Dictamen de Consejo Consultivo de Andalucía 0423/2024 de 14 de mayo de 2024

Cuestión

Responsabilidad patrimonial de la Administración derivada de asistencia sanitaria.

Inexistencia de nexo causal.

Mala praxis intervención quirúrgica.

Resumen

Organo Solicitante: Servicio Andaluz de Salud

Ponentes:

García Navarro, Luis Manuel

Martín Moreno, José Luis. Letrado

Número Marginal: II.409

Contestacion

DICTAMEN Núm.: 423/2024, de 14 de mayo

Ponencia:García Navarro, Luis Manuel

Martín Moreno, José Luis. Letrado

Órgano solicitante: Servicio Andaluz de Salud

Cuestión sometida a dictamen y principales temas tratados: Responsabilidad patrimonial de la Administración derivada de asistencia sanitaria.

Inexistencia de nexo causal.

Mala praxis intervención quirúrgica.

TEXTO DEL DICTAMEN

FUNDAMENTOS JURÍDICOS

I

Se solicita dictamen de este Consejo Consultivo sobre el procedimiento de responsabilidad

patrimonial tramitado por el Servicio Andaluz de Salud (SAS) a instancia de doña (...),

don (...) y don (...) y don (...).

Teniendo en cuenta que la indemnización solicitada asciende a un total de 90.000 euros,

el dictamen resulta preceptivo, de conformidad con lo establecido en el artículo 17.10.a)

de la Ley 4/2005, de 8 de abril, del Consejo Consultivo de Andalucía; norma concordante

con lo que dispone el artículo 81.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento

Administrativo Común de las Administraciones Públicas.

Respecto al alcance del dictamen, aunque el artículo 81.2 de la referida Ley 39/2015

viene a exigir que el mismo se pronuncie sobre la existencia o no de relación de causalidad

entre el funcionamiento del servicio público y la lesión producida y, en su caso,

sobre la valoración del daño causado y la cuantía y modo de la indemnización, es evidente

que para la valoración de tales elementos es necesario examinar los restantes presupuestos

de la responsabilidad patrimonial.

II

La responsabilidad patrimonial de la Administración, garantizada como principio general

en el artículo 9.3 de nuestra Constitución, se configura básicamente en el artículo

106.2 del mismo texto constitucional como el derecho de los particulares, en los términos

establecidos por la ley, ?a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera

de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión

sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos?.

Dada la fecha en que sucedieron los hechos y el momento de inicio del procedimiento,

el régimen aplicable es el previsto en el capítulo IV del título preliminar de la

Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público y en los artículos

65, 67, 81, 91, 92, 96.4 y 114.1.e) de la Ley 39/2015, antes citada; normativa estatal

que resulta de aplicación a la Comunidad Autónoma de Andalucía [arts. 2.1.b) de las

citadas Leyes], en los términos del artículo 149.1.18ª de la Constitución.

El legislador ha optado, dentro de las posibilidades de configuración legal que ofrece

el citado artículo 106.2 de la Constitución, por hacer responder a la Administración

de los daños ocasionados por el funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos,

sin que la fórmula, en la opinión generalizada de la doctrina y de la jurisprudencia,

deba conducir a una mera responsabilidad por resultado, ni a que la Administración,

por la vía del instituto de la responsabilidad patrimonial extracontractual, resulte

aseguradora de todos los daños producidos en el ámbito público. Tal razonamiento debe

completarse con el deber genérico que vincula a todos los ciudadanos de prestar la

colaboración debida para el buen funcionamiento de los servicios, coadyuvando así

a la evitación o atenuación de los eventuales daños derivados de su funcionamiento.

Las consideraciones precedentes permiten afirmar que la responsabilidad patrimonial

de la Administración exige la concurrencia de los siguientes presupuestos:

1º) La existencia de un daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado

en relación a una persona o grupo de personas.

2º) El daño ha de ser antijurídico, en el sentido de que la persona que lo sufre no

tenga el deber jurídico de soportarlo, de acuerdo con la Ley (art. 32.1, párrafo primero,

de la Ley 40/2015).

3º) La imputabilidad de la Administración frente a la actividad causante del daño,

es decir, la integración del agente en el marco de la organización administrativa

a la que pertenece o la titularidad pública del bien, del servicio o de la actividad

en cuyo ámbito aquél se produce.

4º) La relación de causa a efecto entre la actividad administrativa y el resultado

del daño, que no se apreciaría si éste ha venido determinado por otros hechos o circunstancias

como es el caso de la injerencia de un tercero o el comportamiento de la propia víctima,

que también serían susceptibles de modular el alcance de la responsabilidad de la

Administración.

5º) Ausencia de fuerza mayor.

III

Una vez sentado lo anterior, el examen de la reclamación debe comenzar señalando que

se formula por personas interesadas y activamente legitimadas para ejercitar la pretensión

indemnizatoria por el fallecimiento de la paciente [arts. 4.1.a) de la Ley 39/2015

y 32.1 de la Ley 40/2015], madre y esposa, respectivamente, de los reclamantes. Como

hemos señalado en numerosas ocasiones, en estos casos los familiares no intervienen

como herederos, sino iure propio, ya que solicitan el resarcimiento del daño moral sufrido por el fallecimiento de

un ser querido.

Del mismo modo, cabe afirmar que concurre el requisito de imputabilidad del daño a

la Administración reclamada (con la consiguiente legitimación pasiva del SAS); requisito

que debe ser entendido en el limitado sentido que hemos señalado en el anterior fundamento

jurídico, esto es, como simple constatación de que los actos u omisiones a los que

se atribuye el daño se enmarcan en el funcionamiento del servicio público. La constatación

de este requisito no prejuzga la existencia de la relación causal, ni la de los restantes

requisitos de la responsabilidad patrimonial

Por otra parte, dado que el fallecimiento tuvo lugar el 4 de septiembre de 2020 y

la reclamación se presentó el 12 de abril de 2021, cabe afirmar que el derecho a reclamar

se ejercitó dentro del plazo de un año previsto en el artículo 67.1, párrafo primero,

de la Ley 39/2015.

En distinto plano, a la luz de la documentación remitida por el SAS, cabe afirmar

que el procedimiento se ha desarrollado íntegramente, quedando constancia de la emisión

del informe de los Servicios que prestaron la asistencia sanitaria cuestionada, así

como del dictamen médico del Servicio de Gerencia de Riesgos. Asimismo, hay que destacar

que se ha garantizado la audiencia de la parte reclamante, una vez instruido el procedimiento,

aunque no consta la presentación de alegaciones. Sin perjuicio de lo anterior, procede

hacer notar que se ha superado ampliamente el plazo de seis meses establecido para

resolver y notificar la resolución (art. 91.3 de la Ley 39/2015). Siendo así, nos

remitimos a las consideraciones que venimos formulando sobre la demora en la tramitación

de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial. En cualquier caso, el transcurso

del plazo de resolución y notificación no exime a la Administración de su obligación

de resolver expresamente, en este caso sin vinculación alguna con el sentido del silencio,

que es desestimatorio [arts. 21.1 y 24.3.b) de la Ley 39/2015].

Del mismo modo, aunque se ha comunicado a la parte reclamante el plazo para dictar

la resolución y para su notificación, así como los efectos del silencio administrativo,

reiteramos que dicha comunicación debe realizarse en el plazo de diez días (hábiles)

siguientes a la recepción de la solicitud, como exige el artículo 21.4, párrafo segundo,

de la Ley 39/2015.

IV

El daño objeto de reclamación resulta efectivo, individualizado y económicamente evaluable

(art. 32.2 de la Ley 40/2015), con independencia de la dificultad para la estimación

económica del daño moral. En caso de que se considerara acreditada la existencia de

una mala praxis médica causante del fallecimiento (tesis de los interesados) procedería reconocer

la existencia de responsabilidad patrimonial, al no existir título jurídico que obligue

a soportar el daño.

Por consiguiente, procede dilucidar si la asistencia sanitaria causó por acción u

omisión un daño antijurídico; extremo cuya prueba corresponde a los reclamantes (arts.

67.2 y 77.1 de la Ley 39/2015, en relación con el art. 217.2 de la Ley de Enjuiciamiento

Civil, LEC), mientras que incumbe a la Administración la de los hechos obstativos

a su existencia (art. 217.3 de la LEC), sin perjuicio de la modulación que ejercen

los principios de facilidad y disponibilidad probatoria sobre dichas reglas del ?onus probandi? (art. 217.7 de la LEC).

Dicho lo anterior, hay que señalar que la parte reclamante considera que la paciente

fue intervenida quirúrgicamente por una neuralgia del trigémino ?a pesar de las distintas

patologías con que contaba previamente y que constan en su historial médico, y que,

según propio personal del Hospital, hacían recomendable no llevar a cabo la intervención

quirúrgica?.

Los interesados consideran que ?teniendo en cuenta las patologías previas que padecía

doña (...), junto a los distintos tratamientos agresivos que se le practicaron, además

de los distintos comentarios que la familia pudo escuchar de los propios sanitarios

respecto a la no conveniencia de la intervención quirúrgica, todo ello unido, al estudio

de la documentación médica por un perito médico, demuestran que la praxis no fue la adecuada, lo que redunda en la necesidad de realizar la presente reclamación?.

A pesar de las contundentes afirmaciones que realizan los interesados, hay que hacer

notar que los reclamantes no presentan informe pericial que avale su reclamación y

tampoco formularon alegaciones en el trámite de audiencia, perdiendo así la oportunidad

de intentar rebatir los informes de los Servicios intervinientes en la asistencia

sanitaria y aportar documentos en defensa de su derecho.

Aunque el legislador no exige que los reclamantes acompañen un informe pericial, lo

cierto es que en supuestos de elevada complejidad, como el que ahora centra nuestra

atención, cabe esperar que los interesados aporten un informe pericial, como de hecho

se anuncia en la reclamación, o al menos señalen qué documentos médicos o estudios

científicos llevan a concluir que existió mala praxis determinante del fallecimiento de la paciente.

En este contexto resulta obligado recordar que la asistencia sanitaria se configura

como un deber de medios y no de resultados, un deber que no siempre puede garantizarse

por las limitaciones de la ciencia y de la técnica médica, como hemos manifestado

en numerosos dictámenes. Así en nuestro dictamen 147/2020 destacamos que existen ocasiones

en las que, aunque se empleen los medios adecuados y los profesionales sanitarios

ajusten su actuación a la ?lex artis?, pueden producirse complicaciones y respuestas orgánicas que se traduzcan en lesiones

no esperadas. En efecto, este Órgano Consultivo viene subrayando que la oportunidad

y corrección de una actuación sanitaria no queda vinculada a un resultado, y no cabe

hablar de una deficiente praxis médica cuando se han puesto todos los conocimientos y medios técnicos al alcance

de la Medicina para lograr mejorar o restablecer la salud de los pacientes. Así se

pronuncia la jurisprudencia del Tribunal Supremo (STS de 7 de febrero de 1990, 11

de marzo de 1991, 13 de octubre de 1992, 26 de septiembre de 1994 y 16 de diciembre

de 1997, entre otras) al reiterar que estamos ante una obligación de medios no de

resultados pues «(...) el médico no se obliga a obtener en todo caso su curación,

sino a poner en su actuación toda su actividad y diligencia que deriva de su preparación

científica y práctica» y que «la responsabilidad en el ámbito sanitario no es en función

del resultado, sino de la adecuación de los medios a emplear».

Dicho lo anterior, podemos adelantar que el Consejo Consultivo comparte la propuesta

de resolución objeto de dictamen, en la que se postula la desestimación de la reclamación

aduciendo que los reclamantes no han presentado prueba pericial ni de ningún otro

tipo para acreditar el nexo causal y la infracción de la ?lex artis? que denuncian. En este sentido, la propuesta cita, entre otras, la sentencia del

Tribunal Supremo de 4 de abril de 2011, en la que se señala que, siendo la asistencia

sanitaria una obligación de medios, «sólo cabe sancionar su indebida aplicación»,

sin que la Administración sea en este ámbito una aseguradora universal a la que quepa

demandar responsabilidad por el sólo hecho de la producción de un resultado dañoso.

El informe del Servicio de Neurocirugía del Hospital Universitario de Jaén precisa

que la paciente acudió a consultas del Servicio de Neurocirugía por un cuadro de neuralgia

del trigémino refractaria a la medicación que le producía un intenso dolor. Se trata

de un dolor lancinante por el que fue derivada a dicho Servicio por la Unidad del

Dolor, ante su persistencia a pesar de los tratamientos farmacológicos e invasivos.

El diagnóstico de neuralgia de la primera y segunda rama del trigémino izquierdo fue

confirmado por el Servicio de Neurología y la paciente fue tratada por un equipo multidisciplinar.

En esa situación, el referido informe subraya que la paciente fue informada, en presencia

del familiar que la acompañaba, de forma detallada y comprensible de las distintas

alternativas, incluido el tratamiento quirúrgico y sus riesgos. Sigue dicho informe

exponiendo que la paciente pasó la valoración preoperatoria imprescindible para evaluar

los riesgos anestésicos previamente a la intervención, y que fue ella misma la que

llamó a la consulta y solicitó adelantar la intervención por estar sufriendo un dolor

insoportable.

Es importante destacar que el informe antes mentado justifica que el tratamiento de

la neuralgia del trigémino fue multidisciplinar y escalonado, de manera que sólo cuándo

falló el tratamiento farmacológico se pasó a valorar las opciones de cirugía. En este

sentido, el informe hace notar los fundamentos clínicos de la indicación de intervención

quirúrgica: En el caso de neuralgia del trigémino refractaria las medidas farmacológicas,

la descompresión microvascular se considera de primera elección. La evidencia científica

actual muestra que la descompresión microvascular es el tratamiento más efectivo en

los pacientes con neuralgia del trigémino refractaria y la que se utiliza en estos

casos. Este procedimiento aunque es el más efectivo conlleva un mayor riesgo de complicaciones,

porque es una intervención craneal a cielo abierto y anestesia general, con riesgo

de edema cerebral, isquemia cerebral y fallecimiento.

La descripción de la intervención pone de manifiesto la alta complejidad de la misma

y no existe prueba de que se infringiera la ?lex artis ad hoc?, ni puede presumirse dicha infracción. El informe del Servicio de Neurocirugía señala

que la paciente fue intervenida ?practicándole descompresión microvascular (utilizando

el microscopio quirúrgico) del nervio trigémino con separación de un bucle vascular

de la arteria cerebelosa superior del nervio trigémino mediante técnica microquirúrgica

y se interpone un parche de goretex?. Según dicho informe, la intervención transcurrió

sin incidencias y se extubó a la paciente sin problemas por el anestesista en el quirófano,

consciente y eupneica, estable hemodinámicamente, bajo los efectos sedantes de anestesia,

por lo que pasó a la Unidad de Cuidados Intensivos para control postoperatorio. Sin

embargo, un día después la paciente presentó un cuadro de edema cerebeloso e hidrocefalia.

Se le implantó drenaje ventricular externo para tratar la hidrocefalia y se instauraron

medidas para tratar el edema cerebral (cerebeloso) por los facultativos de la UCI.

Ante la persistencia del edema cerebeloso, la situación de hipertensión intracraneal

de fosa posterior y la falta de respuesta a las medidas instauradas, se informó nuevamente

a la familia y se decidió tratarla mediante craniectomía descompresiva de fosa posterior

para aliviar la hipertensión de dicho compartimento craneal. El informe detalla las

pruebas y tratamientos aplicados para tratar de salvar la vida de la paciente, que

pese a ello sufrió una hemorragia cerebral y un grave empeoramiento que dio lugar

al fallecimiento.

Asimismo, el informe de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario

de Jaén, analiza los dos períodos en los que la paciente fue atendida en la UCI, dando

cuenta de las pruebas y tratamientos aplicados y de las complicaciones habidas, incluyendo

una infección del sistema ventricular cerebral (ventriculitis) y una evolución neurológica

desfavorable más evidente a partir de la hemorragia en el sistema ventricular cerebral,

hasta que en ese contexto se produjo una parada cardiorespiratoria que originó el

fallecimiento de la paciente. Según dicho informe, los procesos patológicos por los

que la paciente fue asistida en la UCI fueron complicaciones de la cirugía para tratamiento

de la neuralgia del trigémino y dichos procesos fueron tratados en UCI siguiendo las

recomendaciones asistenciales de los mismos en las distintas guías de práctica clínica

y según la "lex artis ad hoc".

En la misma dirección, el dictamen médico del Servicio de Gerencia de Riesgos destaca

que la cirugía cuestionada por los reclamantes responde a la mala evolución de una

neuralgia del trigémino izquierdo resistente a todos los tratamientos médicos utilizados,

además de la mala tolerancia a los mismos, así como a la resistencia a los tratamientos

percutáneos invasivos de la Unidad del Dolor, infiltración, radiofrecuencia y bloqueos.

Asimismo se indica que la cirugía ?era la única opción de tratamiento para la paciente,

que estaba en una situación grave de dolor incontrolable y resistente?. Dicho dictamen

destaca que en dicha cirugía ?se produjo una complicación postquirúrgica grave, el

edema cerebral y cerebeloso, que está descrito de forma clara como uno de los riesgos

posibles en el documento de consentimiento informado firmado por la paciente?. El

dictamen hace notar que se trata de ?una situación extremadamente grave, que a menudo

evoluciona de forma fatal a pesar del tratamiento, con hidrocefalia e hipertensión

intracraneal secundarias?. En cuanto a los tratamientos para intentar controlar dicha

situación (craniectomía descompresiva, drenajes ventriculares, y terapia antiedema),

el dictamen considera que se pusieron todos los medios existentes a disposición de

la paciente, de acuerdo con la ?lex artis?, pese a lo cual se produjo una evolución muy mala de la paciente, con complicaciones

infecciosas secundarias a su estado, en forma principal de neumonía y ventriculitis,

que complicaron la situación y abocaron a su fallecimiento.

A la vista de lo expuesto en los informes anteriormente referidos, y no existiendo

prueba que permita considerar acreditada la relación de causalidad entre la asistencia

prestada y el daño por el que se reclama, consideramos que no existe fundamento para

declarar la responsabilidad patrimonial del SAS.

CONCLUSIÓN

Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación

de responsabilidad patrimonial formulada frente al Servicio Andaluz de Salud a instancia

de doña (...), don (...) y don (...) y don (...).

De conformidad con el artículo 3 de la Ley 4/2005, el presente dictamen no podrá ser

remitido ulteriormente para informe a ningún órgano u organismo de la Comunidad Autónoma

de Andalucía, debiendo comunicar a este Consejo Consultivo la correspondiente resolución

del procedimiento en el plazo de 15 días desde su adopción, a tenor de lo dispuesto

en el artículo 10.2 del Reglamento Orgánico del Consejo Consultivo, aprobado por Decreto

273/2005, de 13 de diciembre.