Dictamen de Consejo Consultivo de Andalucía 0430/2023 de 24 de mayo de 2023

Cuestión

Responsabilidad patrimonial de la Administración derivada de asistencia sanitaria.

Inexistencia de nexo causal.

Demora en tratamiento.

Ictus.

Insuficiencia de medios.

Resumen

Organo Solicitante: Servicio Andaluz de Salud

Ponentes:

Martín Reyes, Diego

Martín Moreno, José Luis. Letrado

Número Marginal: II.412

Contestacion

DICTAMEN Núm.: 430/2023, de 24 de mayo

Ponencia:Martín Reyes, Diego

Martín Moreno, José Luis. Letrado

Órgano solicitante: Servicio Andaluz de Salud

Cuestión sometida a dictamen y principales temas tratados: Responsabilidad patrimonial de la Administración derivada de asistencia sanitaria.

Inexistencia de nexo causal.

Demora en tratamiento.

Ictus.

Insuficiencia de medios.

TEXTO DEL DICTAMEN

FUNDAMENTOS JURÍDICOS

I

Se solicita dictamen de este Consejo Consultivo sobre el procedimiento de responsabilidad

patrimonial tramitado por el Servicio Andaluz de Salud (SAS) a instancia de doña (...).

Teniendo en cuenta que la indemnización solicitada asciende a un total de 348.684,45

euros, el dictamen resulta preceptivo, de conformidad con lo establecido en el artículo

17.10.a) de la Ley 4/2005, de 8 de abril, del Consejo Consultivo de Andalucía; norma

concordante con lo que dispone el artículo 81.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre,

del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas.

A este respecto, aunque el artículo 81.2 de la referida Ley 39/2015 viene a exigir

que el dictamen se pronuncie sobre la existencia o no de relación de causalidad entre

el funcionamiento del servicio público y la lesión producida y, en su caso, sobre

la valoración del daño causado y la cuantía y modo de la indemnización, es evidente

que para la valoración de tales elementos es necesario examinar los restantes presupuestos

de la responsabilidad patrimonial.

II

La responsabilidad patrimonial de la Administración, garantizada como principio general

en el artículo 9.3 de nuestra Constitución, se configura básicamente en el artículo

106.2 del mismo texto constitucional como el derecho de los particulares, en los términos

establecidos por la ley, ?a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera

de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión

sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos?.

Dada la fecha en que sucedieron los hechos y el momento de inicio del procedimiento,

el régimen aplicable es el previsto en el capítulo IV del título preliminar de la

Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público y en los artículos

65, 67, 81, 91, 92, 96.4 y 114.1.e) de la Ley 39/2015, antes citada; normativa estatal

que resulta de aplicación a la Comunidad Autónoma de Andalucía [arts. 2.1.b) de las

citadas Leyes], en los términos del artículo 149.1.18ª de la Constitución.

El legislador ha optado, dentro de las posibilidades de configuración legal que ofrece

el citado artículo 106.2 de la Constitución, por hacer responder a la Administración

de los daños ocasionados por el funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos,

sin que la fórmula, en la opinión generalizada de la doctrina y de la jurisprudencia,

deba conducir a una mera responsabilidad por resultado, ni a que la Administración,

por la vía del instituto de la responsabilidad patrimonial extracontractual, resulte

aseguradora de todos los daños producidos en el ámbito público. Tal razonamiento debe

completarse con el deber genérico que vincula a todos los ciudadanos de prestar la

colaboración debida para el buen funcionamiento de los servicios, coadyuvando así

a la evitación o atenuación de los eventuales daños derivados de su funcionamiento.

Las consideraciones precedentes permiten afirmar que la responsabilidad patrimonial

de la Administración exige la concurrencia de los siguientes presupuestos:

1º) La existencia de un daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado

en relación a una persona o grupo de personas.

2º) El daño ha de ser antijurídico, en el sentido de que la persona que lo sufre no

tenga el deber jurídico de soportarlo, de acuerdo con la Ley (art. 32.1, párrafo primero,

de la Ley 40/2015).

3º) La imputabilidad de la Administración frente a la actividad causante del daño,

es decir, la integración del agente en el marco de la organización administrativa

a la que pertenece o la titularidad pública del bien, del servicio o de la actividad

en cuyo ámbito aquél se produce.

4º) La relación de causa a efecto entre la actividad administrativa y el resultado

del daño, que no se apreciaría si éste ha venido determinado por otros hechos o circunstancias

como es el caso de la injerencia de un tercero o el comportamiento de la propia víctima,

que también serían susceptibles de modular el alcance de la responsabilidad de la

Administración.

5º) Ausencia de fuerza mayor.

III

Realizadas las consideraciones precedentes ha de dejarse constancia, en primer lugar,

de la legitimación de la reclamante, en tanto que se trata de quien ha sufrido los

daños cuyo resarcimiento se solicita [arts. 4.1.a) de la Ley 39/2015 y 32.1 de la

Ley 40/2015].

Del mismo modo, y como envés del requisito anterior, concurre el requisito de imputabilidad

del daño a la administración reclamada con la consiguiente legitimación pasiva del

SAS, dado que, según la tesis de la reclamante, las secuelas objeto de la reclamación

habrían sido producidas por falta de coordinación y retraso en la realización de una

trombectomía, que exigió un traslado desde el Hospital Torrecárdenas de Almería al

Hospital Virgen de las Nieves, ambos dependientes del SAS. El requisito aquí examinado

es de suyo suficiente y debe ser entendido en el limitado sentido que al mismo se

le atribuye en el anterior fundamento jurídico, esto es, sin prejuzgar la existencia

de nexo causal, ni la de los demás requisitos de la responsabilidad patrimonial de

la Administración.

En distinto plano, podemos afirmar que la reclamación se presentó dentro del plazo

de un año previsto por el legislador (art. 67.1 de la Ley 39/2015). Es más, la reclamante

ejerció prematuramente el derecho a reclamar, pues la presentación tuvo lugar el 11

de abril de 2019, un año después de que la interesada fuese operada de una tumoración

nasal y de que se presentaran los síntomas de infarto cerebral (10 de abril de 2018),

que obligaron a realizar la referida trombectomía, cuando la paciente seguía en tratamiento

y no se habían estabilizado las secuelas.

Por otra parte, en lo que atañe al procedimiento, cabe señalar que se han cumplimentado

los trámites preceptivos, incluyendo la audiencia de la interesada, y aquellos otros

que se han considerado necesarios para el pronunciamiento sobre la cuestión de fondo.

Sin perjuicio de lo anterior, hay que censurar la demora habida en la tramitación

del procedimiento, que en estos momentos supera el plazo de seis meses para resolver

y notificar la resolución (art. 91.3 de la Ley 39/2015), con menoscabo del principio

de eficacia (art. 103.1 de la Constitución) y del derecho de los interesados a que

sus reclamaciones sean resueltas dentro de plazo. No obstante, la Administración está

obligada a resolver expresamente (art. 21 de la Ley 39/2015), sin vinculación alguna

al sentido del silencio, al tener éste efecto desestimatorio [art. 24.3.b) de dicha

Ley].

IV

Prima facie, el daño alegado puede considerarse efectivo, individualizado y económicamente evaluable

(art. 32.2 de la Ley 40/2015), con independencia de las discrepancias que puedan suscitarse

sobre su concreto alcance y cuantificación. En caso de que se considere acreditada

la relación causal entre el daño alegado y las deficiencias organizativas y de medios

denunciadas por la reclamante, dicho daño debería resarcirse, al no existir título

jurídico que obligue a soportarlo.

Expuesto lo anterior, resulta obligado el análisis de la relación de causalidad; extremo

cuya prueba corresponde a los reclamantes (art. 217.2 de la Ley de Enjuiciamiento

Civil). En cambio, corresponde a la Administración la prueba de los hechos obstativos

a la existencia del nexo causal (art. 217.3 de la Ley de Enjuiciamiento Civil). Dichas

reglas quedan atemperadas por los principios de disponibilidad y facilidad probatoria

(v. art. 217.7 de la Ley de Enjuiciamiento Civil y SSTS de 20 de septiembre de 2005,

4 de julio de 2007, 2 de noviembre de 2007, 9 de diciembre de 2008 y 14 de junio de

2011).

En el supuesto sometido a consulta la reclamante no culpa a los facultativos de la

complicación surgida al realizarle la embolización de una masa tumoral nasal. En este

sentido, afirma que no es imputable al médico que ocurriese una trombosis de la arteria

cerebral media, que es un riesgo imprevisible e inevitable, pero seguidamente aduce

?lo que sí es imputable al médico es que se decidiese hacer una técnica no exenta

de riesgos, sin los medios técnicos suficientes para controlarla, ya que hubo de ser

derivada a Granada para solucionar la complicación existiendo una clara y evidente

agravación del pronóstico debido a la demora en el tratamiento de trombectomía?. En

esa dirección, denuncia el incumplimiento de la obligación de medios, ?porque habiéndosele

avisado en el consentimiento informado para arteriografía cerebral que entre los riesgos

está la 'obstrucción de vasos en órganos no deseados, que puede conducir a complicaciones

graves', pero que 'de todas formas si ocurriera cualquier complicación no dude que

todos los medios médicos del hospital están dispuestos para poder solucionarla', esto

último no se cumplió a la vista de lo acontecido?.

La reclamante expone que tras la intervención, a las 15:00 horas, se procedió a la

reversión de la anestesia, despertando con alteración del habla. Tras realizar una

TAC craneal, a las 16:10 horas, fue avisado el neurólogo que apreció en la exploración

desviación oculocefálica izquierda, hemianopsia derecha, afasia global, paresia de

miembro superior derecho con NIHSS 10. Se le hizo angioTAC en el que se objetivó disección

de la arteria carótida interna izquierda con trombo intracraneal parado en la arteria

cerebral media, rama anterior izquierda M2. La TAC basal se valoró ASPECT 9. Asimismo,

señala la interesada que se descartó fibrinólisis por acceso femoral reciente y se

contactó con Neurotraumatología de Granada para trom-bectomía electiva. En Granada

se le hizo arteriografía cerebral del territorio de la arteria carótida intracraneal

izquierda y trombectomía mecánica mediante aspiración en el segmento M1 de dicha arteria,

después, mediante TAC de cráneo, se observó hipodensidad en relación con áreas de

infarto isquémico agudo, ASPECT 6, una TAC de perfusión en el que se apreció área

de penumbra isquémica de un 60% y un angioTAC de troncos supraaórticos en la que no

se observaron defectos de repleción. La reclamante destaca que en el informe clínico

de alta del Servicio de Cuidados intensivos Neurotraumatologicos del Complejo Hospitalario

Universitario de Granada consta que desde Almería se contactó con su Servicio sobre

las 17:00 horas, aceptándose el traslado. La paciente llegó por ambulancia al Hospital

de Granada a las 20:05 horas, objetivándose progresión del déficit (NIHSS 21). Se

le realizó TAC a las 20:35 h y se procedió a la trombectomía a las 21:45 h, lográndose

la recanalización a las 22:05 h.

Según sostiene la reclamante, los datos anteriormente expuestos permiten afirmar que

sí hubo una agravación del pronóstico debido a la demora en el tratamiento de trombectomía.

En este sentido, señala que en Almería, tras la embolización, el NIHSS era de 10 y

cuando llegó a Granada, a las 20:05 h, el NIHSS era de 21. Sobre la hora de comienzo

de la sintomatología expone que, aunque se pudiera tomar desde el despertar de la

anestesia a las 14:30 h, el radiólogo intervencionista de Granada la toma desde las

12:00 h, cuando se tiene acceso a la arteria carótida izquierda (primero se accedió

a la carótida derecha a las 10:00 h). La interesada considera que si tomamos las 16:30

horas como momento de inicio de los síntomas, el tratamiento se demoró hasta las 22:05

horas, cuando se recanalizó la obstrucción de la arteria cerebral media, lo que supone

un tiempo de cinco horas y treinta y cinco minutos. Y si se cuenta el tiempo desde

las 12 horas, la demora en realizar el tratamiento había sido de diez horas y cinco

minutos.

Sin embargo, el informe emitido por el Jefe del Servicio de Neurología del Hospital

Torrecárdenas destaca que, según consta en la historia clínica, se detectan síntomas

a las 15 horas, tras despertar de la anestesia. El facultativo de Neurología fue avisado

tras la realización de la TAC craneal, a las 16:10 horas, y tras la evaluación clínica

de la paciente y pruebas complementarias pone en marcha el protocolo de Código Ictus.

Es importante destacar que el traslado se realiza de acuerdo al procedimiento establecido,

desestimándose transporte aéreo por las condiciones atmosféricas. Dicho informe reconoce

que la paciente llega al Hospital de Granada a las 20:05 horas (5 horas y 5 minutos

después del inicio de los síntomas) observándose un empeoramiento neurológico en la

escala NIHSS, habitual en este tipo de ictus. También hay que hacer notar que el informe

referido señala que se realizó TAC de perfusión que mostró un área de penumbra del

60% y la trombectomía se inicia a las 21:45 horas, por lo que el procedimiento se

inició a las seis horas y cuarenta y cinco minutos tras el inicio de los síntomas,

?lo que se considera dentro de la ventana terapéutica dado el resultado de la TAC

de perfusión?. Por su parte, el director de la UGC de Diagnóstico por la Imagen del

Hospital Torrecárdenas de Almería, señala que si tomásemos las 16:30 horas como momento

inicial de los síntomas y las 22:05 horas como final de recanalización, el tiempo

transcurrido sería de cinco horas y 35 minutos, que es un tiempo inferior a seis horas

(tiempo correcto de actuación según el protocolo vigente).

El dictamen médico del Servicio de Gerencia de Riesgos rechaza que en este caso pueda

apreciarse un incumplimiento del deber de medios del SAS. En este sentido, destaca

que, aunque en el propio Hospital Torrecárdenas existía la posibilidad de realizar

la trombectomía desde las 8 a las 15 horas, en horario de tarde y noche se realiza

en el centro de referencia, el Hospital Virgen de las Nieves de Granada, y allí se

derivó a la paciente. En todo caso, el dictamen destaca que la asistencia se verificó

dentro de la ventana terapéutica, es decir, antes de las seis horas de la activación

del ?Código Ictus?.

Una vez expuesto lo anterior, en relación con el documento de consentimiento informado,

consideramos que suministra la información suficiente, incluyendo la posible complicación

que efectivamente se produjo, de conformidad con la Ley 41/2002, de 14 de noviembre,

básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia

de información y documentación clínica. Aun cuando el documento de Consentimiento

informado es firmado por el esposo de la Sra. (...), de ello no extrae consecuencia

alguna, ni lo impugna ni en su reclamación existe reproche alguno por este motivo,

por cuanto probablemente le había precedido una información verbal por ella conocida,

por lo que debe considerarse válido y bien emitido. En relación con la polémica sobre

la alegada demora en la realización de la trombectomía, entendemos que los informes

antes mencionados dan respuesta a la reclamación, siendo lógico considerar que el

tiempo de reacción está en función del momento en que se manifiestan los síntomas,

y en este caso la alteración del habla y el cuadro confusional se constatan al despertar

la paciente de la anestesia. Desde entonces se activa el Código Ictus, se realizan

las pruebas necesarias y se prepara el traslado al Hospital Virgen de las Nieves,

incluyendo el transporte aéreo, que no fue posible, como hemos dicho, por la climatología.

En nuestros dictámenes venimos destacando que la asistencia sanitaria se configura

como deber de medios que deben aplicarse según la ciencia y la técnica médica, de

manera acorde con la ?lex artis?. Y el informe pericial de la reclamante reconoce que los facultativos que intervinieron

en la asistencia sanitaria lo hicieron de acuerdo con la ?lex artis?, aunque imputa al SAS la falta de medios. Como ya hemos señalado, el informe del

Jefe del Servicio de Neurología del Hospital Torrecárdenas destaca que la trombectomía

se efectuó seis horas y cuarenta y cinco minutos después del inicio de los síntomas

y el dictamen médico del Servicio de Gerencia de Riesgos considera que dicha intervención

se realizó antes de las seis horas desde la activación del ?Código Ictus?. El informe

del Director de la UGC de Diagnóstico por la Imagen del Hospital Torrecárdenas de

Almería señala un tiempo menor (cinco horas y treinta y cinco minutos), si se toman

las 16:30 horas como momento inicial de los síntomas.

Es importante destacar que en todos los informes se concluye que la asistencia se

verificó dentro del período de ventana terapéutica, teniendo en cuenta las imágenes

de perfusión. Siendo así, consideramos justificada la desestimación de la reclamación,

si bien debe reforzarse su motivación en este punto, ante la insistencia del perito

de la reclamante (en el informe complementario al informe pericial realizado en el

año 2021) la demora ?fue realmente de 9 h y 45 minutos?, basándose en que el neurólogo

que atendió a la paciente en el Hospital Torrecárdenas ?dio como hora de inicio del

cuadro las 12 horas, cuando se punzó la arteria carótida izquierda?.

En suma, aunque la reclamante ha realizado un importante esfuerzo probatorio, incluyendo

el informe pericial referido, el Consejo Consultivo considera que el servicio público

sanitario activó el Código Ictus desde que se manifestaron los síntomas antes referidos

y actuó en consecuencia, poniendo a disposición de la paciente los recursos necesarios

para revertir la situación, cosa que hizo dentro del período denominado ventana terapéutica,

sin que existan elementos de juicio para atribuir las secuelas que alega la reclamante

a una infracción de la ?lex artis? o a la insuficiencia de medios denunciada en la reclamación.

CONCLUSIÓN

Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación

de responsabilidad patrimonial formulada frente al Servicio Andaluz de Salud a instancia

de doña (...).