Dictamen del Consejo Consultivo de Aragón 25/2022 de 23 de febrero de 2022

Cuestión

Reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración derivada de la asistencia sanitaria prestada en el Hospital Clínico

Universitario Miguel Servet, de Zaragoza.

Contestacion

Número Expediente: 218/2021

Administración Consultante: Comunidad Autónoma

Materia:

Reclamaciones administrativas de indemnización de daños y perjuicios

Consejo Consultivo de Aragón

DICTAMEN N.º 25 / 2022

Sra. D.ª Vega ESTELLA IZQUIERDO,

Presidenta, p.s.

Sr. D. Jesús COLÁS TENAS

Sr. D. Jesús Antonio GARCÍA HUICI

Sr. D. José Manuel MARRACO ESPINÓS

Sr. D. Gabriel MORALES ARRUGA

Sra. D.ª Elisa MOREU CARBONELL

La Comisión del Consejo Consultivo

de Aragón, con asistencia de los miembros

que al margen se expresan, en reunión

celebrada el día 23 de febrero de 2022,

emitió el siguiente Dictamen.

La Comisión del Consejo Consultivo de Aragón ha examinado el expediente remitido

por la Consejera de Sanidad, sobre reclamación en materia de responsabilidad patrimonial

de la Administración, por la asistencia sanitaria prestada al menor ?X?, motivo por el que sus

familiares reclaman una indemnización de 210.918,32 euros.

De los ANTECEDENTES resulta:

Primero.- Con fecha 21 de julio de 2020, se presentó escrito firmado por ?M? (madre

del paciente) y ?P? (padre del paciente), actuando en su propio nombre y en el de sus hijos

menores, ?, ? y ?, señalando como domicilio a efectos de notificaciones el despacho

profesional de la procuradora ?, por el que formulan reclamación por daños derivados de la

calificada como incorrecta asistencia sanitaria, que le fue prestada a ?X? por el Servicio

Aragonés de Salud, por lo que reclaman una indemnización de 210.918,32 euros.

En dicho escrito se manifiesta lo siguiente:

«(...)

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SEGUNDO.- El Servicio de Oncopediatría del mismo Hospital Miguel Servet había derivado al menor

al Servicio de Traumatología en abril de 2019 porque presentaba dedos en garra en pie izquierdo y pie

derecho, que los médicos aconsejaban operar.

Se citó al menor junto con sus padres el 15 de mayo de 2019 para una evaluación preanestésica en

el mismo Hospital en la que no se apreció ninguna circunstancia anormal, y sus padres firmaron el

consentimiento informado para anestesia general de su hijo, que fue citado para ingresar en el Hospital

a efectos de practicar la intervención, ingreso que se produjo el día 29 de julio.

El mismo día del ingreso hospitalario los padres firmaron el consentimiento informado para la

intervención quirúrgica a solicitud de la Dra. ?. En aquel momento se les indicó a los padres que se les

informaría de los riesgos de la anestesia por el servicio de anestesia.

TERCERO.- El día 30 de julio, alrededor de las 14:30 horas se inicia la cirugía por la Dra. ?, en la

que bajo anestesia general se realiza corrección y artrodesis interfalángica con agujas Kirschner.

Sin embargo, como se desprende de la hoja de Registro de Anestesia firmada por el anestesista Dr.

?, antes de realizar una anestesia general mediante mascarilla laríngea, se efectuaron hasta tres

intentos para realizar la anestesia mediante frova y laringoscopio sin obtener éxito en ninguno de

esos tres intentos.

Como consecuencia de los intentos llevados a cabo (...) para realizar la anestesia mediante la

introducción de la frova y el laringoscopio, el anestesista perforó el esófago del paciente, sin que

ninguno de los presentes durante la operación detectase dicha circunstancia, que unas horas después

llevaría a la muerte del menor.

La impericia del anestesista trató de ocultarse en la hoja de registro de anestesia, al indicar aquel

que el paciente presentaba ?epiglotis abarquillada? con dificultad III y IV en la escala Cromack-Lehane,

escala empleada para valorar el grado de dificultad para la intubación endobraquial del paciente, en

función de las estructuras anatómicas del mismo.

Llama la atención, sin embargo, que en la lista de verificación de seguridad de preoperatorio no

quedara constancia de ninguna dificultad para la intubación por parte del anestesista.

Es evidente que la causa de que se llevaran a cabo tres intentos infructuosos fue solo la falta de

pericia del anestesista, y no una anomalía anatómica del paciente, porque consta en la historia clínica

del mismo paciente en el Hospital Miguel Servet que se le habían practicado dos intervenciones anteriores

en el año 2011 (tumor cerebeloso) y en el año 2014 (recidiva tumoral) en las que se le intubó sin que

constara ninguna dificultad anatómica.

Si no hubo dificultades en las anteriores intervenciones para su intubación por motivos anatómicos,

resulta evidente que en 2019 tampoco pudieron existir.

CUARTO.- Tras finalizar la operación y corregir el problema de agarrotamiento de los dedos, el

paciente fue trasladado a planta ese mismo día 30 de julio, manifestando constantemente un fuerte dolor

en el tórax y en la garganta que no fue atendido por el personal sanitario del Hospital, pese a las quejas

de sus padres, si bien se le suministró 2 pastillas de Nolotil y 2 de paracetamol en menos de 18 horas.

No existe en la historia clínica facilitada a nuestra parte un registro de enfermería, por lo que se

desconoce si se valoraron las constantes vitales durante el tiempo que permaneció en planta.

Todo lo anterior denota un deficiente seguimiento en el postoperatorio.

A las 15 horas del día siguiente, día 31 de julio, sin realizar ninguna prueba pese al dolor que

transmitió el paciente, se le dio el alta y se inició el traslado en ambulancia hasta el domicilio en Albelda

de Iregua (La Rioja), donde llegó a las 17 horas aproximadamente, después de un viaje con fuertes

dolores en el pecho.

Desde su llegada a domicilio la situación siguió empeorando, presentando dificultades respiratorias

e intensos dolores, por lo que los padres llamaron al 112, cuyos sanitarios solo pudieron certificar a su

llegada la muerte del menor cerca del portal de su casa, en plena calle.

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Según el informe definitivo del Médico Forense que realizó la autopsia, de fecha 29.10.2019 y que

presento como Anexo 4, la causa de la muerte fue la perforación del esófago con ocasión de las

maniobras instrumentales durante la anestesia general, concluyendo dicho facultativo que la muerte está

relacionada con la atención médica dispensada, de manera que es evidente la relación de causalidad

entre el acto médico y el fatal resultado, sin que en ningún momento se produjera la ruptura de dicho nexo

causal.

QUINTO.- Además de todo lo anteriormente expuesto que denota una mala praxis por parte del

anestesista (...), así como un deficiente control en el postoperatorio, debe considerarse que la

información ofrecida a los padres en el consentimiento informado anterior a la anestesia y a la

intervención quirúrgica no fue completa, de manera que no pudieron valorar el riesgo de que se

pudiera producir la muerte de su hijo como consecuencia de la intubación.

Así, en la hoja de consentimiento informado para la intervención quirúrgica firmado por los padres

el 29 de julio, no aparecen entre los riesgos generales ni específicos la posible perforación del esófago

iatrogénica durante la anestesia.

Tampoco en la hoja de consentimiento informado para anestesia general se indica la perforación

esofágica iatrogénica y/o perforación del esófago. (...).»

Solicitan una indemnización total de 210.918,32 euros, de los cuales 73.508,17 euros

corresponden a cada progenitor y 21.300,66 a cada uno de los tres hermanos menores del

paciente.

Acompañan con el escrito los siguientes documentos:

1.- Copias de los documentos de identidad de los reclamantes y del Libro de Familia

que acredita la relación de parentesco entre ellos y con el paciente.

2.- Informe de autopsia forense, emitido el 6 de noviembre de 2019 por médicos del

Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses de La Rioja, en el que se recoge lo siguiente:

«Los hallazgos de la autopsia indican que se ha producido una rotura de esófago en la porción distal

del mismo, que se encuentra patológicamente dilatada, con morfología sacular y perímetro de 9 cm, con

aplanamiento y adelgazamiento de la mucosa.

En la zona adyacente se ha encontrado denso infiltrado inflamatorio y necrosis grasa, compatibles

con mediastinitis aguda evolucionada, secundaria a la contaminación del espacio periesofágico con

contenido digestivo corrosivo y bacterias.

Se encontró aire a presión en ambas cavidades torácicas (neumotórax a tensión) y colapso

pulmonar, y signos de aspiración de contenido gástrico. Asimismo se encontró enfisema subcutáneo en

hemicara izquierda, lateral izquierdo del cuello, y región superior de tronco. El neumotórax y el enfisema

subcutáneo se producen con frecuencia en el curso de las mediastinitis.

Es posible considerar como desarrollo más probable que en las maniobras instrumentales durante

la anestesia general se haya lesionado la pared esofágica estructuralmente alterada, con aplanamiento

de la pared y dilatación esofágica. Secundariamente a la rotura, se ha producido una mediastinitis, con

neumotórax y enfisema subcutáneo.»

3.- Informe pericial de «praxis y valoración del daño corporal», emitido por el Dr. ?,

especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo (folios 16 a 71), de fecha 16 de julio

de 2020, en el que, tras hacer una exposición detallada de las diversas cuestiones médicas

relacionadas con el caso, establece las siguientes conclusiones generales:

«VI. CONCLUSIONES GENERALES

(...)

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2. El consentimiento informado para Anestesia y Reanimación Pediátrica fue firmado por la madre

del fallecido el día 15 de mayo del 2019 durante la visita preanestésica. En dicho consentimiento, en el

apartado de riesgos anestésicoa no figura la posibilidad de lesión iatrogénica y/o perforación de esófago.

3. El consentimiento informado de Traumatología está fechado el mismo día del ingreso.

4. El paciente fue intervenido el día 30 de julio de 2019 de los dedos en garra que padecía

realizándose una corrección y artrodesis interfalángica con agujas de kirschner. En el protocolo quirúrgico

no se señalan complicaciones intraoperatorias.

5. El tiempo de la cirugía corresponde con el habitual y normal para este tipo de procedimientos. En

la Hoja de Actividad Quirúrgica figura su llegada a quirófano a las 14 horas. El comienzo de la Anestesia

a las 14:05 horas y el inicio de la intervención quirúrgica a las 14:30 horas con una duración de 60 minutos.

6. Se realiza la intervención quirúrgica con Anestesia General según consta en el protocolo

quirúrgico.

7. En la Hoja de Anestesia se señala que SE INTENTÓ REALIZAR INTUBACIÓN OROTRAQUEAL

EN TRES OCASIONES con una sonda Frova y laringoscopio SIN ÉXITO por lo que se decide continuar

la Anestesia general con Mascarilla Laríngea sin llegar a completar la intubación del paciente.

8. Esta anotación realizada por el Anestesista es fundamental para entender e identificar el

mecanismo causal de la perforación iatrogénica del esófago acreditado en la autopsia.

9. En la Hoja de Registro Anestésica se señala que el fallecido presentaba una ?epiglotis

abarquillada? con una imposibilidad de visualización de las cuerdas vocales (Cormack-Lehane Tipo IIIIV

).

10. El paciente había sido intervenido en dos ocasiones previas con Anestesia General y en las dos

Hojas de Anestesia NO SE MENCIONA NINGUNA DIFICULTAD ANATÓMICA DE INTUBACIÓN como

así queda reflejado en la Hoja de Anestesia de la primera intervención del tumor cerebeloso en el año

2011 y del año 2014. Por lo tanto, la existencia de una dificultad anatómica extrema durante la intubación

en la intervención del 30 de julio de 2019 no se sustenta y apunta como causa más probable a la impericia

del profesional.

11. En la literatura médica publicada existen casos documentados de lesión y/o perforación faríngea,

esofágica y gástrica relacionados con las maniobras de instrumentación durante la Anestesia General.

En este caso, la causa de la perforación esofágica ha sido, tal como confirma el informe definitivo de la

autopsia, los múltiples intentos infructuosos de la intubación orotraqueal asociados al uso del introductor

o sonda Frova.

12. El informe definitivo de la Médico Forense es inequívoco, señalando como única causa posible

de la perforación esofágica a las maniobras instrumentales durante la anestesia general, por lo que el

nexo causal es totalmente cierto, directo y total.

13. Que la perforación del esófago se produjo durante la cirugía también consta acreditado con la

descripción realizada por el informe forense donde se confirma la existencia de una perforación esofágica

con MEDIASTINITIS EVOLUCIONADA con presencia de necrosis grasa y denso infiltrado inflamatorio

local. Este dato confirma, sin lugar a dudas, la evolución de al menos 24 horas de la perforación esofágica

puesto que si se hubiese producido la perforación esofágica una vez dado de alta, en el domicilio del

paciente, no se hubiese visto una infección ya establecida y evolucionada.

14. Estos hallazgos confirman el criterio temporal y descartan por completo cualquier otra

interpretación de la posibilidad de una rotura espontánea esofágica una vez que el paciente estuviese en

su domicilio. La presencia de una necrosis establecida con un infiltrado inflamatorio y mediastinitis

evolucionada junto con el desarrollo de un neumotórax a tensión requiere necesariamente tiempo para

su aparición porque es el producto de la contaminación del espacio periesofágico por el contenido

digestivo corrosivo y la acción de las bacterias.

15. A criterio del perito firmante, existe una clara conducta incorrecta durante las maniobras de

instrumentación anestésica que provocaron la perforación iatrogénica del esófago agravada por la

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inobservancia del deber de cuidado de los médicos responsables del paciente, puesto que pasó

totalmente desapercibida, lo que condujo a su fallecimiento en menos de 36 horas.

(...).»

Segundo.- El 24 de julio de 2020, el Jefe de Sección de Asuntos Jurídicos I comunica

a la Correduría de seguros de la Administración, Aon, Gil y Carvajal, S.A., para su traslado a

la aseguradora, la presentación de la reclamación de responsabilidad patrimonial.

Tercero.- Por Orden de fecha 19 de agosto de 2020, la Consejera de Sanidad acuerda

admitir a trámite la reclamación de responsabilidad patrimonial y nombrar instructor del

procedimiento.

Cuarto.- Por oficios de fecha 20 de agosto de 2020, se comunica a la Correduría de

seguros y a la representante de los reclamantes la entrada y la incoación de la tramitación de

la reclamación de responsabilidad patrimonial.

Quinto.- Mediante escrito de fecha 21 de agosto de 2020, se solicita a la Dirección

Gerencia del Sector de Zaragoza II la remisión de la historia clínica del paciente en el Hospital

Miguel Servet, el informe del Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor

acerca de las diversas cuestiones planteadas en el escrito de reclamación.

Sexto.- La petición de informe es notificada a la representante de los reclamantes el

21 de agosto de 2020, indicándole la suspensión del plazo para resolver el procedimiento

hasta la recepción de aquél.

Séptimo.- Mediante escritos de fechas 5 de octubre y 4 de diciembre de 2021, se

remite desde el Sector de Zaragoza II la documentación que había sido solicitada, incluyendo

el informe emitido por el Dr. ?, Jefe de Sección de Anestesiología y Reanimación del Hospital

Miguel Servet (folios 86 y 87):

«En este caso los hallazgos de la necropsia indican una rotura en el esófago distal. Esófago distal

patológico (dilatación y atrofia de la pared) desconocido previamente. En el caso de perforaciones

traumáticas del esófago durante las maniobras de intubación traqueal, las zonas más frecuentemente

lesionadas son la pared posterior del esófago proximal y el seno piriforme, especialmente si la lesión se

produce en el curso de una vía aérea difícil. Con mucha menor frecuencia también se puede lesionar el

esófago distal. La zona de la lesión y la alteración descrita en la necropsia de la pared esofágica creo que

no permiten descartar de manera concluyente una rotura no yatrógena del esófago.

En el documento de consentimiento informado firmado se describen los principales riesgos de la

anestesia general (los más frecuentes y menos graves y los menos frecuentes, pero más graves). Se

informa de riesgos personalizados si el paciente tiene alguna patología previa conocida que pueda verse

afectada en el período perioperatorio o pueda influir en las maniobras necesarias durante la anestesia.

En este caso no existía ninguna patología previa que pudiera verse afectada o pudiese producir

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complicaciones durante el período perioperatorio ya que tanto la situación de vía aérea difícil que se

presentó durante la inducción de la anestesia como la alteración patológica de la pared esofágica eran

desconocidas.

La anatomía de la laringe cambia con la edad, por lo que una vía aérea puede evolucionar hacia

una situación de intubación difícil. En este caso la intubación orotraqueal previa fue 5 años antes

(10/9/2014) ya que en la intervención realizada el año 2018 se utilizó un dispositivo supraglótico. Además,

hay otras situaciones que pueden dificultar una intubación orotraqueal previamente no complicada como

la existencia de sobrepeso, infecciones orofaríngeas o el uso de opiáceos en la inducción anestésica.

La valoración de la vía aérea en la consulta de anestesia se realiza de manera indirecta mediante

la revisión de protocolos de anestesia anteriores si existen y mediante la realización de maniobras que

precisan la colaboración del paciente. Al no realizarse visión directa de la glotis/laringe no podemos

conocer la morfología de la epiglotis ni la anatomía de la laringe.

Los algoritmos tanto de la American Society of Anesthesiologist (ASA) como de la Difficult Airway

Society (DAS) y el protocolo de manejo de la vía aérea difícil del Hospital Universitario Miguel Servet

recomiendan el uso de introductores para la intubación en los escalones precoces del manejo de la vía

aérea difícil no prevista. Los 2 tipos más comúnmente utilizados son el introductor reutilizable de

Eschmann y el desechable de Frova, ninguna guía hace referencia a la superioridad de uno u otro. En el

Hospital Miguel Servet utilizamos la guía Frova porque además de facilitar la intubación orotraqueal, al

ser hueco permite ventilar al paciente, monitorizar el C02 exhalado y, al ser de mayor longitud que la guía

de Eschmann, permite también utilizarlo como intercambiador de tubo orotraqueal.

(...)

La perforación esofágica es una entidad muy rara (aprox. 3 casos/millón de habitantes/año). El

síndrome de Boerhaave es la principal causa traumática no iatrogénica, pero la causa más frecuente es

la rotura traumática de origen iatrógeno, principalmente en el curso de endoscopias, dilataciones de

esófago y cirugía. La perforación durante las maniobras de intubación orotraqueal es un porcentaje

mínimo (aprox. el 5% del total de perforaciones esofágicas), el 60-70% están relacionadas con casos de

intubación difícil y son muy raras en menores de 16 años (aprox. el 4% del total). El anestesiólogo

presente en la cirugía tiene más de 20 años de experiencia en anestesia pediátrica y el manejo de la vía

aérea difícil imprevista se realizó en concordancia con los protocolos tanto del hospital, como de las

principales sociedades científicas. El diagnóstico de la perforación de esófago es difícil, sobre todo si,

como en este caso, no aparece el primer signo de alarma que es la presencia de enfisema subcutáneo.

La presencia de una pared del esófago inferior estructuralmente alterada sin ninguna duda influyó en la

rotura esofágica cualquiera que fuera su causa.»

Octavo.- Por escrito de fecha 15 de diciembre de 2020, se comunica a la procuradora

de los reclamantes la recepción de los informes solicitados y el levantamiento de la

suspensión del plazo para resolver el procedimiento.

Noveno.- Mediante oficio de fecha 15 de diciembre de 2020, se da traslado de la

documentación clínica recibida a la correduría de seguros, para que por la aseguradora se

emita Informe técnico sobre los hechos alegados.

Décimo.- El 17 de diciembre de 2020, la representante de los reclamantes presenta

escrito por el que solicita que se le remita copia de los documentos obrantes en el expediente,

solicitud que es atendida mediante correo electrónico de la misma fecha.

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Undécimo.- Por nota interior de fecha 7 de enero de 2021, se remite copia del

expediente al inspector médico para que emita informe técnico.

Duodécimo.- Por correo electrónico de 30 de marzo de 2021, la correduría de seguros

remite dos informes periciales solicitados por Berkshire Hathaway Inc., aseguradora de la

Administración, a la asesoría médica PROMEDE:

1.- Uno de ellos, emitido en fecha 15 de marzo de 2021 por el Dr. ? especialista en

Cirugía General y Digestiva (folios 346 a 351), que concluyó lo siguiente:

«IV.- CONSIDERACIONES PARTICULARES

(...)

A la luz de la documentación consultada el paciente ha sido valorado por el equipo de anestesia que

ha emitido una evaluación de riesgos preoperatorios siendo los padres del menor bien informados en

consulta.

Por lo que concierne al consentimiento informado, se trata de un documento oficial que

habitualmente es emitido por el centro hospitalario, que se ha sometido a una evaluación de un comité

multidisciplinar y ético que debe de haberlo aprobado antes de su utilización. Seguramente este

consentimiento informado ha sido aprobado en el Hospital Miguel Servet y habitualmente en ellos se

suelen enumerar las complicaciones y eventos adversos más frecuentes de una específica intervención

o de un tipo de anestesia. De otra forma, sería muy difícil describir todas las potenciales complicaciones

de un tratamiento, incluyendo las menos frecuentes y raras, como la que desgraciadamente ocurrió a

nuestro paciente.

Los padres del paciente firman un consentimiento informado donde se recogen detalles de la técnica

y en el que se recogen complicaciones varias, pero no las extremadamente infrecuentes.

Por lo tanto, la omisión de la descripción como complicación de la ?perforación esofágica? tras una

intubación, no debería ser considerada como mala praxis, en la medida que se trate de una complicación

infrecuente. De hecho, tal como hemos discutido en el apartado anterior, una perforación esofágica tras

una intubación fallida es un evento muy poco frecuente.

Con respecto a la escala de riesgo que en la valoración preanestésica no refiere intubación difícil,

no quiere decir que luego en el quirófano, a la hora de intubar, coincida. Dicho de otra forma, puede que

un caso que resulte aparentemente de intubación fácil en el preoperatorio, puede que durante la

intubación sea más complicado de lo previsto por muchas causas, como espasmos, irritación de la

epiglotis o faringitis, o incluso (...) por una epiglotis con alteración anatómica (epiglotis abarquillada) que

no se puede predecir en una visita preanestésica. En la visita preanestésica no se visualiza la laringe

directamente, esto solo ocurre en el momento de la intubación. Por esta razón, el Dr. Portero describe

finalmente el caso con una vía aérea difícil que ha justificado hasta 3 intentos de intubación. Además, (...)

ha usado herramientas alternativas correctas para intentar la intubación de una vía aérea difícil, como él

mismo describe (Frova y Laringoscopio).

Se declara que hace 4 años el paciente había sido intervenido sin dificultades en la intubación. Esto

no quiere decir que una vía aérea no pueda serlo en el futuro, tal como sucedió en nuestro paciente,

sobre todo en los casos de los niños, donde el crecimiento y las modificaciones anatómicas asociadas

son rápidas. Además, el antecedente de intubación en la edad pediátrica puede estar relacionado con la

aparición de alteraciones de la vía aérea como la estenosis subglótica.

Es evidente que la causa de la perforación esofágica ha sido la intubación, y que el anestesista no

se haya dado cuenta, pero esto no puede definirse como mala praxis.

El resultado de una maniobra no siempre es la esperada, aunque el esfuerzo del facultativo haya

sido hacia el mejor resultado posible. En general, los médicos persiguen el mejor resultado tras un

tratamiento, pero, desafortunadamente, no siempre se puede alcanzar, y las razones, como en el caso

discutido, son ajenas a la voluntad del médico. ¿Se puede definir ?mala praxis? una maniobra que ha

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producido eventos adversos no voluntarios? El Dr. ? es un anestesista formado y probablemente con

experiencia suficiente en la intubación.

Tal como hemos explicado antes, la perforación del esófago se relaciona con una tasa de mortalidad

muy elevada, incluso si el tratamiento más adecuado, que la reparación quirúrgica, se realiza. El paciente,

según el relato de los familiares, refería un dolor en la faringe que luego ha ido empeorando. Este dolor

es muy frecuente después de una intubación aérea, y por esta razón los profesionales sanitarios no se

han preocupado demasiado, pasando desapercibida la perforación esofágica.

En esencia, la cirugía aparentemente discurrió sin complicaciones y por ello fue dado de alta al no

poder presagiar la perforación que, sin duda, ya había ocurrido.

Evidentemente un diagnóstico y tratamiento precoz podría haber cambiado el pronóstico de la lesión,

pero, en el contexto de un evento tan infrecuente, no se tuvo en cuenta. La mediastinitis que se ha

producido es un evento totalmente secundario a la perforación del esófago y que ha producido, tal como

declara el médico forense, el fallecimiento del paciente.

V.- CONCLUSIONES MÉDICO-PERICIALES

Concluimos nuestro informe afirmando que el análisis de la documentación clínica aportada nos

lleva a la conclusión de que:

No se puede definir mala praxis por parte del profesional de anestesia el generar un evento adverso

grave e infrecuente como la perforación esofágica.

La asistencia recibida por el paciente ha sido en todo momento acorde a lex artis ad hoc.»

2.- Y, el segundo, emitido por la Dra. ?, especialista en Anestesiología, Reanimación

y Terapia del Dolor (folios 352 a 373), de fecha 29 de marzo de 2021, que señala lo siguiente:

«IV.- ANÁLISIS DE LA PRÁCTICA MÉDICA

(...)

4. Nexo causal

Según la literatura actual, la principal causa de la ruptura esofágica es el origen iatrogénico. En el

artículo de revisión publicado en Pub Med acerca de la epidemiología de la ruptura esofágica (...) señala

que en 40 estudios que incluían 1933 pacientes la causa principal de la ruptura esofágica correspondía a

causa iatrogénica en un 46,5% (...), en el 37,8% observaron ruptura espontánea (síndrome de Boerhaave)

(...), cuerpo extraño en un 6,3% (...) y sustancias corrosivas en un 1,8% (...).

El riesgo de perforación iatrogénica está asociado principalmente con los procedimientos

diagnósticos mediante endoscopia flexible, aunque es muy bajo y en la literatura tiene un rango de 0.006

a 0.06%. La colocación de sondas nasogástricas y el uso de dispositivos durante la asistencia de la vía

aérea puede generar también traumatismo tipo sangrado que ha sido reportado con una incidencia del

5% en un ensayo clínico y la mayoría de ellas descritas durante la manipulación de una vía aérea difícil.

La ruptura esofágica secundaria está descrita también en la literatura siendo su incidencia mínima que

no existe un estudio a gran escala, sólo reportes de casos.

En este caso que nos ocupa podemos pensar que la causa más probable de la ruptura esofágica

está vinculada con las maniobras realizadas sobre la vía aérea durante la intubación, sin embargo existen

ciertas circunstancias que hacen que esta hipótesis no encaje de manera precisa y rotunda.

El informe forense concluye: cito textualmente: ?es posible considerar como desarrollo más probable

que en las maniobras instrumentales durante la anestesia general se haya lesionado la pared esofágica

estructuralmente alterada con aplanamiento de la pared y dilatación esofágica?.

Las maniobras instrumentales durante el manejo de la vía aérea son, en este caso, una causa

posible y probable de ruptura esofágica, pero no son la única causa. Una ruptura espontánea (Sínd. de

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Boerhaave) aunque es menos probable también es posible, es decir, las maniobras instrumentales de la

vía aérea no se pueden considerar como causa única directa y total.

Se debe tener en cuenta que la zona de la pared esofágica donde se describe la lesión se

encontraba estructuralmente alterada de forma previa, en la autopsia la describen: ?patológicamente

dilatada, con morfología sacular y perímetro de 9 mm, con aplanamiento y adelgazamiento de la mucosa?.

Esta patología era totalmente desconocida previamente e influyó sin lugar a dudas en cualquiera de las

circunstancias que hayan causado la ruptura pues queda acreditado que no existía una integridad previa.

Topográficamente el esófago es una estructura que puede ser lesionada durante las maniobras de

intubación, más aún si se trata de una vía aérea difícil como era el caso. Sin embargo, lo más frecuente

y esperable es que el daño producido se localice en la pared posterior del esófago proximal o en el seno

piriforme y no en la porción distal esofágica como ha sucedido en este caso. Es por ello que según la

opinión de esta perito, el hallazgo de la rotura del esófago en esta localización tan atípica e irregular no

permite descartar una rotura no iatrogénica de manera concluyente.

(...)

En la imagen, el círculo verde (arriba) señala la zona donde se realizaron las maniobras de

instrumentación de la vía aérea, laringoscopia, posicionamiento de tubo endotraqueal, introductor tipo

frova y mascarilla laríngea que se corresponde con el esófago cervical-torácico; el círculo azul (abajo)

corresponde al esófago distal que es la zona donde la autopsia describe la perforación.

La distancia desde la orofaringe hasta el esófago distal puede variar desde 25 a 40 cm según el

paciente. Es casi imposible provocar una lesión en el esófago distal durante una intubación inadvertida

por varios motivos: primero porque la fuerza que se realiza y la angulación al introducirlo provocaría que

la lesión fuese proximal y en segundo lugar porque el tamaño del tubo no es lo suficientemente largo para

llegar a ese nivel. Para llegar a producir una lesión del esófago distal con el dispositivo frova, tendría que

haberse introducido casi la totalidad del dispositivo, situación que resulta igualmente poco probable.

De esta forma, si tenemos en consideración las razones anteriormente descritas, el criterio

topográfico médico legal necesario para establecer la existencia de nexo causal no guarda una

concordancia clara y contundente.

El diagnóstico de perforación esofágica es frecuentemente difícil de realizar porque la presentación

clínica es no concluyente y porque puede simular otros diagnósticos, en este caso como único síntoma

precoz documentado en la historia clínica se registró al día siguiente que el paciente se quejaba de dolor

faríngeo y por desgracia el dolor faríngeo es un síntoma común y habitual en muchos de los pacientes

que han recibido anestesia general debido a la manipulación normal que se realiza sobre la vía aérea,

por lo cual no pudo haberse considerado un signo de alarma.

En cuanto al espacio temporal en que se produjo la lesión, teniendo en cuenta los hallazgos en la

autopsia correspondientes a una mediastinitis evolucionada está claro que ocurrió en algún momento

temprano de la evolución, sin embargo, esto no lo limita a que necesariamente haya ocurrido en el

intraoperatorio.

En resumen, si aplicamos los criterios médico legales que establecen el nexo causal podemos

concluir que no se cumple con los siguientes criterios:

- No existía una integridad previa. La zona de la ruptura presentaba cambios patológicos de

dilatación, adelgazamiento de la mucosa, morfología sacular, que sin duda influyeron en la ruptura

independientemente de la causa.

- Criterio de exclusión. Queda demostrado que la manipulación de la vía aérea no es la única

causa posible y la rotura espontánea o Síndrome de Boerhaave se constituye como otra causa que,

aunque menos probable, no existen argumentos para descartarla.

- Criterio topográfico. La presentación de la localización de la lesión en el esófago distal es tan

atípica e irregular que no permite descartar de forma concluyente que se trate de una lesión iatrogénica.

- Criterio de temporalidad. Los hallazgos de la autopsia revelan una mediastinitis evolucionada.

La lesión se puedo producir tanto en el intraoperatorio como en el postoperatorio inmediato.

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10

V.- CONCLUSIONES GENERALES

- Queda acreditado que se realizó una valoración preanestésica.

- La situación en la cual nos encontramos con un paciente que presenta dificultades para el manejo

de la vía aérea sin haberse identificado previamente signos predictores de dificultad la conocemos en

anestesia como Vía Aérea Imprevista y corresponde con lo sucedido en el caso de este paciente.

- Está descrito en la literatura médica que el crecimiento en el paciente pediátrico genera cambios

en las estructuras de la vía aérea siendo probable encontrar diferencias significativas en las

laringoscopias del mismo paciente durante su proceso de crecimiento.

- La laringoscopia que se realizó en el año 2011 y 2014 es posible que no sea igual a la que se

realiza 5 años más tarde en un paciente que ha crecido y ha doblado su peso debido a que la vía aérea

en el paciente pediátrico es totalmente dinámica.

- Consta la existencia del consentimiento informado para el procedimiento anestésico debidamente

firmado por la madre del paciente y correcto en forma y en tiempo.

- No cabe pensar por parte de esta perito, que la familia no tuviera información suficiente sobre las

implicaciones de la anestesia general y que no pudieran valorar los riesgos, porque además de acreditar

que se ha brindado la información para este procedimiento, queda acreditado en los documentos de la

historia clínica que el paciente recibió información para los procedimientos anestésicos previos.

- La perforación esofágica secundaria a la intubación endotraqueal no es un riesgo típico,

corresponde a un riesgo completamente atípico, es decir, estamos hablando de una consecuencia que

puede ser clasificada de imprevisible porque no acostumbra a suceder en el curso natural y ordinario de

un procedimiento anestésico

- Se realizó una anestesia general siguiendo todos los estándares que se suelen utilizar de manera

generalizada en nuestro medio.

- Se realizó una anestesia general siguiendo todos los estándares que se suelen utilizar de manera

generalizada en nuestro medio. Durante el procedimiento se mantuvo la permeabilidad de la vía aérea y

oxigenación.

- Se realizaron 3 intentos de intubación que se ajustan a las recomendaciones existentes dadas por

las sociedades más influyentes en nuestro medio: Sociedad Española de Reanimación (SEDAR),

American Society of anesthesia (ASA) y la Sociedad de Vía Aérea de Reino Unido (DAS).

- Se utilizó el dispositivo frova como método adyuvante para la intubación endotraqueal como lo

marcan los algoritmos.

- Se describe en la autopsia el hallazgo de un esófago previamente dilatado de manera patológica,

con morfología sacular y perímetro de 9 mm, con aplanamiento y adelgazamiento de la mucosa. Esta

situación desconocida, influyó sin lugar a dudas en cualquiera de las situaciones que haya

desencadenado la rotura, pues queda acreditado que no existía una integridad previa.

- En el caso de perforaciones traumáticas secundarias a maniobras de intubación las zonas más

frecuentemente lesionadas son la pared posterior del esófago proximal o el seno piriforme y no la porción

distal como ha sucedido en este caso.

- El hallazgo de la rotura del esófago en una localización atípica no permite descartar una rotura no

iatrogénica de manera concluyente. Es por tanto que el criterio topográfico médico-legal necesario para

establecer la existencia de nexo causal no guarda una concordancia clara y contundente.

- No se cumplen todos los criterios necesarios para establecer un nexo de causalidad con certeza.

VI.- CONCLUSION FINAL

Según los datos analizados, no encuentro evidencia de conductas negligentes por parte del servicio

de Anestesiología y Reanimación del Hospital Universitario Miguel Servet en la atención a ?X?. La

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Dictamen n.º 25/2022

11

actuación médica se realizó conforme a los lineamientos y recomendaciones de las diferentes sociedades

científicas implicadas, es decir, siguiendo la lex artis ad hoc.

No existe un nexo de causalidad de certeza entre el acto anestésico y la rotura esofágica.»

Decimotercero.- Se incorpora al expediente (folios 379 a 374) Informe de la

Inspección Médica, elaborado por la Dra. ?, de fecha 7 de mayo de 2021, del que extraemos

los siguientes párrafos:

«5.- JUICIO CRÍTICO

Según la bibliografía consultada:

(...)

Etiología

La causa más común de perforación esofágica hoy es la perforación iatrogénica, secundaria a la

instrumentalización endoscópica del esófago. Las otras etiologías son: rotura espontánea, traumatismo

secundario a la ingestión de cuerpo extraño y otras poco frecuentes (tumores, ingestión de cáusticos,

lesión por medicamentos retenidos, esofagitis severa, intubación endotraqueal difícil, tiroidectomía).

(...)

Las causas más frecuentes, por tanto, son la instrumental (35%) y la ruptura espontánea (30%).

El dolor torácico, el derrame pleural y la fiebre son los síntomas más constantes.

(...)

Etiopatogenia.

La topografía de la rotura esofágica se vincula en muchos casos a la etiología. A nivel cervical y

torácico superior predominan las perforaciones endoscópicas y en el tercio inferior las rupturas

espontáneas (...).

La perforación que se produce en el curso de una intubación traqueal asienta debajo de la

boca esofágica a nivel de la pared posterior. Se entiende que este accidente sobrevenga sobre todo

si la sonda está montada sobre un conductor metálico.

Las perforaciones quirúrgicas abdominales están ligadas al tratamiento de la hernia hiatal,

generalmente secundarias a una necrosis por coagulación, lesión de la cara posterior del esófago al pasar

un instrumento rígido, al pasaje de la sonda nasogástrica o a la disrupción de la sutura tanto en la cirugía

abierta como laparoscópica.

Las roturas de esófago por barotrauma sobrevienen habitualmente luego de esfuerzos de vómitos

(síndrome de Boerhaave, síndrome de Mallory-Weiss y hematomas intramurales espontáneos) (...).

Clínica

(...)

Se describe la tríada de Mackler para el diagnóstico de rotura espontánea, que consiste en dolor

torácico, vómitos y enfisema subcutáneo, pero sólo se presenta en aproximadamente 50% de los

casos, por lo que su ausencia no descarta el diagnóstico.

En las perforaciones abdominales, los pacientes presentan epigastralgia que se irradia al dorso y al

hombro izquierdo, junto con signos de irritación peritoneal.

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Dictamen n.º 25/2022

12

(...)

En el caso analizado:

(...)

Según el reclamante:

1. ?(...) Es evidente que la causa de que se llevaran a cabo tres intentos infructuosos fue sólo la falta

de pericia del anestesista, y no una anomalía anatómica del paciente (...)?.

A lo anterior hay que manifestar:

- Que, según la sociedad española de anestesiología y reanimación, en sus guías para el

manejo de la vía aérea difícil, así como las guías de la ASA, y el DAS (Sociedad de Vía Aérea

Difícil), se recomienda un máximo de 3 intentos de laringoscopia e intubación endotraqueal

(IET). Según declara el Dr. ? en su informe complementario, ?siguiendo el protocolo, se

consideró la posibilidad y adecuación del control de la vía aérea durante la intervención

mediante una mascarilla laríngea del 3 (modelo de Ambú), que permitió un desarrollo correcto

de la intervención con una adecuada seguridad anestésica para el paciente, sin reseñarse

incidencias?.

- Está descrito en la bibliografía médica que, el crecimiento del paciente pediátrico, genera

cambios anatómicos en la vía aérea, por lo que, debido al crecimiento del niño y el aumento

de su peso, el hecho de no haber tenido una vía aérea difícil en anteriores intervenciones,

(2011 y 2014), no significa que no pueda presentarse una vía aérea difícil imprevista.

- Que, el anestesista, el Dr. ?, es anestesiólogo pediátrico, con una experiencia de 25 años

dedicados a la atención del paciente pediátrico. Es Jefe de Sección de Anestesia Pediátrica.

2. ...?Deficiente seguimiento en el postoperatorio?...

?Según el informe del Médico Forense, la causa de la muerte fue la perforación del esófago con

ocasión de las maniobras instrumentales durante la anestesia general?

A lo anterior hay que manifestar:

- El informe del forense dice textualmente: ?es posible considerar como desarrollo más probable

que en las maniobras instrumentales durante la anestesia general se haya lesionado la pared

esofágica estructuralmente alterada, con aplanamiento de la pared y dilatación esofágica.? Es

decir, indica como una posibilidad la consideración de que el desarrollo más probable de lesión

del esófago sea por las maniobras instrumentales. No es una afirmación rotunda, sino que habla

de posibilidad y probabilidad.

- Por otro lado, en cuanto al seguimiento postoperatorio, hay que decir, que según consta en la

historia clínica, el paciente sale a la Unidad de Recuperación Postanestésica a las 15,50 horas

del día 30 de julio de 2019. No constan incidencias durante la estancia en esa Unidad. Cuando

pasa a planta se administraron análgesicos cada 8 horas, pero se retiran el día 31, y no se

administra ningún análgesico, de los que estaban pautados por si presentara dolor. En Historia

Clínica no constan incidencias, ni tampoco consta que hubiese que llamar al médico de guardia

durante esa tarde y noche del ingreso. Durante la mañana de alta, no hay tampoco anotadas

incidencias y antes de alta hay buena tolerancia oral.

3. ...?La información ofrecida a los padres en el consentimiento informado anterior a la anestesia y

a la intervención quirúrgica no fue completa?.

En relación a esta afirmación, decir que en la historia clínica consta consentimiento informado

específico para anestesia pediátrica, firmado por la madre. En dicho documento se explica las técnicas a

realizar para practicar una anestesia general e incluye los riesgos más probables, y las complicaciones

que pueden aparecer de forma más frecuente y menos frecuente, por lo que se puede concluir que los

padres recibieron suficiente información, y queda acreditado mediante el consentimiento informado

firmado.

A todo lo anterior se deben añadir las siguientes observaciones:

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13

(...)

· Esta Inspección Médica ha solicitado informe a la Jefa de Sección de Endoscopias Digestivas del

HUMS: La Dra. ?, la cual no ha tenido relación clínica alguna con el paciente. Esta Inspección Médica,

ha solicitado su informe, en base a que la instrumentación endoscópica traumática, es la causa más

frecuente de perforación esofágica, y conocer su opinión en este caso, resulta relevante, (se adjunta

informe). En su informe establece:

?(...) El curso clínico del paciente sería muy atípico si se tratara de un cuadro de perforación del esófago

derivado de la intubación orotraqueal. El curso clínico, la localización de la rotura en esófago inferior, y la

brusquedad del fatal desenlace obliga a explorar otras causas como causas más probables de la rotura del

esófago.

La rotura espontánea de esófago o síndrome de Boerhaave es definida como toda perforación del

esófago cuya causa no se asocie con instrumentación, traumatismos o patologías esofágicas previas. Casi

siempre aparece relacionado con el vómito (...).

(...) En el informe de la autopsia consta que los pulmones presentaban signos de aspiración de

contenido gástrico. Este hecho sólo puede explicarse en el caso de que se haya producido el vómito

previamente al fallecimiento. Una aspiración masiva de contenido gástrico puede producir la muerte en un

periodo de tiempo muy corto.

En el mismo informe se hace constar que la pared del esófago distal donde se produjo la rotura

no presentaba características normales, la pared se encontraba adelgazada y la luz del esófago anormalmente

dilatada. Los hallazgos sugieren la existencia de una hernia de hiato o divertículo previo en la zona distal

del esófago, que sería una condición predisponente para el síndrome de Boerhaave.

En el informe se hace constar que existe un enfisema de la hemicara izquierda del paciente, lateral

izquierdo de cuello y región superior de tronco. Dado lo llamativo del enfisema subcutáneo cuando se produce,

esta circunstancia resulta improbable, que ocurriera durante el ingreso, y de ser así fuera obviada por todo el

personal médico y de enfermería que atendió al paciente.

Por último, en caso de haber existido una perforación en el ingreso, esta se habría visto agudizada por

la ingesta oral del paciente la mañana del alta.?

· Esta Inspección Médica ha solicitado informe al anestesista que realizó las maniobras de intubación

traqueal: Dr. ? (...). En su informe establece:

?(...) Las perforaciones esofágicas pueden tener diferente origen. Las causas son por orden de

frecuencia:

- Instrumentalización endoscópica traumática. Es la causa más frecuente.

- Ruptura esofágica espontánea (síndrome de Boerhaave).

- Traumatismo por ingestión de cuerpo extraño.

- Otras.

El lugar más frecuente de la perforación esofágica iatrogénica por intubación traqueal difícil es el tercio

superior del esófago, siendo resultado del traumatismo local directo generado en la manipulación de la laringe o

esófago con los intentos de introducción del tubo en la tráquea. Más concretamente, dentro de las causas

por maniobras por intubación traqueal durante una intubación difícil, las zonas más frecuentemente

lesionadas son la pared posterior del esófago proximal y el seno piriforme.

El 15% de las causas se debe a roturas espontáneas, como el síndrome de Boerhaave, típicamente a

2-6 cm por encima del hiato diafragmático y en la pared posterolateral izquierda (esófago distal).

Resumiendo, en el tercio esofágico superior predominan las perforaciones traumáticas y en el

tercio esofágica inferior las espontáneas.

(...) Se considera destacable que el forense no refiriese en su informe haber encontrado signos de

traumatismo directo (erosiones, hematoma?) ni en la porción esofágica superior ni en la porción media. Este

hecho resulta llamativo, ya que la guía de intubación debe pasar anteriormente por esas porciones, que son más

estrechas que una zona patológicamente dilatada esofágica, y por lo tanto más probablemente deberían de tener

algún signo de traumatismo esofágico, cuanto menos un traumatismo leve (p. ej. erosión), si se considera que

la guía fuera traumática.?

En resumen, aunque cabe la posibilidad de que se produjera una perforación como consecuencia

de las maniobras de intubación, estudiando a fondo el asunto en cuestión, los informes aportados, los

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Dictamen n.º 25/2022

14

datos existentes en la historia clínica, y sobre todo, el informe específico solicitado por parte de esta

Inspección Médica a la Jefe de Endoscopias Digestivas del HUMS, parece mucho más cierta que la causa

de la muerte fuera producida por un Síndrome de Boerhaave, lo que explicaría tanto el contenido gástrico

hallado en el pulmón, como el enfisema de la hemicara izquierda del paciente, lateral izquierdo de cuello

y región superior de tronco, así como la localización de la lesión (esófago distal), ya que este síndrome

puede cursar con la llamada tríada de Mackler (vómitos, dolor torácico y enfisema subcutáneo).

CONCLUSIONES Y PROPUESTA

En el caso del paciente (...), todo parece indicar que, la atención sanitaria recibida se ajustó a los

cánones de calidad y atención establecidos para estos casos y no se observan datos de una incorrecta

actuación profesional o un mal funcionamiento del servicio de salud.»

Decimocuarto.- Mediante diligencia de fecha 12 de mayo de 2021, se incorpora al

expediente la documentación aportada por la Inspección Médica, que consiste en los informes

emitidos por el Dr. ?, Jefe de Sección de Anestesiología Pediátrica del Hospital Miguel Servet

(folios 381 a 387), y la Dra. ?, Jefe de Endoscopias Digestivas del mismo centro sanitario

(folio 389). El contenido de los mismos que resulta de interés para el caso analizado se incluye

en el informe de la Inspección Médica, reproducido en el antecedente de hecho anterior.

Decimoquinto.- Por oficio de fecha de 14 de octubre de 2021, se comunica a la

representante de los reclamantes la apertura del trámite de audiencia, de conformidad con lo

dispuesto en el artículo 82 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, de Procedimiento

Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPAC, en adelante).

Decimosexto.- El 27 de octubre de 2021, la procuradora presenta escrito de

alegaciones, confirmando las peticiones de su escrito inicial y reiterando los argumentos

empleados en el mismo.

Decimoséptimo.- Consta en el expediente la propuesta de resolución de fecha 18 de

noviembre de 2021, por la que se plantea desestimar la reclamación, al considerar que la

asistencia sanitaria prestada al paciente fue acorde con la lex artis ad hoc.

Decimoctavo.- La Consejera de Sanidad solicitó del Consejo Consultivo de Aragón

dictamen preceptivo, mediante escrito de fecha 19 de noviembre de 2021, registrado de

entrada el día 24 de noviembre de 2021, adjuntando propuesta de resolución, copia del

expediente administrativo y relación índice de los documentos que lo conforman.

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15

CONSIDERACIONES JURIDICAS

I

Competencia del Consejo Consultivo

1 La disposición final tercera de la Ley 5/2021, de 29 de junio, de Organización y Régimen

Jurídico del Sector Público de Aragón (LRJSPAr) ha modificado el artículo 15.10 de la Ley

1/2009, de 30 de marzo, del Consejo Consultivo de Aragón (LCCA, en adelante). La reforma

entró en vigor el 2 de octubre de 2021 y modifica el umbral a partir del cual es preceptivo el

dictamen del Consejo Consultivo en los casos de «reclamaciones administrativas de

indemnización de daños y perjuicios», que pasa de 6.000 a 50.000 euros según la cuantía de

la indemnización solicitada.

2 La necesidad de dictamen preceptivo del órgano consultivo en estos procedimientos está

prevista en la legislación de procedimiento administrativo común. El art. 81.2 de la LPAC,

dispone que «cuando las indemnizaciones reclamadas sean de cuantía igual o superior a

50.000 euros o a la que se establezca en la correspondiente legislación autonómica (...) será

preceptivo solicitar dictamen del Consejo de Estado o, en su caso, del órgano consultivo de

la Comunidad Autónoma».

3 La entrada en vigor de la LRJSPAr plantea un problema de derecho transitorio. Pero la reforma

no ha ido acompañada de ninguna disposición transitoria que aclare la situación en la que

quedan los expedientes de responsabilidad patrimonial que se habían iniciado antes del 2 de

octubre de 2021, que es la fecha de entrada en vigor de la LRJSPAr. Por eso cabrían distintas

interpretaciones:

- Considerar que el umbral de 50.000 euros se aplica a todos los procedimientos de

responsabilidad patrimonial desde la entrada en vigor de la LRJSPAr, con

independencia de la fecha en la que se haya iniciado el procedimiento o en la que se

haya solicitado el dictamen, al tratarse de una cuestión de competencia sustantiva

del Consejo Consultivo.

- Determinar que los procedimientos iniciados antes del 2 de octubre de 2021 se rigen

por la normativa anterior y que, por tanto, se aplica el umbral de 6.000 euros vigente

antes de la entrada en vigor de la LRJSPAr.

- Y aún en este supuesto deberíamos fijar cuál es el momento temporal al que se debe

atender para determinar la necesidad de dictamen preceptivo del Consejo Consultivo:

si la fecha de inicio del procedimiento de responsabilidad patrimonial o la fecha de

solicitud de dictamen.

4 Es evidente que si atendemos a la cuantía de la indemnización solicitada en este

procedimiento (210.918,32 euros), el dictamen solicitado tiene carácter preceptivo sea cual

sea la norma aplicable. Sin embargo, con el ánimo de aclarar la cuestión, creemos que

transitoriamente es aplicable el umbral anterior de 6.000 euros, atendiendo a la fecha de inicio

del procedimiento de responsabilidad patrimonial (21 de julio de 2020).

5 En efecto, la disposición transitoria tercera de la LPAC establece el siguiente régimen

transitorio para los procedimientos administrativos:

«a) A los procedimientos ya iniciados antes de la entrada en vigor de la Ley no les será de aplicación la

misma rigiéndose por la normativa anterior (...)

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16

e) A falta de previsiones expresas establecidas en las correspondientes disposiciones legales y

reglamentarias, las cuestiones de Derecho transitorio que se susciten en materia de procedimiento

administrativo se resolverán de acuerdo con los principios establecidos en los apartados anteriores.»

6 Como la disposición transitoria tercera de la LPAC tiene carácter básico y estamos ante un

trámite del procedimiento administrativo de responsabilidad patrimonial, se aplica la letra e)

que deberá resolverse de acuerdo con la letra a) de la misma disposición, es decir: el nuevo

umbral de 50.000 euros no resultará aplicable a los procedimientos de responsabilidad

patrimonial iniciados antes de la entrada en vigor de la LRJSPAr, que se produjo el 2 de

octubre de 2021. Eso significa que los procedimientos ya iniciados antes del 2 de octubre de

2021, como es el caso, deberán solicitar preceptivamente dictamen del Consejo Consultivo

de Aragón cuando la indemnización solicitada supere los 6.000 euros, que es el umbral que

regía antes de la entrada en vigor de la LRJSPAr.

7 En definitiva, dado que la cuantía reclamada aquí supera el umbral de 6.000 euros señalado

en la normativa anterior a la entrada en vigor de la LRJSPAr, nuestro dictamen debe

considerarse preceptivo.

8 En función de lo preceptuado en los artículos 19 y 20 de la LCCA, resulta competente la

Comisión para la emisión del dictamen.

II

Procedimiento aplicable

9 El procedimiento de responsabilidad patrimonial se inició por reclamación de fecha 21 de julio

de 2020, por lo que resulta de aplicación la ya citada LPAC, así como la Ley 40/2015, de 1 de

octubre, del Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP, en adelante).

III

Plazo y cuestiones formales

10 En relación con las cuestiones formales, la reclamación ha sido planteada en plazo y dirigida

a la Administración Pública competente por personas que ostentan legitimación a tal efecto.

11 Por lo demás, la tramitación realizada por la Administración Autonómica se ha atenido a lo

que marca el ordenamiento jurídico vigente, desarrollándose los trámites previstos por éste y

ofreciéndose el trámite de audiencia a los interesados.

12 Ha transcurrido el plazo máximo de seis meses para resolver expresamente este

procedimiento, por lo que los reclamantes han entendido que su reclamación ha sido

desestimada por silencio administrativo, habiendo comunicado en su escrito de alegaciones

durante el trámite de audiencia que han interpuesto recurso contencioso administrativo

(Procedimiento Ordinario nº 544/2021). No obstante, este Consejo Consultivo debe emitir su

dictamen, pues, de acuerdo con el artículo 21 de la LPAC, la Administración está obligada a

dictar resolución expresa y a notificarla en todos los procedimientos, sin vinculación alguna al

sentido negativo de aquel silencio (artículo 24.3.b) de la LPAC).

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17

IV

Requisitos generales para la exigencia de responsabilidad patrimonial

13 Por lo que se refiere a la normativa aplicable, ha de recordarse que en el Derecho español

vigente la institución de la responsabilidad patrimonial de la Administración,

constitucionalizada en el art. 106.2 de la Constitución, atribuye a los particulares derecho a

ser indemnizados de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en

los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal

o anormal de los servicios públicos, y se cumplan los demás requisitos dispuestos por el

ordenamiento jurídico (art. 32 de la LRJSP).

14 Los requisitos para que sea declarada la responsabilidad patrimonial de la Administración,

según reiterada y pacífica formulación doctrinal y jurisprudencial del régimen de Derecho

Positivo sobre la materia, pueden resumirse del siguiente modo:

1º) La producción de una lesión, en el sentido de daño antijurídico, que los reclamantes

no tengan el deber jurídico de soportar.

2º) Que la lesión sea evaluable económicamente e individualizado en relación con una

persona o grupo de personas.

3º) Que la lesión sufrida por los reclamantes sea consecuencia del funcionamiento

normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa de causa a efecto

sin intervención extraña que pueda influir en el nexo causal.

4º) Que la lesión no se hubiera producido por fuerza mayor.

5º) Que no haya prescrito el derecho a reclamar (cuyo plazo se fija legalmente en un

año, computado desde la producción del hecho o acto que motive la indemnización

o desde la manifestación de su efecto lesivo).

V

Presupuestos de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario

15 En cuanto al fondo del asunto, y siguiendo la doctrina consolidada y jurisprudencia sobre la

materia a la que este Consejo Consultivo se ha referido repetidamente en sus dictámenes, no

cabe duda de que en el ámbito de la sanidad la producción de responsabilidad administrativa

no siempre está ligada a un fracaso en la actuación de los medios personales y materiales de

la Administración, dado que en la sanidad asistencial el éxito no puede garantizarse nunca,

sino que la responsabilidad se vincula a una utilización conforme a los principios de buena

práctica médica (lex artis ad hoc) de dichos medios personales y materiales.

16 A estos efectos, el Consejo de Estado (Dictámenes 924/2012, de 22 de noviembre, y

924/2014, de 20 de noviembre, entre otros), la Comisión Jurídica Asesora del Gobierno de

Aragón (Dictamen 215/2009, de 20 de octubre, Dictamen 7/2010, de 12 de enero, entre otros)

y este Consejo Consultivo (Dictamen 97/2017, de 16 de mayo, y Dictamen 114/2017, de 6 de

junio) sustentan de forma reiterada que «para apreciar la existencia de responsabilidad

patrimonial es preciso acudir a parámetros como la lex artis, de modo que tan sólo en caso

de una infracción de esta ley cabrá imputar a la Administración de la cual dependen los

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Dictamen n.º 25/2022

18

servicios sanitarios la responsabilidad por los perjuicios causados. En el caso de que no se

infrinja la lex artis, ha de concluirse que tales perjuicios no son imputables a la Administración

y han de ser soportados por el particular sin que generen, en modo alguno, el derecho a

percibir una indemnización». Al mismo tiempo el Tribunal Supremo tiene declarado que sólo

serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños antijurídicos,

es decir, que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley, pues lo

contrario convertiría a las Administraciones Públicas en aseguradoras universales de todos

los riesgos sociales, lo que no resulta acorde con el significado de la responsabilidad

extracontractual aunque sea objetiva o por resultado (Vid. Sentencia de la Sección 4ª de la

Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo de 27 de mayo de 2011, RJ

2011\4799).

VI

Sobre la concurrencia o no de un daño antijurídico

17 Tras lo expuesto, se considera que debe plantearse si la asistencia sanitaria prestada al

paciente fue la adecuada, de modo que pueda valorarse si nos encontramos o no ante hechos

que constituyen un daño antijurídico conforme a la propia definición legal de éste recogida en

el artículo 32 de la LRJSP, y si fueron suficientes los medios con los que la asistencia sanitaria

fue dispensada, dentro de los disponibles.

18 Para llegar a una conclusión sobre el fondo, se considera necesario analizar y valorar los

hechos acreditados en el expediente y, de forma especial, los informes emitidos dado el

carácter técnico que los mismos tienen, que este Consejo Consultivo, por su composición y

estructura, no está en condiciones de contrastar con sus propios criterios.

19 Las reclamantes sostienen que no se le prestó al paciente la asistencia debida, pues no se

informó adecuadamente de los riesgos de la anestesia, durante la cirugía se produjo la

perforación del esófago por impericia del anestesista y no se realizó el seguimiento adecuado

de dicha complicación, de manera que no pudo evitarse el fallecimiento del menor. Aportan

los reclamantes un informe médico pericial, emitido por un especialista en Cirugía General y

del Aparato Digestivo, que concluye que existió una «clara conducta incorrecta durante las

maniobras de instrumentación anestésica que provocaron la perforación iatrogénica del

esófago agravada por la inobservancia del deber de cuidado de los médicos responsables

del paciente, puesto que pasó totalmente desapercibida».

20 A petición del instructor, se han incorporado al expediente la historia clínica del paciente y los

informes emitidos por los facultativos de la Sección de Anestesiología Pediátrica y de la

Sección de Endoscopias Digestivas del Hospital Miguel Servet, por la Inspección Médica y

por los especialistas, tanto en Cirugía General y Aparato Digestivo como en Anestesiología,

Reanimación y Terapia del Dolor, consultados por la aseguradora de la Administración. Y,

tras el estudio de todos ellos, podemos concluir que no se ha acreditado que la asistencia

prestada al paciente haya vulnerado las reglas de la buena práctica médica.

21 En primer lugar, debemos referirnos a la información suministrada a los padres del paciente

en relación con la anestesia que se le iba a practicar durante la cirugía, así como determinar

si la misma fue suficiente. Según los reclamantes la información contenida en el documento

de consentimiento informado que firmó la madre del menor en la visita preanestésica es

incompleto, pues no figura en él la posibilidad de producirse una perforación de esófago. Sin

embargo, de los informes incorporados al expediente se desprende que la perforación

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Dictamen n.º 25/2022

19

esofágica, siendo una posible complicación de la técnica anestésica empleada, no constituye

un riesgo típico, sino completamente atípico e imprevisible. Se trata de un evento muy poco

frecuente, por lo que, a juicio de los expertos consultados, su no inclusión en el documento

de consentimiento informado no puede suponer una vulneración de las reglas de la buena

práctica médica.

22 El paciente presentaba una situación de Vía Aérea Difícil Imprevista, esto es, con dificultades

para el manejo de la vía aérea sin haberse identificado previamente signos predictores de

dificultad. En concreto, en la hoja de registro anestésica se indicó la presencia de «epiglotis

abarquillada», que imposibilitaba la visualización de las cuerdas vocales. Los reclamantes

llaman la atención sobre el hecho de que el paciente había sido intervenido con anestesia

general en dos ocasiones previas, y en ninguna de ellas se mencionó que presentase en su

anatomía dificultad para la intubación, concluyendo que dicha dificultad no existía en realidad

y que la imposibilidad de intubación se debió a la impericia del profesional. Pero, según los

informes incorporados al expediente, las dos intubaciones que se le practicaron anteriormente

tuvieron lugar cuando el paciente tenía siete y nueve años de edad (en el momento de los

hechos ahora analizados tenía catorce), y el transcurso de cinco años en un paciente

pediátrico puede dar lugar a diferencias significativas en las laringoscopias, dado su proceso

de crecimiento.

23 Los informes incorporados al expediente a solicitud del instructor del procedimiento

consideran que la ejecución de la técnica anestésica en este caso cumplió todos los

estándares y protocolos aplicables; así lo explica detenidamente la especialista en

anestesiología consultada por la aseguradora de la administración: se mantuvo la

permeabilidad de la vía aérea y de la oxigenación, se realizaron tres intentos de intubación

(como marcan las guías clínicas), se utilizó el dispositivo frova como método adyuvante, y, al

no lograr la intubación, se decide utilizar la mascarilla laríngea.

24 No obstante, el perito consultado por los reclamantes afirma que «existe una clara conducta

incorrecta durante las maniobras de instrumentación anestésica», y da por acreditada la

relación de causalidad entre las maniobras de intubación y la perforación esofágica, pues

ésta se produjo por los múltiples intentos infructuosos de la intubación orotraqueal asociados

al uso de la sonda frova, indicando que el informe de autopsia forense también mantiene este

criterio.

25 En efecto, el informe de autopsia señala que «es posible considerar como desarrollo más

probable que en las maniobras instrumentales durante la anestesia general se haya lesionado

la pared esofágica».

26 La propuesta de resolución tiene en cuenta, como fundamento de la desestimación que

plantea, las objeciones que se introducen en los informes incorporados al expediente durante

la instrucción del procedimiento, fundamentalmente el de la especialista en anestesiología

consultada por la aseguradora de la administración y el de la Jefa de Sección de Endoscopias

Digestivas solicitado por la Inspección Médica. En ambos se constatan los hallazgos

observados en la autopsia forense, que impedirían descartar otra causa, la rotura

espontánea, como origen de la perforación esofágica sufrida por el paciente.

27 En concreto, se señala que la zona del esófago en la que se produjo la lesión se encontraba

«patológicamente dilatada, con morfología sacular y perímetro de 9 cm, con aplanamiento y

adelgazamiento de la mucosa». De manera que no existía una integridad previa del esófago,

lo que sin duda influyó en la ruptura, cualquiera que sea su causa.

CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGÓN

Dictamen n.º 25/2022

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28 La rotura espontánea, también denominada síndrome de Boerhaave, aunque menos probable

que la provocada por las maniobras de intubación, es también una causa de perforación

esofágica. Esta complicación tiene un origen instrumental en un 35% de los casos, mientras

que la espontánea se produce en un 30% de los supuestos. Y algunos de los hallazgos de la

autopsia, según los médicos consultados, apuntarían a este origen:

? la localización de la lesión en el esófago distal, lo que hace prácticamente imposible

que se haya producido por la intubación, que habitualmente provoca daños en el

esófago proximal o en el seno piriforme (porque la fuerza y la angulación al introducir

el dispositivo frova se producen en esas zonas), además de que hubiera sido

necesario que el dispositivo se introdujese casi en su totalidad, lo que es también

altamente improbable.

? no se describe en la autopsia ningún signo de traumatismo directo ni en la porción

esofágica superior ni en la porción media. Si la causa de la perforación fuese la

maniobra instrumental, lo lógico sería que dichas zonas, por las que la guía de

intubación debe pasar primero, y que son más estrechas que la zona lesionada

patológicamente dilatada, presentaran algún tipo de traumatismo esofágico.

? los pulmones del paciente presentaban signos de aspiración de contenido gástrico,

que sólo pueden explicarse en caso de existir vómito previamente al fallecimiento,

así como enfisema de la hemicara izquierda, lateral izquierdo del cuello y región

superior del tronco. Todos estos hallazgos constituyen síntomas de la rotura

espontánea.

? la patología esofágica descrita en la autopsia sugiere la existencia de una hernia de

hiato o divertículo previo en la zona distal del esófago, lo que constituye una

condición predisponente para el síndrome de Boerhaave.

? de haberse producido la perforación durante el ingreso, se habría visto agudizada

por la ingesta oral del paciente en la mañana del día en que se le dio el alta

hospitalaria.

29 Expuesto lo anterior, debemos destacar que, a pesar de las objeciones expuestas por los

médicos consultados durante la instrucción del procedimiento, ninguno de ellos descarta por

completo que la perforación esofágica sufrida por el paciente, y que lamentablemente causó

su fallecimiento, haya tenido origen en la ejecución de las maniobras de intubación. Esto es,

los informes citados apuntan a otra posible causa de la lesión, que podría darse con más o

menos probabilidad que la señalada por los reclamantes, pero no logran eliminar la infracción

de la lex artis ad hoc como origen del daño. Si a ello le unimos que el perito consultado por

los reclamantes afirma con rotundidad y de manera concluyente la existencia de nexo causal

entre la incorrección de la técnica de intubación y el daño padecido, este órgano consultivo

debe concluir que se ha acreditado la vulneración de las reglas de la buena práctica médica,

por lo que existe el daño antijurídico necesario para que la pretensión de responsabilidad

patrimonial de la Administración sanitaria formulada pueda prosperar.

30 En relación con la indemnización solicitada por los reclamantes, y dado que en la propuesta

de resolución, por su sentido desestimatorio, no se analiza esta cuestión, este Consejo

Consultivo no puede emitir un pronunciamiento al respecto. Deberá ser la Administración la

que, en caso de seguir el criterio expresado en este dictamen, estudie las circunstancias

concurrentes y proceda a la valoración de la indemnización a reconocer a los reclamantes.

CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGÓN

Dictamen n.º 25/2022

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En mérito a lo expuesto, el Consejo Consultivo de Aragón formula el siguiente

DICTAMEN:

Que se informa desfavorablemente la propuesta de resolución, por la que se plantea

desestimar la reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración por

la incorrecta asistencia sanitaria prestada a ?X?.

En Zaragoza, a veintitrés de febrero de dos mil veintidós.