Dictamen de Consejo Consultivo de Andalucía 0529/2019 de 11 de julio de 2019

Cuestión

Responsabilidad patrimonial de la Administración derivada de asistencia sanitaria.

Inexistencia de nexo causal.

Asistencia inadecuada.

Resumen

Organo Solicitante:

Servicio Andaluz de Salud

Ponentes:

Rodríguez-Vergara Díaz, Ángel

Castillo Gutiérrez, Manuel del. Letrado

Número Marginal:

II.519

Contestacion

Número marginal: II.519

DICTAMEN Núm.: 529/2019, de 11 de julio

Ponencia: Rodríguez-Vergara Díaz, Ángel

Castillo Gutiérrez, Manuel del. Letrado

Órgano solicitante: Servicio Andaluz de Salud

Cuestión sometida a dictamen y principales temas tratados: Responsabilidad patrimonial de la Administración derivada de asistencia sanitaria.

Inexistencia de nexo causal.

Asistencia inadecuada.

TEXTO DEL DICTAMEN

FUNDAMENTOS JURÍDICOS

I

Se solicita dictamen de este Consejo Consultivo sobre el procedimiento de responsabilidad patrimonial de la Administración tramitado por el Servicio Andaluz de Salud (en adelante SAS) a instancia de doña V.A.M.

En orden a evitar reiteraciones innecesarias, nos remitimos a todas las consideraciones expresadas en el dictamen 190/2019, de 27 de febrero, debiendo abordar en este dictamen exclusivamente, a la vista de la documentación anterior y de la nueva incorporada, el fondo del asunto.

En efecto, el dictamen citado entendió que la acción ejercitada había prescrito porque no se había incorporado al expediente remitido a este Órgano el escrito de la parte actora de 29 de enero de 2014 por el que interrumpía la prescripción. De esta forma, siendo conocedora del alcance de las secuelas desde el 1 de febrero de 2013, no cabe duda de que la prescripción se interrumpió en plazo el 29 de enero de 2014, por lo que la acción ejercitada el 30 de abril de 2014 ha de reputarse temporánea, por lo que ha de examinarse el fondo del asunto.

II

El daño alegado es efectivo, evaluable económicamente, individualizado y antijurídico, concurriendo el requisito de la imputabilidad al atribuirse a la asistencia prestada en centro sanitario dependiente del SAS.

Por consiguiente, el pronunciamiento sobre el fondo del asunto descansa sobre la prueba del nexo causal, que corresponde a los interesados (arts. 217.2 de la Ley de Enjuiciamiento Civil y 6 del Reglamento de los procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de responsabilidad patrimonial), como se adelantó en el segundo fundamento jurídico de este dictamen, mientras que a la Administración le incumbe la carga de la prueba de los hechos obstativos a la responsabilidad que se reclama (art. 217.3 de la LEC). Todo ello sin perjuicio de la modulación que sobre dichas reglas ejercen los principios de facilidad y disponibilidad probatoria (art. 217.7 de la LEC).

En este sentido, puede ya avanzarse que este Consejo Consultivo considera que los reclamantes no han acreditado la relación causal pese a que presentan informe pericial en el cual fundamentan su pretensión, y ello porque tales argumentos son debidamente rebatidos en los informes obrantes en el expediente administrativo, los cuales abundan en la idea de que en este supuesto se ha desplegado la actividad sanitaria con arreglo a lo que la lex artis recomendaba, atendiendo a las circunstancias concretas concurrentes.

En este supuesto los reclamantes alegan que la paciente dejó de recibir el tratamiento anticoagulante que tenía prescrito, considerando que la suspensión de la anticoagulación para la segunda intervención estaba contraindicada por el alto riesgo trombótico, de tal forma que ello desembocó en el accidente cerebro vascular que sufrió.

En apoyo de su argumentación aportan un informe pericial, que concluye lo siguiente:

?Al producirse un fallo en el prendimiento del primer injerto después de la intervención del día 24 de octubre de 2012, el Servicio de Cirugía Plástica de Granada decide reintervenir a la paciente para colocar un segundo injerto.

No se tuvo en cuenta que la situación y las condiciones de la intervención habían cambiado, ya que se trataba de una reintervención, y más agresiva al tratarse de dos intervenciones, pasando a ser considerada entonces la segunda intervención como de Cirugía Mayor.

No se realizó nueva consulta a Hematología para establecer el tratamiento anticoagulante más adecuado para la nueva situación de la paciente, no siguiéndose por tanto los protocolos habituales al uso para la Prevención y Profilaxis de la Enfermedad Tromboembólica.

Si se hubiera cursado la consulta oportuna a Hematología, se hubieran valorado sin duda el cambio de las circunstancias de la paciente y se la hubiera considerado paciente de alto riesgo, estableciendo una pauta de anticoagulación con HBPM más intensa y de modo más estricto, que hubiera hecho más difícil el producirse estos olvidos de tratamiento.

La informada había pasado a ser una paciente de riesgo trombótico elevado por toda la patología concomitante, al ser una paciente con una Fibrilación Auricular Permanente, con una doble lesión mitral al menos moderada, y una doble lesión aórtica ligera-moderada, que fue sometida a dos intervenciones quirúrgicas por un tumor, y que la segunda intervención pasó a ser considerada como Cirugía Mayor, (lo cual, sin duda, elevó el riesgo trombótico), además de la edad y padecer una diabetes, y (además de sumar a la intervención anterior y al tiempo que estuvo con problemas en su domicilio), permanecer durante varios días ingresada y encamada en el hospital, con lo que la suspensión de la anticoagulación estaba claramente contraindicada por el elevado riesgo trombótico que se producía.

No quedaron registrados en ningún documento los motivos y la razón de haberse apartado del protocolo habitual de anticoagulación.

Según la familia, advirtieron que le dejaron de administrar las inyecciones de Heparina. Por parte del Servicio responsable de la paciente, no hay una constancia clara de que se haya efectuado un control y vigilancia del correcto y adecuado tratamiento anticoagulante, con numerosas lagunas en la prescripción y anotación del tratamiento, como se expuso anteriormente.

No hay constancia escrita y clara de que por parte de Enfermería, se hayan administrado regularmente, es decir, diariamente y sin interrupción, todas las dosis de Heparina BPM, más bien falta constancia escrita de que se hayan administrado, como está descrito más arriba, y lo que se pueda suponer administrado está tan confuso y contradictorio, que se debería dudar de su administración.

Hay una relación clara entre el Ictus y en el tiempo y el no haber aplicado correctamente la terapia anticoagulante, durante esos días del postoperatorio de la intervención del día 6 de noviembre de 2012, lo que fue la causa de que se le haya producido un Accidente Cerebro-Vascular Trombótico de origen embólico por la Fibrilación Auricular que padecía (junto con los demás factores de riesgo trombótico).

La suspensión de la anticoagulación y por tanto la falta de profilaxis de ETE en un paciente de alto riesgo trombótico provocó que se produjera un Trombo embolismo de la ACM (Arteria Cerebral Media).

Existe una relación directa causal entre la falta de aplicación del tratamiento anticoagulante obligado en esta paciente heparina (HBPM) y el ictus hemisférico izquierdo que sufrió la informada.

Puede hablarse de comportamiento imprudente por la falta de seguimiento de los protocolos de Profilaxis de ETE al uso así como de comportamientos descuidados y falta de vigilancia de la aplicación de los tratamientos de anticoagulación obligados en este tipo de pacientes?.

Por el contrario, los elementos de juicio que proporciona la fase de instrucción del procedimiento no avalan la tesis de la parte reclamante sobre mala praxis médica en la asistencia sanitaria dispensada.

Así, obra en el expediente informe del Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora, en el que se indica:

?La paciente fue remitida a la consulta externa de Cirugía Plástica por el Servicio de Dermatología de Hospital de Jaén por tumoración en cuero cabelludo.

Paciente que fue valorada en consulta externa de Cirugía Plástica el 7 de septiembre de 2012 por Dr. V.J., por tumoración en cuero cabelludo remitida por Dermatología de Hospital de Jaén con sospecha de Carcinoma Basocelular.

El cual indicó a la paciente extirpación con márgenes oncológicos de seguridad al ser un cáncer de piel y la necesidad de injerto para cobertura del defecto ocasionado.

Se le informó y explicaron los posibles efectos adversos dependientes de la cirugía y también de la sustitución del tratamiento anticoagulante por heparina. La paciente los asumió y firmó el consentimiento informado para cirugía.

Se remitió al servicio de Anestesia que dio su visto bueno para intervención e indicó las instrucciones pertinentes de sustitución de Sintrom a Heparina de bajo peso molecular previo a la cirugía. Allí la paciente firmó el consentimiento informado en el que se detallan las posibles complicaciones secundarias a la anestesia, a su patología de base y la sustitución del Sintrom por Heparina de bajo peso molecular.

La paciente fue llamada el 19 de octubre de 2012 para programar intervención y se le indicó que debía realizar el cambio de Sintrom a Heparina de bajo peso molecular; que realizo según las indicaciones del Servicio de Hematología de Jaén.

Fue intervenida el 24 de octubre de 2012 bajo anestesia general realizándose extirpación con margen oncológico de seguridad del carcinoma basocelular en cuero cabelludo, biopsia y cobertura con injerto de piel.

Al día siguiente es dada de alta como es habitual en estos procesos, ya que no realizamos cura de la zona injertada hasta 5 días después. No se revierte a la paciente a Sintrom por riesgo de sangrado.

La paciente es citada a consulta externa el 29 de octubre de 2012 (5 días después de la cirugía) para realizar la primera cura de injerto. Se descubrió pequeño sangrado bajo injerto, frecuente en estas circunstancias, y que no podría haber sido subsanado una vez que se produce incluso estando la paciente ingresada. Esto ocasiona que se pierda el injerto de piel y que precise una nueva intervención de cobertura, que se programa para la semana próxima.

Tanto el hematoma como la pérdida de injerto son complicaciones frecuentes en esta cirugía, como se indica en el consentimiento informado que la paciente firma.

La paciente no es pasada de nuevo a Sintrom, primero por riesgo de sangrado por herida cruenta y porque va a ser intervenida de nuevo en menos de 10 días siguientes, y por tanto no tiene sentido.

Es intervenida finalmente el 6 de noviembre de 2012 (demorándose un día por causas ajenas a nuestro Servicio/no utilidad del quirófano programado) realizándose injerto de piel sin ninguna complicación.

Permanece ingresada en el postoperatorio, y el 10 de noviembre de 2012 sufre episodio de Ictus severo valorado por el servicio de Neurología.

Desde el 12 de noviembre de 2012 la paciente es tratada en la planta de Rehabilitación, por hemiparesia derecha y afasia mixta, secundaria al Ictus.

Segundo.- Sobre el informe pericial hacer algunas puntualizaciones:

- Toda intervención necesaria, en este caso por carcinoma basocelular (confirmado por el estudio anatomopatológico) en pacientes con tratamiento que precisa de la sustitución de Sintrom a Heparina, tiene un riesgo elevado de sangrado (hematoma) y también de riesgo para patología de base de la paciente; así se especifica en el consentimiento informado de Cirugía Plástica y de Anestesia que la paciente firma y por tanto asume.

- Se sigue pauta de HBPM que en la primera intervención, ya que la nueva intervención se va a realizar en la semana próxima y además si se hiciera cambio a Sintrom existe riesgo de hemorragia por herida cruenta.

- La segunda intervención se realiza sin complicaciones en la cirugía y se trata de una técnica menos compleja que la primera, debido a que el tumor ya ha sido extirpado.

- Antes de la primera cura la paciente sufre ictus severo que es diagnosticado y tratado por el Servicio de Neurología y Rehabilitación (a partir del 10 de noviembre de 2012).

- En ninguna de las dos intervenciones fue contraindicado por el Servicio de anestesia la intervención por la patología de base de la paciente, ni tampoco contraindicada la necesidad de sustitución de Sintrom por HPBM?.

En el sentido apuntado, hay que señalar que el dictamen facultativo del Servicio de Aseguramiento y Riesgos, pone de manifiesto que:

?- Se trata de una paciente con antecedente de patologías cardíacas de elevado riesgo embolígeno. Presenta fibrilación auricular permanente, arritmia cardíaca que presenta un riesgo de ictus que es de 5 a 7 veces superior que el de la población similar sin esa arritmia. Además la paciente padece una valvulopatía mitral reumática, situación clínica de muy alto riesgo de tromboembolia.

Sólo teniendo en cuenta la fibrilación auricular permanente de la paciente, la evaluación del riesgo de ACV según la clasificación CHADS en esta paciente es de riesgo elevado, estando recomendado salvo que exista alguna contraindicación, tratamiento crónico con anticoagulantes orales.

Existe una clara relación entre la clasificación CHADS y la tasa de accidente cerebro vascular (ACV), teniendo con una puntuación CHADS una tasa de AVC ajustada de 5,9% al año.

- Tras ser diagnosticada de carcinoma basocelular en cuero cabelludo, se indica de forma adecuada el tratamiento de elección de dicha patología, consistente en resección quirúrgica.

- Dadas las características de la lesión (localización y extensión de la misma) precisa de cierre con colgajo local, motivo por que es derivada a Consulta de Cirugía Plástica del Hospital Virgen de las Nieves, donde es valorada explicándosele el tratamiento quirúrgico a realizar y la necesidad de la sustitución del tratamiento anticoagulante.

- Previa a la intervención se realiza preoperatorio por el Servicio de Anestesia e interconsulta con Servicio de Hematología del Hospital de Jaén que pauta de forma correcta tratamiento puente con HBPM. Acorde con las recomendaciones del ACCP, del Amnerican College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA).

- La paciente fue correctamente tratada con el tratamiento anticoagulante puente, durante todo el periodo que fue necesario, tanto de forma previa a la primera intervención, como posteriormente a la misma, dado que precisó de nueva intervención por pérdida del colgajo.

- Tras la segunda intervención se deduce de los datos que constan en la historia que se le prescribió tratamiento anticoagulante puente y que éste se le administró, en base a las recomendaciones existentes en las guías de práctica clínica basadas en la evidencia publicada por el American College of Ches Physícians (ACCP) y en los estudios publicados.

- Aunque en la historia clínica faltan las hojas del ?Mapa de Administración? de los días 8, 9 y 10, queda constancia en la historia que el tratamiento fue prescrito y en las hojas de enfermería consta que todos los días se le administra el tratamiento pautado.

- Para finalizar queremos añadir, tal y como se ha comentado en este dictamen, que la terapia puente que se administra para disminuir los riesgos de episodio trombo embólico, no asegura a pesar de su correcta administración la no aparición de dicha complicación, existiendo estudios que demuestran que su uso no reduce significativamente el riesgo de trombo embolismo, ya que éste está principalmente causado por la enfermedad de base de los pacientes y los factores de riesgos asociados a la misma?.

Pues bien, analizados los diferentes medios de prueba aportados al expediente, queda fuera de cualquier duda la inexistencia de relación de causa a efecto entre la asistencia sanitaria cuestionada con el resultado por el que se reclama.

En este sentido, este Consejo Consultivo ha expuesto reiteradamente que estamos ante una parcela de actividad que, por su propia naturaleza, tiende a la prevención o restablecimiento de la salud de los ciudadanos. Bajo dicha premisa, justo es reconocer que, por desgracia, no todos los daños pueden ser evitados con una correcta asistencia médica y que, en este campo, el juego de la responsabilidad administrativa no queda vinculado a un resultado, pues la Administración sanitaria no contrae el deber de curación del enfermo, como si fuera algo siempre a su alcance -lo que equivaldría a la infalibilidad de la ciencia médica-, sino que tiene que procurar, sin excusas ni omisiones no justificadas, aplicar todos los medios que el avance de la medicina pone a su disposición para la mejora de la salud.

Partiendo de estas consideraciones, en el caso que nos ocupa, debe llegarse necesariamente a la conclusión de que el SAS utilizó todos los medios disponibles para el seguimiento de la enfermedad de la paciente, sin que puedan aceptarse como válidas, a la vista de la historia clínica y de los informes médicos emitidos, las afirmaciones contenidas en la reclamación, pues la asistencia sanitaria prestada ha sido correcta y adecuada.

De este modo, no es posible concluir que los daños por los que se reclama sean imputables a la Administración y sí directamente vinculados a la propia naturaleza de la patología sufrida por la paciente, pues se trata de una paciente con antecedente de patologías cardíacas de elevado riesgo embolígeno. Y es que no puede obviarse que sólo teniendo en cuenta la fibrilación auricular permanente de la paciente, la evaluación del riesgo de accidente cerebro vascular según la clasificación CHADS en la paciente es de riesgo elevado, de tal forma que existe una clara relación entre la clasificación CHADS y la tasa de accidente cerebro vascular (ACV), teniendo con una puntuación CHADS una tasa de AVC ajustada de 5,9% al año. A todo ello debe añadirse que la paciente padece una valvulopatía mitral reumática, situación clínica de muy alto riesgo de tromboembolia.

De conformidad con dicha doctrina, no habiéndose probado la existencia de una mala praxis médica, ni perjuicios por demora o insuficiencia de medios, este Consejo Consultivo considera que la conclusión desestimatoria alcanzada por la propuesta de resolución dictaminada resulta ajustada a Derecho. No pudiéndose apreciar, pues, la responsabilidad patrimonial de la Administración, no es preciso entrar a analizar el problema de la valoración del daño, cuantía y modo de la indemnización que hubiera debido acordarse en caso contrario.

CONCLUSIÓN

Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria relativa al procedimiento de responsabilidad patrimonial de la Administración tramitado por el Servicio Andaluz de Salud, a instancia de doña V.A.M.