Dictamen de Consejo Consultivo de Andalucía 0428/2024 de 14 de mayo de 2024

Cuestión

Responsabilidad patrimonial de la Administración derivada de asistencia sanitaria.

Inexistencia de nexo causal.

Error de diagnóstico y de tratamiento.

Anticipación de fallecimiento.

Resumen

Organo Solicitante: Servicio Andaluz de Salud

Ponentes:

Roca Fernández-Castanys, María Luisa

Roldán Martín, Ana Isabel. Letrada

Número Marginal: II.414

Contestacion

DICTAMEN Núm.: 428/2024, de 14 de mayo

Ponencia:Roca Fernández-Castanys, María Luisa

Roldán Martín, Ana Isabel. Letrada

Órgano solicitante: Servicio Andaluz de Salud

Cuestión sometida a dictamen y principales temas tratados: Responsabilidad patrimonial de la Administración derivada de asistencia sanitaria.

Inexistencia de nexo causal.

Error de diagnóstico y de tratamiento.

Anticipación de fallecimiento.

TEXTO DEL DICTAMEN

FUNDAMENTOS JURÍDICOS

I

Se solicita dictamen de este Consejo Consultivo sobre el procedimiento de responsabilidad

patrimonial tramitado por el Servicio Andaluz de Salud a instancia de doña (...).

Teniendo en cuenta que la indemnización solicitada asciende a un total de 107.599,15

euros, el dictamen resulta preceptivo, de conformidad con lo establecido en el artículo

17.10.a) de la Ley 4/2005, de 8 de abril, del Consejo Consultivo de Andalucía; norma

concordante con lo que dispone el artículo 81.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre,

del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas.

Respecto al alcance del dictamen, aunque el artículo 81.2 de la referida Ley 39/2015

viene a exigir que el mismo se pronuncie sobre la existencia o no de relación de causalidad

entre el funcionamiento del servicio público y la lesión producida y, en su caso,

sobre la valoración del daño causado y la cuantía y modo de la indemnización, es evidente

que para la valoración de tales elementos es necesario examinar los restantes presupuestos

de la responsabilidad patrimonial.

II

La responsabilidad patrimonial de la Administración, garantizada como principio general

en el artículo 9.3 de nuestra Constitución, se configura básicamente en el artículo

106.2 del mismo texto constitucional como el derecho de los particulares, en los términos

establecidos por la ley, "a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera

de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión

sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos".

Dada la fecha en que sucedieron los hechos y el momento de inicio del procedimiento,

el régimen aplicable es el previsto en el capítulo IV del título preliminar de la

Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público y en los artículos

65, 67, 81, 91, 92, 96.4 y 114.1.e) de la Ley 39/2015, antes citada; normativa estatal

que resulta de aplicación a la Comunidad Autónoma de Andalucía [arts. 2.1.b) de las

citadas Leyes], en los términos del artículo 149.1.18ª de la Constitución.

El legislador ha optado, dentro de las posibilidades de configuración legal que ofrece

el citado artículo 106.2 de la Constitución, por hacer responder a la Administración

de los daños ocasionados por el funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos,

sin que la fórmula, en la opinión generalizada de la doctrina y de la jurisprudencia,

deba conducir a una mera responsabilidad por resultado, ni a que la Administración,

por la vía del instituto de la responsabilidad patrimonial extracontractual, resulte

aseguradora de todos los daños producidos en el ámbito público. Tal razonamiento debe

completarse con el deber genérico que vincula a todos los ciudadanos de prestar la

colaboración debida para el buen funcionamiento de los servicios, coadyuvando así

a la evitación o atenuación de los eventuales daños derivados de su funcionamiento.

Las consideraciones precedentes permiten afirmar que la responsabilidad patrimonial

de la Administración exige la concurrencia de los siguientes presupuestos:

1º) La existencia de un daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado

en relación a una persona o grupo de personas.

2º) El daño ha de ser antijurídico, en el sentido de que la persona que lo sufre no

tenga el deber jurídico de soportarlo, de acuerdo con la Ley (art. 32.1, párrafo primero,

de la Ley 40/2015).

3º) La imputabilidad de la Administración frente a la actividad causante del daño,

es decir, la integración del agente en el marco de la organización administrativa

a la que pertenece o la titularidad pública del bien, del servicio o de la actividad

en cuyo ámbito aquél se produce.

4º) La relación de causa a efecto entre la actividad administrativa y el resultado

del daño, que no se apreciaría si éste ha venido determinado por otros hechos o circunstancias

como es el caso de la injerencia de un tercero o el comportamiento de la propia víctima,

que también serían susceptibles de modular el alcance de la responsabilidad de la

Administración.

5º) Ausencia de fuerza mayor.

III

La reclamación se interpone por la esposa del paciente fallecido que recibe la asistencia

sanitaria cuestionada, por lo que ejerce la acción no como heredera sino iure propio, es decir, como perjudicada por el fallecimiento de un ser querido, resultando evidente

su condición de legitimada para promover el procedimiento [arts. 4.1.a) de la Ley

39/2015 y 32.1 de la Ley 40/2015], tal y como este Consejo ha puesto de relieve reiteradamente

y, por lo demás, es obvio.

En segundo lugar, debe concluirse la temporaneidad de la acción que se ejercita, ya

que la reclamación se interpone dentro del plazo de un año previsto en el artículo

67.1 de la Ley 39/2015, pues tiene registro de entrada el 17 de diciembre de 2020

y el fallecimiento del paciente se produjo el 5 de enero de ese mismo año.

En cuanto se refiere al procedimiento debe notarse, por un lado, que se ha superado

el plazo de seis meses para resolver y notificar la resolución (art. 91.3 de la Ley

39/2015), demora que no exime a la Administración de su obligación de resolver expresamente

(art. 21 de la Ley 39/2015), sin vinculación alguna al sentido del silencio, al tener

éste efecto desestimatorio [art. 24.3.b) de dicha Ley].

Por otro lado, aunque se ha comunicado a la reclamante el plazo para dictar la resolución

y para su notificación, así como los efectos del silencio administrativo, tal comunicación

no se ha realizado en el plazo de diez días (hábiles) siguientes a la recepción de

la solicitud, como exige el artículo 21.4, párrafo segundo, de la Ley 39/2015, si

bien tal irregularidad carece de efectos invalidantes (arts. 47.1 y 48 de la Ley citada).

IV

Realizadas las consideraciones precedentes, debe ponerse de manifiesto que este expediente

es sustancialmente idéntico a otro tramitado por el Servicio Andaluz de Salud por

idénticos hechos pero a instancia del hijo de don (...), siendo la misma (como no

puede ser de otro modo) la historia clínica del paciente y los informes emitidos durante

la instrucción del procedimiento. Este procedimiento al que se hace referencia ha

sido examinado por este Consejo Consultivo bajo el número 925/2023 y en relación con

el mismo se ha emitido el dictamen nº 427/2024. Por consiguiente, como no puede ser

de otro modo, al existir una identidad sustancial y no haberse acumulado sendos expedientes

por la Administración consultante, este Consejo Consultivo debe reproducir aquí los

mismos argumentos que constan en el dictamen referido, los cuales se transcriben a

continuación.

El daño alegado es efectivo, individualizado, económicamente evaluable, antijurídico

e imputable a la Administración contra la que se reclama, al atribuirse a la asistencia

prestada en centro sanitario dependiente del Servicio Andaluz de Salud.

En cuanto a la existencia de relación causal entre la asistencia prestada y el daño

alegado, su prueba corresponde a la parte reclamante (arts. 217.2 de la Ley de Enjuiciamiento

Civil y 67.2 de la Ley 39/2015), y a la Administración la de los hechos obstativos

a su existencia (art. 217.3 de la Ley de Enjuiciamiento Civil).

Consta en la historia clínica que don (...) tenía 61 años de edad a la fecha de los

hechos. El 23 de noviembre de 2019 acudió al Servicio de Urgencias donde se sospecha

la existencia de una hemorragia digestiva alta secundaria a tratamiento con AINES.

Tras realizársele endoscopia y transfusión de cuatro concentrados de hematíes se consigue

la estabilidad hemodinámica del paciente e ingresa en el Servicio de Digestivo. Durante

el ingreso el paciente sufre varias recidivas de la hemorragia digestiva precisando

la realización de varias endoscopias digestivas altas en las que no se identifica

con claridad la lesión sangrante, así como varios angioTC en los que tampoco se observa

fuga de contraste. En angioTAC de 12 de diciembre de 2019 se identifica la presencia

de una fístula aortoentérica, por lo que se coloca una endoprótesis aortoilíaca. Posteriormente

no vuelve a recidivar la hemorragia, pero se produce un síndrome compartimental en

el abdomen así como complicaciones infecciosas que desarrollan un shock séptico refractario,

disfunción multiorgánica y fallecimiento del paciente el 5 de enero de 2020.

La reclamante alega que en la asistencia sanitaria dispensada hubo un error de diagnóstico

y una falta de medios. Tales afirmaciones son simples manifestaciones realizadas por

la reclamante atendiendo a la documentación que obra en la historia clínica, sin que

haya aportado informe pericial que introduzca argumentos diferentes y discrepantes

a los recogidos en los informes médicos emitidos durante la instrucción del procedimiento,

tanto por los diferentes servicios médicos implicados en el proceso asistencial como

por el facultativo adscrito al Servicio de Gerencia de Riesgos. Es por ello que desde

ya puede anticiparse la imposibilidad de estimar las alegaciones y pretensión indemnizatoria

de la reclamante al no existir pruebas que permitan concluir que la actuación médica

fue contraria la lex artis.

En primer lugar, de la historia clínica del paciente no puede concluirse que existiera

un error de diagnóstico, simplemente que la sintomatología del paciente y resultado

de las pruebas practicadas fueron orientando a diagnósticos diferentes hasta poder

establecer un diagnóstico certero finalmente. Según se informa por el Servicio de

Cirugía General y del Aparato Digestivo del Hospital Universitario Virgen de la Victoria,

la patología que sufría el paciente, "fístula aortoentérica primaria" (sin cirugía

aórtica previa), es una causa muy rara de hemorragia digestiva alta que representa

sólo el 0,04-0,07% de las causas de hemorragia digestiva. Se explica que "los signos

de sospecha de que exista comunicación entre un aneurisma de aorta abdominal y el

tracto digestivo suelen ser la extravasación de contraste hacía la luz intestinal

(patognomónica), signos inflamatorios alrededor del intestino (habitualmente duodeno,

borramiento o adelgazamiento de tejidos blandos entre la aorta y las asas intestinales,

aire ectópico o colecciones líquida en saco aneurismático)". En el caso de este paciente,

tales signos no aparecían descritos en los sucesivos angioTAC. Fue en la arteriografía

practicada el 12 de diciembre, tras la cual se completó el estudio diagnóstico, cuando

se pudo diagnosticar la causa del sangrado. Se alega que Radiología Intervencionista

del Hospital Regional desestimó la realización de arteriografía en un primer momento

y de ahí que se errara en el diagnóstico y no se pusieran a disposición del paciente

todos los medios existentes. Sin embargo, el servicio médico indicado se opone a tal

argumento y justifica la decisión tomada por dos motivos, primero, por la baja rentabilidad

de esta prueba cuando no se objetiva sangrado en el AngioTAC y, segundo, porque el

paciente se encontraba inestable hemodinámicamente (precisando fenilefrina, noradrenalina

y trasfusión de dos concentrados de hematíes durante la cirugía) y estaba totalmente

contraindicado realizar un traslado a otro centro.

Profundizando en las consideraciones precedentes, hemos de insistir en que la valoración

de la asistencia médica no puede realizarse retrospectivamente, en función del fatal

desenlace (dictamen 233/2020). Tal y como se subrayaba en el dictamen 301/2020, la

valoración de la corrección de las pruebas y diagnósticos realizados al paciente tiene

que ponerse en relación con la sintomatología que en cada momento presenta y con los

antecedentes y circunstancias concomitantes. Desde el punto de vista de la responsabilidad

patrimonial extracontractual por asistencia médica, sería erróneo realizar un test

de compleción y acierto de la actividad diagnóstica partiendo de un resultado. Si

la actividad diagnóstica y terapéutica tuviera que enjuiciarse retrospectivamente,

conociendo el resultado final y dejando de valorar debidamente la evolución y sintomatología

que se objetiva en los distintos episodios clínicos, muy frecuentemente se alcanzarían

conclusiones erróneas. Por ello se viene insistiendo en la relevancia de valorar la

asistencia sanitaria conforme a los patrones de la lex artis, sin que dicha valoración pueda realizarse considerando el fatal resultado producido.

Precisamente, si se analiza todo el proceso asistencial, recogido en la historia clínica,

y perfectamente resumido en los informes médicos emitidos, sólo se puede concluir

que se actuó con celeridad en todo momento y que el diagnóstico fue variando en función

de la propia sintomatología que iba evidenciando el paciente y del resultado de las

pruebas realizadas, sin que ello implique la existencia de un error de diagnóstico

sino la existencia de diagnósticos diferenciales hasta poder llegar a un diagnóstico

cierto.

En segundo lugar, debe desestimarse igualmente la falta de medios a la que apela la

reclamante. Desde el ingreso en Urgencias el 23 de noviembre de 2019 el paciente fue

valorado correctamente poniendo a su disposición aquellas pruebas complementarias

acordes a la sintomatología que refería el mismo (hematemesis hacía un par de horas

y rectorragia de sangre fresca y melenas hacía tres días en paciente que había estado

en tratamiento con AINES y corticoides). Consta en la historia clínica que se le realizó

una endoscopia digestiva alta, como primera prueba de elección en todo paciente con

hemorragia digestiva alta; AngioTAC cuando el paciente ha estado hemodinámicamente

estable; cirugía urgente, en base a la sospecha diagnóstica para intentar localizar

y tratar el punto sangrante intraluminal cuando el paciente se ha encontrado en shock

hemorrágico; arteriografía cuando la estabilidad hemodinámica del paciente lo permitió

y hubo una sospecha de sangrado activo (extravasación de contraste a nivel intraluminal)

en el AngioTAC pudiendo, diagnosticarlo y tratarlo de la causa primaria de la hemorragia.

Desafortunadamente, a pesar de ello, tras 43 días de ingreso hospitalario el paciente

presentó múltiples complicaciones, siendo la más importante infección abdominal por

cándida y bacteriemia por E. faecalis, lo que provocó su fallecimiento por shock séptico

refractario.

En definitiva, en el proceso asistencial analizado no se detecta defecto, carencia

ni dilación alguna, habiéndose desarrollado la actuación médica bajo los criterios

actuales de la práctica médica con una profusa aplicación de medios diagnósticos y

terapéuticos a pesar de lo cual no se pudo evitar el fallecimiento del paciente. Es

por ello, que no es posible concluir una relación de causalidad entre el daño que

se invoca y la asistencia médica dispensada que fue conforme a la lex artis, por lo que procede la desestimación de la reclamación.

CONCLUSIÓN

Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación

de responsabilidad patrimonial formulada frente al Servicio Andaluz de Salud a instancia

de doña (...).

De conformidad con el artículo 3 de la Ley 4/2005, el presente dictamen no podrá ser

remitido ulteriormente para informe a ningún órgano u organismo de la Comunidad Autónoma

de Andalucía, debiendo comunicar a este Consejo Consultivo la correspondiente resolución

del procedimiento en el plazo de 15 días desde su adopción, a tenor de lo dispuesto

en el artículo 10.2 del Reglamento Orgánico del Consejo Consultivo, aprobado por Decreto

273/2005, de 13 de diciembre.