Dictamen del Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha núm 270/2021 del 15 de julio del 2021

Contestacion

DICTAMEN N.º 270/2021, de 15 de julio

Expediente relativo a reclamación de responsabilidad patrimonial tramitado a instancia de D.ª [?] y D.ª [?], por el fallecimiento

de su padre D. [?] en el Hospital [?], al presentar fracaso renal.

ANTECEDENTES

Primero. Reclamación.- Con fecha 9 de junio de 2020 D.ª [?] y D.ª [?] presentaron reclamación de responsabilidad patrimonial ante el Servicio de

Salud de Castilla-La Mancha -en adelante SESCAM-, por el fallecimiento de su padre D. [?] en el Hospital [?], al presentar

fracaso renal. Cuantificaban la indemnización requerida en 200.000 euros, suma que fijaban a tanto alzado y en la que incluían

daños ?morales y patrimoniales?.

Comenzaban significando que ?Nuestro padre falleció en el propio Hospital en el contexto de un vacío asistencial, falta de medios, error de diagnóstico

y mala praxis asistencial incontrovertida que generó el fallecimiento ante el vacío asistencial y ante la mala praxis acontecida

el día 24/5/2019 y siguientes lo que culminó en el fallecimiento el día 11/6/2020?; aduciendo, asimismo, la ?conculcación del derecho a la información [?] pues el finado nunca fue informado de su patología, diagnóstico, etc?.

Describían los hechos indicando que ?el día 24/5/2019 [el paciente] fue llevado al servicio de urgencia del Hospital [?] como consecuencia de una caída como consecuencia de una posible pérdida de conocimiento con desorientación y pérdida de control

de esfínteres (orina), con pérdida de control de sus extremidades tanto inferiores como superiores. [?] en la exploración el finado no contestaba pues estaba desorientado, siendo contestado por la persona que acompañaba al finado

y que encontró a este en el suelo de su casa desorientado. El finado en el servicio de urgencias [?] entró sobre las 15:00 horas y en una hora a las 16:05 horas fue dado de alta médica sin haberle puesto ni siquiera una vía

para la toma de suero pues el finado tenía síntomas de deshidratación. El diagnóstico del informe de alta es ?policontusión?

y se le pauta paracetamol con la realización de una simple placa radiológica cuando por los síntomas que padecía el finado

razonablemente se le debería haber realizado analítica y otro tipo de pruebas?.

Añadían que acudió nuevamente al Servicio de Urgencias el 26 de mayo posterior, y ante su empeoramiento se le practicó tomografía

axial computerizada -en adelante TAC-, donde se observó derrame pericárdico.

Manifestaban que ?El diagnóstico inicial del informe de urgencias de fecha 24/5/20 [sic] fue un diagnóstico erróneo anudado a una insuficiencia de medios en la realización de pruebas de diagnóstico y ausencia de

protocolo en relación con traumatismos pues el traumatismo en base al diagnóstico del informe de urgencias de fecha 26/5/19

generó un fallo multiorgánico al ser diagnosticado de fallo renal, acidosis respiratoria y distensión abdominal. Es evidente

que no se actuó con la diligencia debida y no se realizaron las pruebas de diagnóstico en relación con una persona obesa que

sufrió una caída con desorientación pérdida de movimientos en los MM.II y MM.SS. Es evidente que el parámetro de una elevada

concentración de creatinina debe generar una presunción de que el riñón estaba dañado, riñón dañado como consecuencia de la

caída sufrida, generando la caída un traumatismo renal que no fue diagnosticado a tiempo por lo que se aduce también la pérdida

de la oportunidad pues si en la primera atención médica en urgencias se hubiera actuado conforme a protocolo con la realización

de pruebas de diagnóstico y no una simple radiología por lo que razonablemente se hubiera necesitado la realización de un

TAC?.

Planteaban ?una cierta inversión de la carga de la prueba y la regla res ipsa loquitur en el contexto de una insuficiencia de medios

y error de diagnóstico pues de una caída sin importancia no se genera el desenlace que aquí aconteció?.

Concluían solicitando el reconocimiento de una indemnización a su favor en la cuantía señalada.

Como prueba proponían la aportación al expediente de la historia clínica del paciente, así como la emisión del dictamen de

este órgano consultivo.

Determinaban como domicilio, a efectos de notificaciones, el despacho del letrado D. [?].

Aportaban copia de los documentos nacionales de identidad de las interesadas, del libro de familia, del certificado de defunción

del afectado, de diversos informes clínicos, del protocolo seguido en Urgencias del Complejo Hospitalario [?] en supuestos

de traumatismo abdominal, y de una sentencia del Tribunal Supremo en relación a la determinación del dies a quo para la valoración de la prescripción en caso de fallecimiento.

Segundo. Admisión.- A la vista de la reclamación presentada el Gerente de Coordinación e Inspección del SESCAM acordó, el 25 de junio de 2020,

admitir a trámite la misma e iniciar el procedimiento para su tramitación, designando a un Inspector de los Servicios Sanitarios

como instructor del expediente.

De dicho acuerdo se dio traslado en la misma fecha a la parte reclamante, informándole de la normativa reguladora del procedimiento

a seguir, del plazo máximo de notificación de la resolución y de los efectos desestimatorios asociados a un eventual silencio

administrativo.

Asimismo, la citada autoridad puso en conocimiento del instructor el contenido del acuerdo.

Consta en el expediente la recepción de ambas notificaciones por los destinatarios.

Tercero. Informe del Servicio de Urgencias.- Se ha aportado al procedimiento el informe emitido por el Jefe de Urgencias del centro hospitalario -el cual no aparece datado-

en el que expresaba que el paciente acudió a dicha unidad el 24 de mayo de 2019 por un ?cuadro de caída accidental ocurrida 24 horas antes?.

Señalaba que ?El paciente manifiesta dolor en región dorso-lumbar. [] El paciente a su llegada se encuentra hemodinámicamente estable presentando Tensión Arterial 126/79 y frecuencia cardiaca

72 latidos. [] Tras su exploración y comprobación de dolor en zona dorso-lumbar se pide radiografías de dicha zona en las cuales se aprecian

signos degenerativos en columna. [] Se le administra tratamiento y se decide alta con analgesia y se le recomienda que si presenta empeoramiento acuda nuevamente?.

Continuaba expresando que el afectado volvió a Urgencias el día 26 posterior, y a su llegada ?se encuentra hipotenso con cifras tensionales de 70/45 se pasa a Box vital y se inicia tratamiento con sueroterapia para

remontar las cifras Tensionales. [] Se le realiza Analítica donde se aprecia hiponatremia y creatinina de 5,2. [] Ante la inestabilidad hemodinámica del paciente se le piden pruebas radiológicas complementarias, TAC Abdominal donde destaca

mínimo derrame pericárdico, no se hallan otras alteraciones significativas ni se aprecia lesión renal postraumática. [] Tras permanecer en camas de observación con administración de tratamiento oportuno y sin presentar mejoría clínica se decide

su ingreso en UCI [?] para continuar tratamiento y soporte vital adecuado?.

Finalizaba indicando que ?No se puede justificar la insuficiencia renal por un traumatismo renal pues, en los distintos TAC abdominales, no existe

ningún grado de lesión renal postraumática?.

Cuarto. Informe de la Unidad de Cuidados Intensivos.- Figura seguidamente el informe emitido el 22 de noviembre de 2020 por el Jefe de Sección de la Unidad de Cuidados Intensivos,

en el que manifestaba que el paciente ?presenta al ingreso en UCI el día 26/05/2019 a las 03 horas, un cuadro de shock mixto, cardiogénico y distributivo con gran

inestabilidad hemodinámica y fracaso renal agudo, sin que se establezca una clara relación causal por las pruebas de imagen,

con patología traumática ni abdomen agudo, y en el que ha tenido una gran participación la miocardiopatía previa del paciente?.

Añadía que ?En las siguientes horas, concretamente el día 26 a las 19 h presenta parada cardiorrespiratoria en FV, que revierte tras

desfibrilación y maniobras de recuperación. La evolución posterior es de fracaso multiorgánico y encefalopatía anóxica, desembocando

en su fallecimiento el día 11/06/2019?.

Quinto. Historia clínica.- Conforme a lo solicitado por la parte, se ha incorporado al expediente la historia clínica del paciente relativa a la asistencia

que se cuestiona en la reclamación, obrante en el Hospital [?].

Sexto. Trámite de audiencia.- Para impulsar la tramitación, con fecha 18 de febrero de 2021 el instructor remitió sendos escritos a la parte reclamante

y a la compañía aseguradora, comunicándoles la apertura del trámite de audiencia, para lo que se les adjuntaba copia del expediente

y se les otorgaba un plazo de 15 días para que pudieran formular cuantas alegaciones estimaran convenientes a su derecho.

Constan los acuses de recibo acreditativos de la recepción de las notificaciones por los destinatarios.

La parte reclamante no ha presentado alegaciones.

La compañía aseguradora, por su parte, presentó escrito de alegaciones el 11 de marzo posterior en el que, con fundamento

en el informe pericial que aportaba, afirmaba que la actuación sanitaria que se cuestiona fue acorde a la lex artis. En dicho informe médico -suscrito por una especialista en Medicina Interna- se concluía manifestando que el paciente acudió

por primera vez a Urgencias ?por una dorsalgia aguda de características mecánicas y origen traumático por una caída casual el día anterior. Que en la

exploración presenta dolor a la palpación dorsal con limitación de la movilidad, sin sintomatología acompañante. [] Que se solicita acertadamente una radiografía simple de columna que evidencia signos degenerativos artrósicos con múltiples

aplastamientos, en probable relación con la obesidad del paciente, sin observarse lesiones agudas secundarias al traumatismo.

[] Que no está justificado la realización de pruebas adicionales, dada la ausencia de clínica neurológica, sospecha de fractura

vertebral o de dorsalgia referida?. Añadía a lo afirmado ?Que la hiponatremia y el resto de alteraciones analíticas pudieron contribuir en la caída del paciente que ocasionó la dorsalgia,

pero en ningún caso estas pudieron ser detectadas dada la ausencia de sintomatología, anamnesis compatible o signos de alarma.

[] Que la caída previa de ninguna manera pudo provocar ni siquiera contribuir en el deterioro brusco del paciente ni en las

alteraciones analíticas reseñadas, teniendo en cuenta el resultado del TAC que descarta patología abdominal de origen traumático?.

Séptimo. Propuesta de resolución.- En consideración a todo lo actuado, con fecha 20 de abril de 2021 el instructor suscribió propuesta de resolución en sentido

desestimatorio de la reclamación. Efectuaba un juicio crítico del caso, afirmando que ?nada hay reprochable a la asistencia sanitaria prestada, puesto que ante una caída accidental sufre una dorsolumbalgia en

la que tras descartar patología traumatológica aguda se le prescribe tratamiento antiálgico y se le remite a su domicilio;

siendo descartable que la insuficiencia renal estuviera producida por el traumatismo dorso lumbar?. Concluía afirmando que ?no hay [?] nada que se pudiera considerar reprochable ya que tanto el diagnóstico como las medidas que se fueron tomando en cada momento

fueron [?] ajustadas a la lex artis?.

Octavo. Informe del Gabinete Jurídico.- De dicha propuesta y del expediente en que trae causa se dio traslado al Gabinete Jurídico de la Junta de Comunidades solicitando

la emisión de informe sobre el mismo. A este requerimiento dio contestación con fecha 26 de mayo de 2021 un Letrado adscrito

a dicho órgano, pronunciándose favorablemente a la desestimación de la reclamación.

En tal estado de tramitación V. E. dispuso la remisión del expediente a este Consejo Consultivo, en el que tuvo entrada con

fecha 9 de junio de 2021.

A la vista de dichos antecedentes, procede formular las siguientes

CONSIDERACIONES

I

Carácter del dictamen.- El expediente remitido por el SESCAM versa sobre una reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria

presentada por las hijas de un paciente fallecido en el Hospital [?], al presentar un cuadro de fracaso renal.

El artículo 81.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas,

establece que ?Cuando las indemnizaciones reclamadas sean de cuantía igual o superior a 50.000 euros o a la que se establezca en la correspondiente

legislación autonómica, así como en aquellos casos que disponga la Ley Orgánica 3/1980, de 22 de abril, del Consejo de Estado,

será preceptivo solicitar dictamen del Consejo de Estado o, en su caso, del órgano consultivo de la Comunidad Autónoma?.

Por su parte, el artículo 54.9.a) de la Ley 11/2003, de 25 de septiembre, del Gobierno y del Consejo Consultivo de Castilla-La

Mancha, dispone que este último deberá ser consultado, entre otros asuntos, en los expedientes tramitados por la Administración

de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha referidos a ?reclamaciones de responsabilidad patrimonial por cuantía superior a seiscientos un euros?.

Esta última norma legal se ha visto modificada por Ley 3/2020, de 19 de junio, cuya entrada en vigor ha tenido lugar el día

4 de julio de 2020, estableciendo en su artículo único, que otorga nueva redacción al artículo 54.9.a), la obligación de recabar

el dictamen del Consejo Consultivo en los expedientes referidos a ?Reclamaciones de responsabilidad patrimonial, incluidas las que tramiten las Entidades Locales, cuando la cuantía de la reclamación

sea superior a quince mil un euros?.

Puesto que esta última Ley no establece un régimen de transitoriedad, deben entenderse aplicables las reglas formales previstas

con tal fin en la disposición transitoria tercera de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, por imponerlo así su apartado e), estableciendo

a su vez en su apartado a) que ?A los procedimientos ya iniciados antes de la entrada en vigor de la Ley no les será de aplicación la misma, rigiéndose por

la normativa anterior?.

Habiéndose iniciado el expediente que nos ocupa con anterioridad a la citada reforma, al mismo le resulta de aplicación el

límite cuantitativo de los 601 euros antes mencionado.

En el presente supuesto la parte interesada ha cuantificado la indemnización planteada en 200.000 euros -suma que, pese a

su cuantía, ha sido fijada a tanto alzado y sin referencia a baremo objetivo alguno-, superando la escasa cifra fijada en

el precepto señalado, por lo que el dictamen se emite con carácter preceptivo.

II

Examen del procedimiento tramitado.- El examen del procedimiento sustanciado debe circunscribirse a la comprobación del cumplimiento de los requisitos formales establecidos en el Título IV

de la citada Ley 39/2015, de 1 de octubre, denominado ?De las disposiciones sobre el procedimiento administrativo común?, que incorpora varios preceptos singulares relativos al modo de tramitación de esta específica clase de procedimientos de

responsabilidad patrimonial.

Partiendo de tales referentes normativos, ante el examen de las actuaciones desplegadas en el curso de la instrucción, que

ya han sido suficientemente descritas en los antecedentes, es preciso poner de manifiesto, en primer término, que en el acuerdo

de admisión a trámite se designa instructor del procedimiento, si bien al notificar el mismo no se ofrece a la parte la posibilidad

de recusarlo conforme a lo previsto en el artículo 24 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público.

Pese a ello y conforme a dicho precepto, la parte interesada podrá promover tal circunstancia en cualquier momento de la tramitación,

actuación que no se ha efectuado, sin que sea posible apreciar indefensión alguna.

Asimismo, debe destacarse que no se ha incorporado a la fase de instrucción el informe emitido por el Inspector de los Servicios

Sanitarios, plasmándose su juicio médico y sus conclusiones en relación a la responsabilidad planteada únicamente en la propuesta

de resolución, a la que no tiene acceso la parte, vetando así la posibilidad de que pueda discutir en el trámite de audiencia

la posición adoptada. Dicho informe, por su exigible objetividad y reconocidos conocimientos profesionales de quien lo emite,

tiene una singular relevancia de cara al examen de la adecuación de la praxis asistencial a la lex artis ad hoc que ha de realizar tanto este Consejo en su dictamen como el órgano competente para resolver.

Ciertamente que dicha carencia informativa parece coherente con el tenor de la Circular reguladora del procedimiento para

la tramitación de los expedientes de responsabilidad patrimonial del SESCAM, en tanto que la misma obvia toda mención a dicho

trámite de informe; pero ello no es obstáculo para señalar que su omisión puede representar una importante privación de elementos

objetivos de juicio propiciadores de un más nítido planteamiento del debate argumental, de una mejor sustentación del pronunciamiento

de este Consejo y, por ende, de la resolución que ponga fin al procedimiento.

Finalmente, no puede dejar de mencionarse la excesiva dilación existente en la tramitación del procedimiento que ha superado

el plazo previsto en el artículo 91.3 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre. La demora advertida es reprochable por contrariar

los principios de celeridad y eficacia que deben guiar la actuación administrativa, conforme disponen los artículos 103.1

de la Constitución, 3.1 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, del Régimen Jurídico del Sector Público y 71.1 de la Ley 39/2015,

de 1 de octubre, tantas veces citada, lesionando la confianza de los ciudadanos en la obtención de una respuesta en plazo.

Debe significarse además que, aun cuando la parte interesada tiene a su alcance la posibilidad de acudir a la vía contenciosa

ante la desestimación presunta de su reclamación por el transcurso del plazo fijado para resolver sin que haya recaído resolución

expresa, ex artículo 91.3 referido, lo haría privándosele de la garantía de objetividad e independencia respecto del interés general,

de la legalidad objetiva y de los derechos de los particulares, que supone la intervención de este Consejo Consultivo en el

procedimiento de responsabilidad patrimonial sustanciado; y, por supuesto, respecto de la resolución que adopte la Administración.

El expediente trasladado cuenta con un índice y se halla ordenado cronológicamente y foliado en todas sus páginas, lo que

ha contribuido al examen y conocimiento de su contenido. En este punto ha de reiterarse que, en cuanto a la conformación del

expediente, deberá darse debido cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 70, apartado 2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre,

a tenor del cual los expedientes, que han de tener formato electrónico, ?[?] se formarán mediante la agregación ordenada de cuantos documentos, pruebas, dictámenes, informes, acuerdos, notificaciones

y demás diligencias deban integrarlos, así como un índice numerado de todos los documentos que contenga cuando se remita. [?]?; así como de lo dispuesto en el apartado 3 del mismo artículo que dispone que ?Cuando en virtud de una norma sea preciso remitir el expediente electrónico, se hará de acuerdo con lo previsto en el Esquema

Nacional de Interoperabilidad y en las correspondientes Normas Técnicas de Interoperabilidad, y se enviará completo, foliado

autentificado y acompañado de un índice, asimismo autentificado, de los documentos que contenga. [?]?.

Señalado todo lo anterior, procede pasar a examinar las cuestiones de fondo suscitadas por el expediente, no sin antes exponer,

de modo genérico, los presupuestos que caracterizan el instituto jurídico de la responsabilidad patrimonial.

III

Presupuestos normativos y jurisprudenciales para la exigencia de la responsabilidad patrimonial.- La responsabilidad patrimonial de la Administración es una institución jurídica que goza en nuestros días de rango constitucional,

con reflejo en los artículos 9.3 y 106.2 de la Constitución, el último de los cuales establece que ?los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran

en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento

de los servicios públicos?.

Los principales presupuestos caracterizadores de la responsabilidad patrimonial de la Administración tienen su actual expresión

legal en los apartados 1 y 2 del artículo 32 y 1 del artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del

Sector Público, en los que se establece que los particulares tienen derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas

correspondientes de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre

que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos; que, en todo caso, el daño alegado

habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas; y que solo

serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que este no tenga el deber jurídico de soportar

de acuerdo con la Ley.

A partir de las notas legales antedichas, la copiosa jurisprudencia existente sobre la materia ha estructurado una compacta

doctrina, según la cual ?los requisitos exigibles para imputar a la Administración la responsabilidad patrimonial por los daños y perjuicios causados

a los administrados son los siguientes: en primer lugar, la efectiva realidad de un daño material, individualizado y económicamente

evaluable; segundo, que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa

y exclusiva e inmediata de causa a efecto, cualquiera que sea su origen (Reglamento, acto administrativo, legal o ilegal,

simple actuación material o mera omisión); por último, que no se haya producido por fuerza mayor y que no haya caducado el

derecho a reclamar por el transcurso del tiempo que fija la Ley? -Sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha de 23 de

febrero de 2004 (Ar. JUR 2004,83545) o de 13 de octubre de 2006 (Ar. JUR 2006,293842), entre otras muchas; o, en parecidos

términos, Sentencias del Tribunal Supremo de 23 de mayo de 2014 (Ar. RJ 2014,2934), 6 de febrero de 2015 (Ar. RJ 2015,406),

25 de mayo de 2016 (Ar. RJ 2016,2275) o 18 de julio de 2016 (Ar. RJ 2016,4087)-. A la relación de requisitos precitados cabría

agregar también, como elemento de singular significación para apreciar la referida responsabilidad patrimonial, que el reclamante

no tenga el deber jurídico de soportar el daño producido.

El sistema de responsabilidad extracontractual aplicable a nuestras Administraciones Públicas ha sido calificado por la doctrina

como de carácter objetivo. Este rasgo ha sido perfilado por nuestra jurisprudencia señalando que ?al afirmar que es objetiva se pretende significar que no se requiere culpa o ilegalidad en el autor del daño, a diferencia

de la tradicional responsabilidad subjetiva propia del Derecho Civil, ya que se trata de una responsabilidad que surge al

margen de cuál sea el grado de voluntariedad y previsión del agente, incluso cuando la acción originaria es ejercida legalmente,

y de ahí la referencia al funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en la dicción del artículo 40 [de la antigua Ley de Régimen Jurídico de la Administración del Estado de 1957, hoy artículo 32.1 de la citada Ley 40/2015,

de 1 de octubre], pues cualquier consecuencia dañosa derivada de tal funcionamiento debe ser, en principio, indemnizada, porque de otro modo

se produciría un sacrificio individual en favor de una actividad de interés público que, en algunos casos, debe ser soportada

por la comunidad? -Sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 (Ar. RJ 1998,6836) o de 28 de noviembre de 1998 (Ar. RJ 1998,9967)-.

Ahora bien, aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia como un supuesto de

responsabilidad objetiva, esta también nos señala que ello no convierte a la Administración en responsable de todos los resultados

lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas o que tengan lugar con ocasión de la utilización

de los servicios, sino que es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal

de aquella.

Asimismo, la responsabilidad patrimonial de la Administración se asienta en el criterio objetivo o concepto técnico de lesión,

entendida esta como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber de soportar. Dicho deber existe cuando

la medida impuesta por la Administración constituye una carga general que todos los administrados afectados por su esfera

de actuación están obligados a cumplir, y puede venir determinado por la concurrencia de una concreta imposición legal o por

otros factores vinculados ordinariamente a la propia situación o actitud del perjudicado, con incidencia sobre la entidad

del riesgo generado por el actuar de la Administración.

La carga de la prueba de los hechos en que se base la reclamación de responsabilidad patrimonial recae necesariamente sobre

el sujeto que la plantea, lo que incluye la acreditación de la relación causal invocada, de los daños producidos y de su evaluación

económica. Es esta una formulación enunciada sistemáticamente por nuestra jurisprudencia, que encuentra ahora su principal

apoyo normativo en los artículos 67.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, de Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones

Públicas, y 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, Ley 1/2000, de 7 de enero, que viene a recoger las reglas del onus probandi dentro de la categoría de las obligaciones, sentando la conocida máxima de que incumbe la prueba de las obligaciones al que

reclama su cumplimiento y la de su excepción al que la opone; todo ello, sin perjuicio del deber genérico de objetividad y

colaboración en la depuración de los hechos que pesa sobre la Administración, en consonancia con lo previsto en los artículos

75.1 y 77.2 de la citada Ley 39/2015, de 1 de octubre, y que se extiende a sus órganos, autoridades y funcionarios. De otro

lado, recae sobre la Administración imputada la carga de la prueba cuando esta verse sobre la eventual concurrencia de una

conducta del reclamante con incidencia en la producción del daño, la presencia de causas de fuerza mayor o la prescripción

de la acción -v. gr., Sentencias del Tribunal Supremo de 15 de marzo de 1999 (Ar. RJ 1999,4440), 21 de marzo de 2000 (Ar.

RJ 2000,4049), 14 de junio de 2005 (Ar. RJ 2005,9363), 21 de marzo de 2007 (Ar. RJ 2007,2643), 2 de diciembre de 2009 (Ar.

RJ 2009,8139) o 23 de noviembre de 2010 (Ar. RJ 2010,8630)-.

También debe de ser objeto de consideración el tiempo que haya mediado entre la producción del evento lesivo y el ejercicio

de la acción tendente a su reparación, pues conforme a lo dispuesto en el artículo 67.1 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre,

el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o acto que motive la indemnización o desde la manifestación o

estabilización de sus efectos lesivos.

El análisis de la relación de causalidad existente entre el actuar administrativo y los efectos lesivos producidos aparece

de ordinario como elemento esencial en el examen de los procedimientos seguidos en materia de responsabilidad patrimonial

de la Administración. Ante la falta de referencias legales respecto de sus notas caracterizadoras, se dispone de una amplía

creación jurisprudencial al respecto, que vino tradicionalmente considerando como rasgos definitorios de dicho vínculo teleológico

su carácter directo, su inmediatez y su exclusividad respecto de los perjuicios generadores de la reclamación -así, Sentencias

del Tribunal Supremo de 19 de enero de 1987 (Ar. RJ 1987,426) o de 4 de junio de 1994 (Ar. RJ 1994,4783)-. Sin embargo, dicha

tendencia doctrinal ha sido matizada y corregida, admitiéndose también formas de producción mediatas, indirectas y concurrentes

que plantean la posibilidad de una moderación de la responsabilidad cuando intervengan otras causas, lo que deberá tenerse

en cuenta en el momento de fijar la indemnización -Sentencias del Tribunal Supremo de 27 de octubre de 2014 (Ar. RJ 2014,5411)

o de 11 de mayo de 2015 (Ar. RJ 2015,3091)-. Este planteamiento conduce en cada supuesto al examen de las circunstancias concretas

concurrentes y a la búsqueda de referentes en la abundante casuística que ofrece la jurisprudencia existente.

Finalmente, la intervención de este Consejo Consultivo en los procedimientos seguidos como consecuencia de reclamaciones de

responsabilidad patrimonial debe centrarse esencialmente en el examen de los elementos aludidos en el artículo 81.2, párrafo

tercero, de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, en el que se dispone que el correspondiente dictamen ?deberá pronunciarse sobre la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y la

lesión producida y, en su caso, sobre la valoración del daño causado y la cuantía y modo de la indemnización de acuerdo con

los criterios establecidos en esta Ley?.

IV

Requisitos para el ejercicio de la acción.- Con carácter previo al análisis pormenorizado de los presupuestos de fondo exigidos para el reconocimiento de la responsabilidad

patrimonial de la Administración antes mencionados, debe examinarse la concurrencia de los requisitos necesarios para el ejercicio

de la acción indemnizatoria, concretados en las legitimaciones activa y pasiva ligadas a la pretensión planteada por la parte

reclamante y el plazo en que la misma ha sido ejercitada.

Concurre legitimación activa en las reclamantes, pues son las hijas del paciente que acudió al Servicio de Urgencias en dos

ocasiones y falleció finalmente al presentar fracaso renal y fallo multiorgánico. Tal relación paterno filial la acreditan

con la aportación de copia del libro de familia. No han acreditado, no obstante, su condición de herederas universales del

finado, sin aportar testamento o declaración de herederos ab intestato.

Designan el domicilio de un letrado a efectos de notificaciones, sin llegar a otorgar la representación, actuando en su propio

nombre y derecho.

Corresponde la legitimación pasiva a la Administración autonómica, dado que el daño por el que se reclama se asocia a la asistencia

sanitaria dispensada al paciente por el Servicio de Urgencias del Hospital [?], centro integrado en la red asistencial del

SESCAM.

Ninguna incidencia presenta el plazo en el que la acción ha sido ejercitada, pues el fallecimiento se produjo el 11 de junio

de 2019 y la reclamación se presentó el 9 de junio de 2020, sin haber transcurrido el plazo de un año fijado en el artículo

67.1 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre. No ha operado, por tanto, la prescripción de la acción.

V

Requisitos sustantivos: daño, relación de causalidad y antijuridicidad de aquél.- Se ha acreditado en el expediente que el paciente fue diagnosticado de fracaso renal agudo sufriendo fallo multiorgánico,

situación que derivó en su fallecimiento. Resultan, por ende, efectivos los daños morales sufridos por los familiares más

directos del finado, ante el luctuoso resultado final derivado de dicho proceso patológico.

Pese a referir que reclaman también por daños patrimoniales, es lo cierto que no han probado -ni indicado siquiera- la concurrencia

de daño alguno que pudiera integrarse en dicha categoría, por lo que no es posible reconocer su carácter efectivo.

Vincula la parte la producción del daño a un funcionamiento anormal del servicio público sanitario, pues considera que concurrió

un error de diagnóstico la primera vez que acudió a Urgencias, sin que se le realizaran al paciente las pruebas necesarias

para la determinación de la dolencia que realmente padecía y sin que se siguiera el protocolo establecido en caso de traumatismos.

Afirmaba, al efecto, que ?El diagnóstico inicial del informe de urgencias de fecha 24/5/20 [sic] fue un diagnóstico erróneo anudado a una insuficiencia de medios en la realización de pruebas de diagnóstico y ausencia de

protocolo en relación con traumatismos pues el traumatismo en base al diagnóstico del informe de urgencias de fecha 26/5/19

generó un fallo multiorgánico al ser diagnosticado de fallo renal, acidosis respiratoria y distensión abdominal. Es evidente

que no se actuó con la diligencia debida y no se realizaron las pruebas de diagnóstico en relación con una persona obesa que

sufrió una caída con desorientación pérdida de movimientos en los MM.II y MM.SS. Es evidente que el parámetro de una elevada

concentración de creatinina debe generar una presunción de que el riñón estaba dañado, riñón dañado como consecuencia de la

caída sufrida, generando la caída un traumatismo renal que no fue diagnosticado a tiempo por lo que se aduce también la pérdida

de la oportunidad pues si en la primera atención médica en urgencias se hubiera actuado conforme a protocolo con la realización

de pruebas de diagnóstico y no una simple radiología por lo que razonablemente se hubiera necesitado la realización de un

TAC?.

Una primera objeción global debe realizarse al modo en que ha sido planteada la reclamación pues, pese a la carga que le concierne,

la parte reclamante -aun cuando ha sido asistida por letrado- ha efectuado estas manifestaciones huérfanas de todo fundamento

médico, sin respaldo pericial, basándose en sus meras apreciaciones y opiniones personales a la vista de los síntomas que

afirma presentaba el paciente la primera vez que consultó -los cuales no se corresponden con los reflejados en los informes

clínicos- y de la atención sanitaria recibida -que considera incompleta fijándose en el resultado final acontecido-, y concluyendo

en sus propias valoraciones no apoyadas en razón ni referente científico alguno.

En efecto, las interesadas sustentan su pretensión aludiendo a que el paciente fue conducido en una primera ocasión al centro

hospitalario al presentar ?una caída como consecuencia de una posible pérdida de conocimiento con desorientación y pérdida de control de esfínteres

(orina), con pérdida de control de sus extremidades tanto inferiores como superiores?. Añadían que en la exploración no era capaz de contestar las preguntas que le formulaba el facultativo y que, pese a esta

situación, se le realizó una simple placa radiológica, sin efectuar analítica ni otro tipo de pruebas más cualificadas -TAC-,

y sin coger una vía pese a encontrarse deshidratado, siendo enviado al domicilio en una hora escasa con diagnóstico de policontusión

y con pauta analgésica.

Tal argumento, no obstante, no se cohonesta con los datos objetivos plasmados en la propia historia clínica aportada al expediente,

en concreto con el informe emitido por el Servicio de Urgencias tras la asistencia, en el que se recoge que el paciente ?acude a Urgencias por cuadro de caída accidental el día de ayer, refiere dolor en región dorsolumbar y rodilla derecha?. Como resultado de la exploración se refleja ?dolor en digitopresión en región dorsal con limitación funcional?. Se plasman, asimismo, sus constantes vitales (tensión arterial de 126/79 y frecuencia cardiaca de 72) y el resultado del

estudio radiológico efectuado, que reflejó ?Signos degenerativos artrósicos con múltiples aplastamientos?. Ante la sintomatología de dolor mecánico tras traumatismo previo y resultados descritos compatibles con aquella, se emitió

diagnóstico de ?Policontusión?, pautando tratamiento analgésico y antiinflamatorio.

No aparece en el informe emitido al tiempo de la asistencia dato alguno que pueda siquiera apuntar a la presencia de deshidratación

o de focalidad neurológica en el paciente -según lo afirmado de modo inveraz por las reclamantes-, quien únicamente presentaba

síntomas álgicos que asociaba a traumatismo dorso lumbar previo. Por ello, y a la vista de los datos manifestados por el afectado

en el momento de la asistencia y de los resultados de las pruebas radiológicas compatibles con los mismos, se emitió el diagnóstico

oportuno coherente con dicha situación, sin que entonces hubiera tenido sentido requerir prueba alguna adicional de imagen

o laboratorio a fin de haber indagado en el contraste de dicho diagnóstico -adecuado, como se ha dicho, al origen traumático,

a los síntomas presentes y al resultado de las pruebas practicadas-, ni aplicar -como se sugiere en la reclamación- el protocolo

de traumatismo abdominal que no concurrió.

Así lo ha afirmado la perito de la aseguradora al indicar que ?no está justificado la realización de pruebas adicionales, dada la ausencia de clínica neurológica, sospecha de fractura

vertebral o de dorsalgia referida?.

El Inspector de los Servicios Sanitarios, por su parte, ha manifestado que ?nada hay reprochable a la asistencia sanitaria prestada, puesto que ante una caída accidental sufre una dorsolumbalgia en

la que tras descartar patología traumatológica aguda se le prescribe tratamiento antiálgico y se le remite a su domicilio?; a lo que añadía que ?no hay [?] nada que se pudiera considerar reprochable ya que tanto el diagnóstico como las medidas que se fueron tomando en cada momento

fueron [?] ajustadas a la lex artis?.

Ha de admitirse, por ende, que no resultaba justificado en el primer momento de la asistencia la práctica de otro tipo de

pruebas o actuaciones, sin poder imputar su no realización como motivo fundado de defectuosa lex artis. No puede apreciarse, por ello, la falta de medios y el error de diagnóstico que se imputa, conclusión a que llegan las interesadas

atendiendo únicamente a la evolución de la situación del paciente en días posteriores y al luctuoso resultado final que se

produjo, considerando además que el traumatismo derivado de la caída sufrida provocó el daño renal que finalmente concurrió

y que no se detectó en la primera consulta.

Ante este planteamiento debe significarse, en primer término, que este Consejo ha venido expresando que el error de diagnóstico

ha de ser valorado refiriéndolo al momento en que se produce, con arreglo al contexto y circunstancias entonces concurrentes,

atendiendo a la sintomatología y semiología que manifestase el paciente en el tiempo de la asistencia y a los datos derivados

de la exploración física realizada en dicha ocasión. Ello impide la ?prohibición de regreso? desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento del diagnóstico, doctrina a la se refiere el Tribunal Supremo

en muchos de sus pronunciamientos -entre otras muchas, en las sentencias d

y

, de

, de

, y de

y de

-, y que ha sido acogida también por órganos jurisdiccionales inferiores.

Así, a modo de ejemplo el Tribunal Superior de Justicia de Murcia, en sentencia de 12 de mayo de 2017 (RJCA 2017/435), señala

que ?Y en dichas Sentencias se argumenta y comparte esta Sala que "Con carácter general hemos de poner de manifiesto la improcedencia

de reproches asistenciales que se fundan en el análisis retrospectivo de la asistencia médica a partir del resultado luego

conocido -en este caso, rotura del extensor largo del pulgar-, incurriendo así en la prohibición de regreso a la que esta

Sala se ha referido en varias ocasiones -por todas,

, recurso 741/2010-, doctrina en cuya virtud debemos tener en cuenta que en sede de responsabilidad patrimonial por defectuosa

asistencia sanitaria no es factible cuestionarse el diagnóstico inicial de un paciente si el reproche se realiza exclusiva

o primordialmente fundándose en la evolución posterior y, por ende, infringiendo la prohibición de regreso que imponen las

leyes del razonamiento práctico. A esta prohibición de regreso desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento

del diagnóstico se refieren las SSTS, Sala 1ª, de 14 y 15 de febrero de 2006, 7 de mayo de 2007, 29 de enero de 2010 , y 20

de mayo y 1 de junio de 2011; es decir, no es posible sostener la insuficiencia de pruebas diagnósticas, el error o retraso

diagnóstico o la inadecuación del tratamiento, sólo mediante una regresión a partir del desgraciado curso posterior seguido

por el paciente ya que dicha valoración ha de efectuarse según las circunstancias en el momento en que tuvieron lugar; en

definitiva, es la situación de diagnóstico actual la que determina la decisión médica adoptada valorando si conforme a los

síntomas del paciente se han puesto a su disposición las exploraciones diagnósticas indicadas y acordes a esos síntomas, no

siendo válido, pues, que a partir del diagnóstico final se considere las que pudieron haberse puesto si en aquel momento esos

síntomas no se daban?.

En la misma línea, el Tribunal Superior de Justicia de Andalucía ha afirmado en Sentencia de 21 de noviembre de 2019 (JUR

2020/59644) que ?En este punto, debe recordarse la doctrina jurisprudencial acerca de la "prohibición de regreso", que impide valorar los

elementos de prueba con base en hechos o acontecimientos posteriores, obviamente desconocidos cuando se realizó la actuación

médica. Por el contrario, es preciso analizar cada decisión facultativa en función de los datos presentes en el preciso momento

en que se adoptaron?.

De este modo, para elucidar sobre la posible incorrección del diagnóstico, ha de atenderse a los síntomas y datos existentes

en el momento de emitirlo, haciendo abstracción de la evolución posterior del paciente y del resultado final producido. En

el presente caso se ha destacado que en la primera visita a Urgencias el afectado presentaba únicamente sintomatología dolorosa

que asociaba a una caída producida el día anterior -sin concurrir sintomatología neurológica alguna-, lo que se cohonestaba

con el resultado del estudio radiológico de columna efectuado, en el que se apreciaban signos de artrosis con múltiples aplastamientos.

Ante tales datos y siendo sus constantes vitales normales, no presentando otro signo de focalidad neurológica ni ninguna disfunción

más, no se requerían otro tipo de pruebas -ni de laboratorio, ni de imagen-, pues la situación era coherente con un diagnóstico

de politraumatismo, el cual resultó adecuado en el momento en que fue emitido.

A lo anterior debe añadirse, en segundo lugar, que el planteamiento de las interesadas en cuanto a la ubicación del origen

del fallo renal en el traumatismo sufrido tras la caída ha resultado del todo debilitado, al oponerse al mismo de manera unánime

los distintos facultativos que han intervenido en el expediente, sin que la parte haya hecho objeción alguna a lo manifestado

por aquellos -no se ha personado siquiera en el trámite de audiencia, ni ha aportado informe médico que respaldara sus afirmaciones-.

Consta en la historia clínica que, ciertamente, dos días después de esta consulta inicial, el paciente acudió nuevamente a

Urgencias reflejándose en el informe emitido por el facultativo que le atendió que presentaba mareo, hipotensión, palidez,

sudoración y mal estado general. Había debutado, por tanto, una sintomatología completamente distinta a la que concurría en

la consulta previa, lo que llevó a los facultativos a plantear la práctica de pruebas diferentes. De este modo, se realizó

exploración general y se prescribió analítica que arrojó como resultado hiponatremia y creatinina de 5,12, por lo que se practicó

TAC abdominal, que no detectó alteraciones morfológicas ni lesiones traumáticas renales, reflejándose en dicho documento que

esta prueba ?no muestra signos de obstrucción intestinal, isquemia mesentérica [?], neumoperitoneo, colecciones intra-abdominales ni procesos como apendicitis, diverticulitis, pancreatitis o colecistitis

aguda. Se describe la posibilidad de íleo que en el contexto de las alteraciones metabólicas del paciente podría ser secundario

al mismo?. Concluía expresando que ?En el momento actual no parece existir causa primaria abdominal que justifique una laparotomía?. A la vista de tales datos, se diagnosticó al paciente de ?Fallo renal. [] Acidosis respiratoria. [] Distensión abdominal?, siendo derivado a la UCI y produciéndose finalmente su fallecimiento tras un fallo multiorgánico.

Ante el resultado de las pruebas practicadas, el Jefe de Urgencias ha manifestado en su informe que ?No se puede justificar la insuficiencia renal por un traumatismo renal pues, en los distintos TAC abdominales, no existe

ningún grado de lesión renal postraumática?.

El Jefe de Sección de la Unidad de Cuidados Intensivos expresaba, de modo coincidente, que el paciente ?presenta al ingreso en UCI el día 26/05/2019 a las 03 horas, un cuadro de shock mixto, cardiogénico y distributivo con gran

inestabilidad hemodinámica y fracaso renal agudo, sin que se establezca una clara relación causal por las pruebas de imagen,

con patología traumática ni abdomen agudo, y en el que ha tenido una gran participación la miocardiopatía previa del paciente?.

La perito de la aseguradora ha significado, por su parte, ?Que la hiponatremia y el resto de alteraciones analíticas pudieron contribuir en la caída del paciente que ocasionó la dorsalgia,

pero en ningún caso estas pudieron ser detectadas dada la ausencia de sintomatología, anamnesis compatible o signos de alarma.

[] Que la caída previa de ninguna manera pudo provocar ni siquiera contribuir en el deterioro brusco del paciente ni en las

alteraciones analíticas reseñadas, teniendo en cuenta el resultado del TAC que descarta patología abdominal de origen traumático?.

Finalmente, el Inspector de los Servicios Sanitarios sostiene en la propuesta de resolución que es ?descartable que la insuficiencia renal estuviera producida por el traumatismo dorso lumbar?.

Debe considerarse probado, por ende, que el fallo renal que presentó el paciente y que provocó su fallecimiento no vino originado

por el traumatismo sufrido, incidiendo en el mismo la disfunción cardiaca que padecía el afectado.

En suma, el diagnóstico de policontusión emitido inicialmente se correlacionaba con la sintomatología presente en el paciente

y el resultado de las pruebas practicadas en atención a la misma, sin poder apreciar un error en aquel, ni resultar exigible

ni razonable pautar otras pruebas más cualificadas en orden a su contraste. El diagnóstico emitido no quedó incompleto, en

cuanto no provocó el fracaso renal de paciente. Debe concluirse, por ello, afirmando que no existe relación de causalidad

entre la asistencia dispensada en el Servicio de Urgencias y el lamentable daño finalmente acontecido, residenciándose en

el origen de este un fracaso renal que no aparece vinculado en modo alguno al traumatismo por el que se demandó la asistencia.

Esta negación causal impide admitir un planteamiento de la teoría de la pérdida de oportunidad -como en términos genéricos

y sin fundamento apunta la parte-, destinada a cubrir los supuestos de incertidumbre causal que, en este caso, ya se ha visto,

no concurre.

Tampoco resulta justificada la invocación que, aun sin contundencia y de modo poco coherente, realizan las reclamantes de

la doctrina de la culpa virtual o del daño desproporcionado, ?pues de una caída sin importancia no se genera el desenlace que aquí aconteció?. La alusión a esta doctrina -que parte de un erróneo planteamiento pues no la refiere a un acto médico inicial sino al propio

percance padecido por el afectado- cae por su propio peso en el presente supuesto en el que la Administración ha acreditado

-sin oposición de las interesadas- que el daño que padeció aquel no vino vinculado en modo alguno a la actuación de los facultativos

ni a una deficiente lex artis, incidiendo en su concurrencia las condiciones físicas -afectación cardiaca- que el paciente presentaba.

En atención a todo lo expuesto y dado que no concurre el necesario requisito de la relación de causalidad entre la producción

del daño y el funcionamiento del servicio público sanitario, procede desestimar la reclamación examinada.

En mérito de lo expuesto, el Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha es de dictamen:

Que no existiendo relación de causalidad entre el fallecimiento de D. [?] y el funcionamiento del servicio público sanitario

dispensado por el Servicio de Urgencias del Hospital [?], donde fue diagnosticado de policontusión, procede desestimar la

reclamación de responsabilidad patrimonial examinada.

* Ponente: antonio conde bajen