Dictamen del Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha núm 389/2017 del 31 de octubre del 2017

Contestacion

DICTAMEN N.º 389/2017, de 31 de octubre

Expediente relativo a reclamación de responsabilidad patrimonial tramitado a instancia de D. R, en nombre y representación

de D.ª C, D.ª D y D. J, por el fallecimiento de su esposo y padre, D. X como consecuencia de la asistencia sanitaria recibida

en el Hospital H, adscrito al Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM).

ANTECEDENTES

Primero. Reclamación.- El día 1 de junio de 2016, D. R, en nombre y representación de D.ª C, D.ª D y D. J, presentó una reclamación de responsabilidad

patrimonial por los daños y perjuicios derivados de la negligente asistencia sanitaria recibida por D. X, en el Hospital H

para el tratamiento de un aneurisma cerebral, el cual fue erróneamente diagnosticado, sin que además se practicaran, en su

momento, pruebas diagnósticas que permitieran el seguimiento de un tratamiento adecuado, lo que unido a una prescripción inadecuada

de medicamentos y a un error en la elección de la intervención quirúrgica a realizar, desembocó en su fallecimiento el 10

de julio de 2015. Cuantificaba la pretensión indemnizatoria en 158.173,41 euros, en concepto de daños morales por la pérdida

sufrida.

La reclamación refería que el padre y esposo de los reclamantes ?venía padeciendo acúfenos desde el mes de mayo de 2014. Desde finales de junio de 2014 se añade hipoacusia, mareo y cefaléa,

acudiendo a Urgencias en varias ocasiones, donde es valorado por ORL quien sólo aprecia hipoacusia bilateral (caída de agudos

en AO), no siendo valorado por otros Servicios del Hospital; y no es hasta el mes de agosto de 2014, en que persisten los

acúfenos en oído derecho y cefaléas, cuando se dignan a realizar un Angio-TAC en fecha 07/08/2014, objetivando un aneurisma

cerebral?. Continuaba relatando que pese a que el 13 de agosto de 2014, al practicar RMN y arteriografía cerebral, se recomendó control

con nueva arteriografía en seis meses, no se practicó hasta el 1 de abril de 2015, habiéndose objetivado en el intervalo temporal

persistencia de los síntomas. La arteriografía cerebral y el TAC craneal practicados el 1 de abril de 2015 objetivaron aneurisma

gigante basilar de aproximadamente 30 mm, presentando secuelas neurológicas, a pesar de lo cual no consta que se realizaran

revisiones posteriores por otros Servicios.

El 21 de junio de 2015 acudió a Urgencias por mareos de repetición con náuseas, vómitos y disminución de sensibilidad en hemicara

izquierda, siendo remitido a control en consultas externas.

El 2 de julio vuelve a ingresar en el Hospital, llevándose a cabo al día siguiente cirugía consistente en implantación de

válvula de derivación ventrículo-peritoneal por hidrocefalia sintomática, con evolución postoperatoria inicial favorable y

recuperación satisfactoria. Sin embargo, poco después sufre hematoma epidural en relación a intervención quirúrgica que precisa

drenaje, ocasionando el empeoramiento de la clínica neurológica, sangrado del tronco encefálico que motivó ingreso en el Servicio

de Medicina Intensiva, conectándolo a ventilación mecánica en una situación de coma profundo GCS 4 con afectación de reflejos

troncoencefálicos, con pronóstico muy grave, produciéndose el fallecimiento el 10 de julio de 2015.

Alegaba la parte interesada que erraron los facultativos cuando practicaron la primeras embolizaciones endovasculares, pues

?lo correcto hubiera sido someter al paciente a intervención quirúrgica, bien mediante clipado microvascular, bien mediante

oclusión con by-pass, que hubiera reducido posibles daños a otros vasos sanguíneos, hubiera reducido el potencial de recurrencia

del aneurisma y nuevo sangrado, así como el riesgo de accidente cerebrovascular postoperatorio?. Poniendo la nota de atención en la cirugía practicada el 3 de julio de 2015, al afirmar que resulta curioso que una intervención

delicada pero que se llevó a cabo sin complicaciones haya podido provocar una situación de coma profundo que desencadenó en

la defunción del paciente.

En último extremo aludía genéricamente a una posible prescripción inadecuada de medicamentos, que pudo ocasionar toxicidad,

citando al efecto el Metotrexato que se le estaba administrando para tratamiento de su artritis reumatoide.

Al escrito inicial se adjuntaban, entre otros, los siguientes documentos:

- Poder general para pleitos.

- Informe de alta de Urgencias de Neurocirugía de 17 de agosto de 2014, donde ingresó derivado por consulta externa tras objetivar

un aneurisma cerebral mediante angio TAC. Durante el ingreso se realizó arteriografía cerebral (13 de agosto de 2014), embolizándose

el aneurisma de la AICA dcha, sin complicaciones agudas. Tras el procedimiento el paciente pasa a UCI, donde permanece 24

horas, sin presentar complicaciones. Después pasa a planta evolucionando favorablemente por lo que se decide el alta y seguimiento

en consulta externa.

- Hoja de evolución y comentario de Neurología, de 23 de noviembre de 2014, anotando la valoración por el Servicio de Urgencias

al que acudió por cefalea de aproximadamente dos semanas de evolución. Tras exploración neurológica y TC cráneo sin CIV, que

no muestra signos de sangrado intra ni extraaxial, el juicio diagnóstico fue: ?cefalea de perfil inespecífico con aparente componente cervicogénico. Aneurisma sacular en tercio medio de arteria basilar

embolizado?.

- Hoja de evolución y comentario de Neurología, de 19 de enero de 2015, para valoración por empeoramiento en región mastoidea

derecha, dejando constancia de la persistencia de la cefaléa inespecífica y cervicalgia a predominio derecha. A la exploración

neurológica no presenta alteraciones salvo contractura paracervical derecha.

- Hoja de evolución y comentario de Reumatología, de 4 de febrero de 2015.

- Informe de alta de Neurocirugía de 8 de abril de 2015, después de haber permanecido ingresado desde el 30 de marzo para

realización de arteriografía cerebral, lo que tuvo lugar el 1 de abril, procediéndose a la colocación de 2 stents solapados.

Consta que se practicaron también TC cráneo sin CIV y angio TC. Al alta fue citado para seguimiento en consulta de Neurocirugía

y práctica de arteriografía cerebral de control en 6 meses.

- Informe de alta de Urgencias de 21 de junio de 2015, donde ingresó por mareos de repetición con náuseas y vómitos y disminución

de sensibilidad en hemicara izquierda. Se practicó TAC craneal sin complicaciones y exploración neurológica con resultados

normales. Fue remitido a consultas externas.

- Protocolo quirúrgico de la intervención practicada sin complicaciones el 3 de julio de 2015, con diagnóstico de ?HCP obstructiva?.

- Informe de Medicina Intensiva de 8 de julio de 2015, reflejando que tras implantación de válvula ventriculoperitoneal por

hidrocefalia sintomática (3 de julio de 2015) y evacuación de hematoma epidural en quirófano, se produjo incremento del sangrado

troncoencefálico, siendo conectado a ventilación mecánica en situación de coma profundo GCS 4 con afectación de reflejos troncoencefálicos

y pronóstico muy grave.

- Informe de éxitus de 15 de julio de 2015, el cual tuvo lugar el 10 de julio en la UCI, habiéndose producido en las últimas horas ?deterioro hemodinámico agudo hasta Tas de 40-50 mantenida, por lo que hablamos de nuevo con la familia, dada la situación

irreversible del paciente en el momento actual, se decide retirada de ventilación mecánica tras obtener consentimiento familiar.

[?] Diagnóstico sistema nervioso: hidrocefalia; malformación vascular cerebral. [ ] Comentarios diagnósticos: aneurisma circulación cerebral posterior tratado percutáneamente en dos ocasiones. Hidrocefalia

sintomática. Válvula ventriculoperioneal. Hemorragia intracraneal troncoencefálico. Hematoma epidural postoperatorio drenado.

Éxitus?.

- Informe final de necropsia de 15 de julio de 2015, en el que como diagnósticos macroscópicos provisionales quedaban consignados

los siguientes: ?aneurisma de 5 cm trombosado en el tercio medio de la arteria basilar. Hipertrofia del ventrículo izquierdo. Estado post-quirúrgico

de drenaje de hematoma epidural parieto-temporal derecho. Estado post-colocación de catéter de derivación ventrículo-peritoneal?.

Segundo. Requerimiento de subsanación.- Mediante oficio de 13 de junio de 2016, el Subdirector Médico de la Gerencia de Coordinación e Inspección del SESCAM, en

virtud del artículo 71 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, requirió de subsanación a la parte reclamante, a fin de acreditar

el parentesco de los accionantes con el paciente fallecido. Consta la efectiva notificación del requerimiento en acuse de

recibo fechado el 23 de junio.

Dando cumplimiento a lo solicitado, el Letrado de los interesados presentó escrito acompañando copia del Libro de Familia.

Tercero. Admisión a trámite.- A la vista de la reclamación presentada, el día 13 de julio de 2016 el Director Gerente de Coordinación e Inspección del

SESCAM acordó tramitar el procedimiento de responsabilidad patrimonial, nombrando instructora del expediente. El mismo día

dirigió escrito a la parte reclamante poniendo en su conocimiento tales circunstancias y comunicándole el plazo máximo para

resolver el procedimiento y el sentido desestimatorio vinculado a un eventual silencio administrativo. Fue notificado el 15

de julio, y así resulta acreditado en el expediente.

Cuarto. Informe del Servicio de Neurocirugía.- Figura incorporado el informe emitido por la Médico Adjunta del Servicio de Neurocirugía, de 10 de agosto de 2016, en el

que tras hacer un resumen cronológico de las diferentes asistencias recibidas por el paciente fallecido, concluía considerando

lo siguiente: ?PRIMERA.- Nos encontramos ante un paciente con una patología potencialmente muy grave, correcta y diligentemente tratada

a lo largo de todo el proceso, habiéndose realizado una perfecta discriminación entre los síntomas de alarma que requerían

tratamiento médico y/o quirúrgico urgente, de aquellos otros múltiples síntomas inespecíficos y carentes de gravedad, por

los cuales el paciente consultó en multitud de ocasiones. [ ] SEGUNDA.- En todo momento se pusieron al servicio del Sr. X los medios técnicos y humanos necesarios y recomendados en la

literatura médica, para obtener el mejor tratamiento posible de su compleja patología. [ ] TERCERA.- Los procedimientos aplicados a lo largo de todo el proceso, tanto endovasculares como quirúrgicos, han sido realizados

en tiempo y forma, y con indicaciones correctas, conforme a la evidencia y conocimiento científicos, es decir, de acuerdo

a la Lex Artis. [ ] CUARTA.- No se han presentado complicaciones directamente relacionadas con las técnicas aplicadas, y las que han aparecido

no son atribuibles, en absoluto, ni a una mala técnica, ni a una mala indicación, sino a las condiciones particulares del

paciente, tanto por su patología basal y enfermedades concomitantes, como por el tratamiento antiagregante que se le tuvo

que administrar?.

Quinto. Historia clínica.- A continuación, se incorporó al expediente la historia clínica del Hospital H, por la asistencia sanitaria dispensada al

paciente durante el seguimiento y tratamiento de su patología, destacando, respecto de la asistencia que origina la incoación

del procedimiento de responsabilidad patrimonial, los siguientes documentos:

- Evolución y comentarios del seguimiento por el Servicio de Reumatología, con anotaciones los días 28 de enero, 1 de julio,

15 de julio, 4 de agosto, 11 de agosto, 5 de septiembre, 1 y 29 de octubre, 25 de noviembre y 22 de diciembre de 2014; y 19

de enero, 4 de febrero y 5 de mayo de 2015.

- Informes de Medicina Interna: alta de Urgencias de 7 de julio de 2014; alta de 10 de marzo de 2015 (cefaléa, mareo y vómitos)

y de 19 de mayo de 2015 (cefaléa).

- Informe de Medicina Intensiva de 13 de agosto de 2014.

- Informe de evolución y comentarios de Neurocirugía con anotaciones por ingreso hospitalario los días 14 y 15 de agosto de

2014; 30 y 31 de marzo, 5 y 7 de abril de 2015.

- Informe de alta hospitalaria de Neurocirugía tras ingreso para intervención por embolización con colis de aneurisma incidental

de AICA derecha practicada el 13 de agosto de 2014. Ingreso hospitalario: del 11 al 17 de agosto de 2014.

- Documento de consentimiento informado para embolización de aneurisma cerebral, firmado por médico y paciente el 13 de agosto

de 2014.

- Hoja de quirófano de 13 de agosto de 2014, sin incidencias.

- Hoja de evolución y comentario de consulta de Neurocirugía el 14 de octubre de 2014. ?Está bien. Pido arteriografía cerebral para febrero-15 (6 meses)?.

- Informe de alta de Cirugía General Urgencias, de 23 de noviembre de 2014, donde acudió por cefalea. Valorado por Neurocirugía

de Guardia y practicadas pruebas complementarias, ?se descarta sangrado o repermeabilización del aneurisma. Ante la posibilidad de sintomatología de origen isquémico se solicita

valoración a Neurología. Continuar revisiones en consultas de Neurocirugía?.

- Hoja de evolución y comentarios de Neurología por consultas los días 23 de noviembre de 2014, 19 de enero de 2015, y 10

de marzo de 2015.

- Informe de alta de Traumatología de Urgencias, de 10 de diciembre de 2014, al que acudió por dolor cervical tras accidente

de tráfico.

- Informe de alta hospitalaria de Neurocirugía, donde permaneció ingresado entre el 30 de marzo y el 5 de abril de 2015 para

realización de arteriografía cerebral con la colocación de dos stents.

- Documento de consentimiento informado para colocación de stent cubierto, firmado por médico y paciente el 1 de abril de

2015.

- Informe de evolución y comentario, e informe de alta de Medicina Intensiva del ingreso hospitalario del 2 y 3 de abril de

2015.

- Informe de alta de Cirugía Urgencias, de 21 de junio de 2015, donde ingresó por mareos de repetición con náuseas y vómitos,

y disminución de sensibilidad en hemicara izquierda. ?TAC craneal sin complicaciones. No precisa tratamiento urgente. Se remite a control en consultas externas?.

- Informe de alta de Medicina Interna Urgencias, de 2 de julio de 2015. Ingresó por mareo. Exploración física y pruebas diagnósticas.

Por alteración neurológica en paciente con aneurisma basilar embolizado se indicó ingreso en planta para estudio.

- Protocolo quirúrgico Neurocirugía, de 3 de julio de 2015, por intervención de ?HCP obstructiva?.

- Certificado médico de Consultas externas Cirugía Maxilofacial, de 8 de julio de 2015, expedido a petición de la familia

en los siguientes términos: ?paciente de 54 años con antecedentes de aneurisma basilar tratado con embolización en 2 ocasiones que precisa colocación,

que ingresa tras implantación de válvula ventriculoperitoneal por hidrocefalia sintomática. [ ] El paciente presenta un sangrado epidural parietal posterior postoperatorio con un sangrado mesencefálico. Se evacúa en quirófano

el hematoma epidural. En control posterior de TC se observa correcta evacuación de hematoma epidural, pero incrementando el

sangrado troncoencefálico con extensión diencefálica, mesencefálica y pontina. [?] En el momento actual, el paciente se encuentra ingresado en el Servicio de Medicina Intensiva, conectado a ventilación mecánica

en una situación de coma profundo GCS 4 con afectación de reflejos troncoencefálicos, con pronóstico muy grave?.

- Informe de Medicina Intensiva de 8 de julio de 2015.

- Evolución de Enfermería UCI del último ingreso.

- Evolutivo médico UCI.

- Informes de Radiología: columna cervical AP y lateral, y cráneo (22 de julio de 2014); TC cerebro sin contraste (6 de agosto

de 2014); TC cerebro con contraste y TC vascular dinámico cerebral (7 de agosto de 2014); RM cerebro sin/con contraste (11

de agosto de 2014); embolización aneurisma intracraneal (13 de agosto de 2014); tórax portátil (13 de agosto de 2014); TC

cerebro sin contraste (15 de agosto de 2014); TC cerebro sin/con contraste (23 de noviembre de 2014); columna cervical AP.

y lateral (10 de diciembre de 2014); Angiografía cerebral con RM (4 de marzo de 2015); Torax, P-A y lat (9 de marzo de 2015);

TC cerebro sin contraste (9 de marzo de 2015); angioplastia (ATP) extracraneal con prótesis, angiografía cerebral dos vasos

(1 de abril de 2015); TC cerebro sin contraste (1 de abril y 21 de junio de 2015); TC columna cervical sin contraste (22 de

junio de 2015); Torax, PA y Lat, TC cuello sin/con contraste, TC cerebro sin contraste (1 de julio de 2015); cerebro y angio

RM (3 de julio de 2015); y TC cerebro sin contraste, TC arterias cerebrales (4 de julio de 2015).

Sexto. Informe de Radiología.- Se incorpora al expediente el informe del Servicio de Radiología de 15 de diciembre de 2015, sobre las opciones terapéuticas

y elección del tratamiento del aneurisma cerebral llevadas a cabo al paciente fallecido, indicando lo siguiente: ?en relación al caso del Sr. X que ha presentado un aneurisma gigante del tronco de la arteria basilar que ha sido tratado

de forma endovascular en 2 ocasiones: la historia natural de este tipo de aneurismas de tronco basilar presenta un pronóstico

pobre, con una mortalidad mayor al 80% en 2 años y en el caso que se presente una hemorragia subaracnoidea, un pronóstico

y muy alta mortalidad en 48 horas. [ ] La alta mortalidad es provocada principalmente por efecto de masa compresivo-progresivo sobre tronco encefálico y por hemorragia

subaracnoidea. [ ] La decisión de tratamiento endovascular reconstructivo de los aneurismas del tronco basilar se efectúa debido a la naturaleza

sintomática de la lesión que lleva a una progresión irreversible y una muy alta mortalidad. [ ] En vista de su pobre historia natural, la elección del tratamiento quirúrgico o endovascular es compleja por su alta morbimortalidad

de los procedimientos. [ ] En relación al uso actual de los stent diversores de flujo en el tratamiento de aneurismas gigantes y complejos del tronco

de la arteria basilar, son un tratamiento posible y factible para provocar una disrupción del flujo de entrada y provocar

una trombosis progresiva de la lesión vascular. [ ] Los resultados y beneficios a largo plazo del tratamiento son peores en paciente sintomáticos. [ ] Las técnicas endovasculares en este tipo de aneurismas han revolucionado el tratamiento en estas lesiones. [ ] Existen controversias en el manejo endovascular de estos aneurismas (técnicas reconstructivas vs descontructivas) o muy poco

frecuentemente la oclusión de la arteria portadora o el trapping. [ ] Las recientes publicaciones consideran el tratamiento endovascular como factible y adecuado al subtipo de aneurisma para

una mejor elección de la técnica y el tipo de dispositivo endovascular. [ ] Los procedimientos endovasculares deben considerarse como tratamiento único o como complementario a la cirugía?.

Séptimo. Informe de la Inspección Médica.- Se incluye seguidamente un informe emitido el 19 de diciembre de 2016 por la instructora del procedimiento, en el que se hace

un resumen completo y cronológico de la historia clínica del interesado, pero carente de conclusiones respecto de la prestación

asistencial denunciada.

Octavo. Trámite de audiencia.- Instruido el procedimiento, en fecha 27 de diciembre de 2016 se comunicó a la parte reclamante y a la aseguradora del SESCAM

la apertura del trámite de audiencia, con indicación de los documentos que conforman el expediente, concediéndoles un plazo

de 15 días para formular alegaciones y presentar los documentos y justificaciones que estimaran oportunos. Constan en la documentación

trasladada los acuses de recibo que acreditan que la notificación fue recibida por sus destinatarios.

Dentro del trámite conferido, la mercantil M presentó escrito de alegaciones negando la responsabilidad de la Administración,

toda vez que no ha existido mala praxis ni deficiencias en la atención prestada. Aducía la aseguradora que el paciente fue ?tratado con todos los medios disponibles y exigibles, y en ningún momento se vulneró la lex artis ad hoc. [?] Se realizaron pruebas de imagen que permitieron diagnosticar el aneurisma cerebral, [?] no ha habido demora en el tratamiento, efectuándose las distintas pruebas en tiempos más que reducidos y desde luego dentro

de los estándares normales atendida la situación del paciente y la gravedad de su dolencia?. Continuaba señalando que los procedimientos practicados y tratamientos instaurados han sido correctos, y que el sangrado

que finalmente provocó el fatal desenlace ?no tuvo nada que ver con la manipulación quirúrgica y no obedeció a una mala ejecución de la derivación sino a la propia

patología del enfermo, ciertamente grave, unida a su situación basal, estructuras afectadas y efectos de la medicación antiagregante?.

El escrito se fundamentaba en un informe pericial, emitido por especialista en Neurocirugía, en el que se analizaba la historia

clínica del paciente, se exponían unas consideraciones médicas generales sobre la patología presente, y la práctica médica

del caso concreto, para concluir que la atención prestada fue correcta y ajustada a la lex artis, con base en lo siguiente: ?1º.- El paciente presenta sintomatología otológica quien entre otras causas podría estar originada por el tratamiento farmacológico

de la artritis reumatoide. A pesar de ello se realizaron pruebas de imagen que permitieron el diagnóstico de aneurisma cerebral.

No se puede considerar que haya habido error en el diagnóstico. [ ] 2º.- El primer TAC se realiza el 6 de agosto. En el plazo de una semana se completa estudio con angioCT, RM y angiografía,

además del procedimiento terapéutico de embolización. Por lo tanto, además de haberse realizado un diagnóstico correcto, no

ha habido demora en el tratamiento. [ ] 3º.- En los meses transcurridos entre los dos procedimientos endovasculares el paciente ha sido valorado por ORL, Medicina

Interna, Neurología, Neurocirugía, Reumatología además de haberse realizado varios estudios de TAC, por lo que podemos considerar

que no ha habido descuido en el seguimiento clínico del paciente. [ ] 4º.- Los tratamientos endovasculares practicados al paciente pueden considerarse adecuados a la patología que presentaba.

Además no hubo complicaciones en su ejecución y el resultado endovascular fue satisfactorio. [ ] 5º.- Ante la aparición de focalidad neurológica (paresia facial) se decide ingreso y ante el edema de tronco cirugía de derivación.

El procedimiento quirúrgico, según consta en la documentación, se llevó a cabo sin incidentes. [ ] 6º.- Toda intervención intracraneal puede presentar como complicación un episodio hemorrágico. En este caso parece ser producto

de las propias características de la patología aneurismática y de la medicación antiagregante necesaria tras los tratamientos

previos, no pudiendo establecerse relación directa con una defectuosa ejecución del acto quirúrgico. El paciente recibió atención

específica desde el momento que se objetivó el deterioro neurológico (estudio de imagen y cirugía urgente). [ ] 7º.- La hemorragia de tronco, causa del fatal desenlace, aumenta incluso tras la evacuación del hematoma epidural (ambos

accidente hemorrágicos tienen características y localización anatómica distinta) y no presenta indicación ni posibilidad de

tratamiento quirúrgico. [ ] 8º.- En cuanto a la prescripción de metotrexate, según la información disponible en la ficha técnica no parece influir directamente

en la evolución de la patología aneurismática y los tratamientos realizados?.

Dentro de igual trámite, el representante de la parte reclamante compareció para tomar vista del expediente y obtener copia

íntegra del mismo, sin que en el remitido figure que haya formulado escrito de alegaciones.

Noveno. Propuesta de resolución.- A la vista de todo lo actuado, la Inspectora Médico instructora del expediente formuló el día 21 de febrero de 2017 propuesta

de resolución en sentido desestimatorio de la reclamación, al considerar que la asistencia sanitaria prestada se ajustó en

todo momento a la lex artis ad hoc.

Décimo. Informe del Gabinete Jurídico.- De tal propuesta y del expediente del que trae causa se dio traslado al Gabinete Jurídico de la Junta de Comunidades solicitando

la emisión de informe. Una Letrada adscrita a dicho órgano, con fecha 18 de julio de 2017, dio contestación a tal requerimiento,

informando favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación.

En tal estado de tramitación V. E. dispuso la remisión del expediente a este Consejo Consultivo, en el que tuvo entrada con

fecha 5 de septiembre de 2017.

A la vista de dichos antecedentes, procede formular las siguientes

CONSIDERACIONES

I

Carácter del dictamen.- El procedimiento objeto de dictamen tiene origen en una reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración,

tramitada conforme al procedimiento general previsto en la ya derogada Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico

de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, cuyo artículo 142.3 disponía: ?para la determinación de la responsabilidad patrimonial se establecerá reglamentariamente un procedimiento general [?] [en el que] será preceptivo el dictamen del Consejo Estado o, en su caso, del órgano consultivo de la Comunidad Autónoma cuando las indemnizaciones

reclamadas sean de cuantía igual o superior a 50.000 ? o a la que se establezca en la correspondiente legislación autonómica?. El actual artículo 81.2 de la nueva Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones

Públicas, mantiene en términos muy similares el contenido del precepto transcrito con anterioridad, estableciendo que ?Cuando las indemnizaciones reclamadas sean de cuantía igual o superior a 50.000 euros o a la que se establezca en la correspondiente

legislación autonómica, así como en aquellos casos que disponga la Ley Orgánica 3/1980, de 22 de abril, del Consejo de Estado,

será preceptivo solicitar dictamen del Consejo de Estado o, en su caso, del órgano consultivo de la Comunidad Autónoma?. De tal modo, las previsiones contempladas en la disposición transitoria tercera -epígrafe a)- de la citada Ley 39/2015,

de 1 de octubre, sobre el ?régimen transitorio de los procedimientos?, resultan intrascendentes a los efectos examinados, pues, tanto en las normas procedimentales anteriores a su entrada en

vigor -aplicables en este caso, por razón de la fecha de inicio del expediente-, como en las recogidas en la nueva regulación

legal, se contienen determinaciones análogas sobre las circunstancias determinantes de la intervención preceptiva de este

órgano consultivo en los procedimientos de responsabilidad patrimonial de la Administración.

Por su parte, el artículo 54.9.a) de la Ley 11/2003, de 25 de septiembre, del Gobierno y del Consejo Consultivo de Castilla-La

Mancha, prevé que este último órgano deberá ser consultado en los expedientes tramitados por la Administración de la Junta

de Comunidades de Castilla-La Mancha que versen sobre reclamaciones de responsabilidad patrimonial, cuando el importe de las

mismas exceda de 601 euros.

En el presente supuesto, la cuantía de la indemnización pedida se fija por la parte reclamante en 158.173,41 euros, por lo

que, al amparo de lo establecido en las disposiciones legales aplicables, procede emitir el presente dictamen con carácter

preceptivo.

II

Examen del procedimiento tramitado.- Las normas aplicables a los procedimientos tramitados como consecuencia de reclamaciones de responsabilidad patrimonial formuladas

a la Administración se encuentran plasmadas actualmente en el Título IV de la citada Ley 39/2015, de 1 de octubre -vigente

a partir del día 2 de octubre de 2016-, que incorpora varios preceptos singulares relativos al modo de tramitación de esa

específica clase de procedimientos, tales como los acogidos en los artículos 61.4, 65, 67, 81, 82.5, 91, 92 y 96.4.

No obstante, debe tenerse en cuenta que el epígrafe a) de la disposición transitoria tercera de dicho cuerpo legal expresa,

sobre el régimen aplicable a los procedimientos iniciados con anterioridad a su entrada en vigor, que a los mismos no les

será de aplicación la nueva Ley, ?rigiéndose por la normativa anterior?. En consecuencia, el procedimiento instruido a causa de la reclamación de responsabilidad patrimonial analizada debió acomodar

sus trámites a las previsiones de la citada Ley 30/1992, de 26 de noviembre, y del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo,

aprobatorio del Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en Materia de Responsabilidad Patrimonial.

Partiendo de tales referentes normativos, el examen de las actuaciones desplegadas en el curso de la instrucción, que ya han

sido suficientemente descritas en los antecedentes, no suscita la presencia de irregularidades o carencias formales que comprometan

la validez de la resolución con la que se ponga fin al procedimiento. Sin embargo, debe evidenciarse la excesiva dilación

con la que se ha llevado a cabo la instrucción del procedimiento, lo cual es reprochable por contrariar los principios de

celeridad y eficacia que deben guiar la actuación administrativa, conforme disponen los artículos 103.1 de la Constitución

y 3.1 y 74.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, lesionando además la confianza de los ciudadanos en la obtención de una

respuesta en plazo. Debe significarse además, que aun cuando la parte interesada tiene a su alcance la posibilidad de acudir

a la vía contenciosa ante la desestimación presunta de su reclamación por el transcurso del plazo fijado para resolver sin

que haya recaído resolución expresa, ex artículo 13.3 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, lo haría privándosele de la garantía de objetividad e independencia

respecto del interés general, de la legalidad objetiva y de los derechos de los particulares, que supone la intervención de

este Consejo Consultivo en el procedimiento de responsabilidad patrimonial sustanciado; y por supuesto respecto de la resolución

que adopte la Administración.

El expediente se halla enteramente foliado y adecuadamente ordenado con arreglo a un criterio cronológico, disponiendo además

de un índice numerado de los documentos que lo conforman, todo lo cual ha facilitado su examen y toma de conocimiento.

Dicho lo anterior, procede pasar al examen de las cuestiones de fondo suscitadas por el asunto sometido a dictamen.

III

Presupuestos normativos y jurisprudenciales para la exigencia de la responsabilidad patrimonial.- La responsabilidad patrimonial de la Administración es una institución jurídica que goza en nuestros días de rango constitucional,

con reflejo en los artículos 9.3 y 106.2 de la Constitución, el último de los cuales establece que ?los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran

en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento

de los servicios públicos?.

Los principales presupuestos caracterizadores de la responsabilidad patrimonial de la Administración tienen su actual expresión

legal en los apartados 1 y 2 del artículo 32 y 1 del artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del

Sector Público, en los que se establece que los particulares tienen derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas

correspondientes de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre

que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos; que, en todo caso, el daño alegado

habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas; y que solo

serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que este no tenga el deber jurídico de soportar

de acuerdo con la Ley.

A partir de las notas legales antedichas, la copiosa jurisprudencia existente sobre la materia ha estructurado una compacta

doctrina, según la cual ?los requisitos exigibles para imputar a la Administración la responsabilidad patrimonial por los daños y perjuicios causados

a los administrados son los siguientes: en primer lugar, la efectiva realidad de un daño material, individualizado y económicamente

evaluable; segundo, que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa

y exclusiva e inmediata de causa a efecto, cualquiera que sea su origen (Reglamento, acto administrativo, legal o ilegal,

simple actuación material o mera omisión); por último, que no se haya producido por fuerza mayor y que no haya caducado el

derecho a reclamar por el transcurso del tiempo que fija la Ley? -Sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha de 23 de

febrero de 2004 (Ar. JUR 2004,83545) o de 13 de octubre de 2006 (Ar. JUR 2006,293842), entre otras muchas; o, en parecidos

términos, Sentencias del Tribunal Supremo de 23 de mayo de 2014 (Ar. RJ 2014,2934), 6 de febrero de 2015 (Ar. RJ 2015,406),

25 de mayo de 2016 (Ar. RJ 2016,2275) o 18 de julio de 2016 (Ar. RJ 2016,4087)-. A la relación de requisitos precitados cabría

agregar también, como elemento de singular significación para apreciar la referida responsabilidad patrimonial, que el reclamante

no tenga el deber jurídico de soportar el daño producido.

El sistema de responsabilidad extracontractual aplicable a nuestras Administraciones Públicas ha sido calificado por la doctrina

como de carácter objetivo. Este rasgo ha sido perfilado por nuestra jurisprudencia señalando que ?al afirmar que es objetiva se pretende significar que no se requiere culpa o ilegalidad en el autor del daño, a diferencia

de la tradicional responsabilidad subjetiva propia del Derecho Civil, ya que se trata de una responsabilidad que surge al

margen de cuál sea el grado de voluntariedad y previsión del agente, incluso cuando la acción originaria es ejercida legalmente,

y de ahí la referencia al funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en la dicción del artículo 40 [de la antigua Ley de Régimen Jurídico de la Administración del Estado de 1957, hoy artículo 32.1 de la citada Ley 40/2015,

de 1 de octubre], pues cualquier consecuencia dañosa derivada de tal funcionamiento debe ser, en principio, indemnizada, porque de otro modo

se produciría un sacrificio individual en favor de una actividad de interés público que, en algunos casos, debe ser soportada

por la comunidad? -Sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 (Ar. RJ 1998,6836) o de 28 de noviembre de 1998 (Ar. RJ 1998,9967)-.

Ahora bien, aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia como un supuesto de

responsabilidad objetiva, esta también nos señala que ello no convierte a la Administración en responsable de todos los resultados

lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas o que tengan lugar con ocasión de la utilización

de los servicios, sino que es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal

de aquella.

Asimismo, la responsabilidad patrimonial de la Administración se asienta en el criterio objetivo o concepto técnico de lesión,

entendida esta como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber de soportar. Dicho deber existe cuando

la medida impuesta por la Administración constituye una carga general que todos los administrados afectados por su esfera

de actuación están obligados a cumplir, y puede venir determinado por la concurrencia de una concreta imposición legal o por

otros factores vinculados ordinariamente a la propia situación o actitud del perjudicado, con incidencia sobre la entidad

del riesgo generado por el actuar de la Administración.

La carga de la prueba de los hechos en que se base la reclamación de responsabilidad patrimonial recae necesariamente sobre

el sujeto que la plantea, lo que incluye la acreditación de la relación causal invocada, de los daños producidos y de su evaluación

económica. Es esta una formulación enunciada sistemáticamente por nuestra jurisprudencia, que encuentra ahora su principal

apoyo normativo en los artículos 67.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, de Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones

Públicas, y 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, Ley 1/2000, de 7 de enero, que viene a recoger las reglas del onus probandi dentro de la categoría de las obligaciones, sentando la conocida máxima de que incumbe la prueba de las obligaciones al que

reclama su cumplimiento y la de su excepción al que la opone; todo ello, sin perjuicio del deber genérico de objetividad y

colaboración en la depuración de los hechos que pesa sobre la Administración, en consonancia con lo previsto en los artículos

75.1 y 77.2 de la citada Ley 39/2015, de 1 de octubre, y que se extiende a sus órganos, autoridades y funcionarios. De otro

lado, recae sobre la Administración imputada la carga de la prueba cuando esta verse sobre la eventual concurrencia de una

conducta del reclamante con incidencia en la producción del daño, la presencia de causas de fuerza mayor o la prescripción

de la acción -v. gr., Sentencias del Tribunal Supremo de 15 de marzo de 1999 (Ar. RJ 1999,4440), 21 de marzo de 2000 (Ar.

RJ 2000,4049), 14 de junio de 2005 (Ar. RJ 2005,9363), 21 de marzo de 2007 (Ar. RJ 2007,2643), 2 de diciembre de 2009 (Ar.

RJ 2009,8139) o 23 de noviembre de 2010 (Ar. RJ 2010,8630)-.

También debe de ser objeto de consideración el tiempo que haya mediado entre la producción del evento lesivo y el ejercicio

de la acción tendente a su reparación, pues conforme a lo dispuesto en el artículo 67.1 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre,

el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o acto que motive la indemnización o desde la manifestación o

estabilización de sus efectos lesivos.

El análisis de la relación de causalidad existente entre el actuar administrativo y los efectos lesivos producidos aparece

de ordinario como elemento esencial en el examen de los procedimientos seguidos en materia de responsabilidad patrimonial

de la Administración. Ante la falta de referencias legales respecto de sus notas caracterizadoras, se dispone de una amplía

creación jurisprudencial al respecto, que vino tradicionalmente considerando como rasgos definitorios de dicho vínculo teleológico

su carácter directo, su inmediatez y su exclusividad respecto de los perjuicios generadores de la reclamación -así, Sentencias

del Tribunal Supremo de 19 de enero de 1987 (Ar. RJ 1987,426) o de 4 de junio de 1994 (Ar. RJ 1994,4783)-. Sin embargo, dicha

tendencia doctrinal ha sido matizada y corregida, admitiéndose también formas de producción mediatas, indirectas y concurrentes

que plantean la posibilidad de una moderación de la responsabilidad cuando intervengan otras causas, lo que deberá tenerse

en cuenta en el momento de fijar la indemnización -Sentencias del Tribunal Supremo de 27 de octubre de 2014 (Ar. RJ 2014,5411)

o de 11 de mayo de 2015 (Ar. RJ 2015,3091)-. Este planteamiento conduce en cada supuesto al examen de las circunstancias concretas

concurrentes y a la búsqueda de referentes en la abundante casuística que ofrece la jurisprudencia existente.

Finalmente, la intervención de este Consejo Consultivo en los procedimientos seguidos como consecuencia de reclamaciones de

responsabilidad patrimonial debe centrarse esencialmente en el examen de los elementos aludidos en el artículo 81.2, párrafo

tercero, de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, en el que se dispone que el correspondiente dictamen ?deberá pronunciarse sobre la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y la

lesión producida y, en su caso, sobre la valoración del daño causado y la cuantía y modo de la indemnización de acuerdo con

los criterios establecidos en esta Ley?.

IV

Requisitos para el ejercicio de la acción.- Con carácter previo al análisis pormenorizado de los requisitos de fondo exigidos para el reconocimiento de responsabilidad

patrimonial de la Administración antes mencionados, debe examinarse la concurrencia de las legitimaciones activa y pasiva

ligadas a la pretensión indemnizatoria planteada por la parte reclamante y el plazo de ejercicio de la acción.

La legitimación activa corresponde a los reclamantes, pues son la esposa e hijos del paciente fallecido, circunstancia que

ha quedado acreditada con la aportación del Libro de Familia.

Resta señalar en este punto que la parte interesada actúa por medio de representante, aportando al efecto poder notarial bastante,

lo que satisface las exigencias previstas en el artículo 32.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre.

Asimismo, la Administración autonómica se halla legitimada pasivamente, ya que el daño por el que se reclama se asocia al

funcionamiento del servicio público prestado en el Hospital H integrado en la red asistencial del SESCAM.

Por lo que respecta al plazo en que ha sido interpuesta la reclamación, nada hay que objetar, pues el fallecimiento del paciente

que origina la reclamación tuvo lugar el día 10 de julio de 2015, y la reclamación se presentó con fecha 1 de junio de 2016,

no habiendo transcurrido el plazo máximo de un año fijado en el artículo 142.5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre.

V

Requisitos sustantivos: daño, relación de causalidad y antijuridicidad de aquél.- La parte reclama, en cuantía de 158.173,41 euros, una indemnización compensatoria del perjuicio derivado del fallecimiento

de D. X, esposo y padre de los interesados.

La existencia del daño efectivo que es objeto de reclamación, asociado a la muerte del paciente, se hace patente en el natural

entendimiento de que se trata del resultado lesivo inherente a cualquier fallecimiento surgido dentro del entorno afectivo

y familiar de la víctima, con presumibles repercusiones de índole económica y moral.

Entrando en el examen de la relación de causalidad y la antijuridicidad del daño hay que partir de que la parte interesada

ha configurado la causa de pedir sobre la base de un funcionamiento anormal del servicio sanitario dispensado en el Hospital

H, invocando que el fallecimiento se produjo a causa de la mala praxis médica, ya que hubo un error de diagnóstico, por falta

de pruebas diagnósticas; error en la elección de los tratamientos intervencionistas; y prescripción inadecuada de medicamentos

para el tratamiento de una de sus patologías de base (artritis reumatoide).

Las anteriores afirmaciones se efectúan por los accionantes sin aportar ningún informe médico al respecto, estableciendo,

sin fundamento médico, un supuesto sobre el que no han cumplido la carga probatoria que les correspondía. Por ello, el análisis

de la adecuación o no de la actuación sanitaria a la lex artis ha de efectuarse necesariamente con el examen de la documentación médica aportada por la Administración y por su aseguradora.

Conforme se desprende de los informes médicos y de la historia clínica obrante en el expediente, el paciente había sido diagnosticado

en 2003 de artritis reumatoide, estando bajo seguimiento del Servicio de Reumatología y en tratamiento farmacológico de, entre

otros, metotrexato, con buena tolerancia y excelente respuesta. En mayo de 2014 empezó con acúfenos y a finales de junio de

2014 con hipoacusia, mareo y cefalea. Ante la persistencia de la cefalea y los acúfenos, el Reumatólogo pautó la práctica

de TAC craneal sin contraste intravenoso (CIV) realizado el 6 de agosto, que se repitió al día siguiente con CIV, junto con

angio TAC. En tales exploraciones se identificó aneurisma cerebral. Con este diagnóstico, el Reumatólogo decidió ingreso hospitalario

para realizar RMN y arteriografía cerebral.

Hospitalizado el 11 de agosto de 2014, el 13 de agosto se practicó arteriografía cerebral, previa firma del consentimiento

informado, embolizándose el aneurisma, sin complicaciones agudas. Permaneció ingresado primero en UCI y después en planta

de Neurocirugía, sin complicaciones. Antes de cursar el alta se practicó TAC craneal de control que no mostró signos de hemorragia

intracraneal ni complicaciones.

En octubre de 2014 acudió a revisión de Neurocirugía, encontrándose bien. El especialista pautó arteriografía de control en

6 meses, para febrero de 2015.

El 23 de noviembre de 2014 volvió a padecer cefalea que cedió con analgésicos, sin otra clínica asociada (nauseas ni vómitos).

Fue valorado por los Servicios de Urgencias, Neurocirugía y Neurología de Urgencias, practicándose TC cráneo sin CIV, Angio

TC y exploración física y neurológica, que no mostraron signos de sangrado intra ni extraaxial ni focalidad neurológica alguna.

Los especialistas descartaron sangrado o repermeabilización del aneurisma, aunque ante la posibilidad de sintomatología de

origen isquémico solicitaron valoración por Neurología, diagnosticándose ?cefalea de perfil inespecífico con aparente componente cervicogénico?.

El 10 de marzo de 2015 acudió a Urgencias por visión borrosa, mareo, inestabilidad y pérdida de conocimiento, siendo valorado

por Medicina Interna y Neurología que pautó TAC craneal, el cual no mostró cambios significativos respecto del anterior del

mes noviembre. Con diagnóstico de síncope vasovagal y sin afectación neurológica, fue dado de alta una vez que estuvo asintomático,

remitiendo a consultas externas para revisión.

El 30 de marzo de 2015 ingresó en planta de Neurocirugía para la práctica de arteriografía cerebral de control programada,

que se realizó el 1 de abril, previa firma de consentimiento informado, mediante la colocación de dos stents, objetivándose

un aneurisma gigante basilar con gran componente trombótico en su interior que determina un marcado efecto de masa sobre tronco

encefálico. El procedimiento tuvo lugar sin incidencias y se pautó tratamiento con doble antiagregación para evitar la trombosis

de los stents. Durante el ingreso hospitalario en UCI se llevaron a cabo TC cráneo y angio TC, en cuyos resultados no se observaron

signos de sangrado intra ni extraaxial. Una vez en planta evolucionó favorablemente, manteniéndose clínica y hemodinámicamente

estable, con recuperación neurológica completa de la focalidad visual, siendo dado de alta el 8 de abril de 2015.

El 19 de mayo volvió a Urgencias por cefalea holocraneal derecha, sin náuseas ni vómitos, refiriendo no haber tomado la analgesia,

se le administró por vía oral y, una vez asintomático, recibió el alta.

El 21 de junio de 2015 acudió a Urgencias con mareos de repetición, náuseas, vómitos y disminución de la sensibilidad en hemicara

derecha. Se realizó exploración neurológica normal y se practicó TC craneal sin complicaciones, siendo dado de alta con remisión

a consultas externas de Neurocirugía.

Nuevamente en Urgencias, el 1 de julio presentaba mareos de repetición, empeoramiento progresivo de su situación funcional,

con alteraciones neurológicas, vómitos asociados, leve disartria, afectación facial izquierda y alteraciones visuales. Valorado

por Medicina Interna y Neurocirugía, decidieron su ingreso hospitalario para completar estudio, siendo la primera vez que

se diagnostica alteración neurológica. El 3 de julio se practicó RM cerebral que objetivó aneurisma gigante trombosado parcialmente,

con efecto masa sobre el tronco cerebral y el cuarto ventrículo, asociado a una zona de hipodensidad en parénquima adyacente,

en relación con edema. Ante estos hallazgos y la sintomatología del paciente, sugestiva de hipertensión intracraneal, se sospechó

la existencia de hidrocefalia aguda obstructiva, por lo que se decidió la colocación de una derivación ventrículo-peritoneal

de carácter urgente, informando al paciente y a su familia. Tras la práctica de la intervención (sin complicaciones) fue llevado

a planta, donde esa misma noche presentó deterioro brusco del nivel de conciencia. Un TAC craneal urgente objetivó hematoma

epidural fronto-parietal derecho con efecto de masa sobre el parénquima cerebral y la presencia de sangrado de localización

mesencefálica. El Servicio de Neurocirugía decidió la evacuación del hematoma con carácter urgente, avisando a la familia

y entrando en quirófano. Mediante TAC de control postquirúrgico se comprobó la adecuada evacuación del hematoma epidural y

el aumento del sangrado mesencefálico. Ante la inestabilidad hemodinámica se administraron drogas vasoactivas y se colocó

PICCO para optimizar su manejo, pese a lo cual el paciente entró en coma GCS 4, con afectación de reflejos tronco encefálicos.

Tras valoración conjunta de los Servicios de UCI y Neurocirugía, y el consentimiento de la familia, se procedió a retirar

las medidas de soporte vital y el paciente falleció el 10 de julio de 2015.

El informe de la autopsia clínica, solicitada por la familia, evidenció: ?aneurisma trombosado de 5 cm, localizado en el tercio medio de la arteria basilar con dos stents posicionados, complicado

con hemorragia intraventricular e intraparenquimatosa y focos de infarto que afectan a la protuberancia y mesencéfalo, y que

se extiende al pedúnculo cerebral, tálamo y pedúnculo cerebeloso derechos?.

De los anteriores datos objetivos, recogidos en la historia clínica, no puede concluirse que hubiese error en el diagnóstico

del aneurisma cerebral ni ausencia de pruebas diagnósticas.

Las pruebas diagnósticas que objetivaron la presencia del aneurisma se practicaron los días 6 y 7 de agosto de 2014, a petición

del Reumatólogo encargado del seguimiento de la artritis reumatoide del paciente, petición que estuvo motivada por la persistencia

de la cefalea que venía padeciendo. Un mes antes, en la asistencia sanitaria recibida en el Servicio de Urgencias había sido

diagnosticado de hipoacusia bilateral y cefalea tensional, pero no se solicitó exploración radiológica cerebral por no existir

criterios de organicidad de la cefalea, ni hallazgos patológicos en la exploración neurológica realizada, ni ninguno de los

criterios recogidos en el ?Protocolo de Manejo de la Cefalea en Urgencias? que aconsejan la realización de TAC craneal.

Así lo ha informado la Médico Adjunta del Servicio de Neurocirugía, al señalar que ?los síntomas referidos por el paciente no se correspondían con los propios de una patología aneurismática cerebral?, cuya sintomatología característica viene acompañada de cefalea muy intensa que no cede a la analgesia convencional, vómitos,

pérdida de conciencia, datos de meningismo y fotofobia. Concluyendo, a este respecto, que ?ni los síntomas por los que consultó el paciente en el Servicio de Urgencias (7 de julio de 2014), ni la frecuencia con la que habitualmente se presenta la patología aneurismática cerebral, justificaban esta sospecha diagnóstica.

[?] De hecho, en este caso, la indicación para la realización de estas pruebas radiológicas, en el tiempo y forma en que se realizaron,

fue la persistencia de los síntomas, y no la existencia de signos de alarma o criterios de organicidad en la cefalea, por

la que el paciente consultó en el Servicio de Urgencias?.

Una vez diagnosticado el aneurisma el 7 de agosto, se programó tratamiento endovascular, para lo que ingresó el 11 de agosto,

practicándose el día 13, es decir, la intervención de la lesión tuvo lugar poco más de un mes después del comienzo de los

síntomas inespecíficos (cefalea) y seis días después de haber sido identificada.

Sobre el lapso temporal, la Neurocirujana informante en el procedimiento indicó que el ingreso para cirugía cuatro días después

de haber sido diagnosticado el aneurisma, ?debe considerarse un tiempo récord, teniendo en cuenta que se trataba de un hallazgo casi incidental, puesto que (?) no existieron

en ningún momento signos de alarma, ni complicación alguna que requiriera un tratamiento urgente, como un sangrado, ni los

síntomas del paciente tenían por qué estar necesariamente relacionados con esta patología, dada su inespecificidad, y la ingesta

de determinados tratamientos que podían perfectamente justificarlos. De lo que se deduce que no existió error diagnóstico

alguno, ni demora en la realización de las pruebas orientadas a tal fin, ni en la aplicación del tratamiento que se estimó

indicado?.

En términos similares se pronuncia la Inspección Médica, a través de la propuesta de resolución: ?no cabe considerar que existió error diagnóstico alguno ni demora en la realización de las pruebas que diagnosticaron el

aneurisma cerebral en el paciente ni en el tratamiento que se consideró indicado, puesto que todo ello fue llevado a la práctica

en un plazo de apenas un mes y medio desde el comienzo de los síntomas?.

La documentación clínica obrante en el expediente tampoco respalda la alegada demora en la realización de la segunda arteriografía

cerebral como causante del empeoramiento del paciente ni del resultado final. Dicha práctica era una arteriografía de control

que se pautó al cursar el alta hospitalaria de la primera y se solicitó tras la primera revisión en consultas externas de

Neurocirugía, para su realización en febrero de 2015, llevándose a cabo el 1 de abril de 2015, previa práctica de angio TAC

el 23 de noviembre y angio RM el 4 de marzo, siendo ambas pruebas, según han informado los especialistas y se recomienda por

la literatura médica, imprescindibles para el estudio de la patología y complementarias a la arteriografía. Las dos pruebas

mostraron resultados de estabilidad de la lesión y descartaron complicaciones, lo cual descarta la urgencia en la realización

de la arteriografía de control.

La alegación de ser este retraso la causa de la posterior evolución negativa del paciente queda desvirtuada con los informes

clínicos e informes de alta de hospitalización de dicho ingreso, pues según ellos, tras realizar TAC cráneo y angio TAC de

control, que no mostraban signos de sangrado, y evolucionar favorablemente, con recuperación neurológica, el paciente fue

dado de alta.

En este sentido, la propuesta de resolución confirma que ?ambas pruebas (angio TAC y angio RM) mostraron estabilidad de la lesión y ausencia de complicaciones, por lo que el hecho de que la arteriografía cerebral se efectuara

el 1/04/15 no modificó en absoluto la evolución ni el pronóstico del paciente?. Lo cual es confirmado por el Servicio de Neurocirugía, cuya Médico Adjunto añade que no existían ?criterios de urgencia o de otra índole que recomendaran realizar la embolización de forma urgente. Es por ello que este insignificante

retraso en absoluto modificó la evolución ni el pronóstico del paciente?.

En cuanto al plazo de 6 meses para la realización de la segunda arteriografía, aclara el Neurocirujano informante para la

aseguradora del SESCAM que ?es orientativo como tiempo adecuado para hacer un control, pero no es un criterio científico rígido del que dependa la evolución

y, de hecho, en este caso, el control se retrasa apenas un mes sobre lo previsto. Dados los múltiples controles de TAC que

ha tenido sin cambios y la estabilidad clínica, ese plazo no es significativo, como lo demuestra que al realizar el control

no ha habido cambios respecto al previo?.

Tras el alta hospitalaria acudió en dos ocasiones a Urgencias (19 de mayo y 21 de junio), practicándose exploración neurológica

y TC craneal, que no evidenciaron signos de alarma ni cambios respecto de los anteriores. Ante esta situación se descartó

patología aguda, por no existir, ?en ninguna de las dos ocasiones, ni criterio de ingreso, ni mucho menos de intervención quirúrgica, ni urgente ni diferida?. Así lo informa el Servicio de Neurocirugía, y lo confirma la Inspección Médica en su propuesta de resolución, a la vista

de la documentación clínica.

La primera vez que se diagnosticó alteración neurológica fue el 1 de julio de 2015, en Urgencias, al presentar además de cefalea

y mareo, vómitos, disartia, alteraciones visuales, parálisis facial, empeoramiento progresivo de su situación funcional e

hipoestesia en hemicuerpo derecho. La clínica referida era sugestiva de hipertensión intracraneal, por lo que se practicó

RM cerebral que confirmó la sospecha. El día 3 de julio se realizó cirugía para colocación de una derivación ventriculoperitoneal

urgente, sin complicaciones, siendo extubado en quirófano. Luego, hasta el 2 de julio no habían concurrido síntomas indicativos

de la hidrocefalia aguda que fue intervenida de urgencia, tan pronto como se diagnosticó. Ninguna de las pruebas y exploraciones

practicadas los días 19 de mayo y 21 de junio hacía sospechar de una hidrocefalia. Tampoco se detectaron síntomas en los datos

clínicos del paciente. Por ende, no puede afirmarse que hubiera error ni retraso diagnóstico de dicha patología.

En cuanto al acierto en la elección de los tratamientos endovasculares practicados al paciente, que la parte reclamante pone

en duda, decantándose por el tratamiento quirúrgico como más adecuado y eficaz, consta en el expediente informe del Servicio

de Radiología, defendiendo, de manera concluyente, la adecuación del procedimiento endovascular para el tratamiento del aneurisma:

?Las recientes publicaciones consideran el tratamiento endovascular como factible y adecuado al subtipo de aneurisma para

una mejor elección de la técnica y el tipo de dispositivo endovascular. [ ] Los procedimientos endovasculares deben considerarse como tratamiento único o como complementario a la cirugía?.

Por su parte, la Médico Adjunta a Neurocirugía informó rechazando que la mejor elección hubiera sido la cirugía, a fin de

evitar las complicaciones del procedimiento endovascular alegadas por la parte accionante, toda vez que ?en ningún momento queda constancia que el Sr. (?) padeciera ninguna de las complicaciones enumeradas a consecuencia del tratamiento

practicado, y esto es así, porque nunca se produjeron. La embolización no provocó ninguna lesión a otros vasos sanguíneos,

no hubo ningún accidente cerebro-vascular como consecuencia de la misma y el aneurisma no recurrió. [?] En el último TAC y angio TAC realizados previos al éxitus del paciente, se afirma que se visualiza el aneurisma embolizado,

sin cambios con respecto a los TACs previos, lo cual demuestra que el aneurisma ni recurrió, ni creció en ningún momento,

simplemente permaneció el saco excluido de la circulación y relleno de material de embolización?. Concluía la especialista, a este respecto, que ?la decisión del tratamiento endovascular, en el caso que nos ocupa, fue procedente, conveniente, correcta en tiempo y forma,

carente de complicaciones [?]?.

De la historia clínica y de las anteriores afirmaciones resulta que el paciente no sufrió ninguna de las complicaciones que

se citan en la reclamación con motivo de los procedimientos endovasculares practicados, por lo que la Inspección Médica concluye

en la propuesta de resolución que ?se practicaron dos procedimientos endovasculares al paciente (colocación de coils primero y stents en un segundo tiempo quirúrgico)

que deben considerarse adecuados a su diagnóstico de aneurisma gigante de arteria basilar. Por otro lado, no hubo complicaciones

en su ejecución y el resultado endovascular fue satisfactorio?.

Todos los informantes en el procedimiento coinciden en señalar, a la vista de la historia clínica y del informe de la autopsia,

que la causa del fallecimiento del paciente fue la hemorragia mesencefálica que se originó en el postoperatorio (día 4 de

julio de 2015), cuando el paciente ya se encontraba en planta.

Según la literatura médica, la doble antiagregación es imprescindible tras la colocación de los stents, a fin de evitar una

trombosis u oclusión arterial en la zona de colocación del implante. La antiagregación incrementa considerablemente el riesgo

de hemorragia. Para las cirugías programadas, es necesario suspender la ingesta de los fármacos entre 7 y 15 días antes de

las mismas. En el caso de cirugías urgentes, dada la imposibilidad de demorar el proceso intervencionista entre 7 y 15 días,

la única forma de intentar minimizar el riesgo de hemorragia es la transfusión de plaquetas durante la cirugía, pero no garantizan

que no se pueda producir una complicación hemorrágica, a pesar de su administración.

En el supuesto sometido a examen, dada la urgencia de la intervención practicada el 3 de julio de 2015, no fue posible suspender

el tratamiento con doble antiagregante, por lo que durante la cirugía se transfundieron plaquetas al paciente, para minimizar

el riesgo de hemorragia, a pesar de lo cual se produjo, sin que ello determine una mala praxis.

Cuando en la madrugada del 4 de julio se originó el empeoramiento brusco del paciente se practicó TAC craneal urgente, con

resultado de hemorragia de tronco-encéfalo y hematoma epidural extenso. Se procedió en quirófano a la adecuada evacuación

del hematoma, pero la hemorragia siguió en aumento, habiendo informado los facultativos que el sangrado tronco-encefálico

no es susceptible de cirugía, y ante la negativa evolución del paciente que entró en coma, se procedió a retirar las medidas

de soporte vital, falleciendo el 10 de julio de 2015.

A este respecto, el Servicio de Neurocirugía informa que ?es perfectamente compatible el desarrollo de un procedimiento quirúrgico sin complicaciones intraoperatorias, con la aparición

de una hemorragia postquirúrgica en una localización mortal de necesidad, especialmente si se produce un sangrado activo y

progresivo, como es el caso que nos ocupa. Así que, a pesar de que el diagnóstico, la indicación y la técnica quirúrgicas,

y el timing de la misma, fueran correctos, no queda en absoluto excluida la posibilidad de que aparezcan complicaciones postoperatorias,

dados los factores predisponentes que en este caso concurrían?. Concluyendo que ?todo ello apunta a una complicación hemorrágica, mortal de necesidad, secundaria a la doble antiagregación, y frente a la

que no se pudo hacer nada diferente de lo que se hizo?.

Lo cual confirma el especialista de la aseguradora de la Administración, al informar que ?este sangrado masivo, por el tipo de cirugía y extensión y localización de la sangre, no es atribuible a defecto o mala ejecución

de la técnica, sino a la gravedad de la patología, situación basal del paciente, estructuras afectadas, y efectos de la medicación

como la antiagregación. [?] El sangrado troncoencefálico, que es el causante de la grave situación neurológica y posterior fallecimiento del paciente,

no es susceptible de cirugía?.

Por último, en lo que respecta a la adecuada prescripción del tratamiento farmacológico para la artritis reumatoide que padecía

el paciente, la Inspección Médica, así como el Servicio de Neurocirugía y el Neurocirujano de la aseguradora del SESCAM, han

defendido la corrección de la misma, señalando la propuesta de resolución que ?tras la revisión de la historia clínica del paciente, se concluye que las terapias farmacológicas y las estrategias de tratamiento

seguidas por el Servicio de Reumatología consiguieron un buen control de la enfermedad del paciente y que a lo largo de todo

el proceso, no se detectaron interacción, interferencia o contraindicación de los fármacos utilizados en general ni del metotrexato

en particular?. Conclusión que deja vacía de contenido la imputación que respecto de la administración del metotrexato se contiene en el

escrito de reclamación.

Las amplias explicaciones realizadas por la Médico Adjunta a Neurocirugía, el Neurocirujano de la aseguradora de la Administración

y la Inspección Médica en su propuesta de resolución, no han sido desvirtuadas por la parte reclamante, que no ha hecho uso

de su derecho a formular alegaciones en el trámite de audiencia que le fue conferido.

En resumen, de la historia clínica y de los informes emitidos en el procedimiento por los Servicios de Neurocirugía y Radiología,

por el especialista de la compañía de seguros del SESCAM y por la instructora del expediente, puede presumirse que el cuadro

clínico desencadenante del fatal desenlace no pudo diagnosticarse a resultas de los datos objetivos que arrojaron las pruebas

clínicas, diagnósticas y complementarias practicadas, ni solucionarse con las medidas terapéuticas, quirúrgicas y farmacológicas

adoptadas. El fallecimiento no es consecuencia directa e inmediata de la asistencia facultativa, sino fruto de la gravedad

de la propia enfermedad, y de la naturaleza de la patología de base que presentaba el finado, que en todo momento fue valorada

y tratada en función de los hallazgos y síntomas que se iban produciendo, cuestión en la que se muestran de acuerdo los informes

médicos aportados al expediente.

De lo expuesto hasta ahora y de la historia clínica del paciente se desprende, por tanto, que la actuación de los servicios

sanitarios fue adecuada y que se pusieron al servicio de aquel todos los medios necesarios para el diagnóstico de la patología

que presentaba en cada momento. Así, los informes de la Inspección Médica, del especialista de la aseguradora del SESCAM y

de los diferentes Servicios Médicos que atendieron al interesado defienden el cumplimiento de la lex artis ad hoc.

Todo lo anterior lleva a concluir que no hubo error ni retraso diagnóstico en la actuación de los Médicos del Hospital H,

ni tampoco ausencia de pruebas complementarias y diagnósticas, ni equivocación en la elección del tratamiento endovascular

del aneurisma, que hayan desencadenado el fallecimiento del paciente, ni tampoco una asistencia médica con infracción de la

lex artis. Por lo que procede la desestimación de la reclamación.

En mérito de lo expuesto, el Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha es de dictamen:

Que no habiéndose acreditado la existencia de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio sanitario dispensado

en el Hospital H y el daño reclamado por D. R, en nombre y representación de D.ª C, D.ª D y D. J, a causa del fallecimiento

de su esposo y padre, procede dictar resolución desestimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial examinada.

* Ponente: joaquin sanchez garrido