hasta producir el óbito el 9 de febrero de 2022, circunstancia que se habría evitado

de haber recibido una correcta asistencia médica?.

También presentó alegaciones la aseguradora del SESCAM, mediante escrito en el que se daban por reproducidos los argumentos

del anterior trámite de audiencia y se defendía la adecuación de la asistencia prestada por el Servicio de Angiología y Cirugía

Vascular del [?] con ocasión de la isquemia crónica que presentaba el paciente.

Octavo. Propuesta de resolución.- A la vista de todo lo actuado, el Inspector Médico instructor del expediente, formuló el día 19 de junio de 2023 propuesta de resolución en sentido desestimatorio de la reclamación, al considerar que ?no han quedado acreditados los requisitos necesarios para la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración?.

Noveno. Informe del Gabinete Jurídico.- De tal propuesta y del expediente del que trae causa se dio traslado al Gabinete Jurídico de la Junta de Comunidades solicitando

la emisión de informe. Un Letrado adscrito a dicho órgano, con fecha 26 de enero de 2024, dio contestación a tal requerimiento, informando favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria

de la reclamación.

En tal estado de tramitación V. E. dispuso la remisión del expediente a este Consejo Consultivo, en el que tuvo entrada con

fecha 8 de febrero de 2024.

A la vista de dichos antecedentes, procede formular las siguientes

CONSIDERACIONES

I

Carácter del dictamen.- El expediente remitido para dictamen tiene origen en una reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración

que se halla sometida a las reglas formales aplicables a dicho instituto jurídico, regulado por la Ley 39/2015, de 1 de octubre,

del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPAC), y en cuyo artículo 81.2 se establece que ?Cuando las indemnizaciones reclamadas sean de cuantía igual o superior a 50.000 euros o a la que se establezca en la correspondiente

legislación autonómica, así como en aquellos casos que disponga la Ley Orgánica 3/1980, de 22 de abril, del Consejo de Estado,

será preceptivo solicitar dictamen del Consejo de Estado o, en su caso, del órgano consultivo de la Comunidad Autónoma?.

Por su parte, el artículo 54.9.a) Ley 11/2003, de 25 de septiembre, del Gobierno y del Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha,

en la redacción dada por la Ley 3/2020, de 19 de junio, dispone que este último deberá ser consultado en los expedientes referidos

a ?Reclamaciones de responsabilidad patrimonial, incluidas las que tramiten las Entidades Locales, cuando la cuantía de la reclamación

sea superior a quince mil un euros?.

En virtud de lo anterior, como los daños objeto de reclamación han sido cifrados por la accionante en 206.054,93 euros, el

presente dictamen se emite con carácter de preceptivo.

II

Examen del procedimiento tramitado.- Las normas aplicables a los procedimientos tramitados como consecuencia de reclamaciones de responsabilidad patrimonial formuladas

a la Administración se encuentran plasmadas actualmente en el Título IV de la LPAC, que incorpora varios preceptos singulares

relativos al modo de tramitación de esa específica clase de procedimientos, tales como los acogidos en los artículos 61.4,

65, 67, 81, 82.5, 91, 92 y 96.4.

El procedimiento instruido a causa de la reclamación de responsabilidad patrimonial analizada ha acomodado sus trámites a

las previsiones de la citada LPAC, sin que el examen de las actuaciones desplegadas en el curso de la instrucción, que ya

han sido suficientemente descritas en los antecedentes, suscite la presencia de irregularidades o carencias formales que comprometan

la validez de la resolución con la que se ponga fin al procedimiento.

Sin embargo, debe evidenciarse la excesiva dilación con la que se ha llevado a cabo la instrucción del procedimiento, lo cual

es reprochable por contrariar los principios de celeridad y eficacia que deben guiar la actuación administrativa, conforme

disponen los artículos 103.1 de la Constitución, 3.1 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, del Régimen Jurídico del Sector Público

y 71.1 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, tantas veces citada, lesionando además la confianza de los ciudadanos en la obtención

de una respuesta en plazo. Debe significarse además, que aun cuando la parte interesada tiene a su alcance la posibilidad

de acudir a la vía contenciosa ante la desestimación presunta de su reclamación por el transcurso del plazo fijado para resolver

sin que haya recaído resolución expresa, ex artículo 91.3 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, lo haría privándosele de la garantía de objetividad e independencia respecto

del interés general, de la legalidad objetiva y de los derechos de los particulares, que supone la intervención de este Consejo

Consultivo en el procedimiento de responsabilidad patrimonial sustanciado; y por supuesto respecto de la resolución que adopte

la Administración.

Por lo demás, el expediente remitido en formato electrónico se halla foliado en su totalidad y aparece precedido de un índice

de los documentos que lo componen, habiendo sido ordenado adecuadamente desde una perspectiva cronológica, lo que ha facilitado

su normal examen y conocimiento.

Dicho lo anterior, procede pasar al examen de las cuestiones de fondo suscitadas por el asunto sometido a dictamen.

III

Presupuestos normativos y jurisprudenciales para la exigencia de la responsabilidad patrimonial.- La responsabilidad patrimonial de la Administración es una institución jurídica que goza en nuestros días de rango constitucional,

con reflejo en los artículos 9.3 y 106.2 de la Constitución, el último de los cuales establece que ?los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran

en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento

de los servicios públicos?.

Los principales presupuestos caracterizadores de la responsabilidad patrimonial de la Administración tienen su actual expresión

legal en los apartados 1 y 2 del artículo 32 y 1 del artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del

Sector Público, en los que se establece que los particulares tienen derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas

correspondientes de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre

que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos; que, en todo caso, el daño alegado

habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas; y que solo

serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que este no tenga el deber jurídico de soportar

de acuerdo con la Ley.

A partir de las notas legales antedichas, la copiosa jurisprudencia existente sobre la materia ha estructurado una compacta

doctrina, según la cual ?los requisitos exigibles para imputar a la Administración la responsabilidad patrimonial por los daños y perjuicios causados

a los administrados son los siguientes: en primer lugar, la efectiva realidad de un daño material, individualizado y económicamente

evaluable; segundo, que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa

y exclusiva e inmediata de causa a efecto, cualquiera que sea su origen (Reglamento, acto administrativo, legal o ilegal,

simple actuación material o mera omisión); por último, que no se haya producido por fuerza mayor y que no haya caducado el

derecho a reclamar por el transcurso del tiempo que fija la Ley? -Sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha de 23 de

febrero de 2004 (Ar. JUR 2004,83545) o de 13 de octubre de 2006 (Ar. JUR 2006,293842), entre otras muchas; o, en parecidos

términos, Sentencias del Tribunal Supremo de 23 de mayo de 2014 (Ar. RJ 2014,2934), 6 de febrero de 2015 (Ar. RJ 2015,406),

25 de mayo de 2016 (Ar. RJ 2016,2275) o 18 de julio de 2016 (Ar. RJ 2016,4087)-. A la relación de requisitos precitados cabría

agregar también, como elemento de singular significación para apreciar la referida responsabilidad patrimonial, que el reclamante

no tenga el deber jurídico de soportar el daño producido.

El sistema de responsabilidad extracontractual aplicable a nuestras Administraciones Públicas ha sido calificado por la doctrina

como de carácter objetivo. Este rasgo ha sido perfilado por nuestra jurisprudencia señalando que ?al afirmar que es objetiva se pretende significar que no se requiere culpa o ilegalidad en el autor del daño, a diferencia

de la tradicional responsabilidad subjetiva propia del Derecho Civil, ya que se trata de una responsabilidad que surge al

margen de cuál sea el grado de voluntariedad y previsión del agente, incluso cuando la acción originaria es ejercida legalmente,

y de ahí la referencia al funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en la dicción del artículo 40 [de la antigua Ley de Régimen Jurídico de la Administración del Estado de 1957, hoy artículo 32.1 de la citada Ley 40/2015,

de 1 de octubre], pues cualquier consecuencia dañosa derivada de tal funcionamiento debe ser, en principio, indemnizada, porque de otro modo

se produciría un sacrificio individual en favor de una actividad de interés público que, en algunos casos, debe ser soportada

por la comunidad? -Sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 (Ar. RJ 1998,6836) o de 28 de noviembre de 1998 (Ar. RJ 1998,9967)-.

Ahora bien, aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia como un supuesto de

responsabilidad objetiva, esta también nos señala que ello no convierte a la Administración en responsable de todos los resultados

lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas o que tengan lugar con ocasión de la utilización

de los servicios, sino que es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal

de aquella.

Asimismo, la responsabilidad patrimonial de la Administración se asienta en el criterio objetivo o concepto técnico de lesión,

entendida esta como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber de soportar. Dicho deber existe cuando

la medida impuesta por la Administración constituye una carga general que todos los administrados afectados por su esfera

de actuación están obligados a cumplir, y puede venir determinado por la concurrencia de una concreta imposición legal o por

otros factores vinculados ordinariamente a la propia situación o actitud del perjudicado, con incidencia sobre la entidad

del riesgo generado por el actuar de la Administración.

La carga de la prueba de los hechos en que se base la reclamación de responsabilidad patrimonial recae necesariamente sobre

el sujeto que la plantea, lo que incluye la acreditación de la relación causal invocada, de los daños producidos y de su evaluación

económica. Es esta una formulación enunciada sistemáticamente por nuestra jurisprudencia, que encuentra ahora su principal

apoyo normativo en los artículos 67.2 de la LPAC, y 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, Ley 1/2000, de 7 de enero, que viene a recoger las reglas del onus probandi dentro de la categoría de las obligaciones, sentando la conocida máxima de que incumbe la prueba de las obligaciones al que

reclama su cumplimiento y la de su excepción al que la opone; todo ello, sin perjuicio del deber genérico de objetividad y

colaboración en la depuración de los hechos que pesa sobre la Administración, en consonancia con lo previsto en los artículos

75.1 y 77.2 de la citada LPAC, y que se extiende a sus órganos, autoridades y funcionarios. De otro lado, recae sobre la Administración

imputada la carga de la prueba cuando esta verse sobre la eventual concurrencia de una conducta del reclamante con incidencia

en la producción del daño, la presencia de causas de fuerza mayor o la prescripción de la acción -v. gr., Sentencias del Tribunal

Supremo de 15 de marzo de 1999 (Ar. RJ 1999,4440), 21 de marzo de 2000 (Ar. RJ 2000,4049), 14 de junio de 2005 (Ar. RJ 2005,9363),

21 de marzo de 2007 (Ar. RJ 2007,2643), 2 de diciembre de 2009 (Ar. RJ 2009,8139) o 23 de noviembre de 2010 (Ar. RJ 2010,8630)-.

También debe de ser objeto de consideración el tiempo que haya mediado entre la producción del evento lesivo y el ejercicio

de la acción tendente a su reparación, pues conforme a lo dispuesto en el artículo 67.1 de la LPAC, el derecho a reclamar

prescribe al año de producido el hecho o acto que motive la indemnización o desde la manifestación o estabilización de sus

efectos lesivos.

El análisis de la relación de causalidad existente entre el actuar administrativo y los efectos lesivos producidos aparece

de ordinario como elemento esencial en el examen de los procedimientos seguidos en materia de responsabilidad patrimonial

de la Administración. Ante la falta de referencias legales respecto de sus notas caracterizadoras, se dispone de una amplía

creación jurisprudencial al respecto, que vino tradicionalmente considerando como rasgos definitorios de dicho vínculo teleológico

su carácter directo, su inmediatez y su exclusividad respecto de los perjuicios generadores de la reclamación -así, Sentencias

del Tribunal Supremo de 19 de enero de 1987 (Ar. RJ 1987,426) o de 4 de junio de 1994 (Ar. RJ 1994,4783)-. Sin embargo, dicha

tendencia doctrinal ha sido matizada y corregida, admitiéndose también formas de producción mediatas, indirectas y concurrentes

que plantean la posibilidad de una moderación de la responsabilidad cuando intervengan otras causas, lo que deberá tenerse

en cuenta en el momento de fijar la indemnización -Sentencias del Tribunal Supremo de 27 de octubre de 2014 (Ar. RJ 2014,5411)

o de 11 de mayo de 2015 (Ar. RJ 2015,3091)-. Este planteamiento conduce en cada supuesto al examen de las circunstancias concretas

concurrentes y a la búsqueda de referentes en la abundante casuística que ofrece la jurisprudencia existente.

Finalmente, la intervención de este Consejo Consultivo en los procedimientos seguidos como consecuencia de reclamaciones de

responsabilidad patrimonial debe centrarse esencialmente en el examen de los elementos aludidos en el artículo 81.2, párrafo

tercero, de la LPAC, en el que se dispone que el correspondiente dictamen ?deberá pronunciarse sobre la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y la

lesión producida y, en su caso, sobre la valoración del daño causado y la cuantía y modo de la indemnización de acuerdo con

los criterios establecidos en esta Ley?.

IV

Requisitos para el ejercicio de la acción.- Con carácter previo al análisis pormenorizado de los requisitos de fondo exigidos para el reconocimiento de responsabilidad

patrimonial de la Administración antes mencionados, debe examinarse la concurrencia de las legitimaciones activa y pasiva

ligadas a la pretensión indemnizatoria planteada por la parte reclamante y el plazo de ejercicio de la acción.

La legitimación activa corresponde a los reclamantes, pues son la esposa e hijos del paciente fallecido, circunstancia que

ha quedado acreditada con la aportación del Libro de Familia y del Certificado Literal de Defunción.

Resta señalar, en este punto, que la reclamación se formula por los interesados, bajo dirección letrada, habiéndose acreditado

la representación mediante poder notarial, quedando satisfechas las exigencias previstas en el artículo 5.4 de la LPAC.

Asimismo, la Administración autonómica se halla legitimada pasivamente, ya que el daño por el que se reclama se asocia al

funcionamiento del servicio público prestado en el Hospital [?], integrado en la red asistencial del SESCAM.

Por lo que respecta al plazo en que ha sido interpuesta la reclamación, nada hay que objetar, pues la asistencia sanitaria

que fundamenta la acción ejercitada finalizó con el fallecimiento del paciente el día 9 de febrero de 2022, y la reclamación

se presentó con fecha 11 de noviembre de 2022, no habiendo transcurrido el plazo máximo de un año fijado en el artículo 67.1

de la LPAC.

V

Requisitos sustantivos: daño, relación de causalidad y antijuridicidad de aquél.- La parte reclama una indemnización de 206.054,93 euros compensatoria del perjuicio derivado del fallecimiento del esposo

y padre de los reclamantes.

La existencia del daño efectivo que es objeto de reclamación, asociado a la muerte del paciente, se hace patente en el natural

entendimiento de que se trata del resultado lesivo inherente a cualquier fallecimiento surgido dentro del entorno afectivo

y familiar de la víctima, con presumibles repercusiones de índole económica y moral.

Pasando al estudio del nexo causal invocado y del carácter antijurídico de los perjuicios aducidos, debe recordarse que el

fundamento de la reclamación estriba en la imputación de deficiencias asistenciales que habrían condicionado la mala evolución

experimentada por la enfermedad isquémica del paciente y sus complicaciones vasculares en la pierna derecha. En ese sentido,

la parte reclamante hizo una exposición sistematizada de los hechos que estima reveladores de la comisión de una negligencia

médica, achacando al personal del SESCAM los siguientes:

?1. Probable mal manejo de la medicación anticoagulante previa a la intervención quirúrgica del 21 de enero de 2022 que impidió

que se llevase a cabo la misma.

2. Se ha producido un retraso en llevar a cabo la revascularización en un paciente que sufría dolor en reposo y padecía de

lesiones tróficas, encontrándose en una situación de isquemia crítica.

3. Mal seguimiento terapéutico del pie derecho. No se realizó un correcto seguimiento de un cuadro isquémico asociado a ?pie

diabético?. Únicamente se le pautaron curas con Betadine al paciente, que no revelaban ninguna mejoría, sino que, al contrario,

empeoraba con el tiempo. Se tendrían que haber llevado a cabo, al menos, una resonancia y la toma de cultivos para valorar

el estado del pie.

4. Falta de pauta de antibióticos cuando se le da el alta prematura, ante la imposibilidad de llevar a cabo el tratamiento

quirúrgico. No se le realizó ninguna prueba al paciente para valorarlo. El que no presentase signos de infección no suponía

que no la tuviese?.

Según los interesados, el fallecimiento del paciente se produjo a causa de un error en el tratamiento de la anticoagulación

previa a la intervención del 21 de enero de 2022, junto con el alta prematura del paciente, sin haber realizado prueba alguna

ni haber prescrito tratamiento antibiótico, lo cual fue determinante de la posterior infección descontrolada que motivó su

ingreso en Urgencias el 30 de enero de 2022, la amputación de la pierna derecha y el éxitus.

De las alegaciones de los accionantes se deduce que retrotraen la deficiencia asistencial al mes de diciembre de 2021 y hasta

el 21 de enero de 2022, dejando fuera de la reclamación las ulteriores asistencias prestadas por el [?] hasta el fallecimiento

del paciente el 9 de febrero de 2022. Por ello, a falta de imputación, en este dictamen se analiza únicamente la actuación

de los facultativos del [?] correspondiente a aquellas fechas.

En cualquier caso, la valoración negativa que la parte accionante hace de la asistencia médica que le fue dispensada al paciente

se efectúa sin aportar ningún informe médico-pericial al respecto ni más documentos que la propia historia clínica, por lo

que el análisis de la adecuación o no de la actuación sanitaria a la lex artis ha de efectuarse necesariamente con el examen de la documentación médica aportada por la Administración y por su aseguradora.

Del examen del expediente se desprende que el esposo y padre de los reclamantes, de 74 años de edad, en el mes de diciembre

de 2021 estaba diagnosticado de diabetes mellitus tipo 2 (desde 2014); HTA; cáncer de colon intervenido en 2014; cardiopatía

isquémica con IAM anterior extenso en 2006; ateromatosis iliofemoral con obstrucción femoral superficial bilateral e isquemia

crónica grado IIB, sin lesiones tróficas ni dolor en reposo (octubre de 2020). Asimismo, figura en el expediente que el paciente

estaba sometido a valoración y seguimiento del Servicio de Cirugía Vascular del [?] por isquemia crónica de MMII, habiéndole

sido pautado para tratamiento de sus patologías vasculares un anticoagulante directo denominado Apixaban.

El 13 de diciembre de 2021 fue remitido por Cardiología para valoración de una lesión trófica que no cicatriza en el 3er dedo

del pie derecho, a causa de un traumatismo un mes atrás. Con evolución de la isquemia crónica a grado IV, a pesar del alto

riesgo por su cardiopatía, se decidió intervención quirúrgica a valorar en sesión clínica y se pautaron curas diarias de la

herida con Betadine, dejando gasa empapada alrededor del dedo del pie, siendo informado el paciente y su familia.

También se constata en el expediente que en sesión clínica de 16 de diciembre de 2021 se decidió intento de recanalización

del eje iliaco derecho de manera endovascular, junto con EDA femoral y amputación digital, comunicándoselo telefónicamente

al paciente con citación a consulta el día 22 de diciembre de 2021, en cuya exploración física se observó necrosis en fase

de momificación del 3er dedo, sin signos de infección, indicándose curas con Betadine y mantenimiento de su medicación habitual,

e incluyéndose al paciente en lista de espera quirúrgica -con carácter preferente- previa firma del documento de consentimiento

informado (folios 184 a 190 del expediente administrativo, EA).

Resulta de los informes del preoperatorio realizado por el Servicio de Anestesiología y Reanimación el 4 de enero de 2022

(folios 191 a 201) que, ante la coagulopatía que presentaba el paciente y la medicación anticoagulante que venía tomando,

se indicó ?suspender eliquis 2 días antes de la intervención. Tomar valsartan y carvedilol el día de la intervención?, así como la realización de pruebas de coagulación antes de la intervención.

Queda probado que el 20 de enero de 2022 ingresó en [?] para cirugía al día siguiente, habiéndose practicado analítica para

control de la coagulación que resultó alterada, por lo que se prescribió Konakion cada 8 horas y repetición de la analítica

previa a la intervención. A la mañana siguiente se extrajo nueva analítica, cuyos resultados, pese a la vitamina K, mostraban

alteración de la coagulación, lo cual determinó la suspensión de la operación en aquel momento, habiendo quedado anotado en

la historia clínica lo siguiente: ?no se realiza el procedimiento porque el paciente presenta alteración de la coagulación a pesar de tratamiento con vitamina

K. [ ] Se le avisará por teléfono para ingresar nuevamente de forma programada. [?] Tomar su medicación como tomaba antes de ingresar. NO TOMAR EL APIXABAN. Clexane 15000 Ud cada 24 horas. No pincharla el

día que ingrese en el hospital. Curar las lesiones del pie con Betadine? (folios 204 a 206 EA). Se constata que antes del alta hospitalaria por Enfermería se practicó cura del pie derecho con Betadine

más oclusión.

El 30 de enero de 2022 acudió a Urgencias de [?] por cuadro de tiritona, debilidad, temblor y mal estado general. A la exploración

física se objetivó ?MID con pie con aspecto negruzco húmedo. Heridas en pie derecho. Edemas en MMII?. Tras la realización de pruebas de radiología y laboratorio, y toma de constantes vitales, fue diagnosticado de ?infección de origen vascular MID. Probable gangrena húmeda MID distal?, siendo derivado a Cirugía Vascular del [?] (folios 207 a 209 EA), donde ingresó al día siguiente para tratamiento antibiótico

y reevaluación de las opciones terapéuticas ante la presencia de ?necrosis de los dedos con placa de cianosis en dorso que llega hasta flexura del pie, leve celulitis en zona pretibial?. Dada la situación clínica del paciente se desestimó la revascularización del miembro inferior derecho, explicándose a la

familia y al paciente la indicación de amputación supracondílea, que se practicó el 1 de febrero de 2022, sin incidencias

(folios 210 a 212 EA). En planta de hospitalización mostró agitación y agresividad los primeros días, permaneciendo en algunos

momentos levantado en sillón. El día 6 de febrero por la tarde empezó con somnolencia, siendo evaluado por Medicina Interna.

Se ajustó tratamiento, se reevaluó al paciente, informando a la familia de su situación crítica. El paciente falleció el día

9 de febrero de 2022, a las 00:49 horas.

Una conjunción de todos los datos clínicos relacionados anteriormente permite llegar a la conclusión de que, atendidos los

antecedentes vasculares del reclamante, la lesión del pie derecho fue correctamente diagnosticada y tratada, primero, por

apreciación del Servicio de Cardiología en diciembre de 2021 y derivación al Servicio de Cirugía Vascular; y después, por

valoración de Cirugía Vascular el 13 de diciembre de 2021, examinando la herida y considerando las opciones terapéuticas apropiadas

a las pluripatologías del paciente. En tres días -el 16 de diciembre- se celebró sesión clínica donde se tomó la decisión

de intervenir quirúrgicamente mediante revascularización del MID y amputación del dedo del pie derecho afectado de necrosis

en fase de momificación, sin signos de infección. Se notificó la decisión al paciente y su familia, siendo citado a consulta

el 22 de diciembre de 2021 para inclusión en lista de espera quirúrgica preferente.

Los reclamantes no discuten la adecuación de la cirugía indicada, sino que no se informase al paciente de la necesidad de

modificar la ingesta del tratamiento anticoagulante que tenía pautado antes de ser operado. No obstante, a falta de otras

pruebas por los interesados, tales alegaciones han quedado desvirtuadas con el informe del preoperatorio realizado en consulta

de Anestesiología y Reanimación el 4 de enero de 2022, en el que expresamente se hace constar la indicación de ?suspender eliquis 2 días antes de la intervención?, siendo eliquis el nombre comercial del anticoagulante Apixaban prescrito al paciente en 2020 para tratamiento de su enfermedad

vascular. Se desconocen los motivos por los cuales el paciente continuó la ingesta del anticoagulante y cuándo fue la última

toma antes de ingresar en el hospital para la cirugía programada, pero lo cierto es que los especialistas ajustaron sus actos

a la más estricta lex artis, extrayendo analítica para control de la coagulación el mismo día del ingreso, pautando la administración de vitamina K para

estabilizar la alteración de la coagulación que se objetivó en los resultados analíticos, y repitiendo la extracción el mismo

día de la intervención antes de bajar a quirófano. Nada puede reprocharse a los facultativos, que ante la persistencia de

la alteración de la coagulación suspendieron la práctica de la cirugía, pues lo contrario hubiera sido poner al paciente en

un alto riesgo para su vida.

En este sentido, el Servicio de Cirugía Vascular del [?] ha informado que ?El paciente fue visto en la consulta de anestesia el 4 de enero de 2020, donde se anota que el paciente toma anticoagulación

y la necesidad de suspenderla 2 días antes de la cirugía, lo que se informa al paciente y familia. [ ] El 20 de enero el paciente ingresa para cirugía el día siguiente, se realiza un estudio de coagulación en el que se observa

una disminución de la actividad de protombina por lo que se añade vitamina k al tratamiento. Se realiza un nuevo control previo

a la cirugía donde se objetiva una mayor disminución de la actividad de la protrombina, por lo que Anestesia considera un

alto riesgo la realización de la cirugía, contraindicación para anestesia epidural y muy alto riesgo para anestesia general

por lo que se suspende la cirugía [?]?.

También cuestionan los interesados que antes y después del ingreso hospitalario del 20 de enero de 2022, la única indicación

de tratamiento de la lesión del tercer dedo del pie derecho fueran las curas con Betadine, sin acreditar la conveniencia o

idoneidad de otro tipo de tratamiento. Por el contrario, según los conocimientos médicos recogidos en la propuesta de resolución,

en el caso de heridas en pie diabético, sin signos de infección, el tratamiento adecuado son las curas con Betadine para mantener

la zona aséptica y desprovista de humedad.

Finalmente, imputan a la Administración un alta hospitalaria prematura e indebida, así como la ausencia de prescripción de

tratamiento antibiótico. No obstante, en el historial clínico del paciente correspondiente a los dos días de ingreso hospitalario,

no consta anotado que presentara signos de infección de ningún tipo que aconsejaran la pauta de antibióticos ni síntomas clínicos

que hicieran aconsejable su permanencia hospitalaria, y lo confirman los informes emitidos en este procedimiento por los especialistas

que intervinieron en la asistencia sanitaria denunciada. En el informe de alta se anotó ?curar las lesiones del pie con Betadine?, desconociendo si el paciente cumplió la pauta durante los 9 días que permaneció en su domicilio tras el alta y hasta que

acudió a Urgencias de [?] con una mala evolución de su enfermedad y una sobreinfección de las heridas del pie derecho, que

habían evolucionado a una isquemia irreversible que hacía necesaria la amputación de la pierna por encima de la rodilla.

La adecuación de la prestación asistencial defendida por los especialistas que han informado en el procedimiento permite excluir

que pueda imputarse a la Administración sanitaria la evolución desfavorable en la clínica del paciente, que no mostró síntomas

específicos de infección hasta el 30 de enero de 2022, lo cual dificultaba la actuación terapéutica precoz que se pretende

por la parte reclamante.

No se ha probado por los accionantes que exista una relación de causalidad entre la actuación de los servicios sanitarios

y el fallecimiento del paciente, ni la incidencia en tal fatal resultado de una mala praxis médica. No se ha acreditado que se produjera una demora diagnóstica y de tratamiento, ni un error en las indicaciones terapéuticas,

ni un abandono asistencial por el alta prematura. El fallecimiento se produjo por el agravamiento de su enfermedad arterial

periférica, habiendo informado el Servicio de Medicina Interna del [?] que le asistió los últimos días, que de base presentaba

un ?altísimo riesgo cardiovascular, cuya evolución con deterioro progresivo multiorgánico por su pluripatología de base y trastorno

inflamatorio-infeccioso en el contexto isquémico, (?) evolucionó a éxitus?.

Todos los informes médicos y periciales emitidos en el procedimiento confirman la corrección de la asistencia médica prestada

al paciente. Así, el instructor del expediente, en la propuesta de resolución determinó que ?la indicación quirúrgica fue correcta y adecuada a la patología que presentaba el paciente: isquemia grado IV con momificación

de 3er dedo del pie derecho. Por tanto, se trataba de una isquemia crítica. [?] El tratamiento con curas con Betadine, al no existir signos de infección, también de acuerdo a la literatura médica. Para

mantener la zona lo más aséptica posible y desprovista de humedad. No existían signos de infección. [?] Se constata en la historia que el paciente fue advertido de que debía suspender el anticoagulante dos días antes de la intervención

quirúrgica y de que se le realizarían pruebas de coagulación antes de realizar la intervención. [?] Por tanto, el paciente conocía que debía suspender el anticoagulante dos días antes de la intervención. [?] Se desconoce cuándo había tomado el paciente la última dosis del anticoagulante, pero (?) el paciente conocía que debía suspenderlo

con dos días de antelación a la cirugía. [ ] Se realizó cura del pie derecho con Betadine más oclusión y se dio de alta al paciente. Mantener las curas del dedo del pie

con Betadine. [ ] Al no existir signos de infección, no se prescribió antibiótico. Se indicó que se mantuvieran las curas con Betadine, para

mantener la zona aséptica y seca?.

El acierto de los diagnósticos y tratamientos aplicados al paciente permite por si solo rechazar la aplicación de la pérdida

de oportunidad alegada en la reclamación, toda vez que no se ha dejado de practicar actuación médica alguna, ni se ha omitido

ningún tratamiento posible, pautándose un tratamiento adecuado a las dolencias que presentaba el paciente en cada momento.

La mala evolución de las lesiones del paciente y el daño denunciado son atribuibles a su pluripatología previa, pues se encontraba

afectado por diabetes tipo II, un precario estado vascular y una enfermedad cardíaca.

En resumen, no se ha acreditado que existiera una falta de asistencia sanitaria ni retraso alguno en el cuidado de las lesiones

isquémicas del interesado, relacionables causalmente con la mala evolución de su enfermedad. El origen del empeoramiento de

sus lesiones isquémicas radicaría en las enfermedades concurrentes que padecía el paciente. Tanto el informe de la inspección

como el de los facultativos de la aseguradora, consideran que la actuación de los profesionales intervinientes se ajustó en

todo momento a la lex artis ad hoc y que la amputación del miembro inferior derecho no se debió, en modo alguno, a la desatención o falta de medios alegada y

no acreditada por los reclamantes, sino a la gravedad de las enfermedades de base que padecía su familiar fallecido.

Por todo lo razonado, sin que se constate infracción de lex artis en la atención médica examinada, ni existencia de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público sanitario

y los daños por los que se reclama a la Administración sanitaria, procede la desestimación de la reclamación de responsabilidad

patrimonial examinada.

En mérito de lo expuesto, el Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha es de dictamen:

Que no habiéndose acreditado la existencia de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio sanitario dispensado

en el Hospital [?] y el daño reclamado por D. [?], en nombre y representación de D.ª [?], D. [?], D.ª [?] y D. [?], por el

fallecimiento de su esposo y padre, D. [?], procede dictar resolución desestimatoria de la reclamación de responsabilidad

patrimonial examinada.

* Ponente: antonio conde bajen