Dictamen del Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha núm 339/2016 del 19 de octubre del 2016

Contestacion

DICTAMEN N.º 339/2016, de 19 de octubre

Expediente relativo a reclamación de responsabilidad patrimonial tramitado a instancia de D.ª R, en nombre y representación

de su esposo, D. X, como consecuencia de la asistencia sanitaria que le fue dispensada en el Hospital H, adscrito al Servicio

de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM).

ANTECEDENTES

Primero. Reclamación.- El día 13 de abril de 2015, D.ª R, en su condición de cónyuge de D. X, presentó reclamación de responsabilidad patrimonial,

en la que solicitaba una indemnización por la ceguera causada a raíz del tratamiento medicamentoso prescrito en el Hospital

H. No cuantificaba la pretensión indemnizatoria.

Según la parte interesada, el 15 de enero de 2014 ?en informe de seguimiento consulta MIR se le recetó a D. X, como tratamiento al alta?, entre otros, ?Etambutol: 5 compr. cada 24 horas por las mañanas. [?] Tras varios meses de seguir el tratamiento, en el mes de agosto de 2014, mi marido comenzó a sentir visión borrosa en ambos

ojos, aumentando progresivamente hasta tener una disminución severa de la visión?. A la vista de tal patología, los días 5 y 11 de septiembre de 2014 fue diagnosticado en el Hospital H de ?pérdida de visión bilateral y neuropatía óptica posible origen isquémico bilateral, de causa desconocida?. Posteriormente, se le derivó al Hospital W, donde el 18 de septiembre de 2014 se diagnosticó ?neuropatía óptica tóxica bilateral en probable relación con la toma de etambutol?. Este diagnóstico fue confirmado por dos especialistas distintas los días 29 de enero de 2014 [sic] y 20 de marzo de 2015.

A la reclamación se adjuntaban, entre otros, los siguientes documentos:

- Copia del Documento Nacional de Identidad de la accionante y su esposo, así como copia del Libro de Familia.

- Informe de seguimiento consulta MIR, del Servicio de Neumología del Hospital H, de 15 de enero de 2014, en el cual quedó

anotado que tras evaluación y exploración física y complementaria, se diagnosticó ?EPOC con obstrucción moderada. Bronquiectasias. Infección por Mycobacterias atípicas?, pautándose al alta: claritromicina, etambutol, rifampicina y omeprazol.

- Informe de alta de Urgencias del Hospital H, de 5 de septiembre de 2014, en el que ingresó por enfermedades oftalmológicas,

con disminución de agudeza visual en ambos ojos de 2 meses de evolución. Tras realización de TAC cerebro sin contraste, sin

hallazgos patológicos, se diagnosticó ?pérdida de visión bilateral?, derivando a consulta de Oftalmología.

- Informe de consulta de Oftalmología del Hospital H de 11 de septiembre de 2014, objetivando pérdida de agudeza visual en

ambos ojos. Diagnóstico: ?Neuropatía óptica posible origen isquémico bilateral, de causa desconocida?. Remitía a Neurología para descartar causa central, vascular bilateral inusual.

- Informe de consulta externa de Neurología del Hospital W, de 18 de septiembre de 2014, donde quedaba reflejado que ?el día 5/8/14 comienza con visión borrosa de ambos ojos, que progresivamente aumenta hasta tener una disminución severa de

la visión. [?] Se trata de un paciente de 70 años con afectación bilateral, subaguda y grave de ambos nervios ópticos. [?] Esta clínica, en el contexto clínico del paciente es sugestiva de afectación tóxica por etambutol (2000 mg/día durante unos

8 meses), por lo que recomendamos suspender etambutol?. Diagnóstico: ?Neuropatía óptica tóxica bilateral en probable relación con la toma de etambutol?.

- Historia clínica de Neumología del Hospital H, de 1 de diciembre de 2014, objetivando los siguientes diagnósticos: 1. Infección

por micobacteryum intracellulare (inicio enero 2014. Evolución: neuritis óptica farmacológica por etambutol. Se retira etambutol).

[ ] 2. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) [ ] 3. Bronquiectasias. [ ] 4. Pérdida involuntaria de peso. [ ]

5. Infección por aspergillus (se inicia tratamiento con itraconzol por menores complicaciones visuales que voriconazol. Comienzo

tratamiento el 30/9/2014). [?] 6. Fibrilación auricular (diagnosticada en noviembre de 2014. Tratamiento con amiodarona).

- Informe seguimiento consulta MIR Medicina Interna del Hospital H, de 29 de enero de 2015.

- Informe de consulta externa de Neurología del Hospital W, de 20 de marzo de 2015, tras valoración por neuropatía óptica

bilateral tóxica por etambutol. ?Clínicamente sin cambios, importante disminución de agudeza visual. Le cambiaron el tratamiento tuberculostático?.

Segundo. Informes emitidos e historia clínica.- A continuación figuran incorporados al expediente los siguientes informes:

- Informe emitido por el Jefe de Servicio de Medicina Interna, el 6 de mayo de 2015, en los siguientes términos: ?[?] El paciente es diagnosticado de infección pulmonar por mycobacterium intracellulare y se indica el tratamiento establecido

en las guías clínicas para esta patología con 3 fármacos: etambutol, rifampicina y claritromicina, el cual debe mantenerse

durante al menos 1 año. [?] El diagnóstico del proceso que afecta al paciente no es un diagnóstico a primera vista y de fácil consecución, sino que ha

requerido de varias visitas y el concurso de varios especialistas (Oftalmología y Neurología) junto a la realización de una

prueba específica para llegar al diagnóstico. Es imposible que en el seguimiento fundamentalmente clínico del paciente en

la consulta de Neumología se pudiese llegar a dicho diagnóstico, si cabe más aún al no referir el paciente sintomatología

visual durante todo el seguimiento previo. [ ] Etambutol es un fármaco indicado para el tratamiento de las infecciones pulmonares por MAI, y que entre sus efectos adversos

figura la neuropatía óptica (cifrada en un 6% de los pacientes) [?] La neuropatía óptica es reversible en la mayoría de los paciente tras la retirada del tratamiento. [?] La indicación del tratamiento se ajustó a las guías clínicas, se realizó seguimiento ambulatorio del proceso pulmonar en consulta

de Neumología, y ante la aparición de síntomas visuales el paciente fue referido a los especialistas pertinentes, que llegaron

al diagnóstico, el cual una vez asentado llevó a la suspensión del fármaco. [?] la afectación visual sufrida (?) no es fruto de una actitud negligente sino del infortunio de unos efectos secundarios conocidos

y de posible aparición con el empleo de este fármaco?.

- Informe emitido por los Servicios Jurídicos de la Gerencia de Atención Integrada de Hellín el 12 de mayo de 2015, poniendo

de manifiesto que ?la atención prestada a X en el Hospital H, fue siempre la correcta por parte de todos los facultativos que en cada momento

le trataron, habiéndole practicado el tratamiento más adecuado dadas las circunstancias que concurrían en el paciente, habiendo

recibido en todo momento la información médica necesaria y detallada, [?] la actuación de todos los servicios y facultativos que han tratado al paciente en el Hospital H, ha sido absolutamente acorde

con la lex artis, a pesar de que la ingesta de uno de los medicamentos le haya producido un efecto secundario, no deseable

pero inevitable, en su caso, sin que ello sea lo normal?. El informe concluía lo siguiente: ?Lo relevante para que surja o no la responsabilidad patrimonial, es, en este supuesto, que el tratamiento indicado fuese

el adecuado y exigible o no, siendo el más adecuado en estos casos como el que afectaba al paciente, por lo que entendemos

que en el presente supuesto se cumple la lex artis en su totalidad, ya que el paciente fue correctamente tratado de su cuadro

médico, indicado por Neumología de esta Gerencia Integrada-Hospital H, aunque cabía la posibilidad del efecto secundario,

ya que no había alternativas mejores ni desde la efectividad ni desde la toxicidad?.

De otro lado, conforman la historia clínica del paciente numerosos informes clínicos y médicos emitidos como consecuencia

de la asistencia sanitaria prestada en el Hospital H desde el 2 de noviembre de 2009, por diversas patologías. A partir del

diagnóstico de infección por mycobacterias atípicas realizado el 15 de enero de 2014 y la instauración del tratamiento con

etambutol, constan los siguientes documentos, relacionados con la situación clínica del paciente, hasta que acudió por primera

vez al Servicio de Salud refiriendo enfermedades oftalmológicas, el 5 de septiembre de 2014:

- Informe de alta de Urgencias, de 10 de abril de 2014, en el cual ingresó por dolor de uretra, siendo diagnosticado de prostatitis

aguda.

- Informe de alta de Urgencias de 12 de abril de 2014, donde acudió por mareo, objetivándose cervicalgia y mareo secundario.

- Solicitud de interconsulta del Servicio de Neumología al de Hematología, de 28 de abril de 2015, por plaquetopenia y tendencia

macrocitosis.

- Informe de seguimiento del Servicio de Hematología de 11 de junio de 2014, por trombopenia.

Tercero. Reclamación complementaria.- El 27 de mayo de 2015 figura presentado un segundo escrito de reclamación, en el que reiterando los hechos de base del anterior,

se adicionaba un análisis detallado del fármaco etambutol, patologías para las que está prescrito, dosis, efectos oculares

adversos, concretando sobre este punto que ?por lo general los efectos adversos oculares se presentan entre los 2 y 8 meses de comenzar el tratamiento con etambutol.

Los primeros síntomas de toxicidad incluyen disminución de la agudeza visual, con aparición de una mancha central y alteración

en la percepción de los colores rojo y verde?. A continuación el escrito enumeraba una serie de medidas de prevención de obligado cumplimiento en evitación de la aparición

de efectos oculares, concluyendo que en el supuesto sometido a dictamen no se han cumplido ninguna de ellas. Se adjuntaban

los mismos documentos que con el escrito inicial.

Cuarto. Requerimiento de subsanación.- Mediante oficio de 11 de junio de 2015 se requirió a la accionante, por término de 15 días y al amparo del artículo 71 de

la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, para que aportase acreditación de la legitimación o parentesco para reclamar y evaluación

económica de la responsabilidad, si fuera posible. Consta la efectiva notificación a su destinataria el 22 de junio.

Atendiendo al requerimiento efectuado, el 24 de junio de 2015, la parte interesada presentó escrito acompañando fotocopia

del Libro de Familia y cuantificando la pretensión indemnizatoria en 136.971,55 [sic] euros, sin perjuicio de ulterior comprobación.

Quinto. Admisión a trámite.- A la vista de la reclamación presentada, el día 26 de junio de 2015 el Director Gerente de Coordinación e Inspección del

SESCAM acordó tramitar el procedimiento de responsabilidad patrimonial, nombrando instructora del expediente. El día 30 de

junio dirigió escrito a la parte reclamante poniendo en su conocimiento tales circunstancias y comunicándole el plazo máximo

para resolver el procedimiento y el sentido desestimatorio vinculado a un eventual silencio administrativo. Consta su efectiva

notificación mediante acuse de recibo fechado el 2 de julio de 2015.

Sexto. Nuevo requerimiento de subsanación.- Nuevamente, el 16 de septiembre de 2015 se dirigió oficio a la reclamante, confiriéndole plazo de 10 días para subsanar la

reclamación mediante la acreditación bien de su legitimación activa, bien de su condición de representante del paciente perjudicado

D. X. Se incorpora al expediente acuse de recibo fechado el 18 de septiembre, acreditativo de la notificación en forma.

En cumplimiento de este último requerimiento, D.ª R, presentó escrito junto con autorización especial otorgada por su cónyuge

ante funcionario público del Ayuntamiento de Hellín, otorgando a aquella su representación en el expediente de responsabilidad

patrimonial que nos ocupa.

Séptimo. Otros informes.- A petición de la instructora, se han incorporado al expediente los siguientes documentos:

- Informe sobre el consumo farmacéutico del paciente D. X, en el período comprendido entre enero y agosto de 2014, suscrito

por un Inspector Farmacéutico de Servicios Sanitarios de la Gerencia de Coordinación e Inspección del SESCAM, en Albacete.

- Relación de fechas de consultas de Oftalmología a las que acudió D. X para revisión o práctica de alguna prueba diagnóstica,

durante el año 2014: 7 de agosto (Urgencias: visto en Oftalmología), 5 de septiembre (Urgencias: pérdida visión bilateral),

9 de septiembre, 11 de septiembre, 19 de septiembre, 30 de septiembre y 27 de noviembre.

- Historia clínica de Oftalmología, formada, entre otros, por informe de interconsulta de Oftalmología de 7 de agosto de 2014,

realizada desde el Servicio de Urgencias en el que ingresó por pérdida de agudeza visual progresiva desde hace 3 semanas,

siendo diagnosticado en ambos ojos de ?pseudofaquia; opacidad de cápsula posterior?, prescribiéndose capsulotomía yag OD, que aceptó previa firma del consentimiento informado. La capsulotomía se practicó el

5 de septiembre de 2014, objetivándose discreta palidez papilar, por lo que se solicitó TAC craneal urgente, que resultó normal.

- Historia clínica de Neumología.

Octavo. Trámite de audiencia.- Instruido el procedimiento, en fecha 16 de diciembre de 2015 se comunicó a la parte reclamante y a la aseguradora del SESCAM

la apertura del trámite de audiencia, con indicación de los documentos que conforman el expediente, concediéndoles un plazo

de 15 días para formular alegaciones y presentar los documentos y justificaciones que estimaran oportunos. Constan en la documentación

trasladada los acuses de recibo que acreditan que las notificaciones fueron recibidas por sus destinatarios los días 18 y

21 de diciembre, respectivamente.

Dentro del trámite conferido, la mercantil K presentó escrito de alegaciones negando la responsabilidad de la Administración

al no existir relación de causalidad entre la actuación de los facultativos y el daño que se reclama, toda vez que ?el tratamiento prescrito fue el correcto y, tan pronto se tuvo noticia de la aparición de síntomas visuales, el paciente

fue tratado por los especialistas competentes y se llevó a cabo la suspensión del fármaco?.

Por su parte, la reclamante formuló alegaciones reiterando su petición inicial de responsabilidad patrimonial, que, afirmaba,

no ha sido desvirtuada por la historia clínica ni por el informe del Servicio, sino que por el contrario permite acreditar

que la ceguera irreversible que padece D. X fue causada por la neuropatía óptica tóxica bilateral desencadenada por la ingesta

de Etambutol, prescrito por el Neumólogo para el tratamiento de una afección pulmonar, sin tener en cuenta las normas de precaución

y cautela requeridas por las circunstancias concretas del paciente (como su avanzada edad), ni los posibles tratamientos alternativos.

Continuaba la parte afirmando que para minimizar al máximo el riesgo de padecer los efectos secundarios oculares se debieron

adoptar las siguientes medidas: informar al paciente de la posibilidad de desarrollar una neuropatía óptica; realizar un examen

oftalmológico completo previo; suspender la administración del fármaco ante la aparición de cualquier síntoma de toxicidad

ocular; y efectuar revisiones oftalmológicas mensuales. Ninguna de estas medidas se tomaron, según la accionante, lo que lleva

a un evidente incumplimiento de la lex artis acreditado en el expediente. Al escrito se acompañaban la ficha de principio activo del etambutol, de la Guía Farmacoterapéutica

del Servicio Murciano de Salud; y el Catálogo de Medicamentos Genéricos: Etambutol, para el tratamiento de tuberculosis pulmonar.

Reiteraba su pretensión indemnizatoria, fijada en 136.561,85 euros.

Noveno. Evolución oftalmológica.- A petición de la instructora, se incorpora al expediente copia de la evolución clínica del Servicio de Oftalmología del Hospital

H, comprensiva de datos objetivados en revisiones anteriores a la instauración del tratamiento con etambutol, concretamente

en consultas de los días 5 de febrero, 20 de agosto, 7 de octubre y 20 de noviembre de 2009.

De dicha documentación se hizo entrega a la aseguradora del SESCAM y a la parte interesada, constando acuse de recibo de 9

de mayo de 2016, acreditativo de la notificación a esta última.

Décimo. Propuesta de resolución.- A la vista de todo lo actuado, la instructora del expediente formuló el día 13 de mayo de 2016 propuesta de resolución en

sentido estimatorio de la reclamación, al considerar que ?la falta de valoración periódica de la agudeza visual durante el tratamiento, especialmente en pacientes ancianos y a dosis

altas del fármaco etambutol, ha conllevado una pérdida de oportunidad para el paciente, que si hubiera sido diagnosticado

en fase temprana, su posible pérdida de visión, hubiera sido muy inferior a la sufrida, pérdida de oportunidad valorada en

136.561,85 euros?.

Undécimo. Informe del Gabinete Jurídico.- De tal propuesta y del expediente del que trae causa se dio traslado al Gabinete Jurídico de la Junta de Comunidades solicitando

la emisión de informe. Un Letrado adscrito a dicho órgano, con fecha 28 de julio de 2016, dio contestación a tal requerimiento,

informando favorablemente la propuesta de resolución estimatoria de la reclamación al considerar que, por concurrir un daño

desproporcionado, pesaba sobre la Administración la prueba de la inexistencia de mala praxis en la actuación médica, circunstancia

que no ha probado.

En tal estado de tramitación V. E. dispuso la remisión del expediente a este Consejo Consultivo, en el que tuvo entrada con

fecha 5 de septiembre de 2016.

A la vista de dichos antecedentes, procede formular las siguientes

CONSIDERACIONES

I

Carácter del dictamen.- Se somete a dictamen del Consejo un expediente de responsabilidad patrimonial de la Administración Sanitaria, tramitado conforme al procedimiento general previsto

en la ya derogada Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento

Administrativo Común, cuyo artículo 142.3 disponía: ?para la determinación de la responsabilidad patrimonial se establecerá reglamentariamente un procedimiento general [?] [en el que] será preceptivo el dictamen del Consejo Estado o, en su caso, del órgano consultivo de la Comunidad Autónoma cuando las indemnizaciones

reclamadas sean de cuantía igual o superior a 50.000 ? o a la que se establezca en la correspondiente legislación autonómica?. El actual artículo 81.2 de la nueva Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones

Públicas, mantiene en términos muy similares el contenido del precepto transcrito con anterioridad, estableciendo que ?Cuando las indemnizaciones reclamadas sean de cuantía igual o superior a 50.000 euros o a la que se establezca en la correspondiente

legislación autonómica, así como en aquellos casos que disponga la Ley Orgánica 3/1980, de 22 de abril, del Consejo de Estado,

será preceptivo solicitar dictamen del Consejo de Estado o, en su caso, del órgano consultivo de la Comunidad Autónoma?. De tal modo, las previsiones contempladas en la disposición transitoria tercera -epígrafe a)- de la citada Ley 39/2015,

de 1 de octubre, sobre el ?régimen transitorio de los procedimientos?, resultan intrascendentes a los efectos examinados, pues, tanto en las normas procedimentales anteriores a su entrada en

vigor -aplicables en este caso, por razón de la fecha de inicio del expediente-, como en las recogidas en la nueva regulación

legal, se contienen determinaciones análogas sobre las circunstancias determinantes de la intervención preceptiva de este

órgano consultivo en los procedimientos de responsabilidad patrimonial de la Administración.

Por su parte, el artículo 54.9.a) de la Ley 11/2003, de 25 de septiembre, del Gobierno y del Consejo Consultivo de Castilla-La

Mancha, prevé que este último órgano deberá ser consultado en los expedientes tramitados por la Administración de la Junta

de Comunidades de Castilla-La Mancha que versen sobre reclamaciones de responsabilidad patrimonial, cuando el importe de las

mismas exceda de 601 euros.

Consiguientemente, como en el supuesto sometido a consulta se cuantifica la indemnización solicitada en 136.561,85 euros,

en aplicación de las normas antedichas se emite el presente dictamen con carácter preceptivo.

II

Examen del procedimiento tramitado.- Las normas aplicables a los procedimientos tramitados como consecuencia de reclamaciones de responsabilidad patrimonial formuladas

a la Administración se encuentran plasmadas actualmente en el Título IV de la citada Ley 39/2015, de 1 de octubre -vigente

a partir del día 2 de octubre de 2016-, que incorpora varios preceptos singulares relativos al modo de tramitación de esa

específica clase de procedimientos, tales como los acogidos en los artículos 61.4, 65, 67, 81, 82.5, 91, 92 y 96.4.

No obstante, debe tenerse en cuenta que el epígrafe a) de la disposición transitoria tercera de dicho cuerpo legal expresa,

sobre el régimen aplicable a los procedimientos iniciados con anterioridad a su entrada en vigor, que a los mismos no les

será de aplicación la nueva Ley, ?rigiéndose por la normativa anterior?. En consecuencia, el procedimiento instruido a causa de la reclamación de responsabilidad patrimonial analizada debió acomodar

sus trámites a las previsiones de la citada Ley 30/1992, de 26 de noviembre, y del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo,

aprobatorio del Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en Materia de Responsabilidad Patrimonial.

Partiendo de tales referentes normativos, el examen de las actuaciones desplegadas en el curso de la instrucción, que ya han

sido descritas suficientemente en antecedentes, no suscita la presencia de irregularidades o carencias formales que comprometan

la validez de la resolución con la que se ponga fin al procedimiento. No obstante, cabe advertir que al expediente no se ha

incorporado el informe de la Inspección del SESCAM y ello a pesar de que el artículo 3.2 de la Ley 6/2010, de 24 de junio,

de creación de las categorías de personal estatutario de inspección y evaluación de servicios sanitarios y prestaciones atribuye

al personal de estas categorías, entre otras, la de ?intervención e inspección con ocasión de las reclamaciones?. A juicio de este Consejo, no tienen la condición de informe de la Inspección las consideraciones que se contienen en la

propuesta de resolución efectuada por la instructora del procedimiento y ello con independencia de que tenga la categoría

de Inspectora Sanitaria.

Además, debe evidenciarse la excesiva dilación con la que se ha llevado a cabo la instrucción del procedimiento, lo cual es

reprochable por contrariar los principios de celeridad y eficacia que deben guiar la actuación administrativa, conforme disponen

los artículos 103.1 de la Constitución y 3.1 y 74.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, lesionando además la confianza

de los ciudadanos en la obtención de una respuesta en plazo. Debe significarse además, que aun cuando la parte interesada

tiene a su alcance la posibilidad de acudir a la vía contenciosa ante la desestimación presunta de su reclamación por el transcurso

del plazo fijado para resolver sin que haya recaído resolución expresa, ex artículo 13.3 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, lo haría privándosele de la garantía de objetividad e independencia

respecto del interés general, de la legalidad objetiva y de los derechos de los particulares, que supone la intervención de

este Consejo Consultivo en el procedimiento de responsabilidad patrimonial sustanciado; y por supuesto respecto de la resolución

que adopte la Administración.

El expediente cuenta con un índice detallado de documentos, se halla foliado y ordenado cronológicamente, lo que ha facilitado

su examen.

Por lo demás, no se ha producido el incumplimiento de trámites esenciales que impida el pronunciamiento de una resolución

finalizadora del procedimiento, ni se aprecian irregularidades de las que puedan derivarse efectos invalidantes para lo actuado.

III

Fundamento constitucional y configuración legal.- La responsabilidad patrimonial de la Administración es una institución jurídica que goza en nuestros días de rango constitucional,

con reflejo en los artículos 9.3 y 106.2 de la Constitución, el último de los cuales establece que ?los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran

en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento

de los servicios públicos?.

Los principales presupuestos caracterizadores de la responsabilidad patrimonial de la Administración tienen su actual expresión

legal en los apartados 1 y 2 del artículo 32 y 1 del artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del

Sector Público, en los que se establece que los particulares tienen derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas

correspondientes de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre

que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos; que, en todo caso, el daño alegado

habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas; y que solo

serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que este no tenga el deber jurídico de soportar

de acuerdo con la Ley.

Relación sistematizada de los principales requisitos caracterizadores.- A partir de las notas legales antedichas, la copiosa jurisprudencia existente sobre la materia ha estructurado una compacta

doctrina, según la cual ?los requisitos exigibles para imputar a la Administración la responsabilidad patrimonial por los daños y perjuicios causados

a los administrados son los siguientes: en primer lugar, la efectiva realidad de un daño material, individualizado y económicamente

evaluable; segundo, que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa

y exclusiva e inmediata de causa a efecto, cualquiera que sea su origen (Reglamento, acto administrativo, legal o ilegal,

simple actuación material o mera omisión); por último, que no se haya producido por fuerza mayor y que no haya caducado el

derecho a reclamar por el transcurso del tiempo que fija la Ley? -Sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha de 23 de

febrero de 2004 (Ar. JUR 2004,83545) o de 13 de octubre de 2006 (Ar. JUR 2006,293842), entre otras muchas; o, en parecidos

términos, Sentencias del Tribunal Supremo de 23 de mayo de 2014 (Ar. RJ 2014,2934), 6 de febrero de 2015 (Ar. RJ 2015,406),

25 de mayo de 2016 (Ar. RJ 2016,2275) o 18 de julio de 2016 (Ar. RJ 2016,4087)-. A la relación de requisitos precitados cabría

agregar también, como elemento de singular significación para apreciar la referida responsabilidad patrimonial, que el reclamante

no tenga el deber jurídico de soportar el daño producido.

Sobre el carácter objetivo.- El sistema de responsabilidad extracontractual aplicable a nuestras Administraciones Públicas ha sido calificado por la doctrina

como de carácter objetivo. Este rasgo ha sido perfilado por nuestra jurisprudencia señalando que ?al afirmar que es objetiva se pretende significar que no se requiere culpa o ilegalidad en el autor del daño, a diferencia

de la tradicional responsabilidad subjetiva propia del Derecho Civil, ya que se trata de una responsabilidad que surge al

margen de cuál sea el grado de voluntariedad y previsión del agente, incluso cuando la acción originaria es ejercida legalmente,

y de ahí la referencia al funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en la dicción del artículo 40 [de la antigua Ley de Régimen Jurídico de la Administración del Estado de 1957, hoy artículo 32.1 de la citada Ley 40/2015,

de 1 de octubre], pues cualquier consecuencia dañosa derivada de tal funcionamiento debe ser, en principio, indemnizada, porque de otro modo

se produciría un sacrificio individual en favor de una actividad de interés público que, en algunos casos, debe ser soportada

por la comunidad? -Sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 (Ar. RJ 1998,6836) o de 28 de noviembre de 1998 (Ar. RJ 1998,9967)-.

Ahora bien, aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia como un supuesto de

responsabilidad objetiva, esta también nos señala que ello no convierte a la Administración en responsable de todos los resultados

lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas o que tengan lugar con ocasión de la utilización

de los servicios, sino que es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal

de aquella.

Sobre la antijuridicidad.- Asimismo, la responsabilidad patrimonial de la Administración se asienta en el criterio objetivo o concepto técnico de lesión,

entendida esta como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber de soportar. Dicho deber existe cuando

la medida impuesta por la Administración constituye una carga general que todos los administrados afectados por su esfera

de actuación están obligados a cumplir, y puede venir determinado por la concurrencia de una concreta imposición legal o por

otros factores vinculados ordinariamente a la propia situación o actitud del perjudicado, con incidencia sobre la entidad

del riesgo generado por el actuar de la Administración.

Sobre distribución de la carga de la prueba.- La carga de la prueba de los hechos en que se base la reclamación de responsabilidad patrimonial recae necesariamente sobre

el sujeto que la plantea, lo que incluye la acreditación de la relación causal invocada, de los daños producidos y de su evaluación

económica. Es esta una formulación enunciada sistemáticamente por nuestra jurisprudencia, que encuentra ahora su principal

apoyo normativo en los artículos 67.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, de Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones

Públicas, y 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, Ley 1/2000, de 7 de enero, que viene a recoger las reglas del onus probandi dentro de la categoría de las obligaciones, sentando la conocida máxima de que incumbe la prueba de las obligaciones al que

reclama su cumplimiento y la de su excepción al que la opone; todo ello, sin perjuicio del deber genérico de objetividad y

colaboración en la depuración de los hechos que pesa sobre la Administración, en consonancia con lo previsto en los artículos

75.1 y 77.2 de la citada Ley 39/2015, de 1 de octubre, y que se extiende a sus órganos, autoridades y funcionarios. De otro

lado, recae sobre la Administración imputada la carga de la prueba cuando esta verse sobre la eventual concurrencia de una

conducta del reclamante con incidencia en la producción del daño, la presencia de causas de fuerza mayor o la prescripción

de la acción -v. gr., Sentencias del Tribunal Supremo de 15 de marzo de 1999 (Ar. RJ 1999,4440), 21 de marzo de 2000 (Ar.

RJ 2000,4049), 14 de junio de 2005 (Ar. RJ 2005,9363), 21 de marzo de 2007 (Ar. RJ 2007,2643), 2 de diciembre de 2009 (Ar.

RJ 2009,8139) o 23 de noviembre de 2010 (Ar. RJ 2010,8630)-.

Sobre el plazo de prescripción.- También debe de ser objeto de consideración el tiempo que haya mediado entre la producción del evento lesivo y el ejercicio

de la acción tendente a su reparación, pues conforme a lo dispuesto en el artículo 67.1 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre,

el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o acto que motive la indemnización o desde la manifestación o

estabilización de sus efectos lesivos.

Notas caracterizadoras de la relación causal.- El análisis de la relación de causalidad existente entre el actuar administrativo y los efectos lesivos producidos aparece

de ordinario como elemento esencial en el examen de los procedimientos seguidos en materia de responsabilidad patrimonial

de la Administración. Ante la falta de referencias legales respecto de sus notas caracterizadoras, se dispone de una amplía

creación jurisprudencial al respecto, que vino tradicionalmente considerando como rasgos definitorios de dicho vínculo teleológico

su carácter directo, su inmediatez y su exclusividad respecto de los perjuicios generadores de la reclamación -así, Sentencias

del Tribunal Supremo de 19 de enero de 1987 (Ar. RJ 1987,426) o de 4 de junio de 1994 (Ar. RJ 1994,4783)-. Sin embargo, dicha

tendencia doctrinal ha sido matizada y corregida, admitiéndose también formas de producción mediatas, indirectas y concurrentes

que plantean la posibilidad de una moderación de la responsabilidad cuando intervengan otras causas, lo que deberá tenerse

en cuenta en el momento de fijar la indemnización -Sentencias del Tribunal Supremo de 27 de octubre de 2014 (Ar. RJ 2014,5411)

o de 11 de mayo de 2015 (Ar. RJ 2015,3091)-. Este planteamiento conduce en cada supuesto al examen de las circunstancias concretas

concurrentes y a la búsqueda de referentes en la abundante casuística que ofrece la jurisprudencia existente.

Alcance y finalidad del dictamen.- Finalmente, la intervención de este Consejo Consultivo en los procedimientos seguidos como consecuencia de reclamaciones

de responsabilidad patrimonial debe centrarse esencialmente en el examen de los elementos aludidos en el artículo 81.2, párrafo

tercero, de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, en el que se dispone que el correspondiente dictamen ?deberá pronunciarse sobre la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y la

lesión producida y, en su caso, sobre la valoración del daño causado y la cuantía y modo de la indemnización de acuerdo con

los criterios establecidos en esta Ley?.

IV

Requisitos para el ejercicio de la acción.- Con carácter previo al análisis pormenorizado de los requisitos de fondo exigidos para el reconocimiento de responsabilidad

patrimonial de la Administración antes mencionados, debe examinarse la concurrencia de las legitimaciones activa y pasiva

ligadas a la pretensión indemnizatoria planteada por la parte reclamante y el plazo de ejercicio de la acción.

Concurre legitimación activa en el solicitante de la indemnización, puesto que es la persona que recibió la asistencia sanitaria

de la que se deriva el daño objeto de la reclamación.

Resta por señalar en este punto que la reclamación inicial se formuló por D.ª R, en nombre y representación de su esposo,

D. X, habiéndose incorporado al expediente otorgamiento apud acta de la representación, conferida por el perjudicado a su esposa ante funcionario público del Ayuntamiento de Hellín. Puede

considerarse que dicho documento cumple con las exigencias del artículo 32.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, a los

efectos de atribuir la representación del reclamante a su cónyuge.

Asimismo, la Administración autonómica se halla legitimada pasivamente, ya que el daño por el que se reclama se asocia al

funcionamiento del servicio público prestado en el Hospital H, integrado en la red asistencial del SESCAM.

Por lo que al plazo del ejercicio de la acción se refiere, los artículos 142.5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, y 4.2

del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, establecen que ?el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto

lesivo. En caso de daños, de carácter físico o psíquico, a las personas el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación

del alcance de las secuelas?. En el presente supuesto, el daño invocado es la pérdida de agudeza visual irreversible provocada por tratamiento farmacológico

instaurado para la curación de una afección pulmonar, cuya constatación tuvo lugar el 18 de septiembre de 2014 cuando el Servicio

de Neurología del Hospital W diagnosticó ?neuropatía óptica tóxica bilateral en probable relación con la toma de etambutol?, causante de la pérdida de visión. Tomando esta última fecha como inicio del cómputo del plazo de prescripción, la reclamación

presentada el 13 de abril de 2015 se encuentra dentro del plazo de 1 año legalmente establecido.

V

Requisitos sustantivos: daño, relación de causalidad y antijuridicidad de aquél.- La parte reclama una indemnización por los daños sufridos a causa de la medicación prescrita para el tratamiento de la infección

pulmonar que padecía, consistentes en ceguera de ambos ojos.

La documentación clínica obrante en el expediente proporciona suficiente respaldo para poder admitir que el reclamante sufrió

una neuropatía óptica tóxica bilateral, desencadenante de una pérdida de agudeza visual de ambos ojos que únicamente le permite

distinguir el movimiento de una mano a un metro de distancia. Así, está acreditado que el 7 de agosto de 2014 D. X acudió

al Servicio de Urgencias por pérdida de visión, presentando una agudeza visual de 0,2 en el ojo derecho y de 0,3 en el ojo

izquierdo. Un mes después, el 11 de septiembre de 2014, en consulta de Oftalmología se objetivó agudeza visual en ojo derecho

de ?cuenta dedos a 30-40 cm?, y en ojo izquierdo de ?cuenta dedos a 20 cm?. El último dato clínico obrante en el expediente se refiere a la consulta de Oftalmología de 25 de junio de 2015, en la que

se anotó que la agudeza visual en ambos ojos era de ?movimiento de una mano a 1 metro?.

La realidad de la pérdida de visión también quedaba reflejada en el informe de consulta de Neurología del Hospital W, de 20

de marzo de 2015, realizada en el curso del proceso de seguimiento y valoración de la neuropatía óptica bilateral tóxica,

en el cual se anotaba: ?Clínicamente sin cambios, importante disminución de agudeza visual?.

De lo anterior se desprende que desde el 7 de agosto de 2014, en que el interesado acudió a Urgencias con los primeros síntomas

de pérdida de visión, esta se ha visto disminuida considerablemente hasta quedar reducida al movimiento de una mano a un metro

de distancia. Por tanto, es evidente la concurrencia de daños efectivos susceptibles de compensación económica a través de

instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración en el caso de concurrir los restantes requisitos necesarios

para ello, que se analizan seguidamente.

Dicho esto, y pasando ya al examen de la relación de causalidad invocada y del carácter antijurídico de los daños aducidos,

debe señalarse que la parte configura la causa de pedir sobre la base de una atención defectuosa, que concreta de la siguiente

manera: ?la lesión que sufre mi marido en ambos ojos ha sido causada por la ingestión de un medicamento, Etambutol, que fue recetado

negligentemente por uno de los médicos, sin llevarse a cabo un especial seguimiento de ese tratamiento dada la complejidad

del mismo en pacientes con cierta edad?.

A la vista de la historia clínica incorporada al expediente, ha de tenerse por acreditado que la pérdida de visión padecida

por el interesado, derivada de una neuropatía óptica bilateral, fue consecuencia de la ingesta de etambutol, en dosis de 5

comprimidos cada 24 horas, y así fue diagnosticado por el Servicio de Neurología del Hospital W el 18 de septiembre de 2014

que, tras la realización de pruebas diagnósticas y complementarias, objetivó ?neuropatía óptica tóxica bilateral en probable relación con la toma de etambutol?, con la recomendación de suspender la administración del fármaco. Tal diagnóstico fue confirmado el 19 de septiembre de 2014

por el Servicio de Oftalmología del Hospital H, el cual, tras valorar la agudeza visual, indicó suspender el tratamiento con

etambutol; y posteriormente, por el Servicio de Neumología el 23 de septiembre de 2014, que procedió a la retirada definitiva

del medicamento.

Una vez determinada la directa relación causal entre la pérdida de visión del reclamante y la toma de etambutol como parte

del tratamiento farmacológico para la cura de la infección pulmonar por mycobacterium intracellulare que padecía, se hace

necesario determinar si, como se afirmaba en la reclamación, los daños definitivos e irreversibles de pérdida de agudeza visual

fueron consecuencia de un defectuoso seguimiento médico, por falta de los necesarios controles y revisiones a lo largo del

período de tiempo en que aquel estuvo sometido a tratamiento con etambutol, lo cual conduce al análisis de la adecuación del

funcionamiento de los servicios públicos sanitarios, a fin de valorar la corrección de los actos médicos, esto es, a la determinación

de si ha existido o no infracción de la lex artis ad hoc.

Para ello se hace necesario el estudio de las pautas de seguimiento establecidas por las guías clínicas y farmacoterapéuticas

para el tratamiento de la tuberculosis con etambutol.

En este sentido, la Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de la Tuberculosis, editada por

el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad en el año 2010, establece lo siguiente: ?El principal efecto adverso del etambutol es la neuritis óptica con una disminución de la agudeza visual o una reducida discriminación

de los colores que puede afectar a uno o los dos ojos. Se trata de un efecto relacionado con dosis diarias superiores a 15

mg/kg. Una pauta intermitente podría reducir la probabilidad de presentar este efecto. Los pacientes que inician una pauta

con etambutol deben realizar un test de agudeza visual y de discriminación de colores que se debe monitorizar mensualmente

si el tratamiento presenta una duración superior a dos meses, a altas dosis o en pacientes con cierto grado de insuficiencia

renal?.

En la misma línea, la Guía de Información de Medicamentos antituberculosos (Shoutheastern National Tuberculosis Center, 2010)

establece la siguiente pauta de monitoreo: ?Se debe aconsejar al paciente que informe sobre cualquier cambio en la capacidad visual. La agudeza visual y la discriminación

al color deben monitorearse `para obtener el valor de referencia inicial y después mensualmente (particularmente en individuos

que reciben dosis altas o con fallo renal)?.

Por último, las fichas del principio activo del medicamento, consultadas por este órgano en internet, advierten que ?puede producir una disminución en la agudeza visual que podría aparecer debida a una neuritis óptica/retrobulbar. Este efecto

podría estar relacionado con la dosis y la duración del tratamiento. El efecto es reversible, generalmente cuando la administración

del medicamento se descontinúa prontamente. Aunque, se ha reportado ceguera irreversible?.

En el supuesto sometido a dictamen, consta probado que el Servicio de Neumología del Hospital H, ante una afectación pulmonar

con infección por mycobacterias atípicas, el 15 de enero de 2014 pautó tratamiento farmacológico formado, entre otros, por

etambutol (5 comprimidos cada 24 horas), citando al paciente a revisiones mensuales de Neumología, que se llevaron a cabo

los días 14 de febrero, 18 de marzo, 28 de abril y 12 de junio de 2014, en las cuales refirió dolencias diversas, pero ninguna

de ellas de patología ocular. Desde el punto de vista oftalmológico, la última revisión de que existe constancia en el expediente,

antes de pautar el tratamiento con etambutol, data de 20 de noviembre de 2009. Durante la terapia, la primera evaluación oftalmológica

del paciente tuvo lugar el 7 de agosto de 2014, cuando acudió al Servicio de Urgencias por ?pérdida de agudeza visual progresiva desde hace 3 semanas?. A partir de ese momento fue sometido a seguimiento periódico por los Servicios de Oftalmología (los días 5, 9, 11, 19 y

30 de septiembre de 2014; 27 de noviembre de 2014; y 25 de junio de 2015, la última revisión); Neurología (18 de septiembre

de 2014); y Neumología (23 de septiembre de 2014), procediendo este Servicio a la suspensión definitiva del tratamiento ante

la confirmación de los cambios visuales y la pérdida de visión, lo cual no ha conseguido detener la disminución progresiva

de dicha pérdida hasta quedar con una agudeza visual de distinguir sólo el movimiento de una mano a un metro de distancia.

Es decir, ni con carácter previo a la prescripción del etambutol ni durante el tratamiento se realizó ninguna evaluación de

la agudeza visual del paciente que pudiera evidenciar la aparición de los efectos adversos oculares propios del mismo y descritos

en las guías clínicas, prácticas y técnicas del tratamiento de la tuberculosis con etambutol, e incluso en los mismos prospectos

del fármaco, lo cual supone una infracción de la lex artis ad hoc que le privó de la posibilidad de obtener un mejor resultado, por incumplimiento de los protocolos existentes respecto de

la instauración del tratamiento pautado.

Así lo ha manifestado la instructora del procedimiento en la propuesta de resolución, al señalar que ?el seguimiento del mismo (tratamiento) no incluyó la revisión oftalmológica previa al tratamiento, ni las revisiones oftalmológicas

periódicas, tal y como indican las guías clínicas, pues si se hubieran realizado estos controles y dado que la pérdida de

visión es progresiva al ser dosis dependiente, el diagnóstico de la misma y la consiguiente retirada del fármaco hubiera ocurrido

de forma más precoz, por lo que el daño causado (pérdida de visión) hubiera podido ser de menor intensidad?.

En razón de cuanto se ha expuesto, cabe concluir que hubo una infracción de la lex artis profesional o mala praxis médica en las actuaciones llevadas a cabo con el paciente, por ser apreciable una omisión en la instauración de medidas de

control y seguimiento de la salud ocular del interesado que no es posible desvincular plenamente del alcance de las secuelas

sufridas por el reclamante, existiendo, no obstante, una clara relación causal entre aquella falta de examen facultativo durante

la terapia farmacológica con etambutol y la pérdida de agudeza visual, que lleva a reconocer la responsabilidad patrimonial

de la Administración, con otorgamiento al interesado de una indemnización por los daños físicos objeto de reclamación, cuya

cuantificación será objeto de examen en la consideración siguiente.

VI

Sobre la indemnización solicitada.- Apreciada la existencia de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público sanitario y los daños sufridos

por la parte interesada, así como la antijuridicidad de estos, resta por analizar, conforme previene el artículo 12.2 del

Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, la valoración del perjuicio producido y la cuantía de la indemnización que para su

compensación corresponda.

La parte afectada ha solicitado una cuantía de 136.561,85 euros en concepto de indemnización, por la pérdida de agudeza visual

irreversible que padece. La instructora del procedimiento ha cuantificado la indemnización en idéntica cantidad, por presentar

el interesado una pérdida de visión en ambos ojos de 1/20, equivalente a un grado inferior a la ceguera, que valora en 80

puntos, a lo que adiciona el factor de corrección por daños morales complementarios. El Gabinete Jurídico, muestra su conformidad

con la indemnización concretada en la propuesta de resolución.

Los daños a tener en cuenta a la hora de determinar la cuantía de la indemnización, son los que resultan de la motivación

contenida en la consideración anterior, coincidentes con los pedidos y reconocidos en la propuesta de resolución.

Para la determinación de la cuantía indemnizatoria por daños físicos, este órgano consultivo viene atendiendo con carácter

orientativo al sistema para la valoración de daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación, recogido

como Anexo al Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley sobre

Responsabilidad Civil y Seguro en la Circulación de Vehículos a Motor, al no ser de aplicación al caso las previstas en la

Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de reforma del sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas

en accidente de circulación, que determina la aplicación de dicho Baremo en el caso de accidentes acaecidos con anterioridad

a la entrada en vigor de la misma, como es el caso.

En el expediente sometido a dictamen resultan de aplicación las reglas y parámetros de evaluación extraídos de las Tablas

aplicables al año 2014, fijados por la Resolución de 5 de marzo de 2014, tomando para su cuantificación la Tabla III, a razón

de 1.550,36 euros por cada uno de los 80 puntos que resultan de la aplicación de las tablas A y B, lo que hace un total de

124.028,80 euros.

Como quiera que la lesión permanente padecida excede de 75 puntos, procede la aplicación de un factor de corrección por daños

morales complementarios recogidos en la Tabla IV, sin que en ningún caso la cuantía total que se reconozca pueda exceder de

la solicitada por la parte. Por este motivo, acogemos como válido el incremento de 12.533,05 euros que la propuesta de resolución

considera aceptable atendiendo ?a las condiciones físicas en las que el reclamante se encuentra?.

De esta manera, el importe total de la indemnización correspondiente a las lesiones sufridas asciende a 136.561,85 euros.

La cantidad total indicada habría de considerarse como deuda de valor referida cronológicamente al momento de producción del

daño, sin perjuicio de la actualización que hubiere procedido en aplicación de lo previsto en el artículo 141.3 de la citada

Ley 30/1992, de 26 de noviembre.

En mérito de lo expuesto, el Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha es de dictamen:

Que existiendo relación de causalidad entre el daño ocular sufrido por D. X y el funcionamiento del servicio público sanitario

prestado en el Hospital H, procede dictar resolución estimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial examinada

y reconocer al reclamante una indemnización calculada en la forma descrita en la consideración VI.

* Ponente: joaquin sanchez garrido