Dictamen de Consejo Consultivo de Andalucía 0520/2017 de 20 de septiembre de 2017

Cuestión

Responsabilidad patrimonial de la Administración derivada de asistencia sanitaria.

Infección nosocomial.

Inexistencia de nexo causal.

Resumen

Organo Solicitante:

Servicio Andaluz de Salud

Ponentes:

Gutiérrez Rodríguez, Francisco José

Roldán Martín, Ana Isabel. Letrada

Número Marginal:

II.495

Contestacion

Número marginal: II.495

DICTAMEN Núm.: 520/2017, de 20 de septiembre

Ponencia: Gutiérrez Rodríguez, Francisco José

Roldán Martín, Ana Isabel. Letrada

Órgano solicitante: Servicio Andaluz de Salud

Cuestión sometida a dictamen y principales temas tratados: Responsabilidad patrimonial de la Administración derivada de asistencia sanitaria.

Infección nosocomial.

Inexistencia de nexo causal.

TEXTO DEL DICTAMEN

FUNDAMENTOS JURÍDICOS

I

Se solicita dictamen de este Consejo Consultivo sobre el procedimiento de responsabilidad patrimonial de la Administración tramitado por el Servicio Andaluz de Salud (en adelante SAS), en respuesta a la reclamación interpuesta por don J.M.V.

Teniendo en cuenta que la indemnización solicitada asciende a 150.000 euros, el dictamen resulta preceptivo, de conformidad con lo establecido en el artículo 17.10.a) de la Ley 4/2005, de 8 de abril, del Consejo Consultivo de Andalucía; norma concordante con lo que estableció el apartado 3 del artículo 142 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, en la redacción dada por la disposición final 40 de la Ley 2/2011, de 4 de marzo, de Economía Sostenible (ambas derogadas), y con lo que actualmente se dispone en el artículo 81.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPAC), según interpretación reiterada de este Consejo Consultivo.

El procedimiento examinado está regido por la Ley 30/1992, y por el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de responsabilidad patrimonial, aprobado por el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, y ello de conformidad con lo establecido en la disposición transitoria tercera, párrafo a) de la Ley 39/2015, de la que deriva que a los procedimientos iniciados antes de la entrada en vigor de dicha Ley ?no les será de aplicación la misma, rigiéndose por la normativa anterior?.

II

La responsabilidad patrimonial de la Administración, garantizada como principio general en el artículo 9.3 de nuestra Constitución, se configura básicamente en el artículo 106.2 del mismo texto constitucional como el derecho de los particulares, en los términos establecidos por la ley, ?a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos?.

La previsión constitucional está actualmente regulada en el capítulo IV del título preliminar de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público y en los artículos 65, 67, 81, 91, 92, 96.4 y 114.1.e) de la Ley 39/2015, antes citada. No obstante, dado la fecha en que sucedieron los hechos y el momento de inicio del procedimiento, por un lado, y la fecha en que entraron en vigor ambas leyes a estos efectos (disposición final decimoctava, apartado 1, y disposición final séptima, párrafo primero, respectivamente), por otro lado, el régimen aplicable es el previsto en los artículos 139 a 144 de la Ley 30/1992, desarrollados reglamentariamente por el Real Decreto 429/1993.

En todo caso, el legislador ha optado, dentro de las posibilidades de configuración legal que ofrece el citado artículo 106.2 de la Constitución, por hacer responder a la Administración de los daños ocasionados por el funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, sin que la fórmula, en la opinión generalizada de la doctrina y de la jurisprudencia, deba conducir a una mera responsabilidad por resultado, ni a que la Administración, por la vía del instituto de la responsabilidad patrimonial extracontractual, resulte aseguradora de todos los daños producidos en el ámbito público. Tal razonamiento debe completarse con el deber genérico que vincula a todos los ciudadanos de prestar la colaboración debida para el buen funcionamiento de los servicios, coadyuvando así a la evitación o atenuación de los eventuales daños derivados de su funcionamiento.

La referida normativa estatal sobre responsabilidad patrimonial de la Administración resulta de aplicación a la Comunidad Autónoma de Andalucía, en los términos de los artículos 149.1.18ª de la Constitución y 1 y 2.1 de la Ley 30/1992. En este orden de cosas, debe hacerse notar, por un lado, que el artículo 47.4 del Estatuto de Autonomía para Andalucía, aprobado por Ley Orgánica 2/2007, de 19 de marzo, dispone que ?corresponde a la Junta de Andalucía, en materia de responsabilidad patrimonial, la competencia compartida para determinar el procedimiento y establecer los supuestos que pueden originar responsabilidad con relación a las reclamaciones dirigidas a ella, de acuerdo con el sistema general de responsabilidad de todas las Administraciones públicas?, y, por otro, que el artículo 123.2 del mismo texto estatutario, recogiendo el contenido del artículo 106.2 de la Constitución, citado, dispone que ?La Comunidad Autónoma indemnizará a los particulares por toda lesión que sufran en sus bienes o derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos de la misma?.

Las consideraciones precedentes permiten afirmar que la responsabilidad patrimonial de la Administración, según se desprende de los artículos 139 y siguientes de la Ley 30/1992 y de la jurisprudencia emanada sobre la materia, exige la concurrencia de los siguientes presupuestos:

1º) La existencia de un daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.

2º) El daño ha de ser antijurídico, en el sentido de que la persona que lo sufre no tenga el deber jurídico de soportarlo, de acuerdo con la Ley (art. 141.1 de la Ley 30/1992).

3º) La imputabilidad de la Administración frente a la actividad causante del daño, es decir, la integración del agente en el marco de la organización administrativa a la que pertenece o la titularidad pública del bien, del servicio o de la actividad en cuyo ámbito aquél se produce.

4º) La relación de causa a efecto entre la actividad administrativa y el resultado del daño, que no se apreciaría en el caso de que éste estuviese determinado por hechos indiferentes, inadecuados o inidóneos, o por los notoriamente extraordinarios determinantes de fuerza mayor. Por otra parte, se ha de considerar que la injerencia de un tercero o el comportamiento de la propia víctima son posibles circunstancias productoras de la ruptura del nexo causal, si han sido determinantes del daño, o susceptibles de modular el alcance de la responsabilidad de la Administración, graduando el importe de la indemnización si, en concurrencia con el funcionamiento del servicio, han contribuido también a su producción.

5º) Ausencia de fuerza mayor.

Junto a los presupuestos referidos debe tenerse en cuenta, además, que la reclamación se ha de formular en el plazo de un año, tal y como prevé el artículo 142.5 de la Ley 30/1992.

Debe también subrayarse que la prueba de los hechos constitutivos de la reclamación es carga del interesado, aunque la Administración tiene la obligación de facilitar al ciudadano todos los medios a su alcance para cumplir con dicha carga, señaladamente en los casos en que los datos estén sólo en poder de aquélla. De la misma manera los hechos impeditivos, extintivos o moderadores de la responsabilidad son carga exigible a la Administración (art. 217 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil, por remisión del art. 60.4 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa).

Finalmente, el Reglamento de los procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de responsabilidad patrimonial, aprobado por el citado Real Decreto 429/1993, aplicable a todas las Administraciones Públicas, de acuerdo con su artículo 1.2, sin perjuicio de las especialidades procedimentales que las Comunidades Autónomas puedan establecer en virtud de las competencias estatutariamente asumidas en materia de responsabilidad patrimonial, señala en su artículo 12.2 que se solicitará que el dictamen del Órgano Consultivo competente se pronuncie sobre la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y la lesión producida y, en su caso, sobre la valoración del daño causado y la cuantía y modo de la indemnización.

Eso no obsta a que este Consejo Consultivo entre a valorar el resto de los presupuestos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, dado que los términos del precepto únicamente implican que, necesariamente, el pronunciamiento debe abarcar aquellos extremos, sin excluir los demás, como, por otra parte, resulta lógico admitir ante la estrecha relación existente entre los distintos presupuestos de la responsabilidad, de forma que para su correcto pronunciamiento sobre los mencionados en el reseñado artículo 12.2 será precisa la apreciación de los restantes. Incluso cabe reconocer, a la luz del principio de eficacia que debe presidir la actuación administrativa, la legitimidad de este Consejo Consultivo para examinar la corrección del procedimiento seguido en orden a determinar la existencia o no de responsabilidad administrativa.

III

La reclamación se presenta por quien ha sufrido el daño cuyo resarcimiento reclama a la Administración consultante. Por tanto, la legitimación para reclamar es indudable [arts. 31.1.a) y 139.1 de la Ley 30/1992]. Actúa mediante representante, habiendo quedado debidamente acreditada dicha representación en el expediente.

En otro orden de cuestiones, la acción se ha ejercitado dentro del plazo de un año previsto en el artículo 142.5 de la Ley 30/1992, dado que la reclamación se interpone el 28 de diciembre de 2015 y la amputación del miembro inferior derecho tiene lugar el 21 de julio de ese mismo año.

En cuanto al procedimiento, deben formularse las siguientes observaciones:

- La primera, que se ha superado el plazo de seis meses para resolver y notificar la resolución (art. 13.3 del Reglamento de los procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de responsabilidad patrimonial), lo que menoscaba el principio de eficacia que ha de presidir la actuación administrativa (art. 103.1 de la Constitución) y la expectativa de los ciudadanos de ver resueltas en plazo sus solicitudes.

Debe recordarse en este orden de cosas, que el artículo 31 del Estatuto de Autonomía para Andalucía consagra el derecho a una buena administración, incluyendo la resolución de los asuntos en un plazo razonable, y que el artículo 3.t) de la Ley 9/2007, de 22 de octubre, de la Administración de la Junta de Andalucía, alude al principio de buena administración y calidad de los servicios, que comprende [art. 5.1.d)] el derecho a que los asuntos sean resueltos en un plazo razonable.

No obstante, como es sabido, la Administración debe resolver expresamente (art. 42.1 de la Ley 30/1992), sin vinculación alguna al sentido del silencio por ser en este caso negativo [art. 43.4.b) de dicha Ley].

- La segunda, que aunque se ha comunicado al reclamante el plazo para dictar la resolución y para su notificación, así como los efectos del silencio administrativo, tal comunicación no se ha realizado en el plazo de diez días (hábiles) siguientes a la recepción de la solicitud, como exige el artículo 42.4, párrafo segundo, de la Ley 30/1992. No obstante, esta irregularidad no tiene efectos invalidantes (arts. 62.1 y 63 de la citada Ley; actuales 47.1 y 48 de la Ley 39/2015, referida).

IV

Sin perjuicio de lo anterior, el daño alegado es efectivo, evaluable económicamente, individualizado, antijurídico e imputable a la Administración contra la que se reclama, al atribuirse a la asistencia sanitaria dispensada en centro dependiente del SAS.

Por lo que se refiere a la relación de causalidad entre la asistencia sanitaria prestada y el daño alegado, ha de probarse por la parte reclamante (arts. 217.2 de la Ley de Enjuiciamiento Civil y 6 del Reglamento de los procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de responsabilidad patrimonial), correspondiendo a la Administración la de los hechos obstativos a la misma (art. 217.3 de la Ley de Enjuiciamiento Civil).

El reclamante considera que la amputación de su miembro inferior izquierdo fue consecuencia de una infección nosocomial contraída cuando estaba ingresado en el Hospital Puerta del Mar de Cádiz para realizarle implantación percutánea de válvula aórtica biológica, argumentando que dicha infección se produjo por no haberse extremado las medidas de control medioambiental y desinfección por falta de medios (falta de preparación higiénica del centro hospitalario).

En relación con tales afirmaciones debe indicarse, como punto de partida, que no se ha probado en el expediente administrativo el origen hospitalario de dicha infección bacteriana. El propio reclamante manifiesta, sin absoluta certeza ni prueba que lo acredite, que ?esta infección severa casi con toda seguridad se ha producido por infección del sistema percutáneo de cierre?. Tampoco el SAS, en orden a poder determinar el origen de dicha infección, ha practicado prueba alguna para verificar que se llevaron a cabo todos los protocolos de higiene y de prevención.

Se pone de manifiesto en el dictamen emitido por el Servicio de Aseguramiento y Riesgos que ?la tendencia en los últimos años en España parece orientarse hacia el mantenimiento de los casos de aislados SARM en hospitales de menos de 500 camas, con un aparente descenso en aquellos de gran tamaño. Por contra, y este es un aspecto preocupante, se detecta un incremento significativo de casos de origen comunitario?. Continúa señalando que ?el principal reservorio de S. aureus es el ser humano, hallándose en los portadores sanos, especialmente en las fosas nasales, así como en los pacientes infectados. La colonización puede asentar sobre la mucosa nasal, orofaringe, epidermis íntegra, úlceras crónicas cutáneas, heridas en fase de cicatrización o en la uretra de portadores de sonda. Al igual que S. aureus sensible a la meticilina, las cepas SARM se introducen en el medio hospitalario a través de pacientes, visitantes o trabajadores sanitarios. Existen además factores asociados que favorecen la adquisición nosocomial de infección por SARM entre los que destacan: la manipulación diagnóstico-terapéutica (catéter intravascular, sondaje vesical, intubación orotraqueal, etc), estancia en UCI, enfermedad grave de base, antibioterapia previa, estancia nosocomial prolongada, cirugía previa o herida quirúrgica y úlceras isquémicas?.

En cualquier caso, con independencia de lo anterior, el aspecto que determina la conclusión del presente expediente es la falta de acreditación en el expediente administrativo de que la presencia del Staphylococcus aureus fuera el motivo de amputación del miembro inferior del reclamante.

Al paciente Sr. M.V. le fue colocada una prótesis valvular aórtica por vía percutánea (TAVI). A los dos días siguientes al alta que tuvo lugar el 8 de junio de 2015, acudió a urgencias por aparición de bultoma con hematoma extenso a nivel inguinal derecho, acompañado desde esa mañana de fiebre y sangrado leve en herida quirúrgica. Al ingreso se le practicaron maniobras compresivas, se solicitó hemocultivo y se inició tratamiento antibiótico empírico con Augmentine. Dos días más tarde, 12 de junio de 2015, se encontraba afebril y sin signos de infección, por lo que de acuerdo con la Unidad de Infecciones se retira el antibiótico, repuntando la sintomatología el 15 de junio de 2015 por lo que se reinició tratamiento antibiótico con Daftomicina y Cloxacilina y se pidieron nuevos hemocultivos en los que se identificó Staphylococcus aureus. Asimismo, el 16 de junio de 2015 se practicó AngioTC que determinó la existencia de Pseudoaneurisma, posiblemente sobreinfectado, y hematoma inguinal, por lo que el paciente fue trasladado con carácter urgente a la Unidad de Cirugía Vascular del Hospital Puerta del Mar. El 17 de junio de 2015 fue intervenido quirúrgicamente, si bien complicaciones isquémicas evolutivas, condicionaron la amputación del miembro inferior derecho tras dos episodios de rotura de la arteria femoral. En un primer momento se realizó amputación supracondílea que posteriormente hubo que ampliar hasta el nivel inguinal.

Según consta en la historia clínica, el paciente recibe el alta siendo el juicio clínico de ?sepsis grave, bacteriemia por Staphylococcus aureus meticilín-resistente; pseudoaneurisma de la arteria femoral derecha, sobreinfectado por el mismo microorganismo; dolor de miembro fantasma; cardiopatía isquémica; valvulopatía aórtica intervenida; hipotiroidismo subclínico (probable)?.

Se concluye en el informe emitido por facultativo del Servicio de Aseguramiento y Riesgos que en el caso sometido a consideración nos encontramos ante ?la aparición de una complicación del procedimiento (hematoma y pseudoaneurisma) que, a su vez, se complica con sobreinfección en un paciente con factores predisponentes?. La infección del pseudoaneurisma por MARSA y la bacteriemia correspondiente evolucionaron favorablemente, no así la reparación de la arteria, apareciendo complicaciones que finalmente obligaron a su ligadura y posterior amputación del MID en 2 tiempos (6 de julio, supracondílea y 22 de julio, inguinal). Recibió terapia VAC de las heridas y, según información del Hospital Puerta del Mar de Cádiz, se erradicó el MARSA de las mismas. Es decir, según se concluye en el informe referido, ?la complicación real acontecida fue el pseudoaneurisma y la sobreinfección no fue más que una eventualidad clínica que fue adecuada y precozmente diagnosticada, tratada y erradicada. Desafortunadamente, complicaciones isquémicas dieron al traste con la viabilidad del miembro que hubo de ser amputado?.

En el informe pericial aportado a instancia de parte se reconoce que la intervención de recambio valvular aórtico vía transcateter a la que fue sometido el paciente ?se asocia a una intervención con menor mortalidad, aunque con una mayor incidencia de complicaciones vasculares arteriales severas?, precisamente denuncia que no figura consentimiento informado para este procedimiento y que se debieron especificar estas complicaciones posibles. Sin embargo, dicho consentimiento informado aparece prestado por el paciente en fecha 6 de febrero de 2015.

Desde esta perspectiva, no puede ignorarse que la asistencia sanitaria gira en torno a una obligación de medios y no de resultado, que en la mayor parte de los casos no puede garantizarse, precisamente como consecuencia de las limitaciones de la técnica y de la ciencia médica, y la complejidad y fragilidad de la naturaleza humana. En este sentido, este Consejo Consultivo viene resaltando en sus dictámenes que, por regla general, la Administración sanitaria está obligada a la aportación de medios materiales y humanos para el restablecimiento de la salud de los pacientes o para aliviar sus padecimientos; medios que han de aplicarse correctamente, conforme a las exigencias de la lex artis, de acuerdo con los conocimientos técnicos y científicos en el campo médico.

Por ello, este Consejo Consultivo, siguiendo la jurisprudencia del Tribunal Supremo, ha expresado en numerosos dictámenes que estamos ante una parcela de actividad en la que, por desgracia, no todos los daños pueden ser evitados con una determinada asistencia médica y que el juego de la responsabilidad administrativa difícilmente puede sustraerse de un juicio valorativo sobre el cumplimiento o no de aquellos parámetros de conducta a que los profesionales vienen obligados en función del caso concreto, esto es, de la denominada lex artis ad hoc. Se reitera que la actuación de la Administración sanitaria no queda vinculada a un resultado, pues no contrae el deber de curación del enfermo, como si fuera algo siempre a su alcance -lo que equivaldría a la infalibilidad de la ciencia médica-, sino que tiene que procurar, sin excusas, omisiones, ni fisuras no justificadas, aplicar todos los medios que el avance de la medicina pone a su disposición para la mejora de la salud.

En definitiva, por todo lo expuesto, cabe concluir que la asistencia sanitaria prestada al paciente en el caso que nos ocupa fue correcta, ya que se pusieron a su disposición todos los medios al alcance de la medicina, derivando lamentablemente sus secuelas finales de los riesgos inherentes al tipo de intervención quirúrgica al que fue sometido. Aunque ciertamente el Sr. M.V. sufrió una infección bacteriana, se desconoce si contraída o no hospitalariamente, dicha infección fue resuelta con éxito y no fue la causa de la final amputación, el motivo de la mala evolución fue un pseudoaneurismo, complicación cuya aparición asociada a este tipo de intervenciones oscila entre el 0.3% y el 6% o entre el 0.23% y el 9%, según los autores, y desafortunadamente se presentó en este enfermo.

Así pues, por los motivos expuestos, se considera procedente la desestimación de la reclamación interpuesta al no haber resultado acreditada la relación de causalidad entre el daño invocado y la asistencia sanitaria dispensada.

CONCLUSIÓN

Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria relativa al procedimiento de responsabilidad patrimonial de la Administración iniciado por don J.M.V.