Dictamen del Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha núm 143/2020 del 03 de abril del 2020

Contestacion

DICTAMEN N.º 143/2020, de 3 de abril

Expediente relativo a reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración seguido a instancia de D.ª [?], por

causa de daños atribuidos a una deficiente atención médica dispensada por el personal del Servicio de Ginecología del Hospital

[?], con motivo del tratamiento de una patología tumoral.

ANTECEDENTES

Primero. Reclamación.- El procedimiento objeto de dictamen tiene origen en una reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración presentada

el día 26 de abril de 2019 por D.ª [?] y dirigida al Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM), en virtud de la cual

insta una indemnización, de cuantía indeterminada, compensatoria de los perjuicios derivados del retraso diagnóstico de un

carcinoma de ovario.

Refiere la accionante en sustento de sus pretensiones que durante el proceso de seguimiento de un cuadro hemorrágico vaginal,

que era llevado a cabo por el personal del Servicio de Ginecología del Hospital [?], en el mes de mayo de 2016 le fue apreciada

una masa quística de unos 26 mm. de longitud en el ovario derecho -calificado como endometrioma-, cuya persistencia fue comprobada

en ulteriores pruebas ecográficas realizas en varias revisiones posteriores, hasta que en el mes de mayo de 2018 el análisis

anatomopatológico de un bulto extirpado en su ingle izquierda descubrió la existencia de una grave enfermedad tumoral maligna

con gran diseminación metastásica. Relata la afectada las actuaciones llevadas a cabo posteriormente para el tratamiento quimioterápico

y quirúrgico de la enfermedad oncológica manifestada, que incluyeron su sometimiento a una cirugía de histerectomía, extirpación

parcial de hígado, diafragma y limpieza intestinal, llevada a cabo en noviembre de 2018 en el Hospital [?], después de la

cual siguió recibiendo quimioterapia.

Tras esa descripción resumida del referido proceso asistencial, la interesada formula las siguientes argumentaciones en reproche

del tratamiento médico recibido: ?[?] NOVENO. De la relación de hechos que preceden [?] se desprende, sin lugar a dudas, que el carcinoma con metástasis que me diagnosticaron el día 17 de mayo de 2018, tiene su

origen en el quiste que ya existía y era perfectamente visible dos años antes, en la revisión del 11 de mayo de 2016 [?] [ ] Igualmente en todas las revisiones sucesivas, en las que se me venía realizando ecografía, se reflejaba la existencia del

tumor en el ovario derecho. Ninguno de los facultativos que me atendieron, depararon en hacerme prueba alguna para analizarlo.

Hubiera bastado una biopsia para diagnosticarlo a tiempo de poder extirparlo y tener un buen pronóstico, del que se me ha

privado. [?] no dieron importancia al quiste y a pesar de que yo siempre preguntaba al respecto, siempre me tranquilizaron indicándome

que no tenía importancia alguna y que se disolvería solo. [ ] DÉCIMO.- Este terrible pronóstico ha tenido lugar a consecuencia de la deficiente asistencia sanitaria prestada en el Servicio

de Ginecología del Hospital [?], que ha incurrido en un error de diagnóstico con el consiguiente retraso diagnóstico de la enfermedad real que padezco, consistente

en un carcinoma seroso­papilar de alto grado, de origen ovárico con metástasis hepáticas, adenopatías inguinales y carcinomatosis

peritoneal. Y ello por cuanto, a pesar de que presentaba síntomas significativos de padecer un carcinoma de ovario, entendieron

que se trataba de un quiste sin importancia que desaparecería solo. [?] sin practicar prueba alguna para descartar que el quiste evidenciado fuera maligno. [ ] En consecuencia, y ante la pasividad de los servicios públicos sanitarios, he acabado padeciendo un cáncer en estadio IV con

importantes metástasis que, de haber sido detectado a tiempo, hubiera permitido su extirpación rápida y eficaz que evitara

metástasis tan desalentadoras. Lo que evidencia que se me ha expuesto a una pérdida de oportunidad?.

Ulteriormente, la interesada hace más amplias consideraciones doctrinales sobre la aplicabilidad a su caso de la teoría de

la ?pérdida de oportunidad?, con cita de alguna solución jurisprudencial concreta concerniente a un supuesto clínico que equipara al suyo, con un reconocimiento

de indemnización cercano a los 300.000 euros; si bien, la reclamante agrega que ?no es posible en este momento determinar la evaluación económica de la responsabilidad patrimonial, dado que en este momento

no estoy curada de mi enfermedad y se desconoce el alcance de la misma y sus posibles secuelas y/o resultado final?.

El escrito de reclamación se acompañó de diversa documentación clínica concerniente al tratamiento asistencial relatado por

la accionante, cuya integración en el expediente es planteada como prueba documental.

Segundo. Admisión a trámite.- A continuación, el 5 de junio posterior el Gerente de Coordinación e Inspección del SESCAM acordó admitir a trámite dicha

reclamación de responsabilidad patrimonial, comunicando esa decisión a la accionante junto a otros extremos relativos a su

modo de tramitación.

Tercero. Historias clínicas e informes de los servicios médicos concernidos.- Seguidamente, a instancia del instructor del expediente se incorporó al mismo diversa documentación conformadora de las

historias clínicas de la paciente -de 45 años de edad- obrantes en el Hospital [?] y en el Complejo Hospitalario [?]. Asimismo,

fueron recabados los siguientes informes:

a) El remitido con fecha 12 de julio de 2019 por la Jefa del Servicio de Ginecología del Hospital [?], en el que se hace una

descripción del caso clínico cuestionado, formulando ulteriormente las siguientes clarificaciones: ?1.- El manejo clínico ha sido el adecuado a los síntomas referidos y hallazgos exploratorios. La paciente ha sido valorada

y seguida periódicamente con citas programadas en nuestro servicio debido al tamaño, características morfológicas ecográficas

compatibles con masa anexial de bajo riesgo de malignidad y la estabilidad de crecimiento durante el año de seguimiento, se

realizó un manejo expectante como recomiendan las guías clínicas y algoritmos de toma de decisiones de los protocolos actualizados

de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO). No se objetivó durante este periodo cambios en la clínica ni

en los hallazgos exploratorios que obligaran a cambiar el manejo clínico. [ ] 2.- No se dispone actualmente de ninguna prueba que pueda detectar el cáncer de ovario precozmente en estado subclínico (es

decir antes de que aparezcan los síntomas). No existe prueba de cribado. Sólo dos tumores ginecológicos pueden ser cribados:

el cérvix y la mama. [ ] Tanto el cáncer de ovario como de endometrio se diagnostican cuando aparecen síntomas pues no se dispone de pruebas sensibles

y específicas, inocuas y coste efectivas que se puedan aplicar a toda la población para detectar estos tumores en fases asintomáticas.

Además, se ha demostrado que el cribado del cáncer de ovario no ha logrado reducir la mortalidad por esta patología y sí que

aumenta la morbilidad de las pacientes al realizar cirugías de lesiones no malignas. [ ] 3.- Una masa anexial inicialmente benigna se puede malignizar. La endometriosis es un factor de riesgo para cáncer de ovario.

La paciente estaba en seguimiento periódico y en tratamiento por endometriosis. [ ] 4.- La ecografía es el método de elección para valorar la naturaleza benigna o maligna de una masa anexial, no siendo superada

ni por el examen pélvico (tacto bimanual) ni por otras técnicas de imagen. Por lo que no hay indicación para realizar otras

pruebas. [ ] 6.- [?] Hoy en día se reconocen 2 tipos de carcinomas epiteliales de ovario (carcinomas tipo 1 y 2). [ ] [?] Los carcinomas tipo II constituyen el 70% de todos los carcinomas epiteliales de ovario. Histológicamente incluyen el carcinoma

seroso papilar de alto grado, el carcinosarcoma y el carcinoma indiferenciado. Genéticamente sus células presentan gran inestabilidad

cromosómica, son clínicamente agresivos, de desarrollo rápido (tiempo medio de estadio I a III 8 meses), por lo que la mayoría

se diagnostican en estadio avanzado. Este es el caso de la paciente, se trata de un carcinoma seroso papilar de alto grado

de evolución rápida. [ ] En conclusión, por todo lo expuesto anteriormente no aprecio error ni retraso diagnóstico en este proceso. El manejo y la

toma de decisiones clínicas realizadas han sido adecuadas a los hallazgos y a la evidencia científica actual?.

b) El informe del Servicio de Oncología Médica del Hospital [?], datado a 11 de julio de 2019, donde se explican las actuaciones

desarrolladas con la paciente tras serle diagnóstico el carcinoma en mayo de 2018, indicando que aquella habría abandonado

el tratamiento en esa unidad a partir de octubre del mismo año. También se hace una acotación final sobre los índices se supervivencia

para el tipo de tumor portado por la paciente -carcinoma de ovario seroso papilar con alto grado de diseminación-, significando

que la supervivencia global en un periodo de cinco años es inferior al 5%.

Cuarto. Recepción de documentación clínica adicional.- También a iniciativa del instructor del expediente, fue recabada la historia clínica de la paciente localizada en el Hospital

[?], de la Comunidad de Madrid, a raíz de la cirugía oncológica ejecutada en ese centro el 12 de noviembre de 2018.

Quinto. Trámite de audiencia.- Consta el ofrecimiento de trámite de audiencia a la reclamante y a la entidad aseguradora del SESCAM -[?]-, mediante sendas

comunicaciones cursadas el 28 de agosto de 2019.

Sexto. Alegaciones de la aseguradora.- En uso del trámite aludido, [?]. presentó un escrito de alegaciones -el 3 octubre posterior- donde propugna el rechazo de

la reclamación, argumentando que no puede sostenerse que hubiera retraso o error en la labor de diagnóstico puesta en entredicho,

actuando el personal sanitario siempre de forma correcta y en consonancia con la lex artis.

En sustento de tal tesis se aporta un informe médico emitido por tres facultativos especialistas en Obstetricia y Ginecología

-actuantes para la asesoría [?]-, donde se concluye sobre la labor de diagnosis reprobada: ?1. Se trata de un caso de carcinoma de ovario; [?]. [ ] 2. En la documentación aportada hay constancia de la descripción de un pequeño quiste en ovario derecho de largo tiempo de

evolución. Es la ecografía, tal y como se hace, la técnica más idónea para la valoración de este tipo de quistes. [ ] 3. El quiste descrito no presentaba característica alguna para calificarlo como sospechoso, por lo que en ningún momento estuvo

indicada la opción de tratamiento quirúrgico ni completar el estudio ecográfico con ninguna otra prueba complementaria. [ ] 4. En la pieza quirúrgica tras la cirugía realizada en el Hospital [?], se describe la existencia, en el ovario tumoral, de quistes benignos (endometriosis), por lo tanto es evidente que esta

enfermedad (benigna), sí existía. [ ] 5. El último control ecográfico describiendo este pequeño quiste de aspecto benigno es en noviembre de 2017 y el carcinoma

se diagnostica en mayo de 2018. Es evidente que en noviembre de 2017 el carcinoma ya existía, pero no era diagnosticable ya

que no existía masa tumoral ovárica sospechosa. [ ] Este tipo de tumores pueden tener una diseminación temprana, sin que el ovario sea tumoral, es decir, con un ovario de aspecto

ecográfico totalmente normal; esta diseminación puede producirse por el peritoneo o por vía linfática y sanguínea. [ ] 6. Desde el punto de vista clínico, la sintomatología existente en este caso, sangrados intermenstruales, no debe ser relacionado

con el cáncer ovárico; en este caso su forma de presentación fue en forma de adenopatía aislada (ganglio) inguinal. Esta forma

de presentación está descrita pero es realmente infrecuente. [ ] 7. El tipo histológico del carcinoma existente, seroso de alto grado, se caracteriza por una evolución rápida que presenta

una clínica muy inespecífica se suele originar en células de la porción final de las trompas, y desde este lugar, se puede

diseminar en épocas muy tempranas por el aparato genital (ovarios, útero) y toda la cavidad abdominal (peritoneo). Son tumores

muy agresivos en los que el diagnostico, hasta el 80% de los casos se hacen en estadios avanzados. [ ] 8. El hecho de que el diagnóstico del carcinoma se hiciera en un estadio avanzado debe relacionarse con la forma de propagación

del mismo y la propia naturaleza del tumor. [ ] 9. Como conclusión final, la actuación médica en este caso cabe calificarla como totalmente correcta y acorde a lex artis

ad hoc?.

Séptimo. Alegaciones de la reclamante.- En uso del mismo trámite de audiencia, la interesada presentó un escrito de alegaciones -el 9 de octubre de 2019- mostrando

su abierta discrepancia con lo significado en el informe del Servicio de Ginecología imputado, puntualizando que la primera

detección ecográfica realizada por aquel del quiste localizado en su ovario derecho se remonta al mes de mayo de 2016 y no

al de octubre, como dice dicha unidad, reiterando luego el resto de alegaciones formuladas en sustento de su primitiva reclamación.

Octavo. Propuesta de resolución.- Con fecha de 15 de octubre de 2019 el Médico Inspector instructor del procedimiento formuló una propuesta de resolución,

de sentido denegatorio, que se basa en la coincidente exposición de valoraciones médicas obtenidas durante la fase de instrucción,

de las que concluye que el diagnóstico y tratamiento dado a la paciente en los Hospitales [?] y [?] se realizó con diligencia

y suficiencia de medios, sin apreciarse demora ni vulneración de la lex artis ad hoc.

Noveno. Informe del Gabinete Jurídico.- Finalmente, con fecha 30 de enero de 2020, se emitió informe por una Letrada del Gabinete Jurídico de la Junta de Comunidades,

en el que se muestra igualmente partidaria de desestimar la reclamación, considerando ajustada a derecho la propuesta de resolución

redactada al efecto.

En tal estado de tramitación V. E. dispuso la remisión del expediente al Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha en el que

tuvo entrada el día 5 de febrero de 2020.

A la vista de dichos antecedentes, procede formular las siguientes

CONSIDERACIONES

I

Carácter del dictamen.- El procedimiento que motiva la solicitud de dictamen tiene origen en una reclamación de responsabilidad patrimonial de

la Administración mediante la que se insta del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha el pago de una indemnización reparadora

del perjuicio consistente en una pérdida de oportunidad de sanación ante la aparición de un carcinoma ginecológico en la paciente

que reclama, la cual se atribuye a una incorrecta labor diagnóstica de los servicios médicos del Hospital [?].

El expediente ha sido tramitado conforme al procedimiento previsto en la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo

Común de las Administraciones Públicas, en cuyo artículo 81.2 se establece que ?Cuando las indemnizaciones reclamadas sean de cuantía igual o superior a 50.000 euros o a la que se establezca en la correspondiente

legislación autonómica, así como en aquellos casos que disponga la Ley Orgánica 3/1980, de 22 de abril, del Consejo de Estado,

será preceptivo solicitar dictamen del Consejo de Estado o, en su caso, del órgano consultivo de la Comunidad Autónoma?.

Por su parte, el artículo 54.9.a) de la Ley 11/2003, de 25 de septiembre, del Gobierno y del Consejo Consultivo de Castilla-La

Mancha, prevé que este último órgano deberá ser consultado en los expedientes tramitados por la Administración de la Junta

de Comunidades de Castilla-La Mancha que versen sobre reclamaciones de responsabilidad patrimonial, cuando el importe de las

mismas exceda de 601 euros.

La afectada no ha precisado en ningún momento cuál es la cantidad instada como indemnización, aduciendo en dos ocasiones que

esa valoración económica queda supeditada a la evolución que experimente su grave enfermedad oncológica. Ahora bien, los datos

consignados en los informes médicos recabados durante la instrucción denotan con claridad que la reclamante hubo de someterse a una comprometida cirugía de extirpación

de varias metástasis diseminadas por la región abdominal y que, lamentablemente, sigue padeciendo una patología oncológica

de muy mal pronóstico, con las reducidas expectativas de supervivencia indicadas en el informe médico aludido en el epígrafe

b) del antecedente tercero. Así, pese a la parquedad argumental con que se ha planteado la reclamación en este aspecto, es obvio que la aplicación del

sistema de cuantificación de daños corporales de uso habitual -Ley sobre Responsabilidad Civil y Seguro en la Circulación de Vehículos a Motor, texto refundido aprobado por Real Decreto

Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, modificado a través de la Ley 35/2015, de 22 de septiembre-, permite presuponer que la cantidad pretendida por la afectada como indemnización, aunque imposible de concretar con la información

médica obrante en el expediente, superaría el aludido límite cuantitativo de 601 euros, razón por la cual puede conferirse al presente dictamen carácter preceptivo.

II

Examen del procedimiento tramitado.- Las normas aplicables a los procedimientos tramitados como consecuencia de reclamaciones de responsabilidad patrimonial

formuladas a la Administración se encuentran plasmadas en el Título IV de la citada Ley 39/2015, de 1 de octubre, que incorpora

varios preceptos singulares relativos al modo de tramitación de esa específica clase de procedimientos, tales como los acogidos

en los artículos 61.4, 65, 67, 81, 82.5, 91, 92 y 96.4.

Partiendo de ese principal referente normativo, el examen de las actuaciones desplegadas en el curso de la instrucción, que

ya han sido suficientemente descritas en los antecedentes, no suscita la presencia de irregularidades o carencias formales

que comprometan la validez de la resolución con la que se ponga fin al procedimiento.

El expediente se encuentra completamente foliado y adecuadamente ordenado desde una perspectiva cronológica, lo que ha facilitado

su normal examen y toma de conocimiento.

Señalado lo anterior, procede pasar a examinar las cuestiones de fondo suscitadas por el expediente.

III

Presupuestos normativos y jurisprudenciales para la exigencia de la responsabilidad patrimonial.- La responsabilidad patrimonial de la Administración es una institución jurídica que goza en nuestros días de rango constitucional,

con reflejo en los artículos 9.3 y 106.2 de la Constitución, el último de los cuales establece que ?los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran

en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento

de los servicios públicos?.

Los principales presupuestos caracterizadores de la responsabilidad patrimonial de la Administración tienen su actual expresión

legal en los apartados 1 y 2 del artículo 32 y 1 del artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del

Sector Público, en los que se establece que los particulares tienen derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas

correspondientes de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre

que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos; que, en todo caso, el daño alegado

habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas; y que solo

serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que este no tenga el deber jurídico de soportar

de acuerdo con la Ley.

A partir de las notas legales antedichas, la copiosa jurisprudencia existente sobre la materia ha estructurado una compacta

doctrina, según la cual ?los requisitos exigibles para imputar a la Administración la responsabilidad patrimonial por los daños y perjuicios causados

a los administrados son los siguientes: en primer lugar, la efectiva realidad de un daño material, individualizado y económicamente

evaluable; segundo, que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa

y exclusiva e inmediata de causa a efecto, cualquiera que sea su origen (Reglamento, acto administrativo, legal o ilegal,

simple actuación material o mera omisión); por último, que no se haya producido por fuerza mayor y que no haya caducado el

derecho a reclamar por el transcurso del tiempo que fija la Ley? -Sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha de 23 de

febrero de 2004 (Ar. JUR 2004,83545) o de 13 de octubre de 2006 (Ar. JUR 2006,293842), entre otras muchas; o, en parecidos

términos, Sentencias del Tribunal Supremo de 23 de mayo de 2014 (Ar. RJ 2014,2934), 6 de febrero de 2015 (Ar. RJ 2015,406),

25 de mayo de 2016 (Ar. RJ 2016,2275) o 18 de julio de 2016 (Ar. RJ 2016,4087)-. A la relación de requisitos precitados cabría

agregar también, como elemento de singular significación para apreciar la referida responsabilidad patrimonial, que el reclamante

no tenga el deber jurídico de soportar el daño producido.

El sistema de responsabilidad extracontractual aplicable a nuestras Administraciones Públicas ha sido calificado por la doctrina

como de carácter objetivo. Este rasgo ha sido perfilado por nuestra jurisprudencia señalando que ?al afirmar que es objetiva se pretende significar que no se requiere culpa o ilegalidad en el autor del daño, a diferencia

de la tradicional responsabilidad subjetiva propia del Derecho Civil, ya que se trata de una responsabilidad que surge al

margen de cuál sea el grado de voluntariedad y previsión del agente, incluso cuando la acción originaria es ejercida legalmente,

y de ahí la referencia al funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en la dicción del artículo 40 [de la antigua Ley de Régimen Jurídico de la Administración del Estado de 1957, hoy artículo 32.1 de la citada Ley 40/2015,

de 1 de octubre], pues cualquier consecuencia dañosa derivada de tal funcionamiento debe ser, en principio, indemnizada, porque de otro modo

se produciría un sacrificio individual en favor de una actividad de interés público que, en algunos casos, debe ser soportada

por la comunidad? -Sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 (Ar. RJ 1998,6836) o de 28 de noviembre de 1998 (Ar. RJ 1998,9967)-.

Ahora bien, aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia como un supuesto de

responsabilidad objetiva, esta también nos señala que ello no convierte a la Administración en responsable de todos los resultados

lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas o que tengan lugar con ocasión de la utilización

de los servicios, sino que es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal

de aquella.

Asimismo, la responsabilidad patrimonial de la Administración se asienta en el criterio objetivo o concepto técnico de lesión,

entendida esta como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber de soportar. Dicho deber existe cuando

la medida impuesta por la Administración constituye una carga general que todos los administrados afectados por su esfera

de actuación están obligados a cumplir, y puede venir determinado por la concurrencia de una concreta imposición legal o por

otros factores vinculados ordinariamente a la propia situación o actitud del perjudicado, con incidencia sobre la entidad

del riesgo generado por el actuar de la Administración.

La carga de la prueba de los hechos en que se base la reclamación de responsabilidad patrimonial recae necesariamente sobre

el sujeto que la plantea, lo que incluye la acreditación de la relación causal invocada, de los daños producidos y de su evaluación

económica. Es esta una formulación enunciada sistemáticamente por nuestra jurisprudencia, que encuentra ahora su principal

apoyo normativo en los artículos 67.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, de Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones

Públicas, y 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, Ley 1/2000, de 7 de enero, que viene a recoger las reglas del onus probandi dentro de la categoría de las obligaciones, sentando la conocida máxima de que incumbe la prueba de las obligaciones al que

reclama su cumplimiento y la de su excepción al que la opone; todo ello, sin perjuicio del deber genérico de objetividad y

colaboración en la depuración de los hechos que pesa sobre la Administración, en consonancia con lo previsto en los artículos

75.1 y 77.2 de la citada Ley 39/2015, de 1 de octubre, y que se extiende a sus órganos, autoridades y funcionarios. De otro

lado, recae sobre la Administración imputada la carga de la prueba cuando esta verse sobre la eventual concurrencia de una

conducta del reclamante con incidencia en la producción del daño, la presencia de causas de fuerza mayor o la prescripción

de la acción -v. gr., Sentencias del Tribunal Supremo de 15 de marzo de 1999 (Ar. RJ 1999,4440), 21 de marzo de 2000 (Ar.

RJ 2000,4049), 14 de junio de 2005 (Ar. RJ 2005,9363), 21 de marzo de 2007 (Ar. RJ 2007,2643), 2 de diciembre de 2009 (Ar.

RJ 2009,8139) o 23 de noviembre de 2010 (Ar. RJ 2010,8630)-.

También debe de ser objeto de consideración el tiempo que haya mediado entre la producción del evento lesivo y el ejercicio

de la acción tendente a su reparación, pues conforme a lo dispuesto en el artículo 67.1 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre,

el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o acto que motive la indemnización o desde la manifestación o

estabilización de sus efectos lesivos.

El análisis de la relación de causalidad existente entre el actuar administrativo y los efectos lesivos producidos aparece

de ordinario como elemento esencial en el examen de los procedimientos seguidos en materia de responsabilidad patrimonial

de la Administración. Ante la falta de referencias legales respecto de sus notas caracterizadoras, se dispone de una amplía

creación jurisprudencial al respecto, que vino tradicionalmente considerando como rasgos definitorios de dicho vínculo teleológico

su carácter directo, su inmediatez y su exclusividad respecto de los perjuicios generadores de la reclamación -así, Sentencias

del Tribunal Supremo de 19 de enero de 1987 (Ar. RJ 1987,426) o de 4 de junio de 1994 (Ar. RJ 1994,4783)-. Sin embargo, dicha

tendencia doctrinal ha sido matizada y corregida, admitiéndose también formas de producción mediatas, indirectas y concurrentes

que plantean la posibilidad de una moderación de la responsabilidad cuando intervengan otras causas, lo que deberá tenerse

en cuenta en el momento de fijar la indemnización -Sentencias del Tribunal Supremo de 27 de octubre de 2014 (Ar. RJ 2014,5411)

o de 11 de mayo de 2015 (Ar. RJ 2015,3091)-. Este planteamiento conduce en cada supuesto al examen de las circunstancias concretas

concurrentes y a la búsqueda de referentes en la abundante casuística que ofrece la jurisprudencia existente.

Finalmente, la intervención de este Consejo Consultivo en los procedimientos seguidos como consecuencia de reclamaciones de

responsabilidad patrimonial debe centrarse esencialmente en el examen de los elementos aludidos en el artículo 81.2, párrafo

tercero, de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, en el que se dispone que el correspondiente dictamen ?deberá pronunciarse sobre la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y la

lesión producida y, en su caso, sobre la valoración del daño causado y la cuantía y modo de la indemnización de acuerdo con

los criterios establecidos en esta Ley?.

IV

Requisitos para el ejercicio de la acción.- Previamente al examen de los presupuestos de fondo exigidos para reconocer la responsabilidad patrimonial de la Administración,

procede analizar la concurrencia de los requisitos necesarios para el ejercicio de dicha acción indemnizatoria.

Así, en cuanto a la legitimación activa de quien sostiene la reclamación, la misma resulta incuestionable, al plantearse aquella

como medio de reparación de unos perjuicios consistentes en daños personales sufridos por la propia accionante.

Respecto a la legitimación pasiva de la Administración sanitaria imputada, esta es igualmente indubitada, pues la reclamación

interpuesta se dirige contra la acción asistencial desarrollada con una paciente por el personal del Servicio de Ginecología

del Hospital [?], en su labor de diagnóstico y tratamiento de una patología tumoral en el aparato reproductor, sin que sea

objeto de discusión su efectiva intervención en el proceso clínico que motiva la reclamación.

Prosiguiendo con el examen del momento en que fue ejercitada la acción, a fin de ponderar si ello tuvo lugar dentro del plazo

legal de un año fijado al efecto, este es un supuesto al que resultan de aplicación las previsiones singulares plasmadas en

el inciso final del primer párrafo del artículo 67.1 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, según el cual, ?En caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación

del alcance de las secuelas?. De tal modo, como el conocimiento del carácter maligno del tumor ovárico aparecido a la paciente no habría tenido lugar

hasta que en el mes de mayo de 2018 se analizó una protrusión inguinal que le fue extirpada en esa época, con independencia

de cuando pueda considerarse estabilizada la situación clínica de la reclamante, siendo aquella la fecha de exteriorización

del supuesto error diagnóstico en que basa su reivindicación por pérdida de oportunidad, la reclamación presentada el 26 de

abril de 2019 no puede considerarse afectada de prescripción.

V

Requisitos sustantivos: daño, relación de causalidad y antijuridicidad de aquel.- La existencia de los daños efectivos en que se basa la reclamación, fundada en la invocación de una pérdida de oportunidad

y reducción de posibilidades de sanación frente a una patología oncológica, resulta claramente admisible, a tenor de la información

clínica obrante en la multiplicidad de informes médicos aportados por la interesada o recabados durante la instrucción, en

los que consta cuál ha sido la evolución médica de la paciente desde el diagnóstico de la enfermedad, los tratamientos quirúrgicos

y farmacológicos aplicados, así como el difícil pronóstico vital al que se enfrenta.

En consecuencia, sin necesidad de adentrarse en más prolijas disquisiciones sobre la cuestión, cabe aceptar la percepción

de daños efectivos susceptibles de compensación económica a través de instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración,

en caso de concurrir los restantes requisitos necesarios para ello, que pasan a analizarse seguidamente.

Prosiguiendo con el examen de la relación causal planteada por la afectada, conviene recordar los términos de su escrito de

reclamación, donde aduce en sustento de su reivindicación que el carcinoma con metástasis que le diagnosticaron el 17 de mayo

de 2018, provenía de un quiste en el ovario derecho que ya existía y era visible dos años antes, desde una primera revisión

ecográfica practicada el 11 de mayo de 2016 por los ginecólogos del Hospital [?], indicando la accionante que dicho quiste

siguió siendo visible en todas las revisiones sucesivas ulteriores, reprochando a los facultativos intervinientes en el proceso

que no se le hiciera prueba alguna para analizarlo y que no le dieran importancia, pese a tratarse de un quiste maligno. Así,

afirma la reclamante: ?Este terrible pronóstico ha tenido lugar a consecuencia de la deficiente asistencia sanitaria prestada en el Servicio de

Ginecología del Hospital [?], que ha incurrido en un error de diagnóstico con el consiguiente retraso diagnóstico de la enfermedad real que padezco, consistente

en un carcinoma seroso­papilar de alto grado, de origen ovárico con metástasis hepáticas, adenopatías inguinales y carcinomatosis

peritoneal [?]. [ ] En consecuencia, y ante la pasividad de los servicios públicos sanitarios, he acabado padeciendo un cáncer en estadio IV

con importantes metástasis que, de haber sido detectado a tiempo, hubiera permitido su extirpación rápida y eficaz que evitara

metástasis tan desalentadoras. Lo que evidencia que se me ha expuesto a una pérdida de oportunidad?.

Pues bien, partiendo del alegato de deficiencia asistencial efectuado por la reclamante como sostén de sus pretensiones, lo

cierto es que no hay elementos de prueba de ninguna clase que apoyen esa tesis, toda vez que aquella no ha aportado ningún

informe médico que efectúe una valoración crítica o descalificatoria de la actuación asistencial desarrollada.

Por el contrario, en favor del actuar médico cuestionado inciden las justificaciones dadas y valoraciones efectuadas por la

propia unidad médica actuante, plasmadas en el informe aludido en el epígrafe a) del antecedente tercero, donde la Jefa del

referido Servicio de Ginecología hace las siguientes aclaraciones y consideraciones sobre la gran dificultad de diagnóstico

temprano del tipo de tumor ovárico aparecido en la paciente: ?1.- El manejo clínico ha sido el adecuado a los síntomas referidos y hallazgos exploratorios. La paciente ha sido valorada

y seguida periódicamente con citas programadas en nuestro servicio debido al tamaño, características morfológicas ecográficas

compatibles con masa anexial de bajo riesgo de malignidad y la estabilidad de crecimiento durante el año de seguimiento, se

realizó un manejo expectante como recomiendan las guías clínicas y algoritmos de toma de decisiones de los protocolos actualizados

de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO). No se objetivó durante este periodo cambios en la clínica ni

en los hallazgos exploratorios que obligaran a cambiar el manejo clínico. [ ] 2.- No se dispone actualmente de ninguna prueba que pueda detectar el cáncer de ovario precozmente en estado subclínico (es

decir antes de que aparezcan los síntomas). No existe prueba de cribado. Sólo dos tumores ginecológicos pueden ser cribados:

el cérvix y la mama. [ ] Tanto el cáncer de ovario como de endometrio se diagnostican cuando aparecen síntomas pues no se dispone de pruebas sensibles

y específicas, inocuas y coste efectivas que se puedan aplicar a toda la población para detectar estos tumores en fases asintomáticas.

Además, se ha demostrado que el cribado del cáncer de ovario no ha logrado reducir la mortalidad por esta patología y sí que

aumenta la morbilidad de las pacientes al realizar cirugías de lesiones no malignas. [ ] 3.- Una masa anexial inicialmente benigna se puede malignizar. La endometriosis es un factor de riesgo para cáncer de ovario.

La paciente estaba en seguimiento periódico y en tratamiento por endometriosis. [ ] 4.- La ecografía es el método de elección para valorar la naturaleza benigna o maligna de una masa anexial, no siendo superada

ni por el examen pélvico (tacto bimanual) ni por otras técnicas de imagen. Por lo que no hay indicación para realizar otras

pruebas. [ ] 6.- [?] Hoy en día se reconocen 2 tipos de carcinomas epiteliales de ovario (carcinomas tipo 1 y 2). [ ] [?] Los carcinomas tipo II constituyen el 70% de todos los carcinomas epiteliales de ovario. Histológicamente incluyen el carcinoma

seroso papilar de alto grado, el carcinosarcoma y el carcinoma indiferenciado. Genéticamente sus células presentan gran inestabilidad

cromosómica, son clínicamente agresivos, de desarrollo rápido (tiempo medio de estadio I a III 8 meses), por lo que la mayoría

se diagnostican en estadio avanzado. Este es el caso de la paciente, se trata de un carcinoma seroso papilar de alto grado

de evolución rápida. [ ] En conclusión, por todo lo expuesto anteriormente no aprecio error ni retraso diagnóstico en este proceso. El manejo y la

toma de decisiones clínicas realizadas han sido adecuadas a los hallazgos y a la evidencia científica actual?.

En esa misma línea exoneratoria abundan las consideraciones efectuadas por el equipo médico asesor de la entidad [?], quien

en su informe de 19 de septiembre de 2019, mencionado en el antecedente sexto, establece las siguientes conclusiones indicativas

de la gran dificultad de anticiparse a la revelación de este tipo de tumores y relativas a su falta de correspondencia, en

este caso, con la masa quística detectada a la paciente desde el año 2016: ?[?] 2. En la documentación aportada hay constancia de la descripción de un pequeño quiste en ovario derecho de largo tiempo de

evolución. Es la ecografía, tal y como se hace, la técnica más idónea para la valoración de este tipo de quistes. [ ] 3. El quiste descrito no presentaba característica alguna para calificarlo como sospechoso, por lo que en ningún momento estuvo

indicada la opción de tratamiento quirúrgico ni completar el estudio ecográfico con ninguna otra prueba complementaria. [ ] 4. En la pieza quirúrgica tras la cirugía realizada en el Hospital [?], se describe la existencia, en el ovario tumoral, de quistes benignos (endometriosis), por lo tanto es evidente que esta

enfermedad (benigna) sí existía. [ ] 5. El último control ecográfico describiendo este pequeño quiste de aspecto benigno es en noviembre de 2017 y el carcinoma

se diagnostica en mayo de 2018. Es evidente que en noviembre de 2017 el carcinoma ya existía, pero no era diagnosticable ya

que no existía masa tumoral ovárica sospechosa. [ ] Este tipo de tumores pueden tener una diseminación temprana, sin que el ovario sea tumoral, es decir, con un ovario de aspecto

ecográfico totalmente normal; esta diseminación puede producirse por el peritoneo o por vía linfática y sanguínea. [ ] 6. Desde el punto de vista clínico, la sintomatología existente en este caso, sangrados intermenstruales, no debe ser relacionado

con el cáncer ovárico; en este caso su forma de presentación fue en forma de adenopatía aislada (ganglio) inguinal. Esta forma

de presentación está descrita pero es realmente infrecuente. [ ] 7. El tipo histológico del carcinoma existente, seroso de alto grado, se caracteriza por una evolución rápida que presenta

una clínica muy inespecífica, se suele originar en células de la porción final de las trompas, y desde este lugar se puede

diseminar en épocas muy tempranas por el aparato genital (ovarios, útero) y toda la cavidad abdominal (peritoneo). Son tumores

muy agresivos en los que el diagnostico, hasta el 80% de los casos se hacen en estadios avanzados. [ ] 8. El hecho de que el diagnóstico del carcinoma se hiciera en un estadio avanzado debe relacionarse con la forma de propagación

del mismo y la propia naturaleza del tumor. [ ] 9. Como conclusión final, la actuación médica en este caso cabe calificarla como totalmente correcta y acorde a lex artis

ad hoc?.

A tenor de lo expuesto en ambos informes, no contradicho por opinión facultativa alguna dotada de similar rango pericial y

que pueda oponerse a sus categóricas afirmaciones, ha de llegarse a las mismas conclusiones establecidas por el Médico Inspector

autor de la propuesta de resolución, considerando que no hay ningún elemento de prueba indicativo de que se hayan producido

transgresiones en los protocolos de actuación, ni, por tanto, demora diagnóstica que, conforme a aquellos, pueda ser achacable

a la unidad médica imputada. Consiguientemente, ha de entenderse que la lamentable y preocupante situación clínica de la paciente

a día de hoy, se debe a las consecuencias propias de la agresiva enfermedad oncológica que le apareció, sin que en el actual

estado de conocimientos de la ciencia y de la técnica haya sido viable lograr un diagnóstico más precoz que hubiese aumentado

sus perspectivas de restablecimiento y sanación.

Corolario de todo lo expuesto con anterioridad es que no se aprecia la concurrencia de los requisitos necesarios para el reconocimiento

de la responsabilidad patrimonial de la Administración, dado que no existe relación de causalidad entre los perjuicios aducidos

por la afectada y la actuación de los servicios médicos imputados.

En mérito de lo expuesto, el Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha es de dictamen:

Que no existiendo relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público sanitario prestado por el personal de

la unidad de Ginecología del Hospital [?] y los perjuicios invocados por D.ª [?], ligados a la demora diagnóstica de un carcinoma

de ovario, procede dictar resolución desestimatoria de la exigencia de responsabilidad patrimonial formulada.

* Ponente: sebastian fuentes guzman