Dictamen de Consejo Consultivo de Andalucía 0427/2023 de 24 de mayo de 2023

Cuestión

Responsabilidad patrimonial de la Administración derivada de asistencia sanitaria

Inexistencia de nexo causal.

Mala Praxis asistencial.

Retraso de diagnóstico.

Resumen

Organo Solicitante: Servicio Andaluz de Salud

Ponentes:

García Navarro, Luis Manuel

Castillo Gutiérrez, Manuel del. Letrado

Número Marginal: II.409

Contestacion

DICTAMEN Núm.: 427/2023, de 24 de mayo

Ponencia:García Navarro, Luis Manuel

Castillo Gutiérrez, Manuel del. Letrado

Órgano solicitante: Servicio Andaluz de Salud

Cuestión sometida a dictamen y principales temas tratados: Responsabilidad patrimonial de la Administración derivada de asistencia sanitaria

Inexistencia de nexo causal.

Mala Praxis asistencial.

Retraso de diagnóstico.

TEXTO DEL DICTAMEN

FUNDAMENTOS JURÍDICOS

I

Se solicita dictamen sobre el procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado

por el Servicio Andaluz de Salud a instancia de don (...) en representación de don

(...).

Teniendo en cuenta que la indemnización solicitada asciende a un total de 309.724,46

euros, el dictamen resulta preceptivo, de conformidad con lo establecido en el artículo

17.10.a) de la Ley 4/2005, de 8 de abril, del Consejo Consultivo de Andalucía; norma

concordante con lo que dispone el artículo 81.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre,

del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas.

A este respecto, aunque el artículo 81.2 de la referida Ley 39/2015 viene a exigir

que el dictamen se pronuncie sobre la existencia o no de relación de causalidad entre

el funcionamiento del servicio público y la lesión producida y, en su caso, sobre

la valoración del daño causado y la cuantía y modo de la indemnización, es evidente

que para la valoración de tales elementos es necesario examinar los restantes presupuestos

de la responsabilidad patrimonial.

II

La responsabilidad patrimonial de la Administración, garantizada como principio general

en el artículo 9.3 de nuestra Constitución, se configura básicamente en el artículo

106.2 del mismo texto constitucional como el derecho de los particulares, en los términos

establecidos por la ley, ?a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera

de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión

sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos?.

Dada la fecha en que sucedieron los hechos y el momento de inicio del procedimiento,

el régimen aplicable es el previsto en el capítulo IV del título preliminar de la

Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público y en los artículos

65, 67, 81, 91, 92, 96.4 y 114.1.e) de la Ley 39/2015, antes citada; normativa estatal

que resulta de aplicación a la Comunidad Autónoma de Andalucía [arts. 2.1.b) de las

citadas Leyes], en los términos del artículo 149.1.18ª de la Constitución.

El legislador ha optado, dentro de las posibilidades de configuración legal que ofrece

el citado artículo 106.2 de la Constitución, por hacer responder a la Administración

de los daños ocasionados por el funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos,

sin que la fórmula, en la opinión generalizada de la doctrina y de la jurisprudencia,

deba conducir a una mera responsabilidad por resultado, ni a que la Administración,

por la vía del instituto de la responsabilidad patrimonial extracontractual, resulte

aseguradora de todos los daños producidos en el ámbito público. Tal razonamiento debe

completarse con el deber genérico que vincula a todos los ciudadanos de prestar la

colaboración debida para el buen funcionamiento de los servicios, coadyuvando así

a la evitación o atenuación de los eventuales daños derivados de su funcionamiento.

Las consideraciones precedentes permiten afirmar que la responsabilidad patrimonial

de la Administración exige la concurrencia de los siguientes presupuestos:

1º) La existencia de un daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado

en relación a una persona o grupo de personas.

2º) El daño ha de ser antijurídico, en el sentido de que la persona que lo sufre no

tenga el deber jurídico de soportarlo, de acuerdo con la Ley (art. 32.1, párrafo primero,

de la Ley 40/2015).

3º) La imputabilidad de la Administración frente a la actividad causante del daño,

es decir, la integración del agente en el marco de la organización administrativa

a la que pertenece o la titularidad pública del bien, del servicio o de la actividad

en cuyo ámbito aquél se produce.

4º) La relación de causa a efecto entre la actividad administrativa y el resultado

del daño, que no se apreciaría si éste ha venido determinado por otros hechos o circunstancias

como es el caso de la injerencia de un tercero o el comportamiento de la propia víctima,

que también serían susceptibles de modular el alcance de la responsabilidad de la

Administración.

5º) Ausencia de fuerza mayor.

III

Realizadas las consideraciones precedentes ha de dejarse constancia en primer lugar

de la legitimación del reclamante, en tanto que se trata de quien ha sufrido los daños

cuyo resarcimiento se solicita [arts. 4.1.a) de la Ley 39/2015 y 32.1 de la Ley 40/2015].

En segundo lugar, la acción se ha ejercido dentro del plazo de un año establecido

en el artículo 67.1, párrafo primero, de la Ley 39/2015 pues aunque la amputación

de la pierna tuvo lugar el 24 de marzo de 2020 y la reclamación se presenta el 10

de junio de 2021, ha de tenerse en cuenta que el reclamante estuvo en tratamiento

de rehabilitación hasta el 26 de octubre de 2020, fecha en la que la prótesis se adaptó

perfectamente.

En cuanto se refiere al procedimiento, cabe afirmar que se han cumplimentado los trámites

preceptivos y se han incorporado al expediente los documentos necesarios para el pronunciamiento

sobre la cuestión de fondo.

No obstante, la tramitación del procedimiento ha rebasado el plazo de seis meses para

resolver y notificar la resolución (art. 91.3 de la Ley 39/2015). Sin perjuicio de

lo anterior, recordamos que subsiste el deber de la Administración de resolver expresamente

(art. 21.1 de la Ley 39/2015), sin vinculación alguna al sentido del silencio por

ser en este caso negativo [art. 24.3.b) de dicha Ley].

En este plano, hay que censurar que aunque se ha comunicado a la parte reclamante

el plazo para dictar la resolución y para su notificación, así como los efectos del

silencio administrativo, reiteramos que la Administración debe realizar dicha comunicación

en el plazo de diez días (hábiles) siguientes a la recepción de la solicitud, como

exige el artículo 21.4, párrafo segundo, de la Ley 39/2015.

IV

Realizadas las consideraciones precedentes, cabe señalar que el daño alegado es efectivo,

individualizado, económicamente evaluable, antijurídico e imputable a la Administración

contra la que se reclama, al atribuirse a la asistencia prestada en centros sanitarios

dependientes del Servicio Andaluz de Salud.

Finalmente, por lo que se refiere a la existencia de relación causal entre la asistencia

prestada y el daño alegado, su prueba corresponde a la parte reclamante (arts. 217.2

de la Ley de Enjuiciamiento Civil y 67.2 de la Ley 39/2015), y a la Administración

la de los hechos obstativos a su existencia (art. 217.3 de la Ley de Enjuiciamiento

Civil).

En el supuesto sometido a consulta la parte reclamante considera que concurre mala

praxis médica, debido a las siguientes deficiencias:

?1°.- Existencia de un retraso claro del diagnóstico y por tanto del tratamiento por

culpa del sistema de citas del SAS. A este respecto, al suscribiente le dieron cita

preferente para el dermatólogo en fecha 27 de enero de 2021, y no es hasta el día

21 de febrero, es decir 25 días después, cuando le ve dicho especialista.

2°.- En el mismo sentido, existe un severo retraso que pudo desencadenar el resultado

de la amputación, en cuanto que habida cuenta de la existencia de celulitis hubiera

sido obligatoria la consulta de forma urgente, en vez de preferente.

3°.- Igualmente, entiendo existe una mala praxis médica por la existencia de errores de apreciación del tipo de lesión para un diagnóstico

correcto, dado que inicialmente, en fecha 24 de enero de 2020, se le diagnostica una

dermatitis, y a los tres días, el día 27 de enero, se le indica psoriasis en pies;

y lo que en principio se le diagnostica y trata como un problema dermatológico, resultó

ser una patología vascular, la cual desafortunadamente acabó con amputación de miembro

inferior izquierdo, siendo fundamental un diagnóstico certero desde un primer tiempo,

además del tiempo transcurrido entre el diagnóstico inicial y tratamiento prescrito?.

Sin embargo, el problema de la reclamación no es sólo que no aporta informe pericial

que permita fundar tal alegato, sino que la documentación clínica tampoco ofrece elementos

de juicio que le den respaldo.

En el presente supuesto, ha quedado acreditado que el paciente fue asistido por Atención

Primaria los días 27 de enero y 10 de febrero de 2020 por problemas de psoriasis con

inflamación en la pierna izquierda, siendo diagnosticado inicialmente de celulitis

y derivado con carácter preferente al dermatólogo, pasando a ser atendido por el Servicio

de Especialidades de Dermatología de la Unidad de Cirugía General y Aparato Digestivo

del Hospital Costa del Sol y también por el Servicio de Angiología y Cirugía Vascular

del Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Málaga.

De esta forma, no cabe duda de que la asistencia se prestó en tiempo y forma. En el

informe del Servicio de Dermatología del Hospital Costa del Sol, de 29 de julio de

2021, respecto a las asistencias descritas en el párrafo anterior se establece: ?Entendemos

que esta primera valoración dermatológica está realizada en plazo y forma, de acuerdo

a las demoras habituales de consulta de Dermatología y a los protocolos generales

de estudio de úlceras de origen desconocido?.

El 2 de marzo de 2020 el paciente es nuevamente valorado a instancia de Enfermería,

comprobándose los resultados del cultivo con hallazgos de diversos patógenos (Klebslella

oxytoca, Serratia liquefaciens group y Stenotrophomonas maltophilia), sensibles a

Ciprofloxacina, entre otros antibióticos. Se solicita interconsulta preferente a Cirugía

y ecografía doppler para descartar patología vascular asociada. El 6 de marzo de 2020

se valora por el Servicio de Cirugía del Hospital Costa del Sol y se decide ingreso

para estudio y tratamiento, llevándose a cabo ecografía doppler arterial de miembro

inferior izquierdo y angioTAC de miembros inferiores, en los que se identifica ?una

oclusión completa de arteria femoral superficial distal y poplítea izquierdas con

recanalización distal de la misma por colaterales superficiales; oclusión completa

en origen de la arteria peronea derecha; arteria mesentérica superior con estenosis

en su origen de aproximadamente 50% por placa blanda?.

Respecto de esta asistencia tampoco se aprecia ningún tipo de mala práctica médica,

sino que la misma aparece como adecuada, razonable y pertinente. En el ya citado informe

de Dermatología se indica que ?de nuevo, no hay nada de reprochable en esta práctica

clínica, ni en el tiempo de respuesta del Servicio de Cirugía a la interconsulta preferente

interpuesta desde Dermatología?. Por ello se concluye que las actuaciones diagnósticas

y de coordinación asistencial llevadas a cabo, tanto por el Servicio de Dermatología

como por el de Cirugía del Hospital Costa del Sol, fueron correctas tal y como se

deduce en los informes donde se determina que, tras los resultados del angioTC del

12 de marzo de 2020 se contacta con el Hospital Universitario Virgen de la Victoria

y se acuerda derivar al paciente a fin de ser tratado por el Servicio de Cirugía Vascular.

A lo anterior hay que añadir que el 13 de marzo de 2020 el paciente es ingresado en

el Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Clínico Universitario, siendo

intervenido el 18 de marzo de 2020 mediante cirugía de revascularización. El informe

del Jefe de Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Universitario Virgen

de la Victoria indica que ?la isquemia en la extremidad inferior izquierda era de

grado IV, lo que es compatible con riesgo de pérdida de la extremidad que sumado al

intenso dolor en reposo, requiere intervención de revascularización, lo que se hizo

el 18 de marzo de 2020 mediante endarterectomía de arteria femoral con trombectomía

y angioplastia de arterias distales. En el postoperatorio por nuevo episodio de isquemia

aguda, es reintervenido mediante ampliación de TEA femoral e implante de stent en

poplítea izquierda?, estando, en consecuencia, justificada la asistencia.

En el postoperatorio presentó un nuevo episodio de isquemia aguda reintervenido mediante

ampliación del TEA femoral e implante de stent en arteria poplítea izquierda. Pese

a la cirugía, hay mala evolución lo que obliga a la amputación del miembro por encima

de la rodilla el 24 de marzo de 2020.

Respecto del análisis de la citada asistencia también aparece recogido en el informe

del Jefe de Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Universitario Virgen

de la Victoria que ?las actuaciones terapéuticas del Servicio de Angiología y Cirugía

Vascular en esta grave enfermedad fueron adecuadas, aunque la grave obstrucción de

las arterias distales en el pie del paciente, que se observaron en la arteriografía

intraoperatoria, motivaron la respuesta desfavorable, teniendo que practicar la amputación?.

Lo expuesto hasta aquí conduce a concluir que, en opinión de este Consejo, no existe

ni retraso diagnóstico ni mala praxis.

Las consideraciones anteriores deben ponerse en relación con la doctrina reiterada

de este Consejo Consultivo sobre la responsabilidad patrimonial por la asistencia

sanitaria, en la que se destaca que dicha asistencia debe calificarse, con carácter

general, como obligación de medios y no de resultados; medios que se han aplicado

en este caso, como se ha afirmado, de conformidad con la lex artis, ya que el estado de la ciencia y de la técnica médica no siempre permite la curación,

como en este caso sucede, sin que pueda afirmarse que existió un retraso de diagnóstico.

En efecto, el Consejo Consultivo, en línea con la jurisprudencia, viene señalando

que en el campo médico sólo cabe exigir el empleo de todos los conocimientos y medios

técnicos al alcance de la medicina. En esta dirección este Consejo viene destacando

(ej. dictámenes 155 y 615/2017, entre otros muchos) que lamentablemente no todos los

daños pueden ser evitados con una determinada asistencia médica y que, en este campo,

el juego de la responsabilidad administrativa por omisión difícilmente puede sustraerse

de un juicio valorativo sobre el cumplimiento o no de aquellos parámetros de conducta

a que los profesionales vienen obligados en función del caso concreto, esto es, de

la denominada lex artis. Así, se considera que la actuación de la Administración Sanitaria no queda vinculada

a un resultado -lo que equivaldría a la infalibilidad de la ciencia médica-, sino

que tiene que procurar, sin excusas ni omisiones injustificadas, que en este caso

no se han podido aplicar todos los medios que el avance de la medicina pone a su disposición

para la mejora de la salud (dictámenes 259/2003 y 23/2006, entre otros).

En consecuencia, no habiéndose probado la existencia de una mala praxis médica, ni perjuicios por demora o insuficiencia de medios, este Consejo Consultivo

considera que la conclusión desestimatoria alcanzada por la propuesta de resolución

dictaminada resulta ajustada a Derecho. No pudiéndose apreciar, pues, la responsabilidad

patrimonial de la Administración, no es preciso entrar a analizar el problema de la

valoración del daño, cuantía y modo de la indemnización que hubiera debido acordarse

en caso contrario.

CONCLUSIÓN

Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación

de responsabilidad patrimonial formulada frente al Servicio Andaluz de Salud a instancia

de don (...).