Dictamen del Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha núm 409/2017 del 15 de noviembre del 2017

Contestacion

DICTAMEN N.º 409/2017, de 15 de noviembre

Expediente relativo a reclamación de responsabilidad patrimonial tramitado a instancia de D.ª T y otros, por los daños y perjuicios

que anudan a la atención sanitaria que le fue dispensada a D. X, en el Centro de Salud C y en el Complejo Hospitalario H.

ANTECEDENTES

Primero. Reclamación.- Con fecha 30 de mayo de 2016 tuvo entrada en el SESCAM reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración -presentada

en la Subdelegación del Gobierno de Albacete el 24 de mayo anterior- planteada por la Letrada D.ª R, actuando en nombre y

representación de D.ª T, D.ª S y D. L, por la que solicitan una indemnización por importe total de 170.572 euros por el fallecimiento

de su esposo y padre, D. X, que atribuyen al deficiente funcionamiento del servicio público de salud al no ser diagnosticado

correctamente del cuadro clínico que padecía.

Describen los reclamantes los hechos señalando que el día 4 de febrero de 2016 D. X sufrió una caída en su domicilio, observando

los familiares la dificultad de movimiento que presentaba en los miembros inferiores por lo que avisaron a los servicios sanitarios

de su Centro de Salud quienes tras revisarle, y pese a ser avisados por la familia de antecedentes de cuadros de ictus en

el paciente, determinaron que se trataba de una pérdida de equilibrio, por lo que pautaron vigilancia domiciliaria del paciente.

El día siguiente se vuelve a avisar a los servicios sanitarios por nueva caída en el domicilio y tras exploración se le diagnostica

de traumatismo leve, sin más prueba médica. Las caídas se suceden de nuevo al día siguiente en la mañana y en la tarde si

bien, ?a la vista de la falta de atención de los servicios sanitarios?, se decidió no dar aviso al 112 y esperar si remitían los síntomas. El 8 de febrero, a la vista de que los síntomas persistían,

se acudió al Servicio de Urgencias del Hospital H ?donde pese a haber sufrido ya un episodio de ictus (?) el TAC que se le realiza no detecta ninguna irregularidad?.

Sostienen los reclamantes en relación con esta última asistencia médica que ?(?) no fue atendido por Neurología, ni se le realizó ecografía detectora que pudiera haber permitido evidenciar un posible episodio,

y dar pie a la realización de otro tipo de pruebas más específicas (ANGIOTAC) con las que haber detectado lo que finalmente

fue el diagnóstico final el día del fallecimiento?.

Prosiguen señalando que el 9 de febrero, persistiendo los síntomas, acudieron de nuevo al Centro de Salud a fin de solicitar

que el paciente fuera remitido de nuevo al Servicio de Urgencias del H, pero el facultativo no lo consideró a la vista del

informe de dicho Servicio que no indicaba que estuviera sufriendo un episodio de ICTUS. Los ataques persistieron en los días

posteriores, y el 11 de febrero el médico del Centro de Salud acudió a su domicilio siéndole recetados tranquilizantes. Finalmente

el paciente fue ingresado el 14 de febrero en el Servicio de Urgencias del H con un pronóstico desfavorable, falleciendo el

día 22 de febrero.

Por todo ello sostienen los reclamantes que el fallecimiento fue consecuencia ?[?] del mal funcionamiento del Servicio Público de Salud, en cuanto que no le fue diagnosticado correctamente el cuadro clínico

que padecía, y por tanto, constituye lo anterior una falta de aplicación de los medios necesarios por parte del SESCAM para

llegar al diagnóstico, que provocó el estado irreversible del paciente, lo que le llevó al fallecimiento?, tratándose de un hecho evitable, ?[?] pues de haberse procedido a la utilización de los medios y la realización de las pruebas necesarias para llegar al diagnóstico

correcto a lo largo de las sucesivas visitas durante el mes de febrero de 2016, no se habría producido el fallecimiento?.

Desglosan finalmente la indemnización solicitada del siguiente modo: para su cónyuge, D.ª T, 99.772, euros; para su hija D.ª

S, 20.400 euros, y para su hijo D. L Tello, 50.400 euros.

Acompañan los reclamantes su escrito de una escritura de poder a favor de la Letrada actuante, certificado de defunción, Libro

de Familia, informes médicos relativos a la asistencia sanitaria dispensada al paciente, informe de valoración de daños comprensivo

del desglose por conceptos de la indemnización solicitada, resolución de la Delegada Provincial de Salud y Bienestar Social

reconociendo a la esposa del fallecido una minusvalía del 77%, y certificado de empadronamiento de esta y de su hijo D. L.

Segundo. Admisión a trámite.- El 26 de octubre de 2016, el Gerente de Coordinación e Inspección del SESCAM acordó admitir a trámite la citada reclamación,

como exigencia de responsabilidad patrimonial de la Administración, y la designación como instructora del procedimiento a

una Inspectora Médica adscrita al Servicio de Inspección de Guadalajara.

De dicho acuerdo se dio traslado en la misma fecha al Director de la Gerencia de Atención Integrada de Albacete así como a

la parte reclamante el día siguiente, informando a este última de que la tramitación del expediente se sustanciaría según

lo prevenido en la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas,

siendo el plazo del resolución de seis meses, transcurridos los cuales sin producirse aquélla se podría entender desestimada

su reclamación.

Tercero. Historia clínica e informes.- Consta a continuación que previa petición de la instructora han sido incorporados al expediente la historia clínica del paciente

obrante en el Centro de C y en el H así como los informes emitidos por el Coordinador de Urgencias y por el Jefe de Servicio

de Neurología de dicho centro hospitalario, de fechas 26 y 30 de noviembre de 2016, respectivamente.

En el primero de ellos, tras aludir a los antecedentes personales del paciente se señala lo siguiente: ?Acude a Urgencias del H el día 08 de Febrero de 2016 a las 08:55 h refiriendo debilidad de ambos MMII y dificultad para mantenerse

de pie. Tras la realización de la anamnesis y de la exploración física, donde no se encuentran signos que hagan sospechar

de proceso isquémico cerebral, se le realizan pruebas complementarias (analítica y pruebas de imagen (Rx y TAC) que descartan

proceso isquémico agudo siendo dado de alta del área de Urgencias con el diagnóstico de caídas frecuentes en paciente anciano.

Traumatismo Lumbar. [?]. [] El 14 de Febrero acude de nuevo a Urgencias a las 12:32 horas por Afectación del estado general. Cuando se realiza anamnesis

queda reflejada en la historia clínica que el día siguiente de su visita a Urgencias (es decir, el día 09) el paciente presenta

plejia de extremidades derechas por lo que desde entonces presenta dependencia para todas las actividades de la vida diaria

y precisa de silla de ruedas, además presenta alteraciones del comportamiento. Ese mismo día, el 14, sobre las 11 de la mañana

presenta un episodio de rigidez de las 4 extremidades y se avisa al 112, que cuando llega al domicilio objetivan nueva crisis.

Es trasladado a Urgencias. A su llegada y tras nueva exploración se le solicita TAC-ANGIOTAC-DOPPLER TRANSCRANEAL-EEG, quedando

ingresado en el Servicio de Neurología con los siguientes diagnósticos: [] - Ictus Isquémico progresivo en el territorio carotídeo izquierdo subagudo de etiología aterotreombótica. [] - Pseudooclusión en inicio de arteria carótida interna izquierda [?]. [] Indicar que: 1.- La asistencia del día 08 de Febrero fue correcta y no presentaba ningún signo-síntoma de proceso isquémico

agudo. [] 2.- La asistencia del día 14 fue correcta ya que el paciente permaneció en el área de Observación de Urgencias hasta que su

situación clínica se estabilizó y sólo entonces fue ingresado en Neurología?.

En el segundo de los informes citados, emitido por el Jefe de Servicio de Neurología se expresa lo siguiente en relación con

el diagnóstico final del paciente: ?[?] Mediante el estudio clínico y complementario pudo determinarse que el paciente había sufrido una embolia a arteria cerebral

anterior izquierda desde una placa de ateroma complicada en arteria carótida interna izquierda. Su cuadro se complicó por

el desarrollo de crisis epilépticas secundarias al infarto frontal derivado de la embolia a arteria cerebral anterior y por

la aparición de nueva embolia afectando a arteria cerebral media izquierda del mismo origen que el émbolo de cerebral anterior.

No puede descartarse que los movimientos anormales del paciente fueran de origen hemodinámico (?) en vez de comicial. La existencia

de un extenso infarto hemisférico izquierdo dio lugar a edema cerebral maligno con afectación de tronco y posterior parada

respiratoria y muerte. [?]?.

Como parte integrante del historial clínico del paciente obra un informe suscrito por la Coordinadora Médica del Centro de

Salud C en el que se detalla la asistencia sanitaria dispensada al paciente los días 4, 5, 9, 11 y 14 de febrero de 2016.

Cuarto. Trámite de audiencia.- Mediante comunicaciones de la instructora de 2 de enero de 2017, dirigidas a la parte reclamante y a la compañía aseguradora

de la Administración, M, se les comunicó la apertura del trámite de audiencia, otorgándoles un plazo de 15 días para que pudieran

formular cuantas alegaciones estimaran oportunas. En el oficio dirigido a la parte reclamante se indicaba la remisión de una

copia completa del expediente a fin de facilitarle la vista del mismo por residir en otra provincia.

La mercantil M, representada por un Letrado, presentó el 25 de enero de 2017 un escrito de alegaciones en el que defiende

la inexistencia de responsabilidad patrimonial de la Administración, por considerar que la asistencia sanitaria dispensada

al paciente tanto en su Centro de Salud como en el H fue correcta y adecuada a la lex artis ad hoc.

La parte reclamante presentó asimismo escrito de alegaciones con fecha 3 de febrero de 2017, en el que incide en que pese

a que los síntomas que refería el paciente eran claros y evidentes desde un principio de un episodio de ictus no fue atendido

por Neurología ni se le realizó una ecografía que pudiera haber permitido evidenciar un posible episodio dar pie a la realización

de otras pruebas más específicas. Añade que según informe del Servicio de Urgencias de 15 de febrero se afirma que el ictus

en ACA izquierda que se le detecta tuvo posible inicio el día 7 y 8 de febrero, y que la facultativo de Asistencia Primaria,

en la visita del 9 de febrero, no hizo nada más que dar por reproducido el diagnóstico del día anterior en Urgencias del H,

?[?] incurriendo con ello en una grave falta de diligencia debida, cuando pudieran haberse practicado las pruebas de diagnóstico

debidas que hubieran detectado el episodio de ICTUS que D. X estaba padeciendo, evitando de tal modo el fatal desenlace?.

Quinto. Propuesta de resolución.- Culmina la instrucción con la formulación de una propuesta de resolución suscrita por la instructora con fecha 3 de febrero

de 2017, en la que tras describir cronológicamente el proceso asistencial, efectuar una serie de consideraciones médicas al

caso así como un juicio crítico de la asistencia sanitaria cuestionada, concluye propugnando la desestimación de la reclamación

formulada por considerar que la actuación de los facultativos de Atención Primaria y Especializada del SESCAM fue acorde a

la lex artis ad hoc, y no haberse demostrado la existencia de un daño antijurídico a los reclamantes derivado de la actuación del SESCAM.

Sexto. Petición de documentación por la parte reclamante.- El 14 de febrero de 2017 los reclamantes presentaron escrito en el que solicitaban que se requiriese al Centro de Salud que

se diera traslado de la totalidad de los informes y hojas de visita domiciliaria por cuanto que ?[?] a la vista de la documental referente a la visita domiciliaria de fecha 11 de febrero de 2016 advertimos que no se contemplan

los síntomas que efectivamente refería el fallecido, pudiendo haber obviado la entrega de la hoja de visitas al presente expediente?.

Dicha petición fue desestimada por la instructora en virtud de escrito de 16 de febrero de 2017, por considerar que la letrada

actuante tuvo acceso a la documentación obrante en el expediente y presentó sus alegaciones en el plazo legal, en las que

no hizo mención a esta petición que, además, actualmente está fuera de plazo. Añade que en la propia documentación aportada

por los reclamantes se hace referencia ?[?] a la visita del día 11 de febrero de 2016, en el contenido de un documento denominado Resumen de la Historia clínica, Turriano

(del 4-2-2016 al 22-2-2016), que es exactamente igual al aportado por la Gerencia de Atención Integrada de Albacete del H

cuando se solicitó información a través de esta inspectora. Por otra parte en la página 81, se incluye el Informe de Visita

de ese mismo día 11, aportado por la Coordinadora Médica de Atención Primaria en otro formato [?]?.

Séptimo. Petición de resolución expresa por la parte reclamante.- Consta a continuación en el expediente petición de la Letrada actuante presentada el 20 de julio de 2017, por la que solicita

del SESCAM que de acuerdo con lo establecido en el artículo 21 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, dicte resolución expresa

de la reclamación formulada, que entiende debe ser estimatoria.

Octavo. Informe del Gabinete Jurídico.- De la propuesta de resolución y del expediente en que trae causa se dio traslado al Gabinete Jurídico de la Junta de Comunidades

solicitando la emisión de informe. A este requerimiento dio contestación el 24 de julio de 2017 una Letrada adscrita a dicho

órgano, informando favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación planteada por no existir responsabilidad

patrimonial de la Administración ya que la atención fue conforme a la lex artis, si bien y en cuanto al procedimiento tramitado considera necesario dar nuevo trámite de audiencia a los interesados toda

vez que la Inspectora Médica realiza consideraciones médicas en la propuesta de resolución que los reclamantes no han tenido

oportunidad de conocer.

En tal estado de tramitación V. E. dispuso la remisión del expediente a este Consejo Consultivo, en el que tuvo entrada con

fecha 7 de septiembre de 2017.

A la vista de dichos antecedentes, procede formular las siguientes

CONSIDERACIONES

I

Carácter del dictamen.- El procedimiento que motiva la solicitud de dictamen trae causa de una reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración,

en virtud de la cual se interesa del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM) el pago de una indemnización reparadora

de los perjuicios derivados del fallecimiento del esposo y padre de los reclamantes que atribuyen a la asistencia sanitaria

que le fue dispensada en el Centro de Salud C y en el H.

Dicho expediente debió ser tramitado, habida cuenta de la fecha de presentación de la reclamación -el 30 de mayo de 2016 y,

por tanto con anterioridad a la entrada en vigor de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común

de las Administraciones Públicas- conforme al procedimiento previsto en la ya derogada Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de

Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, cuyo artículo 142.3 disponía:

?para la determinación de la responsabilidad patrimonial se establecerá reglamentariamente un procedimiento general [?] [en el que] será preceptivo el dictamen del Consejo Estado o, en su caso, del órgano consultivo de la Comunidad Autónoma cuando las indemnizaciones

reclamadas sean de cuantía igual o superior a 50.000 ? o a la que se establezca en la correspondiente legislación autonómica?. El actual artículo 81.2 de la nueva Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones

Públicas, mantiene en términos muy similares el contenido del precepto transcrito con anterioridad, estableciendo que ?Cuando las indemnizaciones reclamadas sean de cuantía igual o superior a 50.000 euros o a la que se establezca en la correspondiente

legislación autonómica, así como en aquellos casos que disponga la Ley Orgánica 3/1980, de 22 de abril, del Consejo de Estado,

será preceptivo solicitar dictamen del Consejo de Estado o, en su caso, del órgano consultivo de la Comunidad Autónoma?. De tal modo, las previsiones contempladas en la disposición transitoria tercera -epígrafe a)- de la citada Ley 39/2015,

de 1 de octubre, sobre el ?régimen transitorio de los procedimientos?, resultan intrascendentes a los efectos examinados, pues, tanto en las normas procedimentales anteriores a su entrada en

vigor -aplicables en este caso, por razón de la fecha de inicio del expediente-, como en las recogidas en la nueva regulación

legal, se contienen determinaciones análogas sobre las circunstancias determinantes de la intervención preceptiva de este

órgano consultivo en los procedimientos de responsabilidad patrimonial de la Administración.

Por su parte, el artículo 54.9.a) de la Ley 11/2003, de 25 de septiembre, del Gobierno y del Consejo Consultivo de Castilla-La

Mancha dispone que este último deberá ser consultado en los expedientes tramitados por la Administración de la Junta de Comunidades

de Castilla-La Mancha que versen sobre reclamaciones de responsabilidad patrimonial, cuando el importe de las mismas exceda

de 601 euros.

En el supuesto sometido a consulta la parte reclamante ha cuantificado el importe de la indemnización solicitada en un total

de 170.572 euros, cantidad que excede sobradamente de la citada en el párrafo precedente por lo que, en aplicación de las

disposiciones mencionadas, se emite el presente dictamen con carácter preceptivo.

II

Examen del procedimiento tramitado.- Las normas aplicables a los procedimientos tramitados como consecuencia de reclamaciones de responsabilidad patrimonial formuladas

a la Administración se encuentran plasmadas actualmente en el Título IV de la citada Ley 39/2015, de 1 de octubre -vigente

a partir del día 2 de octubre de 2016-, que incorpora varios preceptos singulares relativos al modo de tramitación de esa

específica clase de procedimientos, tales como los acogidos en los artículos 61.4, 65, 67, 81, 82.5, 91, 92 y 96.4.

No obstante, y conforme ya ha sido avanzado en la consideración precedente, debe tenerse en cuenta que el epígrafe a) de la

disposición transitoria tercera de dicho cuerpo legal expresa sobre el régimen aplicable a los procedimientos iniciados con

anterioridad a su entrada en vigor que a los mismos no les será de aplicación la nueva Ley, ?rigiéndose por la normativa anterior?. En consecuencia, el procedimiento instruido a causa de la reclamación de responsabilidad patrimonial analizada debió acomodar

sus trámites a las previsiones de la citada Ley 30/1992, de 26 de noviembre, y del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo,

aprobatorio del Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en Materia de Responsabilidad Patrimonial.

A la vista de lo instruido cabe incidir, conforme ya lo viene haciendo el Consejo en relación con otros expedientes de responsabilidad

patrimonial de la Administración sanitaria que se someten a su consideración, que no se ha incorporado a la fase de instrucción

el informe emitido por el Inspector de los Servicios Sanitarios, plasmándose su juicio médico y sus conclusiones en relación

a la responsabilidad planteada únicamente en la propuesta de resolución, a la que no tiene acceso la parte, vetando así la

posibilidad de que pueda discutir en el trámite de audiencia la posición adoptada.

Dicho informe, por su exigible objetividad y reconocidos conocimientos profesionales de quien lo emite, tiene una singular

relevancia de cara al examen de la adecuación de la praxis asistencial a la lex artis ad hoc que ha de realizar tanto este Consejo en su dictamen como el órgano competente para resolver.

Su omisión priva a la parte reclamante de la posibilidad de debatir o de aportar elementos de prueba sobre los razonamientos

efectuados por la Inspectora Médica instructora en lo concerniente al modo de actuar de los servicios médicos imputados, resintiéndose

así el sustrato argumental y probatorio sobre el que han de basarse el pronunciamiento de este Consejo y la resolución que

finalmente se adopte.

Es por ello que, teniendo en cuenta la importante función asesora que viene a cumplir el informe de la Inspección Sanitaria,

y a fin de evitar cualquier atisbo de indefensión que eventualmente pudiera originarse para la parte reclamante por no tener

a su alcance en trámite de audiencia todos los elementos necesarios para poder debatir o aportar elementos de prueba relacionados

con la asistencia sanitaria que cuestiona, debería haberse incorporado dicho informe a la fase de instrucción. Sin perjuicio

de ello, tal deficiencia carece de esencialidad en este caso, puesto que la instructora aun cuando realiza una serie de consideraciones

médicas generales sobre la enfermedad cerebro vascular en base a la literatura médica que cita, a título ilustrativo del órgano

resolutor y sin aportar hecho o acto médico nuevo respecto de los ya obrantes en el historial clínico del paciente, a la hora

de examinar la lex artis en el caso concreto incide en su propuesta en los argumentos ya planteados por el Coordinador de Urgencias, por el Jefe de

Servicio de Neurología del H y por el Coordinador del Centro de Salud C, así como en los datos que cabe extraer de la historia

clínica, siendo que tanto unos como otros fueron puestos a disposición de la parte interesada otorgándole trámite de audiencia.

Procede asimismo resaltar la excesiva dilación en la sustanciación del procedimiento que superará el plazo de seis meses previsto

por el artículo 13.3 del citado Reglamento, pues su resolución tendrá lugar transcurridos más de año y medio desde que se

presentó la reclamación en el SESCAM, lo que tuvo lugar el 30 de mayo de 2016. Este retraso habría motivado, además, en el

caso analizado que por parte de los reclamantes se haya formulado una solicitud de dictado de resolución expresa en julio

de 2017, que por el momento no ha sido atendida.

Particularmente llamativos y faltos de justificación resultan los períodos de tiempo transcurridos entre la presentación de

la reclamación y su admisión a trámite que tuvo lugar el 26 de octubre de 2016, esto es transcurridos más de cuatro meses;

o entre la formulación de la propuesta de resolución con fecha 3 de febrero de 2017, y la emisión de informe al Gabinete Jurídico

el 24 de julio de 2017, más de cinco meses después.

Durante dichos períodos de tiempo no consta que se haya efectuado ningún acto de instrucción habiéndose, por tanto, paralizado

el procedimiento injustificadamente, incurriendo con ello en una excesiva dilación en su tramitación y resolución que es reprochable

por contrariar los principios de celeridad y eficacia que deben guiar la actuación administrativa, conforme disponen los artículos

103.1 de la Constitución y 3.1 y 74.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, lesionando la confianza de los ciudadanos en

la obtención de una respuesta en plazo. Debe significarse además, que aun cuando la parte interesada tiene a su alcance la

posibilidad de acudir a la vía contenciosa ante la desestimación presunta de su reclamación por el transcurso del plazo fijado

para resolver sin que haya recaído resolución expresa, ex artículo 13.3 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, lo haría privándosele de la garantía de objetividad e independencia

respecto del interés general, de la legalidad objetiva y de los derechos de los particulares, que supone la intervención de

este Consejo Consultivo en el procedimiento de responsabilidad patrimonial sustanciado; y por supuesto respecto de la resolución

que adopte la Administración.

El expediente se halla foliado en su totalidad y aparece precedido de un índice de los documentos que lo componen, habiendo

sido ordenado adecuadamente desde una perspectiva cronológica, lo que ha facilitado su normal examen y conocimiento.

Señalado lo anterior, procede pasar a examinar las cuestiones de fondo suscitadas por el expediente.

III

Presupuestos normativos y jurisprudenciales para la exigencia de la responsabilidad patrimonial.- La responsabilidad patrimonial de la Administración es una institución jurídica que goza en nuestros días de rango constitucional,

con reflejo en los artículos 9.3 y 106.2 de la Constitución, el último de los cuales establece que ?los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran

en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento

de los servicios públicos?.

Los principales presupuestos caracterizadores de la responsabilidad patrimonial de la Administración tienen su actual expresión

legal en los apartados 1 y 2 del artículo 32 y 1 del artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del

Sector Público, en los que se establece que los particulares tienen derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas

correspondientes de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre

que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos; que, en todo caso, el daño alegado

habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas; y que solo

serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que este no tenga el deber jurídico de soportar

de acuerdo con la Ley.

A partir de las notas legales antedichas, la copiosa jurisprudencia existente sobre la materia ha estructurado una compacta

doctrina, según la cual ?los requisitos exigibles para imputar a la Administración la responsabilidad patrimonial por los daños y perjuicios causados

a los administrados son los siguientes: en primer lugar, la efectiva realidad de un daño material, individualizado y económicamente

evaluable; segundo, que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa

y exclusiva e inmediata de causa a efecto, cualquiera que sea su origen (Reglamento, acto administrativo, legal o ilegal,

simple actuación material o mera omisión); por último, que no se haya producido por fuerza mayor y que no haya caducado el

derecho a reclamar por el transcurso del tiempo que fija la Ley? -Sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha de 23 de

febrero de 2004 (Ar. JUR 2004,83545) o de 13 de octubre de 2006 (Ar. JUR 2006,293842), entre otras muchas; o, en parecidos

términos, Sentencias del Tribunal Supremo de 23 de mayo de 2014 (Ar. RJ 2014,2934), 6 de febrero de 2015 (Ar. RJ 2015,406),

25 de mayo de 2016 (Ar. RJ 2016,2275) o 18 de julio de 2016 (Ar. RJ 2016,4087)-. A la relación de requisitos precitados cabría

agregar también, como elemento de singular significación para apreciar la referida responsabilidad patrimonial, que el reclamante

no tenga el deber jurídico de soportar el daño producido.

El sistema de responsabilidad extracontractual aplicable a nuestras Administraciones Públicas ha sido calificado por la doctrina

como de carácter objetivo. Este rasgo ha sido perfilado por nuestra jurisprudencia señalando que ?al afirmar que es objetiva se pretende significar que no se requiere culpa o ilegalidad en el autor del daño, a diferencia

de la tradicional responsabilidad subjetiva propia del Derecho Civil, ya que se trata de una responsabilidad que surge al

margen de cuál sea el grado de voluntariedad y previsión del agente, incluso cuando la acción originaria es ejercida legalmente,

y de ahí la referencia al funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en la dicción del artículo 40 [de la antigua Ley de Régimen Jurídico de la Administración del Estado de 1957, hoy artículo 32.1 de la citada Ley 40/2015,

de 1 de octubre], pues cualquier consecuencia dañosa derivada de tal funcionamiento debe ser, en principio, indemnizada, porque de otro modo

se produciría un sacrificio individual en favor de una actividad de interés público que, en algunos casos, debe ser soportada

por la comunidad? -Sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 (Ar. RJ 1998,6836) o de 28 de noviembre de 1998 (Ar. RJ 1998,9967)-.

Ahora bien, aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia como un supuesto de

responsabilidad objetiva, esta también nos señala que ello no convierte a la Administración en responsable de todos los resultados

lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas o que tengan lugar con ocasión de la utilización

de los servicios, sino que es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal

de aquella.

Asimismo, la responsabilidad patrimonial de la Administración se asienta en el criterio objetivo o concepto técnico de lesión,

entendida esta como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber de soportar. Dicho deber existe cuando

la medida impuesta por la Administración constituye una carga general que todos los administrados afectados por su esfera

de actuación están obligados a cumplir, y puede venir determinado por la concurrencia de una concreta imposición legal o por

otros factores vinculados ordinariamente a la propia situación o actitud del perjudicado, con incidencia sobre la entidad

del riesgo generado por el actuar de la Administración.

La carga de la prueba de los hechos en que se base la reclamación de responsabilidad patrimonial recae necesariamente sobre

el sujeto que la plantea, lo que incluye la acreditación de la relación causal invocada, de los daños producidos y de su evaluación

económica. Es esta una formulación enunciada sistemáticamente por nuestra jurisprudencia, que encuentra ahora su principal

apoyo normativo en los artículos 67.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, de Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones

Públicas, y 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, Ley 1/2000, de 7 de enero, que viene a recoger las reglas del onus probandi dentro de la categoría de las obligaciones, sentando la conocida máxima de que incumbe la prueba de las obligaciones al que

reclama su cumplimiento y la de su excepción al que la opone; todo ello, sin perjuicio del deber genérico de objetividad y

colaboración en la depuración de los hechos que pesa sobre la Administración, en consonancia con lo previsto en los artículos

75.1 y 77.2 de la citada Ley 39/2015, de 1 de octubre, y que se extiende a sus órganos, autoridades y funcionarios. De otro

lado, recae sobre la Administración imputada la carga de la prueba cuando esta verse sobre la eventual concurrencia de una

conducta del reclamante con incidencia en la producción del daño, la presencia de causas de fuerza mayor o la prescripción

de la acción -v. gr., Sentencias del Tribunal Supremo de 15 de marzo de 1999 (Ar. RJ 1999,4440), 21 de marzo de 2000 (Ar.

RJ 2000,4049), 14 de junio de 2005 (Ar. RJ 2005,9363), 21 de marzo de 2007 (Ar. RJ 2007,2643), 2 de diciembre de 2009 (Ar.

RJ 2009,8139) o 23 de noviembre de 2010 (Ar. RJ 2010,8630)-.

También debe de ser objeto de consideración el tiempo que haya mediado entre la producción del evento lesivo y el ejercicio

de la acción tendente a su reparación, pues conforme a lo dispuesto en el artículo 67.1 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre,

el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o acto que motive la indemnización o desde la manifestación o

estabilización de sus efectos lesivos.

El análisis de la relación de causalidad existente entre el actuar administrativo y los efectos lesivos producidos aparece

de ordinario como elemento esencial en el examen de los procedimientos seguidos en materia de responsabilidad patrimonial

de la Administración. Ante la falta de referencias legales respecto de sus notas caracterizadoras, se dispone de una amplía

creación jurisprudencial al respecto, que vino tradicionalmente considerando como rasgos definitorios de dicho vínculo teleológico

su carácter directo, su inmediatez y su exclusividad respecto de los perjuicios generadores de la reclamación -así, Sentencias

del Tribunal Supremo de 19 de enero de 1987 (Ar. RJ 1987,426) o de 4 de junio de 1994 (Ar. RJ 1994,4783)-. Sin embargo, dicha

tendencia doctrinal ha sido matizada y corregida, admitiéndose también formas de producción mediatas, indirectas y concurrentes

que plantean la posibilidad de una moderación de la responsabilidad cuando intervengan otras causas, lo que deberá tenerse

en cuenta en el momento de fijar la indemnización -Sentencias del Tribunal Supremo de 27 de octubre de 2014 (Ar. RJ 2014,5411)

o de 11 de mayo de 2015 (Ar. RJ 2015,3091)-. Este planteamiento conduce en cada supuesto al examen de las circunstancias concretas

concurrentes y a la búsqueda de referentes en la abundante casuística que ofrece la jurisprudencia existente.

Finalmente, la intervención de este Consejo Consultivo en los procedimientos seguidos como consecuencia de reclamaciones de

responsabilidad patrimonial debe centrarse esencialmente en el examen de los elementos aludidos en el artículo 81.2, párrafo

tercero, de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, en el que se dispone que el correspondiente dictamen ?deberá pronunciarse sobre la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y la

lesión producida y, en su caso, sobre la valoración del daño causado y la cuantía y modo de la indemnización de acuerdo con

los criterios establecidos en esta Ley?.

IV

Requisitos para el ejercicio de la acción.- Con carácter previo al análisis pormenorizado de los presupuestos de fondo exigidos para el reconocimiento de la responsabilidad

patrimonial de la Administración antes mencionados, procede examinar la concurrencia de los requisitos necesarios para el

ejercicio de la acción indemnizatoria, concretados en las legitimaciones activa y pasiva ligadas a la pretensión planteada

por los reclamantes y el plazo en que la misma ha sido ejercitada.

Concurre legitimación activa al plantearse la solicitud de indemnización como compensatoria de los perjuicios sufridos por

los reclamantes a consecuencia del fallecimiento de su esposo y padre, D. X. Dicha legitimación se halla ligada, por tanto,

a los vínculos de parentesco y afectivos aducidos por aquéllos que han quedado debidamente acreditados con la aportación del

Libro de Familia.

Los reclamantes han actuado en el procedimiento representados por una Letrada, lo que se acredita con la escritura de poder

para pleitos que ha sido presentada, dando así cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 32.3 de la Ley 30/1992, de 26 de

noviembre.

De otro lado, respecto a la legitimación pasiva en el presente supuesto la actuación del servicio público autonómico se identifica

con plena nitidez, ya que la parte reclamante atribuye los efectos lesivos por los que pretende reparación a un anormal funcionamiento

de los servicios sanitarios implicados en la atención médica que le fue dispensada al finado por el Centro de Salud C y por

el H, establecimientos sanitarios dependientes del SESCAM.

Finalmente y en relación con el examen del momento en que ha sido planteada la acción indemnizatoria, a fin de ponderar si

su ejercicio tuvo lugar dentro del plazo fijado legalmente al efecto, cabe afirmar que esta fue planteada dentro del señalado

en el artículo 142.5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, pues el fallecimiento de la persona por el que se pide compensación

tuvo lugar el día 22 de febrero de 2016 y el escrito de reclamación fue presentado en la Subdelegación del Gobierno de Albacete

el día 24 de mayo de 2016, dentro, por tanto, del plazo de un año establecido en el precepto antedicho.

V

Requisitos sustantivos: daño, relación de causalidad y antijuridicidad de aquel.- En primer lugar, resulta notorio el carácter efectivo del daño objeto de reclamación, considerado como el resultado lesivo

inherente a cualquier fallecimiento surgido dentro del entorno afectivo y familiar de la víctima, con naturales repercusiones

de orden económico y moral.

Abordando seguidamente el examen de la relación de causalidad invocada y del carácter antijurídico del daño aducido, hay que

partir de que la parte interesada ha configurado la causa de su petición sobre la base de un funcionamiento anormal del servicio

público sanitario que concreta, en síntesis, en que el paciente no fue correctamente diagnosticado del proceso que padecía

debido a una falta de puesta a disposición de los medios necesarios para ello que imputa, en primer lugar, al Centro de Salud

C y en segundo lugar al H.

Debe señalarse ya de principio que las imputaciones referidas a dicha falta de medios sobre la base de considerar que los

síntomas que presentaba el paciente ?eran claros y evidentes desde un principio de un episodio de ICTUS?, denunciando a estos efectos la falta de realización de una ecografía y de un angiotac con las que poder haber detectado

el diagnóstico final, se hallan desprovistas de cualquier respaldo probatorio de índole médico o pericial que las avale y

únicamente se sustentan en las afirmaciones efectuadas por la parte reclamante en su escrito inicial y en el de alegaciones.

En contraposición a ello la información médica recabada por la Administración instructora de los diversos especialistas médicos

cuya actuación ha sido cuestionada, en contraste con los datos que muestra la historia clínica del paciente, permiten claramente

desvirtuar las referidas imputaciones, conforme seguidamente se analiza, atendiendo para ello a los diversos episodios médicos

que conforman el historial clínico del paciente.

Consta así que D. X que contaba como antecedentes personales el padecimiento de un accidente cerebro-vascular carotideo izquierdo

en el año 2008, que le dejó como secuela una monoparesia en miembro inferior derecho, y de un posible ictus isquémico en territorio

carotideo izquierdo secundario a estenosis intracraneal, en agosto de 2012, fue atendido por personal de su Centro de Salud

el día 4 de febrero de 2016 tras recibir aviso de sus familiares refiriendo caída en su domicilio. El Médico de Atención Primaria

(en adelante MAP) le realizó una exploración neurológica que no evidenció la existencia de déficit neurológico a salvo de

la secuela previa en su miembro inferior derecho de la que los mismos familiares ya habían advertido de su origen en un ictus

previo, conforme así queda recogido en el informe médico de esta atención. El diagnóstico fue de Traumatismo/Lesión, con indicación

de vigilancia domiciliaria y pautas de alarma.

El día siguiente, 5 de febrero de 2016, fue de nuevo atendido por personal médico de su Centro de Salud tras sufrir otra caída

en su domicilio. Aducen los reclamantes que en esa visita insistieron en la imposibilidad de movimiento en los miembros inferiores,

sin embargo y según se recoge en el informe médico de dicho día a la llegada del personal del Centro el ?paciente consciente moviliza extremidades. Ayer cuadro similar. Recuperación sin secuelas?, por lo que fue diagnosticado de dolor agudo por traumatismo, pautándole medicación antihipertensiva y si empeoramiento volver

a consultar. Relatan los reclamantes que las caídas se sucedieron en la mañana y tarde del día 6 de febrero, sin embargo hasta

el día 8 no solicitaron asistencia sanitaria, en este caso en Urgencias del H, por debilidad en miembros inferiores. Conforme

consta en el informe de dicho Servicio y así lo expresa el Coordinador del mismo, tras la realización de anamnesis y de la

exploración física al paciente ?donde no se encuentran signos que hagan sospechar de proceso isquémico cerebral?, se le realizaron pruebas complementarias consistentes en analítica y de imagen con una radiografía y TAC, que ?descartan proceso isquémico agudo?, siendo dado de alta con el diagnóstico de caídas frecuentes en paciente anciano.

Sostienen los familiares en su escrito de reclamación que el día 9 acudieron al Centro de Salud ?a fin de solicitar que se le vuelva a remitir al Servicio de Urgencias del Hospital H pues los síntomas que refiere eran

claros y evidentes de un episodio de ictus?, sin embargo en la hoja de asistencia de ese día del MAP figura como motivo de visita ?paciente con deterioro cognitivo que presenta conducta agresiva y caídas frecuentes?. En este caso y teniendo en cuenta que ya había sido valorado el día anterior en Urgencias hospitalarias, así como las indicaciones

recogidas en el correspondiente informe de alta el facultativo le pautó un tratamiento neuroléptico para la agresividad, así

como interconsulta con Geriatría.

La siguiente asistencia sanitaria del Centro de Salud data del día 11 de febrero cuando el MAP es de nuevo avisado para visita

domiciliaria por nueva caída al suelo del paciente. Tras su exploración física se evidenció que el paciente sólo presentaba

pérdida de fuerza en el miembro inferior derecho que ya tenía y ligera desorientación, sin evidenciarse por tanto signos de

isquemia aguda. Con el diagnóstico de ?Degeneración cerebro. Neo?, se le pauta en esta ocasión un antipsicótico.

El 14 de febrero los familiares avisan de nuevo al Centro de Salud por temblor. A la llegada del MAP y en examen neurológico

se advierte ?Pupilas reactivas, MOE conservados, No obedece órdenes, mutismo, desviación de mirada a lado izqdo. Paresia de MSD?, siendo diagnosticado de ?Enfermedad Cerebrovascular aguda (ACVA)?. Se avisa al servicio 112 y tras ser estabilizado en su domicilio fue remitido al H donde se confirmó la existencia de un

infarto cerebral izquierdo en progresión.

A la vista de los episodios médicos descritos, protagonizados en su mayor parte por personal del Centro de Salud, no se evidencia

dato alguno que permita cuestionar la atención sanitaria dispensada cada vez que fue recabada por los familiares del finado,

pudiendo concluirse conforme expresa la Inspectora Médica en su propuesta, que se llevaron a cabo las exploraciones médicas

y actuaciones pertinentes atendiendo a la causa de las mismas (caídas en domicilio) y a la situación del paciente, que padecía

secuelas de ACVA con paresia en el miembro inferior derecho. Es solo en la última asistencia domiciliaria cuando se detecta

sintomatología neurológica, por lo que fue derivado de forma urgente al H tras ser estabilizado en domicilio, actuación que

por tanto también se revela conforme a la lex artis ad hoc.

Volviendo al historial clínico del paciente se acredita que el día 14 de febrero de 2016 le fue realizado un TAC craneal a

las 13:30 que comparado con el previamente realizado el 8 de febrero de 2016, -según se refleja en el informe de alta de hospitalización-,

se informa de la ?Aparición de lesión hipodensa en región parasagital frontal superior izquierda [?] compatible con lesión isquémica aguda en territorio subsidiario de la ACA izquierda [?]?. El mismo día a las 19,21 se le realiza nuevo TAC craneal que evidenció un ?[?] aumento de la extensión de la hipodensidad en región frontal superior izquierda, en relación con lesión isquémica aguda en

evolución en territorio de la ACA izquierda?. Los posteriores estudios vasculares realizados en el mismo día (ANGIOTC-TSA Y ANGIOTC-WILLIS) evidenciaron una ?Estenosis crítica con oclusión casi completa (aprox 99%) de la salida de la ACII por placa mixta de gran tamaño en su origen [?]?. En esta situación y aun cuando se instauraron los tratamientos médicos necesarios, el cuadro del paciente se complicó, según

informa el Jefe del Servicio de Neurología, por el desarrollo de crisis epilépticas secundarias al infarto frontal derivado

de la embolia a arteria cerebral anterior y por la aparición de nueva embolia afectando a arteria cerebral media izquierda,

por lo que el paciente falleció ocho días después.

La atención médica en Urgencias del H ha de calificarse en consecuencia, conforme a la lex artis ad hoc, y en este sentido lo afirma el Coordinador de dicha unidad médica, quien concluye que la asistencia del día 8 fue adecuada,

sin que en ese momento el paciente presentara ningún síntoma de proceso isquémico agudo, como se evidenció en el TAC practicado;

y también lo fue la del día 14, en la que a la vista de signos demostrativos de la posible existencia de una lesión isquémica

aguda, esta fue diagnosticada con la realización de dos TACs que confirmaron el padecimiento de un extenso infarto cerebral

en progresión en territorio carotídeo izquierdo.

Los reclamantes han incidido en sus alegaciones aportadas en trámite de audiencia, que el ictus que finalmente se le detectó

el día 14 de febrero tuvo su posible inicio el día 7 u 8 anterior, como así se refleja en el informe de alta del Servicio

de Urgencias del día 15 de febrero en el que la facultativo que lo suscribe expresa en el apartado de Evolución que ?El paciente ha tenido un ictus en ACA izquierda con probable inicio el día 7-8 de Febrero [?]?. Sin embargo tal afirmación, que únicamente se formula en términos probabilísticos, sin que como tal posibilidad aparezca

contemplada en el informe del Servicio de Neurología, ha sido razonablemente cuestionada por la Inspectora Médica en su propuesta

de resolución por no existir pruebas que la avalen de forma determinante, y en este sentido apunta que ?El paciente no manifestaba de forma clara ninguno de los síntomas de sospecha de ACVA establecidos por las distintas asociaciones

científicas. Las consultas registradas fueron por caídas, debilidad en ambos MMII (por lo que no es congruente con una lesión

hemisférica unilateral como fue su caso) y agresividad [?]?; ?Las exploraciones físicas realizadas por los distintos servicios médicos del SESCAM (?) teniendo presente el antecedente

de ACVA previo, no encontraron datos de isquemia cerebral aguda -solo las secuelas previas de paresia de MID?; y ?El TAC craneal realizado el día 8 -6 días antes del ictus agudo-?fue normal?. Ello le lleva a concluir que ?[?] su patología solo se manifestó, por tener un carácter agudo, el día 14, cuando se asoció, a la paresia de miembro inferior

derecho que ya padecía como secuela, una afectación del miembro superior derecho, una pérdida de conciencia y una desviación

de la mirada?.

Atendiendo a estos razonamientos que expresa la instructora no parece que la hipótesis formulada en el precitado informe de

Urgencias sobre el inicio del ictus cobre un peso lo suficientemente relevante como para cuestionar la asistencia sanitaria

dispensada el día 8 al paciente en dicho Servicio, sobre todo si se tiene en cuenta que la prueba de imagen que le fue practicada

-TAC craneal- descartó la existencia de un proceso isquémico agudo.

En suma y a la vista de cuanto se acaba de exponer no procede sino concluir que la asistencia sanitaria dispensada al paciente

tanto por el personal médico de su Centro de Salud como por los facultativos del Servicio de Urgencias del H fue adecuada

a la lex artis ad hoc, quienes pusieron a su disposición los medios y pruebas diagnósticas oportunas y adecuadas a la sintomatología que presentó

el paciente en cada momento. No cabe admitir por ello, como afirman los reclamantes sin prueba alguna que lo avale, que el

luctuoso desenlace tenga conexión causal con esa denunciada falta de medios necesarios para llegar a un diagnóstico correcto,

sino que sólo puede resultar atribuible, como concluye la Inspectora Médica en su propuesta, a la extensión de la isquemia

cerebral que además tuvo un carácter progresivo. No concurriendo en el caso analizado los requisitos exigidos para apreciar

la responsabilidad patrimonial de la Administración procede desestimar la reclamación planteada.

En mérito de lo expuesto, el Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha es de dictamen:

Que no existiendo relación de causalidad entre el fallecimiento de D. X y el funcionamiento del servicio sanitario dispensado

en el Centro de Salud C, y en el Complejo Hospitalario H, procede dictar resolución desestimatoria de la reclamación de responsabilidad

patrimonial examinada.

* Ponente: fernando jose torres villamor