Dictamen de Consejo Consultivo de Andalucía 0615/2019 de 25 de septiembre de 2019

Cuestión

Responsabilidad patrimonial de la Administración derivada de asistencia sanitaria.

Inexistencia de nexo causal.

Retraso de diagnóstico.

Resumen

Organo Solicitante:

Servicio Andaluz de Salud

Ponentes:

Escuredo Rodríguez, Rafael

Guisado Barrilao, José Mario. Letrado

Número Marginal:

II.603

Contestacion

Número marginal: II.603

DICTAMEN Núm.: 615/2019, de 25 de septiembre

Ponencia: Escuredo Rodríguez, Rafael

Guisado Barrilao, José Mario. Letrado

Órgano solicitante: Servicio Andaluz de Salud

Cuestión sometida a dictamen y principales temas tratados: Responsabilidad patrimonial de la Administración derivada de asistencia sanitaria.

Inexistencia de nexo causal.

Retraso de diagnóstico.

TEXTO DEL DICTAMEN

FUNDAMENTOS JURÍDICOS

I

Se solicita dictamen de este Consejo Consultivo sobre el procedimiento de responsabilidad patrimonial de la Administración tramitado por el Servicio Andaluz de Salud (en adelante SAS), a instancia de doña MA.O.S., en representación de doña L.RP.G.

Teniendo en cuenta que la indemnización solicitada asciende a 800.000,00 euros, el dictamen resulta preceptivo, de conformidad con lo establecido en el artículo 17.14 de la Ley 4/2005, de 8 de abril, del Consejo Consultivo de Andalucía; norma concordante con lo dispone el artículo 81.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPAC).

Dado que los hechos tuvieron lugar estando ya vigente la Ley 39/2015, el procedimiento, iniciado el 28 de septiembre de 2018, y la cuestión de fondo se rigen por el citado texto legal.

II

La responsabilidad patrimonial de la Administración, garantizada como principio general en el artículo 9.3 de nuestra Constitución, se configura básicamente en el artículo 106.2 del mismo texto constitucional como el derecho de los particulares, en los términos establecidos por la ley, ?a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos?.

La previsión constitucional está actualmente regulada en el capítulo IV del título preliminar de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público y en los artículos 65, 67, 81, 91, 92, 96.4 y 114.1.e) de la Ley 39/2015, antes citada. El legislador ha optado, dentro de las posibilidades de configuración legal que ofrece el citado artículo 106.2 de la Constitución, por hacer responder a la Administración de los daños ocasionados por el funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, sin que la fórmula, en la opinión generalizada de la doctrina y de la jurisprudencia, deba conducir a una mera responsabilidad por resultado, ni a que la Administración, por la vía del instituto de la responsabilidad patrimonial extracontractual, resulte aseguradora de todos los daños producidos en el ámbito público. Tal razonamiento debe completarse con el deber genérico que vincula a todos los ciudadanos de prestar la colaboración debida para el buen funcionamiento de los servicios, coadyuvando así a la evitación o atenuación de los eventuales daños derivados de su funcionamiento.

La referida normativa estatal sobre responsabilidad patrimonial de la Administración resulta de aplicación a la Comunidad Autónoma de Andalucía, en los términos de los artículos 149.1.18ª de la Constitución y 1 y 2.1 de la Ley 30/1992. En este orden de cosas, debe hacerse notar, por un lado, que el artículo 47.4 del Estatuto de Autonomía para Andalucía, aprobado por Ley Orgánica 2/2007, de 19 de marzo, dispone que ?corresponde a la Junta de Andalucía, en materia de responsabilidad patrimonial, la competencia compartida para determinar el procedimiento y establecer los supuestos que pueden originar responsabilidad con relación a las reclamaciones dirigidas a ella, de acuerdo con el sistema general de responsabilidad de todas las Administraciones públicas?, y, por otro, que el artículo 123.2 del mismo texto estatutario, recogiendo el contenido del artículo 106.2 de la Constitución, citado, dispone que ?La Comunidad Autónoma indemnizará a los particulares por toda lesión que sufran en sus bienes o derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos de la misma?.

Las consideraciones precedentes permiten afirmar que la responsabilidad patrimonial de la Administración exige la concurrencia de los siguientes presupuestos:

1º) La existencia de un daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.

2º) El daño ha de ser antijurídico, en el sentido de que la persona que lo sufre no tenga el deber jurídico de soportarlo, de acuerdo con la Ley (art. 32.1, párrafo primero, de la Ley 40/2015).

3º) La imputabilidad de la Administración frente a la actividad causante del daño, es decir, la integración del agente en el marco de la organización administrativa a la que pertenece o la titularidad pública del bien, del servicio o de la actividad en cuyo ámbito aquél se produce.

4º) La relación de causa a efecto entre la actividad administrativa y el resultado del daño, que no se apreciaría en el caso de que éste estuviese determinado por hechos indiferentes, inadecuados o inidóneos, o por los notoriamente extraordinarios determinantes de fuerza mayor. Por otra parte, se ha de considerar que la injerencia de un tercero o el comportamiento de la propia víctima son posibles circunstancias productoras de la ruptura del nexo causal, si han sido determinantes del daño, o susceptibles de modular el alcance de la responsabilidad de la Administración, graduando el importe de la indemnización si, en concurrencia con el funcionamiento del servicio, han contribuido también a su producción.

5º) Ausencia de fuerza mayor.

Junto a los presupuestos referidos debe tenerse en cuenta, además, que la reclamación se ha de formular en el plazo de un año, tal y como prevé el artículo 67.1 de la Ley 39/2015.

Debe también subrayarse que la prueba de los hechos constitutivos de la reclamación es carga del interesado, aunque la Administración tiene la obligación de facilitar al ciudadano todos los medios a su alcance para cumplir con dicha carga, señaladamente en los casos en que los datos estén sólo en poder de aquélla. De la misma manera los hechos impeditivos, extintivos o moderadores de la responsabilidad son carga exigible a la Administración (art. 217 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil, por remisión del art. 60.4 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa).

Finalmente, conforme al artículo 81.2 de la Ley 39/2015, el dictamen del Consejo Consultivo se pronunciará sobre la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y la lesión producida y, en su caso, sobre la valoración del daño causado y la cuantía y modo de la indemnización.

Eso no obsta a que este Consejo Consultivo entre a valorar el resto de los presupuestos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, dado que los términos del precepto únicamente implican que, necesariamente, el pronunciamiento debe abarcar aquellos extremos, sin excluir los demás, como, por otra parte, resulta lógico admitir ante la estrecha relación existente entre los distintos presupuestos de la responsabilidad, de forma que para su correcto pronunciamiento sobre los mencionados en el referido artículo 81.2 será precisa la apreciación de los restantes. Incluso cabe reconocer, a la luz del principio de eficacia que debe presidir la actuación administrativa, la legitimidad de este Consejo Consultivo para examinar la corrección del procedimiento seguido en orden a determinar la existencia o no de responsabilidad administrativa.

III

La reclamación se interpone en nombre y representación de la persona que ha sufrido los daños por los que se solicita una indemnización [arts. 4.1.a) de la Ley 39/2015 y 32.1 de la Ley 40/2015].

Por otro lado, la acción se ha ejercitado dentro del plazo de un año previsto en el artículo 67.1 de la Ley 39/2015, ya que las últimas actuaciones sanitarias descritas en la reclamación, y así constatadas en el expediente médico remitido, están fechadas en diciembre de 2017 y enero de 2018, deduciéndose que la reclamación, interpuesta el 28 de septiembre de 2018, se presentó dentro del plazo legalmente establecido al efecto.

En lo concerniente al procedimiento, se ha superado el plazo de seis meses establecido para resolver y notificar la resolución (art. 91.3 de la Ley 39/2015). Debe recordarse en todo caso que la exigencia de resolver en plazo se acentúa con el Estatuto de Autonomía para Andalucía, que en su artículo 31 consagra el derecho a una buena administración, incluyendo la resolución de los asuntos en un plazo razonable.

En todo caso, el transcurso del plazo de resolución y notificación no exime a la Administración de su obligación de resolver expresamente, en este caso sin vinculación alguna con el sentido del silencio, que es desestimatorio [arts. 21.1 y 24.3.b) de la Ley 39/2015].

Por otro lado, si bien se comunicó a la parte interesada el inicio del procedimiento, no se le ha comunicado el plazo para resolver y los efectos del silencio, lo cual ha de hacerse dentro de los diez días (hábiles) siguientes a la recepción de la solicitud, como exige el artículo 21.4, párrafo segundo, de la Ley 39/2015; irregularidad que no tiene efectos invalidantes (arts. 47.1 y 48 de la Ley citada).

IV

Una vez expuesto lo anterior, ha de afirmarse que el daño alegado es efectivo, individualizado, económicamente evaluable, antijurídico e imputable a la Administración contra la que se reclama al atribuirse a la actividad sanitaria desplegada por el SAS.

Por último, en cuanto al nexo causal entre el ?funcionamiento del servicio? y el daño alegado, ha de acreditarse por la parte reclamante (arts. 217.2 de la Ley de Enjuiciamiento Civil y 67.2 de la Ley 39/2015), siendo carga de la Administración la prueba de los hechos obstativos a su existencia (art. 217.3 de la Ley de Enjuiciamiento Civil), como se indicó en el fundamento jurídico II.

La reclamante, que padece hidrocefalia desde su nacimiento, atribuye la ceguera que de forma definitiva sufre desde enero de 2018 (aproximadamente) a una incorrecta actuación sanitaria aplicada en el tratamiento de su patología de origen.

No ha aportado ninguna prueba en sustento de su tesis reclamatoria. De hecho, tampoco ha cumplimentado el trámite de audiencia concedido.

Solamente obra en el expediente el informen del servicio facultativo que asistió a la paciente (el 25 de febrero de 2019 el Director de la Unidad de Gestión Clínica/Neurocirugía emitió el referido informe), y el del Servicio de Aseguramiento y Riesgos que corrobora el contenido de aquél. Precisamente, dado el carácter exhaustivo del mismo, y el rigor técnico que demuestra en la descripción del tratamiento aplicado, entendemos que ha de reproducirse en su literalidad ya que no existe en el expediente argumento que lo contradiga.

Concretamente, se indica lo siguiente:

?La derivación ventrículo-peritoneal (DVP) constituye un tratamiento estandarizado y ampliamente extendido para la hidrocefalia. Dicho tratamiento consiste en la implantación de un catéter intracerebral en el interior de las cavidades ventriculares para la extracción de líquido cefalorraquídeo (LCR) y el control de la presión intracraneal. Este catéter se conecta a un dispositivo valvular que regula la cantidad de líquido extraída, y finalmente lo conduce a la cavidad peritoneal, donde el líquido es finalmente reabsorbido por las venas epiploicas.

Pese a su eficacia ampliamente demostrada para el control de esta enfermedad, las complicaciones derivadas de este procedimiento son frecuentes. Hasta el 20-40% de los pacientes portadores de válvulas de derivación ventrículo-peritoneal sufren de malfuncionamiento del sistema valvular en los primeros 2 años de su implantación.

En la mayoría de los casos, estas malfunciones (sic) se deben a obstrucciones del sistema de catéteres valvulares, infección de las heridas quirúrgicas o hiperdrenaje de líquido cefalorraquídeo. Otras complicaciones, como la rotura de catéteres o la perforación intestinal por parte de estos, son más raras pero también posibles.

Estas complicaciones pueden llegar a ser graves, y requerir de tratamiento agresivos como la retirada del sistema valvular en el quirófano, el recambio de este o la implantación de nuevos dispositivos para regular el flujo.

Además, los procesos de mal función valvular se han descrito tanto a corto como a largo plazo, determinando que el paciente se encuentre durante toda su vida dependiendo de un dispositivo que puede fallar, y cuyas consecuencias son altamente indeseables.

En el caso de la paciente referida, afecta de hidrocefalia desde la infancia, nos hallamos ante un claro caso de fallo del sistema valvular. En este caso, la causa de la mal función fue la rotura de uno de los catéteres valvulares, provocando la aparición de un acúmulo de LCR en la región cervical. Este acúmulo se vio acompañado de un cuadro de cefaleas, que nos indicaron que el dispositivo valvular no estaba cumpliendo su función de control de presión intracraneal, y obligándonos a tomar una actitud quirúrgica para favorecer el control de la hidrocefalia.

Debido a los riesgos adjuntos a los tratamientos de derivación valvular expuestos previamente, decidimos realizar un rescate valvular mediante un procedimiento de endoscopia cerebral.

La neuroendoscopia cerebral constituye un campo en auge, cada vez con mayor número de indicaciones, y que ha demostrado una alta tasa de éxito en el control de la hidrocefalia. El procedimiento de rescate valvular consiste en realizar la comunicación del sistema ventricular con las cisternas de la base (ventriculocisternostomía) mediante la realización de un estoma en la membrana premamilar del tercer ventrículo. De esta forma, se trata de controlar la hidrocefalia sin necesidad de emplear un sistema de derivación, evitando a la paciente los riesgos asociados al mismo.

Las principales causas de hidrocefalia en la infancia son las derivadas de hemorragias de la matriz ependimaria, post-meningíticas, y aquellas derivadas de tumores cerebrales o malformaciones como el mielomeningocele. El rescate valvular mediante procedimientos de endoscopia en estas enfermedades ha demostrado una alta tasa de éxito, superior al 75% de los casos». (Tabla 2) (página 326 del expediente)

El objetivo de este rescate es evitar la shunt-dependencia del paciente durante el resto de su vida, tratando de controlar la enfermedad mediante un procedimiento definitivo, con una alta tasa de efectividad.

Este procedimiento, asimismo, ha demostrado un mejor control de la hidrocefalia a medio plazo. A partir de los 6 meses, el % de revisiones quirúrgicas en el grupo de shunt valvular es mucho mayor en todos los casos vs(sic) el % de revisiones endoscópicas. Por tanto, consideramos que este tratamiento siempre que sea posible es preferible a realizar una revisión convencional del shunt». (Gráfico página 327 del expediente)

Tras el procedimiento de ventrículo-cisternostomía, la clínica de cefaleas de la paciente mejoró, constatando la eficacia del procedimiento para el control de su enfermedad.

El procedimiento de ventriculostomía habitualmente requiere de varios días o semanas para constatar su efecto terapéutico total. Dicha ventana temporal, conocida como ?tiempo de Matson? se correlaciona con el progresivo aumento de tamaño del espacio subaracnoideo de la convexidad cerebral, favoreciendo la circulación de LCR por el mismo, así como su reabsorción. Tras esta adecuación del sistema subaracnoideo a los nuevos volúmenes de LCR, se consigue una estabilización de la hidrocefalia, controlándola de forma definitiva mediante el procedimiento neuroendoscópico.

Es por esta razón por la que intentamos tratar de forma conservadora a los pacientes que manifiestan cefaleas o molestias tras dicho procedimiento, aportando incluso fármacos como Acetazolamida, que ayudan a controlar los síntomas de aumento de presión intracraneal (como la pérdida de visión o las cefaleas) en el momento agudo 181. La mejoría progresiva en la circulación de LCR tras la endoscopia contribuye paulatinamente al control de la enfermedad sin necesidad de shunt de derivación, que es justamente lo que tratamos de conseguir en la paciente.

En determinados casos puntuales, cuando se produce un deterioro progresivo del nivel de consciencia que haga peligrar la vida del paciente, decidimos colocar nuevamente la derivación ventricular para el tratamiento de la enfermedad.

No fue este el caso de la paciente que manifestó síntomas larvados, propios del periodo post-endoscopia habitualmente controlados por las terapias descritas (analgésicos v Acetazolamida).

El incremento de los síntomas de cefaleas mostrado por la paciente dos semanas después (03 del diciembre de 2017) nos obligó a estudiar el potencial cierre del estoma ventricular.

La paciente fue ingresada en nuestras camas realizándose de forma reglada una resonancia magnética (RMN) de cráneo con secuencia sagital T2-3D, mostrando el vacío de flujo presente entre el tercer ventrículo y la cisterna prepontina, característico de un estoma abierto. De esta forma descartamos de forma precisa el fallo del procedimiento endoscópico previo.

Debido a la afección visual referida por la paciente, fue sometida a exámenes clínicos pertinentes. Se realizó fondos de ojo, que mostraron papiledema bilateral. Si bien es cierto que la presencia de papiledema se ha asociado clásicamente a aumento de la presión intracraneal, existen controversias sobre la resolución del mismo tras el control de la hidrocefalia. Por esta razón el papiledema de forma puntual no es una buena medición para determinar el control de la presión intracraneal, ya que su presencia podría deberse a cambios crónicos en la retina secundarios a aumentos de la presión en el pasado, sin que indiquen inestabilidad licuoral en el momento de la exploración. En este caso podría resultar indistinguible entre un caso de aumento de la presión intracraneal actual o secuelar por la propia cronicidad de la enfermedad de la paciente.

Finalmente, debido al empeoramiento progresivo de las cefaleas y de la visión referido por la paciente y constatado tras exploración oftalmológica, se determinó que el tratamiento endoscópico cerebral, de aparente eficacia demostrada y constatada desde el primer momento, podría resultar insuficiente para el control de la enfermedad.

Fue por ello por lo que se decidió reimplantar un shunt de derivación ventrículo-peritoneal de novo. Como hemos expresado previamente, esta cirugía ha demostrado su eficacia para controlar la presión intracraneal en pacientes hidrocéfalos, atribuyéndose sin embargo serias complicaciones a corto, medio y largo plazo. Este tratamiento, sin duda subóptimo, constituye el único disponible cuando no se logra controlar una hidrocefalia mediante procedimientos de ventriculostomía endoscópica.

El carácter rápidamente evolutivo de la pérdida de visión en los meses de diciembre de 2017 y enero de 2018, cuando tratábamos de controlar la enfermedad mediante el procedimiento de endoscopia cerebral, determinó que la paciente, a pesar de ser seguida de forma estrecha, y tratada de forma precoz, perdiera la visión, determinando los defectos campimétricos posteriormente expuestos.

Por tanto, podemos considerar que se le ofrecieron a la paciente los métodos terapéuticos más apropiados (endoscopia cerebral para rescate valvular, inicialmente, y nueva DVP), el tratamiento médico pertinente (analgésicos y Acetazolamida para control de la presión intracraneal), las pruebas radiológicas necesarias (RMN de cráneo para demostrar permeabilidad del estoma ventricular) y el seguimiento clínico estrecho por parte de los profesionales implicados en el caso.

El objetivo de todo el plan terapéutico fue en todo momento el control de la enfermedad sin necesidad de nuevo shunt de derivación, tratando de evitar a la paciente las complicaciones derivadas del mismo y la dependencia de por vida de dicho dispositivo. Tras constatar la insuficiencia terapéutica del procedimiento endoscópico se decidió implantar nuevamente la DVP, tal y como está establecido en protocolos internacionales para el tratamiento de la hidrocefalia?.

Sobre la consideración de lo dicho, no existe argumento alguno que apunte hacia la existencia de una posible mala praxis sanitaria, ni por los medios utilizados ni por las técnicas médicas aplicadas, motivo por el cual se ha de entender que no concurre relación causal entre el daño invocado y la actividad de la administración consultante.

CONCLUSIÓN

Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria relativa al procedimiento de responsabilidad patrimonial de la Administración, iniciado por doña MA.O.S., en representación de doña L.RP.G.