Dictamen del Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha núm 407/2017 del 15 de noviembre del 2017

Contestacion

DICTAMEN N.º 407/2017, de 15 de noviembre

Expediente relativo a reclamación de responsabilidad patrimonial tramitado a instancia de D.ª S y otros por el fallecimiento

de D. X por la falta de medidas para evitar la infección del paciente, así como la falta de cuidado del mismo.

ANTECEDENTES

Primero. Reclamación.- El día 29 de marzo de 2016, D.ª S, D. J, D.ª M y D. T, presentaron una reclamación de responsabilidad patrimonial por el

fallecimiento de D. X, esposo y padre de los reclamantes, en la que solicitaban una indemnización de 80.524,65 euros.

Exponen en su escrito que el fallecido, de 79 años, padecía disfonía por lo que se realizó fibroscopia donde se observó tumoración

en cara superior de la comisura anterior, por lo que se indicó la realización de laringotomía frontolateral, cuya intervención

se llevó a cabo en el Hospital H el día 6 de marzo de 2015. Tras la intervención pasó al Servicio de Reanimación. Durante

el despertar del día 8 se arranca la cánula perdiendo la vía aérea, siendo necesario ventilación manual produciendo enfisema

subcutáneo por lo que tuvo que volver al quirófano para recanalizar la vía aérea, siendo posteriormente trasladado a la Unidad

de Cuidados Intensivos (UCI).

En la analítica realizada el día 8 de marzo llama la atención la alteración de la cifra leucocitaria, que indica que el paciente

presentaba una infección.

En las anotaciones de evolución de enfermería se refleja que se aspiran secreciones varias veces, que se levanta al sillón

no siendo posible la alimentación y que se arranca la sonda nasogástrica, anotándose el día 10 de marzo que la cánula está

prácticamente fuera por lo que se avisa a ORL. Se realiza analítica donde se siguen encontrando los leucocitos alterados.

El día 11 la situación se va agravando y a las 21 horas el paciente presenta desaturación y aumento del trabajo respiratorio,

por lo que se decide su traslado a UCI. Se realiza aspirado traqueal y se objetiva la infección bacteriana de ?enterobacter aerogenes en cantidad abundante y cándida albicans?. El 12 de marzo se realiza cultivo de legionella y neumococo con resultado negativo. Añade que en las anotaciones de UCI

consta que a su llegada se encuentra con taquipnea, utilización de musculatura accesoria y desaturación, decidiéndose ventilación

mecánica. También se anota que ?se inicia antibioterapia empírica para neumonía nosocomial?.

El día 13 se realiza exudado de la herida quirúrgica siendo el resultado ?abundante enterobacter y cándida?. El 15 se anota ?múltiples infiltrados pulmonares bilaterales que podrían estar en relación con aspiración pulmonar. Pequeño derrame pleural

bilateral?. El 16 se efectúa nueva analítica en la que permanecen alterados los resultados y el 17 se realiza un nuevo cultivo de broncoaspirado

donde se objetiva ?enterobacter y cándida?. El día 17 la situación se agrava y de la UCI avisan al Servicio de ORL, cambian la sonda nasogástrica y remite parcialmente

el problema.

La infección iba avanzando y el paciente empeorando, ocasionándole fallo renal. El 30 de marzo se realiza nuevo cultivo de

broncoaspirado objetivando como gérmenes aislados ?aspergillius fumigatus y cándida albicans?. Ese mismo día el paciente fallece, indicándose en el informe de la UCI el siguiente juicio clínico:

?Laringuectomía parcial.

Insuficiencia respiratoria aguda.

Neumonía nosocomial.

Shock séptico.

Síndrome de distress respiratorio agudo.

Fracaso renal agudo.

Fracaso multiorgánico.

Exitus?.

Según los reclamantes, ?El fallecimiento no se produjo por la patología que motivó el ingreso en el Hospital sino por una neumonía nosocomial?.

Imputan al servicio sanitario falta de control y vigilancia por parte del Hospital H, ya que la pérdida de la vía aérea producida

en el Servicio de Reanimación tenía que haberse evitado, y esta pérdida, además de poner en riesgo la vida del paciente, aumenta

las posibilidades de infección tanto de la herida quirúrgica como de la vía aérea. Añaden que cuando el día 11 de marzo se

realizan los cultivos de broncoaspiración ya era demasiado tarde y que no consta que se hubiere efectuado interconsulta al

Servicio de Medicina Preventiva, no habiendo mantenido el Hospital una vigilancia activa de un paciente de alto riesgo al

objeto de detectar precozmente la aparición de cualquier síntoma y/o signo de infección y especialmente de neumonía nosocomial,

que fue la causa que produjo su fallecimiento.

La determinación de la indemnización solicitada se efectúa aplicando el baremo incluido en la Resolución de 5 de marzo de

2014 de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, que atendiendo a la enfermedad que padecía se disminuye en

un 30 por 100, de acuerdo con las tasas de supervivencia del cáncer laríngeo a los 5 años que aparecen publicadas en la dirección

web que cita. Teniendo en cuenta lo anterior, se desglosa la indemnización solicitada de la siguiente forma:

- Al cónyuge 60.393,48 euros.

- A cada uno de los 3 hijos 6.710,39 euros.

A la reclamación se adjunta diversa documentación que integra la historia clínica del paciente, en la que se apoya para exponer

el proceso asistencial que se describe.

Segundo. Admisión a trámite.- Con fecha 23 de mayo de 2016 el Gerente de Coordinación e Inspección del SESCAM acordó la admisión a trámite de la reclamación

y el nombramiento de la Inspectora Médico que debía actuar como instructora del procedimiento. Esta resolución fue comunicada

a los reclamantes, informándoles que la tramitación del expediente se sustanciaría según lo prevenido en el Real Decreto 429/1993,

de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los procedimientos de las Administraciones públicas en materia de responsabilidad

patrimonial y que el plazo de resolución era de seis meses, transcurrido el cual se podría entender desestimada su solicitud

por silencio administrativo.

Tercero. Informes de los servicios.- Al expediente se han incorporado los informes emitidos por los Servicios de Medicina Intensiva, ORL y Medicina Preventiva

del Hospital H.

En el informe emitido por el Jefe de Servicio de Medicina Intensiva dice lo siguiente: ?El paciente D. X (nhc169764) de 79 años de edad, ingresa el 05/03/2015 en el Servicio de Medicina Intensiva procedente de

quirófano de ORL, tras ser intervenido de carcinoma epidermoide de laringe, habiéndose practicado laringectomía frontolateral

con traqueotomía. Tras intervención en sala de despertar se produce decanulación accidental con imposibilidad de recanalización

de traqueos toma, lo que obliga a reintervención e introducción de tubo traqueal anillado. Ingresa en UCI sedoanelgesiado,

precisando ventilación mecánica. La evolución fue favorable, pudiéndose realizar despertar adecuado y retirada de ventilación

mecánica. Dado de alta a Planta de ORL el 08/03/2015 con los diagnósticos de:

- Postoperatorio de laringectomía parcial anterior.

- Enfisema subcutáneo cervical secundario a decanulación accidental.

El paciente reingresa en UCI el 11/03/2015 por insuficiencia respiratoria aguda e infiltrados pulmonares bilaterales compatibles

con bronconeumonía bilateral de origen nosocomial, precisando sedación profunda y ventilación mecánica. Los cultivos de aspirado

bronquial previos al reingreso en UCI y posteriores evolutivos confirmaron cultivo abundante de enterobacter (aerogenes y

cancerogenus, además de E. Especies presente en exudado de herida quirúrgica) y de Cándida albicans. Se inició desde su ingreso

cobertura antibiótica de amplio espectro, ampliada y modificada posteriormente según antibiogramas, así como tratamiento antifúngico

parenteral. La evolución fue en todo momento desfavorable con evolución a sepsis grave y shock séptico, distrés respiratorio

agudo y disfunción multiorgánica de, al menos, cuatro órganos (respiratorio, hemodinámico, renal, metabólico). Precisó soporte

vasoactivo constante a altas dosis, ventilación mecánica agresiva, depuración extrarrenal (hemodialfiltración continua), sedoanalgesia

profunda y nutrición artificial parenteral y enteral.

Finalmente, tras 20 días de ingreso en UCI en situación de shock séptico y fracaso multiorgánico establecido y refractario,

el 30/03/2015 se produjo el fallecimiento del paciente. En el informe de exitus con fecha 08/05/2016 se establecen los siguientes

diagnósticos:

- Laringectomía parcial.

- Insuficiencia respiratoria aguda.

- Neumonía nosocomial.

- Shock séptico.

- Síndrome de distrés respiratorio agudo.

- Fracaso renal agudo.

- Fracaso multiorgánico.

- Exitus.

Como resumen final, se trató de un paciente intervenido de neoplasia laríngea que desarrolló bronconeumonía bilateral de origen

nosocomial y con evolución a shock séptico refractario y fracaso multiorgánico establecido sin respuesta a medidas de soporte

avanzado que finalmente condujo al fallecimiento del paciente?.

El Jefe del Servicio de ORL informa ?Paciente diagnosticado de carcinoma epidermoide de laringe que se intervino el 6 de marzo de 2015 de microcirugía laríngea

para confirmar diagnóstico y laringectomía parcial frontolateral.

Durante la intervención no presentó ninguna alteración. La intervención quirúrgica se realizó siguiendo los pasos de manera

reglada y salió de quirófano estable y con buena ventilación por la traqueotomía?.

Por su parte, la Responsable del Servicio de Medicina Preventiva informa: ?Paciente con diagnóstico de carcinoma epidermoide focalmente queratinizante (informe de Anatomía Patológica de 15/06/2015)

que ingresa en este hospital el 5 de marzo de 2015, realizándosele al día siguiente MCL y laringoscopia frontolateral. Durante

este ingreso estuvo hospitalizado en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y en la planta del Servicio de Otorrinolaringología

(ORL), falleciendo el día 30 de marzo de 2015.

Protocolos de limpieza de UCI, quirófano y planta en relación a este paciente:

Fecha de ingreso: 05/03/2015.

Fecha de fallecimiento: 30/03/2015.

Periodos de hospitalización en UCI:

1.- De 06/03/2015 a 08/03/2015.

2.- De 11/03/2015 a 30/03/2015.

Fecha de intervención quirúrgica: 06/03/2015.

Durante todo el periodo del presente ingreso se aplicaron los protocolos de limpieza habituales o estándares recomendados

para este paciente en relación con sus antecedentes, diagnósticos, evolución y ubicación en el hospital, en todos los servicios

hospitalarios involucrados en su atención hospitalaria. Es decir, este paciente no tuvo indicación para aplicar ninguna recomendación

específica en relación a estos protocolos de limpieza.

Protocolo de aislamiento del paciente:

Durante el presente ingreso este paciente no presentó ninguna indicación para aplicar las precauciones de aislamiento, aplicándose

en su caso las precauciones estándar recogidas en la Guía Práctica sobre Precauciones de Aislamiento, aprobadas por la Comisión

de Dirección del Hospital H en el año 2012. Es decir, los resultados de las pruebas diagnósticas realizadas a este paciente

no evidencian la presencia de microorganismos multirresistentes ni de patógenos, con indicación de precauciones de aislamiento

específicas; por lo que no fue necesario en ningún momento ninguna actuación o seguimiento por parte de este Servicio en relación

a precauciones de aislamiento?.

Al informe adjunta el Protocolo de Limpieza del Hospital y la Guía Práctica sobre Precauciones de Aislamiento del Hospital

H.

Cuarto. Historia clínica.- En el expediente obra la historia clínica aportada por los reclamantes, entre la que figura la siguiente documentación:

- Historia clínica UCI.

- Historia de anestesia.

- Historia de vías y catéteres.

- Historia de constantes y parámetros.

- Protocolo quirúrgico.

- Informes radiológicos.

- Consentimientos informados.

- Informes anatomopatológicos.

- Informes analíticos.

- Historia clínica ORL.

- Informe de exitus.

Quinto. Trámite de audiencia a la aseguradora de la Administración.- Con fecha 15 de julio se confirió el trámite de audiencia a la aseguradora K.

El día 1 de agosto de 2016, la representante legal de la aseguradora de la Administración presentó un escrito de alegaciones

en el que manifiesta que de la documentación obrante en el expediente, así como el informe pericial que adjunta, las actuaciones

e intervenciones del SESCAM en defensa de la salud del paciente se ajustan a la lex artis ad hoc, por lo que solicita la desestimación de la reclamación.

Al escrito de alegaciones adjunta el informe médico pericial emitido por el Dr. D, especialista en Medicina Intensiva, en

el que se contienen las siguientes conclusiones médico-periciales:

?Primera.- Que el paciente D. X fue tratado de un tumor en la cara superior de la comisura anterior de la laringe, siendo

indicada la intervención de forma CORRECTA.

Segunda.- Que la intervención se trató de una laringectomía frontolateral, la cual se hizo sin complicación alguna.

Tercera.- Que tras ser intervenido y ya en sala de despertar (REA), el paciente, en lo que muy probablemente fue un descuido,

se arrancó la cánula de traqueotomía que portaba en esos momentos, siendo atendido de forma CORRECTA y URGENTE, mediante ventilación

manual e intento de colocación de nuevo, y ante la refractariedad de las maniobras se decide de forma CORRECTA y PRUDENTE,

colocarle de nuevo la cánula de traqueotomía bajo sedación en el quirófano. Dicho gesto se hizo sin complicación alguna salvo

la presencia de un ENFISEMA SUBCUTÁNEO, como es normal y habitual en este tipo de complicaciones, pero que dicho ENFISEMA

no tiene tratamiento específico, tiende a su resolución espontánea con el tiempo sin complicaciones ligadas al mismo.

Cuarta.- Que el paciente una vez resuelto el problema es trasladado a la UVI donde permaneció desde el día 06/03/2015 hasta

el día 08/03/2015 con evolución favorable, por lo que fue dado de alta sin signos ni síntomas de proceso infeccioso activo.

No obstante, y como bien apuntan en el evolutivo de enfermería de planta, el paciente sale con tratamiento antibiótico empírico

(Augmentine y Clindamicina), por la manipulación previa de la vía aérea.

Quinta.- Que debemos apuntar que tan solo nos llama la atención de las pruebas analíticas con las que se le da de alta de

la UVI (por primera vez) al paciente, una discreta leucocitosis y neutrofilia sin otra elevación de reactantes de fase aguda

y sin signos clínicos acompañantes, y que esto NO ES UN PROCESO INFECCIOSO ACTIVO, sino un DEFECTO SECUNDARIO DE LA TERAPIA

CORTICOIDEA. Debemos recordar que el paciente fue dado de alta con Urbason, corticoide potente con acción antiinflamatoria

y que se suele pautar en este tipo de intervención y más cuando ha habido un evento como el que aconteció.

Sexta.- Que una vez que estuvo en planta y según lo que se documenta en los informes a los cuales se ha tenido acceso, el

paciente evoluciona de forma favorable los días 8, 9 y 10. A partir del día 10/03/2015, el paciente sufre un cuadro de disnea,

desaturación, aumento de las secreciones sin ver realmente si el paciente tuvo fiebre. En la analítica no vemos alteraciones

graves que nos llamen la atención de facto y tanta es la evolución favorable que se intenta la retirada de la cánula de traqueotomía

mediante la colocación de un tapón en el extremo proximal con mala tolerancia al cabo de las horas (este intento de retirada

de la cánula se hace en paciente que tiende a la evolución favorable sin sospechas de complicación alguna y así lo ratifica

el médico intensivista en el informe de ingreso por segunda vez en la UVI el mismo día 11/05/2015).

Séptima.- Que en el mismo día 11/03/2015, ante el empeoramiento clínico, con disnea, desaturación, secreciones abundantes

y disconfort, se decide valoración de ORL y éste a su vez viendo el mal estado del paciente decide sin demora que sea valorado

por el intensivista de guardia, quien decide ingreso URGENTE EN LA UVI.

Octava.- Que una vez que ingresa por segunda vez en la UVI, la evolución no fue favorable. Como bien se ha comentado en párrafos

anteriores, se pautan antibióticos de forma empírica y de amplio espectro como se hace por protocolo en todas las UVI y en

este tipo de pacientes que ingresan con un cuadro séptico sin demora alguna. Extracción de nuevo de batería completa de cultivos.

Que en cuanto se obtuvo el resultado del cultivo de aspirado traqueal que se extrajo en planta, que fue positivo a enterobacter

aerógenes, se pautó el antibiótico de forma dirigida (que no empírica).

Que la presencia del hongo aspergillus fue de una muestra con fecha de petición, según los informes del día 30/03/2015, día

del fallecimiento del paciente y cuyo resultado se supo el día 08/04/2015. Huelga decir que si el resultado se hubiera sabido

antes, es evidente que se hubiese pautado el antifúngico pertinente para este tipo de infecciones, como es el voriconazol

(tratamiento de elección en este tipo de infecciones). Es curioso que en el informe de ÉXITUS de la UVI no se haga referencia

ni mención a este tipo de infección provocado por aspergillus, lo cual nos hace pensar que el Servicio de Medicina Intensiva

nunca supo de la existencia de esta infección, al menos desde el tiempo en que el paciente estuvo ingresado en la UVI hasta

su fallecimiento.

La PRAXIS en la UVI fue del todo correcta?.

Finalmente dice que ?Con todo ello podemos CONCLUIR que el paciente D. X, fue intervenido de una tumoración laríngea con complicación de arrancamiento

de vía aérea que fue resuelto en tiempo y sin demora alguna con evidencia de tan solo una complicación como es el ENFISEMA

SUBCUTÁNEO (entidad de resolución espontánea). Que evolucionó de forma correcta y favorable, tanto en la UVI como después

en la planta de hospitalización, hasta el punto de que se hicieron intentonas para la retirada de la cánula de traqueotomía.

Que en cuanto padeció o dio la cara el proceso infeccioso se obró en consecuencia en cuanto que fue valorado por el ORL de

guardia y el intensivista, decidiendo de forma conjunta el reingreso en la UVI aquejado de un proceso de NEUMONÍA NOSOCOMIAL,

entidad frecuente en cualquier hospital del mundo y que viene definida por una mortalidad según la literatura basada en la

comorbilidad del paciente (recordar que el paciente era un ASA III), pero que sin embargo se actuó de forma rápida y según

los protocolos de la UVI, pero que desgraciadamente no fue suficiente para evitar el fallecimiento del paciente.

Podemos concluir, basándonos en los informes que se nos aportan, que NO HUBO MALA PRAXIS POR PARTE DEL SERVICIO DE ORL Y DE

MEDICINA INTENSIVA, y que las complicaciones que padeció el paciente fueron tratadas correctamente en tiempo y forma?.

Sexto. Trámite de audiencia a los reclamantes.- Posteriormente, el día 26 de agosto se concedió el trámite de audiencia a los reclamantes. Según figura en el expediente,

el día 2 de septiembre de 2016 fue entregado a D.ª S una copia en formato digital completa del expediente que constaba de

332 folios.

No consta que la parte reclamante haya efectuado alegaciones ni presentado nuevos documentos.

Séptimo. Propuesta de resolución.- Con fecha 26 de septiembre de 2016, la instructora del expediente efectuó propuesta estimatoria de la reclamación ?por la presuntamente deficiente atención sanitaria prestado a D. X en el Hospital H, al quedar acreditada la relación de

causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el daño alegado en la reclamación?.

En los fundamentos de derecho de la propuesta, tras efectuar un análisis del concepto e importancia de la infección nosocomial

y de la neumonía nosocomial, estima que ?Existe daño antijurídico?, aunque no se expresan las razones en las que fundamenta dicha opinión.

Respecto de la cuantificación del daño, tras reflejar los importes que la Resolución de 5 de marzo de 2014 asigna como indemnizaciones

básicas por muerte al cónyuge y a los hijos mayores de 25 años (86.276,40 y 9.586,26 euros, respectivamente), reseña que ?En ausencia de datos objetivos en la Historia Clínica del perjudicado en cuanto al estadiaje del tumor de laringe que padecía,

esta instructora no aplica en el cálculo de la cuantía de indemnización, el porcentaje de la pérdida de oportunidad, que en

este caso implicaría una reducción del importe indemnizatorio?.

Octavo. Alegaciones de la parte reclamante.- El día 26 de septiembre tiene entrada en el Registro del SESCAM un escrito de alegaciones presentado por la representante

legal de los reclamantes, en el que expone que no han sido facilitadas a esa parte las imágenes de las pruebas diagnosticadas

ni las hojas de evolución médica del Servicio de Otorrinolaringología durante el tiempo del ingreso en planta, por lo que

solicita que se acuerde completar el expediente.

A continuación, tras emitir diversas consideraciones sobre los informes médicos obrantes en el expediente, manifiesta que

al expediente no se ha incorporado el informe de la Inspección Sanitaria, el cual interesa que se emita.

Finaliza el escrito solicitando que ?se acuerde completar el expediente administrativo conforme a lo reclamado en el presente escrito? y que tras ello se dicte resolución en la que se reconozca el derecho de los actores a percibir la indemnización solicita.

Noveno. Informe del Gabinete Jurídico.- El día 28 de febrero de 2017, una Letrada del Gabinete Jurídico de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha informó

desfavorablemente la propuesta de resolución por incongruencia respecto a la propia cantidad solicitada por la familia y porque

no contiene la motivación en la que se fundamente la responsabilidad patrimonial de la Administración, a pesar de que se tomaron

las medidas adecuadas al cuadro de sepsis que presentaba el paciente.

Décimo. Acuerdo del Consejo Consultivo.- Mediante acuerdo adoptado el día 10 de mayo de 2017, el Pleno del Consejo Consultivo acordó devolver el expediente a la autoridad

consultante al objeto de que se efectuasen las actuaciones necesarias que permitiesen un pronunciamiento sobre la antijuridicidad

del daño y la indemnización.

Undécimo. Nueva propuesta de resolución.- En atención a lo expresado en el acuerdo del Consejo Consultivo, la instructora efectuó una nueva propuesta de resolución

en la que expone que a su juicio la infección nosocomial tuvo su origen en ?la pérdida de la vía aérea sufrida por el paciente al arrancarse la cánula, como consecuencia de la insuficiente vigilancia

por parte del personal sanitario durante su estancia en la REA?. Igualmente se efectúa una nueva cuantificación del daño, en la que se tiene en cuenta el estadio del tumor de laringe que

padecía el fallecido. Después de ello, se propone estimar la reclamación al entender que existe relación de causalidad entre

el fallecimiento de D. X y la atención que le fue prestada en el Hospital H, y que dicho daño tiene la condición de antijurídico.

En tal estado de tramitación V. E. dispuso la remisión del expediente a este Consejo Consultivo, en el que tuvo entrada con

fecha 5 de septiembre de 2017.

A la vista de dichos antecedentes, procede formular las siguientes

CONSIDERACIONES

I

Carácter del dictamen.- Se somete a dictamen del Consejo un expediente de responsabilidad patrimonial de la Administración instruido por la Consejería

de Sanidad, y tramitado conforme al procedimiento general previsto en la ya derogada Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen

Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, cuyo artículo 142.3 disponía: ?para la determinación de la responsabilidad patrimonial se establecerá reglamentariamente un procedimiento general [?] [en el que] será preceptivo el dictamen del Consejo Estado o, en su caso, del órgano consultivo de la Comunidad Autónoma cuando las indemnizaciones

reclamadas sean de cuantía igual o superior a 50.000 ? o a la que se establezca en la correspondiente legislación autonómica?. El actual artículo 81.2 de la nueva Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones

Públicas, mantiene en términos muy similares el contenido del precepto transcrito con anterioridad, estableciendo que ?Cuando las indemnizaciones reclamadas sean de cuantía igual o superior a 50.000 euros o a la que se establezca en la correspondiente

legislación autonómica, así como en aquellos casos que disponga la Ley Orgánica 3/1980, de 22 de abril, del Consejo de Estado,

será preceptivo solicitar dictamen del Consejo de Estado o, en su caso, del órgano consultivo de la Comunidad Autónoma?. De tal modo, las previsiones contempladas en la disposición transitoria tercera -epígrafe a)- de la citada Ley 39/2015,

de 1 de octubre, sobre el ?régimen transitorio de los procedimientos?, resultan intrascendentes a los efectos examinados, pues, tanto en las normas procedimentales anteriores a su entrada en

vigor -aplicables en este caso, por razón de la fecha de inicio del expediente-, como en las recogidas en la nueva regulación

legal, se contienen determinaciones análogas sobre las circunstancias determinantes de la intervención preceptiva de este

órgano consultivo en los procedimientos de responsabilidad patrimonial de la Administración.

Por su parte, el artículo 54.9.a) de la Ley 11/2003, de 25 de septiembre, del Gobierno y del Consejo Consultivo de Castilla-La

Mancha, prevé que este último órgano deberá ser consultado en los expedientes tramitados por la Administración de la Junta

de Comunidades de Castilla-La Mancha que versen sobre reclamaciones de responsabilidad patrimonial, cuando el importe de las

mismas exceda de 601 euros.

Consiguientemente, como en el supuesto sometido a consulta la parte reclamante ha cifrado en 80.524,65 euros los perjuicios

económicos soportados, en aplicación de las normas antedichas se emite el presente dictamen con carácter preceptivo.

II

Examen del procedimiento tramitado.- Las normas aplicables a los procedimientos tramitados como consecuencia de reclamaciones de responsabilidad patrimonial formuladas

a la Administración se encuentran plasmadas actualmente en el Título IV de la citada Ley 39/2015, de 1 de octubre -vigente

a partir del día 2 de octubre de 2016-, que incorpora varios preceptos singulares relativos al modo de tramitación de esa

específica clase de procedimientos, tales como los acogidos en los artículos 61.4, 65, 67, 81, 82.5, 91, 92 y 96.4.

No obstante, debe tenerse en cuenta que el epígrafe a) de la disposición transitoria tercera de dicho cuerpo legal expresa

sobre el régimen aplicable a los procedimientos iniciados con anterioridad a su entrada en vigor que a los mismos no les será

de aplicación la nueva Ley, ?rigiéndose por la normativa anterior?. En consecuencia, el procedimiento instruido a causa de la reclamación de responsabilidad patrimonial analizada debió acomodar

sus trámites a las previsiones de la citada Ley 30/1992, de 26 de noviembre, y del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo,

aprobatorio del Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en Materia de Responsabilidad Patrimonial.

Partiendo de tales referentes normativos, el examen de las actuaciones desplegadas en el curso de la instrucción, que ya han

sido suficientemente descritas en los antecedentes, no suscita la presencia de irregularidades o carencias formales que comprometan

la validez de la resolución con la que se ponga fin al procedimiento.

El expediente se halla enteramente foliado y adecuadamente ordenado con arreglo a un criterio cronológico, disponiendo además

de un índice numerado de los documentos que lo conforman, todo lo cual ha facilitado su examen y toma de conocimiento.

Dicho lo anterior, procede pasar al examen de las cuestiones de fondo suscitadas por el asunto sometido a dictamen.

III

Presupuestos normativos y jurisprudenciales para la exigencia de la responsabilidad patrimonial.- La responsabilidad patrimonial de la Administración es una institución jurídica que goza en nuestros días de rango constitucional,

con reflejo en los artículos 9.3 y 106.2 de la Constitución, el último de los cuales establece que ?los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran

en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento

de los servicios públicos?.

Los principales presupuestos caracterizadores de la responsabilidad patrimonial de la Administración tienen su actual expresión

legal en los apartados 1 y 2 del artículo 32 y 1 del artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del

Sector Público, en los que se establece que los particulares tienen derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas

correspondientes de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre

que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos; que, en todo caso, el daño alegado

habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas; y que solo

serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que este no tenga el deber jurídico de soportar

de acuerdo con la Ley.

A partir de las notas legales antedichas, la copiosa jurisprudencia existente sobre la materia ha estructurado una compacta

doctrina, según la cual ?los requisitos exigibles para imputar a la Administración la responsabilidad patrimonial por los daños y perjuicios causados

a los administrados son los siguientes: en primer lugar, la efectiva realidad de un daño material, individualizado y económicamente

evaluable; segundo, que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa

y exclusiva e inmediata de causa a efecto, cualquiera que sea su origen (Reglamento, acto administrativo, legal o ilegal,

simple actuación material o mera omisión); por último, que no se haya producido por fuerza mayor y que no haya caducado el

derecho a reclamar por el transcurso del tiempo que fija la Ley? -Sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha de 23 de

febrero de 2004 (Ar. JUR 2004,83545) o de 13 de octubre de 2006 (Ar. JUR 2006,293842), entre otras muchas; o, en parecidos

términos, Sentencias del Tribunal Supremo de 23 de mayo de 2014 (Ar. RJ 2014,2934), 6 de febrero de 2015 (Ar. RJ 2015,406),

25 de mayo de 2016 (Ar. RJ 2016,2275) o 18 de julio de 2016 (Ar. RJ 2016,4087)-. A la relación de requisitos precitados cabría

agregar también, como elemento de singular significación para apreciar la referida responsabilidad patrimonial, que el reclamante

no tenga el deber jurídico de soportar el daño producido.

El sistema de responsabilidad extracontractual aplicable a nuestras Administraciones Públicas ha sido calificado por la doctrina

como de carácter objetivo. Este rasgo ha sido perfilado por nuestra jurisprudencia señalando que ?al afirmar que es objetiva se pretende significar que no se requiere culpa o ilegalidad en el autor del daño, a diferencia

de la tradicional responsabilidad subjetiva propia del Derecho Civil, ya que se trata de una responsabilidad que surge al

margen de cuál sea el grado de voluntariedad y previsión del agente, incluso cuando la acción originaria es ejercida legalmente,

y de ahí la referencia al funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en la dicción del artículo 40 [de la antigua Ley de Régimen Jurídico de la Administración del Estado de 1957, hoy artículo 32.1 de la citada Ley 40/2015,

de 1 de octubre], pues cualquier consecuencia dañosa derivada de tal funcionamiento debe ser, en principio, indemnizada, porque de otro modo

se produciría un sacrificio individual en favor de una actividad de interés público que, en algunos casos, debe ser soportada

por la comunidad? -Sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 (Ar. RJ 1998,6836) o de 28 de noviembre de 1998 (Ar. RJ 1998,9967)-.

Ahora bien, aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia como un supuesto de

responsabilidad objetiva, esta también nos señala que ello no convierte a la Administración en responsable de todos los resultados

lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas o que tengan lugar con ocasión de la utilización

de los servicios, sino que es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal

de aquella.

Asimismo, la responsabilidad patrimonial de la Administración se asienta en el criterio objetivo o concepto técnico de lesión,

entendida esta como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber de soportar. Dicho deber existe cuando

la medida impuesta por la Administración constituye una carga general que todos los administrados afectados por su esfera

de actuación están obligados a cumplir, y puede venir determinado por la concurrencia de una concreta imposición legal o por

otros factores vinculados ordinariamente a la propia situación o actitud del perjudicado, con incidencia sobre la entidad

del riesgo generado por el actuar de la Administración.

La carga de la prueba de los hechos en que se base la reclamación de responsabilidad patrimonial recae necesariamente sobre

el sujeto que la plantea, lo que incluye la acreditación de la relación causal invocada, de los daños producidos y de su evaluación

económica. Es esta una formulación enunciada sistemáticamente por nuestra jurisprudencia, que encuentra ahora su principal

apoyo normativo en los artículos 67.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, de Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones

Públicas, y 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, Ley 1/2000, de 7 de enero, que viene a recoger las reglas del onus probandi dentro de la categoría de las obligaciones, sentando la conocida máxima de que incumbe la prueba de las obligaciones al que

reclama su cumplimiento y la de su excepción al que la opone; todo ello, sin perjuicio del deber genérico de objetividad y

colaboración en la depuración de los hechos que pesa sobre la Administración, en consonancia con lo previsto en los artículos

75.1 y 77.2 de la citada Ley 39/2015, de 1 de octubre, y que se extiende a sus órganos, autoridades y funcionarios. De otro

lado, recae sobre la Administración imputada la carga de la prueba cuando esta verse sobre la eventual concurrencia de una

conducta del reclamante con incidencia en la producción del daño, la presencia de causas de fuerza mayor o la prescripción

de la acción -v. gr., Sentencias del Tribunal Supremo de 15 de marzo de 1999 (Ar. RJ 1999,4440), 21 de marzo de 2000 (Ar.

RJ 2000,4049), 14 de junio de 2005 (Ar. RJ 2005,9363), 21 de marzo de 2007 (Ar. RJ 2007,2643), 2 de diciembre de 2009 (Ar.

RJ 2009,8139) o 23 de noviembre de 2010 (Ar. RJ 2010,8630)-.

También debe de ser objeto de consideración el tiempo que haya mediado entre la producción del evento lesivo y el ejercicio

de la acción tendente a su reparación, pues conforme a lo dispuesto en el artículo 67.1 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre,

el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o acto que motive la indemnización o desde la manifestación o

estabilización de sus efectos lesivos.

El análisis de la relación de causalidad existente entre el actuar administrativo y los efectos lesivos producidos aparece

de ordinario como elemento esencial en el examen de los procedimientos seguidos en materia de responsabilidad patrimonial

de la Administración. Ante la falta de referencias legales respecto de sus notas caracterizadoras, se dispone de una amplía

creación jurisprudencial al respecto, que vino tradicionalmente considerando como rasgos definitorios de dicho vínculo teleológico

su carácter directo, su inmediatez y su exclusividad respecto de los perjuicios generadores de la reclamación -así, Sentencias

del Tribunal Supremo de 19 de enero de 1987 (Ar. RJ 1987,426) o de 4 de junio de 1994 (Ar. RJ 1994,4783)-. Sin embargo, dicha

tendencia doctrinal ha sido matizada y corregida, admitiéndose también formas de producción mediatas, indirectas y concurrentes

que plantean la posibilidad de una moderación de la responsabilidad cuando intervengan otras causas, lo que deberá tenerse

en cuenta en el momento de fijar la indemnización -Sentencias del Tribunal Supremo de 27 de octubre de 2014 (Ar. RJ 2014,5411)

o de 11 de mayo de 2015 (Ar. RJ 2015,3091)-. Este planteamiento conduce en cada supuesto al examen de las circunstancias concretas

concurrentes y a la búsqueda de referentes en la abundante casuística que ofrece la jurisprudencia existente.

Finalmente, la intervención de este Consejo Consultivo en los procedimientos seguidos como consecuencia de reclamaciones de

responsabilidad patrimonial debe centrarse esencialmente en el examen de los elementos aludidos en el artículo 81.2, párrafo

tercero, de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, en el que se dispone que el correspondiente dictamen ?deberá pronunciarse sobre la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y la

lesión producida y, en su caso, sobre la valoración del daño causado y la cuantía y modo de la indemnización de acuerdo con

los criterios establecidos en esta Ley?.

IV

Requisitos para el ejercicio de la acción.- Expuestos los presupuestos jurídicos exigidos legalmente para el reconocimiento de la responsabilidad patrimonial, procede

examinar si concurren en el supuesto objeto de consulta.

En relación con la legitimación activa vinculada a la reclamación formulada, queda acreditada, por cuanto ha quedado probado

en el expediente que los reclamantes son el cónyuge y los hijos de la persona fallecida.

En el plano opuesto, el de la legitimación pasiva, la misma ha quedado acreditada por cuando se vincula el fallecimiento a

la deficiente asistencia sanitaria que le fue dispensada por el SESCAM.

Por lo que al plazo del ejercicio de la acción se refiere, los artículos 142.5 de la Ley 30/1992 y 4.2 del Real Decreto 429/1993

establecen que el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o acto que motive la indemnización o de manifestarse

su efecto lesivo. En el presente supuesto, el fallecimiento por el que se reclama se produjo el día 30 de marzo de 2015 y

la reclamación fue presentada el 29 de marzo de 2016, por lo que ha de entenderse presentada en plazo.

V

Requisitos sustantivos: daño, relación de causalidad y antijuridicidad de aquél.- La efectividad del daño por el que se reclama está acreditada, al haberse producido el fallecimiento del esposo y padre de

los reclamantes.

Determinada la existencia de daño, procede analizar si concurren los requisitos de causalidad y, en su caso, de antijuridicidad

del mismo que puedan dar lugar a la responsabilidad patrimonial de la Administración.

Los reclamantes imputan a la Administración sanitaria su responsabilidad por falta de control y vigilancia por parte de los

profesionales que prestan servicio en el Hospital H, ya que la pérdida de la vía aérea producida en el Servicio de Reanimación

tenía que haberse evitado y, además, el hospital tampoco tuvo una vigilancia activa del paciente, que era de alto riesgo.

Según se desprende de los informes médicos e historia clínica obrantes en el expediente, la causa inmediata del fallecimiento

del paciente es atribuible a la infección nosocomial, por lo que al existir relación de causalidad entre el fallecimiento

y el funcionamiento del servicio público sanitario, procede examinar si dicho daño es o no antijurídico.

Para ello resulta conveniente traer a colación la doctrina de este Consejo respecto de las infecciones nosocomiales, la cual

se encuentra resumida en el dictamen 160/2010, de 29 de julio. En dicho dictamen se dijo lo siguiente: ?Este Consejo Consultivo ha venido manteniendo en anteriores dictámenes que ?[?] la infección nosocomial no puede ser considerada como un supuesto de fuerza mayor a los efectos de exonerar a la Administración

sanitaria de responsabilidad, debiendo ser calificada como un caso fortuito, con independencia de la lex artis y que genera

responsabilidad objetiva? (dictamen 143/2005, de 5 de octubre -siguiendo jurisprudencia del Tribunal Supremo en Sentencias

de 27 de mayo y 1 de julio de 1997, Ar. RJ 1997/4114 y Ar. RJ 1997/5471, respectivamente- y 88/2008, de 29 de abril). [ ] No obstante, esta doctrina debe ser matizada a la luz de la línea jurisprudencial que últimamente viene siendo mayoritaria

(Sentencias de la Audiencia Nacional de 10 de febrero de 2004, Jur 2004,184790, de 19 de mayo, Jur 2004,183873, y de 3 de

diciembre de2008, Jur 2009,3257; del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana de 21 de marzo de 2007, Jur

2007,234074; del Tribunal Superior de Justicia de Cataluña de 26 de abril de 2007, Jur 2007,280882; del Tribunal Superior

de Justicia de Madrid de 21 de febrero de 2008, Jur 2008,130249, y de 28 de diciembre de 2008, Jur 2008,139329; del Juzgado

Contencioso-administrativo número 2 de Toledo de 30 de junio de 2008; y del Tribunal Supremo de 19 de julio de 2004, RJ 2004,6005,

y de 19 de noviembre de 2008, RJ 2008,5969 ), según la cual también en el caso de la existencia de infecciones nosocomiales

debe jugar el respeto a la lex artis y establecer la existencia o no de relación de causalidad entre el servicio público sanitario

y el daño en función de las actuaciones realizadas por la Administración sanitaria para prevenir la infección nosocomial,

su posibilidad de combatirla según el estado de la ciencia y el concreto tratamiento terapéutico seguido con el paciente una

vez detectada dicho tipo de infección; extremos cuya acreditación corresponde a la Administración sanitaria, probando que

se han cumplido los estándares de prevención y asepsia adecuados en función de los conocimientos de la ciencia. [ ] En este sentido, la Sentencia del Tribunal Supremo de 23 de septiembre de 2009 (RJ\2009\7324) -dictada en un supuesto en el

que se imputa a la Administración sanitaria el daño sufrido por una paciente al contraer una endocarditis bacteriana- considera

que ?Constituye un principio general, emanado de la doctrina de esta Sala del Tribunal Supremo al enjuiciar el tema de la

responsabilidad de la Administración, el que el carácter objetivo de la misma no puede conducir a entender que la Administración,

con independencia de su concreta actuación en el caso, pueda ser siempre considerada responsable de toda lesión o perjuicio

sufrido por los particulares con ocasión de la prestación de los servicios públicos, pues el principio de responsabilidad

objetiva no puede conducir a apreciar que la Administración se convierte en una aseguradora universal de todo riesgo. [ ] Y constituye elemento esencial en materia de asistencia sanitaria, para determinar esa responsabilidad de la Administración,

la apreciación del requisito legal que exige la antijuridicidad del daño o, lo que es lo mismo, que el paciente objeto de

asistencia sanitaria no esté obligado a soportar el daño; y ello partiendo de la base de que dicha asistencia sanitaria constituye,

en esencia, una obligación por parte de la Administración de prestación de medios adecuados conforme a los estándares humanamente

exigibles en función del estado de la técnica médica y que, por el contrario, se excluye toda pretensión indemnizatoria fundada

en el mero hecho de haberse producido un resultado lesivo en el paciente, por cuanto que lo que cabe exigir a la Administración

es la prestación de esos medios personales y técnicos en función de la situación y conocimientos de la técnica sanitaria,

sin que en modo alguno pueda pretenderse que la Administración se convierta en responsable de todo daño cuando se compruebe

que la asistencia sanitaria recibida por el paciente fue conforme a la denominada lex artis. [ ] Cobra así, por tanto, especial relevancia en materia de responsabilidad sanitaria la aportación de elementos probatorios

que justifiquen esa correcta actuación de los órganos sanitarios, de tal manera que se acredite que los mismos actuaron conforme

a los estándares exigibles en función de los conocimientos técnicos?.

La anterior doctrina es conforme con posteriores pronunciamientos del Tribunal Supremo, entre las que cabe citar los efectuados

en las sentencias de 7 de octubre de 2011 (Arz. RJ 2011,7510) y la de 13 de marzo de 2012 (Arz. 2012,4434).

Asimismo, han de tenerse en cuenta los factores predisponentes de los pacientes que puedan dar lugar a una mayor probabilidad

de desarrollar una infección a fin de extremar la vigilancia sobre ellos, no solo para detectar la infección sino también

para aplicar con mayor intensidad las medidas preventivas y de actuación. Al respecto, la Inspectora Médico en el análisis

que hace de esta cuestión dice que ?La probabilidad de que un paciente se infecte depende de tres componentes fundamentales: el riesgo endógeno del enfermo,

la modificación del riesgo endógeno por los tratamientos y otros procedimientos derivados de la hospitalización y la mayor

o menor exposición a microorganismos potencialmente patógenos. Debe resaltarse la importancia que tiene el contagio a través

de las manos del personal sanitario, que sigue siendo el principal mecanismo de transmisión. Los factores de riesgo intrínseco

o dependientes del paciente no solo reducen la resistencia a la infección, sino que también condicionan el tipo de infección,

fundamentalmente en cuanto su localización y etiología. Entre ellos, los principales descritos son la edad, la enfermedad

de base del paciente, determinadas enfermedades crónicas y, en general, todo aquello que conlleve un deterioro del sistema

inmunitario. Estos factores no son modificables, aunque su conocimiento permite la actuación de forma preventiva sobre dichos

pacientes. [?] Los factores de riesgo extrínseco son aquellos derivados de la hospitalización, e incluyen tanto las maniobras diagnóstico

terapéuticas a las que se somete a los pacientes, como el medio ambiente que lo rodea. De hecho, las infecciones más frecuentes

son aquellas relacionadas con dispositivos médicos como la ventilación mecánica, los catéteres vasculares o las sondas urinarias,

y los que tienen que ver con los procedimientos quirúrgicos?. Añade que ?Los microorganismos responsables de las neumonías pueden alcanzar la vía respiratoria de varias maneras, siendo la más frecuente

la aspiración de secreciones colonizadas procedentes de la orofaringe, llegando a ser la vía mayoritaria y casi la única.

[?] Otra vía de adquisición es la inhalación a través de las vías respiratorias o del tubo endotraqueal, como ocurre en las infecciones

por microbacterias, hongos y algunos microorganismos como la legionella o algunos virus?.

En la descripción que de la enfermedad figura en el informe de paso a planta de UCI, efectuado por el Servicio de Medicina

Intensiva se relata que ?En la REA, durante el despertar, se arranca la cánula perdiendo la vía aérea, siendo necesaria ventilación manual, produciéndose

enfisema subcutáneo, sin conseguir recanalizarse vía aérea, por lo que se vuelve a meter a quirófano, donde se recanaliza

la vía aérea?. En el informe del servicio solicitado por la instructora se califica este hecho como ?accidental?. Por su parte, el informe pericial aportado por la aseguradora de la Administración dice que el arrancamiento de la cánula

se debió ?muy probablemente? a ?un descuido?.

Por su parte, la Inspectora Médico e instructora del procedimiento atribuye el origen de la infección a ?la pérdida de la vía aérea sufrida por el paciente al arrancarse la cánula, como consecuencia de la insuficiente vigilancia

por parte del personal sanitario durante su estancia en la REA?.

En consecuencia, nos encontramos con que el paciente tenía 79 años y un carcinoma epidermoide de laringe por lo que se le

había practicado laringuectomía frontolateral con traqueostomía y, además, al estar en la sala de despertar, seguramente se

encontraba desorientado. Ante este conjunto de elementos se debió extremar la vigilancia sobre el mismo al objeto de evitar

que, como sucedió, en un movimiento casi automático se arrancase la cánula, hecho que, según todos los indicios que resultan

de la documentación obrante en el expediente, fue la fuente de la infección nosocomial que finalmente produjo el fallecimiento

del paciente.

A la vista de lo anterior, puede considerarse acreditado que en el REA no se tuvo la vigilancia debida con el paciente, por

lo que el daño sufrido debe ser considerado antijurídico.

Por todo ello, al existir relación de causalidad entre el daño y la actuación del servicio público y tener dicho daño la consideración

de antijurídico, procede declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración.

VI

Sobre la indemnización solicitada.- Estimándose procedente declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración, procede finalmente emitir un pronunciamiento

sobre la indemnización solicitada.

En la reclamación se solicita una indemnización de 80.524,65 euros, aplicando para ello los criterios de baremación contenidos

en la Resolución de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones 5 de marzo de 2014, por la que se publican las cuantías

de las indemnizaciones por muerte, lesiones permanentes e incapacidad temporal que resultarán de aplicar durante 2014 el sistema

de valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación. Dicha cantidad resulta, según

se dice, de aplicar los importes allí previstos para cónyuge y tres hijos, a razón de 60.393,48 euros para el primero y de

6.710,39 euros para cada uno de los hijos, una vez aplicada una reducción del 30 por 100 a los importes del baremo, al tener

en cuenta las tasas de supervivencia al cáncer laríngeo a los 5 años.

El sistema de valoración utilizado por los reclamantes coincide con el que viene aplicando este Consejo en el supuesto de

fallecimiento y la cantidad solicitada se encuentra dentro de los márgenes allí establecidos, por lo que resulta procedente

que en la resolución que se dicte se reconozca la indemnización solicitada.

Las referidas cuantías deben ser objeto de actualización en los términos establecidos en el artículo 141.3 de la Ley 30/1992,

de 26 de noviembre.

En mérito de lo expuesto, el Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha es de dictamen:

Que existiendo relación de causalidad entre el fallecimiento de D. X y el funcionamiento del servicio público sanitario prestado

por el Hospital H, y teniendo dicho daño el carácter de antijurídico, procede dictar resolución estimatoria de la reclamación

de responsabilidad patrimonial examinada y reconocer a los reclamantes su derecho a ser indemnizados en los términos reseñados

en la consideración VI.

* Ponente: jose sanroma