Dictamen de Consejo Consultivo de Canarias 229/2019 de 20 de junio de 2019

Cuestión

Indemnización por Daños Sanitarios

Dictamen solicitado por el Excmo. Sr. Consejero de Sanidad del Gobierno de Canarias en relación con la Propuesta de Resolución del procedimiento de responsabilidad patrimonial iniciado por la reclamación de indemnización formulada por (..), por daños ocasionados como consecuencia del funcionamiento del servicio público sanitario.

Contestacion

Numero Expediente: 212/2019

Solicitante:

Gobierno de Canarias

Ponente: Sr. Fajardo Spínola

Materias Relacionadas: http://www.consultivodecanarias.org/dictamenes/materias.jsp

D I C T A M E N 2 2 9 / 2 0 1 9

(Sección 1ª)

La Laguna, a 20 de junio de 2019.

Dictamen solicitado por el Excmo. Sr. Consejero de Sanidad del Gobierno de

Canarias en relación con la Propuesta de Resolución del procedimiento de

responsabilidad patrimonial iniciado por la reclamación de indemnización

formulada por (...), por daños ocasionados como consecuencia del

funcionamiento del servicio público sanitario (EXP. 212/2019 IDS)*.

F U N D A M E N T O S

I

1. Se dictamina sobre la adecuación jurídica de la Propuesta de Resolución (PR),

formulada por la Secretaría General del Servicio Canario de la Salud (SCS) tras la

presentación y tramitación de una reclamación de indemnización por los daños que

se alegan producidos por el funcionamiento del servicio público sanitario.

2. La solicitud del dictamen de este Consejo Consultivo es preceptiva dada la

cuantía reclamada (80.000 euros), de acuerdo con el art. 11.1.D.e) de la Ley 5/2002,

de 3 de junio, del Consejo Consultivo de Canarias. Está legitimado para solicitarlo el

Sr. Consejero de Sanidad del Gobierno de Canarias, de acuerdo con el art. 12.3 de la

citada ley.

3. El órgano competente para instruir y resolver este procedimiento es la

Dirección del Servicio Canario de la Salud, de acuerdo con lo dispuesto en el art.

60.1.n) de la Ley 11/1994, de 26 de julio, de Ordenación Sanitaria de Canarias.

Mediante Resolución de 23 de diciembre de 2014 de la Directora, se delega en la

Secretaría General del Servicio la competencia para incoar y tramitar los expedientes

de responsabilidad patrimonial derivados de la asistencia sanitaria por el Servicio

Canario de la Salud.

* Ponente: Sr. Fajardo Spínola.

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4. En el análisis a efectuar de la Propuesta de Resolución formulada, resulta de

aplicación la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común

de las Administraciones Públicas (LPACAP), porque la reclamación ha sido presentada

después de la entrada en vigor de la misma.

También son aplicables la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del

Sector Público (LRJSP); la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad; la Ley

11/1994, de 26 de julio, de Ordenación Sanitaria de Canarias y la Ley 41/2002, de 14

de noviembre, reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y

obligaciones en materia de Información y Documentación Clínica.

II

1. En lo que se refiere a los antecedentes de hecho, teniendo en cuenta el

escrito de reclamación y los distintos informes médicos incorporados al expediente,

son los siguientes:

El interesado de 46 años en el momento de los hechos, acudió al Servicio de

Urgencias del Hospital Universitario de Canarias (HUC) el día 12 de septiembre de

2017, a las 17:47 horas, puesto que alrededor de las 15:00 horas había sufrido en su

domicilio incapacidad absoluta para hablar, durante 45 minutos (afasia), habiendo

sido valorado inicialmente por enfermería sin que presentara sintomatología

específica de ictus. Se le mantuvo en observación en dicho Servicio hasta que se le

efectuó una valoración general y neurológica por parte del médico del Servicio de

Urgencias a las 22:06 horas, haciendo constar en su informe de urgencias «sin

hallazgos patológicos agudos», pero a las 22:29 horas dicho facultativo solicitó varias

pruebas complementarias, TAC craneal (efectuado a las 00:24 horas), analítica, ERG,

Rx de tórax, realizándose interconsulta a Neurología, puesto que en este último

periodo el afectado volvió a sufrir un nuevo episodio de afasia.

2. A su vez, tras dichas pruebas y exploración en profundidad, el especialista en

neurología anotó «no refiere sintomatología a otro nivel, no alteración motora,

sensitiva» con juicio diagnóstico de posible síndrome hemisférico izquierdo a estudio,

posible etiología vascular (ICTUS), menos probable funcional. Se valora una disfasia

mixta con predominio motor, haciendo constar además que «a pesar que la

exploración es concordante con focalidad hemisférica izquierda hay algunos datos de

funcionalidad en la exploración, si bien la falta de factores de riesgo y la normalidad

de las pruebas complementarias obligan a descartar el evento vascular cerebral».

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3. El neurólogo a las 00:22 horas le recetó el tratamiento correspondiente a

dicho tipo de patología neurológica (Adiro 300 mg, orfidal y Captotril 25) y decidió su

ingreso en la planta de neurología para completar su estudio, siendo de nuevo

valorado por el Servicio de Neurología a las 14:24 horas del día 13 de septiembre,

cuyo especialista hace constar que «pendiente para ingreso por cuadro de disfasia

motora de instauración brusca inicialmente fluctuante, luego establecido a partir de

la tarde- noche en urgencias, más dudosa paresia facial derecha, las exploraciones

diagnosticas fueron normales con tac normal, sin factores de riesgo vascular, con

Adiro 300mg cada 24 horas ya iniciado, la exploración en el momento es estable

clínicamente persistiendo la imposibilidad de emitir lenguaje salvo si o no, y alguna

silaba aislada, comprende ordenes, responde asintiendo o negando con la cabeza,

hay dudosa paresia facial que fluctúa en exploraciones sucesivas, no otros trastornos

faciales ni en el resto, se informa a la familia».

4. Posteriormente el día 15 de septiembre por la tarde, se le realizó resonancia

magnética nuclear cerebral, que reflejó unos hallazgos sugestivos de proceso

isquémico agudo en territorio de la ACM, en región frontoparietal e insular

izquierdas. También, ese mismo día, se le efectuó estudio vascular cerebral, Angio-

RMN de TSA y Polígono de Willis con hallazgo de cierta tortuosidad en ramas del

segmento M2 de ACM izquierda con visualización de menor flujo que en la

contralateral, sin que se observara algo más.

El 18 de septiembre se solicitó control por Servicio de Rehabilitación, el 21 es

valorado por este servicio que indica logopeda tras el alta hospitalaria. A partir del

19 de septiembre empieza a emitir alguna frase corta.

Posteriormente, se le realizaron pruebas cardiológicas, presentando mejoría

lenta y progresiva de la alteración del lenguaje, pero persistiendo disfasia mixta de

claro predominio motor, con disgrafia y dislexia asociada, que interfiere de forma

significativa su comunicación verbal.

Por último, el día 28 de septiembre de 2017, dada su estabilidad clínica se

decidió el alta hospitalaria para continuar control ambulatorio, continuado con sus

tratamientos farmacológicos, de rehabilitación con logopeda y los controles del

Servicio de Neurología del HUC.

5. El afectado alega en su escrito de reclamación que:

«Entiendo que en los servicios de urgencias del Hospital Universitario de Canarias realizó

una actividad negligente, toda vez que (...) acudió con una clara sintomatología sugerente de

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accidente isquémico y no se realizó ninguna prueba tendente a su diagnóstico ni para reducir

sus efectos, teniendo unas secuelas por ese accidente más elevadas de las que hubiera tenido

si los Servicios de Urgencias hubieran activado el protocolo específico de protocolo para el

diagnóstico de causa de I.C.T.U.S. y su tratamiento en paciente joven.

Del relato fáctico anterior se deduce claramente que la responsabilidad de la

administración demandada por la secuelas que padeció (...), al existir en este caso una clara

relación de causalidad entre la secuelas padecidas y el funcionamiento anormal del Servicio

Canario de Salud, concretamente por los servicios de urgencias del Hospital Universitario de

Canarias, puesto que los profesionales no realizaron las pruebas pertinentes y necesarias ante

la patología que padecía con claros síntomas visuales y los tratamientos necesarios para

reducir sus secuelas.

Por tanto los hechos descritos merecen ser considerados como única causa eficiente y

próxima (causalidad adecuada), de modo que puede decirse que la falta de pruebas

necesarias ante la patología y sintomatología que padecía (...) ni las necesarias para la

reducción de sus secuelas, fue determinante para el resultado padecido».

Por lo tanto, se deduce con claridad de su escrito inicial que el interesado centra

su reclamación en la actuación médica que se efectuó en las primeras horas de su

ingreso en el HUC, hasta que deja de ser tratado por el Servicio de Urgencias para

serlo por el Servicio de Neurología.

6. Por último, el interesado reclama una indemnización de 80.000 euros por el

daño moral padecido y la correspondiente a los daños físicos y secuelas, cuya cuantía

no llega a especificar.

III

1. El procedimiento comenzó a través de la presentación del escrito de

reclamación de responsabilidad patrimonial, efectuado el día 13 de junio de 2018.

2. El día 15 de junio de 2018, se dictó la Resolución núm. 1.747/2018 de la

Secretaría General del Servicio Canario de la Salud por la que se admitió a trámite la

reclamación del interesado.

3. En lo que se refiere a su tramitación, el procedimiento cuenta con el informe

del Servicio de Inspección y Prestaciones de la Secretaría General del SCS (SIP) y los

informes de los Servicios de Neurología y Urgencias del HUC; periodo probatorio, sin

que se practicara prueba alguna; y del trámite de vista y audiencia otorgado al

reclamante, quien presentó escrito de alegaciones.

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4. El día 21 de mayo de 2019 se emitió Propuesta de Resolución, vencido el plazo

resolutorio, sin justificación para ello; no obstante, como se ha dicho, esta demora

no impide resolver expresamente [arts. 21.1 y 24.3.b) LPACAP].

5. Concurren los requisitos legalmente establecidos para el ejercicio del derecho

indemnizatorio previsto en el art. 106.2 de la Constitución (arts. 32 y ss. LRJSP).

IV

1. La Propuesta de Resolución desestima la reclamación efectuada, puesto que el

órgano instructor considera que no se ha demostrado la existencia de relación de

causalidad entre el funcionamiento de los servicios sanitarios dependientes del SCS y

los daños reclamados, puesto que la atención y tratamientos dispensados al paciente

fueron en todo momento los adecuados a su estado y patología.

2. En este caso, tal y como se señalaba anteriormente, el objeto de la

reclamación se concreta en la atención inicial dispensada al interesado en el Servicio

de Urgencia del HUC, que no considera adecuada pues alega que, desde su ingreso y

durante cuatro horas, estuvo en la sala de espera sin ser atendido.

Pues bien, en el informe emitido por dicho Servicio se manifiesta al respecto

que:

«El paciente (...), acudió a Urgencias el 12/09/2017 a las 17:47 horas. Se realizó su triaje

o clasificación por enfermería a las 17:47, donde consta ?acude por episodio de afasia que

cede espontáneamente y que dura aproximadamente 45 minutos; a su llegada asintomático?.

Las constantes clínicas del paciente estaban dentro de la normalidad (tensión arterial y

frecuencia cardíaca, ambas importantes en caso de ictus). Si hubiese existido clínica

neurológica establecida de menos de 4-6 horas de evolución, se hubiese activado el código

ictus intrahospitalario, pero no era éste el caso.

En este paciente, al haber desaparecido la clínica neurológica, estamos ante un probable

ictus transitorio, que según las guías no es de tratamiento inmediato, sino diferido. En

cualquier caso, en relación con el riesgo/beneficio, tampoco era candidato a fibrinólisis. Por

otro lado, una vez valorado por el neurólogo de guardia, tampoco parecía inicialmente tener

una clínica y por tanto un diagnóstico de certeza (la familia incluso indica que se planteó en

el diagnóstico diferencial que el paciente estuviese fingiendo). Nótese pues el devenir del

proceso asistencial, complicado según se desprende de la secuencia temporal,

independientemente del resultado final (sería fácil a partir del resultado final inducir un error

en el diagnóstico inicial, cuando se objetiva que se fueron dando los pasos adecuados en

cuanto al diagnóstico y tratamiento, en función de la clínica del paciente)».

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A ello se debe añadir que en el informe del Servicio de Neurología del HUC se

afirma que durante dicho periodo de cuatro horas, en el que se le llevó a cabo el

seguimiento neurológico en Urgencias, el paciente mantuvo la sintomatología inicial

(afasia y asimetría facial) con ligeras fluctuaciones en su intensidad (página 250 del

expediente).

Y, además, en relación con todo ello se explica con carácter general en el

informe del SIP acerca de los accidentes isquémicos transitorios (AIT) como el sufrido

por el interesado lo siguiente que:

«El ACV se clasifica como ACV isquémico (80% de los casos), hemorrágico intracerebral

(15%) y, hemorrágico subaracnoideo (5%). Los AIT han sido clásicamente definidos como

episodios neurológicos breves de origen vascular, de menos de 24 horas. El AIT es similar al

accidente cerebrovascular isquémico excepto en que los síntomas habitualmente duran hora. Los síntomas comienzan bruscamente, por lo general durante 2 a 30 min, y después se

resuelven del todo, los pacientes pueden sufrir varios AIT diarios o sólo 2 o 3 en varios años,

en general, los síntomas son similares cuando se originan en la carótida, pero varían algo en

el caso del sistema vertebrobasilar.

En la actualidad, los AIT se clasifican también como episodios neurológicos transitorios

sin signos de infarto agudo en las imágenes. Un ataque isquémico transitorio es una isquemia

cerebral focal que producen déficits neurológicos transitorios súbitos y no se acompaña de un

infarto cerebral permanente».

3. A mayor abundamiento, en dicho informe del SIP acerca del caso concreto que

nos ocupa se señala que:

«Según lo observado ha tenido un proceso neurológico, una afasia, que dura unos 45

minutos, en su domicilio, como refieren los familiares, pero no ven más datos en el momento

de la exploración, ello tanto después de las seis de la tarde cuando la enfermera realiza

triaje, como también a partir de las diez de la noche en que es valorado por el médico de

urgencias. Estaba estable, sin factores de riesgo, con constantes dentro de la normalidad, y

en el momento en que fue explorado no se ofrecen datos de tener déficit neurológico aunque

anotan en el historial clínico los que los familiares les comentan.

Tras ello dejan al paciente en observación, en la zona de observación es donde se

comprueba nueva aparición de la sintomatología afásica (trastorno del lenguaje) solicitándose

pruebas diagnósticas, TAC, EKG, Rx, analíticas, y solicitud de valoración neurólogo.

2.- Se valora por tanto hasta estos momentos la existencia de un AIT, Accidente

Isquémico Transitorio, que no es un ICTUS establecido.

El AIT es una isquemia que hay que investigar, dura generalmente menos de 1 hora,

luego se restablece el estado neurológico. Lo que puede ocurrir es que este proceso se repita

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en varias ocasiones, tras desaparecer el primer episodio, con mayor o menor proximidad en el

tiempo, horas, días o meses, y serían varios AIT o bien se mantenga en el tiempo

continuadamente, llegando entonces a cumplir los requisitos de lo que llamamos ICTUS o

Accidente Isquémico Cerebral establecido.

Cuando llega un proceso neurológico deficitario a un servicio médico y que en el

momento que se observa es objetivado, si hay que activarse el Código Ictus con medidas

protocolizadas y establecidas, y ya se observa la evolución mientras se estudia etc. Otra

cuestión es un proceso deficitario ocurrido antes de acudir a los servicios médicos, de

duración menor de una hora (tiempo máximo establecido), que desaparece y cuando llega al

servicio no es objetivado, ello es un AIT y es lo que ocurrió, hasta que repite el cuadro

posteriormente en el Servicio de Urgencias».

4. Por último, en el informe del Servicio de Urgencias del HUC se llega a las

siguientes conclusiones, que se han de tener en cuenta a la hora de valorar

adecuadamente los hechos descritos anteriormente:

«Respecto a otras manifestaciones de la reclamación, hay que puntualizar lo siguiente:

1. No es correcto lo aseverada en la página 2, párrafo 4 (no se realiza ninguna otra

prueba para descartar sí existe accidente isquémico o activar una fibrinólisis): Se realizó un

TAC de cráneo y la valoración neurológica no parecía indicar la fibrinólisis.

2. Respecto al párrafo 5 de la misma página, no realizaron pruebas de prevención de

secuelas de ictus, tampoco es correcto. En todo caso, existe medicación para su tratamiento

y prevención de nuevos episodios, que se aplicaron (antiagregación y control estricta de la

tensión arterial, así como monitorización electrocardiográfica continua).

3. Respecto a lo aseverado en la página 4, párrafo 2, no hubo en mi opinión actitud

negligente, pues se cumplieron estrictamente los criterios de activación del código ictus, en

este caso de no activación, por no cumplirse los criterios para fibrinólisis u otro tratamiento

agudo (recordar que a su llegada se encontraba asintomático)».

5. Por tanto, cabe concluir de todo ello que ha resultado demostrado que el

afectado inicialmente padeció un AIT, habiendo cedido la afasia inicial antes incluso

de acudir a Urgencias, sin olvidar que dicho padecimiento es de acuerdo con lo que

informa el especialista de tratamiento diferido y que su estado y constantes iniciales

no variaron durante las cuatro horas que permaneció bajo observación en el Servicio

de Urgencias del HUC.

Además, se ha probado también que cuando sufrió el segundo episodio de afasia,

alrededor de las 22:00 horas del 12 de septiembre de 2017, fue de inmediato tratado

por personal médico, en interconsulta con el Servicio de Neurología, realizándose

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poco después un TAC craneal que no mostró indicios de que se estuviera produciendo

en ese mismo momento un evento vascular cerebral y, finalmente, se le instauró el

tratamiento médico que tal tipo de patología requiere.

Asimismo, el interesado no ha aportado medio probatorio alguno que permita

considerar que sus alegaciones sean ciertas y que la actuación de los servicios

sanitarios fuera deficiente, ni tampoco que en este caso se haya producido una

desatención del paciente y que se le diera un diagnóstico erróneo o tardío.

6. En el reciente Dictamen de este Consejo Consultivo 129/2019, de 8 de abril,

que tiene por objeto un supuesto similar al que aquí nos ocupa, un AIT, se ha

manifestado que:

«Este Consejo Consultivo ha señalado reiteradamente, como, por ejemplo, en su

Dictamen 264/2018, de 6 de junio, acerca tanto de la «prohibición de regreso» a la hora de

valorar un diagnóstico y una actuación médica inicial, como del error de diagnóstico,

siguiendo la doctrina jurisprudencial del Tribunal Supremo, que:

«Este Consejo Consultivo, en asuntos similares, ha señalado, como se hace en los DDCC

374/2015 y 85/2016, entre otros, siguiendo la jurisprudencia del Tribunal Supremo, que en

relación con la ?prohibición de regreso? a la hora de valorar un diagnóstico y una actuación

médica inicial, que sólo el diagnóstico que presente un error de notoria gravedad, o unas

conclusiones absolutamente erróneas, puede servir de base para declarar su responsabilidad,

al igual que en el supuesto de que no se hubieran practicado todas las comprobaciones o

exámenes exigidos o exigibles (SSTS 15 de febrero y 18 de diciembre de 2006; 19 de octubre

2007); todo lo cual conduce a criterios de limitación de la imputabilidad objetiva para

recordar que no puede cuestionarse esta toma de decisiones si el reproche se realiza

exclusivamente fundándose en la evolución posterior y, por ende, infringiendo la prohibición

de regreso que imponen los topoi (leyes) del razonamiento práctico (SSTS de 14 de febrero de

2006, 15 de febrero de 2006, y 7 de mayo de 2007)», doctrina ésta que resulta aplicable al

presente asunto por las razones expuestas».

Doctrina que, por los motivos expuestos anteriormente, es aplicable a este caso,

ya que el diagnóstico inicial de AIT fue correcto, sin perjuicio de que un momento

posterior el mismo derivara, como ocurre en ocasiones en este tipo de casos, en un

ictus, tal y como se afirma en los informes médicos incorporados al expediente

remitido a este Consejo Consultivo.

7. Por último reiterar, una vez más, que en lo que se refiere a la responsabilidad

patrimonial de las Administraciones Públicas en el ámbito sanitario, el criterio de la

lex artis es el delimitador de la normalidad de la asistencia sanitaria, de modo que a

los servicios públicos de salud no se les puede exigir más que ejecuten

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correctamente y a tiempo las técnicas vigentes en función del conocimiento de la

práctica sanitaria, poniendo al servicio de los pacientes todos los medios sanitarios

disponibles.

Se trata, pues, de una obligación de medios, no de resultados, por lo que sólo

cabe sancionar su indebida aplicación, sin que, en ningún caso, pueda exigirse la

curación del paciente, considerándose además que para que la pretensión

resarcitoria pueda prosperar, el art. 6.1 RPAPRP, en coherencia con la regla general

del art. 217 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil, impone al

reclamante la carga de probar los hechos que alega como fundamento de su

pretensión resarcitoria (por todos, Dictamen 173/2019, de 16 de mayo).

8. Por lo tanto, no se ha demostrado la existencia de relación de causalidad

entre el funcionamiento de los servicios sanitarios y los daños por los que se reclama.

C O N C L U S I Ó N

La Propuesta de Resolución, de sentido desestimatorio, es conforme a Derecho

en virtud de lo manifestado en el Fundamento IV.