Última revisión
26/10/2023
Dictamen del Consejo Consultivo Castilla-La Mancha núm 154/2023 del 25 de mayo del 2023
Relacionados:
Órgano: Consejo Consultivo Castilla-La Mancha
Fecha: 25/05/2023
Num. Resolución: 154/2023
Contestacion
DICTAMEN N.º 154/2023, de 25 de mayo
Expediente relativo a reclamación de responsabilidad patrimonial tramitado a instancia de D.ª [?] por los daños y perjuicios
sufridos que atribuye a la intervención quirúrgica de hallux rigidus que le fue realizada en el Hospital [?], centro dependiente
del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM).
ANTECEDENTES
Primero. Reclamación.- Con fecha 18 de mayo de 2022 D.ª [?] presento, en nombre y representación de D.ª [?], reclamación de responsabilidad patrimonial
en la que insta una indemnización por los daños y perjuicios sufridos que anuda a la elección de una técnica quirúrgica inadecuada
en la cirugía de ?hallux rigidus? que se le practicó en el [?].
En sustento de su pretensión expone que su representada de 58 años de edad en el momento de los hechos consultó en el Servicio
de Traumatología de dicho centro hospitalario por presentar ?dolor en las articulaciones del pie derecho?, tras la realización de dos radiografías, una el 11 de septiembre de 2018 de ?pies en carga? y otra el 11 de diciembre de 2018 ?anteroposterior y oblicua?, fue diagnosticada el 11 de diciembre de 2018 de ?hallux rigidus? proponiéndole ?artrodesis del hallux del pie derecho (extraer el cartílago dañado y unir los dos huesos con tornillos o placas que unan
juntos, sacrificando así la articulación inmovilizando el dedo gordo) en lugar de valorar otros tratamientos quirúrgicos menos
agresivos para mejorar el hallux rigidus y aliviar el dolor, conservando la articulación preservando el movimiento y manteniendo
su estabilidad?. Ese mismo día le entregaron para su firma ?documento-tipo de Consentimiento Informado de Cirugía [?], pero no se le explica en qué consiste la ?artrodesis?, únicamente
se le indica que debe operarse para aliviar el dolor y no se le informa de ninguna otra técnica alternativa?.
Señala que desde el 11 de diciembre de 2018 hasta el 9 de octubre de 2020 la paciente no volvió a ser atendida de su dolencia,
pese a que tenía programada ?una intervención quirúrgica-inadecuada-, demorada ya casi dos años?. El 9 de octubre de 2020 le realizan otra radiografía ?que es inidónea ni conforme a la diligencia exigible para la intervención quirúrgica de artrodesis que se había programado,
pues se prescribe como ?PIE AP y OBLICUA?, (anteroposterior y oblicua) cuando debía realizarse ?en carga? para verificar precisamente,
el estadio evolutivo de su lesión, desde la anterior radiografía que le hicieron en septiembre de 2008 y de la que habían
transcurrido ya más de dos años?. En la radiografía realizada ?no se aprecia una severa artrosis que conllevara mantener la intervención quirúrgica de artrodesis, - la más agresiva de
todas las que podían practicarse- que, sin embargo, se mantiene. [] La intervención de artrodesis [?] vulnera la lex artis,
pues se podían realizar cirugías de osteotomía para mejorar el hallux rigidus sin sacrificar la articulación?.
El 19 de mayo de 2021 es intervenida sin realizarle previamente ninguna otra radiografía actualizada ?para corroborar el diagnóstico, comprobar el estado evolutivo y mantener o modificar la conveniencia de la intervención quirúrgica
propuesta de artrodesis. [] Y así, sin seguir la praxis médica exigible y con infracción de la lex artis pese a contar con
todos los medios disponibles para ella, se sometió a la Sra. [?] a una intervención quirúrgica programada hacía más de dos años y medio para practicarle una cirugía de artrodesis, que es
la más agresiva [?], en un evidente error de procedimiento que ha causado graves daños de imposible recuperación en la autonomía
y calidad de vida de la paciente?. Añade que en dicha intervención se le realizó además una ?realineación metatarsal MF2 a FM5? no descrita en el consentimiento informado que se le había entregado hacía dos años y medio antes. Tras el alta hospitalaria
la paciente permaneció de baja laboral desde el 24 de mayo de 2021 hasta el 20 de julio de 2021.
Continúa indicando que después de la operación la paciente siguió con mucho dolor y sin prácticamente poder caminar, por lo
que volvió a causar baja médica laboral el 10 de enero de 2022, situación en la que permanece actualmente pendiente de nueva revisión el 12 de junio de 2022. En enero
de este año comenzó sesiones privadas de fisioterapia para intentar aliviar su dolor, costeadas por ella misma. Refiere que
el 17 de enero de 2022 ante la persistencia del dolor le prescriben ?ahora sí, una radiografía de ?pies en carga?, proponiéndole en consulta de traumatología de 10 de marzo siguiente ?REINTERVENIR para conseguir artrodesis, probable necesidad de injerto de cresta ilíaca?. El 21 de abril de 2022 es valorada de nuevo por dicho servicio recomendándole intervención para retirada de prótesis y cultivos
por infección foco artrodesis. El 4 de mayo de 2022 la paciente solicita una segunda opinión médica conforme al procedimiento establecido por el SESCAM siendo
desestimada su solicitud el 17 de mayo de 2022.
A la vista de estos hechos considera que se ha producido un funcionamiento anormal del servicio público sanitario por infracción
de la lex artis de los facultativos que atendieron a la paciente a los que les imputa ?Una conducta negligente y descuidada por el hecho de no haber realizado las pruebas diagnósticas necesarias para este supuesto
(Radiografías actualizadas en carga, al haber transcurrido dos años y medio desde que se le prescribió la intervención quirúrgica),
no haber determinado, correctamente, el estadio evolutivo del Hallux Rigidus y prescribir una técnica quirúrgica incorrecta,
que produjo un resultado que no tendría que haber soportado, además de realizar una realineación metatarsal no informada,
como tampoco fue informada de otras alternativas quirúrgicas y/o terapéuticas, menos agresivas?.
En cuanto a la cuantificación de los daños manifiesta la imposibilidad de poder evaluarlos económicamente en este momento,
al estar a la espera del correspondiente informe pericial que será aportado en su momento.
Concluye su escrito solicitando que se dicte resolución estimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial y se
dé traslado a las compañías aseguradoras que pudieran resultar afectadas.
Propone como prueba documental que se recabe la historia clínica de la paciente obrante en el Hospital [?], los protocolos
de actuación en hallus rigidus seguidos por dicho centro hospitalario y que se identifiquen las compañías aseguradoras del
Hospital [?] y del SESCAM, y se aporten copias de las pólizas suscritas.
Asimismo, solicita la admisión como prueba documental de los siguientes documentos que adjunta a su reclamación: poder para
pleitos; partes de baja médica; factura de sesiones privadas de fisioterapia; solicitud de informe clínico actualizado, previa
a la segunda opinión médica; informe clínico actualizado; solicitud de segunda opinión médica y resolución del Director General
de Asistencia Sanitaria del SESCAM desestimando su solicitud. Finalmente designa distintos archivos a efectos probatorios.
El 1 de julio de 2022 la representante de la reclamante presentó escrito adjuntando el informe pericial anunciado en la reclamación,
suscrito por una facultativa Especialista en Traumatología y Cirugía Ortopédica, que según se afirma acredita que hubo una
inadecuada praxis médica en la asistencia sanitaria prestada a la reclamante.
En la pericial la facultativa informante, tras el examen de la praxis médica y la valoración de las secuelas, emite las siguientes
conclusiones: ?1- A criterio del perito firmante en el presente caso no se actuó acorde a la ?Lex Artis? [] - Se indicó una cirugía de artrodesis
metatarsofalángica del primer dedo del pie derecho, en un caso moderado de hallux rigidus. [] -Se trata de una cirugía agresiva
indicada únicamente en casos avanzados o cuando han fracasado cirugías menos invasivas, ya que supone una grave alteración
biomecánica del primer dedo. []Existen alternativas quirúrgicas menos invasivas que conservan la articulación y que estaban
completamente indicadas en este caso (queilectomia, osteotomías etc). []- Además se realiza la cirugía tras más de 2 años
de ser indicada y sin ninguna radiografía actualizada para poder indicar y realizar de forma correcta el tratamiento quirúrgico.
[] En la cirugía del día 19-05-2021 además de la artrodesis del primer dedo se realiza también un alineamiento metatarsal.
[] ? Esta realización metatarsal no consta indicada en ninguna consulta y no consta consentimiento informado para realizarla.
[] ? Hay que recordar que el alineamiento metatarsal es una cirugía muy agresiva y mutilante, ya que consta de la extirpación
completa de las cabezas de los metatarsianos del 2º al 5º y es el último recurso para tratar de controlar la metatarsalgia,
y solo está indicada en antepiés deformados con luxaciones articulares, en pacientes afectos de reumatismos inflamatorios
y en los antepiés catastróficos gravemente alterados, que no era el caso de Doña [?] en ese momento. [] ? En el presente caso
no se debió someter a la paciente a la artrodesis del primer dedo del pie derecho pues no estaba indicada, estando por tanto
el dolor y la limitación funcional que presenta la paciente derivado de la falta de consolidación, en directa relación con
la inadecuada praxis médica que estima el presente perito ocurrió en el presente caso. [] ? De igual forma la severa metatarsalgia
desarrollada por la paciente tras el alineamiento metatarsal no indicado, es derivada de una inadecuada praxis médica. []2-
Procedemos a valorar de forma preliminar las secuelas derivadas de la inadecuada praxis médica que estima el perito firmante,
empleando la Ley 35/2015: [] ? Limitación funcional de la articulación metatarsofalángica del 1er dedo (2 puntos). []- Material
de osteosíntesis en primer dedo (1 Punto).[] ? Deformidades postraumáticas del pie (10 Puntos). [] - Parestesias de parte acras (1 Punto). [] ? Perjuicio estético moderado (10 Puntos). [] 3- La cirugía realizada con fecha 19-5-2021, a criterio del perito firmante no estaba correctamente indicada,
por lo que procede ser valorada como derivada de negligencia médica. [] 4- Periodo preliminar de pérdida temporal de calidad de vida: 296 días [] (siendo 4 días de carácter grave y 292 días de carácter moderado). [] 5- Procede valorar un perjuicio moral en grado leve?.
Con base en este informe la Letrada de la parte efectúa una valoración provisional de los daños (al estar pendiente la paciente
de una segunda intervención quirúrgica) aplicando el baremo previsto en la Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de reforma del
sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación, con las cuantías
previstas en la Resolución de 2 de febrero de 2021 de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, cuantificando
los daños en la cantidad de 49.518,61 euros, cantidad que desglosa en los siguientes conceptos lesivos:
- Por perjuicio personal básico psicofísico, orgánico y sensorial (Tabla 2.A.2): 14 puntos: 13.983,99 euros.
- Por perjuicio estético moderado (Tabla 2.A.2): 10 puntos: 8.727,48 euros.
- Por perjuicio moral por pérdida de calidad de vida ocasionada por secuelas (Tabla 2. B) de carácter leve: 8.691,76 euros.
- Por pérdida temporal de calidad de vida (Tabla 3.B):
- Moderado: 54,78 euros x 292 días: 15.995,76 euros.
- Grave: 79,02 euros x 4: 316,08 euros.
- Por perjuicio personal particular por intervención quirúrgica: 1.053,54 euros.
- Facturas de sesiones privadas de fisioterapia: 750 euros.
Segundo. Admisión a trámite.- A la vista de la reclamación presentada, el Gerente de Coordinación e Inspección del SESCAM acordó el 2 de septiembre de 2022
su admisión a trámite, así como la designación de un Inspector Médico adscrito al Servicio de Inspección de Ciudad Real, como
instructor del expediente.
De este acuerdo se dio traslado al instructor, a la [?] y a la Letrada de la parte, a quien se le informaba de la normativa
reguladora de la tramitación de su reclamación, del plazo máximo para emitir resolución y los efectos desestimatorios asociados
a un eventual silencio administrativo.
Tercero. Apertura de período probatorio.- El 23 de septiembre de 2022 el instructor dispuso la apertura de un periodo probatorio, por un plazo de 30 días, al objeto
de incorporar la historia clínica de la paciente obrante en la [?], los protocolos solicitados por la reclamante y los informes
de los Jefes de Servicio de Traumatología y de Rehabilitación. Asimismo, se informaba que los datos de la compañía aseguradora
se facilitarían tras el trámite de audiencia.
Consta que el citado acuerdo fue notificado a la parte el 28 de septiembre siguiente.
En uso del trámite conferido la accionante presentó escrito el 4 de octubre de 2022 en el que solicita que además de las pruebas acordadas por el instructor se admita la documental aportada
a su escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial así como el informe pericial presentado el 1 de julio de 2022.
Cuarto. Historia clínica e informes de los servicios intervinientes en la atención dispensada a la paciente.- Atendiendo a la petición efectuada por el instructor se ha incorporado al expediente la historia clínica de la paciente relacionada
con el episodio asistencial objeto de reclamación obrante en el Hospital [?], que se encuentra conformada, entre otros documentos,
por el consentimiento informado, suscrito por la paciente el 11 de diciembre de 2018, para la intervención de artrodesis de
MTF hallux pie derecho, registro de la intervención quirúrgico de la cirugía de hallux rigidus en pie derecho realizada el
19 de mayo de 2021 en el que consta como intervención ?Artrodesis Hofmann pie Derecho?, informes de los servicios de Traumatología y de Rehabilitación y listado de anotaciones de evolución médica y de enfermería.
También han sido emitidos los siguientes informes médicos:
- Informe datado el 20 de octubre de 2022 suscrito por el Jefe de Servicio de Traumatología en el que informa lo siguiente:
?[?]en las radiografías efectuadas en septiembre y diciembre de 2018, presentaba signos degenerativos en la articulación metatarsofalángica
del hallux del pie derecho secundario a hallux rigidus. Precisamente esta degeneración articular es la que conlleva la indicación
de artrodesis y no técnicas que conserven la articulación, puesto que en tal caso el proceso degenerativo articular seguiría
su historia natural y precisaría de reintervención para hacer una artrodesis. [] Existen otras técnicas quirúrgicas para el
tratamiento del hallux rigidus, pero con resultados aún más inciertos que la artrodesis, procedimiento que se explicó y cuyo
consentimiento específico firmó y se le entregó una copia. [] La realización de otras exploraciones complementarias no procede
para establecer el diagnóstico e indicación de tratamiento quirúrgico. [] La radiografía anteroposterior y oblicua realizada
en octubre de 2020 es suficiente para valorar el estado articular, objetivar el proceso degenerativo de la articulación metatarsofalángica
del hallux y reafirmarnos en la indicación de artrodesis. [] La realineación metatarsal según técnica de Hofmann es un gesto
quirúrgico asociado al principal que es la artrodesis y de no haberlo realizado podría haber recidivado la metatarsalgia de
la que fue intervenida ya en marzo de 2018 con resultado favorable en pie izquierdo y poca mejoría en el derecho. Por tanto
al hallux rigidus del pie derecho se suma la persistencia de metatarsalgia por lo que ambos gestos quirúrgicos están indicados
y explicados en la consulta. [] La paciente ha seguido siendo visitada en consulta externa y realizados los controles clínicos
y radiológicos indicados. En junio de 2022 se confirma la no consolidación de la artrodesis y ante la mala evolución clínica
y persistencia del dolor se indica revisión quirúrgica para intentar nueva artrodesis con aporte de injerto óseo autólogo.
Se insiste a la paciente en la consulta en que debe dejar de fumar ya que está demostrado que el tabaco está directamente
relacionado con problemas en la consolidación ósea. Incluida en lista de espera el 14-06-2022 pendientes de decisión por parte
de la paciente ya que solicitó una segunda opinión. [] En cuanto al protocolo específico de tratamiento del hallux rigidus
no existe ya que se debe individualizar en cada caso en función de la sintomatología, radiología, características del paciente,
demanda funcional, lesiones y patologías asociadas, etc?.
- Informe del Jefe de Servicio de Rehabilitación de 7 de noviembre de 2022 en el que manifiesta ?La paciente fue valorada el 6 de abril por la Dra.[?], (actualmente no trabaja en nuestro Centro), había sido remitida por
traumatología por una intervención realizada el 22/5/21, IQX de Hofmann. Realineación MF2 a MF4. Artrodesis MF1. [] Según
la historia clínica la paciente había realizado tratamiento de MG (magnetoterapia) de forma privada. Según historia realizaba
marcha libre, y precisaba de ibuprofeno cada 8 horas. Transcribo literal la exploración reseñada dicho dicha día ?Obesidad.
Marcha libre con buen patrón, con libera rot ext de MID.Monopodal estable bilateral. Realiza puntillas y talones con apoyo
[] Tobillo con Ra funcional FD 12/FP 50 BMG de MMII 5/5 [] Pies: cicatrices con buen aspecto. NO signos de inflamación local
ni de infección. NO edema en pies. Movilidad pasiva de dedos sin dolor. Refiere molestias a la palpación en 1º dedo del pie
dch.? [] Se prescribió tratamiento de fisioterapia, y se dieron recomendaciones Recomiendo uso de Calzado con absorción de impacto
[] Ajusto analgesia ibuprofeno 1/204 h, paracetamol, nolotil o tramadol si precisa. [] Recomiendo no abusar de marchas de
largas distancias, bajar de peso, ejercicio físico en bicicleta o piscina o paseos cortos varias veces al día.[] Baños de
contraste.[] La paciente ha realizado tratamiento de fisioterapia en la Unidad de fisioterapia del Centro de Salud de [?], según reseña
de la fisio que le trato, el 25/5/22 transcribo: [] Motivo de visita [] Termina tratamiento de fisioterapia [] Anamnesis[] A la espera de reintervención
quirúrgica por fallo de artrodesis. [] Exploración [] Mejoría clínica. Presenta menos dolor e inflamación localizados en el
dorso del pie y ha mejorado la movilidad y fuerza de los dedos 2º a 5º. Mejoría también de propiocepción, aunque lo hemos
podido trabajar poco por el dolor. [] El primero no lo tenemos tocado por el fallo de la artrodesis. [] Plan de Actuación
[] Se recomienda que siga realizando en el domicilio los ejercicios de fuerza y propiocepción aprendidos. [] También se dan
pautas de crioterapia por el dolor en el primer dedo hasta la nueva intervención. [] Alta en fisio?.
Quinto. Documentación.- Se incorpora a continuación las condiciones particulares de la póliza de seguros suscrita entre el SESCAM y la compañía aseguradora
[?], vigente en el momento de producirse los hechos.
Sexto. Trámite de audiencia.- Con fecha 23 de noviembre de 2022 el instructor comunicó a la reclamante y a la compañía aseguradora de la Administración
la apertura del trámite de audiencia para que en un plazo de quince días pudieran formular alegaciones y presentar los documentos
y justificaciones que estimaran oportunos. A tal efecto se remitía una copia del expediente y se indicaba la relación de documentos
que lo conformaban.
Dentro del trámite conferido la parte presentó escrito el 21 de diciembre de 2022 en el que se alega que la instrucción practicada
revela la existencia de responsabilidad patrimonial por mala praxis con vulneración de la lex artis. Se incide en que se debería haber realizado un estudio radiológico previo a la cirugía, al haber trascurrido dos años de
la anterior radiografía, y en que la intervención de artrodesis no estaba indicada para un caso moderado de hallux rigidus,
existiendo otras alternativas menos invasivas y conservadoras de la articulación, además se añade que se le practicó una
realineación metatarsal de la que no fue informada y que no estaba indicada para su dolencia. Como consecuencia de todo ello
no sólo no se ha conseguido el resultado pretendido puesto que la paciente no ha visto aliviado su dolor, sino que ha empeorado
y ha perjudicado su calidad de vida permaneciendo de baja laboral, con dolor y limitación funcional para su vida diaria y
pendiente de nueva intervención.
Por su parte, la entidad aseguradora, [?], presentó el 23 de diciembre de 2022 escrito de alegaciones en el que propone la
desestimación de la reclamación de responsabilidad patrimonial al considerar que la asistencia sanitaria prestada a la paciente
en el tratamiento quirúrgico de hallux rigidus se ajustó a la lex artis ?la cirugía a la que se sometió estaba correctamente indicada y no era necesario que se practicasen más pruebas de imagen
antes de su realización. Además, la paciente fue debidamente informada sobre la cirugía a la que iba a someterse tanto de
forma verbal como por escrito, mediante la firma y entrega del correspondiente consentimiento informado?.
En apoyo de sus alegaciones se aporta un informe médico pericial elaborado por un especialista en Traumatología y Cirugía
Ortopédica en el que tras un resumen de la historia clínica de la paciente se efectúan diversas consideraciones médicas sobre
el hallux rigidus y su tratamiento y se analiza la praxis médica del caso, emitiendo como conclusiones: ?1. Dª [?] presentaba metatarsalgia bilateral de años de evolución. [] 2. Se la intervino en marzo de 2018 mediante osteotomías de Weil
de los metatarsianos centrales de forma bilateral. []3. En mayo de 2018 presentaba dolor en primera articulación MTF con metatarsalgia
resulta [sic] y fue diagnosticada de hallux rigidus. []4. Se le planteó tratamiento quirúrgico mediante artrodesis MTF con placa de osteosíntesis. Para este perito la indicación
fue correcta. Se trataba de un hallux rigidus grado III-IV. [] 5. Firmó el consentimiento informado. [] 6. Además, en el mismo
acto quirúrgico se le realizó una realineación metatarsal del 2º al 5º metatarsiano. Esta intervención está indicada en pies
reumatoides y otro tipo de pie desestructurado. []7. La evolución no fue satisfactoria por dolor en el primer metatarsiano
por desarrollo de una seudoartrosis lo que constituye una complicación no secundaria a la ?lex artis?. [] VI.- CONCLUISIÓN FINAL [] La asistencia prestada por el [?] a Dª [?] en relación con el tratamiento quirúrgico de un hallux rigidus ha sido correcta: [] ? en cuanto a la artrodesis de la primera
MTF, sin duda alguna. [] ? en relación con la realineación metatarsal como gesto añadido a la anterior y a la vista de la
documentación revisada es más controvertida, aunque depende de la clínica del paciente y de la experiencia del cirujano?.
Séptimo. Propuesta de resolución.- En atención a todo lo actuado, con fecha 9 de enero de 2023 el instructor formuló propuesta de resolución parcialmente estimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial al
considerar que en la intervención de artrodesis de 19 de mayo de 2021 se le practicó también una realineación metatarsal de
la que no había sido informada por lo que concluye que ?la ausencia de Consentimiento Informado sobre esta intervención (en la que se ha producido la resección de las cabezas de
los metatarsianos 2º al 5º), vulnera la autonomía del paciente, y origina un daño moral?.
Cuantifica el daño moral causado aplicando las cuantías previstas en el Anexo de la Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de reforma
del sistema de para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación, para para
la valoración de secuelas, proponiendo una indemnización de 2.800 euros.
Octavo. Informe del Gabinete Jurídico.- De tal propuesta y del expediente en que trae causa se dio traslado al Gabinete Jurídico de la Junta de Comunidades, un Letrado
adscrito a dicho órgano emitió el 13 de abril de 2023 informe desfavorable a la propuesta de resolución al considerar ?la resección de las cabezas metatarsales está asociada a la artrodesis, y a diferencia de lo que se afirma en la propuesta
de resolución, consideramos que es suficiente el consentimiento informado firmado que consta en la página 151 del expediente
administrativo? por lo propone la desestimación de la reclamación.
En tal estado de tramitación V. E. dispuso la remisión del expediente a este Consejo Consultivo, en el que tuvo entrada con
fecha 28 de abril de 2023.
A la vista de dichos antecedentes, procede formular las siguientes
CONSIDERACIONES
I
Carácter del dictamen.- El procedimiento que motiva la solicitud de dictamen trae causa de una reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración,
en virtud de la cual se interesa del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM) el pago de una indemnización reparadora
de los daños sufridos por la reclamante que atribuye a la intervención de artrodesis que le fue practicada el 19 de mayo de
2021 en el [?] para resolver su patología de hallux rigidus.
El artículo 81.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas
establece que ?Cuando las indemnizaciones reclamadas sean de cuantía igual o superior a 50.000 euros o a la que se establezca en la correspondiente
legislación autonómica, así como en aquellos casos que disponga la Ley Orgánica 3/1980, de 22 de abril, del Consejo de Estado,
será preceptivo solicitar dictamen del Consejo de Estado o, en su caso, del órgano consultivo de la Comunidad Autónoma?.
Por su parte, el artículo 54.9.a) Ley 11/2003, de 25 de septiembre, del Gobierno y del Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha, en la redacción dada por la Ley 3/2020, de 19
de junio, dispone que este último deberá ser consultado en los expedientes referidos a ?Reclamaciones de responsabilidad patrimonial, incluidas las que tramiten las Entidades Locales, cuando la cuantía de la reclamación
sea superior a quince mil un euros?.
En el supuesto sometido la reclamante ha valorado provisionalmente los daños en la cantidad de 49.518,61 euros, cuantía que
excede de la citada en el párrafo precedente por lo que, en aplicación de las disposiciones mencionadas, se emite el presente
dictamen con carácter preceptivo.
II
Examen del procedimiento tramitado.- El examen del procedimiento sustanciado debe circunscribirse a la comprobación del cumplimiento de los requisitos formales
establecidos en el Título IV de la citada Ley 39/2015, de 1 de octubre, denominado ?De las disposiciones sobre el procedimiento administrativo común?, que incorpora varios preceptos singulares relativos al modo de tramitación de esta específica clase de procedimientos de
responsabilidad patrimonial, tales como los acogidos en los artículos 61.4, 65, 67, 81, 82.5, 91, 92 y 96.4.
Partiendo de tales referentes normativos y atendiendo al examen de las actuaciones desarrolladas, que han sido suficientemente
descritas en los antecedentes, debemos indicar, en primer término, que como viene reiterando este Consejo respecto de la tramitación
de otros procedimientos por el SESCAM que han sido sometidos a su pronunciamiento, no se ha incorporado a la fase de instrucción
el informe emitido por el Inspector de los Servicios Sanitarios comprensivo de su juicio médico y sus conclusiones en relación
a la responsabilidad planteada, postergando las consideraciones propias de dicho informe a la propuesta de resolución, con
la consecuencia de sustraer su conocimiento a la parte reclamante. Ciertamente que dicha carencia informativa parece coherente
con el tenor de la vigente Circular reguladora del procedimiento para la tramitación de los expedientes de responsabilidad
patrimonial del SESCAM, en tanto que la misma obvia toda mención a dicho trámite de informe, pero ello no es obstáculo para
señalar que su omisión puede representar una importante privación de elementos objetivos de juicio propiciadores de un más
nítido planteamiento del debate argumental, de una mejor sustentación del pronunciamiento de este Consejo y, por ende, de
la resolución que ponga fin al procedimiento.
Es por ello que, teniendo en cuenta la importante función asesora que viene a cumplir el informe de la Inspección Sanitaria,
sugiere el Consejo que los informes de la citada Inspección sean completados, como así venía haciéndose en muchos otros expedientes
instruidos, con la pertinente valoración y juicio crítico que le merece la asistencia médica dispensada.
Por otro lado, no puede dejar de mencionarse la dilación existente en la tramitación del expediente, pues en la fecha de remisión
del expediente a este órgano, ya se había superado el plazo máximo de resolución de seis meses, previsto en el artículo 91.3
de la Ley 39/2015, de 1 de octubre. La demora advertida es reprochable por contrariar los principios de celeridad y eficacia
que deben guiar la actuación administrativa, conforme disponen los artículos 103.1 de la Constitución, 3.1 de la Ley 40/2015,
de 1 de octubre, del Régimen Jurídico del Sector Público y 71.1 de la Ley 39/2015 tantas veces citada, lesionando la confianza
de los ciudadanos en la obtención de una respuesta en plazo. Debe significarse además que, aun cuando la parte interesada
tiene a su alcance la posibilidad de acudir a la vía contenciosa ante la desestimación presunta de su reclamación por el transcurso
del plazo fijado para resolver sin que haya recaído resolución expresa, ex artículo 91.3 referido, lo haría privándosele de
la garantía de objetividad e independencia respecto del interés general, de la legalidad objetiva y de los derechos de los
particulares, que supone la intervención de este Consejo Consultivo en el procedimiento de responsabilidad patrimonial sustanciado;
y, por supuesto, respecto de la resolución que adopte la Administración.
El expediente remitido en formato electrónico aparece precedido de un índice de los documentos que lo componen y se encuentra
completamente foliado y adecuadamente ordenado desde una perspectiva cronológica, lo que ha facilitado su normal examen y
toma de conocimiento.
Señalado todo lo anterior, procede pasar a examinar las cuestiones de fondo suscitadas por el expediente, no sin antes exponer,
de modo genérico, los presupuestos que caracterizan el instituto de la responsabilidad patrimonial.
III
Presupuestos normativos y jurisprudenciales para la exigencia de la responsabilidad patrimonial.- La responsabilidad patrimonial de la Administración es una institución jurídica que goza en nuestros días de rango constitucional,
con reflejo en los artículos 9.3 y 106.2 de la Constitución, el último de los cuales establece que ?los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran
en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento
de los servicios públicos?.
Los principales presupuestos caracterizadores de la responsabilidad patrimonial de la Administración tienen su actual expresión
legal en los apartados 1 y 2 del artículo 32 y 1 del artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del
Sector Público, en los que se establece que los particulares tienen derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas
correspondientes de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre
que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos; que, en todo caso, el daño alegado
habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas; y que solo
serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que este no tenga el deber jurídico de soportar
de acuerdo con la Ley.
A partir de las notas legales antedichas, la copiosa jurisprudencia existente sobre la materia ha estructurado una compacta
doctrina, según la cual ?los requisitos exigibles para imputar a la Administración la responsabilidad patrimonial por los daños y perjuicios causados
a los administrados son los siguientes: en primer lugar, la efectiva realidad de un daño material, individualizado y económicamente
evaluable; segundo, que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa
y exclusiva e inmediata de causa a efecto, cualquiera que sea su origen (Reglamento, acto administrativo, legal o ilegal,
simple actuación material o mera omisión); por último, que no se haya producido por fuerza mayor y que no haya caducado el
derecho a reclamar por el transcurso del tiempo que fija la Ley? -Sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha de 23 de
febrero de 2004 (Ar. JUR 2004,83545) o de 13 de octubre de 2006 (Ar. JUR 2006,293842), entre otras muchas; o, en parecidos
términos, Sentencias del Tribunal Supremo de 23 de mayo de 2014 (Ar. RJ 2014,2934), 6 de febrero de 2015 (Ar. RJ 2015,406),
25 de mayo de 2016 (Ar. RJ 2016,2275) o 18 de julio de 2016 (Ar. RJ 2016,4087)-. A la relación de requisitos precitados cabría
agregar también, como elemento de singular significación para apreciar la referida responsabilidad patrimonial, que el reclamante
no tenga el deber jurídico de soportar el daño producido.
El sistema de responsabilidad extracontractual aplicable a nuestras Administraciones Públicas ha sido calificado por la doctrina
como de carácter objetivo. Este rasgo ha sido perfilado por nuestra jurisprudencia señalando que ?al afirmar que es objetiva se pretende significar que no se requiere culpa o ilegalidad en el autor del daño, a diferencia
de la tradicional responsabilidad subjetiva propia del Derecho Civil, ya que se trata de una responsabilidad que surge al
margen de cuál sea el grado de voluntariedad y previsión del agente, incluso cuando la acción originaria es ejercida legalmente,
y de ahí la referencia al funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en la dicción del artículo 40 [de la antigua Ley de Régimen Jurídico de la Administración del Estado de 1957, hoy artículo 32.1 de la citada Ley 40/2015,
de 1 de octubre], pues cualquier consecuencia dañosa derivada de tal funcionamiento debe ser, en principio, indemnizada, porque de otro modo
se produciría un sacrificio individual en favor de una actividad de interés público que, en algunos casos, debe ser soportada
por la comunidad? -Sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 (Ar. RJ 1998,6836) o de 28 de noviembre de 1998 (Ar. RJ 1998,9967)-.
Ahora bien, aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia como un supuesto de
responsabilidad objetiva, esta también nos señala que ello no convierte a la Administración en responsable de todos los resultados
lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas o que tengan lugar con ocasión de la utilización
de los servicios, sino que es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal
de aquella.
Asimismo, la responsabilidad patrimonial de la Administración se asienta en el criterio objetivo o concepto técnico de lesión,
entendida esta como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber de soportar. Dicho deber existe cuando
la medida impuesta por la Administración constituye una carga general que todos los administrados afectados por su esfera
de actuación están obligados a cumplir, y puede venir determinado por la concurrencia de una concreta imposición legal o por
otros factores vinculados ordinariamente a la propia situación o actitud del perjudicado, con incidencia sobre la entidad
del riesgo generado por el actuar de la Administración.
La carga de la prueba de los hechos en que se base la reclamación de responsabilidad patrimonial recae necesariamente sobre
el sujeto que la plantea, lo que incluye la acreditación de la relación causal invocada, de los daños producidos y de su evaluación
económica. Es esta una formulación enunciada sistemáticamente por nuestra jurisprudencia, que encuentra ahora su principal
apoyo normativo en los artículos 67.2 de la LPAC, y 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, Ley 1/2000, de 7 de enero, que
viene a recoger las reglas del onus probandi dentro de la categoría de las obligaciones, sentando la conocida máxima de que incumbe la prueba de las obligaciones al que
reclama su cumplimiento y la de su excepción al que la opone; todo ello, sin perjuicio del deber genérico de objetividad y
colaboración en la depuración de los hechos que pesa sobre la Administración, en consonancia con lo previsto en los artículos
75.1 y 77.2 de la citada LPAC, y que se extiende a sus órganos, autoridades y funcionarios. De otro lado, recae sobre la Administración
imputada la carga de la prueba cuando esta verse sobre la eventual concurrencia de una conducta del reclamante con incidencia
en la producción del daño, la presencia de causas de fuerza mayor o la prescripción de la acción -v. gr., Sentencias del Tribunal
Supremo de 15 de marzo de 1999 (Ar. RJ 1999,4440), 21 de marzo de 2000 (Ar. RJ 2000,4049), 14 de junio de 2005 (Ar. RJ 2005,9363),
21 de marzo de 2007 (Ar. RJ 2007,2643), 2 de diciembre de 2009 (Ar. RJ 2009,8139) o 23 de noviembre de 2010 (Ar. RJ 2010,8630)-.
También debe de ser objeto de consideración el tiempo que haya mediado entre la producción del evento lesivo y el ejercicio
de la acción tendente a su reparación, pues conforme a lo dispuesto en el artículo 67.1 de la LPAC, el derecho a reclamar
prescribe al año de producido el hecho o acto que motive la indemnización o desde la manifestación o estabilización de sus
efectos lesivos.
El análisis de la relación de causalidad existente entre el actuar administrativo y los efectos lesivos producidos aparece
de ordinario como elemento esencial en el examen de los procedimientos seguidos en materia de responsabilidad patrimonial
de la Administración. Ante la falta de referencias legales respecto de sus notas caracterizadoras, se dispone de una amplía
creación jurisprudencial al respecto, que vino tradicionalmente considerando como rasgos definitorios de dicho vínculo teleológico
su carácter directo, su inmediatez y su exclusividad respecto de los perjuicios generadores de la reclamación -así, Sentencias
del Tribunal Supremo de 19 de enero de 1987 (Ar. RJ 1987,426) o de 4 de junio de 1994 (Ar. RJ 1994,4783)-. Sin embargo, dicha tendencia doctrinal ha sido matizada y corregida, admitiéndose también
formas de producción mediatas, indirectas y concurrentes que plantean la posibilidad de una moderación de la responsabilidad
cuando intervengan otras causas, lo que deberá tenerse en cuenta en el momento de fijar la indemnización -Sentencias del Tribunal
Supremo de 27 de octubre de 2014 (Ar. RJ 2014,5411) o de 11 de mayo de 2015 (Ar. RJ 2015,3091)-. Este planteamiento conduce
en cada supuesto al examen de las circunstancias concretas concurrentes y a la búsqueda de referentes en la abundante casuística
que ofrece la jurisprudencia existente.
Finalmente, la intervención de este Consejo Consultivo en los procedimientos seguidos como consecuencia de reclamaciones de
responsabilidad patrimonial debe centrarse esencialmente en el examen de los elementos aludidos en el artículo 81.2, párrafo
tercero, de la LPAC, en el que se dispone que el correspondiente dictamen ?deberá pronunciarse sobre la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y la
lesión producida y, en su caso, sobre la valoración del daño causado y la cuantía y modo de la indemnización de acuerdo con
los criterios establecidos en esta Ley?.
IV
Requisitos para el ejercicio de la acción.- Con carácter previo al análisis pormenorizado de los presupuestos de fondo exigidos para el reconocimiento de la responsabilidad
patrimonial de la Administración antes mencionados, procede examinar la concurrencia de los requisitos necesarios para el
ejercicio de la acción indemnizatoria, concretados en las legitimaciones activa y pasiva ligadas a la pretensión planteada
por la reclamante y el plazo en que la misma ha sido ejercitada.
Por lo que se refiere a la legitimación activa hemos de indicar que concurre en la reclamante, al ser la persona que ha recibido
la asistencia sanitaria a la que se atribuyen los daños objeto de reclamación, extremo que ha queda acreditado con la documentación
médica incorporada al expediente.
Consta que ha actuado representa por una Letrada, aportando al efecto poder de representación procesal, dando con ello cumplimiento
a lo prevenido en el artículo 5.4 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre.
Asimismo, la Administración autonómica se halla legitimada pasivamente, ya que el daño por el que se reclama se asocia a la
atención sanitaria prestada en el [?], centro integrado en la red asistencial del SESCAM.
En cuanto al plazo en el que la acción ha sido ejercitada, el artículo 67.1 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, dispone que
el derecho a reclamar prescribirá al año debiendo computarse este plazo, en el caso de daños físicos, ?desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas?. En el presente caso, consta en la historia clínica que la paciente fue intervenida de hallux rigidus el 19 de mayo de 2021,
tras la operación sufrió complicaciones consistentes en dolor y limitación funcional por las que ha estado sometida a revisiones
periódicas y tratamiento rehabilitador, constándose en consulta de Traumatología de 10 de marzo de 2022 la necesidad de realizar una nueva intervención quirúrgica para la extracción de material de osteosíntesis
y reartrodesis con injerto y fijación con placa, encontrándose pendiente de esta nueva intervención. Por tanto, la reclamación
presentada el 18 de mayo de 2022, se encuentra formulada dentro del plazo de un año fijado en el artículo 67.1 de la Ley 39/2015,
de 1 de octubre.
V
Requisitos sustantivos: daño, relación de causalidad y antijuridicidad de aquel.- Pasando a analizar la efectividad de los daños alegados ha de señalarse que la reclamante solicita una indemnización por los
daños derivados de la intervención quirúrgica de hallux rigidus que le fue practicada en el [?]. Por tales daños solicita
una cuantía provisional de 49.518,61 euros, en concepto de lesiones temporales, secuelas, intervención quirúrgica y gastos
por tratamiento de rehabilitación, al estar pendiente de una segunda intervención quirúrgica.
De la documentación clínica incorporada al procedimiento se desprende que la paciente fue intervenida del hallux rigidus el
19 de mayo de 2021, tras el alta hospitalaria, que se produjo el 22 de mayo siguiente, consta que presentó complicaciones
consistentes en dolor y limitación funcional para caminar, objetivándose en la consulta de Traumatología de 10 de marzo de 2022 la falta de consolidación de la artrodesis y la necesidad de reintervenir. Como consecuencia de todo este
proceso consta que la paciente ha estado sometida a revisiones y a tratamiento rehabilitador, permaneciendo de baja laboral
desde el 24 de mayo de 2021 hasta el 20 de julio de ese mismo año, y a partir del 10 de enero de 2022 sin que conste en la documentación remitida la fecha del alta.
Respecto a los daños que se reclaman en concepto de secuelas y perjuicio moral por pérdida de calidad de vida ocasionada por
las secuelas, no cabe admitir su efectividad puesto que la paciente se encuentra pendiente de una nueva intervención, por
lo que las mismas nos pueden considerarse estabilizadas. Tampoco procede reconocer la cuantía que se solicita por intervención
quirúrgica, ya que la necesidad de la misma deriva de la patología que presentaba la paciente, sólo cabria reconocer por este
concepto la segunda intervención que se pudiera realizar a la afectada.
Reclama también la interesada por los perjuicios patrimoniales derivados del tratamiento rehabilitador realizado en una clínica
privada, aportando al efecto una factura emitida por la Clínica [?] expedida a su nombre por importe de 750 euros. Este perjuicio
patrimonial, sin embargo, no ha quedado debidamente probado, dado que en la factura aportada no figura ningún sello del establecimiento
de haber sido pagada ni tampoco se ha aportado ningún justificante que acredite su desembolso.
En los términos expuestos, cabe apreciar la concurrencia de daños efectivos, evaluables económicamente e individualizados
en la persona de la reclamante, susceptibles de indemnización a través del instituto de la responsabilidad patrimonial en
caso de concurrir los demás requisitos exigidos legalmente, que se examinan seguidamente.
Prosiguiendo con el examen de la relación de causalidad invocada y la antijuricidad de los daños producidos, hemos de indicar
que en la reclamación interpuesta se imputa un funcionamiento anormal de los servicios públicos sanitarios pues la parte invoca
una mala praxis en la intervención quirúrgica que se realizó a la paciente el 19 de mayo de 2021 afirmando que hubo ?Una conducta negligente y descuidada por el hecho de no haber realizado las pruebas diagnósticas necesarias para este supuesto
(Radiografías actualizadas en carga, al haber transcurrido dos años y medio desde que se le prescribió la intervención quirúrgica),
no haber determinado, correctamente, el estadio evolutivo del Hallux Rigidus y prescribir una técnica quirúrgica incorrecta,
que produjo un resultado que no tendría que haber soportado, además de realizar una realinación metatarsial no informada,
como tampoco fue informada de otras alternativas quirúrgicas y/o terapéuticas, menos agresivas?.
En apoyo de su pretensión aporta un informe médico pericial emitido por una Especialista en Traumatología y Cirugía Ortopédica,
en el que se concluye que no se actuó conforme a la lex artis al indicarse una cirugía de artrodesis metatarsofalángica, en un caso moderado de hallux rigidus, cirugía que sólo está indicada
en casos avanzados o cuando han fracasado cirugías menos invasivas, existiendo otras alternativas menos agresivas que sí resultaban
adecuadas para este caso, como la queilectomia o las osteotomías, además se reseña que la intervención se realizó 2 años después
de estar indicada sin ninguna radiografía actualizada para poder indicar y realizar de forma correcta el tratamiento quirúrgico.
Significa que durante la intervención de artrodesis se practicó también un alineamiento metatarsal que no consta en el consentimiento
informado, cirugía que es muy agresiva y mutilante, ya que conlleva la extirpación completa de las cabezas de los metatarsianos
del 2º al 5º dedo, por lo que es el último recurso y sólo está indicada en antepiés deformados con luxaciones articulares,
en pacientes con reumatismos inflamatorios y en los antepiés catastróficos gravemente alterados, que no era el caso de la
paciente. Afirma que las secuelas que presenta, dolor y la limitación funcional por la falta de consolidación y la metatarsalgia
desarrollada tras el alineamiento derivan de una inadecuada praxis médica.
Con carácter previo al examen del fondo de asunto, conviene reiterar que como viene manifestando este Consejo que, en el ámbito
de la llamada medicina curativa, constituido por aquellas actuaciones en que se persigue la sanación del enfermo, la diligencia
del médico consiste en emplear todos los medios a su alcance para conseguirla, pero sin operar una garantía de resultado -por
todas, sentencia del Tribunal Supremo de 3 de octubre de 2000 (Ar. RJ 2000,7799, FJ 9º)-. Así, las limitaciones evidentes
de la ciencia médica y de la técnica desarrollada en esa disciplina, que impiden garantizar un resultado positivo frente a
cualquier dolencia o enfermedad, obligan a ponderar conjuntamente la habitual concurrencia de los riesgos derivados del propio
proceso patológico padecido por el enfermo, de las pruebas y exploraciones realizadas en su diagnóstico y de los tratamientos
e intervenciones prescritos para su curación bajo el prisma de la lex artis ad hoc, siendo así que tal concepto se ha erigido como piedra angular en nuestra jurisprudencia para ponderar la idoneidad del actuar
de los servicios sanitarios y declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración en caso de desatención, de suerte
que cuando la actuación médica se ha movido dentro de los criterios de dicha lex artis el paciente debe soportar los daños derivados de los riesgos vinculados a las técnicas y tratamientos empleados, en tanto
que los mismos carecerían del carácter antijurídico exigido por el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración.
Como expresión legal positivada de dicho criterio jurisprudencial, el vigente tenor del artículo 141.1 de la Ley 30/1992,
de 26 de noviembre, ha instaurado como regla de ponderación de la antijuridicidad, aplicable al caso planteado, que ?no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según
el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos [?]?. En consecuencia, el examen de la actuación médica desarrollada bajo la perspectiva de la lex artis ad hoc constituye pieza clave para ponderar, tanto la relación causal invocada, cuando se apela a un funcionamiento anormal del
servicio sanitario, como para valorar la antijuridicidad de los daños alegados y la radicación del eventual deber de soportarlos.
Sentado lo anterior, procede analizar las imputaciones en las que se sustenta la reclamación, lo que exige un análisis de
la historia clínica y de los diferentes informes incorporados al expediente.
Según consta en la historia clínica la paciente de 58 años de edad en el momento de los hechos, con antecedentes de obesidad
grado III, cirugía de tobillo y de liberación del túnel carpiano, venía presentado desde el año 2013 problemas de metatarsalgia
bilateral central, sin repuesta al tratamiento conservador. En marzo de 2018 se le realizó osteomías de Weill bilateral del
2º al 4 metatarsiano en ambos pies. Tras la intervención la evolución posterior en el pie izquierdo fue favorable pero en el pie
derecho persistía una metatarsalgia localizada en el dorso.
El 11 de septiembre de ese mismo año fue valorada por presentar dolor en la primera articulación metatarsofalángica, diagnosticándole
un ?hallus limitus pie D? planteando tratamiento mediante cirugía percutánea, si bien se decidió esperar y ver evolución con revisión en 3-4 meses con Rx de pie en carga (folio 143 y 145 del expediente).
El 11 de diciembre de 2018 la paciente firmó el consentimiento informado para intervención quirúrgica de artrodesis de la
articulación mertacarpo-falángica del primer dedo del pie derecho por hallux.
El 23 de diciembre de 2020 fue valorada por Rehabilitación por metatarsalgia del pie derecho y artrosis del tobillo derecho,
prescribiéndole tratamiento rehabilitador (15 sesiones de fisioterapia).
El 19 de mayo de 2021 es intervenida mediante la técnica de Hoffman, artrodesis MF1 con instrumentación Anchorage y realineación
MF2 a MF5, cursándose el alta el 22 de mayo siguiente, con la indicación de acudir a consulta el 24 de mayo.
Tras la intervención la paciente fue vista en consultas externas realizándole controles clínicos y radiológicos, en consulta
de 10 de marzo de 2022 se confirma la no consolidación de la artrodesis recomendándole una reintervención para una nueva artrodesis
con aporte de injerto óseo autólogo. La paciente es incluida el LEQ el 14 de junio de 2022.
En el informe pericial de la parte se cuestiona la idoneidad de la técnica empleada argumentándose que en la radiografía de
9 de octubre de 2020 se objetiva ?un hallux rigidus con ciertos osteofitos, pero no severo ni evolucionado, y que los metatarsianos 2º a 5º presentaban una
correcta alineación y no tenían ni luxaciones ni subluxaciones metatarsonfalángicas? lo que evidencia que estamos ante un grado II del hallux rigidus por lo que era ?completamente inadecuado plantear la cirugía más agresiva de que se dispone (artrodesis), que supone abolir completamente
la movilidad de la articulación metatarsofalagica del primer dedo del pie, en un hallux rigidus grado II?.
En contraposición a este planteamiento, los informes evacuados durante la instrucción a instancia de la Administración son
plenamente coincidentes respecto de la inexistencia de una mala praxis por el hecho de haber aplicado a la recurrente esta
técnica ya que presentaba una degeneración articular ? aspecto que se omite en el informe pericial de parte - y un hallux
rigidus grado III que justificaban la elección de esta intervención conforme a la literatura médica.
Así el Jefe de Servicio de Traumatología en su informe de 20 de octubre de 2022 justifica el empleo de esta técnica manifestando
que ?en las radiografías efectuadas en septiembre y diciembre de 2018, presentaba signos degenerativos en la articulación metatarsofalángica
del hallux del pie derecho secundario a hallux rigidus. Precisamente esta degeneración articular es la que conlleva la indicación
de artrodesis y no técnicas que conserven la articulación, puesto que en tal caso el proceso degenerativo articular seguiría
su historia natural y precisaría de reintervención para hacer una artrodesis. [] Existen otras técnicas quirúrgicas para el
tratamiento del hallux rigidus, pero con resultados aún más inciertos que la artrodesis, procedimiento que se explicó y cuyo
consentimiento específico firmó y se le entregó una copia?.
En idéntico sentido se pronuncia el especialista que suscribe el informe presentado por la compañía aseguradora en el que
indica, tras examinar la radiografía de 9 de octubre de 2020, que ?se aprecia una artrosis de la 1º MTF con artrosis del 100% de la articulación lo que justifica la indicación de una artrodesis, sin ningún género de dudas. [] La radiografía permite apreciar una artrosis metatarsofalángica sobre una articulación en la que la cabeza del metatarsiano
está aplanada y con el sesamoideo subluxado y un cierto grado de valgo. En la proyección lateral oblicua, se aprecia un osteofito
dorsal. Para este perito se trata de una artrosis metatarsofalángica o hallux rigidus grado III-IV. Dadas las características
morfológicas de la cabeza del metatarsiano y el pinzamiento articular una opción de tratamiento quirúrgico válida es la artrodesis
metatarsofalángica. Como se realizó en este caso?, reseñando que ?No estaría indicada una quellectomía ni tampoco una osteotomía de acortamiento metatarsiano que provocaría una sobrecarga
de los metatarsianos centrales. [] Por lo tanto, la praxis fue correcta: tanto la indicación quirúrgica como la forma de osteosíntesis
con una placa y tornillos?.
Por su parte el Inspector Médico, instructor del expediente, en las consideraciones médicas de su propuesta indica que ?la
artrodesis tiene sus indicaciones, fundamentalmente en el grado III, sustentadas en el aumento de la movilidad interfalángica
del hallux, lo que compensaría la falta de movilidad metatarsofalángica []. La artrodesis metatarso falángica del hallux es
un procedimiento de indicación creciente, ya que se han publicado resultados clínicos satisfactorios, baja tasa de complicaciones
y altas tasas de consolidación en todas sus indicaciones principales: hallux valgus severo, recidiva de hallus valgus y hallus
rigidus?, por lo que su juicio en este caso?[?] la indicación de artrodesis era adecuada a la patología que presentaba la
paciente: Hallux rigidus en grado III?. Coincidente con la Literatura Médica aportada [?]?.
La unanimidad de las conclusiones de estos informes, que no han sido rebatidos por la parte en el trámite de audiencia, en
los que se afirma y argumenta la idoneidad de la técnica, atendiendo a las circunstancias que concurrían en la paciente, así
como su mayor peso numérico, impiden acoger la tesis de la parte por lo que ha de afirmarse que la intervención quirúrgica
de artrodesis sí estaba indicada para el tratamiento de la patología que presentaba la paciente. Por otro lado, tampoco se
han aportado elementos de juicio para entender que la intervención no fuera ejecutada correctamente, como se reseña en el
informe pericial de la aseguradora, la paciente fue intervenida por un especialista de gran prestigio en la cirugía del pie,
sin que conste en el registro de la intervención que durante misma se produjera incidencia alguna.
De igual modo estos informes niegan, en contra de lo afirmado por la perito de la parte, que se debieran de haber realizado
nuevas pruebas radiológicas antes de la intervención, señalando a este respecto el Jefe de Servicio de Traumatología que la
?realización de otras exploraciones complementarias no procede para establecer el diagnóstico e indicación de tratamiento
quirúrgico. [] La radiografía anteroposterior y oblicua realizada en octubre de 2020 es suficiente para valorar el estado
articular, objetivar el proceso degenerativo de la articulación metatarsofalángica del hallux y reafirmarnos en la indicación
de artrodesis?, juicio que es compartido por el especialista de la aseguradora que a este respecto manifiesta que ?Si con la radiografía de 2000 [?] era suficiente para establecer la indicación de artrodesis, con mucho mayor motivo lo hubiera
sido con otra radiografía de fecha posterior. Por lo tanto, no era necesaria ninguna prueba de imagen más?.
En suma, no se aprecia en el expediente vulneración alguna de la lex artis en el aspecto técnico asistencial. El hecho de que el resultado de la intervención no fuera el esperado no es expresión,
en este caso, de una mala praxis, sino la mera manifestación del limitado alcance de los procedimientos quirúrgicos empleados por la ciencia médica, en los
que, a menudo, no es posible contar con la garantía de un resultado.
Por otro lado, la reclamante imputa la existencia de una deficiente información aduciendo que se le entregó un consentimiento
informado ya cumplimentado sin explicarle el procedimiento de artrodesis, los riesgos que conllevaba la intervención ni la
existencia de otras técnicas para resolver su dolencia, añadiendo que ?no se le informó ni firmó consentimiento escrito alguna para que se le amputaran las cabezas de los metatarsianos 2º al 5º;
no existe consentimiento expreso ni específico alguno para esta actuación sanitaria que vulnera la lex artis, pese a exigirlo
la normativa?.
En la historia clínica de la paciente figura un documento de consentimiento informado (folio 151 del expediente) suscrito
el 11 de diciembre de 2018 por la paciente y por un facultativo para ?el tratamiento quirúrgico consistente en artrodesis articular (rodilla, tobillo, pie, hombro, codo, muñeca etc.) [seguidamente escrito a mano figura] Articulación MTF Hallux PIE D?. En dicho documento se consigna ?1. El propósito de la intervención es aliviar el dolor producido por una articulación enferma y consecuentemente mejorar
la calidad de vida del paciente (nivel de actividad, etc.) a costa de eliminar el movimiento de dicha articulación?. []3. La intervención consiste en conseguir una anquilosis o fusión ósea de una articulación patológica. Pueden utilizarse
diferentes técnicas en dependencia de cada caso y de la articulación que se pretenda artrodesar. Estas técnicas incluyen la
fijación externa, utilización de diferentes dispositivos de fijación interna (agujas, tornillos, placas atornilladas, etc.)[?].[]
4. Toda intervención quirúrgica, tanto por la propia técnica operatoria, como por la situación vital del paciente lleva implícitas
una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos complementarios, tanto médicos
como quirúrgicos, así como un mínimo porcentaje de mortalidad?. Como complicaciones derivadas de esta intervención, se indican, entre otras, ?A medio o largo plazo puede producirse el fallo material implantado por infección, desgaste o rotura lo que puede obligar
a la retirada del mismo. [?] Dolor residual.[?] Fracaso en la consecución de la fusión ósea, lo que puede originar la necesidad
de nuevas intervenciones, generalmente cada vez más complejas y con mayores tasas de complicaciones y menores posibilidades
de éxito.[] 5. [?] He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el facultativo
que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que he planteado. []
Por ello manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el alcance de los riesgos del tratamiento.
Y en tales condiciones CONSIENTO que se me realice TRATAMIENTO QUIRÚRGICO CONSISTENTE EN ARTRODISENS ARTICULAR (RODILLA, TOBILLO,
PIE, HOMBRO CODO, MUÑECA ETC)?.
A la vista del contenido de este documento, no cabe apreciar deficiencia alguna respecto a la información ofrecida referente
a la intervención quirúrgica de artrodesis, pues en dicho documento se explica en qué consiste la intervención y el propósito
de la misma, las posibles complicaciones, entre las que se encuentran el dolor y el fracaso de la consolidación ósea, riesgos
que se materializaron en el caso de la paciente, así como la posibilidad de reintervenir ante el fracaso de la artrodesis,
manifestando expresamente estar satisfecha con la información y haber comprendido los riesgos, consintiendo la intervención
quirúrgica de artrodesis.
A distinta conclusión hemos de llegar respecto a la falta de información de la realineación metatarsal que se practicó durante
la intervención de artrodesis.
Sobre esta cuestión el Jefe de Servicio en su informe indica que ?la realineación metatarsal según técnica de Hofmann es un
gesto quirúrgico asociado al principal que es la artrodesis y de no haberla realizado podría haber recidivado la metatarsalgia
de la que fue intervenida ya en marzo de 2018 con resultado favorable en pie izquierdo y poca mejoría en el derecho. Por tanto
al hallux rigidus del pie derecho se suma la persistencia de metatarsalgia por lo que ambos gestos quirúrgicos están indicados
y explicados en consulta?.
El instructor en su propuesta avala la indicación de la realineación metatarsal señalando que ?es adecuada a la patología que presentaba la paciente [metatarsalgia] , y a la Literatura Médica? no obstante considera que ?de esta resección de las cabezas de los metatarsianos 2º a 5º, se debía haber informado a la paciente. De su procedimiento,
de su objetivo y de sus complicaciones. Tras esta información, la paciente hubiera decidido sobre dicho tratamiento quirúrgico.
[] No consta en la Historia que se hubiera informado a la paciente de esta resección de las cabezas metatarsales, asociada
a la artrodesis. No existe Consentimiento Informado a este respecto. Este hecho constituye una mala praxis?.
Por su parte el especialista de la aseguradora refiere que su indicación ?es controvertida. Pero también depende en gran medida
de la exploración clínica del pie valorando la localización del dolor y la existencia de callosidades. [][?] es un gesto quirúrgico
que se añade a la artrodesis metatarso falángica en los casos de pacientes con los antepiés deformados generalmente por artritis
reumatoide. [?].[] en general si la indicación es correcta da muy buenos resultados. Según el informe del Jefe de Servicio
la indicación es correcta?, si bien no efectúa no efectúa pronunciamiento alguno sobre si la paciente fue o no adecuadamente
informada de la realineación metatarsal.
El Letrado de Gabinete Jurídico en su informe estima que el consentimiento informado suscrito por la paciente para la artrodesis
era suficiente al ser una técnica asociada a la artrodesis.
No comparte este Consejo dicho razonamiento, pues el hecho de que esta técnica estuviera asociada a la artrodesis, y en el
caso de la paciente pudiera estar indicada por sus antecedentes de metatarsalgia en el pie derecho, no eximía de la obligación
de informar sobre la misma teniendo en cuenta que dicha cirugía conllevaba la resección de las cabezas de los metatarsianos
2º a 5º y que no se trataba de una intervención urgente, puesto que, como reconoce el propio Jefe de Servicio en su informe,
se realizó para evitar una posible recidiva de la metatarsalgia de la que había sido intervenida en 2018. Además el contenido
del consentimiento informado suscrito por la paciente, al que hemos hecho referencia anteriormente, está claramente referido
al procedimiento de artrodesis sin que desde luego pueda entenderse amparada la realización de esta técnica, como sostiene
el Letrado del Gabinete, en el apartado del consentimiento en el que se indica la posibilidad de variar la técnica quirúrgica
programada, si durante el acto quirúrgico surge algún imprevisto, dado que este caso dicha técnica se aplicó no como consecuencia
de ningún imprevisto sino como un procedimiento añadido a la intervención de artrodesis.
Ha de admitirse, por tanto, que la paciente no fue informada de la realineación metatarsal toda vez que el formulario de consentimiento
informado utilizado no se refería a dicha técnica ni a los riesgos asociados a la misma, sin que tampoco conste en la historia
clínica, como refiere el instructor, anotación alguna de que la paciente hubiera sido informada de la resección de las cabezas
metatarsales, asociada a la artrodesis. De hecho en el informe del Servicio de Traumatología de 10 de marzo de 2022 (folio 180 del expediente) figura anotado ?molesta porque no se le dijo que le iban a hacer resección de cabezas metas? lo que viene a corroborar que la paciente no fue informada de este procedimiento.
En supuestos como el presente la jurisprudencia considera la falta de información como un daño moral autónomo susceptible
de indemnización condicionada a la existencia de una relación causal entre el acto médico y el resultado dañoso. La Sentencia
del Tribunal Supremo de 2 de enero de 2012, con cita de otra anterior de 2 de noviembre de 2011 (Rec. Casación 3833/2009),
postula ?b) Que la falta o insuficiencia de la información debida al paciente (a tener por cierta en el caso de autos ante la duda
no despejada sobre el cabal cumplimiento de aquella obligación) constituye en sí misma o por sí sola una infracción de la
"lex artis ad hoc", que lesiona su derecho de autodeterminación al impedirle elegir con conocimiento y de acuerdo con sus
propios intereses y preferencias entre las diversas opciones vitales que se le presentan. Causa, pues, un daño moral, cuya
indemnización no depende de que el acto médico en sí mismo se acomodara o dejara de acomodarse a la praxis médica, sino de
la relación causal existente entre ese acto y el resultado dañoso o perjudicial que aqueja al paciente. O, dicho en otras palabras, que el incumplimiento de aquellos deberes de información sólo deviene irrelevante
y no da por tanto derecho a indemnización cuando ese resultado dañoso o perjudicial no tiene su causa en el acto médico o
asistencia sanitaria (sentencias de este Tribunal Supremo, entre otras, de 26 de marzo y 14 de octubre de 2002, 26 de febrero
de 2004, 14 de diciembre de 2005, 23 de febrero y 10 de octubre de 2007, 1 de febrero y 19 de junio de 2008, 30 de septiembre de 2009 y 16 de marzo, 19 y 25 de mayo y 4 de octubre de 2011)?. Así pues, el deber de indemnizar el daño moral (que solo existirá si del acto médico se ha derivado daño) en ningún caso puede
ser confundido o asimilado con la indemnización de los perjuicios derivados de dicho acto.
Comparte esta misma línea la doctrina enunciada por este Consejo a partir de su dictamen 33/2006, de 7 de marzo, en el que,
tras hacer una amplia exposición de la jurisprudencia más destacable producida entonces en este ámbito, y ponderando singularmente
la posibilidad de compensar al paciente por el daño moral autónomo consistente en la privación de una información adecuada,
como concepto lesivo no necesariamente vinculado a los daños físicos resultantes de la intervención quirúrgica, se efectuaban
las siguientes consideraciones: ?Entiende este Consejo, que ante los casos en los que se practique una intervención sanitaria en sentido estricto de acuerdo
a la lex artis pero sin el obligado consentimiento informado, la argumentación jurídica y los fallos que para esos supuestos
viene produciendo la jurisprudencia del Tribunal Supremo le permiten mantener los siguientes criterios: [ ] Primero: que sólo
cabe la configuración de un daño moral autónomo indemnizable cuando dicha intervención ha causado un daño en la salud de la
persona que no la consintió (por sí misma o sus más allegados familiares); específicamente cuando se han materializado los
riesgos típicos de la concreta intervención sanitaria. Afirmación que implica que se ha acreditado la relación causal entre
intervención y daños en la salud, o que éstos resulten desproporcionados con la patología intervenida. [ ] Este criterio no
afirma la irrelevancia de la falta del consentimiento informado en esos casos en que no hay daño en la salud, sino de su intrascendencia
en la responsabilidad patrimonial de la Administración. [ ] Segundo: que para indemnizar el daño moral por falta de consentimiento
informado no es preciso acudir a la ficción de convertir aquélla en causa de los daños producidos en la salud de la persona
que no la ha consentido; al igual que puede producirse una concurrencia en la causación de un daño, puede producirse una concurrencia
en el deber jurídico de soportar los daños a partir de que la falta de consentimiento informado ha sido calificada como infracción
de la lex artis ad hoc que puede coexistir con una lex artis material plenamente correcta. Ese deber no es un absoluto, ni
lo es la antijuridicidad de los daños indemnizables. Por tanto, no es asumible el criterio de que la falta de consentimiento
informado desplaza siempre y por completo el deber jurídico de soportar los daños causados por una intervención realizada
conforme a la lex artis desde el paciente al servicio público sanitario y/o al personal que debió informar y/o realizó la
intervención. Por el contrario, dicho desplazamiento puede estar sometido a condiciones y límites, que influyen también en
la indemnizabilidad del daño moral y en su cuantificación. [ ] Tercero: que tales condicionamientos y límites pueden ser referidos
objetivamente a hechos clínicos tales como: [ ] La gravedad del paciente. [ ] La existencia o no de alternativas para proteger
su salud y su vida frente a su patología. [ ] La entidad de los riesgos típicos (por probabilidad y por su concreta materialización).
[ ] Los daños efectivamente ocasionados a la salud y/o la vida del paciente. [ ] Circunstancias que modulan el deber jurídico
de soportar los daños ocasionados por una intervención de acuerdo a la lex artis material pero no debidamente informada. [
] Cuarto: que la omisión del consentimiento informado siempre afecta a la dignidad de la persona, por lo que siempre es recriminable,
si bien, a efectos indemnizatorios, hay que ponerla en relación con su trascendencia e influencia en la privación que efectivamente
suponga en la autonomía de la persona-paciente y en su poder de decisión sobre el trato a dar a su dolencia. Lo cual implica
una valoración no sólo de los condicionamientos y límites señalados anteriormente, sino también de los hechos y datos ciertos
a partir de los cuales establecer, siquiera presuntamente, si el paciente hubiera debido prestar o hubiera prestado su consentimiento?.
Puede añadirse a lo señalado en el referido dictamen que, con posterioridad, se han venido produciendo otros pronunciamientos
del Tribunal Supremo sobre la posible concurrencia de responsabilidad patrimonial de la Administración ligada a incumplimientos
en materia de información asistencial y consentimiento del paciente, y a la indemnizabilidad de daños de índole moral, pudiendo
citarse como referentes los contenidos en las Sentencias de 1 de febrero de 2008 (Ar. RJ 2008,1349), 30 de septiembre de 2009
(Ar. RJ 2009,5481), de 24 de noviembre de 2009 (Ar. RJ 2009,8084), 4 de diciembre de 2009 (Ar. RJ 2009,8152) o 25 de octubre de 2010 (Ar. JUR 2010,381780).
En virtud de lo expuesto debe concluirse aceptando que la falta de información cuando se ha producido un resultado dañoso
es, de conformidad con la jurisprudencia, una infracción de lex artis y convierte el daño producido en antijurídico, lo que lleva en este caso a la estimación de la reclamación planteada por
falta de obtención del consentimiento informado de la reclamante, con reconocimiento de la responsabilidad patrimonial de
la Administración y el consiguiente pago de una indemnización a la interesada en la cuantía que se determinará en la consideración
siguiente.
VI
Sobre la indemnización solicitada.- Estimándose procedente declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración, el pronunciamiento del Consejo ha de
abordar finalmente, conforme a lo exigido en el artículo 81.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, el valor de la indemnización
compensatoria que sea adecuado conceder para lograr la reparación del perjuicio soportado por la afectada.
Habiéndose admitido en la consideración precedente que la ausencia de consentimiento informado genera un daño moral que es
susceptible de indemnización de forma independiente al daño físico ocasionado a la interesada, procede ahora efectuar su cuantificación.
El instructor del expediente en la propuesta de resolución valora el daño moral causado por la falta de información en la
cantidad de 2.800 euros, teniendo para ello en cuenta la indemnización, que conforme al baremo de la Ley 35/2015, de 22 de
septiembre, le correspondería por las secuelas derivadas de ?la amputación de 2º y 3º falange de los dedos del pie 2º al 5º, por cada dedo sería de 1 punto: a 700 ? por la edad de la
paciente, haría un total de 2.800 ?? , al estimar dicho concepto lesivo es el más similar a la resección de la cabeza de los metatarsianos 2º al 5º.
La jurisprudencia del Tribunal Supremo, (por todas la de la Sala de lo Contencioso-Administrativo de 22 de octubre de 2009
-RJ 2009\7632-, y acogida en otras posteriores como las anteriormente citadas de 25 de marzo y 29 de junio de 2010) viene admitiendo que la infracción del deber de informar al paciente ?produce a quien lo padece un daño moral reparable económicamente ante la privación de su capacidad para decidir, que sin
razón alguna le fue sustraída, así Sentencias de 20 (RJ 2005,4312) y 25 de abril (RJ 2005,4448), 9 de mayo (RJ 2005,4902) y 20 de septiembre de 2005 (RJ 2005,7503) y 30 de junio de 2006 (RJ 2006,6580).
Es igualmente cierto que esa reparación dada la subjetividad que acompaña siempre a ese daño moral es de difícil valoración
por el Tribunal, que debe ponderar la cuantía a fijar de un modo estimativo?.
Dada la subjetividad que acompaña a ese daño moral, el citado órgano jurisdiccional ha optado por efectuar una valoración
global que derive de una apreciación racional aunque no matemática pues, como refiere en su Sentencia de 27 de noviembre de
1993 (RJ 1993,8945), se ?carece de parámetros o módulos objetivos?, debiendo ponderarse todas las circunstancias concurrentes en el caso, pese a reconocer su innegable componente subjetivo.
Como ha señalado el Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha en su sentencia de 11 de febrero de 2019 (JUR 2019,103461)
en estos casos el daño ?no ha de calcularse atendiendo a las efectivas lesiones y secuelas causadas, sino a la vista del daño moral derivado de la
afectación del derecho a la autonomía del paciente, al sufrimiento psíquico que cabe presumir del paciente si se le limitó
la posibilidad de haber podido decidir no someterse a la intervención?.
El criterio general de este Consejo en cuanto a la fijación de la indemnización en caso de deficiencias en el consentimiento
informado, es valorar el daño moral causado en la cantidad de 3.000 euros. Nada parece indicar que la paciente, aun en el
caso de que hubiera sido informada de las consecuencias de la realineación metatarsal se hubiera negado a someterse a la misma,
pues era una actuación que como indican los informes estaba indicada ya que presentaba una metarsalgia añadida al hallux rigidus
en el pie derecho que no se había resuelto en la intervención realizada en el 2018, por ello, este Consejo en este caso valora
prudencialmente el daño moral causado en la cantidad de 1.500 euros.
Esta cuantía deberá ser objeto, en su caso, de la correspondiente actualización en los términos fijados en el artículo 34.3
de la Ley 40/2015, de 1 de octubre.
En mérito de lo expuesto, el Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha es de dictamen:
Que existiendo relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público dispensado en el [?] y el daño moral sufrido
por D.ª [?] al no haber recibido información adecuada sobre la realineación metatarsal que se le practicó, y siendo dicho
daño antijurídico, procede dictar resolución parcialmente estimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial examinada
y acordar el abono de una indemnización según lo expuesto en la consideración VI.
* Ponente: josé miguel mendiola garcía
LIBROS Y CURSOS RELACIONADOS
![Doctrina de los Consejos Consultivos de España (año 2021)](https://d2eb79appvasri.cloudfront.net/erp-colex/imagenes/libros/resizedk8s_peque_5034.jpg)
Doctrina de los Consejos Consultivos de España (año 2021)
Consejo Consultivo de Andalucía
29.75€
28.26€
+ Información
![Administración sanitaria y responsabilidad patrimonial](https://d2eb79appvasri.cloudfront.net/erp-colex/imagenes/libros/resizedk8s_peque_1565.png)
Administración sanitaria y responsabilidad patrimonial
María Jesús Gallardo Castillo
22.05€
20.95€
+ Información
![Responsabilidad extracontractual de las Administraciones Públicas. Paso a paso](https://d2eb79appvasri.cloudfront.net/erp-colex/imagenes/libros/resizedk8s_peque_6594.jpg)
Responsabilidad extracontractual de las Administraciones Públicas. Paso a paso
V.V.A.A
14.50€
13.78€
+ Información
![FLASH FORMATIVO | Negligencias médicas: responsabilidad civil, administrativa y penal](https://d2eb79appvasri.cloudfront.net/erp-colex/imagenes/libros/resizedk8s_peque_6613.jpg)
FLASH FORMATIVO | Negligencias médicas: responsabilidad civil, administrativa y penal
12.00€
0.00€
+ Información
![Sobre Derecho sanitario](https://d2eb79appvasri.cloudfront.net/erp-colex/imagenes/libros/resizedk8s_peque_6764.jpg)