Dictamen del Consejo Consultivo de Aragón 100/2004 de 20 de julio de 2004

Cuestión

Reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración derivada de daños ocasionados por la asistencia sanitaria prestada en el

Hospital Miguel Servet de Zaragoza.

Contestacion

Número Expediente: 94/2004

Administración Consultante: Comunidad Autónoma

Materia:

Reclamaciones administrativas de indemnización de daños y perjuicios

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DICTAMEN 100 /2004

Materia sometida a dictamen: Reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de

la Administración derivada de la asistencia sanitaria prestada en el Hospital Universitario

"Miguel Servet" de Zaragoza.

De los ANTECEDENTES resulta:

Primero.- Con escrito de fecha 14 de abril de 2003 (registrado de entrada el día 21

de abril), P.U. y D.A. presentaron reclamación dirigida frente al, por entonces,

Departamento de Salud, Consumo y Servicios Sociales del Gobierno de Aragón, solicitando

indemnización por el anormal funcionamiento de la Administración, por defecto en la

atención sanitaria prestada a su hija B. en el Hospital Miguel Servet de Zaragoza, por

importe de 300.506 euros, y en la que aducía como fundamento de su pretensión un error

inicial de diagnóstico producido el día 13 de marzo de 2001, día en el que su hija B., tras

padecer los dos días anteriores dolor de cabeza, garganta y estómago, con vómitos

frecuentes y habiendo sido diagnosticada por los servicios médicos del ambulatorio

desplazados a su domicilio, de sufrir un proceso vírico inicialmente admigdalar y

posteriormente gástrico, acudió sobre las 17 horas de citado día 15 de marzo al Hospital

Infantil de Zaragoza al no presentar su estado mejoría alguna, siendo atendida por una

doctora que diagnosticó el proceso como de leve deshidratación, indicando el ingreso de la

niña para analizar su evolución patológica, y tras varias analíticas de sangre y orina,

decidiendo darle de alta sobre las 23.45 horas, dado que había tolerado la ingesta de algún

alimento sin vómitos y ya no era necesario su internamiento en observación; que ello no

obstante, su hija falleció al día siguiente en su domicilio a causa de una pancarditis. Por

ello, consideran los reclamantes que existe una negligencia médica en este caso, por

incumplimiento de la obligación de medios que significa la aplicación de cuantos

procedimientos comprende la ciencia médica y estén a disposición del facultativo, ya que no

se pusieron todos los necesarios para un correcto diagnóstico de la patología sufrida por su

hija, lo que condujo a un fatal desenlace; por ello, reclamaban en concepto de

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indemnización, por responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria, la cuantía de

300.506 euros.

Al escrito de reclamación, los interesados acompañaban copia de una parte de la

historia clínica de su hija obrante en el precitado Hospital Público; auto de fecha 26-9-2004

del Juzgado de Instrucción nº 9 de Zaragoza decretando el sobreseimiento libre y el archivo

de la causa seguida por los hechos origen de esta reclamación, notificado el 30 de

septiembre de 2002 y diversos informes del médico forense del Juzgado, emitidos en el

curso de las citadas diligencias, de los que interesa reseñar lo siguiente: ?Antecedentes del

caso: estando a la espera de los resultados de las pruebas remitidas al Instituto Nacional de

Toxicología de Barcelona cabe recordar que se trata de una menor fallecida en domicilio,

tras estancia previa en el centro hospitalario. El padecimiento de la misma se interpretó

según la documentación del centro como gastritis aguda y faringitis aguda. Tras ser

rehidratada, según el centro clínico, la menor fallece en su domicilio por la tarde del día

siguiente.

Datos de la autopsia: Cuadro de insuficiencia cardiaca, bronconeumonía y edema cerebral

como más significativos. Consideraciones médico forenses: habiendo analizado los datos

existentes en la historia clínica de la fallecida a criterio del informante el caso y siempre

pendiente de los resultados anatomopatológicos puede centrarse sobre la posible

existencia de un error de diagnóstico si se confirman los macroscópicos. No se observan

datos de mala praxis médica en tanto en cuanto el médico efectúa una actuación con

arreglo a lo que diagnostica, esto es gastritis aguda como patología principal. Evaluando los

datos aportados no se ha evidenciado la presencia de una prueba radiológica de pulmones,

no obstante considerando que la auscultación de la menor fue normal según los informes, y

el hecho del abandono del centro y fallecimiento ulterior inducen a pensar en que

probablemente lo ocurrido fue una evolución y complicación desfavorable de su

problemática, más que un cuadro activo ya en la estancia hospitalaria. Por otro parte si no

se le efectuó una revisión radiológica por el contrario se efectuó una gasometría, lo que

indica que la niña fue asistida fuera de las medidas de rehidratación sin más.

Conclusión médico forente: Reiterando la necesidad de disponer de los resultados de

Barcelona este perito salvo el mejor criterio de SSª considera que en el caso en cuestión

pudiera haber existido un error de diagnostico pero no una falta de lex artis mínima

entendida como la prestación de una asistencia médica con un estudio diagnóstico y un

tratamiento adecuado a dicho diagnóstico? (Informe de fecha 27 de junio de 2001).

En un posterior informe, el médico forense afirmaba: ?Se trataba de una menor que sufrió

indisposición, iniciada el 13 de marzo, tratada con amoxicilina y paracetamol que, no

respondió a esta terapia, posteriormente en base al reconocimiento del pediatra se le

determina problema gástrico tratado con Primperan, al no mejorar la madre decide trasladar

a su hija al hospital el 15 de marzo de 2001, donde atendida por la Dra. F. se diagnostica de

deshidratación siendo asistida recibe el alta en el mismo día entorno a las 23 horas.

Posteriormente la menor, permanece en su domicilio has5ta que, en virtud de su estado se

llama a servicios de urgencias, etc, falleciendo en el hospital, se formula denuncia por parte

de los padres.

1.- Datos relativos a la autopsia: En el examen practicado se comprobó la existencia de un

proceso con diagnósticos provisionales de Broconeumonía Insuficiencia Cardiaca, Edema

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Cerebral. Los resultados a los análisis solicitados en su día establecen una miocarditis

difusa con pancarditis, una atelectasia pulmonar con congestión hepato-esplenica y edema

cerebral. Consideran la muerte de forma primaria por una Miocarditis.

2.- Datos de la documentación: según se desprende de la documentación obrante se

consideró un proceso de carácter gástrico siendo tratado como tal.

Valoración médico forense: Una vez se dispone de los resultados histopatológicos

solicitados se considera en relación a lo solicitado, con respecto a la fallecida B. que, nos

encontramos ante una situación clínica erróneamente diagnosticada aunque tratada con

arreglo a lo que se diagnosticó. En relación con la asistencia efectuada no se ha

documentado la existencia de una prueba radiológica de tórax, que si bien podría haber

ofrecido datos de interés por otra parte en función de la consideración de la auscultación

cardio-pulmonar considerada como normal pudiera haber sido negativa en cuanto a la

información de la situación. En este sentido, el médico actuando consideró suficiente lo

actuado.

Por todo lo cual a criterio del informante salvo mejor criterio de su SSª, lo ocurrido en

relación al fallecimiento de la menor responde a un proceso infectivo previsiblemente de

base faringo-amigdalar inicial interpretado como proceso gástrico y tratado como tal y que,

en su evolución desfavorable supuso la producción de un proceso cardiopulmonar de

carácter generalizado que produjo fallo cardiaco último? (Informe de fecha 23 de febrero de

2002).

Segundo.- Por el Secretario General Técnico del por entonces Departamento de

Salud, Consumo y Servicios Sociales, el 2 de mayo de 2003, se acordó la incoación del

oportuno procedimiento administrativo, que se señalaba se tramitaría por el procedimiento

establecido en el R.D. 429/93 de 26 de marzo, lo que se notificó a los interesados el

siguiente día 10 de mayo.

Obra incorporado al expediente, a instancias del instructor del mismo:

- Historia clínica de la paciente (folios 38 a 46)

- Informe del Jefe del Servicio de Pediatría del Hospital Miguel Servet de 20 de

mayo de 2003.

- Informe de la inspección médica en el que se lee, en su juicio crítico y

conclusiones: ?Lo ocurrido en relación con el fallecimiento de la menor responde a un

proceso infectivo, probablemente de origen vírico, que provocó una miocarditis y que cursó

de forma extraordinariamente rápida causando la muerte unas 20 horas después del alta

hospitalaria y cuyo desenlace no fue, en absoluto predecible en base al estado de la

paciente en el momento del alta hospitalaria. La hepatización masiva de las estructuras

pulmonares encontrada en el estudio postmortem, así como el derrame periocárdico, no

tienen absolutamente nada que ver con el cuadro que aquejaba la niña al ingreso

hospitalario, puesto que este tipo de lesiones, de mayor o menor intensidad o extensión, sin

lugar a dudas, hubieran dado síntomas y signos clínicos de suficiente entidad para emitir un

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diagnóstico y pautar un tratamiento diferentes. Se trata de lesiones evolutivas posteriores y,

algunas de las lesiones encontradas en el estudio postmortem pueden ser debidas a las

maniobras de reanimación cardiopulmonar a las que fue sometida la niña.

Conclusiones: No hubo en la actuación médica mala praxis, entendiendo por tal la ausencia

de una asistencia médica con un estudio diagnóstico y un tratamiento adecuado a dicho

diagnóstico. En el presente caso se pusieron todos los medios disponibles tendentes a

alcanzar un diagnóstico acorde a los hallazgos exploratorios y analíticos. Pero, el adecuado

uso de la lex artis no siempre puede conseguir resultados satisfactorios, por lo que hay que

distinguir cuando el mal resultado o daño no es consecuencia de la acción u omisión del

Sistema y sí de factores ajenos a éste o inherentes a la propia enfermedad, imprevisible e

inevitable en su evolución. En este sentido, el criterio de esta Inspección es que el

fallecimiento de la niña no tiene relación de causalidad con error u omisión médico alguno,

que se aplicaron las medidas adecuadas al caso y que, en ausencia de clínica cardiológico,

era imposible en aquel momento establecer un diagnóstico a este respecto.

Propuesta: Considerando que no existe error diagnóstico ni mala praxis y que el

fallecimiento de la niña se debió a la propia evolución de la enfermedad, no procede aceptar

la responsabilidad patrimonial de la Administración.

Finalmente, obra dictamen médico realizado por Licenciadas en Medicina y Cirugía,

especialistas en Pediatría, efectuado a instancia de la Compañía Aseguradora, del que

interesa transcribir: ?Haciendo una valoración retrospectiva, cabe pensar que la paciente

comenzó con una infección vírica, que posteriormente desarrolló una miocarditis y

finalmente las lesiones le condujeron a la muerte, que quizás sería por una arritmia aguda,

tal como esta descrito en la literatura (fibrilación ventricular, bloqueo auriculoventricular

completo, ...). Lamentablemente, no hubo sintomatología compatible con insuficiencia

cardiaca que hubiese permitido mayor aproximación diagnóstica. La causa última de su

fallecimiento probablemente fuese una arritmia severa, siendo imposible su recuperación

con maniobras de reanimación cardiopulmonar. Como está descrito en la literatura, las

miocarditis fulminantes tienen una presentación hiperaguda y una elevadísima mortalidad

en las primeras fases de su evolución.

Conclusiones finales: 1. La miocarditis es una enfermedad muy poco frecuente en la edad

pediátrica. Suele aparecer en el contexto de una infección vírica, presentando en ocasiones

un curso fulminante con arritmias severas y elevadísima mortalidad. Está incluida como una

de las causas de muerte súbita.

2. Su presentación clínica es variada, con síntomas iniciales inespecíficos, por lo que puede

pasar desapercibida hasta que aparecen signos y síntomas de insuficiencia cardíaca y/o

arritmias.

3. La actuación médica con esta paciente fue correcta, pues cuando acudió a Urgencias no

presentaba ningún dato clínico, exploratorio o analítico sugerente de afectación miocárdica.

Presentó buena evolución durante su estancia en observación. Consideramos que los

profesionales que atendieron a la paciente diagnosticaron y trataron de acuerdo al cuadro

que en ese momento presentaba, siendo probablemente posterior el desarrollo de la

afectación miocárdica, que posiblemente le produjo la muerte de forma fulminante por

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aparición de arritmia cardíaca letal, como está ampliamente referido en la literatura

mundial?.

Cuarto.- Por comunicación de 30 de diciembre de 2003, del Secretario General

Técnico del Departamento de Salud y Consumo, se confirió a los interesados el trámite de

audiencia para que en el plazo de diez días pudiera consultar el expediente, formular

alegaciones y proponer y practicar cuantas pruebas considerara oportunas. En este trámite

comparecieron aquéllos reiterando, en esencia, lo expuesto en su reclamación inicial, si

bien insistían en la falta de empleo de cuantos medios necesarios hubieran permitido un

correcto diagnóstico al no efectuarse una prueba radiológica de tórax, que según su criterio

aconsejaba realizar el dolor de abdomen que sufría su hija cuando fue ingresada en el

Hospital Público. Por otro lado, los interesados anunciaban la presentación de un informe

pericial que sin embargo no consta hayan aportado. Y, finalmente, solicitaban se

incorporara al expediente la Historia Clínica de su hija en la que debiera existir constancia

de las visitas efectuadas a aquélla por los doctores del servicios ambulatorio en los días 14

y 15 de marzo de 2001.

Admitida la práctica de esta prueba, el Director Gerente de Atención Primaria Areas

2 y 5 de Zaragoza del SALUD informó que si bien había constancia documental ?incluida en

la Historia Clínica obrante en el expediente- de la visita efectuada en la consulta del doctor

que atendió a la hija de los reclamantes el día 15 de marzo de 2001, sin embargo pese a

haber constancia de la realización de la visita efectuada el día anterior (14-3-2001), no

existe informe escrito del facultativo que la atendió.

Quinto.- Según consta en el expediente, el Consejero de Salud y Consumo ha

formulado Proyecto de Orden Resolutoria de la reclamación, en sentido desestimatorio.

Sexto.- De acuerdo con lo dispuesto en el artículo 12 del Reglamento de los

Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de responsabilidad patrimonial,

y en el artículo 12 del Reglamento de Organización y Funcionamiento de la Comisión

Jurídica Asesora, la Consejera de Salud y Consumo ha remitido al Órgano Consultivo el

expediente y la citada propuesta de resolución, mediante escrito de 31 de mayo de 2004,

que tuvo su entrada en la Comisión el siguiente día 3 de junio.

CONSIDERACIONES JURÍDICAS

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I

El dictamen solicitado, se encuentra dentro del ámbito competencial objetivo que

legalmente tiene atribuido la Comisión Jurídica Asesora. Según el artículo 56-1.c) del Texto

Refundido de la Ley del Presidente y del Gobierno de Aragón (Decreto Legislativo 1/2001,

de 3 de julio, del Gobierno de Aragón), cuando el Ordenamiento Jurídico así lo disponga, la

Comisión emitirá dictamen sobre las reclamaciones de indemnización por daños y perjuicios

en las que la Comunidad Autónoma sea competente para adoptar la resolución final,

precepto que ha de ponerse en conexión, por un lado, con el artículo 24 de la Ley 26/2001,

de 28 de diciembre, de Medidas Tributarias y Administrativas, que establece el carácter

preceptivo de los dictámenes de esta Comisión en los procedimientos de responsabilidad

patrimonial únicamente cuando la cantidad reclamada sea superior a 1.000 euros, como es

el caso; por otro lado, ha de relacionarse con el artículo 12.1. del Reglamento de los

procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial, aprobado por R.D. 429/1993, de

26 de marzo, y con el artículo 22.13 de la Ley Orgánica 3/1980, de 22 de abril del Consejo

de Estado.

Y en particular, dado su objeto, compete emitir el presente dictamen a la Comisión

Permanente de este Organo Consultivo (art. 64.1 del citado Texto Refundido).

I I

En primer lugar, y en cuanto a la tramitación del procedimiento, señalar que se han

observado cuantos requisitos formales exige la normativa aplicable que ya ha sido citada,

en particular, la audiencia del interesado.

Pasando ya al examen de fondo de la cuestión, la Comisión, a la vista del

Expediente tramitado, ha de pronunciarse acerca de si procede o no estimar la reclamación

de indemnización económica formulada por la reclamante, como consecuencia de una

pretendida incorrecta atención en el Hospital Miguel Servet de Zaragoza. Por mandato del

artículo 12.2 del Reglamento aprobado por R.D. 429/93, de 26 de marzo, se ha de concretar

específicamente la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento del

servicio público y la lesión producida, con valoración en su caso, del daño causado y la

cuantía y modo de la indemnización, considerando los criterios legales de aplicación.

En el derecho español vigente y en relación con la institución de la responsabilidad

patrimonial de la Administración, el artículo 106. 2 de la Constitución, atribuye a los

particulares derecho a ser indemnizados de toda lesión que sufran en cualquiera de sus

bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea

consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, y se cumplan

los demás requisitos dispuestos en el Ordenamiento Jurídico, constituido a éstos efectos

por los artículos 139 y ss. de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de

las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común y normas

concordantes y desarrolladoras de los mismos.

Los requisitos para una declaración de responsabilidad patrimonial de la

Administración, según reiterada formulación doctrinal y jurisprudencial del régimen

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establecido por el Derecho positivo sobre la materia, pueden articularse resumidamente en

la forma siguiente: 1º) efectiva realización del daño o perjuicio evaluable económicamente e

individualizado en relación con una persona o grupo de personas; 2º) que el daño o lesión

sufrido por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los

servicios públicos en una relación directa de causa a efecto sin intervención extraña que

pueda influir en el nexo causal; 3º) que el daño o perjuicio no se hubiera producido por

fuerza mayor; 4º) que no haya prescrito el derecho a reclamar (cuyo plazo legal se halla

fijado en un año, computado desde la producción del hecho o acto que motive la

indemnización o desde la manifestación de su efecto lesivo).

III

Sentado lo anterior, existe en materia sanitaria una distinción entre la medicina

?curativa? y la medicina que se viene denominando ?satisfactiva?, consistente, a grandes

rasgos, en que la primera es una medicina de medios que persigue la curación y la segunda

una medicina de resultados a la que se acude voluntariamente para lograr una

transformación satisfactoria del propio cuerpo. En la primera la diligencia del médico

consiste en emplear todos los medios a su alcance para conseguir la curación del paciente,

que es su objetivo; en la segunda no es la necesidad la que lleva a someterse a ella, sino la

voluntad de conseguir un beneficio estético o funcional y ello acentúa la obligación del

facultativo de obtener un resultado e informar sobre los riesgos y pormenores de la

intervención.

Pues bien, cuando se actúa ante un proceso patológico, que por sí mismo supone

un encadenamiento de causas y efectos que haya que abordar para restablecer la salud o

conseguir la mejoría del enfermo, la interferencia de aquél en la salud convierte en

necesaria la asistencia y eleva a razón primera de la misma los medios que se emplean

para conseguir el mejor resultado posible. El criterio normativo aplicable se centra entonces

en la diligencia y adecuación en la instrumentación de aquéllos, teniendo en consideración

las circunstancias. Los conocimientos científicos, técnicos o experimentales ni en medicina

ni, probablemente, en ningún sector de la actividad humana, pueden garantizar al ciento por

ciento un resultado determinado. La certeza absoluta debe tenerse por excluida de

antemano. (Vid Sentencias del T.S. de 3 de octubre y 27 de noviembre de 2000 en las que

se da acogida a estos criterios).

Así, un análisis de los muy diversos informes que obran en el expediente, en

particular, atendiendo a los informes de la Médico Inspector y de los especialistas en

Pediatría obrante a los folios 58 y ss, permite llegar a la conclusión de que no hubo

desatención o incorrección -contraria a la lex artis ad hoc- en la asistencia sanitaria

prestada a la hija de los reclamantes, como ahora trataremos de fundar.

La cuestión fundamental argüida por los interesados es que el desgraciado

fallecimiento de su hija de corta edad se produjo por un error inicial en los diagnósticos que

le fueron efectuados los días 13 a 15 de marzo de 2001, pues los médicos que le

atendieron creyeron estar en presencia de las enfermedades menores (faringoamigdalitis,

gastritis aguda, faringitis aguda), sin observar que estaban en presencia de una

enfermedad mucho más grave: una miocarditis que le causó el fallecimiento.

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Sin embargo, en el expediente administrativo no existe prueba concluyente que

acredite que los facultativos que atendieron a la niña tristemente fallecida pudieran haber

detectado, en los momentos en que cada uno de ellos la observó, la enfermedad que causo

su muerte.

En efecto, según afirman los diversos informes médicos obrantes en el expediente,

ni en el cuadro clínico inicial de la paciente (atención en su domicilio ?día 13-3-2001,

atención en el servicio ambulatorio del día siguiente) ni en el del momento de ingreso en el

Hospital infantil aparecía indicio alguno de estar sufriendo una lesión cardiaca y mucho

menos de la gravedad de una miocarditis, por cuanto si bien presentaba síntomas

compatibles con procesos infecciosos de vía respiratoria (que, a su vez, pueden ser una

forma inicial de presentarse una cardiopatía), sin embargo no refería clínica de afección

cardiaca alguna ya que no tenía dificultad respiratoria, ni taquicardia, dolor torácico, estado

febril, tensión arterial fuera de lo normal según el estado en que se encontraba, siendo la

auscultación cardiaca ?normal? según refirió la doctora que le atendió en el momento de su

ingreso. Este estado de la paciente era ciertamente alejado del que describe la literatura

científica en los casos de miocardiopatias que, según aquella, dan signos clínicos como

tonos cardiacos apagados, alteraciones del pulso, pinzamiento tensional y situación clínica

de gravedad. En estas circunstancias no parece en modo alguno contrario a la lex artis ad

hoc que no se le practicara a la paciente una radiografía de torax, (no había signos cardiorespiratorios

que la exigieran conforme a los protocolos médicos), máxime si, como afirman

unánimemente todos los informes obrantes en el expediente, dicho estudio radiológico

podría haber dado resultado negativo.

Por tanto, no existe prueba concluyente en el expediente que permita afirmar de

forma indubitada que los médicos que atendieron a la hija de los reclamantes, a la vista de

los síntomas que aquélla presentaba, cometieran un error al diagnosticar su padecimiento.

Y es que, según queda constatado en las actuaciones administrativas, el fallecimiento de la

paciente fue debido a la rápida evolución de una enfermedad (miocarditis) muy poco

frecuente en la edad pediátrica, que se desarrolla de modo fulminante con arritmias severas

y elevadísima mortalidad, enfermedad de origen vírico y que no presentó la sintomatología

que le era propia mientras la niña permaneció ingresada en el Hospital Público, quizá

porque, como apunta el informe del médico forense judicial de fecha 27 de junio de 2001,

aquella enfermedad probablemente no estaba activa en el momento de la estancia

hospitalaria.

En resumen, a la vista de los hechos que constan en el expediente y de las

consideraciones jurídicas precedentes se aprecia: 1) que la indemnización ha sido

solicitada dentro del plazo legalmente previsto; 2) que se han cumplido las exigencias del

procedimiento, en el que tiene especial relieve la audiencia a la reclamante; 3) que la

asistencia médica efectuada a la paciente se realizó de forma adecuada siguiendo la lex

artis ad hoc; 4) que no hay relación de causalidad entre la asistencia médica y los daños de

responsabilidad alegados por los interesados; y 5) que, en definitiva, no hay título de

imputación de responsabilidad frente a la Administración. Estos extremos motivan, por las

consideraciones jurídicas anteriormente vertidas, la procedencia de desestimar la

reclamación de indemnización formulada los Sres P.U. y D.A..

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En mérito a lo expuesto, la Comisión Jurídica Asesora del Gobierno de Aragón,

formula el siguiente DICTAMEN:

Que de conformidad con la propuesta del Departamento de Salud y Consumo, y con

los términos de este Dictamen, procede desestimar la solicitud de indemnización derivada

de daños producidos por deficiente asistencia sanitaria en el Hospital Miguel Servet de

Zaragoza, formulada por P.U. y D.A..

En Zaragoza, a veinte de julio de dos mil cuatro.