Dictamen del Consejo Consultivo de Aragón 83/2018 de 24 de abril de 2018

Cuestión

Reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración derivada de los daños ocasionados por la actuación del servicio 061

Contestacion

Número Expediente: 61/2018

Administración Consultante: Comunidad Autónoma

Materia: Reclamaciones administrativas de

indemnización de daños y perjuicios

Consejo Consultivo de Aragón

DICTAMEN Nº 83/2018

Sr. D. José BERMEJO VERA,

Presidente

Sr. D. Jesús COLÁS TENAS

Sra. Dª. Vega ESTELLA IZQUIERDO

Sr. D. Jesús Antonio GARCÍA HUICI

Sr. D. José Manuel MARRACO ESPINÓS

Sr. D. Gabriel MORALES ARRUGA

Sra. Dª. Elisa MOREU CARBONELL

La Comisión del Consejo

Consultivo de Aragón, con

asistencia de los miembros que al

margen se expresan, en reunión

celebrada el día 24 de abril de

2018, emitió el siguiente Dictamen.

La Comisión del Consejo Consultivo de Aragón ha examinado el expediente remitido

por el Consejero de Sanidad, sobre reclamación en materia de responsabilidad patrimonial

de la Administración, por incorrecta asistencia sanitaria prestada a ?X?, motivo por el que su

esposa e hijos reclaman una indemnización de cuantía indeterminada, en todo caso

superior a 30.050 euros.

De los ANTECEDENTES resulta:

Primero.- Con fecha 4 de noviembre de 2016, se presentó escrito suscrito y firmado

por Doña ? (esposa del paciente) y Doña ... y Don ? (hijos del paciente), señalando como

domicilio a efectos de notificaciones el despacho profesional del abogado ?, por el que

formulan reclamación por daños derivados de la calificada como incorrecta asistencia

sanitaria, que le fue prestada a ?X? por el Servicio Aragonés de Salud, por lo que reclaman

una cantidad indeterminada, en todo caso superior a 30.050 euros.

En dicho escrito se manifiesta lo siguiente:

?(...)

PRIMERO: que en la madrugada del 1 de junio de 2016 ?X?, de 52 años, se desmayó en su

domicilio (...).

SEGUNDO: que a la 1,20 horas llaman al 061 sin que acudiera nadie. En el transcurso de la

espera, el paciente se despierta desorientado.

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La familia vuelve a llamar al 061 a las 1,42 horas. Igualmente, tampoco acudió nadie. Por lo

que se insistió a las 1,51 horas con el mismo resultado.

TERCERO: que, ante la angustia de la espera, el hijo del paciente, ?X?, va al CS Calatayud

Norte en busca de ayuda. Por lo que acudieron al domicilio la médica de urgencias y una ATS.

Ya en el domicilio la médica volvió a llamar, desde su móvil, al 061 activando el código ictus,

solicitando una ambulancia medicalizada.

A las 2,12 horas no había acudido nadie, por lo que se volvió a llamar al 061, manifestando la

operadora que qué grado de conocimiento médico tenían los familiares del paciente.

De nuevo, la médica de guardia del CS Calatayud Norte volvió a llamar, desde su móvil,

indicando la urgencia del paciente.

CUARTO: que a las 2,30 horas se persona una ambulancia convencional, sin médico, y

excusándose porque nadie les había informado de la gravedad del paciente. Procediendo a trasladar al

paciente al Hospital Ernest Lluch de Calatayud.

QUINTO: que al llegar al Hospital repite el ictus y fallece a las 13 horas del 1 de junio de 2016.

La causa del ictus fue un problema de hipertensión, si lo hubieran trasladado en ambulancia

medicalizada (para recibir ya tratamiento) y hubiera llegado antes al Hospital, estaría vivo, porque se

hubiera podido estabilizar al paciente para evitar que llegara el segundo ictus que fue el definitivo.

Es de manifestar que el paciente tenía antecedentes de mielofibrosis primaria de médula.

SEXTO: que se establecen como causas de reclamación:

- Descontrol por parte de la asistencia del 061.

- La ambulancia no estaba medicalizada, lo que también retrasó la asistencia al paciente.

- Implicando el conjunto de las dos anteriores una tardanza excesiva en tratamiento de un

paciente ya diagnosticado como ictus por la médico de guardia.

SÉPTIMO: que no se puede cuantificar la presente reclamación debido a los siguientes

conceptos:

* No se conoce el porcentaje a aplicar sobre el criterio de pérdida de oportunidad. Criterios

ambos (pérdida de oportunidad y porcentaje sobre el mismo) que son utilizados por el Gobierno de

Aragón en sus Resoluciones. Véase como ejemplo la Resolución de 22 de agosto de 2011 (...), en el

que el Gobierno de Aragón aplicó un porcentaje reductor del 70% al valorar la pérdida de oportunidad

en el 30% (todo ello después de realizar el Expediente hasta su final) (...).

(...)

*Desde el punto de vista de la LJCA, el art. 71.1.d autoriza la petición de cuantía

indeterminada, al establecer: ?Si fuera estimada una pretensión de resarcir daños y perjuicios, se

declarará en todo caso el derecho a la reparación, señalando asimismo quién viene obligado a

indemnizar. La sentencia fijará también la cuantía de la indemnización cuando lo pida expresamente el

demandante y consten probados en autos elementos suficientes para ello. En otro caso, se

establecerán las bases para la determinación de la cuantía, cuya definitiva concreción quedará diferida

al período de ejecución de sentencia?. Ello implica que, en casos de pérdida de oportunidad, en donde

será a lo largo del procedimiento, con el desarrollo de las pruebas, cuando se puedan fijar las bases

para la determinación de la cuantía y no antes, pues no puede fijarse una cuantía si se desconoce el

porcentaje a aplicar sobre el criterio de pérdida de oportunidad.

(...)

OCTAVO: que el paciente no fue debidamente atendido (...).?

Acompañan al escrito los siguientes documentos:

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1.- Escrito por el que los reclamantes nombra a su abogado como representante.

2.- Copia del Libro de Familia y de los DNI de los reclamantes y el paciente.

3.- Copia de la escritura de manifestación, aceptación y adjudicación de herencia de

los reclamantes respecto del paciente fallecido.

4.- Escrito con el relato de los hechos realizado por la hija del paciente.

5.- Escrito (copia incompleta) de la gerencia de urgencias y Emergencias del 061

Aragón, por el que se da respuesta a una reclamación efectuada por la hija del paciente.

6.- Copia de la sentencia de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal

Superior de Justicia de Aragón nº 626/2012, de 13 de noviembre.

7.- Copia del Programa de atención a pacientes con Ictus en el Sistema de Salud de

Aragón.

Segundo.- El 15 de noviembre de 2016, el Jefe de Servicio de Asuntos Jurídicos del

Departamento de Sanidad comunica a la Correduría de seguros de la Administración, Aon,

Gil y Carvajal, S.A., para su traslado a la aseguradora, la presentación de la reclamación de

responsabilidad patrimonial.

Tercero.- Obra en el expediente Orden del Consejero de Sanidad, de fecha 12 de

diciembre de 2016, por la que se acuerda admitir a trámite la reclamación, notificar el

acuerdo a los interesados y nombrar instructor del procedimiento.

Cuarto.- Por oficios de fecha 12 de diciembre de 2016, se comunica a la Correduría

de seguros y a los reclamantes la entrada y la incoación de la tramitación de la reclamación

de responsabilidad patrimonial.

Quinto.- Mediante escritos de fecha 19 de diciembre de 2016, se solicita al 112-

SOS-Aragón la remisión de la transcripción de las conversaciones mantenidas por los

operadores del 112 con los alertantes y con el 061; a la Dirección de Atención Primaria del

Sector de Calatayud la remisión de informe acerca de los hechos y actuaciones por parte

del personal del Centro de Salud Calatayud Norte; a la Dirección Gerencia del 061 Aragón

la remisión de toda la documentación relativa a la asistencia prestada al paciente y el

informe acerca de las actuaciones concretas por las que se reclama; y a la Dirección

gerencia del Sector de Calatayud la remisión de la historia clínica del paciente fallecido.

Sexto.- La solicitud de informes es comunicada al abogado de los reclamantes por

escrito de fecha 19 de diciembre de 2016, indicándole además que quedará suspendido el

plazo para resolver el procedimiento hasta la recepción de aquéllos.

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Séptimo.- Mediante escrito de fecha 23 de diciembre de 2016, la Directora Médica

del 061 Aragón remite la documentación que le había sido solicitada, informando, además,

lo siguiente (folio 77):

?(...)

- A la pregunta sobre si tras perder la comunicación con el alertante en la llamada de la 1.43 h

que comunicaba el empeoramiento se volvió a intentar contactar con el mismo; como se puede ver en la

información enviada, nuestro sanitario al saber que se reclamaba la asistencia a la 1.46 h llama al

Centro de Salud de Calatayud, que había sido alertado a las 01.33.36 h para reclamarles que acudan al

aviso y están saliendo al domicilio del paciente en ese momento.

- A la 1.54 h ya está en el domicilio el Médico del CS que nos llama y nos dice que hay

focalidad neurológica, posible ictus, por lo que nuestro sanitario le informa que la ambulancia ya está de

camino, por lo que la Médico no solicita nada, y activa el Código Ictus telefoneando al Hospital de

Calatayud. Por lo tanto, no se volvió a contactar con el alertante porque se habló con el Médico del CS

que ya estaba en el domicilio, suponemos administró la medicación necesaria y que si lo hubiese

considerado necesario se podía subir en la ambulancia y acompañar al paciente en el traslado al

Hospital, como se procede en otros casos.

- A las 02.10.03 h, llama la Médico del CS para reclamar la ambulancia, en ningún momento

dice UVI, las llamadas están grabadas, se le dice que se encuentra en la puerta del domicilio la

ambulancia.

- Sí se solicitó UVI a las 2.14.59 h, por un familiar del paciente que no se identificó y que dijo

tenía los conocimientos suficientes para saber que necesitaba una UVI, pero quien debe decidir qué

medio acude es el médico que está valorando y tratando al paciente en ese momento y como he dicho

anteriormente, la Médico del Centro de Salud que estaba en el domicilio, si lo considera necesario

puede acompañar al paciente en el traslado dentro de la ambulancia, si no lo hizo es porque no

consideró necesaria la presencia de un Médico en el traslado.?

Octavo.- El 23 de diciembre de 2016, el abogado de los reclamantes aporta

documentos pertenecientes a la historia clínica del paciente.

Noveno.- Por medio de escrito de fecha 27 de diciembre de 2016, el Jefe de Sección

de Emergencias del Centro de Emergencias 112 SOS Aragón remite la documentación que

le había sido solicitada.

Décimo.- El 20 de enero de 2017, tuvo entrada en el registro de la Secretaría

General Técnica del Departamento de Sanidad la documentación remitida por el Director del

Hospital Ernest Lluch.

Undécimo.- Mediante escrito de fecha 12 de enero de 2017, la Dirección de

Atención Primaria del Sector de Calatayud remite la información que le había sido requerida,

en la que se incluye el informe de la Dra. ?, que indica lo siguiente:

?(...)

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Con respecto a lo que recuerdo de lo sucedido el 1/6/16 al Centro de Salud llamó directamente

el 061 que fue el que nos puso el aviso por lo que procedimos como es habitual a abrir la historia para

conocer los antecedentes del paciente y coger el maletín para acudir al domicilio. Cuando nos

disponíamos a salir del centro acudió el hijo demandando asistencia y nos acompañó al domicilio,

donde estaba un familiar (creo era el cuñado) que explicó que trabajaba en el Hospital y había solicitado

UVI móvil, no esperaba que acudiéramos del centro de Salud.

Tras la valoración del paciente se procedió a la llamada al 061 activando código ictus y

posteriormente nuevamente nos pusimos en contacto con el 061 para conocer el estado de la

asistencia. Acudieron y trasladaron al paciente.?

Duodécimo.- Por escrito de fecha 25 de enero de 2017, se comunica al abogado de

los reclamantes la recepción de los informes solicitados y el levantamiento de la suspensión

del plazo para resolver el procedimiento.

Decimotercero.- Mediante oficio de fecha 25 de enero de 2017, se da traslado de la

documentación clínica recibida a la correduría de seguros, para que por la aseguradora se

emita el pertinente informe pericial.

Decimocuarto.- Por nota interior de fecha 16 de febrero de 2017, se remite copia del

expediente al inspector médico para que emita el pertinente informe.

Decimoquinto.- Se incorpora al expediente informe pericial solicitado por MAPFRE,

S.A., aseguradora de la Administración, a la asesoría médica PROMEDE, de fecha 16 de

febrero de 2017, elaborado por el Dr. ?, especialista en Medicina Interna (folios 384 a 398),

que dictaminó lo siguiente:

?(...)

IV.- VALORACIÓN PERICIAL DEL CASO:

En cuanto al análisis de los hechos para el establecimiento del nexo causal y la valoración del

daño:

En el caso que nos ocupa el paciente falleció como consecuencia de la evolución desfavorable

de una hemorragia cerebral masiva (ACCIDENTE CEREBRO-VASCULAR AGUDO), que produjo una

herniación transtentorial en un breve intervalo de tiempo.

En el origen de este tipo de sangrados se encuentra la ateroesclerosis como causa principal. El

paciente presentaba dos factores de riesgo implicados en el desarrollo de esta enfermedad arterial: el

tabaquismo y la hipertensión. No hemos dispuesto de documentos que aporten información útil para

conocer el control de estos factores de riesgo cardiovascular.

Existen además al menos tres concausas que deben ser tenidas en cuenta al valorar la rápida

evolución de la hemorragia. El paciente padecía dos enfermedades graves que afectaban de forma

sinérgica al sistema de coagulación en varios aspectos:

1. La hepatopatía crónica condiciona la formación de factores de coagulación necesarios para

la formación de los trombos (trombina/fibrina).

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2. La leucemia que padecía (mielofibrosis) se asocia a disfunción plaquetaria, que son menos

eficaces en la formación del trombo plaquetario. La acción de las plaquetas es el otro pilar que sustenta

la formación de la hemostasis en caso de hemorragia. Además, los síndromes mieloproliferativos

pueden producir formas incompletas de CID (coagulación intravascular diseminada) que ocasionan

consumo de factores de coagulación.

3. La esplenomegalia, asociada a los dos procesos previos condiciona una disminución de las

cifras globales de plaquetas (?atrapadas? en el bazo).

Por los datos disponibles, la sintomatología del proceso comenzó alrededor de las 00:30 del

01/06/16. El paciente se acostó inicialmente y al levantarse de la cama alrededor de las 01:30 cayó al

suelo.

En la primera valoración médica, el paciente se encontraba con buen nivel de conciencia,

consciente y orientado, con respuesta verbal adecuada, con hemiparesia izquierda y con unas

constantes vitales normales (tensión arterial 160/100; frecuencia cardiaca 90 latidos por minuto;

temperatura 35,6ºC; Saturación de oxígeno 96%; glucemia 131).

Es evidente que desde el inicio del proceso se produjo una persistencia del sangrado, bien de

forma continua o bien en forma de resangrados. No es posible desde un punto de vista técnico

diferenciar por los datos disponibles en curso evolutivo del sangrado. Tampoco es posible conocer si la

hipertensión arterial en fase aguda jugó un papel en la progresión del sangrado.

La documentación analizada apoya la presencia de una hemorragia cerebral masiva, sin

posibilidades terapéuticas independientemente del momento en que el paciente fuera trasladado a un

Centro Hospitalario.

El enfermo fue desestimado para un tratamiento quirúrgico, que no hubiera aportado beneficio

pronóstico y se le sometió a medidas de soporte que no impidieron su fallecimiento.

De acuerdo al cálculo de mortalidad asociada a hemorragia cerebral de la escala ICH al

paciente le correspondían 4 puntos, lo que se asocia a una mortalidad estimada del 97%.

En un abordaje esquemático del proceso hemorragia, se puede entender que el sangrado cesa

si el sistema de coagulación es capaz de contener el flujo de sangre o bien si se produce una

compresión externa que interrumpa dicho flujo. Evidentemente la suma de los dos mecanismos hace

más probable el cese del sangrado.

En el caso de los sangrados arteriales (la mayor parte de las hemorragias cerebrales no

traumáticas son de este tipo), las posibilidades de que el sistema de coagulación consiga detener el

sangrado de forma aislada son muy escasas y el éxito sólo se produce en arteriolas de muy pequeño

calibre.

Por tanto, para que cese el sangrado hace falta una compresión externa al vaso sanguíneo. Es

fácil de entender, que esta compresión externa es muy diferente según donde se produzca el sangrado

y evidente que en un sangrado intracraneal esa compresión no se puede realizar, salvo por el aumento

de presión que produce la propia hemorragia. Al ser el cráneo una cavidad nada distensible en el

adulto, cualquier sangrado interno aumentará la presión en su interior. Si este aumento de presión es

capaz (junto con los mecanismos de coagulación del paciente) de contener la hemorragia el proceso se

puede estabilizar.

Sin embargo, el aumento de presión, que genera un beneficio para contener el sangrado

genera otras consecuencias desfavorables que en la mayor parte de las ocasiones condicionan el curso

del proceso.

El aumento de presión intracraneal genera un daño neuronal directo y un daño secundario

asociado a la compresión de vasos sanguíneos que interrumpen su flujo en otros territorios. Además,

este aumento de la presión intracraneal produce como reflejo un aumento de la tensión arterial, para

compensar esa interrupción de flujo. Por desgracia, este aumento de tensión arterial general es una

causa potencial de resangrado de la hemorragia, perpetuando un círculo vicioso.

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En definitiva, y volviendo al caso objeto de la pericia, la hemorragia masiva que sufrió el

paciente debió asentarse en un vaso del calibre suficiente para que ninguno de los mecanismos de

coartación de la misma fueran eficaces.

En ausencia de autopsia, esta conclusión no puede ser definitiva, pero es la más probable de

acuerdo con la evidencia científica disponible.

En conclusión: No se puede afirmar que un abordaje más precoz del proceso o un tratamiento

quirúrgico de la hemorragia hubieran tenido como consecuencia una evolución diferente a la que se

produjo. No existió pérdida de oportunidad terapéutica.

En cuanto a la valoración de la asistencia sanitaria:

En el caso que nos ocupa, el funcionamiento de las URGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS

fue adecuado. Toda la documentación analizada apoya un reparto correcto de los recursos sanitarios.

No existieron fallos en el sistema. No hubo errores en la asignación de los servicios.

La ASISTENCIA URGENTE EN ATENCIÓN PRIMARIA prestada por la Facultativo en el

domicilio fue correcta. Se solicitaron los recursos sanitarios en función de los síntomas, signos clínicos y

constantes vitales del paciente.

El paciente no tenía indicación para traslado en una UVI móvil, el transporte medicalizado era

opcional y lo que requería el paciente era ser trasladado a un Centro en el que se pudiera realizar un

TAC y eventualmente beneficiarse de una terapia.

El paciente fue trasladado a un Centro Hospitalario de una forma correcta y en un tiempo

adecuado. De igual forma, el tiempo de realización del TAC fue precoz.

Desde el inicio del proceso, alrededor de las 00:30 al resultado del TAC a las 03:10, no

transcurrieron tres horas. Es decir, se cumplieron todos los tiempos recomendados en el tratamiento del

ictus isquémico. Es decir que, si el paciente hubiera presentado un problema trombótico, hubiera podido

ser candidato a fibrinólisis.

Es importante señalar en este punto que el origen del ?Código Ictus? y de las ?Unidades de

Ictus? es precisamente el aportar una ventana terapéutica al ictus de etiología trombótica.

Como puede leerse en la propia documentación aportada con la Reclamación (protocolo de

atención al ictus del Gobierno de Aragón) existen los siguientes criterios de ?No activación? del ?Código

Ictus?:

1. Ictus con escasa sintomatología y con rápida mejoría salvo que el déficit pueda afectar

de forma importante su calidad de vida.

2. Hora de inicio desconocida o no precisable.

3. Cirugía intracraneal o espinal, TCE grave o cirugía mayor en los últimos 3 meses.

4. Hemorragia grave o reciente (último mes).

5. Parto en los diez días previos.

6. Paciente con hepatopatía grave, coagulopatía previa conocida, demencia avanzada,

pluripatología de pronóstico desfavorable a corto plazo o neoplasia en fase terminal.

7. Pacientes cuya situación clínica obligue al traslado al hospital más cercano.

Estos criterios, tienen que ver fundamentalmente con pacientes excluidos de un tratamiento

fibrinolítico por contraindicación asociada a riesgo de sangrado.

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Si bien es esta una cuestión que sólo puede ser analizada de forma retrospectiva (tras la

realización del TAC), el paciente no hubiera sido candidato a la activación del ?Código Ictus? al

presentar un accidente cerebro-vascular hemorrágico.

Por último, se hará referencia al control de la tensión arterial en referencia explícita a la

reclamación. En el apartado anterior ya se realizó una explicación esquemática de la complejidad del

manejo de la tensión arterial, pero en relación a la praxis añadiremos algunos comentarios.

En la primera valoración médica, la tensión arterial del paciente era de 160/100 (alrededor de

las 01:51) y, por tanto, no había indicación de ningún abordaje terapéutico sobre la misma.

La segunda toma de tensión, tomada a las 02:43-02:44 es de 210/120. Entre las 02:47 y las

02:48 se administra medicación antihipertensiva, antiemética y sedante. En los minutos posteriores, y a

pesar del descenso de la tensión arterial, se produce un deterioro neurológico grave, que lleva al

paciente a tener que ser intubado. A las 03:01 la tensión arterial es de 170/111 y a las 03:04 de 140/90.

Aunque existen numerosas guías de tratamiento del ictus hemorrágico (con un elevado grado

de incertidumbre por la escasa eficacia de todas las empleadas), ni la de la Sociedad Española de

Neurología, ni la de la Sociedad Española de Nefrología recomiendan descensos de la tensión arterial

con las cifras que presentaba el paciente.

Por tanto, no existió un manejo inadecuado de la tensión arterial.

En conclusión: No ha existido mala praxis con influencia en el pronóstico del paciente. Se

considera la asistencia sanitaria como correcta y ajustada a la lex artis.

V.- CONCLUSIONES GENERALES:

1. El paciente falleció como consecuencia de la evolución desfavorable de una hemorragia

cerebral masiva, que produjo una herniación transtentorial en un breve intervalo de tiempo.

2. En el origen de este tipo de sangrados se encuentra la arteroesclerosis como causa

principal. El paciente presentaba dos factores de riesgo implicados en el desarrollo de esta enfermedad

arterial: el tabaquismo y la hipertensión.

3. Otras tres concausas que deben ser tenidas en cuenta al valorar la rápida evolución de la

hemorragia. El paciente padecía una hepatopatía crónica, una leucemia y una esplenomegalia que

afectaban de forma sinérgica al sistema de coagulación.

4. Desde el inicio del proceso se produjo una persistencia del sangrado, bien de forma continua

o bien en forma de resangrados. No es posible desde un punto de vista técnico diferenciar por los datos

disponibles en curso evolutivo del sangrado. Tampoco es posible conocer si la hipertensión arterial en

fase aguda jugó un papel en la progresión del sangrado.

5. El paciente presentó una hemorragia cerebral masiva, sin posibilidades terapéuticas

independientemente del momento en que el paciente fuera trasladado a un Centro Hospitalario.

6. El enfermo fue desestimado para un tratamiento quirúrgico, que no hubiera aportado

beneficio pronóstico, y se le sometió a medidas de soporte que no impidieron su fallecimiento.

7. De acuerdo al cálculo de mortalidad asociada a hemorragia cerebral de la escala ICH al

paciente le correspondían 4 puntos, lo que se asocia a una mortalidad estimada del 97%.

8. La hemorragia masiva que sufrió el paciente debió asentarse en un vaso del calibre

suficiente para que ninguno de los mecanismos de coartación de la misma fueran eficaces. En ausencia

de autopsia, esta conclusión no puede ser definitiva, pero es la más probable de acuerdo con la

evidencia científica disponible.

9. No se puede afirmar que un abordaje más precoz del proceso o un tratamiento quirúrgico de

la hemorragia hubieran tenido como consecuencia una evolución diferente a la que se produjo. No

existió pérdida de oportunidad terapéutica.

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10. El funcionamiento de las Urgencias Extrahospitalarias fue adecuado. Toda la

documentación analizada apoya un reparto correcto de los recursos sanitarios. No existieron fallos en el

sistema. No hubo errores en la asignación de los servicios.

11. La Asistencia Urgente en Atención Primaria prestada por la Facultativo en el domicilio fue

correcta.

12. Se solicitaron los recursos sanitarios en función de los síntomas, signos clínicos y

constantes vitales del paciente. El paciente no tenía indicación para traslado en una UVI móvil.

13. El paciente fue trasladado a un Centro Hospitalario de una forma correcta y en un tiempo

adecuado. De igual forma, el tiempo de realización del TAC fue precoz.

14. No existió un manejo inadecuado de la tensión arterial.

VI.- CONCLUSIÓN FINAL:

Se considera: Ausencia de nexo causal entre la asistencia médica y el pronóstico vital

de la paciente. No existencia de pérdida de oportunidad. No existencia de malpraxis. Atención

médica ajustada a la lex artis.?

Decimosexto.- Por indicación de la Inspectora, se solicita a la Dirección gerencia del

061 Aragón, en un escrito de fecha 1 de marzo de 2017, la remisión de la grabación de las

conversaciones telefónicas mantenidas el día de los hechos objeto de este procedimiento.

Esta solicitud es atendida por la Directora Médica del 061 Aragón el 9 de marzo de

2017.

Decimoséptimo.- Por medio de escrito de fecha 30 de marzo de 2017, a indicación

de la Inspectora, se solicita a la Dirección gerencia del 061 Aragón que informe si se

movilizó o no una UVI móvil, pues no parece haber claridad sobre esta cuestión, una vez

escuchadas las grabaciones.

El 6 de abril de 2017, la Directora Médica del 061 Aragón manifiesta que:

?Tal como indicamos en el escrito enviado por el 061 Aragón el 23 de diciembre de 2016, el

Médico del Centro de Salud de Calatayud solicitó una ambulancia convencional en la primera llamada y

cuando la Dra. En la última llamada pidió la UVI, la ambulancia convencional ya se encontraba en el

domicilio. La rapidez en el traslado es lo que prima en el Código Ictus. El movilizar una UME en ese

momento hubiera demorado el traslado del paciente al Hospital.?

Decimoctavo.- Se incorpora al expediente (folios 409 a 412) Informe de la

Inspección Médica, elaborado por la Dra. ?, de fecha 20 de febrero de 2017, en el que se

hace constar lo siguiente:

?(...)

6.- JUICIO CRÍTICO:

Cuando se realizan las llamadas al tfn de emergencias del 112, y después se traslada al 061

son las 01:31, en dicha conversación se recaban datos del paciente relativos a la sintomatología que

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presenta y los antecedentes clínicos tanto en materia de alergias como en enfermedades que padece.

En la recepción de llamadas del 061 el programa informático tiene una serie de preguntas que siguen

un árbol de decisiones y que van encaminadas a valorar la gravedad y la adecuación del recurso a

movilizar. En esa llamada el enfermero controlador, consigue que el paciente conteste con la ayuda del

familiar a la pregunta de si tiene dolor, contestando que no. Por lo tanto, el paciente está consciente y

puede hablar. Por la serie de preguntas y respuestas se valora movilizar al médico del Centro de Salud

de Calatayud, se le llama a las 01:33 y a las 01:44 para reclamar, indicando el médico que estaba

revisando los antecedentes y tratamientos en la Hª y que salía inmediatamente. A las 01:51 llama un

familiar muy enfadado diciendo que han mandado al médico del Centro de Salud, pero no han mandado

una uvi, no se identifica, se queda el tfn en espera y se pone el médico del Centro de Salud informando

de la sintomatología y solicitando se active el Código Ictus, sin solicitar una uvi. El enfermero

controlador a la 01:54 activa la ambulancia para acudir al domicilio, a su vez llama al Hospital para

informar de la llegada del paciente con los antecedentes y de que se activa el Código Ictus. Según el

protocolo ICTUS de Aragón, la activación corresponde al 061.

La ambulancia llega a la puerta del domicilio a las 02:06 y desde la familia llaman para

reclamar el traslado se les informa que está allí la ambulancia. A las 02:13 vuelven a llamar los

familiares para reclamar el envío de una uvi que es lo que habían pedido, se le aclara al familiar que la

médico no la había pedido.

Se movilizó el recurso más conveniente a la vista de la información clínica que se tenía en el

momento de la solicitud del traslado como anota la médico en la Historia que el paciente está

consciente y orientado, respuesta verbal adecuada, obedece órdenes, parálisis de EE Izquierdas, está

sentado y presenta vómitos (pág. 374).

Con la posterior llamada del familiar reclamando la uvi, se valora, que dada la sintomatología

que presenta en ese momento es adecuada la ambulancia que ya está en el domicilio, el enviar una uvi

demoraría el traslado y no mejoraría la asistencia sanitaria.

Revisando el protocolo del Código Ictus entre las líneas estratégicas se propone aumentar el

porcentaje de pacientes que reciben tratamiento específico antes de las 3 horas desde el inicio de

síntomas 1. En el Programa de Atención al ICTUS en Aragón se recoge en la pág. 25:

Atención en la fase aguda:

- Atención urgente extrahospitalaria: identificación de síntomas alarma, activación de código

ictus, traslado

- Atención urgente hospitalaria: evaluación, decisión, derivación

- Hospitalización: unidad/área de ictus?

La valoración extrahospitalaria y el que manda la activación y la movilización de los recursos

más adecuados es el Centro Coordinador del 061, independientemente de que haya o no un familiar

sanitario, solo tiene autoridad el médico que acude a la Urgencia y el Centro Coordinador del 061, más

opiniones confunden y retrasan la toma de decisiones.

Lo principal en la atención al ictus en fase aguda, según el protocolo, es mantener

hemodinámicamente estable al paciente hasta la realización del TAC cerebral (el paciente lo estaba).

No se puede poner tratamiento hasta la realización del TAC, porque el tratamiento de la embolia y/o

trombosis, es completamente contrario al de la hemorragia y hasta que no se ha hecho ese diagnóstico

diferencial y definitivo por medio de un TAC (no hay otra manera de diferenciarlo), sólo hay que realizar

las acciones encaminadas a la estabilización del paciente y el traslado.

La secuencia de actuaciones llevadas a cabo en este caso se ajusta a los tiempos recogidos

en el protocolo, antes de 20 minutos de recibirse la llamada en el 061 el médico del Centro de Salud ya

se encuentra en el domicilio, (habiendo revisado en la Hª del Centro de Salud los antecedentes y

tratamientos que tenía en ese momento), realiza la valoración y exploración del paciente y lo comunica

al 061 solicitando la activación del Código Ictus. El 061 lo activa e informa al Hospital de Calatayud 35

minutos después de haber recibido la primera llamada demandado asistencia sanitaria.

A la vista de las informaciones recogidas y de la cronología de los hechos, no se ha observado

un mal funcionamiento de la Administración Sanitaria, observándose el cumplimiento de la lex artis en

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este caso. No se dan los requisitos necesarios para considerar la existencia de responsabilidad por

parte de la Administración.?

Decimonoveno.- Por oficio de fecha de 5 de julio de 2017, se comunica al abogado

de los reclamantes la apertura del trámite de audiencia, de conformidad con lo dispuesto en

el artículo 82 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, de Procedimiento Administrativo Común

de las Administraciones Públicas (LPAC, en adelante).

En la misma fecha, el abogado comparece en la Unidad de Responsabilidad

Sanitaria y retira copia de parte del expediente.

El 14 de julio de 2017, el abogado presenta escrito de alegaciones, confirmando las

peticiones de su escrito inicial y manifestando que ?no se ha aportado al expediente la

documentación que se ha solicitado?, sin especificar a qué documentos se refiere

Vigésimo.- Consta en el expediente la propuesta de resolución de fecha 15 de

febrero de 2018, por la que se propone desestimar la reclamación, al considerar que la

asistencia sanitaria prestada a la paciente fue acorde con la ?lex artis ad hoc?.

Vigesimoprimero.- El Consejero de Sanidad solicitó del Consejo Consultivo de

Aragón dictamen preceptivo, mediante escrito de fecha 16 de febrero de 2018, registrado de

entrada el día 23 de febrero de 2018, adjuntando borrador de la Orden resolutoria, original

del expediente administrativo y relación índice de los documentos que lo conforman.

CONSIDERACIONES JURIDICAS

I

Competencia del Consejo Consultivo

1 El dictamen solicitado se encuentra comprendido entre las competencias del Consejo

Consultivo de Aragón tal y como se regula en el artículo 15.10 de la Ley 1/2009, de 30 de

marzo, del Consejo Consultivo de Aragón (Ley 1/2009, en adelante), que dispone la

necesidad de consulta preceptiva al Consejo en el supuesto de ?reclamaciones

administrativas de indemnización de daños y perjuicios de cuantía superior a 6.000 euros?.

Ello implica el carácter preceptivo del Dictamen que se emite por este Consejo, dada la

cuantía de la indemnización anunciada en el escrito de reclamación (?en todo caso, superior

a 30.050 euros?), a pesar de que posteriormente no se ha concretado la misma durante la

tramitación del procedimiento, ni siquiera cuando ya había sido finalizada su instrucción, con

ocasión del trámite de audiencia.

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2 En función de lo preceptuado en los artículos 19 y 20 de la Ley 1/2009, resulta competente

la Comisión para la emisión del dictamen.

I I

Procedimiento aplicable

3 El procedimiento de responsabilidad patrimonial se inició por reclamación de fecha 4 de

noviembre de 2016, por lo que resulta de aplicación la ya citada LPAC.

III

Plazo y cuestiones formales

4 En relación con las cuestiones formales, la reclamación ha sido planteada en plazo y

dirigida a la Administración Pública competente por personas que ostentan suficiente

legitimación al efecto.

5 La tramitación realizada por la Administración Autonómica se ha atenido a lo que marca el

ordenamiento jurídico vigente, desarrollándose los trámites previstos por éste y

ofreciéndose el trámite de audiencia a los interesados.

6 Ha transcurrido el plazo máximo de seis meses para resolver expresamente este

procedimiento, por lo que los reclamantes podrían haber entendido que su reclamación ha

sido desestimada por silencio administrativo. No obstante, este Consejo Consultivo debe

emitir su dictamen, pues, de acuerdo con el artículo 21 de la LPAC, la Administración está

obligada a dictar resolución expresa y a notificarla en todos los procedimientos, sin

vinculación alguna al sentido negativo de aquel silencio (artículo 24.3.b) de la LPAC).

IV

Requisitos generales para la exigencia de responsabilidad patrimonial

7 Por lo que se refiere a la normativa aplicable, ha de recordarse que en el Derecho español

vigente la institución de la responsabilidad patrimonial de la Administración,

constitucionalizada en el art. 106.2 de la Constitución, atribuye a los particulares derecho a

ser indemnizados de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo

en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento

normal o anormal de los servicios públicos, y se cumplan los demás requisitos dispuestos

por el ordenamiento jurídico (art. 32 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, del Régimen

Jurídico del Sector Público; LRJSP en adelante).

8 Los requisitos para que sea declarada la responsabilidad patrimonial de la Administración,

según reiterada y pacífica formulación doctrinal y jurisprudencial del régimen de Derecho

Positivo sobre la materia, pueden resumirse del siguiente modo:

1º) La producción de una lesión, en el sentido de daño antijurídico, que los

reclamantes no tengan el deber jurídico de soportar.

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2º) Que la lesión sea evaluable económicamente e individualizado en relación con una

persona o grupo de personas.

3º) Que la lesión sufrida por los reclamantes sea consecuencia del funcionamiento

normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa de causa a

efecto sin intervención extraña que pueda influir en el nexo causal.

4º) Que la lesión no se hubiera producido por fuerza mayor.

5º) Que no haya prescrito el derecho a reclamar (cuyo plazo se fija legalmente en un

año, computado desde la producción del hecho o acto que motive la indemnización

o desde la manifestación de su efecto lesivo).

V

Presupuestos de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario

9 En cuanto al fondo del asunto, y siguiendo la doctrina consolidada y jurisprudencia sobre la

materia a la que este Consejo Consultivo se ha referido repetidamente en sus dictámenes,

no cabe duda de que en el ámbito de la sanidad la producción de responsabilidad

administrativa no siempre está ligada a un fracaso en la actuación de los medios personales

y materiales de la Administración, dado que en la sanidad asistencial el éxito no puede

garantizarse nunca, sino que la responsabilidad se vincula a una utilización conforme a los

principios de buena práctica médica (lex artis ad hoc) de dichos medios personales y

materiales.

10 A estos efectos, el Consejo de Estado (Dictámenes 924/2012, de 22 de noviembre, y

924/2014, de 20 de noviembre, entre otros), la Comisión Jurídica Asesora del Gobierno de

Aragón (Dictamen 215/2009, de 20 de octubre, Dictamen 7/2010, de 12 de enero, entre

otros) y este Consejo Consultivo (Dictamen 97/2017, de 16 de mayo, y Dictamen 114/2017,

de 6 de junio) sustentan de forma reiterada que ?para apreciar la existencia de

responsabilidad patrimonial es preciso acudir a parámetros como la ?lex artis?, de modo que

tan sólo en caso de una infracción de esta ley cabrá imputar a la Administración de la cual

dependen los servicios sanitarios la responsabilidad por los perjuicios causados. En el caso

de que no se infrinja la ?lex artis?, ha de concluirse que tales perjuicios no son imputables a

la Administración y han de ser soportados por el particular sin que generen, en modo

alguno, el derecho a percibir una indemnización?. Al mismo tiempo el Tribunal Supremo

tiene declarado que según el artículo 32 de la LRJSP sólo serán indemnizables las lesiones

producidas al particular provenientes de daños antijurídicos, es decir, que éste no tenga el

deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley, pues lo contrario convertiría a las

Administraciones Públicas en aseguradoras universales de todos los riesgos sociales, lo

que no resulta acorde con el significado de la responsabilidad extracontractual aunque sea

objetiva o por resultado (Vid. Sentencia de la Sección 4ª de la Sala de lo Contencioso-

Administrativo del Tribunal Supremo de 27 de mayo de 2011, RJ 2011\4799).

VI

Sobre la concurrencia o no de un daño antijurídico

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11 Tras lo expuesto, se considera que debe plantearse si la asistencia sanitaria prestada al

paciente fue la adecuada, de modo que pueda valorarse si nos encontramos o no ante

hechos que constituyen un daño antijurídico conforme a la propia definición legal de éste

recogida en el artículo 32 de la LRJSP, y si fueron suficientes los medios con los que la

asistencia sanitaria fue dispensada, dentro de los disponibles.

12 Para llegar a una conclusión sobre el fondo, se considera necesario analizar y valorar los

hechos acreditados en el expediente y, de forma especial, los informes emitidos dado el

carácter técnico que los mismos tienen, que este Consejo Consultivo, por su composición y

estructura, no está en condiciones de contrastar con sus propios criterios.

13 Los reclamantes sostienen que no se le prestó al paciente la asistencia debida. En

concreto, se refieren, como causa de la responsabilidad del servicio público sanitario, un

descontrol por parte del servicio del 061 y el envío de una ambulancia convencional en

lugar de una UVI móvil; entendiendo que todo ello produjo un retraso excesivo en el

tratamiento del ictus que había sufrido el paciente. Más allá de su relato de los hechos, los

interesados no aportan informe médico alguno que afirme que ha tenido lugar una infracción

de la lex artis ad hoc en la asistencia dispensada al paciente.

14 Al expediente se han incorporado la historia clínica del paciente y los informes emitidos por

la Directora Médico del Servicio 061 Aragón, la doctora del Centro de Salud Calatayud

Norte, por la Inspección Médica, y por el especialista en Medicina Interna consultado por la

aseguradora de la Administración. Y de todos ellos se deduce que la actuación médica y la

asistencia prestada al paciente fue totalmente correcta y ajustada a la lex artis ad hoc,

ajustándose al protocolo previsto para el Código Ictus.

15 La patología sufrida por el paciente fue un accidente cerebro-vascular agudo, esto es, una

hemorragia cerebral masiva, entre cuyos factores de riesgo se encuentran el tabaquismo y

la hipertensión, ambos presentes en el historial del paciente. La hemorragia tuvo una

evolución muy rápida, que se pudo ver favorecida por la hepatopatía crónica, la

mielofibrosis y la esplenomegalia que sufría el paciente.

16 En relación con la descoordinación del servicio 061 y el envío de una ambulancia

convencional, todos los informes incorporados al expediente concluyen que estas

actuaciones se realizaron de acuerdo con lo establecido en el protocolo del Código Ictus.

Esto es, se enviaron los recursos sanitarios necesarios (en primer lugar, el médico a

domicilio, y después, una ambulancia) y correspondientes a los síntomas que iba

presentando el paciente, de acuerdo con los datos indicados por los familiares alertantes en

un principio, y posteriormente por la doctora del Centro de Salud. Asimismo, los tiempos de

actuación fueron adecuados, sin que transcurriesen ni siquiera tres horas desde el inicio de

los síntomas, a las 00.30 horas, hasta la obtención del resultado del TAC, 03.10 horas, por

lo que, de haber sido candidato al tratamiento de fibrinólisis, se le podría haber

suministrado.

17 Sin embargo, dado el origen del ictus, hemorragia cerebral masiva, no existían posibilidades

terapéuticas para el paciente, ni era candidato a tratamiento quirúrgico, con independencia

del momento en el que hubiera sido trasladado al Hospital, señalando el especialista en

Medicina Interna que no existe en el caso analizado pérdida de oportunidad, pues no se

puede afirmar que un abordaje más precoz o un tratamiento quirúrgico hubiera producido

una evolución diferente en el paciente.

18 A juicio de este Consejo Consultivo, el proceso ha sido explicado de manera razonable en

los informes incorporados al expediente, sin quedar desvirtuados por las manifestaciones

efectuadas en la reclamación, carentes de argumentación y sin el más mínimo esfuerzo

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probatorio, al no acompañar documentos ni informe pericial que acrediten posible infracción

de la lex artis ad hoc.

19 En conclusión, la valoración conjunta de las pruebas que obran en el expediente, reseñadas

en los antecedentes, que se han citado y reproducido, permite concluir a este Consejo que

no se ha acreditado la existencia de infracción de la lex artis ad hoc, por lo que no existe el

daño antijurídico necesario para que la pretensión de responsabilidad patrimonial de la

Administración sanitaria formulada pueda prosperar.

En mérito a lo expuesto, el Consejo Consultivo de Aragón formula el siguiente

DICTAMEN:

Que se informa favorablemente la propuesta de resolución, por la que se

plantea desestimar la reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de la

Administración por la incorrecta asistencia sanitaria prestada a ?X?.

En Zaragoza, a veinticuatro de abril de dos mil dieciocho.