Dictamen del Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha núm 395/2017 del 08 de octubre del 2017

Contestacion

DICTAMEN N.º 395/2017, de 8 de octubre

Expediente relativo a reclamación de responsabilidad patrimonial tramitado a instancia de D.ª T, por los daños y perjuicios

que anuda a la atención sanitaria que le fue dispensada a su marido D. X, en el Hospital H, centro dependiente del Servicio

de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM).

ANTECEDENTES

Primero. Reclamación.- Con fecha 2 de julio de 2015 D.ª T presentó escrito de reclamación dirigido al SESCAM por el que solicitaba el abono de una

indemnización de 136.276,40 euros, a causa del fallecimiento de su esposo, D. X, en el H. Después de describir las asistencias

recibidas por el paciente desde el año 2007, a causa de una hiperplasia benigna de próstata, hasta la fecha de su fallecimiento,

el 6 de julio de 2014, en el indicado hospital, la interesada considera que ?Se han producido varias situaciones que entendemos son susceptibles de responsabilidad por parte de la Administración sanitaria,

según se relaciona a continuación: [?] Aunque ya en noviembre de 2013 se acudió al Servicio de Urgencias del Centro de Salud C con los mencionados dolores en la

zona lumbar y suprapúbica, cabe hacer hincapié en la actuación de los facultativos del Servicio de urgencias del Hospital

H en las visitas realizadas los días 7 y 24 de enero. [ ] Tal y como ya se ha expresado en la relación de hechos, a pesar de los síntomas que presentaba el paciente, se le dio de alta

sin determinar el origen de los mismos. Los diagnósticos principales fueron los de ?dolor abdominal inespecífico? (7 de enero)

y hematuria en probable relación a CRU derecho no complicado (24 de enero). [ ] La presencia en la clínica del paciente de rápida pérdida de peso, anemia, hematuria, dolor prolongado en abdomen o región

lumbar sin explicación aparente no motivó el que se le ingresase en observación o con la finalidad de la realización de más

pruebas. [?] Ante esta ausencia de soluciones por parte de los facultativos del SESCAM y, dado el rápido agravamiento del estado de salud

del paciente, hubo de acudir a una clínica privada, donde se prescribió dicha prueba con los resultados ya indicados (masa renal derecha con componente obstructivo). [ ] En consecuencia puede apreciarse la responsabilidad del SESCAM, pues ha quedado acreditado que no ha respondido a su obligación

de medios [?] esto es, la obligación de suministrarle los cuidados y las atenciones que el mismo requería según el estado actual de la ciencia

médica. Se observa una situación de deficiencia asistencial que produjo un daño antijurídico. [?] la realización de la prueba que no se consideró necesario realizar en ninguna de las asistencias a Urgencias del paciente,

sí habría permitido la detección de la masa tumoral. Queda acreditado que, de haberse practicado un TAC se hubiera evidenciado

su existencia. Los síntomas para los que no encontraron explicación aparente debían haber alertado a los profesionales que

le atendieron y éstos deberían haber agotado los medios a su alcance. La realización de un TAC en un caso en que no se llega

a un diagnóstico claro no se convierte en un medio extraordinario, sino que debiera ser fundamental en casos de necesidad

de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital. [?] Esta obligación de medios que debe residir en la actuación de un profesional sanitario no parece tampoco regir con respecto

al Servicio de Urología del Hospital H, pues pese a que acudía periódicamente a sus revisiones rutinarias, tampoco fue capaz

de detectar la existencia de una patología tan grave como la que nos ocupa. [ ] Ello pese a que el paciente había informado al Dr. P en sus visitas de la persistencia de las molestias suprapúbicas y otros

síntomas: y pese a ello las citas de las consultas de seguimiento se fijaron con carácter rutinario para un plazo de 6 meses;

incluso entre la cita del 12 de abril de 2013 y la de 7 de febrero de 2014, transcurre un periodo próximo a los diez meses.

Esta dejadez de responsabilidades se hizo aún más patente en la consulta del 7 de febrero, pues ya habían tenido lugar las

asistencias al Servicio de Urgencias en repetidas ocasiones y los síntomas de enfermedad eran más que visibles. Y aun así,

el Dr. [?] no consideró necesario pautar otras pruebas adicionales con carácter urgente. Tan sólo una citología de orina que sería valorada

en la consulta prevista para el día 5 de mayo de 2014. [ ] Es a raíz de esta desidia en la determinación de la patología y diagnóstico, tanto por parte del Servicio de Urgencias como

por el Servicio de Urología del Hospital H, la que conduce al paciente a solicitar los servicios de la medicina privada por

tratarse de una situación de urgencia vital. [?] El propio SESCAM así lo ha reconocido mediante Resolución de fecha 8 de junio de 2015 emitida por el Director de Atención

Sanitaria del SESCAM, estimando la solicitud de reintegro de gastos a la reclamante derivados de las pruebas médicas efectuadas

en clínica privada (TAC y panendoscopia) [?] Hay que añadir los diferentes retrasos injustificados en la realización de las pruebas necesarias para determinar la etiología

del tumor y pautar tratamiento adecuado. Desde el mes de enero de 2014, en que se produjeron las visitas a Urgencias, hasta

el día 2 de abril, en que se prescribió la administración de tratamiento de quimioterapia al paciente, transcurrió un periodo

de tiempo que pudo influir en las posibilidades de supervivencia del paciente. [ ] Además hay que añadir la evidente mala praxis que se produjo a la hora de practicar la biopsia de fecha 24 de febrero de 2014,

lo que generó nuevas dilaciones indebidas en el proceso. [?] Una vez que el Sr. [?] es ingresado en el Hospital H el día 19 de febrero (a la vista de las pruebas aportadas por el paciente), se decide la realización

de Doppler abdominal y biopsia, que llevaran a efecto cinco días después del inicio de hospitalización (24 de febrero). La

muestra recogida para su análisis por Anatomía Patológica no tenía las dimensiones requeridas para determinar la patología

exacta y el paciente tuvo que ser sometido a una nueva biopsia un mes después. [ ] Es decir, que además de la evidente mala praxis a la hora de realizar la prueba [?] ha de añadirse el hecho de que tampoco se hizo nada por parte de los facultativos para intentar subsanar el error cometido

acelerando la práctica de la segunda biopsia en el menor tiempo posible. [?] Al no diagnosticarse la enfermedad de modo rápido se perdió la oportunidad de realizar algún tipo de intervención quirúrgica

o adoptar cualquier alternativa. No se pudo aplicar una terapia adecuada a su verdadera dolencia, al demorarse tanto el diagnóstico.

[ ] Incluso una vez diagnosticada la patología a la que se enfrentaba el paciente, la dejadez y la falta de interés por parte

del personal en todas sus actuaciones era patente, [?]?.

Por último, se alega la vulneración del derecho a la información del paciente, previsto en la legislación aplicable, poniendo

de manifiesto tanto la falta de acceso a la historia clínica del enfermo, como que, respecto al cambio de medicación del paciente,

?en ningún momento, ni de manera verbal ni, desde luego, escrita, se informó de ello, ni se prestó consentimiento; se entiende

que debería haberse comunicado al paciente o familiares, máxime cuando no es baladí la importante repercusión que puede acarrear

en la salud del paciente la administración de estos medicamentos (opiáceos) [?]?.

Concluye la interesada expresando que ?la actuación médica en el Hospital H no fue conforme a la ?lex artis ad hoc?, lo que genera la responsabilidad del SESCAM,

y si bien no se puede aseverar que el fatal desenlace se podría haber evitado, entra dentro de lo posible que la evolución

hubiera sido otra de haberse diagnosticado la enfermedad antes, en lugar de a finales del mes de marzo de 2014. [?] El retraso en el diagnóstico, debido a todas las dilaciones injustificadas causadas por la actuación de los distintos Servicios

del Hospital H, impidió el que el paciente tuviera posibilidad alguna de curación?.

La reclamación se acompaña de fotocopia del Documento Nacional de Identidad del fallecido, certificado de defunción, copia

del libro de familia, informes médicos del proceso asistencial, solicitudes de documentación clínica, y copia de la resolución

del SESCAM de 8 de junio de 2015 por la que se acordó el reintegro de gastos de la realización de pruebas en clínica privada,

puesto que se consideró que ?el interesado se encuentra encuadrado dentro de los supuestos previstos en el artículo 4.3 del Real Decreto 1030/2006, ya

que se ha acreditado la situación de necesidad de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital que ha impedido

acudir al dispositivo asistencial público [?]?.

Segundo. Admisión a trámite.- Con fecha 4 de septiembre de 2015 el Gerente de Coordinación e Inspección del SESCAM acordó admitir a trámite la reclamación

interpuesta y nombrar instructora del procedimiento, informando a la parte reclamante de que la tramitación del expediente

se sustanciaría según lo prevenido en el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los

Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial, siendo el plazo de resolución de

seis meses, transcurridos los cuales sin producirse aquélla se podría entender desestimada su reclamación.

Tercero. Historia clínica.- Atendiendo al requerimiento efectuado por la instructora ha sido incorporada al expediente la historia clínica completa del

paciente, obrante en Hospital H, siendo el resumen de la misma, según hace constar aquélla en fecha 27 de octubre de 2015,

el siguiente:

- Desde el año 2003 es seguido por el Servicio de Urología del H por prostatismo. En revisiones sucesivas se le diagnosticó

por biopsia en junio de 2010 de un adenocarcinoma de próstata, que fue tratado con radioterapia en noviembre del 2010 y desde

entonces mantenía revisiones periódicas con ecografía y PSA cada 6 meses sin sufrir complicaciones ni recidivas.

- En el mes de febrero de 2013 consulta en tres ocasiones en su MAP por dolor lumbar sin otros síntomas por los que fue derivado

a Traumatología.

- El 14 de marzo de 2013 acude a consulta de Traumatología del H, estaba ya diagnosticado de espondilolistesis L5-S1 y añaden

un aplastamiento vertebral L1 en radiología simple. Le derivan a Rehabilitación.

- En una ecografía urogenital del 1 de abril de 2013 se informa de riñones de tamaño, morfología y ecogenicidad normales.

- El día 12 de abril de 2013 tiene revisión en Urología, el análisis de orina es normal, la ecografía también y la PSA había

bajado. Citan a final de año con nuevos análisis.

- El 17 de abril de 2013 acude a consulta de Rehabilitación del H pautando tratamiento.

- El 30 de agosto de 2013 le vuelve a valorar el médico rehabilitador recomendando ejercicios para domicilio.

- El 18 de septiembre de 2013 acude nuevamente a MAP por dolor lumbar crónico, para recetas.

- El 20 de noviembre de 2013 consulta en MAP por dolor lumbar mecánico, para repetición de recetas.

- El 31 de diciembre de 2013 consulta en MAP por dolor abdominal. Desde hace una semana molestias intestinales con gases que

no le dejan dormir. Abdomen globuloso, dolor difuso, timpanismo en flancos y mate en FHI.

- El 7 de enero de 2014 acude a Urgencias del H por dolor abdominal mesogástrico de 15 días de evolución, con deposiciones

blandas y pesadez gástrica. Niega sangrados ni otra sintomatología. Ha perdido 4-5 kg, según refiere. En la exploración abdominal

no encuentran nada, la puño-percusión renal es negativa y no palpan masas ni megalias. En análisis de sangre encuentran anemia

leve con Hb 12,6 y Hct de 37,7, en orina un sedimento con 5-10 hematíes por campo. Le diagnostican de dolor abdominal inespecífico,

derivan a Digestivo si persiste sintomatología y al MAP para control de análisis de sangre.

- El 9 de enero de 2014 acude a MAP para seguimiento tras visita a Urgencias.

- El 24 de enero de 2014 acude a Urgencias el H nuevamente por hematuria macroscópica de dos días de evolución y dolor en

región lumbar derecha. Relatan que es la primera vez que le sucede. Le hacen ecografía urológica urgente informada de riñones

de tamaño, morfología y ecogenicidad normales. Quiste cortical de 5 cm. en polo superior de RI. Resto normal. En análisis

de sangre hematíes de 4.32, Hb de 12,5 y Htc de 37.6. En orina hematíes +++ por campo de sedimento. Mejoró el dolor con analgesia

IV por lo que a la vista de los resultados le diagnostican de posible hematuria asociada a CRU y le derivan a la cita prevista

de Urología de su revisión anual.

- El día 27 de enero de 2014 acude a su Centro de Salud a por recetas.

- El 7 de febrero de 2014 acude a revisión programada de Urología, cuenta que desde diciembre refiere episodios de dolor lumbar

e hipogástrico asociado a hematuria en dos ocasiones, último episodio el 7 de enero. Asocia síndrome constitucional con dispepsia.

Valora la ecografía del 24 de enero y cita en 3 meses con citología.

- El 17 de febrero de 2014 acude a consulta de Digestivo, a donde fue derivado tras su visita a Urgencias del H el 9 de enero.

Se le solicita laboratorio, gastroscopia, colonoscopia y ecografía y se cita el 3 de junio en C con los resultados.

- El 18 de febrero de 2014 acude al Hospital P por molestias gástricas e intolerancia a alimentos con pérdida de peso en los

dos últimos meses, vómitos escasos pero frecuentes. Se solicitó gastroscopia y TAC e informa de la existencia de masa renal

derecha con componente obstructivo. Se deriva a Urología de forma urgente y se valora realizar colonoscopia.

- El 19 de febrero de 2014 acude a su MAP con el informe de P, quien deriva a Urgencias hospitalarias.

- El 19 de febrero de 2014 ingresa en Urgencias del H. Tras avisar a los Urólogos revisan las imágenes del TAC aportado, observando

un conglomerado adenopático en polo superior del riñón derecho con trombosis vs infiltración de vena renal derecha y cava.

Le ingresan a cargo de Medicina Interna.

- El 24 de febrero le realizan biopsia renal con aguja gruesa guiada por ecografía. También se le realiza eco-doppler renal

informado de vena renal ocupada por trombo tumoral que se extiende hasta cava con vascularización renal preservada.

- El 26 de febrero le realizan TAC cerebral sin metástasis cerebrales, cursando alta hospitalaria por parte de Medicina Interna,

quedando en avisarle con el resultado de la biopsia.

- El día 6 de marzo acude a la Unidad de Pluripatológicos de Medicina Interna. El informe verbal de anatomía patológica describe

tumor primario renal (pendiente de inmunohistoquímica) y descarta posibilidad de tumor linfático. Solicitan TAC torácico preferente

y remiten a Oncología a pedir cita ese mismo día.

- Informe de Anatomía Patológica del 7 de marzo de 2014 del H, en el que se indica lesión neoplásica de carácter infiltrativo

encontrada en dos focos en el extremo del cilindro de 2 mm. Como los dos focos neoplásicos son de 2 mm no pueden concluir

si es un adenoma o un carcinoma porque el criterio histológico se basa en un tamaño mayor de 5 mm. Estaban realizando estudio

adicional de marcadores inmuno-histoquímicos incluyendo RCC.

- El 11 de marzo de 2014 ingresa en el H por empeoramiento clínico por lo que deciden ingresarle en planta de Oncología.

- El 13 de marzo de 2014 firma el consentimiento informado para recibir quimioterapia.

- El 15 de marzo de 2014 le realizan TAC tórax-abdomen-pelvis en el H informada de tumoración renal derecha de carácter infiltrativo,

con infiltración tumoral de la vena real y la VC. Afectación ganglionar retroperitoneal, retrocrural y posiblemente supraclavicular

izquierda. Nódulo suprarrenal derecho sugestivo de metástasis.

- El día 18 de marzo descartan en la biopsia el origen adrenal y remiten muestra al Hospital R para estudio RCC al no disponer

del anticuerpo en el momento actual.

- El 24 de marzo de 2014 se le realiza BAG guiada por TC de riñón derecho y ecografía de abdomen completo, informando de riñón

derecho de 14 cm. globuloso con pérdida de ecoestructura normal. LOE suprarrenal derecha. Resto normal.

- El 26 de marzo cursa alta hospitalaria en Oncología. Ingresó el 11 por dolor intenso en fosa renal derecha de más de 4 semanas

de evolución pero que se hacía incontrolable en domicilio. Inician tratamiento con MST al no ser efectivo el Paracetamol y

Nolotil, precisando disminuir dosis por desorientación. Deciden alta con control ambulatorio tras sesión de Oncología y Urología,

una vez confirmada la histología. Comentan con Anatomía Patológica que se procese la muestra tomada el 24 a la mayor brevedad

posible.

- El 27 de marzo de 2014 informan desde Anatomía Patológica la biopsia renal. Los hallazgos apoyan el diagnóstico de carcinoma

papilar tipo II que tiene además un comportamiento clínico agresivo y un crecimiento infiltrante del parénquima renal.

- El 2 de abril acude a consulta de Oncología. Diagnóstico: ca. Renal papilar tipo II estadio IV.

- El 16 de abril nueva consulta de Oncología.

- El 27 de abril acude a Urgencias del H por cuadro de retención urinaria secundaria a coágulos. Le ingresan a cargo de Urología

donde cursa alta el 30 de abril tras estabilizarse la hematuria y retirar sondaje puesto en Urgencias. Derivan a su consulta

y a la de Oncología que tenía prevista.

- El 5 de mayo acude a otra consulta en Oncología y Urología. El Urólogo informa de que ha sido diagnosticado de carcinoma

renal en estadio avanzado y que ha comenzado tratamiento con Sunitinib.

- Consta el documento de consentimiento informado suscrito por el paciente, con fecha ilegible, para la administración de

quimioterapia, donde figuran todos los riesgos del tratamiento y su adaptación a las circunstancias personales del enfermo.

- El 6 de mayo acude al centro W a hacerse un body-TAC de manera privada, informándose de tumoración renal derecha localmente

infiltrante y con adenopatías supraclaviculares izquierdas metastásicas. Probable infiltración de la glándula suprarrenal

derecha. Invasión de vena renal que se extiende cranealmente por vena cava intrahepática. T3b-T4-N1-M1.

- El 7 de mayo acude a Urgencias del H por un segundo episodio de retención urinaria aguda. Colocan sonda vesical y ponen

dos concentrados de hematíes. Alta el día 8 de mayo.

- El 19 de mayo nuevamente consulta en Oncología.

- El 27 de mayo nueva visita a Oncología.

- El 14 de junio de 2014 se realiza TAC toraco-abdominal en H. Programación radiológica respecto al del 6 de mayo realizado

en centro externo, con hepatomegalia por metástasis múltiples. Resto igual.

- El 16 de junio acude a consulta de Urología. Ha suspendido Sunitinib por astenia importante. Mal estado general con síndrome

constitucional por lo que no cambia o añade tratamiento.

- El 16 de junio la familia se pone en contacto con la Unidad de Cuidados Paliativos del H.

- El 17 de junio consulta de Oncología. En TAC encuentran progresión hepática. Estadio Cild A. Cambian a segunda línea con

Everolimus.

- El 27 de junio la Unidad de Cuidados Paliativos acude a su domicilio para valoración y tratamiento.

- El 1 de julio de 2014 consulta de Oncología. MEG, astenia intensa, ictericia.

- El 5 de julio ingresa en Oncología por oligoanuria. Le hacen eco abdominal urgente que comparan con TAC del 14 de junio.

Líquido libre intraabdominal y derrame pleural bilateral y resto del estudio sin cambios respecto al estudio previo.

- El 6 de julio de 2014 fallece en planta a las 20:55 horas.

Cuarto. Informe del Servicio de Oncología.- Con fecha 15 de octubre de 2015 el facultativo responsable del paciente en el Servicio de Oncología del H informó que ?El paciente debutó con un carcinoma renal derecho con afectación ganglionar múltiple y suprarrenal derecha no subsidiario

de tratamiento quirúrgico, en esta situación las guías de actuación clínicas internacionales al uso lo clasifican como irresecable,

como tal y siguiendo estas mismas guías se optó por pautar tratamiento médico eligiéndose SUTENT (sunitinib) por ser la opción

con más evidencia científica en cuanto a la efectividad dada la situación que presentaba el paciente. [ ] En la historia clínica existe un documento de consentimiento informado firmado en dos ocasiones (el primero antes de pautar

SUTENT (?) y el segundo cuando fracasó este primer tratamiento y se pautó un segundo (EVEROMILUS) por el paciente, en él se

hace constar de forma clara el diagnóstico, tratamiento que se va a pautar y posibles efectos secundarios, haciéndose referencia

explícita a que se ha hecho una aclaración completa del proceso, además estos consentimientos se firman en la consulta delante

del paciente y familiares presentes estando abiertos en cualquier momento a aclarar cualquier duda que se pueda presentar.

[ ] Estos hechos demuestran que se informó con claridad y de forma documental en la consulta sobre el proceso. [?] Las reevaluaciones de un tumor cuando se aplica un tratamiento oncológico se deben hacer según recomendaciones de las guías

de práctica clínica en general cada tres ciclos de tratamiento, en ningún momento se negó al paciente hacer un TAC de reevaluación

sólo se explicó que en este momento no procedía según las guías al uso y se haría un poco más adelante cuando llegase el momento

de ello, hay que recordar que los recursos sanitarios no son ilimitados y hay que usarlos cuando proceda y no de forma arbitraria.

[ ] Se aportó TAC hecho en otro centro, ese TAC no se pudo comparar en la consulta en ese momento por que el sistema informático

no permite introducir en consulta nada exterior a él, se tuvo que entregar al Servicio de Radiología y esperar a que éste

fuera comparado. Conocido el TAC se solicitó (los TAC de revaluación de pacientes sometidos a tratamiento oncológico solicitados

desde la consulta de oncología van sistemáticamente con carácter preferente en el volante de solicitud) otro hecho en este

centro pues las técnicas de imagen difieren. [?] Documentada la progresión (metástasis hepáticas múltiples) de la enfermedad por TAC y siguiendo de nuevo las guías de actuación

clínica al uso se optó por un nuevo tratamiento, el que tenía más evidencia en cuanto a la efectividad era EVEROLIMUS y en

consecuencia así se pautó. [ ] La dosis habitual de EVEROLIMUS son 10 mg. diarios, este paciente presentaba alteración analítica compatible con insuficiencia

hepática Child-Pug A (debido a las metástasis en hígado) y según la ficha técnica de dicho medicamento en estas circunstancias

particulares se recomienda reducir la dosis a 7,5 mg diarios, tras consultar a la farmacia en ese momento no existían comprimidos

de 2,5 mg (sólo de 10 t de 5 mg que no se debían partir) teniéndose que hacer una consulta al departamento médico del laboratorio

que comercializaba EVEROLIMUS para ver si farmacológicamente pudiera haber algún problema que pudiese perjudicar al paciente,

ya que para conseguir 7,5 mg diarios con comprimidos de 10 y 5 mg. La posible solución era dar 10 y 5 mg a días alternos,

determinando que se podía hacer, se pautó así. [ ] Al final del proceso se redujo el EVEROLIMUS a 5 mg. día por deterioro clínico del paciente. [ ] En todo momento se buscó optimizar el mejor tratamiento posible intentando evitar cualquier perjuicio dadas las circunstancias

particulares clínicas del paciente?.

Quinto. Informe del Servicio de Urología.- El 18 de octubre de 2015 el Jefe de Servicio de Urología del H suscribió informe, en el que, en resumen, hace constar que

?se trata de un varón diagnosticado de cáncer de próstata localizado tratado con radioterapia con intención curativa al que

se han realizado de forma correcta en forma y temporalidad los controles clínicos y analíticos que indican las GUÍAS CLÍNICAS

(NCCN) sin evidenciarse progresión de su neoplasia prostática. [ ] De forma paralela, ante la presencia de clínica local (fundamentalmente a nivel de área vesioprostática) se han realizado

pruebas complementarias por imagen (TAC y dos ECOGRAFÍAS, la última el 24-01-14), citologías, etc., en las que no se evidencias

alteraciones morfológicas a nivel de riñones; no obstante en TAC realizado de forma posterior el paciente presenta un carcinoma

renal altamente agresivo con patrón infiltrativo que no tiene patrón ecográfico habitual de masa que permite su diagnóstico

como sucede de forma más frecuente en este tipo de tumores que son diagnosticados, en la mayoría de los casos, de forma accidental

en estudios ecográficos realizados por causas ajenas a la patología urológica?.

Sexto. Informes del Servicio de Medicina Interna.- Se incorporan al procedimiento los siguientes informes del Servicio de Medicina Interna:

- El emitido el 22 de octubre de 2015 por parte del Jefe de Servicio, en el que se pone de manifiesto que, a la vista del

informe emitido por el médico de Medicina Interna responsable del ingreso del paciente en el repetido Servicio del 19 al 26

de febrero de 2014, ?el paciente ha sido atendido correctamente por los médicos que tuvieron responsabilidad dentro del Servicio de Medicina Interna.

Durante los días de su ingreso dichos médicos recabaron la información clínica que se había producido previamente a su ingreso

y en otros hospitales, planificaron el estudio del paciente con la sospecha diagnóstica inicial de tumor supra-renal o renal

primario vs conglomerado adenopático sugerente de linfoma. En el desarrollo del plan diagnóstico previsto se solicitaron una

serie de pruebas como el Eco-Dopper abdominal que se realizó el 24 de febrero de 2014, la biopsia con aguja gruesa guiada

con ecografía que se realizó el mismo día y el TAC de cerebro que se realizó el 26 de febrero del 2014. Una vez realizadas

dichas pruebas y hasta tener los resultados definitivos de las mismas y dada la situación clínica de estabilidad que presentaba

el paciente se le da de alta con vigilancia domiciliaria de forma que si el paciente sufría algún empeoramiento tenía las

instrucciones precisas para acudir a este Centro, a este Servicio y a los médicos que le habían atendido. El día 26 de marzo

del 2014 el paciente acude a la consulta de Medicina Interna para revisión de su evolución clínica y analítica. En ese momento

el médico internista, responsable de los cuidados de este paciente, conoce el informe verbal del Servicio de Anatomía y los

resultados de la biopsia de la masa renal. Se considera el principal diagnóstico, sospecha de un tumor primario renal, por

lo que se informa de este diagnóstico, se solicita estudio de extensión mediante TAC torácico y se deriva al paciente a la

Sección de Oncología con carácter preferente. En este mismo momento se le dan al paciente las instrucciones para su tratamiento,

se mantiene la medicación que tenía el paciente al alta y finaliza la atención del paciente por parte del Servicio de Medicina

Interna. [ ] En conclusión, tengo que precisar que la actuación de los médicos responsables del Servicio de Medicina Interna, en el momento

en el que fueron requeridos, fue correcta, diligente y ajustada a la Lex Artis, y fueron en última instancia los que realizaron

el diagnóstico preciso de la patología que presentaba el paciente. [ ] He de hacer constar que este trabajo se realizó a lo largo del ingreso y revisión posterior de dicho paciente, comprendiendo

un periodo total de 10 días?.

- Informe del especialista responsable del paciente durante su ingreso en el Servicio de Medicina Interna, emitido el 19 de

octubre de 2015. Del mismo cabe destacar que, además de describir minuciosamente las pruebas y resultados que se efectuaron

al enfermo durante dicho ingreso, añade que ?El día 6 de marzo de 2014 el paciente acude a consulta externa de Medicina Interna para ver evolución clínica y analítica:

[ ] El paciente mantiene similares síntomas a los referidos en el ingreso (cuadro constitucional, sensación de plenitud postprandial,

orinas hemáturicas ocasionales, cefalea y cuadro depresivo reactivo). Se extrae analítica sanguínea ese mismo día para control

de anemia y función renal (donde no se observa empeoramiento de ninguno de los parámetros analíticos respecto a los obtenidos

durante el ingreso). [ ] para esa fecha ya se conoce, mediante informe verbal de Anatomía Patológica, los resultados de la biopsia de la masa renal;

se trata de un tumor primario renal (pendiente de inmunohistoquímica) y se descarta la posibilidad de tumor linfático, por

lo que se informa de este diagnóstico y se solicita estudio de extensión mediante TAC torácico además de derivar al paciente

de forma preferente a Oncología, pues aunque el informe anatomopatológico no está finalizado, si se sabe con seguridad que

no se trata de un proceso linfoproliferativo (que era uno de los diagnósticos diferenciales), patología que tendría que ser atendida por Hematología y no por Oncología, como es el caso. Respecto al tratamiento,

se añaden suplementos nutricionales, dejando el resto de la medicación sin cambios. [ ] En esta misma fecha finaliza la atención del paciente por parte de Medicina Interna?.

Séptimo. Trámite de audiencia.- El 28 de octubre de 2015 la instructora notificó sendos escritos a la entidad aseguradora S y a la parte reclamante, comunicándoles

la apertura del trámite de audiencia, para lo que se les ofrecía la posibilidad de consultar el expediente en las dependencias

administrativas y se les otorgaba un plazo de 15 días para que pudieran formular cuantas alegaciones estimaran oportunas.

Se adjuntaba relación sucinta de los documentos obrantes en el procedimiento.

El 17 de noviembre de 2015 la interesada presentó escrito en el que ponía de manifiesto que en el expediente no constaba el

informe del Servicio de Urgencias del H, al que se le imputaba el daño, cuando el paciente acudió los días 7 y 24 de enero

por presentar hematuria además de otros síntomas, no pautándole pruebas adicionales con carácter urgente. Después de incluir

amplias alegaciones sobre los informes aportados, considera la parte reclamante que ?del contenido de los hechos descritos en la reclamación de responsabilidad efectuada, junto a las alegaciones y documentos

que ahora se acompañan, se pone de manifiesto la falta de diligencia de los facultativos del SESCAM, consistente en un retraso

evidente en el diagnóstico de la enfermedad así como la patente falta de interés y la existencia de demoras injustificadas

en el inicio y continuidad del tratamiento del paciente que condujeron a las consecuencias ya señaladas. [ ] A ello hay que añadir los daños psíquicos y morales ocasionados tanto al paciente como a sus familiares ante la falta de información

y el cúmulo de desatenciones que sufrieron durante todo el proceso. Todas estas actuaciones fueron minando el ánimo del paciente

y contribuyeron, sin duda alguna, al aceleramiento del fatal desenlace; junto a ello, no se puede obviar el daño moral que

se ocasionó a los familiares del paciente durante todo este proceso y que conllevaron un grado de padecimiento importante

en la esposa e hijos del enfermo [?]?.

Asimismo, el 19 de noviembre de 2015 la mercantil S, con poder de representación al efecto del compareciente, presentó escrito

de alegaciones, solicitando la desestimación de la reclamación puesto que se obró con diligencia y de acuerdo a la lex artis, poniendo todos los medios diagnósticos necesarios para asistir al paciente.

Se adjunta informe pericial de fecha 10 de noviembre de 2015, emitido por un facultativo especialista en Urología y Andrología,

en el que concluye: ?1º.- Que la atención prestada al paciente ha sido correcta; habiendo estado adecuada la actuación de los diferentes facultativos

a las clínicas y a los diagnósticos establecidos en cada situación clínica desarrollada por el paciente. [ ] 2º.- Que ante el cuadro clínico se obró con diligencia y de acuerdo a la lex artis, poniendo todos los medios diagnósticos

necesarios. [ ] 3º.- La actuación de los diferentes servicios médicos son acordes a la ?lex artis? no habiendo existido error diagnóstico

ni ausencia o defecto en la prestación de asistencia sanitaria?.

Octavo. Admisión de prueba propuesta e informe del Servicio de Urgencias.- Tras admitir la instructora la solicitud del informe indicado, propuesta por la interesada, el 23 de noviembre de 2015 el

Coordinador de Urgencias del H lo emitió respecto a la atención dispensada al paciente durante los días 7 y 24 de enero de

2014.

Se expone en el mismo que ?el 7 de enero de 2014 el paciente fue atendido en Urgencias por un dolor de predominio mesogástrico de al menos 2 semanas

de evolución acompañado de deposiciones blandas y ?pesadez gástrica?, negando, según consta, sangrados u otros síntomas. El

paciente fue correctamente atendido, entendiendo que los síntomas, aunque inespecíficos, sugerían patología digestiva leve.

La mínima elevación de creatinina, proteína C reactiva y LDH son inespecíficas y en ningún caso criterio de ingreso. Al paciente

se le dio de alta, con el diagnóstico de ?dolor abdominal inespecífico? dado que no se apreciaba patología urgente, con la

premisa de realizar una analítica de control, consulta en Digestivo y control por su Médico de Atención Primaria; asimismo

se le indicó que volviese si empeoramiento. [ ] Que el 24 de enero de 2014 el paciente vuelve a ser atendido en Urgencias, en esta ocasión por hematuria y dolor en flanco

derecho, refiriendo este episodio como el primero de estas características. Se realizan análisis donde la proteína C reactiva

sigue teniendo una mínima elevación inespecífica, al igual que la creatinina (que en todo caso ha mejorado ligeramente). Además

de la analítica y radiografías, donde lo único que destaca es la hematuria, se realiza una ecografía, cuyo informe no evidencia

patología aguda relevante, ya que los riñones son de tamaño, morfología y ecogenicidad normales, con grosor cortical conservado,

existe un quiste cortical de 5 cm. en polo superior del riñón izquierdo (sin relación con la patología aguda), no se identifican

litiasis, dilatación de la vía excretora ni colecciones perirrenales, y la vejiga explorada con media replección no presenta

lesiones murales, siendo la próstata homogénea con un volumen aproximado de 32 cc. Por todo esto, y dada la buena evolución

del paciente y la ausencia de complicación que requiera intervención urgente se remite, con control por su Médico de Atención

Primaria, salvo empeoramiento previo, a la consulta de Urología que tenía prevista para el 7 de febrero de 2014, con el diagnóstico

de hematuria probablemente secundaria a cólico renoureteral no complicado, no requiriéndose ingreso. [ ] Por todo lo anterior, y habiendo revisado los informes de los días señalados, considero que la atención prestada en Urgencias

es correcta y en ningún caso refleja un ?anormal funcionamiento? de los médicos y demás personal sanitario que atendió al

paciente, al contrario, se aprecia que se actuó de manera diligente, de acuerdo a la buena práctica clínica, no se aprecia

necesidad ni justificación para ingresar al paciente o realizar otras pruebas complementarias con carácter urgente?.

Noveno. Nuevo trámite de audiencia.- Mediante oficios de 24 de noviembre de 2015, se dio traslado de las nuevas actuaciones tanto a la interesada como a la aseguradora

de la Administración.

Esta última presentó nuevas alegaciones el 14 de diciembre de 2015, indicando que la nueva documentación en nada desvirtúa

las anteriormente emitidas en escrito de 19 de noviembre anterior.

Por su parte, la interesada presentó escrito el 16 de diciembre de 2015, en el que concluye afirmando que ?tal y como venimos reiterando en nuestros sucesivos escritos se pone de manifiesto la falta de diligencia de los facultativos

del SESCAM, consistente en un retraso evidente en el diagnóstico de la enfermedad y la existencia de demoras injustificadas

en el inicio y durante el tratamiento otorgado al paciente que condujeron a las consecuencias ya señaladas. [?]?.

Décimo. Propuesta de resolución.- El 16 de diciembre de 2015 la instructora formuló propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación formulada concluyendo

que la asistencia sanitaria prestada al paciente se ajustó a la lex artis ad hoc, por lo que el daño no tiene carácter antijurídico y no existía nexo causal entre su fallecimiento y la actuación del servicio

sanitario.

En el apartado de conclusiones, exponía lo siguiente:

?1º.- La actuación de todos los servicios médicos del H implicados en la asistencia al fallecido fue acorde a la lex artis

ad hoc. Se realizaron las valoraciones adecuadas y se solicitaron las pruebas requeridas a la situación clínica del paciente

en ese momento, no evidenciándose ningún retraso en el diagnóstico puesto que nada hacía pensar, en los momentos de su asistencia,

que padeciera un cáncer renal avanzado. Tampoco hubo retraso terapéutico, hubo que filiar la localización, características

histológicas y extensión exacta del tumor antes de iniciar el tratamiento adecuado y estos procedimientos requieren un tiempo

mínimo. En todo momento se actuó de forma diligente y conforme a los resultados de las exploraciones médicas y las pruebas

complementarias solicitadas. [ ] 2º.- El fallecido decidió de manera unilateral recurrir a la medicina privada sin hacer valer su derecho de solicitar el adelanto

de las pruebas citadas en el SESCAM, que se encontraban dentro del marco de LEGASE. Si bien es cierto que el TAC, que se hizo

de forma privada, permitió conocer que padecía un proceso oncológico grave, el hallazgo fue casual e igualmente podría haber

sido diagnosticado en el SPS si hubiera solicitado el adelanto de las pruebas. [ ] 3º.- El pronóstico de vida del paciente en el momento que se conoció el padecimiento de una enfermedad oncológica diseminada

era muy malo y la posibilidad de curación desgraciadamente ninguna, sin que pueda atribuirse el resultado final del fallecimiento

a ningún retraso o falta de diligencia de los profesionales sanitarios del H sino a las propias características de la enfermedad

que padecía. No hay nexo causal entre el fallecimiento del paciente y la asistencia médica prestada en el H?.

Undécimo. Informe del Gabinete Jurídico.- De tal propuesta y del expediente en que trae causa se dio traslado al Gabinete Jurídico de la Junta de Comunidades solicitando

la emisión de informe. A este requerimiento dio contestación el 18 de julio de 2017 una Letrada adscrita a dicho órgano, informando

favorablemente la propuesta de resolución sometida a su consideración.

En tal estado de tramitación V. E. dispuso la remisión del expediente a este Consejo Consultivo, en el que tuvo entrada con

fecha 5 de septiembre de 2017.

A la vista de dichos antecedentes, procede formular las siguientes

CONSIDERACIONES

I

Carácter del dictamen.- Se somete a dictamen del Consejo un expediente de responsabilidad patrimonial de la Administración instruido por el SESCAM,

y tramitado conforme al procedimiento general previsto en la ya derogada Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico

de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, cuyo artículo 142.3 disponía: ?para la determinación de la responsabilidad patrimonial se establecerá reglamentariamente un procedimiento general [?] [en el que] será preceptivo el dictamen del Consejo Estado o, en su caso, del órgano consultivo de la Comunidad Autónoma cuando las indemnizaciones

reclamadas sean de cuantía igual o superior a 50.000 ? o a la que se establezca en la correspondiente legislación autonómica?. El actual artículo 81.2 de la nueva Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones

Públicas, mantiene en términos muy similares el contenido del precepto transcrito con anterioridad, estableciendo que ?Cuando las indemnizaciones reclamadas sean de cuantía igual o superior a 50.000 euros o a la que se establezca en la correspondiente

legislación autonómica, así como en aquellos casos que disponga la Ley Orgánica 3/1980, de 22 de abril, del Consejo de Estado,

será preceptivo solicitar dictamen del Consejo de Estado o, en su caso, del órgano consultivo de la Comunidad Autónoma?. De tal modo, las previsiones contempladas en la disposición transitoria tercera -epígrafe a)- de la citada Ley 39/2015,

de 1 de octubre, sobre el ?régimen transitorio de los procedimientos?, resultan intrascendentes a los efectos examinados, pues, tanto en las normas procedimentales anteriores a su entrada en

vigor -aplicables en este caso, por razón de la fecha de inicio del expediente-, como en las recogidas en la nueva regulación

legal, se contienen determinaciones análogas sobre las circunstancias determinantes de la intervención preceptiva de este

órgano consultivo en los procedimientos de responsabilidad patrimonial de la Administración.

Por su parte, el artículo 54.9.a) de la Ley 11/2003, de 25 de septiembre, del Gobierno y del Consejo Consultivo de Castilla-La

Mancha, prevé que este último órgano deberá ser consultado en los expedientes tramitados por la Administración de la Junta

de Comunidades de Castilla-La Mancha que versen sobre reclamaciones de responsabilidad patrimonial, cuando el importe de las

mismas exceda de 601 euros.

Consiguientemente, como en el supuesto sometido a consulta la parte reclamante ha cifrado en 136.276,40 euros los daños producidos,

en aplicación de las normas antedichas se emite el presente dictamen con carácter preceptivo.

II

Examen del procedimiento tramitado.- Las normas aplicables a los procedimientos tramitados como consecuencia de reclamaciones de responsabilidad patrimonial formuladas

a la Administración se encuentran plasmadas actualmente en el Título IV de la citada Ley 39/2015, de 1 de octubre -vigente

a partir del día 2 de octubre de 2016-, que incorpora varios preceptos singulares relativos al modo de tramitación de esa

específica clase de procedimientos, tales como los acogidos en los artículos 61.4, 65, 67, 81, 82.5, 91, 92 y 96.4.

No obstante, debe tenerse en cuenta que el epígrafe a) de la disposición transitoria tercera de dicho cuerpo legal expresa

sobre el régimen aplicable a los procedimientos iniciados con anterioridad a su entrada en vigor que a los mismos no les será

de aplicación la nueva Ley, ?rigiéndose por la normativa anterior?. En consecuencia, el procedimiento instruido a causa de la reclamación de responsabilidad patrimonial analizada debió acomodar

sus trámites a las previsiones de la citada Ley 30/1992, de 26 de noviembre, y del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo,

aprobatorio del Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en Materia de Responsabilidad Patrimonial.

Partiendo de tales referentes normativos y atendiendo al examen de las actuaciones desplegadas en el curso de la instrucción,

que ya han sido suficientemente descritas en los antecedentes, debe señalarse, en primer término, que en el acuerdo de admisión

a trámite se designa instructora del procedimiento, si bien al notificar el mismo no se ofrece a la parte la posibilidad de

recusarla conforme a lo previsto en el artículo 29.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre. Pese a ello y conforme a dicho

precepto, el interesado podrá promover tal circunstancia en cualquier momento de la tramitación, actuación que no se ha efectuado,

sin que sea posible apreciar indefensión alguna.

Cabe añadir a lo anterior que no se ha incorporado a la fase de instrucción el informe emitido por la Inspectora de los Servicios

Sanitarios, plasmándose su juicio médico y sus conclusiones en relación a la responsabilidad planteada únicamente en la propuesta

de resolución, a la que no tiene acceso la parte, vetando así la posibilidad de que pueda discutir en el trámite de audiencia

la posición adoptada.

Dicho informe, por su exigible objetividad y reconocidos conocimientos profesionales de quien lo emite, tiene una singular

relevancia de cara al examen de la adecuación de la praxis asistencial a la lex artis ad hoc que ha de realizar tanto este Consejo en su dictamen como el órgano competente para resolver.

Si bien la instructora ha incluido una relación detallada de la historia clínica del paciente, y sin negar su utilidad a la

hora de determinar los hechos a tener en cuenta a la hora de valorar la actuación médica, la omisión de tal informe priva

a la parte reclamante de la posibilidad de debatir o de aportar elementos de prueba sobre los razonamientos efectuados por

la Inspectora Médica en lo concerniente al modo de actuar de los servicios médicos imputados, resintiéndose así el sustrato

argumental y probatorio sobre el que han de basarse el pronunciamiento de este Consejo y la resolución que finalmente se adopte.

Es por ello que, teniendo en cuenta la importante función asesora que viene a cumplir el informe de la Inspección Sanitaria,

y a fin de evitar cualquier atisbo de indefensión que eventualmente pudiera originarse para la parte reclamante por no tener

a su alcance en trámite de audiencia todos los elementos necesarios para poder debatir o aportar elementos de prueba relacionados

con la asistencia sanitaria que cuestiona, debería haberse incorporado dicho informe a la fase de instrucción. Sin perjuicio

de ello, tal deficiencia no incide en la validez del procedimiento en este caso, en el que los argumentos en pro de una correcta

lex artis vienen ya plasmados en los informes de los distintos Servicios intervinientes, a los cuales ya se ha visto que tuvo acceso

la interesada.

Finalmente, no puede dejar de mencionarse la excesiva dilación existente en la tramitación del procedimiento que ha alcanzado

más de dos años hasta su remisión a este Consejo, superando así en el doble el plazo máximo de seis meses fijado en el artículo

13.3 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo. La demora advertida es reprochable por contrariar los principios de celeridad

y eficacia que deben guiar la actuación administrativa, conforme disponen los artículos 103.1 de la Constitución y 3.1 y 74.1

de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, lesionando la confianza de los ciudadanos en la obtención de una respuesta en plazo.

Debe significarse además que, aun cuando la parte interesada tiene a su alcance la posibilidad de acudir a la vía contenciosa

ante la desestimación presunta de su reclamación por el transcurso del plazo fijado para resolver sin que haya recaído resolución

expresa, ex artículo 13.3 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, lo haría privándosele de la garantía de objetividad e independencia

respecto del interés general, de la legalidad objetiva y de los derechos de los particulares, que supone la intervención de

este Consejo Consultivo en el procedimiento de responsabilidad patrimonial sustanciado; y, por supuesto, respecto de la resolución

que adopte la Administración.

Señalado todo lo anterior, procede pasar a examinar las cuestiones de fondo suscitadas por el expediente, no sin antes exponer,

de modo genérico, los presupuestos que caracterizan el instituto de la responsabilidad patrimonial.

III

Presupuestos normativos y jurisprudenciales para la exigencia de la responsabilidad patrimonial.- La responsabilidad patrimonial de la Administración es una institución jurídica que goza en nuestros días de rango constitucional,

con reflejo en los artículos 9.3 y 106.2 de la Constitución, el último de los cuales establece que ?los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran

en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento

de los servicios públicos?.

Los principales presupuestos caracterizadores de la responsabilidad patrimonial de la Administración tienen su actual expresión

legal en los apartados 1 y 2 del artículo 32 y 1 del artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del

Sector Público, en los que se establece que los particulares tienen derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas

correspondientes de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre

que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos; que, en todo caso, el daño alegado

habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas; y que solo

serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que este no tenga el deber jurídico de soportar

de acuerdo con la Ley.

A partir de las notas legales antedichas, la copiosa jurisprudencia existente sobre la materia ha estructurado una compacta

doctrina, según la cual ?los requisitos exigibles para imputar a la Administración la responsabilidad patrimonial por los daños y perjuicios causados

a los administrados son los siguientes: en primer lugar, la efectiva realidad de un daño material, individualizado y económicamente

evaluable; segundo, que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa

y exclusiva e inmediata de causa a efecto, cualquiera que sea su origen (Reglamento, acto administrativo, legal o ilegal,

simple actuación material o mera omisión); por último, que no se haya producido por fuerza mayor y que no haya caducado el

derecho a reclamar por el transcurso del tiempo que fija la Ley? -Sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha de 23 de

febrero de 2004 (Ar. JUR 2004,83545) o de 13 de octubre de 2006 (Ar. JUR 2006,293842), entre otras muchas; o, en parecidos

términos, Sentencias del Tribunal Supremo de 23 de mayo de 2014 (Ar. RJ 2014,2934), 6 de febrero de 2015 (Ar. RJ 2015,406),

25 de mayo de 2016 (Ar. RJ 2016,2275) o 18 de julio de 2016 (Ar. RJ 2016,4087)-. A la relación de requisitos precitados cabría

agregar también, como elemento de singular significación para apreciar la referida responsabilidad patrimonial, que el reclamante

no tenga el deber jurídico de soportar el daño producido.

El sistema de responsabilidad extracontractual aplicable a nuestras Administraciones Públicas ha sido calificado por la doctrina

como de carácter objetivo. Este rasgo ha sido perfilado por nuestra jurisprudencia señalando que ?al afirmar que es objetiva se pretende significar que no se requiere culpa o ilegalidad en el autor del daño, a diferencia

de la tradicional responsabilidad subjetiva propia del Derecho Civil, ya que se trata de una responsabilidad que surge al

margen de cuál sea el grado de voluntariedad y previsión del agente, incluso cuando la acción originaria es ejercida legalmente,

y de ahí la referencia al funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en la dicción del artículo 40 [de la antigua Ley de Régimen Jurídico de la Administración del Estado de 1957, hoy artículo 32.1 de la citada Ley 40/2015,

de 1 de octubre], pues cualquier consecuencia dañosa derivada de tal funcionamiento debe ser, en principio, indemnizada, porque de otro modo

se produciría un sacrificio individual en favor de una actividad de interés público que, en algunos casos, debe ser soportada

por la comunidad? -Sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 (Ar. RJ 1998,6836) o de 28 de noviembre de 1998 (Ar. RJ 1998,9967)-.

Ahora bien, aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia como un supuesto de

responsabilidad objetiva, esta también nos señala que ello no convierte a la Administración en responsable de todos los resultados

lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas o que tengan lugar con ocasión de la utilización

de los servicios, sino que es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal

de aquella.

Asimismo, la responsabilidad patrimonial de la Administración se asienta en el criterio objetivo o concepto técnico de lesión,

entendida esta como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber de soportar. Dicho deber existe cuando

la medida impuesta por la Administración constituye una carga general que todos los administrados afectados por su esfera

de actuación están obligados a cumplir, y puede venir determinado por la concurrencia de una concreta imposición legal o por

otros factores vinculados ordinariamente a la propia situación o actitud del perjudicado, con incidencia sobre la entidad

del riesgo generado por el actuar de la Administración.

La carga de la prueba de los hechos en que se base la reclamación de responsabilidad patrimonial recae necesariamente sobre

el sujeto que la plantea, lo que incluye la acreditación de la relación causal invocada, de los daños producidos y de su evaluación

económica. Es esta una formulación enunciada sistemáticamente por nuestra jurisprudencia, que encuentra ahora su principal

apoyo normativo en los artículos 67.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, de Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones

Públicas, y 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, Ley 1/2000, de 7 de enero, que viene a recoger las reglas del onus probandi dentro de la categoría de las obligaciones, sentando la conocida máxima de que incumbe la prueba de las obligaciones al que

reclama su cumplimiento y la de su excepción al que la opone; todo ello, sin perjuicio del deber genérico de objetividad y

colaboración en la depuración de los hechos que pesa sobre la Administración, en consonancia con lo previsto en los artículos

75.1 y 77.2 de la citada Ley 39/2015, de 1 de octubre, y que se extiende a sus órganos, autoridades y funcionarios. De otro

lado, recae sobre la Administración imputada la carga de la prueba cuando esta verse sobre la eventual concurrencia de una

conducta del reclamante con incidencia en la producción del daño, la presencia de causas de fuerza mayor o la prescripción

de la acción -v. gr., Sentencias del Tribunal Supremo de 15 de marzo de 1999 (Ar. RJ 1999,4440), 21 de marzo de 2000 (Ar.

RJ 2000,4049), 14 de junio de 2005 (Ar. RJ 2005,9363), 21 de marzo de 2007 (Ar. RJ 2007,2643), 2 de diciembre de 2009 (Ar.

RJ 2009,8139) o 23 de noviembre de 2010 (Ar. RJ 2010,8630)-.

También debe de ser objeto de consideración el tiempo que haya mediado entre la producción del evento lesivo y el ejercicio

de la acción tendente a su reparación, pues conforme a lo dispuesto en el artículo 67.1 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre,

el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o acto que motive la indemnización o desde la manifestación o

estabilización de sus efectos lesivos.

El análisis de la relación de causalidad existente entre el actuar administrativo y los efectos lesivos producidos aparece

de ordinario como elemento esencial en el examen de los procedimientos seguidos en materia de responsabilidad patrimonial

de la Administración. Ante la falta de referencias legales respecto de sus notas caracterizadoras, se dispone de una amplía

creación jurisprudencial al respecto, que vino tradicionalmente considerando como rasgos definitorios de dicho vínculo teleológico

su carácter directo, su inmediatez y su exclusividad respecto de los perjuicios generadores de la reclamación -así, Sentencias

del Tribunal Supremo de 19 de enero de 1987 (Ar. RJ 1987,426) o de 4 de junio de 1994 (Ar. RJ 1994,4783)-. Sin embargo, dicha

tendencia doctrinal ha sido matizada y corregida, admitiéndose también formas de producción mediatas, indirectas y concurrentes

que plantean la posibilidad de una moderación de la responsabilidad cuando intervengan otras causas, lo que deberá tenerse

en cuenta en el momento de fijar la indemnización -Sentencias del Tribunal Supremo de 27 de octubre de 2014 (Ar. RJ 2014,5411)

o de 11 de mayo de 2015 (Ar. RJ 2015,3091)-. Este planteamiento conduce en cada supuesto al examen de las circunstancias concretas

concurrentes y a la búsqueda de referentes en la abundante casuística que ofrece la jurisprudencia existente.

Finalmente, la intervención de este Consejo Consultivo en los procedimientos seguidos como consecuencia de reclamaciones de

responsabilidad patrimonial debe centrarse esencialmente en el examen de los elementos aludidos en el artículo 81.2, párrafo

tercero, de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, en el que se dispone que el correspondiente dictamen ?deberá pronunciarse sobre la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y la

lesión producida y, en su caso, sobre la valoración del daño causado y la cuantía y modo de la indemnización de acuerdo con

los criterios establecidos en esta Ley?.

IV

Requisitos para el ejercicio de la acción.- Con carácter previo al análisis pormenorizado de los presupuestos de fondo exigidos para el reconocimiento de la responsabilidad

patrimonial de la Administración antes mencionados, procede examinar la concurrencia de los requisitos necesarios para el

ejercicio de la acción indemnizatoria, concretados en las legitimaciones activa y pasiva ligadas a la pretensión planteada

por la reclamante y el plazo en que la misma ha sido ejercitada.

Concurre legitimación activa al plantearse la solicitud de indemnización como compensatoria de los perjuicios sufridos por

la esposa de D. X a consecuencia de su fallecimiento. Dicha legitimación se halla ligada, por tanto, al vínculo de parentesco

y afectivo que guarda con el finado, que ha quedado debidamente acreditado con la aportación del Libro de Familia.

También concurre la legitimación pasiva de la Administración regional, ya que la parte reclamante atribuye el fallecimiento,

por el que pretende reparación, a un anormal funcionamiento de asistencia sanitaria dispensada en el Hospital H, centro dependiente

de aquélla.

Continuando con el examen del momento en que ha sido planteada la acción indemnizatoria, a fin de ponderar si su ejercicio

tuvo lugar dentro del plazo fijado legalmente al efecto, cabe afirmar que aquélla fue planteada dentro del señalado en el

artículo 142.5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, pues el fallecimiento de la persona por el que se pide compensación

tuvo lugar el día 6 de julio de 2014 y el escrito de reclamación se presentó el día 2 de julio de 2015, antes del transcurso

del plazo de un año establecido en el precepto antedicho.

V

Requisitos sustantivos: daño, relación de causalidad y antijuridicidad de aquel.- En primer lugar, resulta notorio el carácter efectivo del daño objeto de reclamación, considerado como el resultado lesivo

inherente a cualquier fallecimiento surgido dentro del entorno afectivo y familiar de la víctima, con naturales repercusiones

de orden económico y moral.

Abordando seguidamente el examen de la relación de causalidad invocada y del carácter antijurídico del daño aducido, debe

atenderse primordialmente a la forma en que la parte reclamante configura la causa de su petición, en virtud de la cual atribuye

finalmente el fallecimiento a que ?la actuación médica en el Hospital H no fue conforme a la ?lex artis ad hoc?, lo que genera la responsabilidad del SESCAM,

y si bien no se puede aseverar que el fatal desenlace se podría haber evitado, entra dentro de lo posible que la evolución

hubiera sido otra de haberse diagnosticado la enfermedad antes, en lugar de a finales del mes de marzo de 2014. [?] El retraso en el diagnóstico, debido a todas las dilaciones injustificadas causadas por la actuación de los distintos Servicios

del Hospital H, impidió el que el paciente tuviera posibilidad alguna de curación?.

Asimismo incide la interesada en una mala praxis del Servicio de Urgencias del H durante la asistencia prestada al paciente

los días 7 y 24 de enero de 2014, no realizándose las pruebas necesarias para el diagnóstico correcto, añadiendo, respecto

al cambio de medicación de aquel, que ?en ningún momento, ni de manera verbal ni, desde luego, escrita, se informó de ello, ni se prestó consentimiento; se entiende

que debería haberse comunicado al paciente o familiares, máxime cuando no es baladí la importante repercusión que puede acarrear

en la salud del paciente la administración de estos medicamentos (opiáceos) [?]?.

La base fundamental de dicha reclamación la constituye, por tanto, la posible existencia de una pérdida de oportunidad de

haber obtenido un diagnóstico temprano que hubiese permitido evitar el avance de la enfermedad en el modo en que lo hizo,

recibiendo el adecuado tratamiento con la información al paciente legalmente exigida.

Por lo que se refiere a dicha pérdida de oportunidad, expresó este Consejo en su dictamen 91/2008, de 29 de abril, que ?la doctrina denominada de pérdida de oportunidad o pérdida de probabilidad, incorporada al acervo doctrinal español mediante

numerosas y casuísticas sentencias dictadas en el ámbito de las negligencias médicas, es la incorporación a nuestro Derecho

de la doctrina francesa de ?la perte d? une chance?. Creación jurisprudencial que sustituye la reparación de un daño no probado

por la de un daño que no consiste en otra cosa que en la pérdida de una posibilidad de curación, de manera que del estudio

de la casuística jurisprudencial se puede concluir que sería suficiente la existencia de la posibilidad de que la intervención

médica hubiera podido evitar el daño para que nazca el derecho a reclamar una indemnización; todo ello en la hipótesis de

que un tratamiento más acorde a la lex artis hubiera podido producir un resultado final distinto y más favorable (Sentencia

de la Audiencia Nacional de 15 de octubre de 2003, Ar. RJ 2003, 264821)?.

Como puede constatarse tras el examen tanto de la historia clínica como de los informes médicos incorporados al expediente,

el paciente acudió al Servicio de Urgencias del H, en un primer momento, el 7 de enero de 2014, donde fue atendido por un

dolor de predominio mesogástrico de al menos 2 semanas de evolución acompañado de deposiciones blandas y ?pesadez gástrica?, negando, según consta, sangrados u otros síntomas. Al paciente se le dio de alta, con el diagnóstico de ?dolor abdominal inespecífico? dado que no se apreciaba patología urgente, con la premisa de realizar una analítica de control, consulta en Digestivo y

control por su Médico de Atención Primaria; asimismo se le indicó que volviese si empeoraba.

Acudió de nuevo el paciente a dicho servicio el 24 de enero de 2014, en esta ocasión por hematuria y dolor en flanco derecho, refiriendo este episodio como el primero de estas características.

Se realizan análisis donde la proteína C reactiva sigue teniendo una mínima elevación inespecífica, al igual que la creatinina.

Además de la analítica y radiografías, donde lo único que destaca es la hematuria, se realiza una ecografía, cuyo informe

no evidencia patología aguda relevante, ya que los riñones son de tamaño, morfología y ecogenicidad normales, con grosor cortical

conservado, existe un quiste cortical de 5 cm. en polo superior del riñón izquierdo (sin relación con la patología aguda),

no se identifican litiasis, dilatación de la vía excretora ni colecciones perirrenales, y la vejiga explorada con media replección

no presenta lesiones murales, siendo la próstata homogénea con un volumen aproximado de 32 cc. Por todo esto, y dada la buena

evolución del paciente y la ausencia de complicación que requiera intervención urgente se remite, con control por su Médico

de Atención Primaria, salvo empeoramiento previo, a la consulta de Urología que tenía prevista para el 7 de febrero de 2014,

con el diagnóstico de hematuria probablemente secundaria a cólico renoureteral no complicado, no requiriéndose ingreso.

Dicha atención ha sido calificada por el Coordinador de Urgencias del H en su informe de fecha 23 de noviembre de 2015 como

?correcta y en ningún caso refleja un ?anormal funcionamiento? de los médicos y demás personal sanitario que atendió al paciente,

al contrario, se aprecia que se actuó de manera diligente, de acuerdo a la buena práctica clínica, no se aprecia necesidad

ni justificación para ingresar al paciente o realizar otras pruebas complementarias con carácter urgente?.

Y lo mismo señala la Inspectora Médica instructora del expediente, que en la propuesta de resolución, y refiriéndose a todo

el proceso asistencial seguido con el paciente hasta su fallecimiento, concluye que ?La actuación de todos los servicios médicos del H implicados en la asistencia al fallecido fue acorde a la lex artis ad hoc.

Se realizaron las valoraciones adecuadas y se solicitaron las pruebas requeridas a la situación clínica del paciente en ese

momento, no evidenciándose ningún retraso en el diagnóstico puesto que nada hacía pensar, en los momentos de su asistencia,

que padeciera un cáncer renal avanzado. Tampoco hubo retraso terapéutico, hubo que filiar la localización, características

histológicas y extensión exacta del tumor antes de iniciar el tratamiento adecuado y estos procedimientos requieren un tiempo

mínimo. En todo momento se actuó de forma diligente y conforme a los resultados de las exploraciones médicas y las pruebas

complementarias solicitadas?.

En especial, y respecto a la atención dispensada en el Servicio de Medicina Interna, y a la vista de su informe, hay que poner

de manifiesto que la actuación de los profesionales intervinientes fue en todo momento correcta, diligente y ajustada a la

lex artis, realizando el diagnóstico preciso de la patología padecida a lo largo de su ingreso en dicho Servicio del 19 al 26 de febrero

de 2014 y revisión posterior del paciente, comprendiendo un periodo total de 10 días.

Y en cuanto a la asistencia ofrecida por el Servicio de Oncología, también debe precisarse que, como se señala en su informe,

?en todo momento se buscó optimizar el mejor tratamiento posible intentando evitar cualquier perjuicio dadas las circunstancias

particulares del paciente?. Añadiendo este mismo informe, respecto a la realización del TAC en centro privado, aun cuando se declaró el derecho del

interesado a ser reintegrado de los gastos de su realización por su imposibilidad de acudir a un centro público, tal y como

viene previsto en la normativa de aplicación para el reconocimiento de este tipo de reintegros, que ?las reevaluaciones de un tumor cuando se aplica un tratamiento oncológico se deben hacer según recomendaciones de las guías

de práctica clínica en general cada tres ciclos de tratamiento, en ningún momento se negó al paciente hacer un TAC de reevaluación

sólo se explicó que en este momento no procedía según las guías al uso y se haría un poco más adelante cuando llegase el momento

de ello, hay que recordar que los recursos sanitarios no son ilimitados y hay que usarlos cuando proceda y no de forma arbitraria?.

A la vista de todas estas afirmaciones, -que la reclamante no ha desvirtuado a lo largo del procedimiento mediante la aportación

de otros informes especializados al efecto, a pesar de afirmar que obraban en su poder-, ha de concluirse, que todos los facultativos

que atendieron al finado actuaron en todo momento conforme a una correcta praxis médica, solicitando las pruebas diagnósticas que venían siendo requeridas según los síntomas y resultados de pruebas previas,

realizándose un TAC en centro privado por exclusiva voluntad del paciente y no porque resultara necesario para el diagnóstico

y mejor seguimiento de la enfermedad según las guías médicas aplicables, como así indica el Servicio de Oncología.

Respecto a dicho TAC hay que señalar que, aun en el supuesto de que efectivamente hubiera sido necesario para el diagnóstico

y tratamiento adecuado de la enfermedad, pudiendo entenderse así teniendo en cuenta que ha sido objeto de reintegro de gastos

sanitarios, dicha falta de medios alegada no hubiera podido mantenerse, puesto que, en todo caso, la prueba fue realizada

con cargo al SESCAM, como ha quedado acreditado.

Por lo tanto, la sanidad pública utilizó todos los medios a su disposición, tanto diagnósticos como terapéuticos, para identificar

la causa de la sintomatología del paciente, cuyo pronóstico, desgraciadamente, y como también pone de manifiesto la Médico

Instructora, era sombrío, no sólo por la diseminación de la enfermedad, sino por el tipo de patología, tan agresiva y con

muy escasas probabilidades de curación. Debiendo negarse, asimismo que haya existido un retraso injustificado en el diagnóstico

o falta de medios para ello, puesto que, como se ha indicado, desde el 7 de enero de 2014, que por primera vez acudió al Servicio

de Urgencias con dolor abdominal, hasta que se inició el tratamiento de quimioterapia, tras firmar consentimiento informado

el 13 de marzo de 2014, al paciente se le fueron realizando numerosas pruebas atendiendo en cada momento a la sintomatología

que presentaba, consistentes en análisis de sangre, ecografías, TAC, Ecodoppler renal y otros estudios adicionales, que llevaron

al diagnóstico preciso de la enfermedad y a la determinación del tratamiento adecuado según protocolos a aplicar.

Por todo ello, no puede apreciarse en este supuesto la pérdida de oportunidad de curación de la grave patología sufrida por

el esposo de la reclamante, en el sentido expresado anteriormente.

Por último, y frente a la alegación de la interesada de que el paciente no fue adecuadamente informado del tratamiento oncológico

que iba a recibir y de su administración y consecuencias, en el expediente figura el documento de consentimiento informado

suscrito por el paciente, con fecha ilegible, para la administración de quimioterapia, donde constan todos los riesgos del

tratamiento y su adaptación a las circunstancias personales del enfermo. Asimismo, en el informe del Servicio de Oncología

se explica de modo completo y satisfactorio el tratamiento elegido y las precauciones tomadas respecto a su administración

al paciente, señalado al respecto que ?documentada la progresión (metástasis hepáticas múltiples) de la enfermedad por TAC y siguiendo de nuevo las guías de actuación

clínica al uso se optó por un nuevo tratamiento, el que tenía más evidencia en cuanto a la efectividad era EVEROLIMUS y en

consecuencia así se pautó. [ ] La dosis habitual de EVEROLIMUS son 10 mg. Diarios, este paciente presentaba alteración analítica compatible con insuficiencia

hepática Child-Pug A (debido a las metástasis en hígado) y según la ficha técnica de dicho medicamento en estas circunstancias

particulares se recomienda reducir la dosis a 7,5 mg diarios, tras consultar a la farmacia en ese momento no existían comprimidos

de 2,5 mg (sólo de 10 t de 5 mg que no se debían partir) teniéndose que hacer una consulta al departamento médico del laboratorio

que comercializaba EVEROLIMUS para ver si farmacológicamente pudiera haber algún problema que pudiese perjudicar al paciente,

ya que para conseguir 7,5 mg diarios con comprimidos de 10 y 5 mg. La posible solución era dar 10 y 5 mg a días alternos,

determinando que se podía hacer, se pautó así?. Por todo ello, no puede admitirse la falta de información alegada.

A la vista de todo lo razonado, cabe concluir que no concurren los requisitos necesarios para el reconocimiento de la responsabilidad

patrimonial reclamada, toda vez que el fallecimiento del paciente no es consecuencia de la actuación de los profesionales

sanitarios, ajustada en todo momento a la lex artis ad hoc, sino de la grave enfermedad padecida por el mismo y su inevitable evolución.

En mérito de lo expuesto, el Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha es de dictamen:

Que no existiendo relación de causalidad entre la asistencia sanitaria dispensada a D. X en el Hospital H y el fallecimiento

del mismo, procede dictar resolución desestimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial examinada.

* Ponente: joaquin sanchez garrido