Dictamen del Consejo Consultivo de Aragón 102/2017 de 16 de mayo de 2017

Cuestión

Reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración derivada de los daños y perjuicios producidos por la asistencia sanitaria

prestada en diversos centros dependientes del Servicio Aragonés de Salud.

Contestacion

Número Expediente: 93/2017

Administración Consultante: Comunidad Autónoma

Materia: Reclamaciones administrativas de indemnización de daños y perjuicios

Consejo Consultivo de Aragón

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DICTAMEN Nº 102 / 2017

Excmo. Sr. D. José BERMEJO VERA,

Presidente

Ilmo. Sr. D. Jesús COLÁS TENAS

Ilma. Sra. Dª. Vega ESTELLA IZQUIERDO

Ilmo. Sr. D. Jesús Antonio GARCÍA HUICI

Ilmo. Sr. D. José Manuel MARRACO ESPINÓS

Ilmo. Sr. D. Gabriel MORALES ARRUGA

Ilma. Sra. Dª. Elisa MOREU CARBONELL

La Comisión del Consejo

Consultivo de Aragón, con

asistencia de los miembros que al

margen se expresan, en reunión

celebrada el día 16 de mayo de

2017, emitió el siguiente Dictamen.

El Consejo Consultivo de Aragón ha examinado el expediente remitido por el

Consejero de Sanidad sobre reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de la

Administración por incorrecta asistencia sanitaria prestada a ?X?, por la que su madre,

hermanos y hermanastros reclaman una cantidad indeterminada, en todo caso superior a

30.050 euros.

De los ANTECEDENTES resulta:

Primero .- Con fecha 14 de junio de 2016 se presentó escrito suscrito y firmado por

N.V.B., S.R.V., P.R.V., A.P.V. y R.R.C., señalando como domicilio a efectos de

notificaciones el despacho del letrado ?, formulando reclamación por daños derivados de la

calificada como incorrecta asistencia sanitaria, que le fue prestada a su hijo y hermano ?X?,

respectivamente, por el Servicio Aragonés de Salud, por lo que reclaman una cantidad

indeterminada, en todo caso superior a 30.050 euros.

En dicho escrito se manifiesta lo siguiente:

?(...)

PRIMERO: que ?X? el 30 de octubre de 2015 ingesta pastillas de medicación en intento

autolítico, con antecedentes en el mismo sentido, por lo que es trasladado al Servicio de Urgencias del

Hospital Royo Villanova de Zaragoza sobre las 22 horas. Presentando hipotensión y deterioro

progresivo de la función renal, con diagnóstico de Shock cardiogénico y Edema agudo de pulmón.

El control del paciente se efectuaba, previamente, en el CS Amparo Puch de Zaragoza, siendo

su médico de cabecera Dr. ?.

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SEGUNDO: que desde esa hora, hasta las 6 de la mañana del día 31 de octubre de 2015, no

se realiza un lavado de estómago ni se toma medida alguna. Siendo a las 6 de la mañana cuando es

trasladado a la UCI. El paciente manifestaba dolor torácico-abdominal.

La familia, en reiteradas ocasiones, solicitó que se le realizara un lavado de estómago,

haciendo caso omiso los servicios médicos.

TERCERO: que, a su vez, debido a las 5 intubaciones y traqueostomia, se produce una

paralización de las cuerdas vocales.

CUARTO: que, trasladado al Hospital Miguel Servet, se produce una fuerte deshidratación, con

más que evidente pérdida de peso y fuerzas por el paciente, pues del 23 de diciembre de 2015 al 7 de

enero de 2016 lo mantuvieron exclusivamente con la sonda.

QUINTO: que, por otro lado, se mantuvo la sonda de forma excesivamente prolongada (casi 3

meses), lo que dio lugar a una infección que fue la causa determinante de su fallecimiento el 13 de

enero de 2016.

SEXTO: que no se puede cuantificar la presente reclamación debido a los siguientes

conceptos (...)

* No se conoce el porcentaje a aplicar sobre el criterio de pérdida de oportunidad. Criterios

ambos (pérdida de oportunidad y porcentaje sobre el mismo) que son utilizados por el Gobierno de

Aragón en sus Resoluciones. Véase como ejemplo la Resolución de 22 de agosto de 2011 (...), en el

que el Gobierno de Aragón aplicó un porcentaje reductor del 70% al valorar la pérdida de oportunidad

en el 30% (todo ello después de realizar el Expediente hasta su final) (...).

*Desde el punto de vista de la LJCA, el art. 71.1.d autoriza la petición de cuantía

indeterminada, al establecer: ?Si fuera estimada una pretensión de resarcir daños y perjuicios, se

declarará en todo caso el derecho a la reparación, señalando asimismo quién viene obligado a

indemnizar. La sentencia fijará también la cuantía de la indemnización cuando lo pida expresamente el

demandante y consten probados en autos elementos suficientes para ello. En otro caso, se

establecerán las bases para la determinación de la cuantía, cuya definitiva concreción quedará diferida

al período de ejecución de sentencia ?. Ello implica que, en casos de pérdida de oportunidad, en donde

será a lo largo del procedimiento, con el desarrollo de las pruebas, cuando se puedan fijar las bases

para la determinación de la cuantía y no antes, pues no puede fijarse una cuantía si se desconoce el

porcentaje a aplicar sobre el criterio de pérdida de oportunidad.

(...)

SÉPTIMO: que el paciente no fue debidamente atendido:

- No se efectuó un lavado de estómago en la noche del 30 de octubre de 2015. Ello implicó

una mayor repercusión de la medicación que había tomado en el intento autolítico.

- Las numerosas intubaciones produjeron una lesión de las cuerdas vocales.

- La falta de control sobre la sonda implicó una infección que fue la causa intermedia de su

fallecimiento.

- Posible descontrol de la infección hospitalaria sufrida en una paciente ya de por sí debilitada

a causa de la continua pérdida de sangre.

Sin perjuicio de los defectos asistenciales que surjan en el Expediente Administrativo y demás

pruebas que se consigan relacionadas con: consentimiento informado, infecciones, etc.

Por todo ello se formula la presente reclamación (...).?

Acompañan al escrito los siguientes documentos:

1.- Escrito por el que la madre, los hermanos y hermanastros, del paciente nombran

a su abogado como representante.

2.- Copia del DNI de los reclamantes.

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3.- Copia del Libro de Familia de la paciente y de los reclamantes.

4.- Informe de autopsia forense aportada al Juzgado de Instrucción n° Uno de

Zaragoza, que contempla resumen de la historia clínica de los hospitales Royo Villanova y

Miguel Servet.

Segundo.- Con fecha 4 de julio de 2016 se acordó requerir documentación

acreditativa del parentesco a alguno de los reclamantes, la correcta representación del

letrado ? y documentación acreditativa del estado en que se encontraban las Diligencias

Penales Previas seguidas en el Juzgado de Instrucción n° Uno al respecto.

Tal requerimiento fue adecuadamente cumplimentado por escrito de 22 de julio de

2016.

Tercero.- Obra en el expediente Orden del Consejero de Sanidad de fecha 17 de

agosto de 2016, por la que se acuerda admitir a trámite la reclamación, notificar el acuerdo

a los interesados y nombrar instructor del procedimiento.

Cuarto.- Por oficios de fecha 17 de agosto de 2016, se comunica a la correduría de

seguros y al abogado de los reclamantes la entrada y la incoación de la tramitación de su

reclamación de responsabilidad patrimonial.

Quinto.- Mediante escritos de fecha 31 de agosto de 2016, se solicita a la Dirección

Gerencia del Sector de Zaragoza II, la remisión de la copia de la historia clínica del paciente

en el Hospital Miguel Servet, así como los informes del Servicio que practicó las

intubaciones orotraqueales durante el ingreso, interesando aclaración de los motivos que

indican, según los cuales, las numerosas intubaciones causaron una lesión de las cuerdas

vocales y la falta de control de la sonda colocada durante 3 meses, infección causante del

exitus; y a la Dirección Gerencia del Sector de Zaragoza I, la remisión de la copia de la

historia clínica del paciente en el Hospital Royo Villanova, así como los informes del Servicio

que practicó las intubaciones orotraqueales.

Esta solicitud de informes es comunicada al abogado de los reclamantes,

indicándole que queda suspendido el plazo para resolver hasta que se reciban los informes

solicitados.

Sexto.- El 16 de septiembre de 2016, la Subdirección Médica del Hospital Royo

Villanova remite la historia clínica del paciente en dicho centro sanitario, así como el informe

del Servicio de Urgencias y el del Servicio de Medicina Intensiva de dicho hospital.

El 28 de septiembre de 2016, el Gerente del Sector de Zaragoza II remite los

informes emitidos por los Jefes de Servicio de Medicina Intensiva y Documentación clínica y

Archivos del Hospital Miguel Servet.

Se integran en el expediente, como consecuencia de la instrucción los siguientes

documentos: Informe del Servicio de Urgencias del Hospital Royo Villanova, Informe de la

Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Royo Villanova, Copia de la Historia Clínica

del paciente en el Hospital Royo Villanova, Informe del Servicio de Medicina Intensiva del

Hospital Miguel Servet, Copia de la Historia Clínica del paciente en el Hospital Miguel

Servet.

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Mediante escrito de fecha 27 de octubre de 2016, se comunica al abogado de los

reclamantes la recepción, el 5 de octubre de 2016, de los informes solicitados, así como el

levantamiento de la suspensión del plazo para resolver.

Séptimo.- En el informe del Servicio de Urgencias elaborado en respuesta a la

solicitud del instructor por el Servicio de Medicina Preventiva, se hace constar lo siguiente:

«(...)

El paciente a su llegada a urgencias es valorado inmediatamente en el área de triaje, donde se

evidencian unas constantes vitales estables y se le asigna un nivel de prioridad III por lo que pasa al

área de boxes.

- Se realiza la anamnesis a su madre ya que el paciente se encuentra nervioso y presenta un

retraso psicomotor y una minusvalía. A partir de dicha anamnesis se constata que al parecer, desde

hace tres días y a causa de una discusión con los padres de un vecino ?abandona el domicilio durante

el día acudiendo únicamente para pernoctar y tras consumo de alcohol?. Según consta en la historia

clínica, ese día regresa a domicilio tras ingesta de alcohol en cantidad desconocida y además su madre

había objetivado que faltaban alrededor de 7 comprimidos de Losartán, sin poder precisas ni consta en

la histórica clínica la hora de posible ingesta ni la cantidad exacta. Por ese motivo, es avisada la UVI

móvil que realiza el traslado del paciente a urgencias.

- El médico responsable en el servicio de urgencias realiza la exploración física según consta

en la Historia Clínica revisada. En dicha exploración se evidencia un nivel de conciencia adecuado

estando el paciente consciente y colaborador, con un Glasgow 3/4/5. Inicialmente la constantes son

estables (Tensión arterial 93/66, frecuencia cardiaca 127, temperatura axilar 36,5 y saturación basal de

oxigeno 96%). Se realiza una completa exploración con auscultación cardiaca, respiratoria y

exploración abdominal y neurológica que son normales.

- Se solicitan pruebas complementarias pertinentes, realizándose un electrocardiograma en

el que se objetiva taquicardia sinusal sin alteraciones agudas de la repolarización y una analítica

sanguínea en la que todos los parámetros incluidas las enzimas cardiacas son normales.

- Desde Urgencias se solicita interconsulta al Psiquiatra de guardia quien realiza una primera

valoración y un examen mental del paciente al que encuentra ?tranquilo, colaborador y abordable?.

A las 00:08 h y estando el paciente estable, se decide su ingreso en la sala de observación

de Urgencias para realizar un seguimiento de su evolución en las siguientes horas con monitorización

electrocardiográfica y de sus constantes vitales, instaurándose tratamiento sintomático y de soporte con

fluidoterapia, benzodiacepinas e inhibidor de la bomba de protones,

- A la 1:47 minutos, se evidencia un empeoramiento del estado del paciente con hipotensión

arterial (66/44) e insuficiencia respiratoria (saturación de 02 de 83%). El paciente es trasladado al box

vital y se inicia tratamiento con sobrecarga de volumen y noradrenalina.

- Ante la mala evolución se solicita valoración por parte de la Unidad de Cuidados Intensivos

por hipotensión arterial refractaria y mantenida. El paciente ingresa en UCI a las 3:30h.

- Respecto a las medidas adoptadas en urgencias sobre el paciente ?X?, cabría destacar:

· La intoxicación medicamentosa aguda es una de las intoxicaciones más frecuentes

que se atiende en los Servicios de Urgencias y la indicación o no de descontaminación

digestiva mediante el lavado gástrico es un motivo frecuente de controversia. Hay numerosos

estudios que evalúan la eficacia clínica del lavado gástrico. En todos los casos y en base a la

evidencia científica, su correcta indicación y utilización viene definida por cuatro factores: tipo

de medicamento, dosis elevada; tiempo transcurrido y estado clínico del paciente. La

descontaminación digestiva inicial está indicada, según la bibliografía revisada, cuando se ha

ingerido una dosis elevada de un tóxico potencialmente grave, en un intervalo de tiempo

reciente (menor de dos horas) y el paciente presenta coma o shock.

· Es importante considerar por el facultativo responsable que la eficacia del lavado

gástrico es limitada y además comporta un considerable riesgo de iatrogenia, con

complicaciones potencialmente graves e incluso mortales como la broncoaspiración por lo cual

es fundamental atender a su correcta indicación.

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· El paciente ?X? no cumplía en el momento de su ingreso en Urgencias ninguno de

los criterios requeridos, según la bibliografía, para realizar el lavado gástrico, ya que la dosis

de tóxico que se reconoció inicialmente no era elevada; se desconocía y no se podía

precisar el tiempo transcurrido desde la ingesta y el paciente no presentaba coma ni shock.

· El paciente también presentaba intoxicación etílica, en la que tampoco es procedente

el lavado gástrico porque la absorción intestinal del alcohol etílico es rápida y cuando el

paciente es atendido, la fase de absorción ya se ha completado por lo que hubiera sido

totalmente ineficaz a inadecuado.

· Cabe destacar así mismo que no existe antídoto eficaz para la intoxicación por

losartán ni para la intoxicación etílica, siendo las medidas generales de soporte y el tratamiento

sintomático las únicas medidas terapéuticas eficaces e indicadas en este caso, tal coma se

realizó por parte de los facultativos que atendieron al paciente tanto en Urgencias como

posteriormente en la Unidad de Cuidados Intensivos.

· Según queda reflejado en la historia clínica del paciente, tanto el paciente como su

madre manifestaron su conformidad con las medidas terapéuticas adoptadas inicialmente en

Urgencias, textualmente: la madre y el paciente se muestran de acuerdo.

- Por tanto, en base a lo expuesto, se concluye que la actuación médica seguida con este paciente

en Urgencias, ha sido totalmente correcta y se ha actuado en todo momento con la diligencia

debida e instaurando las medidas terapéuticas más adecuadas en este paciente atendiendo a Ia

evidencia científica. (...)».

Octavo.- El informe de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Royo Villanova

de 15 de septiembre de 2016, considera que los hallazgos encontrados en la RNM cerebral

no justifican la presencia de la clínica. Por lo que objetivada la parálisis de los pares

craneales X y XII debió revisarse la literatura científica, achacándose la parálisis de las

cuerdas vocales al llamado y poco descrito por inusual Síndrome de Tapia bilateral, no

encontrándose relación ni con las intubaciones sufridas ni con las complicaciones en estas

habidas, aplicándose tratamientos conservadores y rehabilitación logopédica y de los

mecanismos de deglución, como así se hizo.

En cuanto a la colocación y mantenimiento de la sonda nasogástrica destaca que

aparte de no existir evidencia científica en la relación directa que se pretende establecer con

infecciones, su no colocación sí se relaciona con un aumento del riesgo de neumonía,

asociada a ventilación mecánica, en pacientes con las características que presentaba el Sr.

?X?.

Noveno.- El informe de Exitus de la Unidad de Cuidados Intensivos de 13 de enero

de 2016, del Hospital Miguel Servet, muestra que:

« (...) Estando en planta presenta evolución tórpida con fiebre, deterioro respiratorio, renal

(Great 3,5) y hepática Crecimiento en cultivo de esputo de A, baumanil MDR y en HC y cultivo de punta

de catéter cándida albicans.

Rx con imagen de bronconeumonía bilateral. Avisan a UCI para valoración el 8 de enero,

decidiendo ingreso. Se cambia cánula de plata por cánula con balón en planta y se conecta a

ventilación mecánica.

Primeras 2 horas de ingreso de paciente en situación de shock séptico secundario a

bronconeumonía bilateral.

- SDRA.

- Inestabilidad hemodinámica.

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- Fracaso renal agudo.

Fiebre mantenida. En tratamiento con micafungina (05/01/16) y fluconazol (02/01/16) por

candedimia y colistina por acinetobacter baumanil en cultivo de esputo. Se amplia cobertura antibiótica

para acinetobacter con cefepine y se añade teicoplanina par hallazgo de enterococo faecium en orina y

hemocultivos así como recambio de sondaje vesical.

Se canalizan vía venosa yugular y vía venosa femoral para técnicas de reemplazo renal

continuo dada la insuficiencia renal aguda grave.

Evolución tórpida con necesidad de vasopresores en ascenso.

Shock séptico refractario.

Noradrenalina dosis progresivamente más elevadas hasta 3mch/kg, vasopresina 4u/h,

corrección acidosis metabólica severa, hipoxemia, signos de hipoperfusión refractaria.

En situación de fracaso multiorgánico fallece el die 13/01/16 a las 18:51 h.

Se envía parte al juzgado de guardia.

(?)

Causa Exitus

Causa Inmediata: Fracaso multiorgánico.

Causa Intermedia: Shock séptico.

Causa Fundamental: Intoxicación farmacológica. Daño troncoencefálico».

Décimo.- Mediante oficio de 27 de octubre de 2016, se da traslado de la

documentación clínica y los informes incorporados al expediente a la correduría de seguros

de la Administración, para que por la compañía aseguradora se emita el informe técnico

correspondiente.

Undécimo.- Por nota interior de fecha 27 de octubre de 2016, se remite copia del

expediente al inspector médico para que emita el pertinente informe.

Duodécimo.- Se incorpora al expediente informe solicitado por MAPFRE, S.A., la

aseguradora de la Administración, a la asesoría médica PROMEDE, de fecha 7 de

noviembre de 2016, elaborado por especialista en Medicina Interna y Neumología, del que

extraemos los siguientes párrafos:

«(...) CONSIDERACIONES MEDICAS

Se conoce como descontaminación gástrica a retirar una toxina ingerida del tracto GI para

disminuir su absorción. El lavado gástrico, la administración de quelantes como el carbón activado o

aumentar la velocidad de transito con catárticos son algunas de ellas.

No existen estudios clínicos controlados que demuestren que el uso rutinario de

descontaminación reduzca la morbilidad o mortalidad en pacientes "envenenados"

Se pueden considerar útiles en determinadas situaciones en función del tipo específico de

toxico, el tiempo entre la ingestión y la atención en urgencias y la probable severidad de la intoxicación.

Los que parece que más se pueden beneficiar son:

1. Los que son atendidos entre 1 y 2 horas de la ingesta.

2. Los que ingieran una cantidad y tipo de toxina que se sospeche que pueden inducir

toxicidad

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3. Que no tengan somnolencia que hagan la descontaminación peligrosa.

No se debe realizar descontaminación si la cantidad y el agente no son tóxicos, si el agente

puede haberse absorbido por acudir con retraso a urgencias o si /a toxina no es susceptible de

descontaminación.

El lavado gástrico consiste en la colocación de una sonda nasogástrica con instalación y

absorción de pequeñas alícuotas de líquido en un intento de aspirar fragmentos de pastillas u otras

toxinas del estómago. Esta técnica ha sido abandonada por la falta de beneficios y el riesgo de serias

complicaciones.

La "American Association of Poison Centers (AAPC)" y la "European Association of Poisons

Centres and Clinical Toxicologists (EAPCCT)", consideran que el lavado gástrico no se debe utilizar de

forma rutinaria y probablemente nunca en los pacientes intoxicados.

Son contraindicaciones la falta de protección de la vía aérea, la intoxicación por cáusticos y

la ingestión de hidrocarbonos a los pacientes con riesgo de hemorragia digestivo o perforación.

Las complicaciones incluyen la neumonía por aspiración, la perforación gástrica o esofágica,

laringo-espasmo, hipoxia, arritmias o trastorno hidroelectrolítico. También pueden impulsar toxinas que

atravesaran el píloro, facilitando su absorción. El lavado gástrico ya no se utiliza prefiriendo el uso en

las situaciones necesarias de carbono activado. Existe sin embargo un pequeño grupo de pacientes en

los que el lavado puede ser útil que son los que acuden en menos de 1 hora de la ingesta del toxico.

ANALISIS DE LA PRÁCTICA MÉDICA

Se llegó a un diagnostico extremadamente raro: un síndrome bulbar anterior conocido como

síndrome de Tapia. Dentro del posible origen del mismo este el traumatismo producido en alguna de las

intubaciones, que no consta en ningún momento que fueran traumáticas, y que parece estar producida

por el estiramiento de los 2 pares craneales X y XII.

El estudio del problema fue correcto, el diagnostico muy raro y el manejo del mismo correcto.

En este caso se estudió de forma correcta y se llegó a un diagnostico raro y que en ningún

caso es prevenible ni previsible y hacía NECESARIO tanto la ventilación asistida como la colocación de

sonda nasogástrica.

Sufrió infecciones relacionadas con /a estancia prolongada en un hospital, falleciendo en

fracaso multiorgánico (14. Tras ser trasladado al hospital Miguel Servet sufrió una infección nosocomial

falleciendo en fracaso multiorgánico a pesar de todos los recursos correctamente utilizados).

La actuación es correcta en todo momento.

No estaba indicado el lavado gástrico. Sufrió una complicación imprevisible, inevitable y

excepcionalmente rara durante su estancia en UCI que es posible que esté ligada a la intubación que

fue correctamente diagnosticada y tratada".

Decimotercero.- Obra en el expediente el Informe de la Inspección Médica,

elaborado por el Dr. ?, de fecha 21 de noviembre de 2016, en el que manifiesta lo

siguiente:

«(...)

A lo anterior, se deben hacer una serie de matizaciones derivadas de los distintos informes

médicos antes citados, sobre diferentes puntos de diversa conflictividad o controversia según los

reclamantes, a saber:

· La intoxicación medicamentosa aguda es una de las intoxicaciones más frecuentes

que se atiende en los S° de Urgencia de los hospitales y la necesidad de lavado gástrico es

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motivo de frecuente controversia, toda vez que es un procedimiento de eficacia limitada (con

una serie de variables que, posteriormente se comentan, y que sientan su indicación

terapéutica correcta) y con complicaciones potencialmente graves (coma la broncoaspiración).

(folio 53)

· El uso correcto del lavado gástrico en las intoxicaciones agudas medicamentosas

viene determinado por 4 factores principales: tipo de medicamento, dosis elevada, tiempo

transcurrido y estado clínico del paciente. Es decir, el lavado gástrico estaría indicado

correctamente si se ha producido una ingesta elevada de medicamento potencialmente grave,

en un intervalo de tiempo reciente (menor a 2 horas) y el paciente presenta coma o shock. El

paciente ?X? no cumplía en el momento del ingreso ninguno de los criterios mencionados

(además, no se podía precisar el tiempo transcurrido desde la ingesta). Además, presentaba

intoxicación etílica (en la que no está indicado el lavado gástrico) ya qua la absorción del

alcohol es muy rápida). Además, tanto la intoxicación etílica coma la intoxicación por losartán

carecen de antídotos, siendo las medidas generales de soporte y el tto sintomático, las únicas

medidas terapéuticas eficaces e indicadas en este caso. (folio 53).

· Por último, en cuanto a la actuación realizada en Urgencias del HRV hemos de

hacer constar que, tanto el paciente coma su madre, manifestaron su conformidad con las

medidas terapéuticas adoptadas inicialmente en Urgencias (textualmente: "la madre y el

paciente se muestran de acuerdo") (folio 54)

· En cuanto, al síndrome de Tapia bilateral (parálisis de los pares craneales X y XII

por lesión de la intersección de los dos pares craneales en el espacio faringeolateral). En la

literatura medicocientífica se describe que este tipo de lesiones pueden producirse durante las

maniobras de intubación orotraqueal, por movimientos de hiperextensión del cuello en las

maniobras terapéuticas y de cuidados del paciente, o bien, al efecto compresivo del

neumotapón del tubo orotraqueal. Sin embargo, en la literatura medicocientífica, no se

encuentra relación ni con el número de intubaciones orotraqueales realizadas, ni con existencia

de complicaciones durante la maniobra de intubación (de hecho, la mayoría de las veces se ha

producido en pacientes con una sola intubación orotraqueal). (folio 58)

· En lo referente a la sonda nasogástrica, al paciente se le colocó una el 31 de octubre,

tras la primera intubación, como está indicada en todo paciente con ventilación mecánica

(permaneciendo puesta de forma continua como método de prevención ante posibles

broncoaspiraciones y para alimentación del paciente por vía enteral, aunque necesitó ser

cambiada en varias ocasiones, bien porque el paciente se la había arrancado, bien por cortos

periodos de tiempo en los que se inicia dieta oral, pero que finalmente debido a la alteración de

la deglución por lesión de los pares craneales X y XII no fue tolerada). El dia 2 de diciembre,

ante la más que probable necesidad de alimentación por vía artificial durante un largo periodo

de tiempo, se le propuso a la familia la realización de una gastrostomía de alimentación (para

poder retirar la SNG), pero la familia se negó a la retirada de la SNG, come quedó reflejado en

la Hª clínica, permaneciendo la SNG colocada hasta su traslado al HUMS. Por otro lado, no

existe ninguna evidencia científica de una posible relación entre la permanencia de la SNG y la

aparición de cualquier tipo de infección; más aún, la no colocación de una SNG en este tipo de

pacientes, sí que se relaciona con un aumento del riesgo de neumonía asociada a ventilación

mecánica, (folio 59)

A todo ello, se deben añadir una serie de concreciones que, en virtud de la evidencia científica existente,

implican una serie de matizaciones de especial importancia a todo lo manifestado anteriormente:

- Se entiende por riesgo en la atención sanitaria a la probabilidad de que se produzca en resultado

negativo consecuente con una determinada intervención. De la anterior definición se colige que

cualquier intervención sanitaria conlleva un riesgo, por pequeño que sea este y, por ende, no existe

ningún tipo de intervención sanitaria sin riesgo. En este caso, a raíz de esta valoración del riesgo

según la evidencia científica disponible y la aplicación al caso concreto que nos ocupa se decidió el

tipo de intervención sanitaria más correcta a realizar, como así se siguió en el citado caso.

- Además, en el proceso diagnóstico médico, en función de la sintomatología del paciente, de la

exploración física del paciente y del resultado de las diferentes pruebas diagnósticas solicitadas,

los clínicos elaboran sus diagnósticos.

- Por otro lado, todo cuadro clínico conlleva una evolución clínica que, en muchas ocasiones, va

modificando los datos existentes, de forma que los diagnósticos de sospecha previos pueden

confirmarse o eliminarse; sin por ello conllevar esto ningún tipo de equivocación o error, ni ninguna

alteración susceptible de deficiente atención sanitaria.

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- Por último, tras el examen de la documentación cínica, queda claro que la atención sanitaria

recibida por el paciente en las diversas ocasiones que ha sido atendido tanto en el Servicio de

Urgencias del HRV, como en la UCI del HRV, como en el Servicio de UCI del HUMS, como en los

distintos servicios clínicos donde ha sido atendido ha sido la correcta.

8º CONCLUSIONES Y PROPUESTA

Todo parece indicar que, a pesar de los distintos problemas de salud que se presentaron (así

como del triste desenlace con la muerte del paciente), la atención sanitaria recibida se ajusta a los

cánones de calidad y atención establecidos pare estos casos y no se observan datos de una

incorrecta actuación profesional o un mal funcionamiento del servicio de salud».

Decimocuarto.- Obra en el expediente el informe de autopsia forense que para su

aporte a Diligencias Previas n° 1122/2013 se realizó por el Instituto de Medicina Legal de

Aragón, refrendado el 12 de mayo de 2016, que, en sus CONSIDERACIONES MEDICOLEGALES

, contiene:

« (...) Como resultado de autopsia convencional, o técnica forense genérica, y por los

antecedentes y hallazgos que se poseen hasta ese momento:

1.- Etiología médico-legal: muerte violenta suicido a accidental. Debido a su minusvalía es difícil

valorar la posible intencionalidad del consumo masivo del medicamento. La clínica y manifestaciones

realizadas en el primer ingreso parecen lo suficientemente concluyentes.

2.- La causa inmediata de la muerte ha sido: fracaso multiorgánico.

3. - La causa intermedia de la muerte ha sido: shock séptico.

4. - La causa inicial o fundamental de la muerte ha sido: Shock cardiogénico

consecutivo a intoxicación medicamentosa por Losartan®.

5. - Data de la muerte: 18.15 horas del día 13 de enero de 2016.

6. - Codificación internacional de la causa inicial de la muerte según el CIE 10: Causas

externas de morbilidad y mortalidad (1095). Envenenamiento accidental por exposición a

sustancias nocivas (1100). Envenenamiento accidental por, y exposición a otras drogas,

medicamentos y sustancias biológicas, y los no especificados ((44).

7.- Estas conclusiones NO están pendientes de estudios que podrían suponer una

variación del contenido de las mismas.»

Decimoquinto.- Mediante oficio de fecha de 21 de febrero de 2017, se comunica al

abogado de los reclamantes la apertura del trámite de audiencia, de conformidad con lo

dispuesto en el artículo 11 del RD 429/1993, de 26 de marzo.

El 21 de febrero de 2017, el abogado se persona en la Unidad de Responsabilidad

Sanitaria y retira copia del Informe Técnico de la Inspección Médica y del informe aportado

por la compañía aseguradora.

El 28 de febrero de 2017 el abogado presenta escrito de alegaciones, confirmando

las posturas mantenidas en su escrito inicial y manifestando que «no se ha aportado al

expediente la documentación que se ha solicitado», sin especificar a qué documentos se

refiere.

El 6 de abril de 2017 el abogado presenta escrito por el que solicita copia íntegra del

expediente administrativo.

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El 19 de abril de 2017, por el Jefe de Sección de Asuntos Jurídicos del

Departamento de Sanidad, se remite al abogado de los reclamantes la fotocopia de los

documentos que forman parte del expediente (páginas 1 a 309).

Decimosexto.- Consta en el expediente la propuesta de resolución de fecha 25 de

abril de 2017, por la que se propone desestimar la reclamación, por entender que la

asistencia sanitaria prestada al paciente fue conforme a la lex artis ad hoc .

Decimoséptimo.- El Consejero de Sanidad solicitó del Consejo Consultivo de

Aragón dictamen preceptivo, mediante escrito de fecha 25 de abril de 2017, registrado de

entrada el día 2 de mayo de 2017, adjuntando borrador de la Orden resolutoria, original del

expediente administrativo y relación índice de los documentos que lo conforman.

CONSIDERACIONES JURIDICAS

I

El dictamen solicitado se encuentra entre las competencias del Consejo Consultivo

de Aragón tal y como se regula en el artículo 15.10 de la Ley 1/2009, de 30 de marzo, del

Consejo Consultivo de Aragón, que dispone la necesidad de consulta preceptiva al Consejo

en el supuesto de «reclamaciones administrativas de indemnización de daños y perjuicios

de cuantía superior a 6.000 euros». Ello significa el carácter preceptivo del Dictamen que se

emite por este Consejo, dada la cuantía de la indemnización anunciada en el escrito de

reclamación («en todo caso, superior a 30.050 euros »), a pesar de que posteriormente no se

ha concretado la misma durante la tramitación del procedimiento, ni siquiera cuando ya

había sido finalizada su instrucción, con ocasión del trámite de audiencia.

En función de lo preceptuado en los artículos 19 y 20 de la misma Ley 1/2009,

resulta competente la Comisión para la emisión del dictamen.

II

El procedimiento de responsabilidad patrimonial se inició por reclamación de fecha

14 de junio de 2016, es decir, con anterioridad a la entrada en vigor de la Ley 39/2015, de 1

de octubre, de Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas

(LPAC). De acuerdo con el apartado a) de su Disposición Transitoria Tercera:

?a) A los procedimientos ya iniciados antes de la entrada en vigor de la Ley no les será de

aplicación la misma, rigiéndose por la normativa anterior.?

Por lo tanto, resulta de aplicación la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen

Jurídico de las Administraciones Públicas y Procedimiento Administrativo Común, así como

el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los

procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de responsabilidad patrimonial.

Consejo Consultivo de Aragón

11

III

El Consejo Consultivo ha de pronunciarse acerca de si, a la vista del expediente

tramitado por el órgano competente de la Administración Autonómica, procede o no estimar

la reclamación de indemnización económica presentada en relación con daños

ocasionados, según se alega, por la prestación deficiente de la asistencia sanitaria,

debiendo concretar específicamente, por mandato del art. 12.2 del Reglamento aprobado

por R.D. 429/1993, de 26 de marzo, la existencia o no de relación de causalidad entre el

funcionamiento del servicio público y la lesión producida, con valoración, en su caso, del

daño causado y la cuantía y modo de la indemnización, considerando los criterios legales de

aplicación.

Por lo que se refiere a la normativa aplicable, ha de recordarse que en el Derecho

español vigente la institución de la responsabilidad patrimonial de la Administración,

constitucionalizada en el art. 106.2 de la Constitución, atribuye a los particulares derecho a

ser indemnizados de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo

en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento

normal o anormal de los servicios públicos, y se cumplan los demás requisitos dispuestos

por el ordenamiento jurídico (art. 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen

Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común).

Los requisitos para que sea declarada la responsabilidad patrimonial de la

Administración, según reiterada y pacífica formulación doctrinal y jurisprudencial del régimen

de Derecho Positivo sobre la materia, pueden resumirse del siguiente modo: 1º) la efectiva

realización del daño o perjuicio evaluable económicamente e individualizado en relación con

una persona o grupo de personas; 2º) que el daño o lesión sufrido por el reclamante sea

consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación

directa de causa a efecto sin intervención extraña que pueda influir en el nexo causal; 3º)

que el daño o perjuicio no se hubiera producido por fuerza mayor; y 4º) que no haya

prescrito el derecho a reclamar (cuyo plazo se fija legalmente en un año, computado desde

la producción del hecho o acto que motive la indemnización o desde la manifestación de su

efecto lesivo).

IV

En relación con las cuestiones formales, la reclamación ha sido planteada en plazo y

dirigida a la Administración Pública competente por personas que ostentan suficiente

legitimación al efecto.

Por su parte la tramitación realizada por la Administración Autonómica se ha atenido

a lo que marca el ordenamiento jurídico vigente, desarrollándose los trámites previstos por

éste y ofreciéndose el trámite de audiencia a los interesados.

Es evidente que ha transcurrido el plazo máximo de seis meses para resolver

expresamente este procedimiento, por lo que los interesados habrán podido entender que

su reclamación ha sido desestimada por silencio administrativo. No obstante, este Consejo

Consultivo debe emitir su dictamen, pues, de acuerdo con el artículo 42 de la Ley 30/1992,

la Administración está obligada a dictar resolución expresa y a notificarla en todos los

CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGÓN

12

procedimientos, sin vinculación alguna al sentido negativo de aquel silencio (artículo 43.3.b)

de la Ley 30/1992).

V

En cuanto al fondo del asunto y siguiendo nuestra doctrina consolidada y la

jurisprudencia sobre la materia a la que también nos hemos referido repetidamente, no cabe

duda de que en el ámbito de la sanidad la producción de responsabilidad administrativa no

siempre está ligada a un fracaso en la actuación de los medios personales y materiales de la

Administración, dado que en la sanidad asistencial el éxito no puede garantizarse nunca,

sino que la responsabilidad se vincula a una utilización conforme a los principios de buena

práctica médica ( lex artis ad hoc ) de dichos medios personales y materiales.

A esos efectos conviene recordar, en primer lugar, que el Consejo de Estado

(Dictámenes 166 y 692/1999, de 11 y 25 de marzo, entre otros) y la Comisión Jurídica

Asesora, antecesora de este Consejo Consultivo de Aragón (Dictamen 132/2003, de 23 de

septiembre, Dictamen 178/2003, de 2 de diciembre, entre otros) vienen sustentando de

forme reiterada y con palabras semejantes a las que reproducimos a continuación que:

«para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial es preciso acudir a parámetros

como la ?lex artis?, de modo que tan sólo en caso de una infracción de esta ley cabrá

imputar a la Administración de la cual dependen los servicios sanitarios la responsabilidad

por los perjuicios causados. En el caso de que no se infrinja la lex artis , ha de concluirse

que tales perjuicios no son imputables a la Administración y han de ser soportados por el

particular sin que generen, en modo alguno, el derecho a percibir una indemnización». Al

mismo tiempo el Tribunal Supremo tiene declarado que según el artículo 141.1 de la LPAC

sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que

éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley, pues lo contrario

convertiría a las Administraciones Públicas en aseguradoras universales de todos los

riesgos sociales, lo que no resulta acorde con el significado de la responsabilidad

extracontractual aunque sea objetiva o por resultado (Vid. Sentencia del Tribunal Supremo

de 10 de febrero de 2001).

VI

Tras lo expuesto, se considera que puede ya plantearse si la asistencia sanitaria

prestada al hijo, hermano y hermanastro de los reclamantes fue la adecuada, de modo que

pueda considerarse que se está ante unos hechos que no constituyen un daño antijurídico

conforme a la propia definición legal de éste recogida en el artículo 141.1 de la LPAC, y si

fueron suficientes los medios con los que aquella asistencia fue dispensada, dentro de los

disponibles.

Para llegar a una conclusión sobre el fondo se considera necesario analizar y valorar

los hechos acreditados en el expediente y atender de forma especial a los informes

emitidos, dado el carácter técnico que los mismos tienen, que este Consejo Consultivo, por

su estructura y composición, no puede confrontar con sus propios criterios.

Los reclamantes sostienen que no se le prestó al paciente la asistencia debida. En

concreto, se refieren, como causas de la responsabilidad del servicio público sanitario, a la

existencia de varias malas praxis:

- no realizarse un lavado de estómago la misma noche en que ingresó el paciente

?lo que implicó una mayor repercusión de la medicac ión ingerida?,

Consejo Consultivo de Aragón

13

- las numerosas intubaciones que se le practicaron en ambos centros (Hospital

Royo Villanova y Hospital Miguel Servet) que produjeron lesión en las cuerdas

vocales y la falta de control de la sonda que implicó una infección considerada

como causa intermedia del fallecimiento, existiendo falta de habilidad y diligencia

y pérdida de oportunidad en el tratamiento médico.

Sin embargo, más allá de su relato de los hechos, los interesados no aportan al

expediente ningún informe médico que exprese que la asistencia sanitaria prestada a la

paciente fue contraria a la lex artis ad hoc .

Al expediente se han incorporado la historia clínica del paciente en los distintos

centros sanitarios en los que se le ha prestado asistencia y los informes emitidos por el

médico del Servicio de Urgencias del Hospital Royo Villanova, Informe de la Unidad de

Cuidados Intensivos del Hospital Royo Villanova, Informe del Servicio de Medicina Intensiva

del Hospital Miguel Servet; así como los informes emitidos por la Inspección Médica y por

la especialista consultada por la aseguradora de la Administración. Y de todos ellos se

deduce que la actuación médica y la asistencia prestada a la paciente fue totalmente

correcta y ajustada a la lex artis ad hoc , siendo atendido con continuidad y de manera

minuciosa y adecuada en cada fase de su evolución, a pesar de lo cual, lamentablemente,

no pudo evitarse su fallecimiento.

En primer lugar, debemos referirnos a la ausencia de práctica del lavado gástrico

según alegan los reclamantes. El paciente de 33 años de edad, fue trasladado desde su

domicilio en UVI móvil al Hospital Royo Villanova el 30 de octubre de 2015 sobre las 22:00

horas al haber tornado pastillas en cantidad indeterminada (la familia refiere entre 7 y 8

comprimidos, que luego tornaron en 2-3 cajas de medicación antihipertensiva e ingesta

alcohólica).

Según se desprende de los informes médicos incorporados al expediente, entre

ellos el Informe emitido por la Inspección Médica el 21 de noviembre de 2016 (parcialmente

trascrito en el antecedente de hecho decimotercero de este dictamen, al que nos

remitimos), el uso correcto del lavado gástrico en las intoxicaciones agudas

medicamentosas viene determinado por 4 factores principales: tipo de medicamento, dosis

elevada, tiempo transcurrido y estado clínico del paciente. Es decir, el lavado gástrico

estaría indicado correctamente si se ha producido una ingesta elevada de medicamento

potencialmente grave, en un intervalo de tiempo reciente (menor a 2 horas) y el paciente

presenta coma o shock. El paciente ?X? no cumplía en el momento del ingreso ninguno de

los criterios mencionados (no se podía precisar el tiempo transcurrido desde la ingesta).

Además, presentaba intoxicación etílica (en la que no está indicado el lavado gástrico) ya

qua la absorción del alcohol es muy rápida).

Y, tanto la intoxicación etílica como la intoxicación por losartán carecen de antídotos,

siendo las medidas generales de soporte y el tratamiento sintomático, las únicas medidas

terapéuticas eficaces e indicadas en este caso.

En el mismo sentido se pronuncia el informe emitido por la especialista consultada

por la aseguradora (parcialmente trascrito en el antecedente de hecho duodécimo de este

dictamen, al que nos remitimos), al indicar que no existen estudios clínicos controlados que

demuestren que el uso rutinario de descontaminación reduzca la morbilidad o mortalidad en

pacientes «envenenados». Advierte también, que se puede considerar útil en determinadas

situaciones en función del tipo específico de tóxico, el tiempo entre la ingestión y la atención

CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGÓN

14

en urgencias y la probable severidad de la intoxicación. Los que parece que más se pueden

beneficiar son: 1) Los que son atendidos entre 1 y 2 horas de la ingesta. 2) Los que ingieran

una cantidad y tipo de toxina que se sospeche que pueden inducir toxicidad 3) Que no

tengan somnolencia que hagan la descontaminación peligrosa. Indica, que no se debe

realizar descontaminación si la cantidad y el agente no son tóxicos, si el agente puede

haberse absorbido por acudir con retraso a urgencias o si la toxina no es susceptible de

descontaminación. Y concluye, que el lavado gástrico, que consiste en la colocación de una

sonda nasogástrica con instilación y absorción de pequeñas alícuotas de líquido en un

intento de aspirar fragmentos de pastillas u otras toxinas del estómago, es una técnica que

ha sido abandonada por la falta de beneficios y el riesgo de serias complicaciones.

Esto es, la actuación de los facultativos intervinientes de no realizar el lavado de

estómago fue absolutamente correcta y ajustada a la buena praxis, de acuerdo con lo

manifestado por los expertos consultados.

En segundo lugar, en relación con las numerosas intubaciones que se le practicaron

en ambos centros (Hospital Royo Villanova y Hospital Miguel Servet) que produjeron lesión

en las cuerdas vocales ?y la falta de control de la sonda que implicó una infección que se

tiene por causa intermedia del fallecimiento?, la s onda nasogástrica, señalada como

causante de las infecciones y del fallecimiento, fue colocada después de la primera intubación

del 31 de octubre, como está indicado para todo paciente con ventilación mecánica, y

permaneció colocada como método de protección frente a posibles broncoaspiraciones y para la

alimentación del paciente par vía enteral.

El día 2 de diciembre se propuso a la familia la realización de una gastrostomía de

alimentación para poder retirar la sonda, posibilidad que rechazaron, manteniéndose la sonda

nasogástrica hasta que fue trasladado al Hospital Miguel Servet.

Pues bien, tanto el informe de la Inspección Médica como el aportado por la aseguradora

concluyen que el paciente fue adecuadamente tratado, que el diagnóstico del Síndrome de Tapia

es muy infrecuente, que no queda constatado que su origen quede ligado al elevado número de

intubaciones que necesariamente, por su incapacidad de respirar autónomamente, hubo que

practicársele. Por otra parte ninguna de ellas traumática o con incidencias, siendo el estudio y

manejo de la patología correcto, sin posibilidad de prevenirse ni preverse esta, sufriendo una

infección nosocomial que determinó su fallecimiento, pese a todos los recursos que

correctamente se utilizaron para evitarlo, sin que el mantenimiento de la sonda gástrica guarde

relación causal con el mismo, adecuándose en todo momento las actuaciones a la lex artis , no

siendo achacable el exitus del paciente a una mala praxis.

Por último, ha quedado acreditado (también lo afirma así la Inspección Médica y el

especialista consultado por la aseguradora) que la asistencia prestada al paciente respetó

escrupulosamente la lex artis , no siendo su fallecimiento consecuencia de un actuar

negligente de los facultativos intervinientes, sino el resultado de una evolución desfavorable

favorecida por los antecedentes del paciente.

A juicio de este órgano consultivo, todo este proceso ha sido explicado de manera

razonable en los informes incorporados al expediente, sin que pueda quedar desvirtuado

por unas simples manifestaciones expresadas en el escrito de reclamación, carentes de

cualquier argumentación y sin el más mínimo esfuerzo probatorio.

En definitiva, una valoración conjunta de las pruebas que obran en el expediente,

reseñadas en los antecedentes, que se acaban de citar o de reproducir, permite deducir a

este Consejo que no se ha acreditado la existencia de infracción de la lex artis ad hoc , por lo

que no existe el nexo de causalidad necesario para que la pretensión de responsabilidad

patrimonial de la Administración sanitaria formulada pueda prosperar.

Consejo Consultivo de Aragón

15

En mérito a lo expuesto, el Consejo Consultivo de Aragón formula el siguiente

DICTAMEN:

Que, de acuerdo con la propuesta de resolución, procede desestimar la

reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración por la incorrecta

asistencia sanitaria prestada a ?X?.

En Zaragoza, a dieciséis de mayo de dos mil diecisiete.