Dictamen de Consejo Consultivo de Andalucía 0422/2024 de 14 de mayo de 2024

Cuestión

Responsabilidad patrimonial de la Administración derivada de asistencia sanitaria.

Error de diagnóstico y demora de tratamiento.

Resumen

Organo Solicitante: Servicio Andaluz de Salud

Ponentes:

Moreno Ruiz, María del Mar

Martín Moreno, José Luis. Letrado

Número Marginal: II.408

Contestacion

DICTAMEN Núm.: 422/2024, de 14 de mayo

Ponencia:Moreno Ruiz, María del Mar

Martín Moreno, José Luis. Letrado

Órgano solicitante: Servicio Andaluz de Salud

Cuestión sometida a dictamen y principales temas tratados: Responsabilidad patrimonial de la Administración derivada de asistencia sanitaria.

Error de diagnóstico y demora de tratamiento.

TEXTO DEL DICTAMEN

FUNDAMENTOS JURÍDICOS

I

Se solicita dictamen de este Consejo Consultivo sobre el procedimiento de responsabilidad

patrimonial tramitado por el Servicio Andaluz de Salud (SAS) a instancia del representante

de doña (...), don (...) y doña (...) y don (...).

Teniendo en cuenta que la indemnización solicitada inicialmente asciende a un total

de 187.926,36 euros, el dictamen resulta preceptivo, de conformidad con lo establecido

en el artículo 17.10.a) de la Ley 4/2005, de 8 de abril, del Consejo Consultivo de

Andalucía; norma concordante con lo que dispone el artículo 81.2 de la Ley 39/2015,

de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas.

A este respecto, aunque el artículo 81.2 de la referida Ley 39/2015 viene a exigir

que el dictamen se pronuncie sobre la existencia o no de relación de causalidad entre

el funcionamiento del servicio público y la lesión producida y, en su caso, sobre

la valoración del daño causado y la cuantía y modo de la indemnización, es evidente

que para la valoración de tales elementos es necesario examinar los restantes presupuestos

de la responsabilidad patrimonial.

II

La responsabilidad patrimonial de la Administración, garantizada como principio general

en el artículo 9.3 de nuestra Constitución, se configura básicamente en el artículo

106.2 del mismo texto constitucional como el derecho de los particulares, en los términos

establecidos por la ley, "a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera

de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión

sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos".

Dada la fecha en que sucedieron los hechos y el momento de inicio del procedimiento,

el régimen aplicable es el previsto en el capítulo IV del título preliminar de la

Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público y en los artículos

65, 67, 81, 91, 92, 96.4 y 114.1.e) de la Ley 39/2015, antes citada; normativa estatal

que resulta de aplicación a la Comunidad Autónoma de Andalucía [arts. 2.1.b) de las

citadas Leyes], en los términos del artículo 149.1.18ª de la Constitución.

El legislador ha optado, dentro de las posibilidades de configuración legal que ofrece

el citado artículo 106.2 de la Constitución, por hacer responder a la Administración

de los daños ocasionados por el funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos,

sin que la fórmula, en la opinión generalizada de la doctrina y de la jurisprudencia,

deba conducir a una mera responsabilidad por resultado, ni a que la Administración,

por la vía del instituto de la responsabilidad patrimonial extracontractual, resulte

aseguradora de todos los daños producidos en el ámbito público. Tal razonamiento debe

completarse con el deber genérico que vincula a todos los ciudadanos de prestar la

colaboración debida para el buen funcionamiento de los servicios, coadyuvando así

a la evitación o atenuación de los eventuales daños derivados de su funcionamiento.

Las consideraciones precedentes permiten afirmar que la responsabilidad patrimonial

de la Administración exige la concurrencia de los siguientes presupuestos:

1º) La existencia de un daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado

en relación a una persona o grupo de personas.

2º) El daño ha de ser antijurídico, en el sentido de que la persona que lo sufre no

tenga el deber jurídico de soportarlo, de acuerdo con la Ley (art. 32.1, párrafo primero,

de la Ley 40/2015).

3º) La imputabilidad de la Administración frente a la actividad causante del daño,

es decir, la integración del agente en el marco de la organización administrativa

a la que pertenece o la titularidad pública del bien, del servicio o de la actividad

en cuyo ámbito aquél se produce.

4º) La relación de causa a efecto entre la actividad administrativa y el resultado

del daño, que no se apreciaría si éste ha venido determinado por otros hechos o circunstancias

como es el caso de la injerencia de un tercero o el comportamiento de la propia víctima,

que también serían susceptibles de modular el alcance de la responsabilidad de la

Administración.

5º) Ausencia de fuerza mayor.

III

Sentado lo anterior, procede señalar que la reclamación se formula por personas interesadas

y activamente legitimadas para reclamar, ya que se trata de los padres y hermanos

del paciente fallecido [arts. 4.1.a) de la Ley 39/2015 y 32.1 de la Ley 40/2015],

quienes solicitan una indemnización por el dolor moral que les ocasiona la pérdida

de un ser querido, sin que dicha legitimación vaya aparejada a su condición de herederos,

ya que ejercitan un derecho propio, como hemos señalado en numerosas ocasiones. En

relación a los reclamantes que tengan la condición de hermanos, hemos de señalar que,

tal y como ha manifestado este Consejo Consultivo en su dictamen 643/2023, para poder

reconocerles legitimación activa, han de acreditar las especiales circunstancias de

convivencia o de dependencia económica para poder considerar a los mismos activamente

legitimados.

Como envés del requisito anterior, resulta exigible el requisito de imputabilidad

del daño a la Administración reclamada (con la consiguiente legitimación pasiva del

SAS); requisito que debe ser entendido en el limitado sentido que hemos señalado en

el anterior fundamento jurídico. En efecto, para apreciar dicho requisito basta con

verificar que los actos u omisiones a los que se atribuye el daño se enmarcan en el

funcionamiento del servicio público. La constatación de este requisito no prejuzga

la existencia de la relación causal, ni la de los restantes requisitos de la responsabilidad

patrimonial.

Por otra parte, no cabe duda de que la acción ejercitada por los reclamantes se ha

llevado a cabo dentro del plazo de un año previsto en el artículo 67.1 de la Ley 39/2015,

ya que, aunque el fallecimiento se produjo el 11 de noviembre de 2019 y la reclamación

no se presentó hasta el 14 de febrero de 2021, debe tenerse en cuenta que la disposición

adicional cuarta del Real Decreto 463/2020 de 14 de marzo, por el que se declara el

estado de alarma para la gestión de la situación de crisis sanitaria ocasionada por

el Covid-19, en la que se estableció la suspensión de los plazos de prescripción y

caducidad de cualesquiera acciones y derechos durante el plazo de vigencia del estado

de alarma y, en su caso, de las prórrogas que se adoptaren.

En distinto plano, hay que señalar que el expediente examinado permite comprobar que

se han cumplimentado los trámites preceptivos, incluyendo la emisión de los informes

de los Servicios que prestaron la asistencia sanitaria al paciente, así como el trámite

de audiencia. Además, se incorporan a dicho expediente la historia clínica y los demás

documentos que permiten el pronunciamiento sobre la cuestión de fondo. Sin perjuicio

de lo anterior, dejamos señalado que se ha superado el plazo de seis meses establecido

para resolver y notificar la resolución (art. 91.3 de la Ley 39/2015). En todo caso,

el transcurso del plazo de resolución y notificación no exime a la Administración

de su obligación de resolver expresamente, en este caso sin vinculación alguna con

el sentido del silencio, que es desestimatorio [arts. 21.1 y 24.3.b) de la Ley 39/2015].

Por otro lado, aunque consta que se comunicó a la parte reclamante el plazo para dictar

la resolución y para su notificación, así como los efectos del silencio administrativo,

recordamos, una vez más, que tal comunicación debería realizarse en el plazo de diez

días (hábiles) siguientes a la recepción de la solicitud, como exige el artículo 21.4,

párrafo segundo, de la Ley 39/2015.

IV

El daño reclamado resulta efectivo, evaluable económicamente e individualizado (art.

32.2 de la Ley 40/2015), pese a la natural dificultad para la estimación económica

del daño moral por fallecimiento del familiar de los reclamantes. En caso de que llegara

a considerarse acreditada la relación causal entre la asistencia médica en cuestión

y dicho daño, procedería acordar la correspondiente indemnización, al no existir título

jurídico que obligue a soportarlo (art. 32.1 de la Ley 40/2015).

Siendo así, debemos centrar nuestra atención en el problema de la relación de causalidad,

cuya prueba incumbe a los reclamantes (arts. 67.2 y 77.1 de la Ley 39/2015, en relación

con el art. 217.2 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, LEC), mientras que corresponde

a la Administración acreditar los hechos obstativos a su existencia (art. 217.3 de

la LEC), sin perjuicio de la modulación que ejercen los principios de facilidad y

disponibilidad probatoria sobre dichas reglas del "onus probandi" (art. 217.7 de la LEC).

En este supuesto, no cabe duda de que los reclamantes realizan un esfuerzo argumental

y acompañan un informe pericial en el que se considera que existió mala praxis y el fallecimiento del paciente podría haberse evitado si se hubieran empleado los

medios idóneos, se hubiera realizado un diagnóstico acertado y se hubiera instaurado

un tratamiento precoz, ya que el fatal desenlace de la asistencia revela que se descubrió

que el paciente presentaba "una apendicitis aguda perforada y evolucionada con plastrón

de todo el ángulo ileocecal" cuando ya era demasiado tarde. Según el informe pericial

que aportan los reclamantes, cuando el paciente acudió a Urgencias con dolor abdominal

en flanco derecho, fiebre no termometrada, anorexia y hematuria, se realizó una exploración

insuficiente, atendiendo a lo referido en la bibliografía ante un cuadro de dolor

abdominal. El perito destaca que tras la realización urgente de analítica de sangre,

aparecieron signos claros de infección pendiente de filiar (leucocitosis con neutrofilia

importante y PCR muy elevada), como también se constató una reagudización de una insuficiencia

renal crónica con elevación de la urea y la creatinina.

El perito subraya que se realizó una tira de orina con presencia de leucocitos y hematíes,

pero con nitritos negativos, lo cual en el 90% de los casos descarta la bacteriuria

(bacterias en orina) y, por tanto, vendría a descartar el diagnóstico inicialmente

emitido de "pielonefritis aguda", cuyo signo patognomónico es la bacteriuria, lo que

ha de ser confirmado con la visualización de sedimento urinario centrifugado en microscopio

y cultivo de esta en placa.

Asimismo, el perito considera que procedía realizar TAC abdominopélvica, en vez de

ecografía, considerando la obesidad del paciente. En este sentido, afirma que la ecografía

es poco fiable en pacientes con obesidad mórbida por cúmulos de grasa abdominal, ya

que la prueba realizada, aunque descarta anormalidades en riñones y cálices renales,

no puede visualizar la zona pélvica, eso es vejiga urinaria, ángulo ileocecal, colon

descendente y sigma, además de otras estructuras, por vejiga vacía. Por ello considera

que dicha prueba era insuficiente para realizar un diagnóstico cierto. El informante

señala que el cuadro descrito hacía pensar en apendicitis aguda como norma general

y ésta debió descartarse mediante los estudios pertinentes para poner al paciente

en manos del Servicio de Cirugía General lo antes posible. El mismo informe destaca

que no se realizó examen en fresco de la orina ni urocultivo, emitiéndose un diagnóstico

definitivo de pielonefritis aguda que "está descartado desde el principio por ausencia

de nitritos en tira de orina secundarios a la bacteriuria como síntoma patognomónico

de pielonefritis". El perito critica que mantuvieran al paciente ingresado desde el

día 1 de noviembre de 2019 hasta el 5 del mismo mes,"en tratamiento con antibiótico

alguno (o por lo menos no consta en la HC) y con analgesia pautada en Urgencias".

Expuesto lo anterior, hay que hacer notar que dicho informe pericial parte en ocasiones

de presupuestos fácticos erróneos como se desprende de los informes de los Servicios

de Urgencias, Aparato Digestivo y Medicina Interna, así como del dictamen médico del

Servicio de Gerencia de Riesgos. En primer lugar, no hay argumentos para considerar

que la exploración fue insuficiente. Así el informe de la Jefa del Servicio de Urgencias

destaca que además de las pruebas analíticas se hizo exploración física abdominal,

que indicaba "abdomen muy globuloso, blando, depresible con dolor en flanco derecho"

y sin signos de irritación peritoneal generalizada. También se indica lo siguiente:

"Murphy dudoso, Blumberg (B) negativo, puñopercusión (sensibilidad del ángulo costofrénico)

derecha dudosa e izquierda negativa"; exploración compatible con pielonefritis aguda.

La analítica sanguínea dio como resultado una leucocitosis de 16.060 células, con

una neutrofilia de 13.340 células, una PCR elevada de 277 y una elevación de creatinina

con un valor 2.67, todo ello, según el referido informe del Servicio de Urgencias

"compatible con el diagnóstico de una pielonefritis".

En contra de lo que se indica en el informe pericial de la parte reclamante, consta

que se procedió a cursar un urocultivo y hemocultivos. Tal y como destaca el dictamen

médico del facultativo adscrito al Servicio de Gerencia de Riesgos, en la hoja de

atención de fecha 1 de noviembre de 2019 se indica lo siguiente: "Ante los hallazgos

AS: Se pide Eco abdominal, Urocultivos y hemocultivos. Pasa a observación de sillones

para iniciar ATB empírico con Ceftriaxona 2 gr iv e hidratación iv. Hemodinámicamente

estable. Sin dolor. Descansa bien durante la noche".

El Servicio de Medicina Interna también destaca en su informe que en la exploración

física se describe ausencia de signos de irritación peritoneal. Y frente a lo que

se dice en el informe pericial de la parte reclamante, resulta que sí se administró

al paciente tratamiento antibiótico de amplio espectro (Ceftriaxona-2 g IV/24 h).

Los comentarios sobre la evolución posterior describen estabilidad hemodinámica, ausencia

de dolor y descanso adecuado nocturno. Asimismo, se indica que se reevalúa al paciente

mediante exploración física el día 2 de noviembre de 2019, describiéndose abdomen

blando, aunque con dolor a la palpación de fosa renal y flanco derechos. Por ello

se aconseja ingreso hospitalario ese mismo día, a cargo de Medicina Interna, para

continuar con la observación clínica y tratamiento, "con orientación diagnóstica de

pielonefritis aguda e insuficiencia renal crónica agudizada".

Y en cuanto al empleo de una ecografía en vez de TAC abdominopélvica, el Servicio

de Medicina Interna y el dictamen médico del Servicio de Gerencia de Riesgos rebaten

las afirmaciones del perito de la reclamante en los siguientes términos: "(?) en el

estudio observacional POSAW (de práctica real, en 44 países del mundo) con más de

4.200 pacientes, donde se describen las técnicas de imagen para discriminar la existencia

de apendicitis aguda en los Servicios de Urgencias. (?). Se reconoce que para el diagnóstico

de la apendicitis aguda la sensibilidad de la ecografía abdominal es del 85%, y su

especificidad es del 90%. Aun siendo cierto que en con la TAC abdominopélvica con

contraste intravenoso yodado los valores sensibilidad alcanzan el 95%, y la especificidad

el 96%, la elección de la ecografía está justificada por dos motivos. El primero es,

según el informe del Servicio antes referido, que la ausencia de indicación, dado

que se parte de una orientación diagnóstica que puede corroborarse con otra técnica

radiológica resolutiva, a pie de cama y exenta de radiación ionizante como la ecografía.

El segundo motivo es la contraindicación formal de su realización ante la existencia

de un deterioro de la función renal que pueda empeorarse aún más por el uso del contraste

yodado". Así lo explica también el dictamen médico del Servicio de Gerencia de Riesgos,

al señalar que, "en casos de sospecha de pielonefritis aguda (como en este caso),

donde el riñón está inflamado y existe el riesgo de daño renal, se debe considerar

cuidadosamente el uso de contraste intravenoso en una tomografía computarizada (TC).

Si hay preocupaciones sobre la función renal comprometida o alergias conocidas al

contraste, se debería optar por una ecografía como una opción inicial". Es más, el

dictamen médico del Servicio de Gerencia de Riesgos subraya que, cuando se procedió

a la realización de la TAC con contraste el 5 de noviembre de 2019, el informe de

resultado de la prueba evidencia que la supuesta superioridad de esta técnica queda

minusvalorada en pacientes con obesidad. En este sentido, se indica: "El estudio se

encuentra enormemente artefactado debido a la obesidad del paciente lo que disminuye

notablemente la sensibilidad el estudio". Por ello, el dictamen médico señala que

"los resultados de la TAC en referencia a los sistemas analizados son los mismos que

los de la ecografía, salvo los cambios evolutivos que se habían producido en apéndice

con el plastrón y la afectación de órganos contiguos".

Quizá ni siquiera puede identificarse un "error inicial de diagnóstico" motivado por

la sintomatología del paciente, que luego se rectifica cuando aparecen síntomas de

la apendicitis aguda. En esta dirección, según el dictamen médico del Servicio de

Gerencia de Riesgos, la presencia de hematíes y leucocitos en el análisis de orina,

junto con todo el cortejo acompañante eran signos claros de patología de vías urinarias

(pues en una orina normal no hay presencia de las cantidades que se detectaron) justifica

el diagnóstico de "pielonefritis aguda". Como indica dicho dictamen, "estamos posiblemente

ante dos patologías concomitantes"; se trató esta sintomatología y se "siguió con

atención la evolución del paciente, lo que llevo a la realización 4 días más tarde

del ingreso, de una prueba de TAC con contraste (a pesar de la patología renal) ante

la evolución que presentaba. Dicho dictamen hace notar que el cuadro detectado en

ese momento, unido a los factores de riesgo del paciente (obesidad mórbida, diabetes

insulinodependiente e insuficiencia renal crónica) elevan sobremanera el riesgo de

esta intervención quirúrgica. Esto queda reflejado en la hoja evolución de 5 de noviembre

de 2019, a las 15:39 horas, en la que se indica: "Actualmente paciente con alta morbilidad

quirúrgica por obesidad y proceso agudo evolucionado, se recomienda inicialmente manejo

conservador y posteriormente cirugía diferida".

En suma, los informes antes referidos rebaten las conclusiones a las que llega el

informe pericial de los reclamantes, que no han formulado alegaciones en el trámite

de audiencia, una vez finalizada la instrucción, con pleno conocimiento de los informes

desfavorables a la reclamación, desaprovechando así la oportunidad de reforzar o rectificar

lo señalado en la reclamación.

Llegados a este punto traemos a colación la doctrina de este Consejo Consultivo que

destaca que la asistencia sanitaria se configura como un deber de medios y no de resultado,

el cual no siempre puede garantizarse por las limitaciones de la ciencia y de la técnica

médica, como hemos manifestado en numerosos dictámenes. Así en nuestro dictamen 147/2020

destacamos que existen ocasiones en las que, aunque se empleen los medios adecuados

y los profesionales sanitarios ajusten su actuación a la "lex artis", pueden producirse complicaciones y respuestas orgánicas que se traduzcan en lesiones

no esperadas. En efecto, este Órgano Consultivo viene subrayando que la oportunidad

y corrección de una actuación sanitaria no queda vinculada a un resultado, y no cabe

hablar de una deficiente praxis médica cuando se han puesto todos los conocimientos y medios técnicos al alcance

de la Medicina para lograr mejorar o restablecer la salud de los pacientes. Así se

pronuncia la jurisprudencia del Tribunal Supremo (STS de 7 de febrero de 1990, 11

de marzo de 1991, 113 de octubre de 1992, 26 de septiembre de 1994 y 16 de diciembre

de 1997, entre otras) al reiterar que estamos ante una obligación de medios no de

resultados pues «(...) el médico no se obliga a obtener en todo caso su curación,

sino a poner en su actuación toda su actividad y diligencia que deriva de su preparación

científica y práctica» y que «la responsabilidad en el ámbito sanitario no es en función

del resultado, sino de la adecuación de los medios a emplear».

En supuestos como el que nos ocupa, resulta de suma importancia retener que en nuestra

doctrina venimos afirmando que la asistencia médica debe prestarse a la luz de la

sintomatología que presenta el paciente en cada momento. Así, en nuestro dictamen

912/2023 recordamos que el Consejo Consultivo viene manteniendo que la asistencia

sanitaria debe examinarse a la luz de la "lex artis", considerando la concreta sintomatología que presenta el paciente en cada momento

y no de manera retrospectiva en función del resultado (dictámenes 252/2020 y 395/2023,

entre otros), pues dicho planteamiento llevaría a conclusiones erróneas y alejadas

de los parámetros que deben tenerse en cuenta a la hora de valorar si concurre la

relación de causalidad (dictamen 374/2021).

Por todo lo expuesto, considerando que los informes anteriormente expuestos justifican

la corrección de la asistencia sanitaria cuestionada por los reclamantes, consideramos

justificada la desestimación de la reclamación.

CONCLUSIÓN

Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación

de responsabilidad patrimonial formulada frente al Servicio Andaluz de Salud a instancia

del representante de doña (...), don (...) y doña (...) y don (...).

De conformidad con el artículo 3 de la Ley 4/2005, el presente dictamen no podrá ser

remitido ulteriormente para informe a ningún órgano u organismo de la Comunidad Autónoma

de Andalucía, debiendo comunicar a este Consejo Consultivo la correspondiente resolución

del procedimiento en el plazo de 15 días desde su adopción, a tenor de lo dispuesto

en el artículo 10.2 del Reglamento Orgánico del Consejo Consultivo, aprobado por Decreto

273/2005, de 13 de diciembre.