Dictamen del Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha núm 348/2016 del 25 de octubre del 2016

Contestacion

DICTAMEN N.º 348/2016, de 25 de octubre

Expediente relativo a reclamación de responsabilidad patrimonial tramitado a instancia de D.ª T por el fallecimiento de su

hija D.ª X por la deficiente asistencia sanitaria que le fue dispensada en la sanidad pública.

ANTECEDENTES

Primero. Reclamación.- El día 5 de mayo de 2015, D.ª T presentó una reclamación de responsabilidad patrimonial por el fallecimiento de su hija,

sin efectuar la evaluación económica correspondiente.

Expone en su escrito que su hija M.ª X, diagnosticada en el Hospital H de tromboembolismo pulmonar (TEP) a la edad de 18 años,

clasificado como secundario por la toma de anticonceptivos, falleció en su domicilio el día 19 de mayo de 2014 por TEP masivo

bilateral, según el informe forense.

Manifiesta la reclamante que, desde la aparición de los síntomas, su hija ha sido tratada durante 3 años de esa enfermedad

en el Hospital W, según consta en su expediente médico. El día 17 de mayo de 2014, su hija acudió al Servicio de Urgencias

del Hospital, donde fue diagnosticada de infección del tracto urinario (ITU), dándole de alta esa misma noche sin tener en

cuenta el tratamiento que estaba siguiendo por su enfermedad. Por ello, añade, ?consideramos que fue en el momento de su alta médica a fecha 18 de mayo de 2014 donde no se contempló de manera apropiada

el expediente médico de la Sra. X?. También solicita que las muestras de sangre de su hija sean remitidas al Departamento de Medicina Interna de la K para que

informe si presentaba deficiencia de antitrombina tipo IIa.

A la reclamación adjunta diversa documentación entre la que se encuentra el informe de alta del Hospital H, el informe forense,

el informe de alta de su hija correspondiente a la atención prestada los días 17 y 18 de mayo de 2014 en el Hospital W e informes

de que presenta deficiencia de antitrombina tipo IIa, emitidos en el mes de abril de 2015.

Posteriormente, mediante escrito de 9 de noviembre de 2015, amplia la reclamación en su nombre y en el de su hijo D. J por

los daños psicológicos derivados del informe de la K que dictamina que tanto ella como su hijo y su hija tenían la mutación

p.Ser394Leu que causa una deficiencia de antitrombina tipo IIa.

Segundo. Admisión a trámite.- Con fecha 1 de septiembre de 2015 el Gerente de Coordinación e Inspección del SESCAM acordó la admisión a trámite de la reclamación

y el nombramiento de la Inspectora Médico que debía actuar como instructor del procedimiento. Esta resolución fue comunicada

a la representante, informándole que la tramitación del expediente se sustanciaría según lo prevenido en el Real Decreto 429/1993,

de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los procedimientos de las Administraciones públicas en materia de responsabilidad

patrimonial y que el plazo de resolución era de seis meses, transcurrido el cual se podría entender desestimada su solicitud

por silencio administrativo.

Tercero. Informe forense.- En el informe forense que la reclamante adjunta a su reclamación consta lo siguiente:

?Antecedentes personales:

Estuvo 2-3 años tomando Sintrom por tromboembolismo pulmonar por anticonceptivos orales, dejó de tomar el Sintrom, se quedó

embarazada. Por conversación telefónica con el médico de cabecera, me confirma que el TEP fue por anticonceptivos en 0211

[sic].

El parto fue el 17/04/2014.

Ingresó en ginecología del W desde el 09 a 14/05/14, con diagnóstico de infección de tracto urinario/posible endometritis.

Urgencias del W desde el 17/05/14 a las 23:47 h hasta el 18/05/14 a las 02:33 h. Cuadro clínico de fiebre, no síntomas miccionales,

refiere odinofagia (dolor de garganta) y congestión nasal. Temperatura de 37.2º C

Informe clínico del 19/05/14: Hiperreactividad bronquial, ERGE (enfermedad por reflujo gastroesofágico), quiste en ovario

derecho. Tromboembolismo pulmonar con áreas sugerentes de infarto pulmonar en evolución, probable trombolia; nódulo tiroideo

de 14 mm pendiente de PAAF (punción aspirativa con aguja fina. Es un procedimiento para obtener una muestra de tejido para

biopsia). Problemas: control por uso de anticoagulantes durante largo tiempo.

Según refiere la pareja estaba con Clexane subcutánea desde el parto.

Antecedentes del hecho: Sobre las 4 horas del día de hoy se ha levantado para dar de mamar al hijo. Sobre las 5 horas se ha

levantado al cuarto de baño, se ahogaba, no podía respirar.

La UVI le encuentra inconsciente, en parada, asistolia, comienza la reanimación a las 05:09 hasta las 05:45 h. Suero, heparina,

atropina...

CAUSA DE LA MUERTE: Posible tromboembolismo pulmonar/fracaso cardiorrespiratorio?.

En el informe definitivo emitido el 30 de octubre de 2014 se ratifica en el informe anterior, anotando como causa inicial

de la muerte ?Tromboembolismo pulmonar? y como causa final ?Fracaso cardiorrespiratorio?.

Cuarto. Informes de los servicios.- Al expediente se han incorporado los informes emitidos por el Servicio de Hematología y Hemoterapia y del Servicio de Urología

del Hospital W y por la Coordinadora de la Gerencia de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario.

En el informe emitido por el Servicio de Hematología y Hemoterapia se dice que la paciente fue valorada por primera vez el

17 de mayo de 2011, remitida por el Servicio de Neumonología tras su ingreso por TEP bilateral el 24 de marzo de 2011. Tras

describir los antecedentes personales de la paciente, expone que ?La paciente había recibido durante su ingreso tratamiento con heparina de bajo peso molecular y posteriormente anticoagulantes

orales (Sintrom) con buena evolución clínica, al alta presentaba un INR de 2.2.

En la consulta de Hematología y tras valorar los antecedentes, diagnóstico y tratamiento recibidos, se decidió continuar el

tratamiento anticoagulantes y no suspenderlo en ese momento para realizar estudio de trombofilia. Se plantea completar al

menos un año de tratamiento anticoagulantes oral y valorar posteriormente la suspensión del tratamiento anticoagulante.

[?]

Al año del diagnóstico (13/03/2012), se valoró la retirada del tratamiento anticoagulante oral y se decidió mantenerlo.

En junio de 2013 (25/06/2013) tras valorar la toma de anticonceptivos orales previa al episodio trombótico como posible factor

desencadenante, la existencia de un TAC torácico de control de 28/01/2012 (8 meses después del episodio trombótico) sin hallazgos

valorables, llevar dos años y tres meses con anticoagulación y el propio deseo de la paciente, se retiró el tratamiento anticoagulante

oral tras explicarle los riesgos de su continuación y los riesgos de trombosis al suspender el tratamiento (indicado por escrito

en la historia clínica de la paciente).

A la paciente se le da cita para realizar estudio de hipercoagulabilidad y determinación de Dímero D al mes de la suspensión

de la anticoagulación para valorar el riesgo de recurrencia de eventos tromboembólicos y la posibilidad de reanudar la anticoagulación

si fuera preciso.

La paciente también había sido valorada en la consulta externa de endocrinología por incidentaloma tiroideo detectado en TAC

torácico del diagnóstico de TEP en 2011, se diagnosticó de nódulo tiroideo con PAAF benigna sin necesidad de tratamiento.

La paciente es remitida de forma urgente desde tocología el 21/08/2013 por presentar embarazo de 5 semanas para valoración

por nuestro Servicio. En ese momento se inicia tratamiento con heparina de bajo peso molecular subcutánea (enoxaparina, clexane)

de forma diaria a dosis de 40 mg. Se recomienda realizar control de la cifra plaquetaria a los 8-9 días desde el inicio de

la profilaxis con la heparina de bajo peso molecular y se cita en un mes para valorar el estudio de trombofilia.

La paciente es valorada en paralelo a la consulta de alto riesgo de ginecología por el antecedente trombótico y el uso de

profilaxis antitrombótica.

El 19/09/2013 se revisa en consulta externa con analítica del 19/08/2013 con un estudio de trombofilia normal, con nueva determinación

de antitrombina III normal y resto de parámetros habitualmente estudiados normales.

[?]

El estudio de trombofilia realizado es el tratamiento nacional e internacionalmente. Ver recomendaciones del British Commitee

for Standards in Haematology de 2012: Clinical guidelines for testing for heritable thrombophilia.

Se mantiene la profilaxis antitrombótica y se insiste en realizar control de anti Xa (mide la eficacia de la heparina de bajo

peso molecular administrada) para comprobar la utilidad del tratamiento instaurado.

Se realizan determinaciones de control analítico y del anti Xa con aumento de la dosis de la heparina de bajo peso molecular

a dosis de 60 mg diarios (profilaxis intermedia) con fecha 12/12/2013, citándose nuevo control. El peso de la paciente era

de 70 kg en ese momento.

Se realizan controles en febrero y marzo de 2014 con niveles de anti Xa.

Se dan instrucciones para el uso de medias de compresión fuerte y en el control de marzo de 2014 (27/03/2014) se dan instrucciones

precisas para el periodo del parto y del puerperio, indicándose que recibirá tratamiento con clexane 60 mg subcutáneos diarios

y que se suspenderá la administración de clexane cuando inicie contracciones, que reiniciará la profilaxis postparto cuando

lo indique su ginecólogo responsable hasta 6 semanas después, se recomienda una dosis de enoxaparina 40 mg subcutáneos diarios

los primeros 5-6 días y posteriormente dosis de clexane 60 mg subcutáneos cada 24 horas hasta completar las 6 semanas postparto.

[?]

Se insiste en el uso de media de compresión fuerte y se dan instrucciones para volver a utilizar profilaxis antitrombótica

en caso de situaciones que aumenten el riesgo trombótico como encamamiento, inmovilización, cirugía...y que en caso de nuevo

embarazo sea remitida de nuevo para valoración a consulta de hematología. En ese momento finaliza el seguimiento de la paciente

por parte de nuestro Servicio.

Juicio Diagnóstico:

Se trata de una mujer joven con diagnóstico de TEP, con historia familiar de déficit de antitrombina III que no se evidenció

en las dos determinaciones realizadas con niveles estrictamente normales con la técnica recomendada.

[?]

Para el despistaje de déficit de antitrombina III a nivel nacional e internacional, con toma de anticonceptivos orales previo

al diagnóstico trombótico que recibió tratamiento anticoagulante oral durante dos años y tres meses. Tenía como antecedente

de su madre el diagnóstico de déficit de antitrombina III con dos embarazos llevados a término sin profilaxis y sin complicaciones

trombóticas y sin episodios de trombosis.

Cuando se pretendía valorar la necesidad de continuar el tratamiento anticoagulante con determinación de los dímeros al mes

de suspender la anticoagulación oral y realizar un estudio de trombofilia sin los efectos de la anticoagulación oral es remitida

por embarazo, presentaba un estudio de trombofilia normal, por lo que según las recomendaciones nacionales e internacionales

precisaba profilaxis antitrombótica ante el diagnóstico de embarazo.

[?]

Se realizó profilaxis a dosis altas enoxaparina 40 mg subcutáneos diarios y posteriormente a dosis de 1 mg por kg de peso,

enoxaparina 60 mg subcutáneos diarios (no existen presentaciones de 70 kg que era su peso en ese momento). Además se tomó

la precaución de asegurarnos mediante determinaciones de anti Xa a las 4 horas de su administración que la heparina de bajo

peso molecular estaba siendo eficaz como es recomendado, alcanzando adecuados niveles de profilaxis.

[?]

En respuesta a los hallazgos del informe médico del 22/07/2015 emitido por el Departamento de Medicina Interna de la Facultad

de Medicina de la K, posterior al fallecimiento de la paciente (abril y julio de 2015) y realizado desde la consulta de Hematología,

Pediatría y el Instituto Anatómico Forense en su madre, hermano y dos hermanas y de su hijo, se remitieron muestras a un centro

de referencia de pacientes con alteraciones de la antitrombina III. En ese estudio se observó un déficit familiar de antitrombina

III con la mutación Milano, demostrándose también esta mutación en la paciente X. Todas las determinaciones funcionales de

antitrombina III eran normales, no habiendo diferencias entre familiares portadores y no portadores de la mutación.

La herencia del déficit de antitrombina III es autosómica dominante, por lo que al observar en dos determinados niveles estrictamente

normales de antitrombina III, determinaciones del 21/05/2013 y 19/08/2013 y hacen suponer que la paciente tiene un déficit

funcional, no se conocía previamente el tipo de alteración genética. Esto es lo internacionalmente aceptado, a pesar de que

existen mutaciones muy poco frecuentes y descritas de forma anecdóticas en la literatura, que pueden existir junto a determinaciones

funcionales de antitrombina con métodos basados en anti Xa normales.

La incidencia tan baja de este tipo de mutaciones y su escasa repercusión sobre la toma de decisiones terapéuticas hace que

no se realice test genéticos como prueba de despistaje de déficit de antitrombina III.

Esta alteración de la antitrombina se demuestra imposible de ser diagnosticada con el estudio funcional con Anti factor Xa

que se realiza normalmente para el diagnóstico de la deficiencia de antitrombina III, esta mutación causa una deficiencia

tipo IIa, con defecto de reacción con las proteasas diana, el riesgo trombótico de este tipo de mutaciones es menor que el

asociado con deficiencias de tipo I y otros tipos de deficiencia de antitrombina. Estudio reciente en revista de prestigio:

Impact of the type of SERPINC1 mutation and sutype of antithrombin deficiency on the thrombitic phenotyoe in hereditary antithrombin

deficiency. Thromb Haemost 2014; 111: 249-257: «The relative risk of pulmonary embolism complicating deep vein thrombosis

is lower in all type II AT deficiencies than in type I AT deficiency».

No hay una clara evidencia científica que avale un cambio en el tratamiento en función de la presencia de dicha mutación,

que de cualquier manera como se describe en el informe, no es de alto riesgo trombótico.

Por lo tanto, el tratamiento indicado en caso de haberlo conocido, hubiera sido el indicado en esta recomendación, HBPM (Heparina

de Bajo Peso Molecular) a dosis profilácticas por niveles de anti Xa, HBPM a dosis intermedias de forma antenatal y seis semanas

postparto, que fue el que se siguió en la paciente y el que se le recomendó?.

En el informe del Servicio de Urología se relata que se valoró a la paciente en el Servicio de Urgencias por temperatura de

37,2º, infección del tracto urinario inferior y que dados los antecedentes personales y obstétricos recientes se interconsulta

al Servicio de Ginecología y Obstetricia, recomendando la actitud a seguir, según viene reflejado en el informe de Urgencias

que adjunta.

Por su parte, en el informe de la Coordinadora del Servicio de Urgencias se refieren las acciones adoptadas por personal del

mismo tras la llamada al 112 efectuada por el marido de la paciente.

Quinto. Historia clínica.- Al expediente se ha incorporado la historia clínica de la paciente, destacando en ella la siguiente:

- Informe de alta del Servicio de Medicina Interna del Hospital W, en el que consta que la paciente ingresó a las 11:40 horas

del día 23 de marzo de 2011 y fue dada de alta a las 16:10 horas del mismo día con el diagnóstico de ?abdominalgia inespecífica?.

- Informe de alta de Urgencias del Hospital H correspondiente al ingreso efectuado a las 23:27 horas del día 23 de marzo de

2011, en el que se diagnostica: ?TEP bilateral submasivo con infarto pulmonar asociado. Probablemente debido a tabaquismo + anticonceptivos hormonales?.

- Informe de alta del Servicio de Neumología del Hospital W, correspondiente al ingreso efectuado el 24 de marzo de 2011 por

traslado del Hospital H en el que se contienen los siguientes diagnósticos: ?TEP bilateral (principal). Probable trombofilia. Sobrepeso?. La fecha de alta es el 6 de abril del mismo año.

- Informe del Servicio de Urgencias del Hospital W en el que consta que ingresó a las 23:47 horas del día 17 de mayo de 2014

y fue dada de alta a las 2:33 horas del día siguiente. Como motivo de ingreso figura: ?Paciente mujer de 21 años, acude por cuadro clínico de fiebre, no síntomas miccionales, refiere odinofagia y congestión nasal?. En el apartado de antecedentes se refleja: ?Antecedentes de embolia pulmonar por posible etiología de ACO. [ ] TTO Clexane 60 mg SC cada 24 horas. [ ] ITU en tratamiento?. Tras la correspondiente exploración física y exploraciones complementarias es remitida a control del médico de cabecera

con el diagnóstico principal de ITU.

- Documentación correspondiente al embarazo y parto.

- Hojas de evolución.

- Historia de los informes del Centro de Salud de la paciente.

- Informes de Radiología.

- Informes de análisis clínicos.

Sexto. Trámite de audiencia.- Mediante escritos de 22 de abril de 2016, se confirió el trámite de audiencia a la reclamante y a la aseguradora M, por plazo

de 15 días, relacionando en los mismos los documentos obrantes en el expediente.

Con fecha 13 de mayo, el representante legal de la aseguradora de la Administración presentó un escrito de alegaciones en

el que con fundamento en el informe pericial que adjunta, manifiesta que a la paciente se le instauró el tratamiento que en

función de patología y circunstancias personales era de aplicación y que cuando el día 17 de mayo de 2014 ingresó en el Hospital

W no presentaba ninguno de los síntomas asociados a un hipotético tromboembolismo pulmonar, el cual aconteció a las 36 horas,

pero fue de tal magnitud que a pesar de la atención recibida no se pudo hacer nada para salvar su vida.

En relación con la indemnización que, en su caso le podría corresponder a la reclamante, estima que dadas las circunstancias

que concurren en el presente procedimiento, la indemnización sería de 9.586,26 euros más el 10% por hallarse la víctima en

edad laboral.

Al escrito de alegaciones se adjunta el informe médico-pericial efectuado por la Dra. P, en el que se contienen las siguientes

conclusiones:

?PRIMERA.- La atención prestada durante el primer episodio de ETEV, así como su tratamiento posterior, fueron acordes a las

guías clínicas de manejo de la trombosis.

SEGUNDA.- El seguimiento posterior, así como la duración del tratamiento anticoagulante y los estudios realizados, fueron

los correctos.

TERCERA.- El manejo del riesgo trombótico durante la gestación y el puerperio, época de mayor riesgo de trombosis, fue adecuado

a las guías clínicas actuales. En ningún momento se descuidó este punto en las sucesivas visitas a Urgencias e ingreso a cargo

de Ginecología el día 9 de mayo de 2014.

CUARTA.- La atención en Urgencias el día 17 de mayo de 2014 fue correcta. La sintomatología de la paciente no era compatible

con un nuevo evento trombótico, por lo que no estaba indicada la realización de ninguna prueba más de las que se realizaron.

Dado que ya recibía las dosis adecuadas de HBPM.

QUINTA.- EL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR MASIVO que ocasionó el fallecimiento de la paciente ocurrió muy probablemente en el mismo

momento de la sintomatología el día 19 de mayo de 2014, ya que una hora antes la paciente no presentaba ningún síntoma. Si

bien, dados los antecedentes de la paciente, era un proceso que podía ocurrir, SE TOMARON TODAS LAS MEDIDAS AL ALCANCE MÉDICO

PARA EVITAR QUE OCURRIESE. No obstante, los tratamientos disminuyen la probabilidad de que ocurran, pero no la eliminan del

todo.

SEXTA.- La atención y el tratamiento prestados a la paciente fueron correctos en todo momento?.

Como conclusión final expone que ?Tras el estudio de la documentación aportada, puede concluirse que la atención dispensada al reclamante fue acorde a la lex

artis?.

En este trámite la reclamante presenta una propuesta de acuerdo indemnizatorio de 290.000 euros, que desglosa de la siguiente

forma:

- Para cada uno de los ascendientes 70.000 euros.

- Para un hijo 90.000 euros.

- A cada uno de los 3 hermanos de la fallecida 20.000 euros.

Séptimo. Propuesta de resolución.- Con fecha 20 de mayo de 2016, la Inspectora Médico instructora del expediente efectuó propuesta desestimatoria de la reclamación

al entender que la asistencia prestada a D.ª X se había ajustado en todo momento a la lex artis ad hoc. En dicha propuesta, tras realizar un juicio crítico sobre la actuación prestada a la paciente, se efectúan las siguientes

conclusiones:

?Primera.- Que Dª X, cuando fue atendida en el Servicio de Urgencias durante la noche del 17/05/14 (hora de ingreso: 23:47

h; hora de alta: 02:33 h del 18/05/14), no presentaba ningún síntoma de TEP en ese momento, y, por supuesto, era imposible

presagiar el evento que iba a suceder en la madrugada del 19/05/14.

Segunda.- La paciente sufrió un segundo TEP el 19/05/14, estando anticoagulada con HBPM a dosis adecuadas a su situación de

puerperio y TEP previo. El conocimiento previo de la mutación detectada en la paciente ya fallecida, no hubiera modificado

la pauta de tratamiento anticoagulante y de profilaxis antitrombótica que le fueron prescritas por su antecedente de TEP previo.

Tercera.- Muy probablemente, el TEP masivo y bilateral tuvo lugar en el mismo momento en que se despertó con dificultad respiratoria,

pues una hora antes, cuando dio el pecho a su hijo, no presentaba ningún síntoma?.

Octavo. Informe del Gabinete Jurídico.- El día 29 de julio de 2016, una Letrada del Gabinete Jurídico de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha informó que

procedía desestimar la reclamación por no existir relación de causalidad entre la atención prestada a la paciente y su fallecimiento.

No obstante, entiende que debe otorgarse nuevo plazo de audiencia tanto a la reclamante como a la aseguradora para que puedan

emitir su parecer en relación con la evaluación económica efectuada por la primera y el informe pericial aportado por la segunda.

En tal estado de tramitación V. E. dispuso la remisión del expediente a este Consejo Consultivo, en el que tuvo entrada con

fecha 5 de septiembre de 2016.

A la vista de dichos antecedentes, procede formular las siguientes

CONSIDERACIONES

I

Carácter del dictamen.- Se somete a dictamen del Consejo un expediente de responsabilidad patrimonial de la Administración instruido por el SESCAM,

y tramitado conforme al procedimiento general previsto en la ya derogada Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico

de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, cuyo artículo 142.3 disponía: ?para la determinación de la responsabilidad patrimonial se establecerá reglamentariamente un procedimiento general [?] [en el que] será preceptivo el dictamen del Consejo Estado o, en su caso, del órgano consultivo de la Comunidad Autónoma cuando las indemnizaciones

reclamadas sean de cuantía igual o superior a 50.000 ? o a la que se establezca en la correspondiente legislación autonómica?. El actual artículo 81.2 de la nueva Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones

Públicas, mantiene en términos muy similares el contenido del precepto transcrito con anterioridad, estableciendo que ?Cuando las indemnizaciones reclamadas sean de cuantía igual o superior a 50.000 euros o a la que se establezca en la correspondiente

legislación autonómica, así como en aquellos casos que disponga la Ley Orgánica 3/1980, de 22 de abril, del Consejo de Estado,

será preceptivo solicitar dictamen del Consejo de Estado o, en su caso, del órgano consultivo de la Comunidad Autónoma?. De tal modo, las previsiones contempladas en la disposición transitoria tercera -epígrafe a)- de la citada Ley 39/2015,

de 1 de octubre, sobre el ?régimen transitorio de los procedimientos?, resultan intrascendentes a los efectos examinados, pues, tanto en las normas procedimentales anteriores a su entrada en

vigor -aplicables en este caso, por razón de la fecha de inicio del expediente-, como en las recogidas en la nueva regulación

legal, se contienen determinaciones análogas sobre las circunstancias determinantes de la intervención preceptiva de este

órgano consultivo en los procedimientos de responsabilidad patrimonial de la Administración.

Por su parte, el artículo 54.9.a) de la Ley 11/2003, de 25 de septiembre, del Gobierno y del Consejo Consultivo de Castilla-La

Mancha, prevé que este último órgano deberá ser consultado en los expedientes tramitados por la Administración de la Junta

de Comunidades de Castilla-La Mancha que versen sobre reclamaciones de responsabilidad patrimonial, cuando el importe de las

mismas exceda de 601 euros.

Consiguientemente, como en el supuesto sometido a consulta la reclamante ha cifrado en 290.000 euros los perjuicios económicos

soportados, en aplicación de las normas antedichas se emite el presente dictamen con carácter preceptivo.

II

Examen del procedimiento tramitado.- Las normas aplicables a los procedimientos tramitados como consecuencia de reclamaciones de responsabilidad patrimonial formuladas

a la Administración se encuentran plasmadas actualmente en el Título IV de la citada Ley 39/2015, de 1 de octubre -vigente

a partir del día 2 de octubre de 2016-, que incorpora varios preceptos singulares relativos al modo de tramitación de esa

específica clase de procedimientos, tales como los acogidos en los artículos 61.4, 65, 67, 81, 82.5, 91, 92 y 96.4.

No obstante, debe tenerse en cuenta que el epígrafe a) de la disposición transitoria tercera de dicho cuerpo legal expresa

sobre el régimen aplicable a los procedimientos iniciados con anterioridad a su entrada en vigor que a los mismos no les será

de aplicación la nueva Ley, ?rigiéndose por la normativa anterior?. En consecuencia, el procedimiento instruido a causa de la reclamación de responsabilidad patrimonial analizada debió acomodar

sus trámites a las previsiones de la citada Ley 30/1992, de 26 de noviembre, y del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo,

aprobatorio del Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en Materia de Responsabilidad Patrimonial.

Examinado el expediente remitido, se observa que la instructora no ha requerido de la reclamante la acreditación de la representación

de su hijo D. J, a quien dice representar en su escrito de 9 de noviembre de 2015.

El expediente se halla enteramente foliado y adecuadamente ordenado con arreglo a un criterio cronológico, disponiendo además

de un índice numerado de los documentos que lo conforman, todo lo cual ha facilitado su examen y toma de conocimiento.

Dicho lo anterior, procede pasar al examen las cuestiones de fondo suscitadas por el asunto sometido a dictamen.

III

Presupuestos normativos y jurisprudenciales para la exigencia de la responsabilidad patrimonial.- La responsabilidad patrimonial de la Administración es una institución jurídica que goza en nuestros días de rango constitucional,

con reflejo en los artículos 9.3 y 106.2 de la Constitución, el último de los cuales establece que ?los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran

en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento

de los servicios públicos?.

Los principales presupuestos caracterizadores de la responsabilidad patrimonial de la Administración tienen su actual expresión

legal en los apartados 1 y 2 del artículo 32 y 1 del artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del

Sector Público, en los que se establece que los particulares tienen derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas

correspondientes de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre

que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos; que, en todo caso, el daño alegado

habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas; y que solo

serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que este no tenga el deber jurídico de soportar

de acuerdo con la Ley.

A partir de las notas legales antedichas, la copiosa jurisprudencia existente sobre la materia ha estructurado una compacta

doctrina, según la cual ?los requisitos exigibles para imputar a la Administración la responsabilidad patrimonial por los daños y perjuicios causados

a los administrados son los siguientes: en primer lugar, la efectiva realidad de un daño material, individualizado y económicamente

evaluable; segundo, que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa

y exclusiva e inmediata de causa a efecto, cualquiera que sea su origen (Reglamento, acto administrativo, legal o ilegal,

simple actuación material o mera omisión); por último, que no se haya producido por fuerza mayor y que no haya caducado el

derecho a reclamar por el transcurso del tiempo que fija la Ley? -Sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha de 23 de

febrero de 2004 (Ar. JUR 2004,83545) o de 13 de octubre de 2006 (Ar. JUR 2006,293842), entre otras muchas; o, en parecidos

términos, Sentencias del Tribunal Supremo de 23 de mayo de 2014 (Ar. RJ 2014,2934), 6 de febrero de 2015 (Ar. RJ 2015,406),

25 de mayo de 2016 (Ar. RJ 2016,2275) o 18 de julio de 2016 (Ar. RJ 2016,4087)-. A la relación de requisitos precitados cabría

agregar también, como elemento de singular significación para apreciar la referida responsabilidad patrimonial, que el reclamante

no tenga el deber jurídico de soportar el daño producido.

El sistema de responsabilidad extracontractual aplicable a nuestras Administraciones Públicas ha sido calificado por la doctrina

como de carácter objetivo. Este rasgo ha sido perfilado por nuestra jurisprudencia señalando que ?al afirmar que es objetiva se pretende significar que no se requiere culpa o ilegalidad en el autor del daño, a diferencia

de la tradicional responsabilidad subjetiva propia del Derecho Civil, ya que se trata de una responsabilidad que surge al

margen de cuál sea el grado de voluntariedad y previsión del agente, incluso cuando la acción originaria es ejercida legalmente,

y de ahí la referencia al funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en la dicción del artículo 40 [de la antigua Ley de Régimen Jurídico de la Administración del Estado de 1957, hoy artículo 32.1 de la citada Ley 40/2015,

de 1 de octubre], pues cualquier consecuencia dañosa derivada de tal funcionamiento debe ser, en principio, indemnizada, porque de otro modo

se produciría un sacrificio individual en favor de una actividad de interés público que, en algunos casos, debe ser soportada

por la comunidad? -Sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 (Ar. RJ 1998,6836) o de 28 de noviembre de 1998 (Ar. RJ 1998,9967)-.

Ahora bien, aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia como un supuesto de

responsabilidad objetiva, esta también nos señala que ello no convierte a la Administración en responsable de todos los resultados

lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas o que tengan lugar con ocasión de la utilización

de los servicios, sino que es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal

de aquella.

Asimismo, la responsabilidad patrimonial de la Administración se asienta en el criterio objetivo o concepto técnico de lesión,

entendida esta como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber de soportar. Dicho deber existe cuando

la medida impuesta por la Administración constituye una carga general que todos los administrados afectados por su esfera

de actuación están obligados a cumplir, y puede venir determinado por la concurrencia de una concreta imposición legal o por

otros factores vinculados ordinariamente a la propia situación o actitud del perjudicado, con incidencia sobre la entidad

del riesgo generado por el actuar de la Administración.

La carga de la prueba de los hechos en que se base la reclamación de responsabilidad patrimonial recae necesariamente sobre

el sujeto que la plantea, lo que incluye la acreditación de la relación causal invocada, de los daños producidos y de su evaluación

económica. Es esta una formulación enunciada sistemáticamente por nuestra jurisprudencia, que encuentra ahora su principal

apoyo normativo en los artículos 67.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, de Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones

Públicas, y 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, Ley 1/2000, de 7 de enero, que viene a recoger las reglas del onus probandi dentro de la categoría de las obligaciones, sentando la conocida máxima de que incumbe la prueba de las obligaciones al que

reclama su cumplimiento y la de su excepción al que la opone; todo ello, sin perjuicio del deber genérico de objetividad y

colaboración en la depuración de los hechos que pesa sobre la Administración, en consonancia con lo previsto en los artículos

75.1 y 77.2 de la citada Ley 39/2015, de 1 de octubre, y que se extiende a sus órganos, autoridades y funcionarios. De otro

lado, recae sobre la Administración imputada la carga de la prueba cuando esta verse sobre la eventual concurrencia de una

conducta del reclamante con incidencia en la producción del daño, la presencia de causas de fuerza mayor o la prescripción

de la acción -v. gr., Sentencias del Tribunal Supremo de 15 de marzo de 1999 (Ar. RJ 1999,4440), 21 de marzo de 2000 (Ar.

RJ 2000,4049), 14 de junio de 2005 (Ar. RJ 2005,9363), 21 de marzo de 2007 (Ar. RJ 2007,2643), 2 de diciembre de 2009 (Ar.

RJ 2009,8139) o 23 de noviembre de 2010 (Ar. RJ 2010,8630)-.

También debe de ser objeto de consideración el tiempo que haya mediado entre la producción del evento lesivo y el ejercicio

de la acción tendente a su reparación, pues conforme a lo dispuesto en el artículo 67.1 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre,

el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o acto que motive la indemnización o desde la manifestación o

estabilización de sus efectos lesivos.

El análisis de la relación de causalidad existente entre el actuar administrativo y los efectos lesivos producidos aparece

de ordinario como elemento esencial en el examen de los procedimientos seguidos en materia de responsabilidad patrimonial

de la Administración. Ante la falta de referencias legales respecto de sus notas caracterizadoras, se dispone de una amplía

creación jurisprudencial al respecto, que vino tradicionalmente considerando como rasgos definitorios de dicho vínculo teleológico

su carácter directo, su inmediatez y su exclusividad respecto de los perjuicios generadores de la reclamación -así, Sentencias

del Tribunal Supremo de 19 de enero de 1987 (Ar. RJ 1987,426) o de 4 de junio de 1994 (Ar. RJ 1994,4783)-. Sin embargo, dicha

tendencia doctrinal ha sido matizada y corregida, admitiéndose también formas de producción mediatas, indirectas y concurrentes

que plantean la posibilidad de una moderación de la responsabilidad cuando intervengan otras causas, lo que deberá tenerse

en cuenta en el momento de fijar la indemnización -Sentencias del Tribunal Supremo de 27 de octubre de 2014 (Ar. RJ 2014,5411)

o de 11 de mayo de 2015 (Ar. RJ 2015,3091)-. Este planteamiento conduce en cada supuesto al examen de las circunstancias concretas

concurrentes y a la búsqueda de referentes en la abundante casuística que ofrece la jurisprudencia existente.

Finalmente, la intervención de este Consejo Consultivo en los procedimientos seguidos como consecuencia de reclamaciones de

responsabilidad patrimonial debe centrarse esencialmente en el examen de los elementos aludidos en el artículo 81.2, párrafo

tercero, de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, en el que se dispone que el correspondiente dictamen ?deberá pronunciarse sobre la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y la

lesión producida y, en su caso, sobre la valoración del daño causado y la cuantía y modo de la indemnización de acuerdo con

los criterios establecidos en esta Ley?.

IV

Requisitos para el ejercicio de la acción.- Expuestos los presupuestos jurídicos exigidos legalmente para el reconocimiento de la responsabilidad patrimonial, procede

examinar si concurren en el supuesto objeto de consulta.

En relación con la legitimación activa vinculada a la reclamación formulada, queda acreditada, por cuanto la reclamante es

la madre de la persona fallecida.

En el plano opuesto, el de la legitimación pasiva, la misma ha quedado acreditada por cuando se vincula el fallecimiento de

la paciente a la deficiente asistencia sanitaria que le fue dispensada por el SESCAM.

Por lo que al plazo del ejercicio de la acción se refiere, los artículos 142.5 de la Ley 30/1992 y 4.2 del Real Decreto 429/1993,

de 26 de marzo, establecen que el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o acto que motive la indemnización

o de manifestarse su efecto lesivo. En el presente supuesto, el fallecimiento de la paciente se produjo el día 19 de mayo

de 2014 y la reclamación fue presentada el 5 de mayo de 2015, por lo que ha de entenderse presentada en plazo.

V

Requisitos sustantivos: daño, relación de causalidad y antijuridicidad de aquél.- La efectividad del daño por el que se reclama está acreditada, al haberse producido el fallecimiento de la hija de la reclamante.

Determinada la existencia de daño, procede analizar si concurren los requisitos de causalidad y, en su caso, de antijuridicidad

del mismo que puedan dar lugar a la responsabilidad patrimonial de la Administración.

La reclamante imputa a la Administración sanitaria ?negligencia médica a la hora de valorar médicamente a su hija, y con ello se desembocó en el fallecimiento debido a que no

fue tratada, ni se tomó en constancia, su problema de TEP en el servicio de urgencias del Hospital W desencadenando su fallecimiento

por Tromboembolismo pulmonar masivo bilateral?. Tan grave imputación se efectúa sin aportar ningún informe pericial que avale dicha manifestación y parece fundamentarse

únicamente en el hecho de que su hija había sido atendida los días inmediatamente anteriores a su fallecimiento por el Servicio

de Urgencias del Hospital W.

En la exposición de los hechos en los que fundamenta la reclamación relata que desde los primeros síntomas de su enfermedad,

producidos a los 18 años, su hija estaba siendo tratada en el Hospital W, donde consta su expediente médico, y que el día

17 de mayo de 2014 acudió al Servicio de Urgencias donde fue diagnosticada de infección del tracto urinario (ITU), dándole

de alta esa misma noche sin tener en cuenta su expediente médico ni tomar constancia de que estaba en tratamiento debido a

su enfermedad de TEP.

Según se desprende de la abundante historia clínica aportada al expediente, reproducida parcialmente en los antecedentes,

los primeros síntomas de que D.ª X padecía TEP fueron detectados en el Hospital H, desde el que fue trasladada al Hospital

W donde estuvo ingresada desde el día 24 de marzo al 6 de abril de 2011, fecha en la que fue dada de alta con los diagnósticos

de TEP bilateral, probable trombofilia y sobrepeso. Se señalaron como factores de riesgo del TEP: sobrepeso, tabaquismo, toma

de anticonceptivos y probable trombofilia, haciéndose constar que su madre y su tío estaban diagnosticados de trombofilia.

Se pautó el correspondiente tratamiento, seguimiento en su Centro de Salud y se indicó cita preferente en consulta de Hematología

para estudio de probable trombofilia y revisión neumológica.

La paciente acudió a las consultas de Neumología y Hematología, donde se hizo el seguimiento de su patología y pruebas de

déficit de antitrombina III, dados los antecedentes familiares que presentaba.

El 21 de agosto de 2013 acudió al Servicio de Urgencias por probable embarazo y tras comprobarse su estado de gestación se

solicitó al Servicio de Hematología que valorase a la paciente ese mismo día, se efectuó un estudio de coagulación y se prescribió

tratamiento profiláctico con heparina de bajo peso molecular clexane 40 mg subcutáneos al día, dosis que se incrementó a 60

miligramos el día 12 de diciembre del mismo año. El 27 de marzo de 2014 se dieron instrucciones sobre el tratamiento anticoagulante

a realizar en parto y puerperio, consistente, básicamente en suspender el tratamiento con clexane al inicio de las contracciones

de parto y reiniciar la profilaxis postparto, previa indicación del ginecólogo hasta 6 semanas después, recomendando una dosis

inicial de 40 mg los 5-6 primeros días y después incrementar a 60 mg/día. Dado el antecedente de TEP el seguimiento del embarazo

se realizó en la consulta de alto riesgo.

El día 6 de mayo de 2014 la paciente acudió a su Centro de Salud por presentar febrícula una semana después del parto. Tres

días más tarde fue nuevamente valorada por el médico de atención primaria quien la derivó al Hospital, donde tras la realización

de las pruebas correspondientes, entre ellas un estudio de coagulación, se decidió su ingreso en Obstetricia, dándosele el

alta el día 14 de ese mes.

El 17 de mayo de 2014 acudió nuevamente al Servicio de Urgencias del Hospital por fiebre, odinofagia y congestión nasal, estando

en ese momento en tratamiento antibiótico por infección de tracto urinario. Tras la exploración física, en la que se comprobó

que tenía 37,2º de fiebre y el resultado de las exploraciones complementarias efectuadas, se indicó tratamiento antibiótico

y observación domiciliaria.

A las 4:46 horas del día 19 de mayo de 2014, la pareja de la paciente contactó con el 112 por dificultad respiratoria, reclamando

a las 5:02 de nuevo asistencia por empeoramiento. Ante los avisos, primero se activó una unidad de Soporte Vital Básico y

después una UVI-Móvil que atendieron a la paciente, realizando maniobras de reanimación cardiopulmonar y administración de

drogas vasoactivas, sin que con ello pudieran evitar la muerte, que según el informe definitivo del forense se produjo ?Troboembolismo pulmonar?, siendo la causa final la de ?Fracaso cardiorespiratorio?.

Según consta en el exhaustivo informe emitido por el Servicio de Hematología y Hemoterapia, desde su ingreso la paciente fue

tratada con heparina de bajo peso molecular y anticoagulantes orales (Sintrom) con buena evolución clínica. La paciente también

fue valorada por Neumología y Endocrinología. Al presentar el embarazo es valorada en paralelo en consulta de alto riesgo

ginecológico por el antecedente trombótico y el uso de profilaxis antitrombótica. Al tener antecedentes familiares de antitrombina

III se efectuaron estudios de trombofilia sin que en las 2 determinaciones realizadas se evidenciaran déficit de antitrombina

III. Al respecto, los autores del informe exponen que el despistaje de déficit de antitrombina III se efectuó siguiendo los

parámetros nacionales e internacionales que resultan de aplicación, los cuales relatan en su informe y que los hallazgos obtenidos

en la Facultad de Medicina de la K, que es un centro de referencia, se obtuvieron tras el estudio del déficit familiar de

antitrombina III con la mutación Milano. Al respecto refieren que ?La herencia del déficit de antitrombina III es autosómica dominante, por lo que al observar en dos determinados niveles estrictamente

normales de antitrombina III, determinaciones del 21/05/2013 y 19/08/2013 y hacen suponer que la paciente tiene un déficit

funcional, no se conocía previamente el tipo de alteración genética. Esto es lo internacionalmente aceptado, a pesar de que

existen mutaciones muy poco frecuentes y descritas de forma anecdóticas en la literatura, que pueden existir junto a determinaciones

funcionales de antitrombina con métodos basados en anti Xa normales?. Esta explicación resulta congruente con lo que se dice en el informe de la K, donde tras afirmar que se confirma la presencia

de la mutación p.Ser394Leu en diferentes miembros de la familia X, se añade que ?demostramos que los métodos funcionales anti-FXa en las condiciones normales empleadas para el diagnóstico de la deficiencia

de antitrombina, no son capaces de diagnosticar esta alteración?.

En todo caso, según se dice en el citado informe de Hematología ?el tratamiento indicado en caso de haberlo conocido, hubiera sido el indicado en esta recomendación, HBPM (Heparina de Bajo

Peso Molecular) a dosis profilácticas por niveles de anti Xa, HBPM a dosis intermedias de forma antenatal y seis semanas postparto,

que fue el que se siguió en la paciente y el que se le recomendó?.

Expuesto lo anterior, y por lo que se refiere a la imputación que se efectúa en la reclamación respecto de que en la visita

al Servicio de Urgencias efectuada por su hija existió negligencia médica al no contemplarse de manera apropiada el tratamiento

que estaba siguiendo por la enfermedad de TEP, además de no aportar ninguna prueba de ello, es de señalar que de los informes

que obran en el expediente se desprende que en ese momento no presentaba síntomas de ningún episodio trombótico. La visita

al Servicio de Urgencias estuvo motivada por un cuadro clínico de fiebre, sin otros síntomas y en el correspondiente informe

figura que la paciente tenía antecedentes de embolia pulmonar y que estaba en tratamiento con Clexane 60, por lo que sus antecedentes

si fueron tenidos en cuenta, pero la sintomatología que presentaba no estaba relacionada con dicha patología, sino con el

también antecedente de ITU, por lo que fue valorada por el Servicio de Urología y se realizó analítica de sangre y orina cuyos

datos revelaron una posible infección urinaria. En ese momento no presentaba ninguno de los síntomas asociados a TEP por lo

que según se desprende de los informes médicos aportados al expediente, su sospecha clínica era imposible.

Según figura en el informe forense, D.ª X se levantó sobre las 4 horas del día 19 de mayo de 2014 para dar el pecho a su bebé

y aproximadamente una hora después, se volvió a levantar con dificultad respiratoria y fue en ese momento cuando su pareja

demandó asistencia sanitaria al 112, sin que a pesar de la rápida actuación se consiguiese reanimar a la paciente. Según se

indica en este informe, la pareja de la fallecida informó que ésta estaba tomando clexane subcutáneo desde el parto, medicamento

que era el que estaba indicado por su patología de TEP.

De lo expuesto parece deducirse que el fallecimiento tuvo su origen en el TEP masivo y bilateral producido en el momento en

que se despertó con dificultad respiratoria, pues una hora antes, cuando dio el pecho a su hijo, no presentaba ningún síntoma,

pero lo que no cabe admitir, pues ninguna prueba existe de ello, es que ya presentase síntomas del TEP cuando dos días antes

había acudido al Servicio de Urgencias con fiebre.

En consecuencia, procede informar desfavorablemente la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada por la actora,

al no estar acreditado que el fallecimiento de su hija tenga relación de causalidad con la negligente asistencia sanitaria

alegada. Ello implica que el daño por la muerte de su hija no tenga el carácter de antijurídico.

VI

Sobre la indemnización solicitada.- Sin perjuicio del sentido del dictamen, contrario al reconocimiento de la responsabilidad patrimonial, se hace preciso en

la presente consideración plasmar alguna observación en relación con la indemnización.

La reclamante solicita una indemnización de 290.000 euros, que desglosa de la siguiente forma: a) por cada progenitor 70.000

euros; b) por hijo menor de 14 años, 90.000 euros y por cada hermano 20.000.

Según consta en el expediente, la reclamación ha sido presentada en su propio nombre y derecho, por lo que no puede solicitar

la indemnización que, en su caso, le correspondiera percibir a los demás posibles beneficiarios, que son todos mayores de

edad, salvo el hijo de la causante, cuya representación legal, salvo que judicialmente se hubiese dispuesto lo contrario,

corresponde a su padre.

Según los datos que obran en el expediente, este supuesto estaría incluido en el Grupo I de la Tabla I de la resolución de

5 de marzo de 2014, de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, por la que se publican las cuantías de las indemnizaciones

por muerte, lesiones permanentes e incapacidad temporal que resultarán de aplicar durante 2014 el sistema de valoración de

los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación, que es el baremo que viene aplicando este Consejo

para efectuar la evaluación de daños a las personas, por lo que en aplicación de este baremo la cantidad que, en su caso,

le pudiera corresponder es de 9.586,26 euros, más el 10% en aplicación del factor de corrección previsto en la Tabla II de

la citada resolución.

En mérito de lo expuesto, el Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha es de dictamen:

Que no estando acreditada relación causal entre el funcionamiento del servicio público prestado por el personal facultativo

del SESCAM y el fallecimiento de D.ª X, ni revistiendo el daño alegado la cualidad de antijurídico, procede dictar resolución

desestimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial examinada.

* Ponente: enrique belda perez-pedrero